UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství
Šárka Pospíchalová
Specifika v ošetřování a přístupu k pacientovi s tracheostomií v intenzivní péči Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. et Bc. Jan Chrastina
Olomouc 2012
ANOTACE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE: Název práce: Specifika v ošetřování a přístupu k pacientovi s tracheostomií v intenzivní péči. Název práce v AJ: The specifics of nursing care and access in patient with tracheostomy in intensive care.
Datum zadání: 2012 – 01 – 20
Datum odevzdání: 2012 – 04 – 30
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Autor práce: Šárka POSPÍCHALOVÁ
Vedoucí práce: Mgr. et Bc. Jan CHRASTINA
Abstrakt v ČJ: Předkládaná bakalářská práce se věnuje oblasti ošetřovatelské péče u pacientů s tracheostomií v intenzivní péči. Jejím hlavním cílem je vytvoření přehledové práce, zaměřené na ošetřovatelskou péči o tracheostomii a dýchací cesty pacienta s tracheostomií.
Dále
se
zabývá
problematikou
komunikace
s pacientem
s tracheostomií a možnostmi využití specifického komunikačního
systému
v dorozumívací oblasti pacientů s tracheostomií s ostatními jedinci. Práce tak odráží vymezené a popisované problémy: „Zda pacient s tracheostomií v intenzivní péči
vyžaduje specifickou ošetřovatelskou péči a využívá specifický komunikační systém ve vzájemném dorozumívání s ostatními jedinci“.
Abstrakt v AJ: The present thesis deals with the nursing care in patients with tracheostomy in intensive care. Its main objective is the creation of survey work, focusing on nursing care of tracheostomy and the patient's airway with a tracheostomy. It also deals with issues of communication with the patient with tracheostomy and possibilities of using specific communication intercom system in the patients with tracheostomy with other individuals. The work reflects the issues identified and discussed: "Whether a patient with a tracheostomy in intensive care nursing requires specific care and use specific communication system in the mutual communication with other individuals."
Klíčová slova v ČJ: tracheostomie, péče o tracheostomii, komunikace, komunikační bariéry, alternativní komunikace, augmentativní komunikace Klíčová slova v AJ: tracheostomy,
tracheostomy
care,
communication,
alternative communication, augmentative communication.
Rozsah: 33 s.
communication
barriers,
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc, 30. duben 2012
……………………. podpis
PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Janu Chrastinovi za odborné vedení bakalářské práce, za cenné rady, připomínky a podněty.
OBSAH ÚVOD ........................................................................................................................ 7 1
CHARAKTERISTIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIETA S TRACHEOSTOMIÍ ................................................................................... 11 1.1
Péče o průchodnost dýchacích cest u pacienta s tracheostomií…………..11
1.1.1
Ohřívání a zvlhčování vdechované směsi……………………………12
1.1.2
Péče o tracheostomickou kanylu, odsávání z dýchacích cest………..13
1.1.3
Lavážování, ambuing, podpora expektorace a inhalace…………….16
1.2
Péče o okolí tracheostomatu……………………………………………...17
1.2.1
Dezinfekce a ošetřování okolí tracheostomatu, převazy
tracheostomatu.....…………………………………………………………….17 1.3 2
Výměna tracheostomické kanyly…………………………………………18
KOMUNIKACE VŠEOBECNÝCH SESTER S PACIENTY S TRACHEOSTOMIÍ ................................................................................. ..19 2.1
Změna komunikačních schopností u pacientů s tracheostomií…………..20
2.1.1
Přístup všeobecné sestry v komunikaci s pacientem
s tracheostomickou kanylou…………………………………………………..21 2.1.2
Alternativní a augmentativní komunikace a její využití u pacientů
s tracheostomickou kanylou…………………………………………………..22 2.1.3
Alternativní komunikace a její využití na odděleních anestezie,
resuscitace a intenzivní péče…………………………………………………26 ZÁVĚR .................................................................................................................. ..28 SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH A ELEKTRONICKÝCH ZDROJŮ .... …31
ÚVOD Téma
bakalářské
práce
„Specifika
v ošetřování
a
přístupu
k pacientovi
s tracheostomií v intenzivní péči“ jsem zvolila proto, že na oddělení Anestezie, resuscitace a intenzivní péče, na kterém působím, se s pacienty s tracheostomickou kanylou setkávám velmi často. Tracheostomií rozumíme vyústění průdušnice navenek. Tracheostomická kanyla je pomůcka, která slouží k udržení průsvitu tracheostomatu (tj. uměle vytvořený otvor do průdušnice). Indikace k provedení tracheostomie dělí autoři Schwarz, Matoušek a Sůva (2010, s. 30) na dvě skupiny: indikace otorinolaryngologické – klasické (kupř. pacienti s obstrukcí horních cest dýchacích, např. tumory, traumaty, při rozsáhlých ORL operacích, apod.) a indikace anesteziologické – rozšířené (nejčastěji při dlouhodobé umělé plicní ventilaci, bez předpokladu časné extubace pacienta, nebo u pacientů, kteří nepotřebují přímo umělou plicní ventilaci, ale je potřeba jim zajistit dýchací cesty). Na našem oddělení jsou prováděny tracheostomie nejčastěji u dospělých pacientů, kteří jsou již delší dobu na umělé plicní ventilaci, a u nichž v blízké době nebude možná extubace endotracheální kanyly. Tito jedinci budou následně tvořit cílovou skupinu příjemců péče v této práci popisované problematiky. Tracheostomie je pacientem lépe tolerována než endotracheální kanyla, je možno postupně tlumit analgosedaci a zajistit postupný weaning od ventilátoru – snižováním ventilační podpory. Mezi další výhody tracheostomie patří zmenšení mrtvého prostoru, snížení odporu dýchacích cest a zajištění snadnější toalety dýchacích cest. Tracheostomie výrazně zpohodlní pacientovi dýchání, je nutná pro jeho přežití, nicméně přináší s sebou i výrazné nevýhody. U těchto pacientů dochází ke ztrátě hlasu, tedy možnosti verbálního projevu. Pacient s námi nemůže hovořit, nemůže nám přesně vyložit své obavy, potřeby, nemůže nám mnohdy ani poděkovat. Nachází se najednou v cizím prostředí a častokrát ani neví, co se přihodilo, proč je hospitalizován a proč následně nemůže verbálně komunikovat. Ztráta možnosti komunikovat mluvenou řečí je pacienty velmi těžce snášena, je tedy zapotřebí nalézt účinný způsob komunikace. Je to velmi důležitá součást ošetřovatelského procesu u pacientů s tracheostomií, protože tím můžeme zabránit sociální izolaci pacienta a také možnému narušení principu kontaktu s realitou. Dále pacienti s tracheostomií velmi trpí estetickou změnou tělesného vzhledu. Trápí je i závislost na odborné péči při manipulaci
7
s kanylou. Každý den mohu sledovat, jak jsou tito pacienti tracheostomickou kanylou hendikepováni a limitováni v naprosto běžných každodenních aktivitách. V přístupu k pacientům s tracheostomickou kanylou platí mnohem větší potřeba empatie a citlivosti, než u jiných pacientů. Zejména v počátcích je veškerá psychická podpora pacienta na ošetřovatelském personálu, který tráví s pacientem 24 hodin denně. Také ošetřovatelská péče o dýchací cesty, tracheostomickou kanylu a její okolí je velmi specifická.
Na základě prostudování titulů tzn. vstupní literatury, dostupných literárních a dalších pramenů došlo k vymezení problému, jeho formulaci do podoby otázky a stanovení konkrétních cílů přehledové bakalářské práce následovně:
Vymezení problému: Pacient s tracheostomií v intenzivní péči vyžaduje specifickou ošetřovatelskou péči a využívá specifický komunikační systém ve vzájemném dorozumívání s ostatními jedinci.
Vymezení problému v podobě otázky: Jaké byly doposud publikovány poznatky o zvláštnostech v ošetřovatelské péči o pacienta s tracheostomií a o specifickém komunikačním systému v dorozumívání výše uvedených pacientů?
Cíle práce: Dle výše uvedeného vymezení problému jsou v práci stanoveny tyto dva cíle: Cíl 1:
Předložit dosud publikované poznatky o zvláštnostech poskytované
ošetřovatelské péče o pacienta s tracheostomií. Cíl 2:
Předložit dosud publikované poznatky o problematice komunikace
pacienta s tracheostomií s ostatními jedinci.
