Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici

Jabok - Vyšší odborná škola sociálně pedagogická a teologická

Absolventská práce

Dagmar Gajdůšková

Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici.

Vedoucí práce: ThLic. Ing. René Milfait, Th.D. 2010

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici jsem zpracovala samostatně a výhradně s pouţitím uvedených pramenů a literatury. Tuto práci nepředkládám k obhajobě na jiné škole. Souhlasím s tím, aby uvedená práce byla pro studijní účely zpřístupněna dalším osobám nebo institucím prostřednictvím Knihovny Jabok a v elektronické podobě prostřednictvím IS Jabok. datum: 24. 8. 2010

jméno: Dagmar Gajdůšková vlastnoruční podpis

Poděkování Děkuji vedoucímu mé absolventské práce panu ThLic. Ing. René Milfaitovi, Th.D. za čas věnovaný společným konzultacím, za spolehlivost a za cenné náměty a připomínky, které mi při psaní absolventské práce pomohly.

Obsah Úvod............................................................................................................................ 6 1 Paliativní péče .......................................................................................................... 8 1.2 Hospice ........................................................................................................... 10 1.2.1 Historie hospiců ve světě ......................................................................... 10 1.2.2 Historie hospiců v České republice ......................................................... 10 1.2.3 Hospic ...................................................................................................... 11 1.2.3.1 Formy hospicové péče ...................................................................... 12 1.2.3.1.1 Domácí hospicová péče ............................................................. 12 1.2.3.1.2 Stacionární hospicová péče (denní pobyty) ............................... 12 1.2.3.1.3 Lůţková hospicová péče ............................................................ 12 1.2.3.2 Současná situace hospiců v České republice .................................... 13 1.3 Shrnutí ............................................................................................................. 15 2 Sociální práce ......................................................................................................... 16 2.1 Lidská důstojnost a lidská práva ..................................................................... 18 2.2 Sociální práce a paliativní péče....................................................................... 20 2.3 Sociální pracovníci ......................................................................................... 22 2.4 Shrnutí ............................................................................................................. 23 3 Sociální práce v hospici ......................................................................................... 25 3.1 Historie sociální práce v hospici v České republice ....................................... 25 3.2 Poţadované vzdělání a osobnostní předpoklady pro výkon povolání sociálního pracovníka v hospici ............................................................................................. 25 3.3 Role a úkoly sociálního pracovníka v hospici ................................................ 29 3.3.1 Role .......................................................................................................... 29 3.3.2. Úkoly ...................................................................................................... 30 3.3.2.1 Informování a poskytování rad ......................................................... 30 3.3.2.2 Rozhovor s pacientem a jeho příbuznými ......................................... 31 3.3.2.3 Péče o pozůstalé ................................................................................ 31 3.3.2.4 Spolupráce s dobrovolníky ............................................................... 32 3.3.2.5 Spolupráce se členy pečujícího týmu................................................ 32 3.3.2.6 Administrativní činnost..................................................................... 33 3.4 Komunikační dovednosti sociálního pracovníka ............................................ 33 3.4.1 Komunikace s pacientem ......................................................................... 34

3.5 Fáze vyrovnávání se se smrtí dle Elisabeth Kűbler-Rossové ......................... 35 3.5.1 Popírání a izolace ..................................................................................... 35 3.5.2 Hněv ......................................................................................................... 36 3.5.3 Smlouvání ................................................................................................ 37 3.5.4 Deprese .................................................................................................... 37 3.5.5 Smíření ..................................................................................................... 38 3.6 Péče o pečujícího ............................................................................................ 38 3.7 Shrnutí ............................................................................................................. 40 4 Příklady z praxe ..................................................................................................... 42 4.1 Zkušenosti z působení na LDN ....................................................................... 42 4.2 Zkušenosti z působení v hospici ..................................................................... 43 4.3 Kasuistiky ....................................................................................................... 44 4.3.1 Příběh paní Nataši .................................................................................... 44 4.3.2 Příběh paní Miroslavy .............................................................................. 45 4.3.3 Příběh paní Olgy ...................................................................................... 46 4.4 Analýza a zhodnocení kazuistik ..................................................................... 47 4.4.1 Zhodnocení příběhu paní Nataši .............................................................. 47 4.4.2 Zhodnocení příběhu paní Miroslavy ........................................................ 48 4.4.3 Zhodnocení příběhu paní Olgy ................................................................ 49 Závěr ......................................................................................................................... 50 Resumé...................................................................................................................... 53 Seznam literatury ...................................................................................................... 54 Přílohy ....................................................................................................................... 56

Úvod Mé první setkání se smrtí tváří v tvář se uskutečnilo před dvěma lety. Bylo to v léčebně pro dlouhodobě nemocné, kde jsem během letního měsíce pracovala jako sanitářka. Díky této letní práci jsem více začala uvaţovat nad umíráním, smrtí a lidskou důstojností. Ve 3. a 4. semestru studia Jaboku jsem se právě díky získaným zkušenostem z léčebny pro dlouhodobě nemocné a novým myšlenkám přihlásila na seminář Sociální (a pastorační) práce v hospici, kterou vedl společně s dalšími odborníky pan René Milfait. Tento seminář mě inspiroval k přihlášení se na týdenní praxi do hospice v Litoměřicích, abych mohla porovnat péči o pacienty v léčebně pro dlouhodobě nemocné s péčí v hospici. Během celého 3., 4. a 5. semestru jsem pracovala jako osobní asistentka 86leté seniorky, která byla připoutána na lůţko a závislá na celodenní péči asistentů. Tato práce mi umoţnila proniknout do problematiky péče o seniory v domácím prostředí a prohloubila mé zkušenosti s péči o staré a umírající lidi. Proto výběr tématu mé absolventské práce nebyl sloţitý. Jejím prostřednictvím bych ráda završila nasbírané zkušenosti a vědomosti z této oblasti. Ve své absolventské práci pohlíţím na sociální práci a samotnou péči v hospicích z lidsko-právního a etického hlediska, neboť právě na vědomí a dodrţování lidských práv a lidské důstojnosti stojí filozofie paliativní péče a tudíţ i hospiců, v nichţ je paliativní péče lidem poskytována. Cílem mé práce je ukázat, ţe vědomí a dodrţování lidsko-právních a etických dokumentů ze strany pečujícího personálu vede ke kvalitní péči o pacienty a jejich příbuzné. První kapitolu věnuji popsání paliativní péče a zařízení - hospiců -, ve kterých je pacientům tento typ péče poskytován. Zmíním se o historii hospiců a jejich třech formách. Ve druhé kapitole se budu věnovat sociální práci. Zmíním se o Českém i mezinárodním kodexu sociální práce, Všeobecné deklaraci lidských práv a Chartě práv umírajících. Dále v této kapitole ukáţi, jak spolu sociální práce a paliativní péče souvisí. Třetí kapitolu pak věnuji samotné sociální práci v hospici a tomu, co povolání na této pozici obnáší. Představím osobnostní a vědomostní poţadavky, které jsou kladeny na sociálního pracovníka, jeho pravděpodobnou náplň práce.

-6-

Také se zmíním o fázích vyrovnávání se se smrtí, jejichţ autorkou je Elisabeth Kűbler-Rossová, a s nimiţ by měl být sociální pracovník působící v hospici dobře obeznámen. Nezapomínám také zmínit důleţitost péče sociálního pracovníka o svou vlastní psychickou pohodu. Poslední čtvrtou kapitolu chci věnovat praktické části mé absolventské práce. Popíši v ní dva příběhy ţen z léčebny pro dlouhodobě nemocné a jeden z hospice. Na těchto praktických příkladech bych ráda ukázala, jak se poskytovaná péče v těchto zařízeních liší. Ve své práci místo slova „klient“, které je typické pro označení osob vyuţívajících sluţeb sociálních pracovníků, pouţívám pojem „pacient“. To z toho důvodu, ţe hospice jsou v České republice nestátní zdravotnická zařízení a ve zdravotnických zařízeních se místo slova „klient“ pouţívá slovo „pacient“.

