diabetologie
SOUČASNÉ MOŽNOSTI LÉČBY DIABETES MELLITUS POMOCÍ INZULINOVÝCH PUMP CONTEMPORARY POSSIBILITIES IN THE TREATMENT OF DIABETES MELLITUS WITH THE INSULIN PUMPS JAN BROŽ1, RADOMÍRA KOŽNAROVÁ2, DAGMAR BARTÁŠKOVÁ3, ZDENĚK ŠUMNÍK4 1
Diabetologické centrum FNKV a 3. LF UK Praha 2 Centrum diabetologie IKEM Praha 3 Diabetologické centrum FN Motol a 2. LF UK Praha 4 Pediatrická klinika FN Motol a 2. LF UK Praha
SOUHRN Řada klinických studií prokázala pozitivní efekt na metabolickou kontrolu diabetu u většiny pacientů s DM 1. typu léčených pomocí inzulinové pumpy (CSII) v porovnání s intenzifikovaným inzulinovým režimem, bylo též prokázáno snížení frekvence hypoglykemií při léčbě pumpou. Možnost jemného nastavení bazálních dávek umožňuje dobrou kontrolu ranní glykemie u pacientů s fenoménem úsvitu. Nové použité materiály významně snížily infekční komplikace CSII a technologický rozvoj umožnil téměř bezchybnou funkci pump. Softwarové vybavení některých pump je kvalitní pomocí pacientovi při určování bolusových dávek inzulinu. Integrovaný kontinuální subkutánní monitor glykemií je dalším krokem na cestě k hypotetickému uzavřenému okruhu. Klíčová slova: inzulinová pumpa, metabolická kontrola – hypoglykemie, pomocný dávkovací software, kontinuální monitorace glykemie SUMMARY In most patients many controlled trials proofed, positive effect of continuous subcutaneous insulin infusion on metabolic control of type 1 diabetes mellitus compared with multiple insulin injections. Hypoglycemiais are markedly less frequent in CSII than during intensive injection therapy. A possibility of fine basal rate changes helps to minimize a morning blood glucose increase (the “dawn phenomenon”). New materials help to decrease a rate of infectious compliacations and new techologies made insulin pump almost flawless. Sofisticated software can help to calculate insulin bolus doses. Integrated continuous subcutaneous glucose monitoring in certain types of pumps head CSII towards closed loop system. Key words: insulin pump, metabolic control – hypoglycaemias, insulin dose decision software, continuous subcutaneous glucose monitoring
POSTAVENÍ INZULINOVÝCH PUMP V TERAPII DIABETU Je zjevné, že složitost a nákladnost léčby pacienta bez ohledu na chorobu či lékařskou odbornost je v přímé úměře k dosavadním terapeutickým výsledků. Totéž samozřejmě platí i v případě inzulinové pumpy, která tvoří, pomineme-li transplantační metody, určitý vrchol terapeutických prostředků léčby diabetes mellitus. Dále uváděné indikace tedy předpokládají předchozí vyčerpání všech ostatních léčebných možností, jimiž jsou zejména
DMEV 4/2006
opakovaná edukace a různé inzulinové režimy především s využitím dlouhodobého analoga, ve snaze o dosažení léčebných cílů.
INDIKACE PRO LÉČBU POMOCÍ INZULINOVÉ PUMPY Indikační kritéria doporučená ČDS a respektovaná zdravotními pojišťovnami jsou dostatečně široká na to, aby mohl být tento druh terapie využit u všech pacientů, kteří z ní mohou profitovat. Pojišťovny schvalují žádost o zahájení
179
diabetologie Tab. 1 Indikační kritéria pro léčbu inzulínovou pumpou Léčba pomocí inzulinové pumpy je indikována v diabetologickém centru na základě: – opakované a nepoznané hypoglykemie, kterou nelze ovlivnit jinak (včetně podávání dlouhodobého analoga Lantus) – výrazný fenomén úsvitu neovlivnitelný jinými inzulinovými režimy – prekoncepční stadium a gravidita, není-li kompenzace dosaženo jiným intenzifikovaným režimem – prevence vzniku a možnost příznivého ovlivnění mikrovaskulárních komplikací při dlouhodobě špatné kompenzaci neovlivnitelné jinými inzulinovými režimy a průkaznosti zlepšení kompenzace při léčbě pumpou – ochrana transplantované ledviny u pacientů, u kterých došlo k odhojení štěpu nebo u nichž nebyla provedena transplantace slinivky
terapie pomocí inzulinové pumpy (CSII) na základě důvodů a předpokladů uspořádaných v tabulce 1.
OPODSTATNĚNÍ PRO LÉČBU POMOCÍ INZULINOVÉ PUMPY A NĚKTERÉ SPECIFICKÉ INDIKACE Metabolická kontrola diabetu Existuje celá řada studií porovnávajících výsledky metabolické kontroly (glykovaný hemoglobin) mezi léčbou pomocí inzulinové pumpy a běžnými intenzifikovanými inzulinovými režimy. Většina těchto prací však byla vedena s relativně malými počty pacientů různého věku, proto byly vhodné randomizované a kontrolované studie (11) metaanalyticky zhodnoceny (Pickup et al., 2002). Tímto způsobem bylo prokázáno, že pacienti léčení CSII dosáhli signifikantně nižší průměrné glykemie o 0, 9 mmol/l, 0, 5–1, 2, p < 0, 05, i signifikantně nižší hodnoty glykovaného hemoglobinu o 0, 5 %, 0, 2–0, 7, p < 0, 05. Ještě podstatně lépe vyznělo srovnání hodnot glykovaného hemoglobinu, byly-li srovnávány výsledky před zahájením léčby a po nejméně 12 měsících jejího trvání: 8,6 ± 0, 06 % vs. 7,48 ± 0,22 %, p < 0,001 ve prospěch léčby pomocí pumpy. Hodnocením výsledků výše uvedených studií bylo též prokázáno, že těchto hodnot bylo dosaženo se statisticky signifikantním snížením celkové denní dávky inzulinu o 7,3 j. /den, 4,1–10,6, p < 0,05 (relativní pokles o 14 %) (Weisberg-Benchell, 2003). Fenomén úsvitu Nárůst koncentrace krevního cukru v časných ranních hodinách u některých pacientů s diabetes mellitus 1. typu (fenomén úsvitu) je jedním z významných indikačních kritérií pro zahájení terapie pomocí inzulinové pumpy. Je dostatečně prokázán pozitivní terapeutický vliv této terapie v porovnání s klasickým běžným NPH inzulinem při noční aplikaci (22.00 hod) (Koivisto et al., 1986; Kane, 1998; Carrol et al., 2005). S nynější možností použít dlouhodobá analoga inzulinu se ukazuje, že tyto preparáty v možnosti řešení tohoto fenoménu mohou s inzulinovou pumpou úspěšně soutěžit (Bolli et al., 1999) a zejména to je důvodem nutnosti testování jejich použití (tam, kde nejsou kontraindikována) u pacientů pro inzulinovou pumpu potenciálně indikovaných. Hypoglykemie Tento parametr, dříve použití inzulinových pump zpochybňující, je v současné době považován za jedno z indikačních kritérií (Pickup, 2002). Podrobněji se mu věnujeme v následujícím odstavci.