8
Bibliografické citace vstupní studijní literatury: 1. JANOVCOVÁ, Z. 2010. Alternativní a augmentativní komunikace. Učební text. 2. vyd. Brno: Masarykova Univerzita, 2010. 52 s. ISBN 978–80–210–5186–7. 2. KAPOUNOVÁ, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 350 s. ISBN 978–80–247–1830–9. 3. LEJSKA, M. 2003. Poruchy verbální komunikace a foniatrie. Brno: Paido, 2003. 156 s. ISBN 80–7315–038–7. 4. LUKÁŠ, J. 2005. Tracheostomie v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 119 s. ISBN 80–247–0673–3. 5. ZACHAROVÁ, E. 2011. Základy psychologie pro zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. 278s. ISBN 978–80–247–4062–1.
Vyhledávací strategie se odvíjela od vymezeného problému s tím, aby sledovala požadované cíle práce. Samotné vyhledávání bylo započato formulací klíčových slov. Pro vyhledání relevantních publikovaných výstupů bylo užito těchto klíčových slov: „tracheostomie, péče o tracheostomii, ošetřování tracheostomie, intenzivní péče, komunikace,
komunikační
bariéry,
alternativní
komunikace,
augmentativní
komunikace“ v českém jazyce, a klíčových slov: „tracheostomy, tracheostomy care, intensive care, communication, communication barriers, alternative communication, augmentative communication“ v jazyce anglickém.
Vyhledávání relevantních publikačních výstupů bylo realizováno v těchto databázích a vyhledávačích: Databáze: BMČ – Medvik, Ovid Medline, PubMed, BiblioMedica
9
Jako vyhledávače bylo využito těchto: Google – rozšířené vyhledávání, Google Scholar
Rešerše byla provedena se záměrem vyhledat adekvátní publikační výstupy publikované v časovém rozmezí let 2000 – 2012.
Ve vyhledávači BMČ - Medvik bylo nalezeno pro všechna výše uvedena klíčová slova celkem 89 zdrojů. Vyhledávač Google – rozšířené vyhledávání dohledal na všechna klíčová slova celkem 112 zdrojů. Podstatná část byla vyřazena vzhledem k malé relevantnosti zdrojů. Google scholar vyhledal na všechna klíčová slova celkem 97 zdrojů, opět třídění dle relevance. V databázi ovid Medline bylo nalezeno celkem 124 zahraničních zdrojů na některá klíčová slova a jejich kombinace. Databáze Pubmed vyhledala 95 zdrojů na některá klíčová slova a jejich kombinace. Databáze BiblioMedica pak 56 zdrojů. Celkem 545 zdrojů nebylo pro tvorbu přehledové práce použito a to z následujících důvodů (kritéria pro odmítnutí dohledaného výstupu): • dohledané zdroje se obsahově nevztahovaly k tématu práce, • dohledané zdroje se nejevily pro tvorbu přehledové bakalářské práce jako přínosné • ostatní byly vyřazeny z důvodu stáří zdroje – byly vydány před rokem 2000 • další dohledané zdroje byly zaměřeny na jinou cílovou skupinu • ostatní dohledané zdroje pak byly vyřazeny pro obsahovou nesourodost.
Kolik zdrojů bylo pro tvorbu BP užito: 28
10
1 CHARAKTERISTIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIETA S TRACHEOSTOMIÍ Průchodné dýchací cesty jsou podmínkou pro zabezpečení dýchání – základní životní funkce (Škvrňáková, Pellant, Mejzlík, 2005, s. 31). Tracheostomie je jedna z možností jak zajistit průchodnost dýchacích cest. K udržení průchodnosti tracheostomické kanyly, správné péči o tracheostomickou kanylu a její okolí je zapotřebí mnoha specifických ošetřovatelských intervencí. Samostatné intervence budou popsány v následujících podkapitolách práce. V dnešní době je k dispozici velké množství publikací medicínského zaměření, které se věnují historii, technikám provedení, indikacím a komplikacím tracheostomie, jak ve své publikaci uvádějí autoři Škvrňáková, Pellant a Mejzlík. Dodávají, že problematice ošetřovatelské péče o pacienta s tracheostomií není věnována taková pozornost jako otázkám lékařsko – medicínským. Přitom znalost ošetřovatelského procesu u pacienta s tracheostomií je nezbytná pro poskytování komplexní péče o něj (Škvrňáková, Pellant, Mejzlík, 2005, s. 31). Je důležité zabývat se pacientem jako celkem (holistické pojetí nemocného a jeho potřeb). Je to bytost s bio – psycho – sociálními a duchovními potřebami. Jedná se o holistický (celostní) přístup užívaný nejen v ošetřovatelství. Lidský organismus v holistickém pojetí je organizovaná, integrovaná jednotka. Pokud dojde k porušení jedné části celku, dochází jednoznačně i k poruše jiné části (Škvrňáková, Maděrová, 2005, s. 194). Na pacienta s tracheostomií je nutno nahlížet v rámci ošetřovatelského procesu holisticky. Ovšem tracheostomická kanyla, péče o ní a o průchodnost dýchacích cest je vysoce specifická součást ošetřovatelského procesu a zcela dominuje při poskytování komplexní ošetřovatelské péče (Škvrňáková, Pellant, Mejzlík, 2005, s. 31).
1.1
Péče o průchodnost dýchacích cest u pacienta s tracheostomií
Velmi důležité při ošetřování pacienta s tracheostomií je uvědomit si, k čemu dochází při provedení tracheostomie. Je třeba disponovat dostatečnými znalostmi o anatomii a fyziologii dýchacích cest, o péči o tracheostomii, a začlenit své znalosti do ošetřovatelské péče (Frace, 2010, p. 58). Tracheostomie je vyústění průdušnice
11
na povrch těla, uměle vytvořeným otvorem – tzv. tracheostomatem (Škrňávková, Pellant, Mejzlík, 2005, s. 31). Dochází k úplnému obcházení horních cest dýchacích, a tím se vyřazují jejich funkce, jako je ohřívání a zvlhčování vdechovaného vzduchu, zachycování cizorodých částic a jejich odstraňování spolu se sekretem. Všechny tyto fyziologické funkce horních cest dýchacích jsou ochrannými mechanismy pro plíce (Frace, 2010, p. 58). Autorka Heglasová (2007, s. 16) shrnuje nejčastěji se
vyskytující
a
nejdůležitější
subjektivní
problémy
pacienta
související
s tracheostomií: •
nadměrná tvorba sekretu v dýchacích cestách
•
jeho zhoršený transport, potíže s expektorací
•
dušnost
•
ztráta hlasu
•
bolest
•
pocit nepohodlí v okolí tracheostomické kanyly při manipulaci s ní, nebo její výměně
•
dyskomfort
•
dušnost při odsávání z tracheostomické kanyly
•
ztráta dýchání nosem – porucha čichu a pocity ucpaného nosu
Tyto obtíže mohou často vycházet z nedostatečné nebo chybné ošetřovatelské péče. Správnou ošetřovatelskou péčí o tracheostomickou kanylu se mohou tyto nepříjemné subjektivní problémy pacienta velmi zmírnit (tamtéž, s. 16).
1.1.1 Ohřívání a zvlhčování vdechované směsi Sliznice nosu dokáže ohřát vdechovaný vzduch na 34 °C, do 80 % relativní vlhkosti také dochází k obohacení o vodní páry. Dýcháním přes tracheostomii je funkce horních cest dýchacích zrušena. To znamená, že do dolních cest dýchacích proudí přes tracheostomickou kanylu studený, suchý a znečištěný vzduch. Následkem je porucha funkce řasinek cylindrického epitelu. Z toho vyplývá stagnace hlenu v dýchacích cestách, jeho zahušťování, usazování a zasychání. To vše pak následně způsobuje tvorbu krust na stěnách průdušek. Tento stav může vyústit až k ucpání tracheostomické kanyly a dušení pacienta (Smilek, 2007, s. 6). Pokud 12
by
se
nedostatek
vlhkosti
a
neadekvátní
teplota
vdechovaného
vzduch
nekompenzoval nebulizací a aplikací inhalací, mohlo by dojít k zánětlivým změnám na sliznici dýchacích cest a řadě dalších komplikací (Lukáš et al., 2003, s. 90). V dnešní době existuje dostatek přístrojů a pomůcek k zajištění ohřevu a zvlhčování vdechovaného vzduchu. Jsou děleny na základě toho, zda pracují aktivně (v komorovém systému dochází prouděním směsí plynů k ohřátí a zvlhčení vzduchu ohřátou sterilní vodou), nebo pasivně. Dále je uváděno členění, dle kriterií, zda-li pacient ventiluje přes tracheostomickou kanylu spontánně, nebo zda je napojen na ventilátor. Druhy aktivních zvlhčovačů jsou následující (Heglasová, 2007, s. 13): •
průtokové – probublávací
•
tepelné
•
zvlhčovače tryskové
•
ultrazvukové inhalátory
Pasivní zvlhčovač – HME filtr (z angl. Heat and Moisture Exchange, dále pak jen „HME“) je speciální filtr, který pracuje na principu zachycení tepla a vlhkosti z expiria a následném předáním zachyceného tepla a vlhkosti do inspiria. Slouží také pro zachycení drobných částic prachu z ovzduší (Smilek, 2007, s. 8). Černý et al. (2004, s. 108) ve své multicentrické studii, do níž bylo zahrnuto 70 pracovišť typu ARIP, uvádějí, že pasivní způsob zvlhčování (HME) užívá 36 pracovišť (tj. 51 %), aktivní způsob používá 18 pracovišť (tj. 26 %) a pasivní způsob spolu s tzv. boosterem 25 pracovišť (tj. 36 %).