-7-

1 Paliativní péče Tato kapitola slouţí k získání základních informací o paliativní péči a hospicích a k proniknutí do této oblasti. Oba tyto pojmy jsou tu důkladně vysvětleny jak na základě knih českých autorů, tak i mezinárodních dokumentů. Neboť ideje hospiců stojí na základě myšlenek paliativní péče, rozhodla jsem se oba tyto důleţité pojmy zařadit do jedné, první, kapitoly. Na následujících řádcích vysvětluji pojem „paliativní péče“ z pohledu, Světové zdravotnické organizace (WHO) a Evropské asociace pro paliativní péči (EAPC). WHO roku 2002 definovala paliativní péči1 jako přístup zlepšující kvalitu ţivota pacientů a jejich rodin, kteří stojí tváří v tvář problému spojeného s ţivot ohroţující nemocí, prostřednictvím předcházení a zmírňování utrpení díky včasné identifikaci, bezvadnému vyhodnocení a léčbě bolesti a dalších fyzických, psychosociálních a duchovních problémů. Evropská asociace pro paliativní péči definici rozvedla více neţ WHO. EACP říká, ţe paliativní péče je2: „...aktivní, celková péče o pacienty, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je kontrola bolesti, ostatních příznaků a sociálních, psychologických a spirituálních problémů. Jedná se o interdisciplinární přístup a zahrnuje pacienta, jeho rodinu a odborníky z této oblasti. Smyslem paliativní péče je nabízet nejzákladnější způsob péče - zajištění všech pacientových potřeb kdekoli je o něj pečováno, ať doma nebo v nemocnici. Paliativní péče podporuje život a na umírání pohlíží jako na přirozený proces; neurychluje ji ani ji neoddaluje. Chce poskytovat co nejlepší kvalitní život až do smrti.“ Z obou definic vyplývá, ţe paliativní péče je určena všem lidem, kteří jsou v blízkosti smrti - nejen umírajícím, ale také jejich rodinám. V popředí jiţ nestojí 1

„Palliative care in an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual” [online]. [ 15 .1. 2010]. Dostupné z: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ 2

„Palliative care is an active, total care of the patients whose disease is not responsive to curatuve treatment. Conrolof of pain, of other symptoms, and of social, psychological and spiritual promlems is paramount. Palliative care is interdisciplinary in its approach and encompasses the patient, the family and the community in its scope. In a sense, paliative care is to offer the most basic concepts of care - that of providing for the needs of patient wherever he or she is cared for, either at home or in the hospital. Palliatove care affirms life and regards dying as a normal process; it neither hastens nor postpones death. It sets out to preserve the best possible quality of live until death” [online]. [ 15 .1. 2010]. Dostupné z: http://www.eapcnet.org/about/definition.html

-8-

vyléčení nemoci, ale léčba bolesti spojená s umíráním a umoţnění pacientům ţít co nejkvalitněji aţ do konce ţivota. EAPC navíc zmiňuje existenci interdisciplinárního přístupu. Ten je pro poskytovanou péči podstatný. O pacienta se totiţ nestará tým sloţený pouze ze zdravotníků, ale také členové jeho rodiny, sociální či pastorační pracovník, fyzioterapeut, ergoterapeut apod. Tím je zajištěna péče o všechny čtyři lidské dimenze, čímţ se velmi zvyšuje kvalita péče (a tudíţ ţivota), která je pacientovi poskytována. Dalším důleţitým bodem, který EAPC zmiňuje, je fakt, ţe smrt je brána jako přirozená součást ţivota, coţ znamená, ţe jí je dán i přirozený průběh - není urychlována vysazením medikamentů ani prodluţována za pomoci infuzí či operací. Po vymezení paliativní péče jsou na následujících řádcích uvedeny zásady stanovené WHO, kterými se kaţdý poskytovatel tohoto druhu péče musí řídit. Jsou to tyto zásady: 

poskytování úlevy od bolesti a dalších symptomů



podpora života, avšak pohled na umírání jako na přirozený proces



neusilování ani o urychlení, ani o oddálení smrti



obsáhnutí psychologických a duchovních aspektů péče o pacienta



nabídnutí systému podpory, který pacientům pomáhá žít aktivně až do smrti



nabídnutí systému podpory, který pomáhá rodinám zvládat období pacientovy nemoci a období zármutku



využívání týmové práce pro uspokojování potřeb pacientů a jejich rodin, včetně případného psychologického poradenství v období zármutku



usilování o zlepšení kvality života a pozitivní ovlivňování průběhu nemoci



použitelnost v raném stádiu nemoci s řadou dalších terapií, jejichž cílem je prodloužení života, jako chemoterapie či radioterapie, a zahrnutí vyšetření nutná k lepšímu pochopení a zvládnutí tíživých klinických komplikací.3

Je tedy zřejmé, ţe pacientům, jejichţ nemoc se nelepší a pravděpodobně se ani lepšit nebude, je přesto poskytována kvalitní péče - paliativní péče. Jejím cílem není léčit nemoc, ale tlumit bolest, k čemuţ se mohou pouţívat i opioidy. Péče není

3

Standardy hospicové paliativní péče, 2

-9-

zaměřena pouze na pacientovo tělo, ale také na jeho psychické, sociální a duchovní potřeby. Tento druh pomoci je k dispozici i jeho příbuzným během péče i po ní, neboť jsou vystaveni velké psychické zátěţi. Velmi důleţité je, aby pacient ţil kvalitní, plnohodnotný ţivot, aby byla dodrţena jeho lidská důstojnost, aby zemřel jako „člověk“. Paliativní péče je pacientům poskytována v různých zařízeních. Můţe to být doma, v nemocnici či v hospici. Protoţe se má práce zaměřuje na sociální práci v hospici, je text dále zaměřen na hospice.

1.2 Hospice Následující kapitola se krátce zabývá historií hospiců nejen u nás, ale také ve světě. Po tomto historickém exkurzu následuje představení samotného hospice a jeho tří forem. 1.2.1 Historie hospiců ve světě Slovo „hospic“ se pouţívalo jiţ ve středověku. Bylo to místo, kde se zastavovali poutníci směřující převáţně do Palestiny, aby si odpočinuli, ošetřili případná zranění a nabrali nové síly potřebné k pokračování v pouti. Tato zařízení pomalu zanikla. Obnovila se aţ v 18. století, kdy v irském Dublinu Mary Aikdenheadová zřídila nemocnici pro umírající pacienty a nazvala ji Hospic. 20. století a především doba po 2. světové válce s sebou přinesla rozvoj zařízení, která se specializovala na umírající pacienty. Angličanka paní Cecilia Saundersová otevřela roku 1969 v Londýně St. Christopher’s Hospice. Byl to první hospic moderního typu. Zájem o hospice stále rostl a roste a to je důvod, proč ve světě hospiců stále přibývá. 1.2.2 Historie hospiců v České republice Historie hospiců na našem území je stejně stará jako Česká republika a je spojena se jménem Marie Svatošová. Tato lékařka roku 1993 zaloţila hospicové hnutí „Ecce homo“. Jeho cílem je prosazování a dodrţování lidských práv a úcty k lidskému ţivotu. První oddělení paliativní péče bylo u nás otevřeno roku 1992 v rámci nemocnice TRN v Babicích nad Svitavou. Samotný první hospic byl u nás

- 10 -

otevřen roku 1995 a nese název Hospic Svaté Aneţky v Červeném Kostelci. Za jeho zřízením stojí spolupráce Ecce homo a Diecézní charity v Hradci Králové.4 1.2.3 Hospic Slovo hospic pochází z angličtiny a jeho překlad do češtiny znamená „útulek“. Jedná se o zařízení, která poskytují svým pacientům paliativní péči. Znamená to, ţe jejich hodnoty a cíle vycházejí z hodnot a cílů paliativní medicíny. V hospici se s člověkem jedná s úctou, bere se zřetel na jeho jedinečnost, lidskou důstojnost a všechny jeho potřeby - biologické, psychologické, sociální a duchovní. To, ţe v hospici je pacientovi nabídnuta mimo jiné i duchovní pomoc, neznamená, ţe jsou přijímáni pouze duchovně zaloţení lidé - hospic je pro všechny pacienty bez rozdílu. Nehledí se na pohlaví, věk, rasu, barvu pleti, národnost, politické či náboţenské přesvědčení, vlivné postavení nebo finanční zajištění. „Jakákoliv protekce by v případě hospicové péče byla naprosto neetická.“5 Do hospice se ţádný pacient nedostane proti své vůli. O umístění rozhoduje hospicový lékař, ale pokud pacient nebude s nástupem do zařízení souhlasit, do hospice nastoupit nemusí. Záleţí pouze na přání pacienta. Při přijímání pacientů do péče, mají vţdy přednost ti pacienti, u kterých se v nejbliţší době očekává jejich úmrtí. Teprve po nich jsou lůţka nabídnuta pacientům v méně akutním stádiu onemocnění. Jak jiţ jsem psala na předchozích řádcích, cíle hospiců vycházejí z cílů paliativní péče. Úkolem hospiců tedy není léčit symptomy. V těchto zařízeních je většina lidí v terminálním (konečném, posledním) stádiu nemoci, tudíţ se péče zaměřuje především na tlumení bolesti, která je s umíráním často spojena, a dodrţování kvality pacientova ţivota aţ do jeho posledních chvil. Umírající si můţe být jist, ţe v hospici bude po celou dobu pobytu respektována jeho lidská důstojnost, nebude trpět nesnesitelnou bolestí a v posledních chvílích ţivota se nestane, ţe by byl osamocen.6 V následující podkapitole jsou popsány formy hospicové péče, z kterých si pacient a jeho rodina můţe vybírat dle toho, jaká forma nejvíce vyhovuje jejich potřebám. 4

viz. HAŠKOVCOVÁ, Helena 39-40. SVATOŠOVÁ, Marie. Hospice a umění doprovázet 131. 6 viz. [online]. [ 16. 1. 2010]. Dostupné z: http://hospice.cz/hospice1/hospic.html 5