180
Situace v České republice Dle údajů z registru pacientů léčených pomocí inzulinové pumpy (Jankovec et al., 2006) shromažďujícího data od 2060 pacientů byly mezi lety 1998–2005 důvodem pro indikaci tohoto druhu terapie v 63,2 % dekompenzace diabetu, ve 21,8 % diabetická neuropatie, v 17,8 % recidivující hypoglykemie, v 19 % fenomén úsvitu a v 8,2 % inzulinová rezistence (u každého pacienta mohlo být uvedeno více indikačních důvodů). Srovnání kompenzace diabetu před a po zahájení CSII u pacientů z registru jsou uspořádány v tab. 1a. Tab. 1a Kompenzace diabetu (Jankovec et al., 2006) (*p < 0,001) před CSII HbA1c(%)
1. rok CSII
2. rok CSII
3. rok CSII
8,22±2,1* 6,97±2,0* 6,89±1,6* 7,0±1,5*
4. rok CSII
5. rok CSII
6,96±1,8* 6,88±1,6*
Data v registru vedeném plzeňskými kolegy poskytují reprezentativní vzorek pacientů léčených pomocí inzulinové pumpy, nezahrnují však data všech takto léčených pacientů v České republice. Nelze se proto jednoznačně vyjádřit k celkovému počtu pacientů s inzulinovou pumpou. Vzhledem k nárůstu pacientů v registru z 1500 (Jankovec et al., 2004) na současných 2060 lze odhadovat meziroční nárůst v ČR o přibližně 300–500 nových pacientů. Data z jiných zemí pro eventuální srovnání v dostupné odborné literatuře publikována nebyla.
KOMPLIKACE SPOJENÉ S LÉČBOU POMOCÍ INZULINOVÝCH PUMP Hypoglykemie Studie publikované v počátcích terapie inzulinovou pumpou zpochybnily bezpečnost této metody jednak díky několika popsaným hypoglykemickým komatům (Locke et al., 1981), jednak prokázanou vysokou frekvencí (2,8× vyšší) těžkých hypoglykemií v porovnání s tehdy běžným konvenčním inzulinovým režimem, rozdíl v tomto parametru mezi inzulinovou pumpou a intenzifikovaným inzulinovým režimem nalezen nebyl (DCCT Group, 1995). Od té doby zejména díky výrazným technickým zlepšením a kvalitní edukaci došlo k výraznému snížení frekvence hypoglykemií (Pickup et al., 2002). V současnosti je vysoká frekvence hypoglykemií považována (Pickup et al., 2002) za jednu z indikací pro tento typ léčby. V řadě následně provedených studií bylo prokázáno výrazné snížení frekvencí hypoglykemií při terapii pomocí inzulinové pumpy v porovnání s intenzifikovaným inzulinovým režimem (Bending et al., 1985; Ng Tang Pui et al., 1986; Bode et al., 2001).
DMEV 4/2006
diabetologie Diabetická ketoacidóza Z podstaty terapie pumpou, kdy je „bazální“ inzulin podáván průběžně ve velmi malých dávkách, vyplývá reálné nebezpečí významného poklesu jeho hladiny v krvi pod potřebné množství ( Pickup et al., 1992). Z metaanalýzy řady studií vyplývá vyšší frekvence ketoacidózy u CSII v porovnání s intenzifikovaným inzulinovým režimem do roku 1993 (Weisberg-Benchell et al., 2003), potvrzuje ji šest studií Levy-Marchal et al., 1988; Helve et al., 1987; Schottenfeld-Naor et al., 1985; Beck-Nielsen et al., 1985; Mecklenburg et al., 1986; Duseldorf Study Group, 1990), oproti jedné s neutrálním výsledkem (Lauritzen et al., 1983). Po roce 1993 jsou výsledky neutrální, jedna studie v tomto ohledu favorizuje inzulinovou pumpy, jedna intenzifikovaný inzulinový režim a ve dvou nebyl mezi oběma typy podání inzulinu v tomto ohledu nalezen rozdíl (Pickup et al., 2002). Faktory snižující a naopak zvyšující riziko ketoacidózy při léčbě pumpou jsou uspořádány v tabulce 2. Tab. 2 Faktory ovlivňující riziko ketoacidózy Snižuje
Zvyšuje
Častější kontrola glykemie
Nedostatečná edukace
Pravidelná kontrola místa vpichu, Nedostatečná kontrola inzerce zejména před spaním zejména při a po fyzické aktivitě Výměna kanyly s dostatečným odstupem před usnutím (optimálně dopoledne) Výběr správného místa pro vpich (bez podkožních vazivových útvarů)
Použití jiného než do pump určeného inzulinu Nedostatečně připevněná kanyla (možnost její dislokace)