1.1.2 Péče o tracheostomickou kanylu, odsávání z dýchacích cest Tracheostomická kanyla se používá k udržení průsvitu tracheostomatu. Kanyly mohou být plastové (užívaným materiálem je např. PVC, teflon, silikon), nebo kovové (slitina ALPACA) (Schwarz, Matoušek, Sůva, 2010, s. 31). Plastové kanyly mají přítomen těsnící balonek a využívají se při umělé plicní ventilaci. Vyrábí se i verze bez těsnícího balonku, jako alternativa kovové kanyly (např. použití při radioterapii). Kovové kanyly jsou dvouplášťové a jejich údržba je tím pádem
13
snazší. Při obstrukci stačí vyjmout vložku a pročistit ji (Schwarz, Matoušek, Sůva, 2010, s. 31). Pakliže je tracheostomická kanyla opatřena těsnícím balónkem, je třeba dbát na pravidelnou kontrolu hodnot stavu naplnění balónku vzduchem (nedostatečné naplnění balónku může mít za následek dislokaci kanyly; naopak velká náplň balónku může zapříčinit vznik dekubitu na sliznici v průdušnici). Aby bylo efektivně zabráněno vzniku dekubitů na sliznici průdušnice, měla by se pravidelně měnit poloha těsnící manžety v průdušnici (při výměně kanyly je vhodné použít kanylu jiné délky než byla předchozí), nebo lze použít kanylu dvoubalónkovou, ve které se dají balónky nafukovat střídavě (Astl, Kopecká, 2006, s. 42). Doporučený tlak v balónku je 20 – 25 mm Hg (Dhand, Johnson, 2006, p. 996). Pro změření tlaku v těsnícím balónku používáme tzv. Cuffův manometr (Chmelíková, 2005, s. 44). K fixaci tracheostomie je nejčastěji užíváno fixačního pásku (Smilek, 2007, s. 8). Je vyroben z příjemného textilního materiálu, který se nezařezává do kůže. Uchycen je s pomocí suchého zipu a má možnost nastavení délky dle obvodu krku samotného nositele. Při ošetřování pacienta s tracheostomií, je nedílnou součástí sledování všech aspektů dýchání, především pak hodnocení hloubky a kvality dýchání, včetně kontroly stavu zahlenění dýchacích cest (Smilek, 2007, s. 7). Kritéria a hodnoty jsou posuzovány pohledem (sledují se pohyby hrudníku při dýchání), poslechem, a na jednotkách intenzivní péče a ARO je sledována také frekvence pulsu, hodnoty saturace kyslíkem v periferním krevním řečišti a ventilační parametry. Poslechem lze posoudit a zhodnotit různé dýchací fenomény. Při zahlenění lze slyšet rezonanci hlenů v tracheostomické kanyle, nebo jiné, tzv. stenotické, které jsou typicky přítomné při zmenšení průsvitu tracheostomické kanyly (Smilek, 2007, s. 7). Odsávání hlenu z dýchacích cest patří k základním ošetřovatelským intervencím u pacientů s tracheostomickou kanylou. Jedná se o mechanickou aspiraci sekretu z dýchacích cest. Jde o nezbytnou součást „rutinní péče“ o pacienta s tracheostomií (Lewarski, 2005, p. 536). Odsávání je invazivní a pro pacienta velmi nepříjemný výkon. Je při něm drážděno mnoho reflexních center a u pacienta jsou vyvolávány různé obranné reflexy (zejména dávivý, kašlací, aj.). Při odsávání z tracheostomie, se odsávací katetr pohybuje přímo v dolních dýchacích cestách, proto je naprosto nezbytné dodržovat postupy sterilního přístupu během odsávání (Minaříková, 2009, s. 51). Pacienti se „odsávají“ podle potřeby a je nutno řídit se jejich celkovým stavem a aktuálním stavem dýchacích cest (Smilek, 2007, s. 7). V dnešní době je možnost volit dva způsoby odsávání. Prvním je způsob klasický – otevřený způsob odsávání 14
z dýchacích cest se provádí jednorázovými sterilními cévkami z PVC, které musí mít přiměřený průsvit (odpovídající asi jedné třetině tracheostomické kanyly). Nevýhodou tohoto způsobu je, že při výkonu musí být rozpojen ventilační okruh a pacient bývá traumatizován odpojením od ventilátoru, může docházet k poklesu saturace kyslíkem a pacient je více ohrožen rizikem nozokomiální infekce (Chmelíková, 2005, s. 45). Pokud je zvolen otevřený systém odsávání, musí být k dispozici i další pomůcky zajišťující sterilitu odsávacího katetru – dostatek odsávacích katetrů: každý je pouze na jedno použití, dále jde o sterilní pinzetu, nebo sterilní rukavice, kterými se odsávací katetr uchopí při odsávání (Minaříková, 2009, s. 51). V dnešní době je stále více propagován moderní uzavřený odsávací systém - Trachcare. Ten se skládá ze sterilní cévky, která je uvnitř polyuretanového rukávce, a je zakončena přerušovačem sání. Používá se nejčastěji po dobu 48 hodin, záleží však vždy na konkrétním výrobci (Chmelíková, 2005, s. 45). Má oproti otevřenému způsobu odsávání mnoho nesporných výhod. Trachcare se napojuje přes spojku přímo na tracheostomickou kanylu a už se nesnímá. Je tak součástí ventilačního okruhu. Péče o dýchací cesty pacienta je zajištěna za přísných aseptických podmínek, protože nedochází ke kontaminaci odsávací cévky z okolí. Ventilační okruh se při odsávání nerozpojuje, a tím je sníženo také riziko možného přenosu nozokomiální infekce. Je podstatně zvýšena i ochrana ošetřujícího personálu. Po výměně se celý systém odstraní do infekčního odpadu, nedochází tedy ke kontaminaci okolí (Sýkorová, 2010, s. 12). Tento systém lze použít pouze pro plastové tracheostomické kanyly, které jsou vybaveny spojkou pro zasunutí trachcare, nebo ventilačního okruhu. Pro oba odsávací systémy je nezbytná dostupnost funkční odsávačky. Dále je zapotřebí sterilní voda, fyziologický nebo dezinfekční roztok k proplachu hadice od odsávačky. Černý et al. (2004, s. 108) ve své multicentrické studii uvádí, že uzavřený způsob odsávání používá 28 pracovišť běžně (40 %), 35 pracovišť výběrově (50 %) a 7 pracovišť (10 %) nepoužívá uzavřený odsávací systém vůbec. Samotné odsávání musí proběhnout rychle (nejlépe do 10 sekund), proto je zde důležitá příprava a kontrola pomůcek před odsáváním (Minaříková, 2009, s. 52). Odsávací cévku je třeba před použitím navlhčit (při použití otevřeného odsávacího systému), následně se zavede do tracheostomické kanyly, avšak bez použití sání. Po úplném zavedení katetru (katetr se „zastaví“ o bifurkaci – místo větvení trachey), se cévka povytáhne, a provádí se vlastní odsávání hlenů. Odsávání musí být provedeno přerušovaně a šetrně, aby se zabránilo rizikovým situacím – traumatizaci 15
sliznice a následnému krvácení. Po každém odsávání z tracheostomické kanyly se odsají i nahromaděné sliny v dutině ústní, pokud pacient není schopen sliny polykat. Poté se provede speciální péče o dutinu ústní, tamponem namočeném v roztoku, který zvlhčuje sliznice, nebo v minerální vodě. Odsávají se také hleny z nosu. Při tomto výkonu, je třeba postupovat velmi opatrně a nenásilně, hrozí obrovské riziko epistaxe. Je nutno pamatovat na to, že odsávání je pro pacienta velmi nepříjemným výkonem, a vždy je nezbytný správný přístup k pacientovi. Jen tehdy, je-li pacient správně poučen, je schopen s námi efektivně spolupracovat. Vždy před výkonem musí být pacient upozorněn na to, co se bude dít, a to platí i u pacientů, kteří jsou apaličtí, nebo mají poruchu vědomí (Minaříková, 2009, s. 53).