- 11 -

1.2.3.1 Formy hospicové péče Hospice nabízejí tři různé způsoby péče o pacienta. Díky nim mohou pečující co nejvíce vycházet vstříc jejich potřebám a přáním. O pacienta je postaráno buď u něj doma, nebo v hospici. Pokud pacient nechce v hospici zůstávat po celých 24 hodin, můţe ho navštěvovat jen během dne a noc trávit doma. Níţe jsou všechny tři formy péče podrobněji popsány. 1.2.3.1.1 Domácí hospicová péče Pro umírajícího člověka je tato forma péče ideální, ale ne vţdy dostačující. Pečující rodina nemusí mít dost fyzických a psychických sil na péči o nemocné(ho) člena(y) rodiny. Dalšími problémy mohou být nevyhovující podmínky v bytě (prahy, schody, málo místností a prostoru), neodbornost pečujícího člověka či nedostatek času na péči z důvodů např. pracovního vytíţení. Tato forma péče u nás zatím není moc rozšířená. Nejznámějším poskytovatelem domácí hospicové péče je u nás občanské sdruţení Cesta domů. 1.2.3.1.2 Stacionární hospicová péče (denní pobyty) Další formou péče je tzv. péče stacionární. Pokud pacient vyuţívá této moţnosti, je ráno přijat do hospicového stacionáře a večer opět propuštěn do domácí péče. Tato forma se většinou vyuţívá v případech, kdy např. pacient potřebuje kontrolu míry bolesti, promluvit si o svém problému, členové rodiny chodí do práce či si on i rodina potřebují od sebe navzájem odpočinout a nabrat nové síly. Naneštěstí je však tato forma péče přístupná jen těm, kteří bydlí v blízkosti hospice, a to u nás vzhledem k jejich počtu většina lidí nebydlí. 1.2.3.1.3 Lůžková hospicová péče Poslední formou péče o umírající je lůţková hospicová péče. Ta přichází na řadu tehdy, kdyţ předchozí dvě formy pacientům nestačí nebo jim nejsou k dispozici. Pacienti v zařízení tráví 24 hodin denně a mohou kdykoliv během dne i roku přijímat návštěvy, či s ním někdo z blízkých můţe v hospici po dobu jeho pobytu ţít. Pobyt je pro pacienta zpoplatněn, ale ceny jsou vţdy přizpůsobeny jeho finančním moţnostem. I kdyţ jsou hospice zdravotnická zařízení, jejich hodnoty a cíle se od těch nemocničních liší, a zákonitě se také liší v denním reţimu - ten si pacient umístěný - 12 -

v hospici určuje sám. Pokud se nechce mýt ráno, můţe se mýt kdykoliv jindy během dne. Pokud chce spát, nikdo ho nebudí, pokud chce jíst, jí kdy chce a v rámci moţností co chce. Společné prostory, kde se pacienti mohou scházet s návštěvami, jsou kdykoliv k dispozici. Samozřejmostí je bezbariérovost celého zařízení, aby se kaţdý mohl pohybovat volně kde chce. Kaţdý pacient je na pokoji sám, aby nebyl nikým rušen. Pokoje jsou jednolůţkové s přistýlkou pro doprovázejícího, který umírajícímu můţe být na blízku celý den i celou noc. Pobyt doprovázejícího je zpoplatněn, ale nejedná se o vysokou částku. Důleţité je, aby se pacient v hospici necítil osamocen, ale co moţná nejvíce jako doma a ne jako v nemocnici. Takto nastavený reţim k tomuto pocitu bezesporu přispívá.7 Obyvatelé ekonomicky vyspělých zemí stále častěji přenechávají péči o umírajícího člena rodiny na profesionálech. Lidé umírají v nemocnicích, kde se o ně stará personál a blízcí mají moţnost je pouze navštěvovat. Po úmrtí se o pacientovo tělo také postará nemocniční personál a rodina má příleţitost se se zesnulým setkat aţ při pohřbu. Toto oddělování péče o umírající a mrtvé lidi od jejich příbuzných má za následek odsouvání smrti kamsi pryč z našeho běţného ţivota. Do chvíle, neţ se se smrtí setkáme u našich blízkých, máme pocit, ţe se nás smrt netýká. Prostřednictvím hospiců se tento dojem narušuje. V hospicích se o umírajícího pochopitelně stará personál, ale jen do té míry, do jaké si to pacient a jeho doprovázející přejí. Po úmrtí pacienta není neobvyklé, ţe se péče o tělo - omytí, převléknutí do svátečního oblečení a celková úprava vzhledu - chopí pozůstalí. Zda si vyţádá pomoc personálu je jen na nich. Tato moţnost, kterou hospice nabízejí, velikou měrou pomáhá detabuizovat smrt a pozůstalým dopřává spoustu času na rozloučení se s milující osobou. Na následujících řádcích je popsána dnešní situace českých hospiců. V příloze se k této podkapitole váţe tabulka (přehled lůţkových hospiců v ČR. Seřazeny jsou od nejstaršího po nejnovější) a přehled rozmístění hospiců v ČR. 1.2.3.2 Současná situace hospiců v České republice V České republice jsou hospice nestátní zdravotnická zařízení, která jsou zřizována Charitou či občanskými sdruţeními. Peníze na jejich vznik získávají z dotací Ministerstva zdravotnictví ČR. Jejich existence není jednoduchá především v finančních důvodů. Lůţková hospicová péče je u nás nejrozsáhlejší, neboť aţ 50% 7

viz. SVATOŠOVÁ, Marie. Hospice a umění doprovázet 129-131.

- 13 -

nákladů na provoz je hrazeno ze zdravotního pojištění. Naopak domácí hospicová péče je závislá na grantech. Obě tyto formy péče však jsou dále závislé na finanční podpoře krajských a městských úřadů, dotacích a sponzorských darech.8 V současné době se u nás nachází celkem 14 hospiců.

Kromě kraje

Vysočina, Karlovarského a zatím i Libereckého kraje, se v kaţdém kraji nachází alespoň jeden hospic. V Jihomoravský, Zlínský a Ústecký kraj mají hospice dva. Počet je to však nedostačující. Minimální počet hospicových lůţek na 100 000 obyvatel, je WHO stanoven na 59. V roce 2009 bylo v České republice 10 467 542 obyvatel10 a 379 hospicových lůţek. To znamená, ţe pro obyvatelstvo České republiky je potřeba minimálně 523 hospicových lůţek a 144 se jich nedostává. Tento veliký nedostatek lůţek je v rozporu s distributivní spravedlností, která vyţaduje spravedlivé a nediskriminující přerozdělování dober, sluţeb i finančních prostředků ve státě. Česká republika je demokratický právní stát, který ctí práva a svobody svých občanů, z čehoţ vyplývá, ţe uznává stejnou lidskou důstojnost a práva všech svých občanů, tudíţ by měl zajistit spravedlnost šancí a odstraňovat jejich nerovnosti. Tyto nerovnosti totiţ mohou spoustě lidem neumoţnit přístup k dobrům důleţitých pro jejich kvalitní ţivot.11

Znamená to, ţe nedostatek

hospicových lůţek způsobuje, ţe spousta lidí spadajících do cílové skupiny hospiců, se do hospice nedostane, protoţe je u nás těchto zařízení málo. Nedostačující počet hospicových lůţek má za následek umírání lidí v nemocnicích, v domovech důchodců, či doma, kde jim není poskytnuta natolik profesionální péče - paliativní péče, která je k dispozici a na kterou mají všichni lidé nárok. V nemocnicích či domovech důchodců je postaráno především o tělo umírajícího, coţ pacientovi neumoţňuje proţít zbytek ţivota kvalitně a důstojně. Péče v hospicích se naopak zaměřuje na péči o všechny čtyři lidské dimenze a díky této skutečnosti mohou pacienti ţít kvalitně aţ do smrti. Prvním hospicem v České republice je Hospic Aneţky České, který byl otevřen roku 1995. O tři roky později byl otevřen Hospic sv. Lazara v Plzni a Hospic Štrasburk v Praze. V roce 1999 vznikl Dům léčby bolesti s Hospicem sv. Josefa v Rajhradě, který je největším hospicem u nás disponující padesáti lůţky. 8

viz. PŘIDALOVÁ, Marie 8-9. . [online]. [ 9. 2. 2010]. Dostupné z: http://www.hospic-horice.cz/?p=1247 10 . [online]. [ 9. 2. 2010]. Dostupné z: http://algin.cz/slovnik/pocet-obyvatel-v-cr/ 11 viz. MILFAIT, René. Fundamentální eticko-lidskoprávní principy etických kodexů sociálních pracovníků. Objasnění s odpovídajícími povinnostmi a zodpovědnostmi in Etická a lidská práva v sociální práci 72-73. 9

- 14 -

Dva roky na to započal činnost Hospic sv. Štěpána v Litoměřicích. U Olomouce byl v roce 2002 zřízen Hospic na Svatém kopečku, roku 2004 byl otevřen Hospic sv. Alţběty v Brně a hospic Citadela ve Valašském Meziříčí. O rok později započal činnost Hospic v Mostě a Hospic sv. Jana Nepomuka Neumanna v Prachaticích. Mostecký hospic má 17 lůţek a to z něj činí nejmenší český hospic. V roce 2007 byl otevřen Hospic sv. Lukáše v Ostravě a ve Zlíně Hospic Hvězda. O rok později začal fungovat Hospic Dobrého pastýře v Čerčanech. V roce 2009 začal pacienty přijímat také Hospic Smíření v Chrudimi. Výstavba libereckého hospice zatím se připravuje.12 Přehled rozmístění hospiců v České republice společně s kontakty na tato zařízení jsou přiloţena v příloze. Jedná se o obrázek č.1 a tabulku č.1.