Infekce v místě vpichu kanyly Z literárních i našich zkušeností je zřejmé, že infekce v místě vpichu kanyly je i přes rychlý vývoj používaných materiálů reálnou komplikací spojenou s léčbou inzulinovou pumpou. Konzistentní data o její frekvenci je obtížné získat, neboť by bylo třeba zohlednit celou řadu faktorů od zkušeností pacienta až po typ použitého setu. V jedné ze studií je např. udávána frekvence takové infekce 1/pacienta/měsíc (Greene et al., 1983), v jiné 1/pacienta/27 měsíců (Haakens et al., 1990). Nedostatečně je dokumentována též občas se vyskytující iritace kůže v kontaktu s nalepeným povrchem kanyly. Mezi faktory zvyšující riziko infekce v místě vpichu patří jednoznačně: delší než doporučená (3 dny) inzerce setu, nedostatečná dezinfekce místa vpichu, a obecně snížená úroveň hygieny. Technické poruchy Od roku 1988 nebyla publikována práce, která by popisovala technickou poruchu vlastní pumpy. Do té doby byla taková porucha zmíněna v 11 studiích a jednalo se o selhání pumpy (8×), potíže s bateriemi (4×), špatnou funkci alarmů (3×), předávkování inzulinem díky chybě pumpy (3×), poddávkování ze stejné příčiny (2×) (Weisberg-Benchell et al., 2003). V současné době lze za nejslabší článek systému považovat katétr, ve kterém i přes nové materiály, ze kterých je kon-
DMEV 4/2006
struován, dochází k precipitaci inzulinu, a tak čas od času k jeho obturaci. Přesná data týkající se frekvence obturace katétru v příslušné literatuře chybí, jedná se však o jev, na který vzhledem ke svým následkům (hyperglykemie až ketoacidóza) při edukacích pacientů zvláště upozorňujeme.
POUŽITÍ INZULINOVÝCH PUMP V NĚKTERÝCH SPECIFICKÝCH SITUACÍCH Diabetes mellitus 2. typu Do výše uvedené metaanalýzy byly zahrnuty i studie probíhající zčásti na pacientech s diabetes mellitus 2. typu. Těchto pacientů však byla výrazná menšina a výsledky jejich léčby nebyly odděleně hodnoceny. V současné době nebyla publikována přesvědčivá data týkající se specificky tohoto typu diabetu a nelze tedy k výsledkům léčby inzulinovou pumpou u této terapie skupiny zaujmout jednoznačné stanovisko. V naší praxi je v určitých případech pumpa v léčbě takových pacientů používána, lze však jistě říci, že doménou této terapie je především skupina pacientů s diabetes mellitus 1. typu. Těhotenství Ve výše uvedeném textu je dokumentován přínos léčby pomocí pumpy ke kompenzaci diabetes mellitus 1. typu. Tento typ terapie je velmi vhodný pro ženu plánující těhotenství z následujících důvodů: 1. potřeba těsné kompenzace diabetu; 2. potřeba rychlé kompenzace diabetu; 3. možnost použití real-time monitoringu glykemií v návaznosti na terapii inzulinovou pumpou, které ještě může zlepšit kompenzaci diabetu poskytováním informací o aktuální hodnotě glykemie. Těsná kompenzace diabetu by v ideálním případě měla být přítomna již 2–3 měsíce před početím. Bohužel je stále cca 50 % žen, které těhotenství neplánují, a tak dochází ke zlepšení metabolické kontroly často až po 10. týdnu těhotenství, kdy již je organogeneza ukončena, a hrozí tak zvýšené riziko vrozené vývojové vady. Ty se u žen s diabetem 1. typu vyskytují 3–5× častěji než ve zdravé populaci (Hollingsworth, 1992). Z dalších komplikací provázejících těhotenství to jsou komplikace porodnické (předčasný porod, eklampsie, porod mrtvého plodu, porod dítěte se známkami diabetické fetopatie). Může dojít ke vzniku či zhoršení již přítomných pozdních komplikací diabetu, rozvoji arteriální hypertenze. Akutní dekompenzace nemoci s rozvojem ketoacidózy může vážně ohrozit život plodu (Anděl et al., 2001). Plod by se měl vyvíjet v prostředí normoglykemie. Požadujeme hladinu glykemie nalačno do 5, 5 a 1 hodinu po jídle do 7, 5 mmol/l, hladinu HbA1C 5–5, 5% dle IFCC (Van Assche, 2004). Jednoznačně je prokázáno, že fyziologický vývoj plodu je ohrožen především dlouhotrvající hyperglykemií, ale též hypoglykemií, změnami osmolality, ketoacidózou (Reece et al., 2004). Terapie inzulinovou pumpou je tedy většinou vysoce efektivní, ale rovněž finančně náročná a může mít řadu komplikací. Ideální kandidátka pro nastavení na pumpu je vysoce motivovaná žena s dokonalou znalostí problematiky diabetu a technického ovládání přístroje, ochotná k frekventnímu selfmonitoringu a velmi úzké spolupráci s lékařským týmem. V diabetologickém centru FN Motol je přibližně 40 % gravidních žen s diabetem 1. typu léčeno inzulinovou pumpou, standardně používáme CGMS – holterovské monitorování glykemie pro posouzení nastavení a následnou úpravu inzu-
181