1.1.3 Lavážování, ambuing, podpora expektorace a inhalace Pro nejlepší výsledek (Minaříková, 2009, s. 52) odsátí hlenů z tracheostomické kanyly, je možné provádět před odsáváním poklepové masáže hrudníku, bronchoalveolární laváže a ambuing. Poklepové masáže hrudníku se provádí směrem od průdušek k průdušnici, čímž se podpoří funkce řasinkového epitelu a usnadní se expektorace. Bronchoalveolární laváž – výplach, proplach průdušek – se provádí fyziologickým roztokem s mukolytiky – a to dle ordinace lékaře. Do tracheostomické kanyly se injekční stříkačkou aplikuje 5 ml roztoku. Poté se provede poklepová masáž, nebo
ambuing.
Ambuingem
se
rozumí
prodýchávání
pomocí
ambuvaku.
(Minaříková, 2009, s. 52). Po aplikaci roztoku do tracheostomické kanyly se pacient několikrát prodýchne ambuvakem, a poté se odsaje sekret (Minaříková, 2009, s. 52). Ambuing se u pacientů s tracheostomií doporučuje provádět i několikrát denně, jako prevenci atelektáz (Chmelíková, 2005, s. 45). Aby se účinně předcházelo vzniku hlenové zátky, a následně možné obstrukci dýchacích cest, je vhodné aplikovat mukolytika (Heglasová, 2007, s. 13). U pacientů s tracheostomií se jako ideální jeví aplikace mukolytik formou inhalace (Chmelíková, 2005, s. 45). Podávají se pomocí firemně vyráběných inhalačních souprav, obsahujících baňku na inhalační roztok, aerovo T k propojení s ventilačním okruhem, a hadici k napojení ke zdroji kyslíku. Tyto umožňují přesně dávkovat ordinovaná farmaka (Chmelíková, 2005, s. 45). Inhalátory a inhalační soupravy vytvářejí aerosol, který pacient následně vdechuje. 16
Tímto se pacientovi podávají mukolytika, sekretolytika, nebo jiné skupiny léků naprosto nejlépe. Působí přímo na sliznici dýchacích cest, a během inhalace taktéž dochází k velmi žádoucímu zvlhčování sliznice dýchacích cest. Do tracheostomické kanyly lze inhalační roztoky i vkapávat, může se použít například preparát Mistabron s Vincentkou, čímž lze zabránit tvorbě krust v průdušnici (Smilek, 2007, s. 7).
1.2 Péče o okolí tracheostomatu Okolí tracheostomatu neustále přichází do styku s hleny z dýchacích cest, které bývají často osídleny různými mikroorganismy. Je tedy třeba pravidelně tracheostoma a jeho okolí kontrolovat a hodnotit. Zejména časně po operaci (do zhojení stomatu), může v této lokalitě snadno dojít ke vzniku infekce. Musí se sledovat případné zánětlivé změny okolí tracheostomatu. Varovné známky, jakými jsou zduření, bolestivost a zarudnutí, není možno podceňovat (Chmelíková, 2005, s. 44). Kůže v okolí tracheostomatu je stále vystavena vlhku. Může tedy taktéž dojít k její maceraci (Smilek, 2007, s. 7).
1.2.1 Dezinfekce a ošetřování okolí tracheostomatu, převazy tracheostomatu Převazy tracheostomatu se provádějí zpravidla dle aktuální potřeby. Nastřižené čtverce se mění vždy při prosáknutí nebo znečištění čtverce hleny. Převaz se provádí za sterilních podmínek (Heglasová, 2007, s. 14). Při převazu tracheostomatu je nutné pečlivě peristomální kůži odezinfikovat vhodným dezinfekčním prostředkem, a také odstranit přítomné nečistoty. Dezinfekčních přípravků je velké množství, je vhodné řídit se zvyklostmi oddělení a aktuálním stavem peristomální pokožky pacienta. Pokud se převazy provádějí dle potřeby, je třeba volit k podložení kanyly dostatečně savý materiál, který je, vzhledem k vysoké spotřebě, i cenově dostupný. Mulový čtverec má dobrou savost, ale po nastřižení se třepí. Je tedy lepší použít materiál z netkaného textilu, který dobře saje, lépe drží tvar a netřepí se. U neprosakujících tracheostomií, které nepotřebují časté převazy, se dají použít oboustranně neadherentní čtverce se savým jádrem uvnitř. Tím je zajištěna stálá suchost kůže v okolí tracheostomatu. Velké výhody mají i aluminizované čtverce. Vyrábějí se z netkané textilie, mají antibakteriální vrstvu s užitím vlastností aluminia.
17
K prevenci, ale i léčbě již vzniklých komplikací (infekce, macerace), se velmi osvědčil obvaz Inadine (Koutná, 2002, s. 41). Inadine je antiseptický, neadherentní obvaz naimpregnovaný mastí, obsahující 10% povidone – jodu. Molekula povidonu zajišťuje rovnoměrné uvolňování jódu po určitou dobu – indikátorem je změna barvy – jakmile obvaz zbledne, je třeba jej vyměnit (společnost Cetrex, 2012, on-line). Již při prvních projevech macerace je třeba včas zasáhnout lokální léčbou. Dá se použít Pytiol ung., nebo Schmidenova pasta (Smilek, 2007, s. 7). Jako prevenci, nebo při prvních příznacích macerace, je vhodná také Menalind pasta, která pokožku ochrání (Koutná, 2002, s. 41). Velmi důležité je udržovat okolí tracheostomatu ve stavu stálé suchosti a čistoty.
1.3 Výměna tracheostomické kanyly Autoři Schwarz, Matoušek a Sůva (2010, s. 30) ve své publikaci uvádějí, že výměna tracheostomické kanyly, která byla zavedena při výkonu, se provádí od 1. do 5. dne po operaci. U pacientů, kteří ventilují přes tracheostomii spontánně, se již při první výměně zavádí kanyla bez těsnící manžety. Chmelíková doporučuje provést první výměnu kanyly s těsnící manžetou (u pacientů na umělé plicní ventilaci) za 5 – 7 dnů. Následná výměna kanyly se pak provádí za 7 – 10 dní. Kovovou kanylu a kanylu bez těsnící manžety (u pacientů spontánně ventilujících) je možno zavést již 1. nebo 2. den po provedeném výkonu. Pokud má pacient zavedenou kanylu bez obturační manžety s vnitřní vložkou, mění se vložka podle potřeby pacienta, nebo podle množství a stavu sekrece hlenů. Kovová kanyla se celá mění jednou denně (Chmelíková, 2005, s. 44). Heglasová popisuje ve svém článku výměnu tracheostomické kanyly stejně jako Chmelíková, a dodává, že nejsou vytvořena jednoznačná ustanovení. Proto se intervaly výměny kanyl liší dle zvyklostí jednotlivých pracovišť (Heglasová, 2007, s. 13). Při zavádění tracheostomické kanyly je nutno postupovat velmi šetrně, a při prvních výměnách se doporučuje použití zavaděče (Heglasová, 2007, s. 13). Pacientovi se provede mírný záklon hlavy,
a
pokud
je
schopen
spolupracovat,
je
vyzván
k nádechu.
Tím se tracheostomický kanál rozšíří. Kanyla se zavádí pomalu, krouživým pohybem, vždy v ose průdušnice. Je velmi důležité vyvarovat se pohybů kanyly do stran, zejména při fixaci tracheostomické kanyly (Heglasová, 2007, s. 13).