1.3 Shrnutí Z této kapitoly je zřejmé, ţe myšlenka hospiců se začala rozvíjet především po 2. světové válce. Neznamená to však, ţe tu před ní zařízení pro umírající lidi nebyla. V roce 1995 byl v Červeném Kostelci postaven první hospic na území České republiky. V dnešní době jich u nás najdeme čtrnáct. Hospice jsou nestátní zdravotnická zařízení poskytující svým pacientům paliativní péči. Důraz je kladen na dodrţování lidské důstojnosti a proţití co moţná nejkvalitnějších posledních chvil umírajícího. Hospicová péče obsahuje tři formy - domácí péči, stacionární a lůţkovou. Neboť hospice vycházejí z hodnot a cílů paliativní péče, je samozřejmostí interdisciplinární a individuální přístup ke kaţdému pacientovi a jeho rodině. To se odráţí na denním řádu hospice, který vychází vstříc pacientům a jejich rodinám. Takovéto nastavení velikou měrou přispívá k naplňování všech čtyř druhů pacientových potřeb. Na péči o pacientovu sociální stránku se zaměřuje především sociální pracovník působící v hospici. Na jeho činnost z hlediska mezinárodních dokumentů týkajících se dodrţování lidských práv a lidské důstojnosti umírajících osob se zaměřuji v následující kapitole.

12

viz. [online]. [23.3.2010]. Dostupné z: http://www.cestadomu.cz/adresar.html?categoryId=2&orderBy=label&orderDir=ASC&page=1

- 15 -

2 Sociální práce Sociální práce jako profese a vědní disciplína se začala formovat v západní Evropě a v USA na konci 19. a začátkem 20. století. Čerpala především z tehdejších poznatků psychologie, sociologie, pedagogiky a práva. Fakt, ţe se k tomuto druhu práce začalo přistupovat více profesionálně, však neznamená, ţe, tu dříve mezilidská pomoc a solidarita neexistovala. Ty se projevovaly ve většině námi známých společností. Ve středověku lidem v nelehkých situacích pomáhala především církev. Zakládala útulky pro chudé či staré lidi, pro sirotky apod.13 V dnešní době se sociální práce zprofesionalizovala a díky tomu je schopna nabídnout pomoc všem lidem, kteří se ocitli v různých více či méně nepříznivých situacích. Definici profese sociální práce, kterou vypracovala Mezinárodní federace sociálních pracovníků (IFSW) je moţné si přečíst pod čarou.14 Její překlad, s kterým se ztotoţňuje Mezinárodní etický kodex sociální práce, zní následovně:„Profese sociální práce podporuje změnu, řešení problému v lidských vztazích a také zmocnění a osvobození lidí v zájmu zvýšení blaha. Sociální práce zasahuje v oblastech, kde dochází k interakci lidí a jejich prostředí, a využívá k tomu teorie lidského chování a sociálních systémů. Základem sociální práce jsou principy lidských práv a sociální spravedlnosti.“15 V podkapitole 4.1 Lidská práva a lidská důstojnost se píše, ţe: „Sociální práce je založena na respektu k hodnotě a důstojnosti všech lidí a na právech, která z toho vyplývají.16 Z těchto řádků lze vyčíst, ţe sociální práce je pomáhající typ profese, jejímţ cílem je usilování o změnu (tzn. zlepšení) a řešení mezilidských problémů, avšak tak, aby těm, kdo jsou v nepříznivé situaci, sociální pracovníci pomohli v sobě najít sílu, díky které by byli schopni si pomoci od problémů sami. Sociální práce čerpá z poznatků o lidském chování a sociálních systémech a klade důraz na dodrţování lidských práv, lidské důstojnosti, která náleţí kaţdému člověku bez rozdílu, a na sociální spravedlnosti.

13

viz. MATOUŠEK, Oldřich. ŠIKLOVÁ, Jiřina. Vývoj sociální práce jako oboru v západním světě 83 14 „The social profession promotes social change, problem solving in human relationships and the empowerment and liberation of people to enhance well-being. Utilising theories of human behaviourand social systems, social work intervenes at the points where people interact with their environments. Principles of human rights and social justice are fundamental to social work.“ . [online]. [ 14. 2. 2010]. Dostupné z: http://www.ifsw.org/p38000324.html 15 Mezinárodní etický kodex sociální práce, kapitola 2. 16 Mezinárodní etický kodex sociální práce, podkapitola 4.1.

- 16 -

Českou definici profese sociální práce, která vzešla od Společnosti sociálních pracovníků roku 2006, najdeme v Českém etickém kodexu sociální práce. Definována je v první kapitole, kterou uvádím pod čarou.17 Český etický kodex sociální práce se na rozdíl od Mezinárodního nezaměřuje na vymezení této profese a oblasti, ve které se uskutečňuje, ale spíše na dokumenty se kterými sociální pracovníci pracují, a kterými se musí řídit (Všeobecná deklarace lidských práv, Charta lidských práv OSN, Úmluva o právech dítěte, Ústava ČR, Listina základních práv a svobod, Charta práv umírajících). Oba kodexy zmiňují důleţitost neporušování lidských práv a dodrţování sociální spravedlnosti. Na příkladu Všeobecné deklarace lidských práv, kterou vyhlásilo Valné shromáţdění OSN roku 1948, na následujících řádcích ukáţi, jak se dotýká sociální práce v hospici. V Článku 118 je řečeno, ţe lidé mají stejnou důstojnost a práva. Znamená to, ţe při péči o pacienta musí být myšleno na dodrţování jeho lidské důstojnosti a všech jeho práv. Článkem 219 je vyloučena diskriminace z důvodů rasy, pohlaví apod., která by se mohla projevit při výběru pacienta a při péči o něj. Článek 320 zmiňuje právo na ţivot. Jiţ samotná definice paliativní péče od EAPC zaručuje, ţe paliativní péči a tudíţ i hospicům nejde o urychlení ani oddálení smrti, ale o moţnost proţití posledního úseku ţivota co moţná nejkvalitněji. V hospicích personál pečuje nejen o pacienta, ale také o jeho rodinu. Vţdy však s jejich vědomím a do té míry, jakou si pacient a rodina přejí. Tímto ohleduplným jednáním je dodrţován článek 1221. V článku 1822 se píše o svobodě myšlení, svědomí a

17

„Sociální práce je založena na hodnotách demokracie, lidských práv a sociální spravedlnosti. Sociální pracovníci proto dbají na dodržování lidských práv u skupin a jednotlivců tak, jak jsou vyjádřeny v dokumentech relevantních pro praxi sociálního pracovníka, a to především ve Všeobecné deklaraci lidských práv, Chartě lidských práv Spojených národů a v Úmluvě o právech dítěte a dalších mezinárodních deklaracích a úmluvách. Dále se řídí Ústavou, Listinou základních práv a svobod a dalšími zákony tohoto státu, které se od těchto dokumentů odvíjejí.“ 18 „Všichni lidé se rodí svobodní a sobě rovní co do důstojnosti a práv. Jsou nadání rozumem a svědomím a mají spolu jednat v duchu bratrství.“ 19 „(1) Každý má všechna práva a všechny svobody, stanovené touto deklarací, bez jakéhokoli rozlišování, zejména podle rasy, barvy, pohlaví, jazyka, náboženství, politického nebo jiného smýšlení, národnostního nebo sociálního původu, majetku, rodu nebo jiného postavení. (2) Žádný rozdíl nebude dále činěn z důvodu politického, právního nebo mezinárodního postavení země nebo území, k nimž určité osoba přísluší, ať jde o zemi nebo území nezávislé nebo pod poručenstvím, nesamostatné nebo podrobené jakémukoli jinému omezení suverenity.“ 20 „Každý má právo na život, svobodu a bezpečnost.“ 21 „Nikdo nesmí být vystaven svévolnému zasahování do soukromého života, do rodiny, domova nebo korespondence, ani útokům na svou čest a pověst. Každý má právo na zákonnou ochranu proti takovým zásahům nebo útokům.“ 22 „Každý má právo na svobodu myšlení, svědomí a náboženství; toto právo zahrnuje v sobě i volnost změnit své náboženství nebo víru, jakož i svobodu projevovat své náboženství nebo víru, sám nebo

- 17 -

náboţenství. Hospice svým pacientům nabízejí moţnost účastnit se bohosluţeb, projevovat své náboţenství či jen o své víře mluvit. K dispozici jim je většinou pastorační pracovník. Pokud v nějakém hospici nepracuje, kaţdý z personálu je ochoten s pacientem na dané téma hovořit. Článek 1923 se zmiňuje o svobodě přesvědčení a projevu. Jakákoli diskriminace při přijímání pacienta a při péči o něj a jeho rodinu z důvodu např. politického přesvědčení, by se neměla vyskytovat. Zmiňuje se o tom také paní Svatošová (viz. 1.2.3 Hospic). V hospici je pacientům a jejich rodinám poskytnuta lékařská i sociální péče, čímţ je dodrţen článek 2524. Lidskou důstojnost, o které v mé práci často píši, vysvětluji v následující podkapitole.