diabetologie linového režimu. Poté, co byl schválen inzulin lispro rovněž pro léčbu během těhotenství, představuje ideální inzulin do inzulinové pumpy i pro gravidní diabetičky. Léčba inzulinovou pumpou by měla být zahájena cca půl roku před početím, aby došlo k těsnému vyrovnání metabolické kompenzace nemoci a dále proto, aby se žena sžila s technikou obsluhy pumpy a s možnými komplikacemi léčby CSII a mohla se jim snáze vyvarovat v průběhu gravidity. Zahájení léčby pumpou až v těhotenství považujeme z výše uvedených důvodů za rizikové. Diabetes v dětství a dospívání U dětí a adolescentů se setkáváme nejčastěji s diabetem 1. typu, jehož terapie vyžaduje specifické přístupy přizpůsobené měnícím se potřebám rostoucího organismu. Terapie inzulinovou pumpou je u dětí všech věkových kategorií považována za možnou a akceptovanou alternativu „klasické“ léčby čtyřmi denními dávkami inzulinu. O vzrůstající oblibě CSII mezi lékaři i diabetickými dětmi (resp. jejich rodiči) svědčí výrazný nárůst nositelů inzulinových pump mezi diabetickými pacienty do 18 let v posledních letech v Evropě i USA (Heidtmann et al., 2005; Phillip et al., 2005). Efekt terapie CSII na zlepšení kompenzace diabetu však u dětí na rozdíl od dospělých pacientů dosud přesvědčivě dokumentován nebyl. Zatímco průřezové studie většinou ukazují signifikantní zlepšení hodnoty HbA1c bez zvýšení rizika hypoglykemií po zahájení léčby CSII (Weinzimer et al., 2004; Hanas et al., 2006), výsledky randomizovaných studií s cross-over designem většinou neprokázaly statisticky významnou změnu v HbA1c (Fox et al., 2005; Cohen et al., 2003; Weintrob et al., 2003). Tento fakt však může být ovlivněn i výběrem pacientů – terapie CSII je často zahajována u obtížně kompenzovatelných pacientů, jejichž spolupráce s léčebným týmem není vždy optimální. Velmi častým problémem je například vynechávání bolusových dávek, což se američtí autoři (Chase et al., 2006) pokusili řešit pomocí zapojení akustických alarmů – efekt byl však pouze tranzientní. Všechny uvedené studie se shodují na tom, že terapie inzulinovou pumpou přináší zlepšení kvality života diabetických dětí a vede ke snížení celkové denní dávky inzulinu. Vzhledem k měnící se inzulinové rezistenci v průběhu dětství lze očekávat, že rozdělení celkové dávky inzulinu
mezi bazální a bolusovou se bude mezi jednotlivými věkovými kategoriemi lišit. Dle recentně publikované evropské multicentrické observační studie (Danne et al., 2005) však existuje velká heterogenita v praktických léčebných postupech mezi jednotlivými centry. Publikovaná data (Nabhan et al., 2006; Danne et al., 2005) i naše praktická zkušenost ukazují, že diabetické děti vyžadují v porovnání s dospělými vyšší bazální dávky (v nejmladším věku až 70 % celkové denní dávky) a vyšší počet bolusových dávek. Terapie inzulinovou pumpou je nejčastěji zahajována v adolescenci (dle německého registru DPV je průměrný věk při iniciaci CSII 13,8 roku při průměrné době trvání diabetu 6,0 let) (Heidtmann et al., 2005). V tomto věku již děti mají vlastní zkušenost s diabetem a jeho terapií a jsou schopny zvládat základní úkony spojené s péčí o diabetes samostatně. Zavádění CSII v mladším věku je samozřejmě možné, nicméně při rozhodování o indikaci inzulinové pumpy je nutno zohlednit fakt, že hlavní zodpovědnost za řízení léčby i řešení případných technických problémů leží na rodičích diabetického dítěte a je nezbytné, aby byla zajištěna jejich dostupnost pro případ akutní potřeby.
TYPY INZULINŮ POUŽÍVANÝCH V INZULINOVÝCH PUMPÁCH V současné době jsou za inzulin první volby pro léčbu inzulinu považována analoga krátkodobě působícího inzulinu lispro a aspart (Pickup et al., 2002; Bode et al., 2002). Studie, ve kterých byla použita tato inzulinová analoga při léčbě pumpou, prokázala lepší metabolickou kontrolu diabetu a nižší frekvenci hypoglykemií (Melki et al., 1999; Renner et al., 1999; Schmaus et al., 1998; Zinnman et al., 1997). Mezi inzuliny lispro a aspart nebyl prokázán rozdíl ve vlivu na HbA1c a frekvenci hypoglykemií (Bode et al., 2002), za zmínku zde stojí, že pouze inzulin lispro je deklarován jako bezpečný v souvislosti s těhotenstvím.
PUMPY DOSTUPNÉ V ČR V současné době jsou dostupné v České republice výrobky 4 firem, které zde mají zajištěnu distribuci a servis. Jejich přehled společně se stručnými charakteristikami je uspořádán v tabulce 3 (Kožnarová, 2006).