18
2 KOMUNIKACE VŠEOBECNÝCH SESTER S PACIENTY S TRACHEOSTOMIÍ Komunikace je všeobecně definována jako vzájemná výměna informací pomocí různých prostředků (Uličiansky, Schroner, 2009, s. 390). Pokud jde o výměnu informací mezi lidmi, jedná se o sociální komunikaci. Sociální komunikací se rozumí jakákoli interakce mezi dvěma a více lidmi (tamtéž, s. 390). Jedná se o proces výměny informací, přijímání a odevzdávání zpráv. Komunikace by měla vést nejen k dorozumívání, ale i k porozumění. Všechny druhy (typy) komunikace mají svá vlastní pravidla. Jejich cílem je udržet kvalitu informace, snížit komunikační šumy, a dále pak překonat komunikační bariéry. Komunikace se uskutečňuje v mnoha různých podobách: slovy, písmem, gesty, různými formami neverbální komunikace, dále také např. prostřednictvím televize, rádia a jiných komunikačních zařízení. Komunikace se již tradičně člení na verbální a neverbální. Verbální komunikace je komunikace pomocí slov – řečí. Řečí se formulují myšlenky, vědomosti, udržujeme vztahy. Řeč přináší nová fakta a informace, může také ovlivňovat postoje k lidem, věcem. Řeč má stránku obsahovou a neobsahovou (paralingvistickou). Obsahovou část saturuje – obsah řeči, slova. Paralingvistická stránka obsahuje zejména akustiku slova: intenzitu, tón, barvu hlasu, plynulost, rychlost řeči, a spoustu dalších. Paralingvistické projevy jsou velmi důležitým ukazatelem psychické a emocionální vyrovnanosti a mnohdy mohou naprosto změnit význam obsahové stránky řeči. Neverbální komunikace znamená také řeč těla. Často vystihuje emoce lépe než slova. Mezi neverbální komunikaci se řadí: vzdálenost (proxemika), postoj (posturika), výraz tváře (mimika), gestikulace (pantomimika), tělesný kontakt (haptika), zrakový kontakt, časový aspekt komunikace (chronemika). Soulad mezi verbální a neverbální složkou komunikace je velmi důležitý pro správné pochopení vysílané informace (Uličiansky, Schroner, 2009, s. 390). Lidé často věnují mnohem větší pozornost paralingvistické a neverbální komunikaci, než obsahové stránce řečí. Ježorská (2005, s. 45) ve svém článku uvádí, že pouze 7 % je pochopeno z mluvené řeči, naproti tomu až 93 % z neverbálních projevů, z toho pak celých 38 % záleží na tónu hlasu. Dále poukazuje na to, že až 80 % informací je vnímáno zrakem, 10 % sluchem, ostatek pak dalšími smysly. Zejména v nemocničním prostředí je nutné na tyto aspekty myslet, a aby nedocházelo ke zkreslování sdělovaných
19
informací, měli by zdravotničtí profesionálové jednat při komunikaci s pacientem jednovýznamově. Je důležité zachovat určitou bariéru mezi prožíváním a chováním zdravotnického pracovníka vůči pacientovi. Nemělo by se stávat, aby negativní emoce zdravotníka byly přenášeny na pacienta, jak se děje např. netaktním, netrpělivým a jiným nevhodným chováním. Pokud by se tak stalo, určitě se to odrazí v prožívání a chování pacienta. K poskytování opravdu kvalitní ošetřovatelské péče je správná komunikace naprosto nezbytná. Je vhodné znát a řídit se pravidly efektivní komunikace. Pro uplatnění efektivní komunikace je nutné dodržet sedm bodů, v angličtině známých pod termínem „sedm C“ (Pokorná, 2005, s. 19, 20): •
Credibility (důvěryhodnost) – je důležité navodit atmosféru důvěry, kdy příjemce informací počítá s relevantností informací od udělovatele.
•
Context (souvislost) – náplň komunikace má být v souvislosti se sdělením.
•
Content (obsah) – sdělení musí mít pro příjemce smysl a má být v jeho situaci podstatné.
•
Clarity (jasnost) – sdělení je nutné formulovat do jednoduchých pojmů.
•
Continuity and consistency (nepřetržitost a spojitost) – komunikace je nepřetržitý děj, sdělení jako taková pak musí být nerozporná a koherentní.
•
Channels (kanály) – již vytvořené komunikační kanály je důležité dostatečně používat. Vytváření nových komunikačních kanálů je obtížné.
•
Capability
(schopnosti)
–
musí
se
přihlédnout
ke
skutečným
schopnostem příjemce, a komunikaci pojmout tak, aby příjemce všemu dostatečně rozuměl.
2.1 Změna komunikačních schopností u pacientů s tracheostomií K porozumění, proč dochází u pacientů s tracheostomií k narušení a ztrátě jejich hlasu, je velmi důležité znát samotnou anatomii a fyziologii dýchacích cest a hlasivek. Tracheostomie je umístěna na krku v oblasti jugula na 2. nebo 3. prstenci
20
průdušnice. Hlasivky jsou uloženy nad tímto bodem. Pracují pomocí vibrací při výdechu – při nádechu jsou hlasivky otevřeny, při zadržení dechu se zavírají, a znovu se otevírají a vibrují během výdechu. To vysvětluje i to, proč je obtížné promluvit při nádechu. V případě dýchání přes tracheostomickou kanylu, tedy neproudí přes hlasivky vzduch a pacient není schopen mluvit (Frace, 2010, p. 58,59). Při provedení tracheostomie se pacientům podstatně zpohodlní dýchání, některým tracheostomie dokonce zachrání život. Nicméně tracheostomie celkem podstatně zasahuje do společenského života nemocného, pacient prochází řadou změn, a nastávají u něj různé problémy a obtíže (Čiháková, Čelakovský, 2007, s. 12). Kučerová ve svém výzkumném šetření, zaměřeném na pacienty s trvalou tracheostomií po totální laryngektomii, shrnuje, jaký problém, související s tracheostomií, vidí pacient jako nejpodstatnější. Pacienti udávali v 5 % případů četnosti bolest, dýchací obtíže uvedlo 12 % pacientů, potíže s kanylou uvedlo 32 % účastníků. Jiné obtíže, jako například přítomnost hlenu, aspekty odsávání, porucha polykání a jiné, „trápily“ celkem 17 % pacientů. Nicméně jako hlavní problém po provedení tracheostomie většina z nich uvedla nemožnost komunikace řečí, a to celých 63 % dotazovaných (Kučerová, 2009, s. 132, on-line). Pacienti se jen těžko vyrovnávají se ztrátou hlasu, která je náhlá (a i kdyby chtěli, nelze se na ni předem dobře připravit). Většinou si velmi rychle osvojí komunikaci písemnou, ale ta je mnohdy zaměřená pouze na nezbytné potřeby. Pacient není schopen psaným slovem vyjádřit své myšlenkové pochody, přichází o schopnost sebevyjádření (Spurná, 2007, s. 21). Pacient nemůže mluvit o svých pocitech a emocích, které vznikly na podkladě této změny. Jestliže tyto emoce a pocity nejsou sděleny a dostatečně zpracovány, mohou se u těchto pacientů rozvinout další psychické potíže, tenze a může nastat celkové zhoršení psychického stavu pacienta (Spurná, 2007, s. 21).
2.1.1 Přístup všeobecné sestry v komunikaci s pacientem s tracheostomickou kanylou Při poskytování ošetřovatelské péče pacientům s tracheostomií je důležité si uvědomit, že i přesto, že pacient s tracheotomií nemůže mluvit, jedná se o dialog. Všeobecná sestra komunikuje verbálně, pacient neverbálně. Pacientovi je nutno 21
při komunikaci věnovat velkou pozornost, měl by se stále udržovat zrakový kontakt. Je velmi důležité se při komunikaci zaměřit na neverbální projevy komunikace, jako jsou například výraz obličeje, gesta, postoj apod. Tyto nám vypoví mnohé o jeho vnitřním rozpoložení (jestli jeví známky netrpělivosti, až agrese, nebo jestli je naopak apatický, skleslý apod.). Je nutno počítat s jistou netrpělivostí ze strany pacienta, důležité je být velmi empatickým, klidným a trpělivým. Je vhodné dát pacientovi najevo, že o něj máme opravdový zájem. Současně je důležité věnovat mu dostatek času k vyjádření, stejně tak jako nespěchat. Velmi důležité je korigovat naši neverbální komunikaci, pacient sleduje i tuto. Vždy musí být ve správném kontextu s komunikací verbální. Tito pacienti velmi vnímají neshody ve verbální a neverbální komunikaci (navíc mají velkou nevýhodu v tom, že nemohou třeba i nevhodné chování sestry komentovat). Je doporučeno rozhovor zbytečně neprodlužovat, ale na druhou stanu jej nezaměřovat jen na to, co v danou chvíli pacient potřebuje. Musíme mít na paměti, že každý pacient je osobitý, má svůj charakter, má svůj styl vyjadřování a chování. U každého pacienta je důležité zvolit individuální přístup k němu a vhodné formy a metody rozhovoru (Čermáková, 2008, s. 50). I přesto, že pacient nemůže hovořit, potřebu komunikace má zachovánu. Je nezbytné dát nemocnému najevo, že jej respektujeme a máme pochopení pro jeho situaci. Je velmi důležité získat si pacientovu důvěru, což je hlavní předpoklad pro fakt spolupráce pacienta s personálem. Ne vždy, když pacienti nespolupracují a jsou uzavření, je chyba na jejich straně, bývá to mnohdy spíše důsledek chyb v komunikaci s ním (Bostlová, Jarošová, Lencová, 2001, s. 20).