2.1 Lidská důstojnost a lidská práva Veškerá lidská činnost a interakce by měla stát na dodrţování lidské důstojnosti. Realita je bohuţel jiná, ale sociální práce je povinna neporušovat ničí lidskou důstojnost. Mluvíme-li o lidské důstojnosti, máme na mysli „… nejvyšší etický princip a stěžejní paradigma právního systému. Lidská důstojnost se považuje za základ a cíl lidských práv.“25 Veškeré lidskoprávní dokumenty zajišťují nezpochybnitelnost lidské důstojnost, kterou disponuje naprosto kaţdý člověk. Lidská práva pak konkretizují lidskou důstojnost tak, jak se s člověkem musí jednat, aby mu bylo umoţněno vést důstojný ţivot. Lidská práva také zaručují neporušování této důstojnosti.26 Postupem času se některá lidská práva začala více konkretizovat, či byla definována nová. Rada Evropy vydala roku 1999 pro umírající a nevyléčitelně nemocné lidi důleţité doporučení „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících“, tzv. „Chartu práv umírajících“. Tato Charta je reakcí na společně s jinými, ať veřejně nebo soukromě, vyučováním, prováděním náboženských úkonů, bohoslužbou a zachováváním obřadů“ 23 „Každý má právo na svobodu přesvědčení a projevu; toto právo nepřipouští, aby někdo trpěl újmu pro své přesvědčení, a zahrnuje právo vyhledávat, přijímat a rozšiřovat informace a myšlenky jakýmkoli prostředkem a bez ohledu na hranice.“ 24 „(1) Každý má právo na takovou životní úroveň, která by byla s to zajistit jeho zdraví a blahobyt i zdraví a blahobyt jeho rodiny, počítajíc v to zejména výživu, šatstvo, byt a lékařskou péči, jakož i nezbytná sociální opatření; má právo na zabezpečení v nezaměstnanosti, v nemoci, při nezpůsobilosti k práci, při ovdovění, ve stáří nebo v ostatních případech ztráty výdělečných možností, nastalé v důsledku okolností nezávislých na jeho vůli.“ 25 Milfait 65. 26 viz. Milfait, René 65.

- 18 -

obrovský medicínský pokrok, který lékařům umoţňuje prodluţování lidského ţivota a odsouvání smrti co moţná nejdál. To má za následek nepřirozené prodluţování pacientova ţivota, prodluţování utrpení jeho a jeho blízkých a silný pokles kvality pacientova ţivota. Rada Evropy vycházela ze zjištění, ţe umírající lidé netouţí po neustálém oddalování své smrti, ale po důstojném a klidném umírání v kruhu blízkých osob. Členské státy Rady Evropy tak byly vybídnuty k respektování a ochraně lidské důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících tak, ţe: 

zajistí paliativní péči jako zákonný nárok kaţdého člověka



kaţdý má rovný přístup k paliativní péči



profesionály je postaráno o rodinu nevyléčitelně nemocného či umírajícího pacienta



rodina je podporována při doprovázení nevyléčitelně nemocného či umírajícího člena rodiny



podpoří síť míst, kde je paliativní péče poskytována



zajistí spolupráci všech pečujících osob o nevyléčitelně nemocného či umírajícího pacienta



vyhlásí kvalitativní normy pro péči o nevyléčitelně nemocného či umírajícího pacienta



umoţní nevyléčitelně nemocnému či umírajícímu pacientovi paliativní péči i kdyţ tato péče povede ke zkrácení jeho ţivota



zajistí vyškolení pečujícího personálu, kde lékaři, ošetřovatelé a psychologové budou pracovat týmově a dle standardů



zřídí výuková a doškolovací centra



v nemocnicích zřídí oddělení poskytující paliativní péči



paliativní péče je ve vědomí občanů brána jako podstatná část medicíny



nevyléčitelně nemocní či umírající pacienti mají právo na pravdivé, úplné a citlivě podané informace o svém zdravotním stavu



kaţdý nevyléčitelně nemocný či umírající pacienta můţe konzultovat svůj zdravotní stav s jiným odborníkem



ţádný nevyléčitelně nemocný či umírající pacienta není léčen proti své vůli a nikdo na něj nesmí činit nátlak



respektuje pacientovo odmítnutí léčebného procesu

- 19 -



pacientovo přání zemřít nepovolí lékaři vědomě vykonat kroky, které povede k pacientově smrti27

Díky tomuto důleţitému dokumentu získali nevyléčitelně nemocní či umírající lidé navíc další práva, která jim zajišťují důstojné umírání. Bohuţel i přes existenci Charty umírá bez poskytnutí paliativní péče stále spousta lidí v nedůstojných podmínkách, v nedostatečně tlumených bolestech a bez přítomnosti blízkých osob, které by je na jejich poslední cestě doprovázely.

2.2 Sociální práce a paliativní péče Jelikoţ se v mé práci zaměřuji na sociální práci v hospici, ve kterém je pacientům poskytována paliativní péče, dovolím si na následujících řádcích ukázat, jak spolu sociální práce a paliativní péče souvisí. Vztáhneme-li profesi sociální práce na paliativní péči, ukáţe se nám, ţe její moţnosti jsou v tomto případě omezeny, avšak ne natolik, aby svým klientům (pacientům) nemohla být přínosná. Pro připomenutí uvedu, ţe je paliativní péče poskytována pacientům, kterým kurativní léčba jiţ není schopna zlepšit zdravotní stav, nebo těm pacientům, kterým by kurativní léčba pomohla jen na krátkou dobu, a sami pacienti se rozhodli se jiţ více neléčit. Úkolem poskytovatelů paliativní péče, tzn. především hospiců, je péče o pacientovy tělesné, psychické, sociální a spirituální potřeby. To říká jiţ samotná definice paliativní péče, která je uvedena v první kapitole. Sociální práce i paliativní péče má dbát na vyrovnanou funkci těchto všech čtyř lidských dimenzí a dle toho také zajišťovat péči. O této nutnosti se mluví jak v definici paliativní péče, tak v definici sociální práce. Všichni v tomto případě musí mít na zřeteli, ţe pacientův čas je omezen a velmi důleţité je, aby nezůstal ke konci ţivota osamocen a nedošlo k porušení jeho lidské důstojnosti. Vhodná je proto spolupráce s rodinou a přáteli, o něţ se paliativní péče také musí starat. Blízcí udrţují pacienta v kontaktu se sociálním prostředím a dokazují mu, ţe je součástí jejich společenství a ţe je stále potřebný. Vědomím toho, ţe na umírajícího okolí nezapomnělo, je postaráno o pacientovu psychickou stránku, neboť pocit potřebnosti, důleţitosti psychickou pohodu bezesporu podporuje.