Tab. 3 Přehled pump dostupných v České republice Název
H-TRON plus V-100
Accu-Chek D-TRON plus
182
Výrobce
Charakteristika
Roche
• dvě pumpy v sadě • bazální dávkování programovatelné na 24 hod. v 1hodinových intervalech • dočasná změna bazální dávky (např. sport) • bolusy po 0,5 IU • možnost rozložení bolusu • akustické alarmy • skleněný nebo plastový zásobník o obsahu 3,15 ml
Roche
• používá cartridge Humalogu o obsahu 3,0 ml (užívané do inzulinových per) • dvě pumpy v sadě • bazální dávkování programovatelné na 24 hod. v 1hodinových intervalech • možnost nastavení 2 různých bazálních profilů (např. pracovní den/víkend) • dočasná změna bazální dávky (např. sport) • krok bolusu od 0, 1 do 1 IU • možnost rozložení bolusu • akustický a vibrační alarm • infračervený port pro přenos dat do PC
DMEV 4/2006
diabetologie
Roche
• dvě pumpy v sadě • bazální dávkování programovatelné na 24 hod. v 1hodinových intervalech • možnost nastavení 2 různých bazálních profilů (např. pracovní den/víkend) • dočasná změna bazální dávky (např. sport) • krok bolusu od 0,1 do 1 IU • možnost rozložení bolusu • akustický a vibrační alarm • infračervený port pro přenos dat do PC
MedtronicMinimed
• koncentrace použitého inzulinu programovatelná na pumpě • bazální dávkování programovatelné v 12 časových pásmech • bolusy po 0,1 IU • možnost rozložení bolusu • akustické alarmy • plastový zásobník o obsahu 3 ml
MedtronicMinimed
• koncentrace použitého inzulinu programovatelná na pumpě • programování bazální dávky v 30minutových intervalech • možnost nastavení 3 typů bazálního režimu (standardní + 2 bazální režimy pro výjimečné situace) • bolusy po 0,1 IU/h • možnost rozložení bolusu • akustický a vibrační alarm • plastový zásobník o obsahu 3 ml • dálkové ovládání (volitelné)
MedtronicMinimed
• programování bazální dávky v 30minutových intervalech • možnost nastavení 3 typů bazálního režimu (dočasný, např. při větší fyzické aktivitě, + 2 bazální režimy pro výjimečné situace) • bolusy po 0,1 IU/h • možnost rozložení bolusu • Bolus Wizard – možnost výpočtu doporučené bolusové dávky podle odhadnutého množství sacharidů v potravě • akustický a vibrační alarm • plastový zásobník o obsahu 1,76 ml • dálkové ovládání
MedtronicMinimed
• programování bazální dávky v 30minutových intervalech • možnost nastavení 3 typů bazálního režimu (dočasný, např. při větší fyzické aktivitě, + 2 bazální režimy pro výjimečné situace) • bolusy po 0,1 IU/h • možnost rozložení bolusu • Bolus Wizard – možnost výpočtu doporučené bolusové dávky podle odhadnutého množství sacharidů v potravě • akustický a vibrační alarm • plastový zásobník o obsahu 3,0 ml • dálkové ovládání
MedtronicMinimed
• programování bazální dávky v 30minutových intervalech • možnost nastavení 3 typů bazálního režimu (dočasný, např. při větší fyzické aktivitě, + 2 bazální režimy pro výjimečné situace) • bolusy po 0, 1 IU/h • možnost rozložení bolusu • Bolus Wizard – možnost výpočtu doporučené bolusové dávky podle odhadnutého množství sacharidů v potravě • akustický a vibrační alarm • plastový zásobník o obsahu 3,0 ml • dálkové ovládání
Animas
• bazální dávkování programovatelné v 12 časových pásmech • možnost nastavení 4 typů bazálního režimu • bolusy po 0,1 IU • možnost rozložení bolusu • akustické alarmy • plastový zásobník o obsahu 3 ml
ANIMAS IR 1200
Animas
• bazální dávkování programovatelné v 12 časových pásmech • možnost nastavení 4 typů bazálního režimu • bolusy po 0,1 IU • možnost rozložení bolusu • ezBolus – možnost výpočtu bolusu podle odhadnutého množství sacharidů v potravě • akustické alarmy • plastový zásobník o obsahu 2 ml
DANA II
Sooil Develop.
• bazální dávkování programovatelné na 24 hod. v 1hodinových intervalech • bolusy po 0,1 IU • akustické alarmy • plastový zásobník o obsahu 3 ml
Accu-Chek Spirit
MINIMED 507c
MINIMED 508
MINIMED Paradigm 511
MINIMED Paradigm 712
MINIMED Paradigm 722 RT
ANIMAS IR 1000
DMEV 4/2006
183
diabetologie NĚKTERÉ ZVLÁŠTNÍ FUNKCE PUMP Níže uvedené funkce nejsou standardní výbavou všech inzulinových pump. K vyhledání příslušných výrobků s těmito funkcemi slouží tabulka 3. Možnosti podávání bolusových dávek Běžná bolusová dávka je pumpou podána v množství určeném pacientem v časovém rozsahu maximálně několika minut. Existuje řada situací, se kterými takto podávaný bolus optimálně nekoresponduje. Z tohoto důvodu většina výrobců umožňuje podávání bolusové dávky dalšími způsoby. Jedná se o rozložený a kombinovaný bolus. A. Rozložený bolus Umožňuje podání bolusové dávky během pacientem přesně určené doby (až několik hodin). Chce-li například tímto způsobem podat 6 jednotek během 3 hodin, jsou v průběhu každé hodiny rovnoměrnou rychlostí podávány 2 j. Tuto možnost lze použít v případě, že pacienta čeká raut, delší večeře či podobná situace, kdy je jídlo podáváno postupně často i během několik hodin. I tento způsob podání bolusové dávky předpokládá dostatečně přesnou představu o celkovém sacharidovém příjmu během uvedeného období (jehož trvání by pacient měl též znát). Není-li však předem odhadnuté množství sacharidů zkonzumováno, lze podávání inzulinu v tomto režimu kdykoliv ukončit. Rozložený bolus je alternativou k jinak v tomto případě užívanému opakovanému podání menších bolusových dávek před každou z menších porcí. V určitých případech lze tento typ podání volit též při aplikaci bolusových dávek u pacientů se zpomaleným vyprazdňováním žaludku (gastroparézou). Některé pumpy ve svém menu nemají přímo nabídku rozloženého bolusu a takovému podání inzulinu je pak využito příslušné nastavení kombinovaného bolusu (Brož, 2006). B. Kombinovaný bolus Spočívá v kombinaci podání inzulinu zčásti v režimu normální bolusové dávky a zčásti v rozloženém bolusu. Poměr mezi velikostí obou dílů bolusu a dobou podání rozložené části je nastavitelný dle aktuálních potřeb pacienta. Kombinovaný bolus je často užíván u jídel s větším obsahem tuků, kde jsou sacharidy utilizovány organismem pomaleji, než je obvyklé, či tam, kde jídlo je tvořeno směsí rychle a pomaleji utilizovaných sacharidů. Stejně tak jako rozložený bolus je někdy alternativou podání bolusové dávky inzulinu u pacientů se zpomaleným vyprazdňováním žaludku (gastroparéza) (Frederickson et al., 2001).