2.1.2 Alternativní a augmentativní komunikace a její využití u pacientů s tracheostomickou kanylou Existuje mnoho alternativních komunikačních přístupů a systémů využitelných při komunikaci pacientů s tracheostomií. Každý pacient je individuální osobnost, a každý užívá svůj osobitý styl komunikace. Je tedy důležité nabídnout pacientovi co nejvíce možností alternativní komunikace, ať si sám zvolí ten typ, který mu bude individuálně vyhovovat nejlépe. Na odděleních anestezie, resuscitace a intenzivní péče většinou nelze pacienta na tracheostomii, a změny s ní související, předem psychicky připravit, ani jej edukovat o náhradních komunikačních metodách před 22
výkonem. Pacienta toto vše čeká až po probuzení z analgosedace. Jde o velmi obtížné a složité období jak pro pacienta, tak i pro rodinu, a ošetřující personál. Zpočátku
nácviku
je
vhodné
postupovat
od
nejjednodušších
metod
po ty náročnější. Pro pacienta je nejjednodušší metodou pouhá artikulace. Ne všichni pacienti však zvládnou artikulovat do takové míry, že lze dobře odezírat. Musíme předpokládat, že pacient může být zpočátku velmi podrážděný a netrpělivý (Bostlová, Jarošová, Lencová, 2001, s. 20). Dalšími metodami, které se mohou využít jak u pacientů spontánně ventilujících, tak u těch, kteří ještě potřebují ventilátor, jsou různé formy alternativní a augmentativní komunikace. Alternativní komunikace se užívá u osob, které nemohou používat ke komunikaci mluvenou řeč. Augmentativní komunikace se používá tehdy, je-li mluvená řeč užívána jen částečně a tato řeč neplní dostatečně svou funkci. Jde o doplňkové, nebo rozšiřující užívání nevokálních prostředků komunikace (Beerová, 2005, s. 8, online). Alternativní a augmentativní komunikace se užívá zejména ve speciální pedagogice, a to především u následujících osob (Kubová, 2008, s. 241–244): •
neslyšící děti, nebo dospělí s mentálním postižením,
•
slyšící děti a dospělí s mentálním postižením, nekomunikující mluvenou řečí,
•
děti, nebo dospělí s autismem,
•
pacienti s mozkovou dysfunkcí,
•
děti s problémy s artikulací,
•
nebo jako prostředek k dočasnému zbavení stresu při výuce mluvené řeči.
Existuje celá řada různých komunikačních systémů alternativní a augmentativní komunikace, mezi nejčastěji užívané lze řadit například tyto: •
Makaton
Jedná se o standardizované znaky a symboly, doplněné mluvenou řečí. Používají se nejčastěji u dětí a dospělých s mentálním postižením, kteří jednak nekomunikují mluvenou řečí, a jednak ji ani dobře nerozumí. Dále se Makatonu užívá také u jedinců s autismem, u dětí, které mají potíže s artikulací, aj.
23
•
Znak do řeči
Jde spíše o augmentativní komunikační systém, kdy pomocí znaku jsou pouze doplněna ta nejdůležitější slova ve větě. Je založen na řeči těla, mimice a na přirozených znacích. Má za cíl zlepšit mluvenou řeč. Jde „pouze“ o doplnění komunikace. Nejedná se tedy o znakovou (či znakovanou) řeč, jako třeba u osob neslyšících nebo se sluchovým postižením.
•
VOKS – Výměnný obrázkový systém
VOKS vysoce motivační systém, užívaný nejčastěji u pasivních jedinců (především u dětí). Jedná se o obrázky s různými motivy, kdy základem je motivační výměna obrázku za požadovaný předmět. Postupuje se pak dále přes tvorbu tabulek s odnímatelnými obrázky, až po tvorbu vět. Dítě může spontánně požádat o určitou věc, nezávisle na iniciativě dospělých. •
Facilitovaná komunikace
Tato komunikace se dá využít u pacientů s mozkovou dysfunkcí až po poruchy autistického spektra a další pervazivní vývojové poruchy. Metoda spočívá v tom, že facilitátor (učitel, mentor) umožňuje podporou ruky, prstů nebo zápěstí pacienta, psaní pacienta, a současně stimuluje jeho pohyby. Pacient pak může ukazovat na tabulce písmena, nebo psát na klávesnici, apod. Jedná se o nejvíce kontroverzní metodu komunikace, protože je zde možnost, že facilitátor může ovlivnit vzkazy od takto komunikujících pacientů (Kubová, 2008, s. 240–245). Nejlépe využitelné systémy alternativní komunikace u pacientů s tracheostomií: •
Piktogramy – PIC ( Pictogram Ideogram Communication)
PIC je systémem alternativní a augmentativní komunikace, při níž se užívají grafické znaky – symboly. Jsou to bílé symboly na černém podkladě. Jde o stovky symbolů, které představují osoby, činnosti, pocity, vlastnosti, apod. Dají se z nich skládat i věty (Beerová, 2005, s. 8, online). V České Republice jsou používány piktogramy převzaté ze severní Evropy (Hájková, 2011, s. 20, online). Je pro ně charakteristické konkrétní vyobrazení daného pojmu, které je dobře pochopitelné pro obě komunikační strany (Hájková, 2011, s. 20, online).
24
•
Komunikační karty
Standardizované karty, na nichž jsou napsána slova, nebo krátké věty jsou další možností využití komunikačního systému. Pacient si zvolí kartu, na které je napsáno slovo, které potřebuje „předložit“, a kartu ukáže. Může si karty také sám dotvářet podle vzniklých situací a potřeb (Čermáková, 2008, s. 50). •
Papír a tužka
Pokud je pacient schopen, píše své myšlenky na papír. Podmínkou je, aby byla zachována motorika dominantní horní končetiny, pacient musí mít zachovánu zrakovou percepci a grafomotorickou schopnost a činnost. Možnosti využití této komunikační techniky jsou velmi individuální (Hájková, 2011, s. 20, online). •
Abeceda
Slouží v podobě ukazování na jednotlivá písmena abecedy. Tím pacient vytváří samostatná slova, nebo alespoň jeho fragmenty. Je u něj přítomna osoba, která sleduje písmena a utváří slova místo pacienta (Čermáková, 2008, s. 50). Pro pacienty, kteří mají potíže s koordinací dominantní horní končetiny, nemají zachovánu zrakovou percepci apod., může být toto velmi obtížné a mohou pak ukazovat písmena velmi nepřesně (Hájková, 2011, s. 20, online). Pacientovi, který ventiluje spontánně přes tracheostomickou kanylu bez obturační manžety, lze nabídnout další techniku (komunikační přístup), při níž jde dokonce vytvořit hlas. Jedná se o velmi jednoduchý mechanismus, kdy pacient může mluvit pomocí ucpání otvoru tracheostomické kanyly prstem. Jakmile bude chtít pacient hovořit, nadechne se a ucpe si otvor v tracheostomické kanyle. Nyní vzduch proudí přes hlasivky a pacient může mluvit. Je potřeba nácvik, a pro pacienty bývá těžké zejména ucpat si kanylu poslepu. K nácviku je vhodné použít zrcadlo (Čermáková, 2008, s. 50). Pro pacienty, kteří potřebují ventilátor, nebo u nichž hrozí aspirace do dýchacích cest, jsou k dispozici speciální tracheostomické kanyly a tzv. mluvící ventily. Pracují tím způsobem, že při snaze pacienta mluvit, se vypustí balonek tracheostomické kanyly a uzavře se mluvící ventil. Tím vzduch proudí přes hlasivky a pacient je schopen hovořit. Tyto pomůcky a metody alternativní komunikace lze využít 25
pouze u pacientů, kteří jsou při vědomí, jsou vnímaví a snaží se komunikovat. Pacient by měl být stabilní stran vitálních funkcí a musí být schopen tolerovat deflaci balonku tracheostomické kanyly, bez rizika aspirace do dýchacích cest (Hess, 2005, p. 519–525). Všechny tyto způsoby alternativní komunikace mohou vést k usnadnění komunikace, nebo obnovení řeči u pacientů s tracheostomií. Schopnost efektivní komunikace je velmi důležitým aspektem pro zlepšení kvality života pacientů s tracheostomií (Hess, 2005, p. 525).