27

viz. [online]. [ 1. 2. 2010]. Dostupné z: http://www.umirani.cz/charta-prav-umirajicich.html

- 20 -

Sociální dimenzi zas podporuje fakt, ţe je pacient stále zapojen do dění svých blízkých. Lidé v poslední fázi ţivota se mohou často cítit sociálně izolovaní. Tento pocit, který můţe vést k depresím a zhoršení zdravotního stavu, pramení z omezeného počtu schůzek s rodinou a přáteli. Nezáleţí ani tolik na počtu lidí, se kterými je umírající v kontaktu, jako na kvalitě kontaktů a vztahů, které umírající má. Je dokázáno, ţe široká síť mezilidských kontaktů můţe předcházet počátku či zhorčování stařecké demence. Pokud člověk neţije v prostředí, ve kterém má moţnost navazovat vztahy či udrţovat ty staré, nebezpečí onemocnění stařeckou demencí vzrůstá aţ o 60%. 28 Pacientovy tělesné potřeby má na starost především zdravotnický personál. Ten však také můţe pacientovi poskytnout psychickou podporu. Péči o psychické a sociální potřeby zajišťuje sociální pracovník. V některých případech můţe zastat i funkci pastoračního pracovníka, který dbá na duchovní blaho umírajícího. Pastorační pracovník svou činností zároveň pečuje o psychickou a částečně můţe i o sociální stránku člověka. To ukazuje, ţe hospic je místo, kde role pečujícího personálu prolínají. Nikdo se nestará pouze o „svou oblast“ a kaţdý je schopen a ochoten nabídnout

pacientovi

základní

pomoc, která vede

k co

moţná

nejkvalitnějšímu pacientovu ţivotu. Pokud pacient nemá dobré vztahy s rodinou, je vhodné, aby sociální pracovník pacientovi navrhl tyto vztahy zlepšit a případně mu v komunikaci s rodinou pomohl. Je to poslední šance, kdy se rozkmotření členové rodiny mohou opět usmířit a rozloučit. S rozhodnutím kontaktovat členy rodiny a nabídnout jim moţnost návštěvy jejich blízkého v hospici, však musí pacient souhlasit, neboť má právo vyjádřit svůj nesouhlas a personál je povinen se jím řídit. Takovýto respekt pacienta jeho okolím mu umoţní proţít své poslední chvíle kvalitně bez pocitu ztráty hodnoty vlastní osoby. To je jinými slovy řečen cíl paliativní péče a povinnost sociálních pracovníků. O spirituální potřeby pacienta se stará především pastorační pracovník, ale neznamená to, ţe rozhovor o víře, Bohu, smrti, smyslu ţivota, smrti a utrpení apod. s pacientem nesmí vést někdo jiný. Tohoto rozhovoru se smí účastnit kaţdý, kdo vycítí, ţe pacient tuto potřebu má.

28

viz. Guidelines for a Palliative Approach in Residential Aged Care

- 21 -

Sociální práce není schopna úplně změnit pacientovu situaci, neboť umírání nejde zastavit, ale jak jsem ukázala výše, je schopna zlepšit jeho psychickou a sociální situaci, na coţ klade důraz i personál poskytující paliativní péči. Úkoly a cíle paliativní péče, sociální práce a i pastoračních pracovníků se často překrývají či doplňují. Tento fakt má za následek zkvalitnění péče, neboť se o pacienta nestará pouze jeden člověk, ale spolupracující tým profesionálů. Jen takováto péče je opravdu kvalitní a umoţňuje pacientovi proţít zbytek ţivota důstojně. Sociální práce by nemohla existovat bez lidí, kteří tuto profesi vykonávají. O nich pojednávám na následujících řádcích.

2.3 Sociální pracovníci Sociální pracovníci jsou lidé, jejichţ profesí je sociální práce. Z předešlé kapitoly (2 Sociální práce) je jasné, ţe pro sociální pracovníky jsou závazné dva etické kodexy (Mezinárodní etický kodex sociální práce a Etický kodex sociálních pracovníků České republiky), které je zavazují vykonávat danou profesi dle etických kritérií, kterými je v obou kodexech sociální práce definována. V nich jsou také blíţe, avšak z pochopitelných důvodů obecně, rozpracována pravidla etického chování sociálních pracovníků. Ti musí především: 

respektovat jedinečnost kaţdého člověka



jednat s klientem jako s celostní bytostí



chránit důstojnost a lidská práva klientů



dát přednost zájmu klienta před svým vlastním zájmem



podporovat v klientovi vědomí jeho vlastní odpovědnosti



pomáhat všem klientům stejně



chránit klientovo soukromí, tzn. bezdůvodně nešířit informace o klientovi



být empatičtí, mít zájem klientovi pomoci



nabídnout klientovi jinou formu pomoci, pokud mu sami poţadovanou pomoc nejsou schopni poskytnout



informovat širokou veřejnost o porušování zákonů a zájmů občanů



podporovat změny zákonů, které vedou ke zlepšení sociálních podmínek a zvýšení spravedlnosti ve společnosti29

29

viz. Etický kodex sociálních pracovníků České republiky, kapitola 2.

- 22 -

Sociální pracovník tedy při výkonu svého povolání musí respektovat kaţdého klienta, jednat s ním jako s jedinečnou bytostí, vyvarovat se jakékoli formě diskriminace z důvodu barvy pleti, věku, pohlaví, kultury, rodinného stavu, politických názorů a duchovního přesvědčení, sexuální orientaci či postavení na společenském ţebříčku. Pracovník musí jednat v klientově nejlepším zájmu a mít vţdy na zřeteli, ţe všichni lidé mají své čtyři dimenze, jejichţ fungování musí být v rovnováze. Úkolem sociálního pracovníka není samostatné řešení problémů za klienta, ale ukázání mu cesty, jak si problémy můţe vyřešit sám za doprovodu a podpory pracovníka - tím se podpoří zplnomocňování klienta. Díky zplnomocnění klient získá sebevědomí a vědomí vlastní odpovědnosti. Naprostou nezbytností je dodrţování klientových práv a neporušování jeho lidské důstojnosti např. šířením intimních informací mezi lidi, kteří s klientem nepracují. Dalším pracovníkům, kteří mu pomáhají, předává jen takové informace, které vedou k zefektivnění jejich spolupráce. Sociální pracovník také vstupuje do interakce se společností, kterou upozorňuje na problémy, které existují, a napomáhá k jejich odstraňování.

2.4 Shrnutí V kapitole 2 Sociální práce jsem ukázala, ţe povolání „sociální pracovník“ stojí na dodrţování lidských práv a lidské důstojnosti. Jeho závazným etickým dokumentem je Mezinárodní a Český etický kodex sociální práce. Znalost lidskoprávních dokumentů (především těch, které se týkají konkrétní oblasti, ve které pracovník působí) je důleţitá pro kvalitní poskytování sluţeb nejen pro sociálního pracovníka v hospici ale pro celý personál hospice, neboť v hospicích je pacientům poskytována paliativní péče, jejíţ hlavní myšlenkou je dodrţování lidské důstojnosti a péče o všechny čtyři lidské dimenze - tělesnou, psychickou, sociální a spirituální. Sociální práce se stejně jako paliativní péče zaměřuje na péči o lidské dimenze a na jejich vyrovnaný stav. Má potenciál zlepšit především sociální a psychickou dimenzi klientů prostřednictvím návštěv pacienta, rozhovorů s ním na jakákoli témata, podáváním informací, podporou dobrých vztahů v pacientově rodině apod. To vše sociální pracovník můţe udělat jen v případě, ţe pacient o jeho pomoc stojí, neboť kaţdý člověk je jedinečný a tudíţ i potřeby a přání kaţdého člověka jsou různé.

- 23 -

„Charta práv umírajících“ s sebou přinesla nový pohled na proces umírání, umírající lidi i jejich příbuzné. Umírající přestali být ti, kterým musí být za kaţdou cenu prodluţován ţivot. Oficiálně se stali těmi, kteří mají právo odmítnout kurativní léčbu a přestoupit na léčbu bolesti - na paliativní péči. Díky existenci této charty mají umírající lidé zajištěno, ţe nedojde k narušení jejich důstojnosti ani ke konci jejich ţivota. Práci sociálního pracovníka v hospici, o které jsem letmo psala i v této kapitole, se podrobněji věnuji v následující kapitole.

- 24 -

3 Sociální práce v hospici Jak z názvu vyplývá, třetí kapitola pojednává o sociální práci v hospici. V kapitole se krátce zaměřuji na historii sociální práce v hospici v českém prostředí. Dále na poţadavky, které je vhodné splňovat, aby člověk vykonávající tuto profesi, byl schopen ji vykonávat kvalitně. Rozpracovány jsou tu také fáze jak se nemocní vyrovnávání se smrtí, neboť sociální pracovník stejně jako zbylý personál přichází do styku s umírajícími lidmi a jejich příbuznými velmi často. Poslední podkapitolu jsem se rozhodla věnovat způsobu předcházení psychického vyčerpání z povolání sociálního pracovníka v hospicovém prostředí.

3.1 Historie sociální práce v hospici v České republice Hospice nejsou od svého vzniku spojeny se sociálními pracovníky, neboť se začaly rozvíjet díky zdravotníkům, kteří nebyli spokojeni s péčí, která byla (a naneštěstí v některých zařízeních stále je) poskytována umírajícím lidem. Roli a náplň práce sociálního pracovníka na sebe přebíraly zdravotní sestry. Bylo to především z důvodů nedostatku finančních prostředků, které chyběly na zaplacení pracovního místa pro sociálního pracovníka, a předsudků, jejichţ kořeny sahají do doby před rokem 1989, ţe sociální pracovník je jen kontrolující úředník.30 Jeho pracovní náplň a postavení v pečujícím týmu nebyly ze začátku ujasněny a tak se nezřídka stávalo, ţe měl na starost účetnictví, organizační záleţitosti a administrativní úkony. S postupem času díky novým poznatkům, zkušenostem a odbornému vzdělání sociálních pracovníků se jejich role a náplň práce začaly formovat a ujasňovat.31 V dnešní době je sociální pracovník chápán jako plnohodnotný člen pečujícího týmu, jehoţ přítomnost je nezbytná pro poskytování kvalitní paliativní péče.