POMOCNÉ SYSTÉMY NABÍZEJÍCÍ VELIKOSTI BOLUSOVÝCH DÁVEK Součástí některých inzulinových pump jsou softwarové programy umožňující pacientovi „poradit se“ s přístrojem o velikosti podávané bolusové dávky inzulinu ať již před jídlem, či jako korekce při hyperglykemii (mezi jídly). Program vypočtenou dávku vždy pouze nabízí, na pacientovi je, zda nabídku využije či zvolí jinou. A. Určení bolusové dávky před jídlem Možnost využít takový program předpokládá: 1. znát dostatečně přesně sacharidový obsah příslušného jídla, 2. znát tzv. inzulino-sacharidový poměr (ISP), který udává,
184
jaké množství požitých sacharidů pokryje 1 jednotka inzulinu, 3. znát aktuální hodnotu glykemie, 4. určit cílovou hodnotu (či rozpětí) glykemií, které považuje za optimální. Tyto počítačové systémy v podstatě imitují optimální chování diabetika při určování bolusové dávky. Znát aktuální hodnotu glykemie, vědět, jaké je množství sacharidů v jídle, vědět, jaký je inzulino-sacharidový poměr, určit si cílovou glykemii a pak jednoduchým výpočtem získat optimální dávku inzulinu. Systém pumpy tento výpočet pak provádí sám. Jak získat proměnné pro využití softwarového výpočtu preprandiální bolusové dávky: ad 1. Znalost množství sacharidů v jídle je samozřejmým předpokladem správné léčby diabetu zejména v případě inzulinoterapie. ad 2. Inzulino-sacharidový poměr je vždy věcí pouze přibližného odhadu. K jeho určení jsou používány dvě cesty: a. ISP = celkový denní příjem sacharidů/ množství inzulinu v bolusových dávkách Příklad: Co možná nejpřesněji určíme denní příjem sacharidů (pečlivé vážení s ohledem na sacharidy přesně definovaného jídla). Výsledek (např. 240 g sacharidů/den) vydělíme počtem jednotek inzulinu podávaných v bolusových dávkách před jídlem (např. 3x8 = 24): ISP = 240/24 = 10 g sacharidů/1 j. inzulinu. Upozorňujeme, že zde je použit skutečně jen „bolusový inzulin“ a není započítávána bazální dávka. b. použití tzv. „pravidla 500“, vycházející ze vzorce: ISP = 500/ celkové denní množství inzulinu Příklad: Pacient má denní dávku inzulinu 50 j., ISP = 500/ 50 = 10. Víme tedy, že jedna jednotka inzulinu v průměru pokryje 10 g sacharidů. Zde je použito celkové denní množství inzulinu, tedy součet bolusové a bazální dávky. Je nutno upozornit, že se tento faktor mění v průběhu dne (je nižší ráno a stoupá s průběhem dne) tak, jak klesá inzulinová rezistence (jinými slovy 1 jednotka inzulinu pokryje menší množství sacharidů ráno a větší množství večer) a dále, že se jedná o metody pouze přibližné, jejichž výsledky je třeba v praxi stále ověřovat (Skyler et al., 1995) Z výše uvedených důvodů umožňují všechny poradní programy pump vložení několika hodnot ISP a pacient pak bezprostředně pro výpočet užívá hodnotu příslušnou pro aktuální období dne. ad 3. Aktuální hodnota glykemie je stanovena glukometrem. ad 4. Cílovou hodnotu glykemie většinou stanovujeme na hodnotu 5 mmol/l. Rozdílnou hodnotu (cca 8–10 mmol/l) bychom mohli nastavit v souvislosti s předpokládanou fyzickou námahou (kdy by se glykemie měla optimálně pohybovat mezi 5,5 a 12 mmol/l). B. Určení korekční bolusové dávky Používá se v případě, kdy se pacient dostává do pásma hyperglykemie. Pumpa nabízí velikost bolusu, po jehož podání by se koncentrace glukózy v krvi měla vrátit na cílovou hladinu. Opět se jedná o relativně jednoduchý výpočet, který vyžaduje znalost několik veličin: 1. aktuální hodnotu glykemie, 2. cílovou hodnotu glykemie, 3. faktor inzulinové citlivosti (FIC). DMEV 4/2006
diabetologie Jak získat proměnné pro využití k softwarového výpočtu korekční bolusové dávky: ad. 1, 2. Hodnotu glykemie změříme, pro určení cílové hodnoty glykemie platí stejná pravidla jako v případě předchozím. ad 3. Faktor inzulinové citlivosti (FIC). Tato veličina určuje, o kolik poklesne koncentrace glykemie po podání 1 j. inzulinu. Má pouze přibližnou platnost, lze ji použít u pacientů s diabetes mellitus 1. typu a její hodnota závisí na typu inzulinu a poměru bolusové a bazální dávky. V případě, že poměr bazální a bolusové dávky je přibližně 1:1 a užíváme-li inzulin typu R, pak se pro přibližný výpočet faktoru citlivosti užívají následující vzorce (jedná se o modifikované vzorce z anglosaské literatury (1500 respektive 1800/celkové denní množství inzulinu) upravené pro námi užívané jednotky mmol/l. ): FIC = 83 / celkové denní množství inzulinu
ZÁVĚR Léčba inzulinovou pumpou je v České republice etablovanou metodou terapie diabetu s dostatečným množstvím dat, prokazující své opodstatnění i přes svoji vyšší cenu. V posledních dvou letech mají pacienti možnost používat několik typů inzulinových pump vybavených softwarovými systémy usnadňujícími rozhodování o velikostí dávky inzulinu ať již preprandiální či korekční. Tyto funkce i přes určitou svoji komplikovanost mají pro pacienty významnou edukační hodnotu. Mnoho si slibujeme od možnosti využít inzulinovou pumpu ve spojení s kontinuálním subkutánním monitorem glykemie, který poskytuje nesrovnatelně větší množství dat než běžná monitorace glykemií a je základem pro přesnější nastavení inzulinových dávek. Práce byla podpořena grantem IGA NR/8226-3 a VZ: MSM 0021620814 a MSMT 21620819.