2.1.3 Alternativní komunikace a její využití na odděleních anestezie resuscitace a intenzivní péče Využití systémů alternativní komunikace u pacientů s narušenou komunikační schopností na jednotkách anestezie, resuscitace a intenzivní péče by v dnešní době mělo být standardní. Je možné se však setkat s různými překážkami při využití alternativní komunikace v praxi. Autorka Hájková (2011, s. 45, online) ve své bakalářské práci s názvem „Možnosti alternativní a augmentativní komunikace na jednotkách intenzivní a resuscitační péče“ uvádí, v závislosti na svém průzkumu, nejčastější překážky při využívání alternativní komunikace. Největším problémem je fakt, že zdravotníci nemají dostatečné vědomosti o metodách alternativní komunikace. Doplňuje, že chybí odborná literatura k tomuto tématu, také chybí zařazení tohoto tématu na odborných konferencích. Celých 80 % respondentů nedokáže vysvětlit pojem alternativní a augmentativní komunikace. Zdravotníci dále uvedli, a to v 53 % případů, že komunikace s pacientem s narušenou komunikační schopností je posuzována jako nedostatečná. Autorka Polívková (2011, s. 86–87, online) ve své diplomové práci s názvem „Problematika komunikačních bariér u pacientů s tracheotomií na jednotkách intenzivní péče“, v závislosti na výzkumu, popisuje, jak vnímají alternativní způsob komunikace sestry, a také pacienti s tracheostomií. Sestry používají většinou psané slovo a odezírání ze rtů. Většina pacientů byla s komunikací sester spokojena. Podle pacientů používají sestry v 95 % kombinace různých způsobů komunikace. Za nejméně vhodný způsob alternativní komunikace uvádějí pacienti právě odezírání ze rtů. Pacienti by rádi uvítali ke komunikaci využití piktogramů (tamtéž, 2011, s. 86–87, online). Volba vhodné 26
alternativní komunikace je velmi důležitou součástí ošetřovatelského procesu. Použití určitého druhu alternativní komunikace je velmi individuální, přičemž záleží na mnoha aspektech (např. schopnosti vnímat a zpracovávat informace, motorických schopnostech pacienta, smyslových deficitech apod.). Je na ošetřovatelských profesionálech správně posoudit a vyhodnotit situaci, ve které se pacient aktuálně nachází. Společně s ním pak najít ten nejlepší způsob alternativní komunikace. Umění komunikace (a komunikovat) je jedna z nejdůležitějších dovedností, kterou by měla ovládat každá všeobecná sestra. Je nezbytné se v tomto ohledu neustále vzdělávat a zdokonalovat. Správná komunikace je pilířem efektivní a kvalitní ošetřovatelské péče. Na druhou stranu, nevhodné slovo může mnohdy napáchat nemalé škody na psychice pacienta (Hájková, 2011, s. 47, online).
27
ZÁVĚR Hlavním cílem bakalářské práce bylo vytvoření přehledové práce o zvláštnostech poskytované ošetřovatelské péče o pacienta s tracheostomií, a o specifickém komunikačním systému v procesu dorozumívání pacienta s tracheostomií s ostatními jedinci. Ke stanoveným cílům bylo vyhledáno v různých databázích a vyhledávačích množství dostupných odborných článků a publikací. Tyto se v určitých tématech vzájemně shodují, doplňují, nebo poskytují na danou problematiku jiný pohled. Zvláštnosti poskytované ošetřovatelské péče o pacienta s tracheostomií spočívají zejména v ošetřovatelské péči o dýchací cesty pacienta a o tracheostomickou kanylu a její okolí. Je to vysoce specifická součást ošetřovatelského procesu, která zcela dominuje při poskytování ošetřovatelské péče. V podkapitolách první kapitoly jsou uvedeny zásadní ošetřovatelské intervence k zajištění průchodnosti dýchacích cest pacienta s tracheostomií. Nejdůležitější intervence při poskytování ošetřovatelské péče o tracheostomii jsou následující: •
Ohřívání a zvlhčování dýchacích cest: Autoři HEGLASOVÁ, LUKÁŠ, SMILEK se ve svých článcích shodují na nutnosti ohřívání a zvlhčování vdechované směsi, a doplňují se ve využívání různých pomůcek k tomuto určených.
•
Péče o tracheostomickou kanylu, odsávání z dýchacích cest: Autoři SCHWARZ, MATOUŠEK, SŮVA, ve svém článku popisují tracheostomické kanyly a použitý materiál k jejich výrobě. Další autoři ASTL a KOPECKÁ, pak doplňují výčet o dvoubalonkovou tracheostomickou kanylu. Postupy a doporučení při odsávání z dýchacích cest pacienta s tracheostomií popisují autoři MINAŘÍKOVÁ a SMILEK. Autorka CHMELÍKOVÁ dále popisuje možnost využití uzavřeného odsávacího systému TrachCare. Autor ČERNÝ et al. ve své multicentrické studii dokládá, kolik pracovišť v České republice, a jakým způsobem, uzavřený odsávací systém používá.
28
•
Lavážování, ambuing, podpora expektorace a inhalace: Autoři HEGLASOVÁ, CHMELÍKOVÁ, MINAŘÍKOVÁ a SMILEK se shodují v nezbytnosti těchto intervencí, navzájem se doplňují, a popisují různé metody k podpoře expektorace těchto pacientů.
•
Péče o okolí tracheostomatu: Autoři CHMELÍKOVÁ A SMILEK se shodují na nutnosti kontroly a udržování okolí tracheostomie v suchu a čistotě.
•
Dezinfekce a ošetřování okolí tracheostomatu, převazy tracheostomatu: Autoři HEGLASOVÁ, KOUTNÁ a SMILEK popisují ve svých článcích ošetřovatelskou péči (a její specifika) o okolí tracheostomatu. Navzájem se doplňují o zkušenosti a novinky, využitelné při převazech tracheostomatu. Popisují možné komplikace a možnosti jejich řešení.
•
Výměna tracheostomické kanyly: Autorky HEGLASOVÁ a CHMELÍKOVÁ se shodují na intervalech výměny tracheostomické kanyly. Autoři SCHWARZ, MATOUŠEK, SŮVA ve svém článku uvádějí interval výměny odlišný. HEGLASOVÁ dodává, že nejsou vytvořena jednoznačná ustanovení, takže se intervaly výměny kanyl liší dle zvyklostí jednotlivých pracovišť.
V kapitole druhé se autorka zaměřila na komunikaci s pacientem s tracheostomií, a využití systémů alternativní a augmentativní komunikace u výše uvedených pacientů (příjemců péče). Přehledová práce zmiňuje komunikaci všeobecných sester s pacienty globálně, a následně se pak zabývá změnou komunikačních schopností u pacientů s tracheostomií. •
Změna komunikačních schopností u pacientů s tracheostomií: Autorka KUČEROVÁ ve svém článku, na základě výzkumu, dokládá, že jako hlavní problém po provedení tracheostomie většina pacientů s tracheostomií uvedla nemožnost komunikace řečí (a to celých 63 % dotazovaných). Autorka SPURNÁ dodává, že ztráta možnosti verbální komunikace má velké dopady na psychiku pacienta.
29
•
Přístup všeobecné sestry v komunikaci s pacientem s tracheostomickou kanylou: Tato podkapitola obsahuje zásady přístupu v komunikaci s pacientem s tracheostomií.
Poslední oddíl bakalářské práce je orientován na možné využití alternativní a augmentativní komunikace, využívané většinou ve speciální pedagogice, a možnosti jejího využití během komunikačního přenosu pacientů s tracheostomií. •
Alternativní a augmentativní komunikace a její využití u pacientů s tracheostomickou kanylou: V této podkapitole jsou vysvětleny pojmy (tj. alternativní a augmentativní komunikace). Dále obsahuje výčet systémů alternativní a augmentativní komunikace, a výčet osob užívajících těchto komunikačních systémů. Autorky BEEROVÁ, ČERMÁKOVÁ a HÁJKOVÁ ve svých článcích a pracech, uvádějí nejvhodnější systémy alternativní komunikace u pacientů s tracheostomií. Autor HESS ve svém článku popisuje možnosti využití speciálních mluvících tracheostomických kanyl a ventilů.