3.2 Požadované vzdělání a osobnostní předpoklady pro výkon povolání sociálního pracovníka v hospici Kaţdý, kdo chce v České republice pracovat na pozici „sociální pracovník“, musí splňovat podmínky, které jsou jasně definovány v zákoně č. 108/2006 Sb. o 30 31

viz. SVATOŠOVÁ, Marie. Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici 204. viz. PŘIDALOVÁ, Marie 10-11.

- 25 -

sociálních sluţbách v § 110. Pracovník musí být způsobilý k právním úkonům, bezúhonný, zdravotně způsobilý a mít poţadované vzdělání.32 I kdyţ se jedná o práci ve zdravotnickém zařízení, není podmínkou mít k povinnému vzdělání, které určuje jiţ zmíněný zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních sluţbách, další vzdělání ve zdravotní oblasti jako např. středoškolské zdravotní vzdělání nebo pečovatelský kurz. To však neznamená, ţe by sociální pracovník nesměl pacientům pomoci s jídlem či s osobní hygienou. Dosaţení poţadovaného vzdělání však nezajistí, ţe sociální pracovník bude své povolání vykonávat dobře. K tomu, aby byl sociální pracovník v hospici dobrý pracovník, jsou nezbytné určité osobnostní předpoklady, kterými by měl disponovat jako např.: 

smíření se smrtí - v hospici sociální pracovník přichází se smrtí do styku mnohem častěji neţ sociální pracovníci působící na jiných pracovištích. Vyrovnání a smíření se s lidskou konečností je nelehký úkol, avšak v zařízení, kde je smrt častým jevem, velmi důleţitý,



schopnost spolupráce s lidmi - spolupráce všech pečujících osob o pacienta (tzv. multidisciplinární přístup) je jeden ze základních znaků paliativní péče a tudíţ i hospiců. Sociální pracovník je součástí tohoto pečujícího týmu a je vhodné, aby stejně jako ostatní členové uměl pracovat v týmu,



komunikační dovednosti - mimo komunikaci s personálem, úřady, nemocnicemi či veřejností přijde sociální pracovník do úzkého kontaktu s pacienty a jejich blízkými, kteří mohou být velmi rozrušeni. Je nezbytné s těmito lidmi umět jednat, umět jim nabídnout pomoc, oporu či radu. Není výjimkou, ţe se pacient či jeho blízcí se potřebují vypovídat z bolesti, která je tíţí. V těchto chvílích by jim měl být sociální pracovník k dispozici a trpělivě jim naslouchat. (O komunikačních dovednostech se podrobněji zmiňuji v kapitole 3.4 Komunikační dovednosti sociálního pracovníka).



upřímnost - jen upřímný člověk si u lidí můţe získat důvěru. Ta je při péči o umírajícího a jeho rodinu nepostradatelná,



trpělivost - je téţ nezbytná při rozhovoru s pacienty a jejich blízkými, kteří cítí potřebu se svěřit. Dále je nezbytná, neboť vyjadřovací a komunikační

32

viz. zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních sluţbách, § 110.

- 26 -

dovednosti některých pacientů mohou být z různých důvodů jako je vysoký věk, únava či uţívání tlumících léků sníţeny, 

autenticita - při jednání s pacientem i jeho příbuznými je vhodné vystupovat jako člověk a teprve potom jako profesionál. Nebát se sdělit a projevit lítost či strach, ale vţdy tak, aby to bylo pravdivé a ne hrané. Zkrátka být sám sebou,



empatie - vcítění se do umírajícího člověka a do příbuzných je neodmyslitelná schopnost, kterou by měl sociální pracovník mít. Pracovníkův empatický přístup zajistí, ţe o pacienta, příbuzné i pozůstalé bude postaráno s citem a snahou vyhovět všem jejich potřebám a přáním,



respekt - kaţdý (nejen) sociální pracovník musí respektovat etnické a náboţenské zvyky pacienta a jeho rodiny. Tyto zvyky jistě hrají v jejich ţivotě velikou roli a v tak náročné situaci jako je umírání, je nezbytné pacientům a jejich rodinám dopřát dostatek prostoru a porozumění k provozování náboţenských úkonů,



psychická stabilita - práce v hospici (a nejen ta sociální) je psychicky velmi náročná a ne kaţdý člověk je schopen ji vykonávat. Zdravotní stav pacientů se rychle mění a pracovník často přijde do situace, kdy uvidí, jak mu pacienti „odcházejí“ před očima. S tím je pochopitelně spojen smutek příbuzných, s kterým pracovník také přichází kaţdou chvíli do kontaktu. Paní Svatošová proto doporučuje, aby uchazečům o toto povolání byla umoţněna na pracovišti stáţ, díky které by se seznámili se specifiky práce, o kterou mají zájem.33



etické uvědomění - „Etické uvědomění je nutnou součástí odborné praxe sociálních pracovníků. Schopnost a oddanost etickému jednání je základním aspektem kvality služby nabízené uživatelům služeb sociální práce.“34



schopnost udrţet si odstup - neznamená nemít o pacienta a jeho blízké zájem. Ve chvíli kdy pacient a jeho příbuzní potřebují pomoc, je nezbytné jim ji nabídnout, avšak vţdy je dobré mít na mysli určité hranice, za které by pracovník neměl jít. Nepřekračování těchto hranic je důleţité pro udrţení si psychické pohody a předcházení syndromu vyhoření.

33 34

viz. SVATOŠOVÁ, Marie. Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici 205. Mezinárodní etický kodex sociální práce, kapitola 1.

- 27 -



pozitivní přístup k ţivotu - pozitivní pracovníkovo myšlení bezesporu dodá psychickou sílu nejen personálu, umírajícím a jejich blízkým, ale i jemu samotnému. Je to také jeden z faktů, který můţe působit preventivně proti syndromu vyhoření.



zájem o vykonávanou profesi - na pozici sociálního pracovníka v hospici by měl pracovat jen ten člověk, kterého tato profese baví a naplňuje. Den co den přichází do kontaktu s lidmi a jejich příbuznými, jejichţ společný čas je omezen a proto sluţba, kterou jim nabízí, musí být neustále prováděna na 100%, aby čas, který zbývá, jimi byl vyuţit co nejefektivněji. Takovéto nasazení je dlouhodobě schopen podávat jen ten pracovník, který má své povolání skutečně rád.



zájem dále se v dané oblasti vzdělávat - sociální pracovník je povinen sledovat novinky v legislativě, které souvisí s hospici či pacienty. Dále je vhodné, aby se, i kdyţ není lékař, účastnil různých konferencí či přednášek z oblasti paliativní medicíny, aby případným zájemcům o pobyt v hospici či jejich příbuzným byl schopen předat nejnovější informace z této oblasti. Všichni lidé, a sociální pracovníci obzvlášť, si při práci s kaţdým pacientem

musí být vědomi jeho důstojnosti a práv. Měli by mít neustále na vědomí obsah „Charty práv umírajících“ a z ní umět odvodit, které faktory vedou k podpoře a které k porušování lidské důstojnosti. Měli by si být vědomi, ţe moţnosti porušování pacientovy důstojnosti jsou minimalizovány, pokud je umírajícímu nabídnuta a následně pouze s jeho svolením poskytnuta paliativní péče. Aby skutečně nedošlo k újmě na pacientových právech a důstojnosti, aby byla péče kvalitní a efektivní, musí být všechny osoby pečující o umírajícího proškoleny v paliativní péči. Měly by se vyhnout samostatné práci, raději pracovat týmově a nezapomínat, ţe také pacientovi rodinní příslušníci mohou mít zájem se o svého člena rodiny starat. V takovém případě, avšak pouze pokud s tím pacient souhlasí, musí být členům rodiny umoţněno o umírajícího pečovat. Při této činnosti jsou rodinní příslušníci podporováni zdravotnickým personálem nejen předáváním vědomostí ohledně správné péče, ale také psychickou pomocí, kterou nezřídka členové rodiny potřebují. Velmi důleţité je pacientovi nezatajovat skutečnosti ohledně jeho zdravotního stavu (v případě, ţe si nepřeje být o svém zdravotním stavu informován, nikým informován nebude). Je nemyslitelné, aby zdravotnický - 28 -