Používáme-li v léčbě analog krátkodobého inzulinu a je-li poměr bazální a bolusové dávky cca 1:1, je zpravidla užíván následující vzorec: FIC = 100 / celkové denní množství inzulinu V případě, že poměr bolusové a bazální dávky není alespoň přibližně 1:1, pak je určení faktoru citlivosti složitější a není možné pro ně tyto vzorce použít (Skyler et al., 1995). C. Zohledňování inzulinu v rezervě (aktivní inzulin) V případě, že k určení bolusové dávky užíváme software pumpy, v určitých případech je při výpočtu zohledněn tzv. aktivní inzulin (některými výrobci označovaný jako inzulin v rezervě), tj. inzulin, který byl ve formě bolusu podán relativně nedávno (např. jako korekční bolus při hyperglykemii) a jehož poměrná část bude koncentraci glykemie ovlivňovat společně s dávkou, kterou se chystáme právě podat. Aktuálně určovaná dávka pak je o jeho velikost snížena. Pro zohlednění aktivního inzulinu (inzulinu v rezervě) je nutné do pumpy vložit dobu účinnosti inzulinu v těle (pozor, některé pumpy jsou přednastaveny pouze pro použití inzulinových analog a tuto funkci tedy nelze bezpečně používat s inzulinem typu R), neboť aktivní inzulin je určován složitějším výpočtem závisejícím na čase uplynulém od poslední bolusové dávky a jeho hodnota odpovídá množství v organismu biologicky dosud nedegradovaného inzulinu. Doba účinnosti inzulinu v těle se liší podle jeho typu – pro inzulin typu R většinou vkládáme hodnotu 7 hodin, pro jeho analog pak 6 hodin. Tyto hodnoty jsou však opět pouze orientační a u různých pacientů používající stejný typ inzulinu se mohou poněkud lišit (Brož, 2006). D. Integrovaný systém subkutánního monitorování glykemie Tuto možnost nabízí doposud jediný výrobce, kterým je Medtronic Inc. v podobě svých systémů Paradigm RT 522 resp. 722. Podstatou systému je subkutánně zavedený senzor hodnotící v 5minutových intervalech změny koncentrace glukózy získávané v 10sekundových odstupech. Tato data jsou přenášena na příslušnou pumpu, kde je má pacient možnost zobrazit v několika podobách: jako aktuální hodnotu glykemie a ve formě grafu zobrazujícího průběh intersticiální koncentrace glukózy za poslední 3, resp. 24 hodiny. Systém též signalizuje orientační rychlost změny koncentrace glykemie. Rozlišuje rychlost změny do 2,2 mmol/l/20 minut (1 šipka) a nad tuto hodnotu (2 šipky) (Brož, 2006).
DMEV 4/2006
LITERATURA: 1. Anděl M et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu, Galen 2001: 68-74. 2. Beck-Nielsen H, Richelsen B, Schwartz Sorensen N et al. Insulin pump treatment: effect on glucose homeostasis, metablites, hormones, insulin antibodies and quality of life. Diabetes Res 1985; 2: 37-43. 3. Bending JJ, Pickup J, Kenn B. Frequency of diabetic ketoacidosis and hyperglycemic coma during treatment with CSII, Am J Med 1985; 79: 685-69. 4. Bode B, Strange P. Efficacy, safety and pump compatibility of insulin aspart used in CSII therapy therapy with Type 1 diabetes mellitus, Diabetes Care 2001; 24: 69-72. 5. Bode B, Weinstein R, Bell D at al. Comparison of insulin aspar with buffered regular insulin and insulin lispro in CSII, Diabetes Care 2002; 25: 439-444. 6. Bolli GB, Di Marchci RD, Park GD et al. Insulin analogues and their potential in the management of diabetes mellitus, Diabetologia 1999; 42: 1151-1167. 7. Brož J. Možnosti monitorace glykemie, 2006, Remedia, 2006; 2: 178-186. 8. Brož J. Léčba diabetu pomocí inzulinové pumpy a možnosti kontinuální monitorace glykemie, ISBN 80-239-6799-1. 9. Carrol MF, Schade DS. The dawn fenomenon revisited: implications for diabetes therapy, Endocr Pract 2005; 11: 55-64. 10. Cohen D, Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A, Fayman G, Phillip M. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in adolescents with type I diabetes mellitus: a randomized open crossover trial. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16: 1047-50. 11. Danne T, Battelino T, Kordonouri O, Hanas R, Klinkert C, Ludvigsson J, Barrio R, Aebi C, Gschwend S, Mullis PE, Schumacher U, Zumsteg U, Morandi A, Rabbone I, Cherubini V, Toni S, de Beaufort C, Hindmarsh P, Sumner A, van Waarde WM, van den Berg N, Phillip M. A cross-sectional international survey of continuous subcutaneous insulin infusion in 377 children and adolescents with type 1 diabetes mellitus from 10 countries. Pediatr Diabetes 2005; 6: 193-8.