•
Alternativní a augmentativní komunikace a její využití na odděleních anestezie, resuscitace a intenzivní péče: Poslední podkapitola se zabývá výsledky průzkumů a výzkumů prováděných jak mezi zdravotnickými pracovníky, přicházejících do styku s pacienty s tracheostomií, tak u samotných pacientů s tracheostomií. Autorky HÁJKOVÁ a POLÍVKOVÁ uvádějí nejčastěji popisované problémy v oblasti komunikace a to jak z pohledu pacientů, tak z pohledu zdravotníků.
Při vzájemné spolupráci mezi všeobecnou sestrou a pacientem je velmi důležité najít vhodný způsob komunikace. Znalost a schopnost využít metody alternativní a augmentativní komunikace při ošetřování pacientů s tracheostomií, je vzhledem k současnému stavu a vývoji českého ošetřovatelství, nezbytná.
30
SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH A ELEKTRONICKÝCH ZDROJŮ 1.
ASTL,
Jaromír,
KOPECKÁ,
Adéla.
2006.
Tracheotomie
a
péče
o tracheostomickou kanylu. Florence: časopis moderního ošetřovatelství. 2006, roč. 2, č. 2, s. 41–43. ISSN 1801–464X. 2.
BEEROVÁ,
Edita.
2005.
Aktuální
stav
užívání
prostředků
augmentativní a alternativní komunikace. E – pedagogium. [online]. 2005, roč. 15, č. 2, s. 7–18. ISSN 1213–7758. Dostupný z: http://www.pdf.upol.cz/ fileadmin/user_upload/PdF/e-pedagogium/e-ped_2-2005.pdf [cit. 20. 3. 2012]. 3.
BOSTLOVÁ,
Monika,
JAROŠOVÁ,
Jana,
LENCOVÁ,
Marta.
2011.
Komunikace s pacientem po laryngektomii. Sestra. 2011, roč. 21, č. 3, s. 20–21. ISSN 1210–0404. 4.
ČERMÁKOVÁ, Věra. 2008. Tracheostomovaný klient – komunikace. Sestra. 2008, roč. 18, č. 2, s. 50. ISSN 1210–0404.
5.
ČERNÝ, Vladimír et al. 2005. Respirační péče v České Republice – multicentrická studie. Anesteziologie a intenzivní medicína: časopis České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. 2005, roč. 16, č. 2, s. 105–111. ISSN 1214–2158.
6.
ČIHÁKOVÁ I., ČELAKOVSKÝ Petr. 2007. Kvalita života u pacientů s tracheostomií. Otorinolaryngologie a foniatrie: časopis České společnosti pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku. 2007, roč. 56, č. 1, s. 11–17. ISSN 1210–7867.
7.
DHAND, Rajiv, JOHNSON, Jeremy. Care of the chronic tracheostomy. Respiratory Care. 2006, vol. 51. no. 9, pp. 984–1004. ISSN 0020–1324.
8.
FRACE, Michael. Tracheostomy care on the Medical – Surgical Unit. Medsurg nursing. 2010, vol. 19, no. 1, pp. 58–61. ISSN 1092–0811.
9.
HÁJKOVÁ, Martina. 2011. Možnosti alternativní a augmentativní komunikace na jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Brno, 2011. Obhájená bakalářská práce. Masarykova univerzita v Brně: Pedagogická fakulta – Katedra speciální pedagogiky. [online]. Dostupné z: http://www.is.muni.cz/th/345898/ pedf_b/aak4.txt [cit. 20. 3. 2012]. 31
10. HEGLASOVÁ, Lenka. 2007. Ošetřovatelská péče o pacienty s tracheostomií. Multidiciplinární péče. 2007, roč. 2, č. 2, s. 13–17. ISSN 1802–0658. 11. HESS, Dean. Facilitating speech in the Pacient With a Tracheostomy. Respiratory Care. 2005, vol. 50, no. 4, pp. 519–525. ISSN 020–1324. 12. CHMELÍKOVÁ,
Romana.
2005.
Ošetřovatelská
péče
o
pacienta
s tracheostomií. Sestra. 2005, roč. 15, č. 5, s. 44–46. ISSN 1210–0404. 13. JEŽORSKÁ, Šárka. 2005. Neverbální komunikace. Osobní lékař: rádce na cestu dlouhým a úspěšným životem: měsíčník odborně garantovaný Českou Lékařskou Komorou. 2005, roč. 5, č. 6, s. 45–47. ISSN 1213–2470. 14. KOUTNÁ, Markéta. 2002. Ošetření tracheostomie a jejích komplikací. Sestra. 2002, roč. 12, č. 2, s. 40–41. ISSN 1210–0404. 15. KUBOVÁ,
Libuše.
2008.
Používání
alternativních
a
augmentativních
komunikačních systémů v naší republice při výchově a vzdělávání dětí, žáků a studentů s komunikačními problémy. Speciální pedagogika: časopis pro teorii a praxi speciální pedagogiky. 2008, roč. 18, č. 3, s. 240–246. ISSN 1211–2720. 16. KUČEROVÁ, Jana. 2009. Subjektivní hodnocení komunikace u pacientů po totální laryngektomii. PROFESE on – line. [online]. 2009, roč. 2, č. 3, s. 131– 144. ISSN 1803–4330. Dostupné z: http://profeseonline.upol.cz/subjektivnihodnoceni-komunikace-u-pacientu-po-totalni-laryngektomii/ [cit. 16. 3. 2012]. 17. LEWARSKI, Joseph. Long – Term Care of the Pacient With a Tracheostomy. Respiratory Care. 2005, vol. 50, no. 4, p. 534–537. ISSN 0020–1324. 18. LUKÁŠ, Jindřich et al. 2004. Tracheostomie – analýza 6 – ti letého období. Otorinolaryngologie
a
foniatrie:
časopis
České
společnosti
pro
otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku. 2004, roč. 53, č. 2, s. 87–91. ISSN 1210–7867. 19. MINAŘÍKOVÁ, Petra. 2009. Péče o průchodnost dýchacích cest dospělého pacienta. Sestra. 2009, roč. 19, č. 1, s. 51–53. ISSN 1210–0404. 20. POKORNÁ, Andrea. 2005. Efektivní komunikace jako nástroj pro zvyšování kvality ošetřovatelské péče. Onkologická péče. 2005, roč. 9, č. 1, s. 19–21. ISSN 1214–5602.
32
21. POLÍVKOVÁ, Eva. 2011. Problematika komunikačních bariér u pacientů s tracheostomií na jednotkách intenzivní péče. [online]. České Budějovice, 2011. Obhájená diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích: Zdravotně – sociální fakulta. Dostupné z: http://www.theses.cz/id/4yh9vs/ diplomov_prce.pdf [cit. 18. 3. 2012]. 22. SCHWARZ, Pavel, MATOUŠEK, Petr, SŮVA, Petr. 2010. Tracheostomie – indikace a technika provedení. Lékařské listy. 2010, roč. 59, č. 15, s. 30–34. ISSN 1214–7664. 23. SMILEK, Pavel. 2007. Péče o nemocné s tracheální kanylou. Onkologická péče. 2007, roč. 11, č. 4, s. 6–9. ISSN 1214–5602. 24. SPURNÁ, Zuzana. 2007. Psychologické problémy pacienta s tracheostomií. Onkologická péče. 2007, roč. 11, č. 4, s. 21. ISSN 1214–5602. 25. SÝKOROVÁ, Věra. 2010. Využití uzavřeného odsávacího systému – Trachcare. Diagnóza v ošetřovatelství. 2010, roč. 6, č. 3, s. 12. ISSN 1801–1349. 26. ŠKVRŇÁKOVÁ, Jana, MADĚROVÁ, Jana. 2005. Ošetřovatelské diagnózy vycházející z psychosociálních potřeb u trvalých nosičů tracheostomické kanyly. In: ČÁP, Juraj, ŽIAKOVÁ, Katarina, NĚMČEKOVÁ, Mária, HOLMANOVÁ, Elena (eds.). Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve. Martin: Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta, 2005, s. 193–196. ISBN 80–88866–32–4. 27. ŠKVRŇÁKOVÁ,
Jana,
PELLANT,
Arnošt,
MEJZLÍK,
Jan.
2005.
Ošetřovatelská péče o dusícího se nemocného. Ošetřovatelství. 2005, roč. 7, č. 1–2, s. 31–33. ISSN 1212–723X. 28. ULIČIANSKY, Vladimír, SCHRONER, Zbyněk. 2009. Správny prístup k pacientovi – základ úspešnej liečby. Postgraduální medicína. 2, roč. 11, č. 4, s. 388–396. ISSN 1212–4184. Další použité informační zdroje: CETREX. 2012. [online]. Dostupný z: http://www.cetrex.cz [cit. 20. 2. 2012].
33
