Sondová EV onkologických pacientů v paliativní péči Milana Šachlová Masarykův onkologický ústav v Brně
Kdo je nevyléčitelně nemocný? • Anglická literatura „terminal cancer“ nebo „terminally ill patient“ - prognóza 3-6m- odpovídá paliativnímu stádiu ve francouzském pojetí • Předpokládané přežití měsíce až roky • Předpokládané přežití týdny až měsíce • Předpokládané přežití dny
Kachexie
Prognóza a váhový úbytek Fearon 2008
Prekachexie Kachexie
Refrakterní Smrt kachexie
< 5%
> 20%
5-10%
Časné změny Systémový zánět ↑ IL 6 a ↑CRP Anorexie ↓Alb
↓PS, svaly, tuk, imunita
> 6-9 m?
< 3měsíců
3-6m ?
> 30%
Nutriční riziko • 2/3 onkologických pacientů v domácí paliativní péči jsou v nutričním riziku • ( Orreval Y., Support Care Cancer 2009) • Literatura: problém s váhou a příjmem stravy, ale chybí data benefit x rizika, prevalence léčby.. • (Cochrane- chybí kvalitní studie)
A National Observation Study of the Prevalence and Use of ETF, PV….. (Nutrients, Jan 2013) • Studie 1083 pacientů v centrech paliativní péče ( Švédsko)- rozdíly města x venkov, Stockholm x menší, • Nutriční podporu - 13% tj 143 pacientů • 94 pacientů PV • 26 glukóza • 23 sondová EV
Nutriční intervence EV, PV
MA, NSAID Sipping Dietní rada Léčba symptomů
Cíle nutriční podpory v paliativní péči • • • • • •
udržet nutriční stav, zabránit hubnutí udržet funkční stav organismu předejít komplikacím z podvýživy zabránit stresu z nedostatečného příjmu stravy respektovat přání pacienta přiměřená nutriční podpora • Standardy FNCLCC 2001- úroveň důkazu „C“
8
Indikace EV v onkologii • Existující podvýživa– Zhubnutí >10% za 6m – BMI < 18,5 kg/m2 (< 22 nad 65 let) NEBO
Příjem stravy <60% trvající /předpoklad > 10dní ESPEN 2006
Novinka- předpis onkologa od 1.7.2013
Indikace sondové výživy • Problém s polykáním a žvýkáním (3 ze 4 pac. nádory hlavy a krku) • Ztráta hmotnosti • Problém zpracování potravy v žaludku • Benefit: zemře dříve na vyhladovění než na progresi nádoru • Podmínka-funkční zažívací trakt
Kritérium zavedení sondy • Přání pacienta- mluvit otevřeně o jeho přáních, preferencích, prognóze a cíle léčby • Výhody a nevýhody nutriční podpory • Benefit pro život, kvalita života • Neškodit, činit dobro
Přetrvávání vedlejších účinků po CHT/RT, nádory hlavy a krku Mekhail TM, Cancer 2001 90 80 70 60 50
mukositida dysfagie
40 30 20 10 0
1 měsíc
3 měsíce
6 měsíců
Co ještě víme? • Rychlé hubnutí= ↓ bílkovin, • rychlý nárůst hmotnosti = ↑ tuku • Úbytek svalstva 300g/24 hod. → oslabení dech. svalstva (hypoventilace, hypoxie, energ. zhroucení, bronchopneumonie) • Při ztrátě 30% hmotnosti je úbytek svalových bílkovin až 75%! • Kachexie je hlavní příčinou smrti až u 20% zemřelých onkologických pacientů •
PEG versus sonda • Nazoenterální sonda- vytažení náhodné nebo úmyslné • Podávání EV delší než 6 týdnů (20dní) =PEG • účinnost PEG : NGS= 90 : 50%, • selhání 0% : 95% • šetrnější PEG než chirurgicky asistovaná gastrostomie
Domácí péče • Jednodušší zajistit příjem EV sondou nebo PEG než PV • Spolupráce s rodinou, a PL • „nutriční ambulance“- www.skvimp.cz • Tablety- drtit, otevřít kapsle, .. aplikace mimo EV, proplach!
Složení výživy • 25-35 kcal/kg obvyklé tělesné hmotnosti (tj. hmotnosti před počátkem hubnutí) • bílkovin 1,2- 1,5 (1,8) g/kg – 2g/kg • cukr 2-4g/kg/den • tuk 1,5g/kg/den, • Méně je často více! Refeeding sy
Enterální výživa v onkologii • vysoký obsah bílkovin • • • •
vyšší podíl tuku ω-3 polynenasycených MK antioxidačních vitamíny fruktooligosacharidy
18
Složení výživy • Polymerní • Oligomerní • Specielní složení – Stresové MCT, ↓obsah omega 6 – Imunita- arginin, MCT, nukleotidy – Jaterní formule- ↓ aromat, ↑ rozvětvených AMK – Renální- ↑ obsah esenc. AMK, ↑ energet. denzita – Respir insuf- ↓ sacharidů a ↑ tuků
Obsah živin v 1500 ml polymerní standardní EV
Energie
1500 kcal / 6200 kJ
Bílkoviny
60 g
Vitamíny Stopové prvky
100-150 % denní dávky 100 % denní dávky
Sondy • Nazogastrická 80cm • Nazojejunální 130 cm • Duo tube • Více než 8F- EV s vlákninou ( 1F = 0,33 mm) • Gravitační podání – více než 10F • Podání- bolusové, intermitentní, kontinuální
Flocare Infinity (Nutricia)
Pumpa FreeGo (Abbott)
Komplikace • Dislokace kašlem, zvracením, dávením, vytažení • Zkroutit, zauzlit • Dekubity, dráždění stěny, eroze • reflux • Ucpání sondy- tbl, vyšší viskozita EV, nepropláchnutí, výrazně kyselé nebo alkalické léky, mixovaná strava,
Perorální výživa v terminálním stavu • Mnohdy způsobuje nevolnost, břišní dyskomfort • Pacienti v ní pokračují, aby uklidnili své blízké • Nulový příjem= rodinou interpretováno“ponechání vlastnímu osudu“ • Odmítání potravy v terminálním stadiu je přirozené (Meares 1997)
Nutriční péče v terminální fázi • • • • •
NE není nutné krýt celou potřebu živin není nutné usilovat o udržení hmotnosti není potřebná kontrola hmotnosti většinou není vhodná NG sonda
• ANO • Zmírnění pocitu hladu • Zmírnění vnímání vyhublosti
26
Nutriční podpora= léčebná intervence • Zvážit přínos a riziko • Nést odpovědnost za indikaci, ale i za neposkytnutí nebo odejmutí výživy • Ochrana zdravotníků standardy a pečlivě vedenou dokumentací • Ekonomické aspekty nejsou prioritní, ale musí být zdůvodněny
• „Hladoví nechtějí vládnout, nýbrž jíst.“ • Karel Čapek