185
diabetologie 12. Danne T, Battelino T, Jarosz-Chobot P, Kordonouri O, Pankowska E, Phillip M (The PedPump Study Group). The PedPump Study: A Low Percentage of Basal Insulin and More Than Five Daily Boluses Are Associated with Better Centralized HbA1c in 1041 Children on CSII from 17 Countries (abstrakt). Diabetes 2005; 54 (Suppl. 1): A453. 13. DCCT Research Group: implementation of treatment protocol in the DCCT, Diabetes Care 1995; 18: 361-376. 14. Duseldorf Study Group, Comparison of CSII and intensified conventional therapy in the treatment ot type I diabetes: a two year randomized stydy, Diabetes Nutr Metab 1990; 3: 203-213. 15. Fox LA, Buckloh LM, Smith SD, Wysocki T, Mauras N. A randomized controlled trial of insulin pump therapy in young children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1277-81. 16. Frederickson L. The insulin pump therapy book, insights from the experts, 2001, Los Angeles, Minimed Inc. 17. Greene SA, Smith MA, Maum JD et al. Clinical application of insulin pumps in the management of insulin dependent diabetes, Arch Dis Child 1983; 58: 578-581. 18. Haakens K, Hanssen KF, Dahl-Jorgensen K et al. CSII, multiple injections and conventional therapy in self-selecting insulin dependent diabetic patients: a comparison of metabolic control, acute complications and parent preferences, J Intern Med, 1990, 228, 457-464. 19. Hanas R, Adolfsson P. Insulin pumps in pediatric routine care improve long-term metabolic control without increasing the risk of hypoglycemia. Pediatr Diabetes 2006; 7: 25-31. 20. Heidtmann B, Lipler R, Klinkert C, Deiss D, Grabert M, Holl RW. Diabetes mellitus type 1. Insulin pump therapy in children and adolescents in Germany. Monatschr Kinderheilkd 2005; 153: 947-953. 21. Helve E, Koivisto VA, Lehtonen A et al. A crossover comparison of CSII and conventional injection treatment of type I diabetes, Acta Med Scan 1987; 221: 385-393. 22. Hollingsworth D. R. Pregnancy, diabetes and Birth, a Management Guide, Williams and Wilkins, 1992. 23. Chase HP, Horner B, McFann K, Yetzer H, Gaston J, Banion C, Fiallo-Scharer R, Slover R, Klingensmith G. The use of insulin pumps with meal bolus alarms in children with type 1 diabetes to improve glycemic control. Diabetes Care 2006; 29:1012-5. 24. Jankovec Z, Čechurová D, Krčma M et al. Dlouhodobý efekt léčby inzulinovou pumpou (CSII) - výsledky registru pacientů léčených CSII v České republice, DMEV suppl. 2, 2006; 26. 25. Jankovec Z, Krčma M, Lacigová S et al. Registr pacientů léčených inzulinovou pumpou v České republice, DMEV, suppl 1, 2004; 22. 26. Kane K, Jansenn MMJ, Keulen ETP et al. Substitution of nighttime CSII therapy for bedtimeNPH insulin in a multiple injection regimen improves countraregulatory hormonal response and warning symptoms of hypoglycaemia in IDDM, Diabetologia 1998; 41: 322-329. 27. Koivisto VA, Yki-Yarvinen H, Helve E et al. Pathogenesis and prevention of the dawn phenomenon in diabetic patients treated with CSII, Diabetes 1986; 35: 78-82. 28. Kožnarová R. Remedia, 2006; 2: 188. 29. Lauritzen T, Larsen HW, Frost-larsen K et al. Effect of 1 year near-normal blood glucose levels on retinopathy in insulindependent diabetics, Lancet, 1983; 1: 200-204. 30. Levy-Marchal C, Czernichov P. Feasibility of CSII in young diabetic patients, Diabete metab, 1988; 14: 108-113.
186
31. Locke DR, Rigg LA. Hypoglycemic coma associated with subcutaneous insulin infusion by portable pump, Diabetes Care 1981; 4: 389-391. 32. Mecklenburg RS, Benson EA, Benson JW et al. Acute complications associated with insulin infusion pump therapy: report experience with 161 patients, JAMA 1986; 255: 617-621. 33. Melki V, Renard E, Lassmann-Vague V, Boivin S et al. Improvement of HbA1c and blood glucose stability in IDDM patients with lispro insulin analogue in external pump, Diabetes Care 2001; 24: 69-72. 34. Nabhan ZM, Rardin L, Meier J, Eugster EA, Dimeglio LA. Predictors of glycemic control on insulin pump therapy in children and adolescents with type I diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2006 May 14; [Epub ahead of print]. 35. Ng Tang Pui S, Pickup J, Bending JJ. Hypoglycaemia and counterregulation in insulin-dependent patients: a comparison of CSII and conventional insulin therapy, Diabetes Car 1986; 221-227. 36. Phillip M, Weintrob N, Shalitin S. Continuous subcutaneous insulin infusion in childhood and adolescence. In: Chiarelli F, DahlJorgensen K, Kiess W, eds. Diabetes in childhood and adolescence. Basel: Karger, 2005; 150-162. 37. Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years, Diabetes Care 2002; 25: 593-598. 38. Pickup JC, Viberti GC, Bilous RW et al. Safety of CSII:metabolic deteroriation and glycaemic autoregulation atfer deliberate cessation of infusion, Diabetologie 1992; 175-179. 39. Reece E. A et al. Diabetes in Women, Lippincott Williams and Wilkins, 2004; 27-35. 40. Renner R, Pfurzner A, Traurman M at al. Use of insulin lispro in CSII treatment, Diabetes Care 1999; 22: 784-788. 41. Schmaus S, Konig A, Landgraf R. Human insulin analogue (lispro) the ideal pump insulin?, Diabet Med 1998; 15: 247-249. 42. Schottenfeld-Naor Y, Galatzer A, karp M et al. Comparison of metabolic and psychological parametre during CSII and intensified yonventional insulin treatment in type I diabetes patients, Isr J Med Sci 1985; 21: 822-828. 43. Skyler J. et al. 1995; Los Angeles. 44. Van Assche F A. Diabetes and Pregnancy, Europen Practice in Gynaecology and Obstetrics, 2004; Elsevier, 56-92. 45. Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A, Shalitin S, Lazar L, Fayman G, Lilos P, Dickerman Z, Phillip M. Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens in children with type 1 diabetes: a randomized open crossover trial. Pediatrics 2003; 112: 559-64. 46. Weinzimer SA, Ahern JH, Doyle EA, Vincent MR, Dziura J, Steffen AT, Tamborlane WV. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Pediatrics 2004; 114: 1601-5. 47. Weisberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy, Diabetes Care 2003; 26: 1079-1087. 48. Zinman B, Tildesley H, Chiasson J-L, Tsui E at al. Insulin lispro in CSII: results of a double-blind crossover study. Diabetes 1997; 46: 440-443.
Adresa autora: MUDr. Jan Brož 2. interní klinika FNKV a 3. LF UK Šrobárova 50, 110 00 Praha 10 e-mail:
[email protected]
DMEV 4/2006