personál předával informace třetím osobám bez pacientova svolení nebo dokonce informoval pouze rodinné příslušníky a pacientovi skutečnosti ohledně jeho zdravotní diagnózy a prognózy zatajoval. K porušování pacientovy důstojnosti dochází v momentě, kdy mu není poskytnuta náleţitá -paliativní- péče i přes fakt, ţe spadá do cílové skupiny, na kterou je tento druh léčby zaměřen nebo pokud je mu naopak poskytována proti jeho vůli. Riziko nedodrţování pacientovy důstojnosti je vysoké v případě, ţe o pacienta pečuje zdravotnický personál, který nemá poţadované vzdělání v paliativní péči a tudíţ není schopen pacientovi poskytnou takovou péči, jaká mu náleţí. Pokud personál není dostatečně v paliativní léčbě vzdělán, můţe velmi lehce dojít k porušování pacientovy důstojnosti, aniţ by si to kdokoliv z pečujících uvědomil. Další rizikovou oblastí je nespolupráce pečujících osob mezi sebou ani s pacientovou rodinou. Zamítnutím pacientova přání ohledně poskytování péče jeho rodinnými příslušníky, nedostatečným informováním pacienta ohledně jeho zdravotního stavu či jeho zatajováním se také jedná o porušování pacientovy důstojnosti. Úkolem sociálních pracovníků v hospici není zjišťovat zda je nebo není porušována pacientova lidská důstojnost. Pracovník je povinen jednat tak, aby pacientovu důstojnost neporušoval. V případě zjištění, ţe nějaká jiná osoba pacientovu důstojnost narušuje, by neměl tento problém přehlédnou, ale upozornit na něj. Fakt, ţe pacient umírá, neznamená, ţe můţe být někým připraven o svou důstojnost a svá práva. Umírající je stále ţivá bytost, která je zapojena do sociálních vztahů, a musí se brát ohled na její přání, názory, rozhodnutí apod. nehledě na jeho zdravotní stav.

3.3 Role a úkoly sociálního pracovníka v hospici Následující podkapitola představuje roli a základní úkoly, které jsou pro výkon sociálního pracovníka v hospici typické. 3.3.1 Role Sociální pracovník je součástí multidisciplinárního týmu. Jeho přítomnost v tomto týmu je pro kvalitní péči o pacienta a jeho rodinu nepostradatelná. Je to on, kdo se snaţí co nejlépe pečovat o psychosociální stránku pacienta a jeho blízkých

- 29 -

osob. Sociální pracovník je také první osoba, s níţ ţadatel o umístění do hospice společně s jeho příbuznými přijde do kontaktu. 3.3.2. Úkoly Náplň práce sociálních pracovníků v paliativní péči není nikde přesně definována „a je na rozhodnutí jednotlivých hospiců, jakým směrem nechají ubíhat kompetence sociálních pracovníků, do jaké míry je svážou administrativními povinnostmi a nakolik je nechají ve spolupráci s ostatními doprovázet umírající a seznamovat veřejnost s principy paliativní péče.“35 Přesto existují úkoly, které jsou typické pro práci sociálního pracovníka. Jak moc do hloubky se jim bude věnovat, je však na rozhodnutí vedení hospice. Úkoly jsou to následující: 3.3.2.1 Informování a poskytování rad Jiţ jsem psala, ţe sociální pracovník je ten, kdo jako první přijde do kontaktu (osobního či telefonického) s ţadateli o umístění do hospice či s jejich příbuznými. Předává jim základní informace o hospici, jeho cílech, poslání a cílové skupině. Dále vede evidenci ţadatelů o umístění do hospice. Z nich následně společně s dalšími pracovníky vybírá ţadatele, kteří se nejvíce blíţí cílové skupině hospice a informuje je o přijetí či nepřijetí do zařízení. Často se stává, ţe do hospice volají osoby, které jiţ nezvládají péči o umírajícího člena rodiny. Těm by měl sociální pracovník poskytnout psychickou podporu i uţitečné informace o sluţbách, které jsou nemocným a jeho blízkým nabízeny státním či nestátním sektorem. Proto je nezbytné, aby měl pracovník o těchto sluţbách dobrý přehled. Dále je vhodné znát zákony (např. zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních sluţbách; zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění; zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění), které souvisí s péčí o terminálně nemocné, aby těmto lidem a jejich příbuzným mohl pomoci podat ţádost o finanční prostředky a přispěl tak k moţnosti zkvalitnění péče o umírající i o pečující osoby.

35

PŘIDALOVÁ, Marie 11.

- 30 -

3.3.2.2 Rozhovor s pacientem a jeho příbuznými Rozhovor s umírajícími a jeho rodinou by měl zabírat největší část náplně práce sociálního pracovníka. Mnoţství administrativních úkonů je tomu však na úkor. To mi potvrdila i sociální pracovnice z nejmenovaného hospice, která si stěţovala, ţe přes velké mnoţství „papírování“ nemá dostatek prostoru na věnování se psychickým a sociálním potřebám pacientů a jejich rodinám. Tuto péči za ni přebíral zdravotnický personál, takţe pacienti ani jejich rodiny nebyli o tuto pomoc připraveni. Skvěle zde zafungovala spolupráce pracovníků v tomto hospici. Pacientovi můţe rozhovor pomoci s vyrovnáváním se s nepříznivou situací, s překonáním fází vyrovnávání se se smrtí, které popíši později, a při hledání smysluplného vyuţití zbývajícího času. Sociální pracovník společně s pacientem vypracuje individuální plán, který můţe pomoci efektivně vyuţít pacientův nemocí omezený čas. Pokud sociální pracovník vycítí, ţe jsou členové pacientovy rodiny silně rozrušeni jeho pobytem v hospici a blíţící se smrtí, je vhodné jim nabídnout svou pomoc v podobě citlivého a empatického rozhovoru. Příbuzným, kteří jsou často stejně jako pacient v krizi či po ní, jsou nejistí, smutní, plní obav, můţe rozhovor se sociálním pracovníkem těţkou situaci usnadnit. Sociální pracovník jim můţe pomoci při rozhodování, zda pokračovat v péči o umírajícího doma, neboť je to psychicky, fyzicky i prostorově velmi náročná záleţitost nebo zda vyuţít sluţeb hospice či jiných sluţeb poskytující péči o umírající. Dále, jak jiţ bylo řečeno, jim můţe pomoci se získáváním finančních prostředků určených pacientům i osobám ošetřující člena rodiny, na které mají ze zákona právo.36 Jestliţe nejsou vztahy v pacientově rodině dobré, je vhodné pacientovi i rodině naznačit, ţe je nejvyšší čas je změnit, neboť pacient umírá a jiţ by nemusela být příleţitost k nápravě. 3.3.2.3 Péče o pozůstalé Skutečnost, ţe pacient zemřel, neznamená, ţe veškerá péče o příbuzné zesnulého končí. Objektem péče sociálního pracovníka jsou rodinní příslušníci i po smrti jejich příbuzného. V České republice přibliţně dvěma třetinám pozůstalých

36

PŘIDALOVÁ, Marie 11-13.

- 31 -

stačí péče v podobě empatického naslouchání, citlivé podpory a poskytnutí praktických rad např. ohledně pohřbu. Se zbylou jednou třetinou pozůstalých je potřeba dále pracovat a pomoci jim překonat ztrátu blízké osoby. O tom, zda se s rodinou či jejím členem bude dále spolupracovat, rozhoduje zdravotní sestra, lékař či sociální pracovník na základě rizikových faktorů jako jsou: silné citové vazby na zemřelého, existenční závislost na zemřelém, nepřipravenost na smrt, pocit bezradnosti, provinění, vyčerpání, ztráty smyslu ţivota, myšlenky na sebevraţdu apod. Sociální pracovník s pozůstalými (i těmi, u kterých se neprojevují rizikové faktory) běţně udrţuje telefonický nebo korespondenční kontakt, který se udrţuje přibliţně rok od úmrtí člena rodiny. Dále jsou moţné osobní návštěvy, vzpomínkové akce v hospicích (zápis do Knihy ţivých) či zprostředkování kontaktu na odborníky (psycholog, psychoterapeut, psychiatr) a sluţby, které mohou pozůstalým lépe pomoci při vyrovnávání se s nastalou situací.37 Vědomí toho, ţe je v hospici postaráno také o pacientovy blízké osoby, bezesporu zmírní pacientovy starosti a strach, který o blízké můţe mít a umoţní mu se ve větším klidu smířit se svou smrtelností a uţít si chvíle, které tráví společně s rodinou. 3.3.2.4 Spolupráce s dobrovolníky Dobrovolnictví - práce zadarmo ve volném čase - u nás dříve nebylo rozšířené a pohlíţelo se na něj jako na cosi nenormálního. Postupem času a propagací dobrovolnictví se tento přístup změnil. Sociální pracovník buď koordinuje práci dobrovolníků, anebo spolupracuje s koordinátorem dobrovolníků. Společně s ošetřujícím personálem rozhoduje, který dobrovolník se kterému pacientovi bude věnovat. Mezi dobrovolníkem a hospicem je sepsaná smlouva, která vymezuje práva a povinnosti obou zúčastněných stran. 3.3.2.5 Spolupráce se členy pečujícího týmu Spolupráce všech členů týmu je pro hospicovou péči typická. Všichni pečující se pravidelně scházejí, aby řešili konkrétní situaci konkrétního pacienta a

37

viz. SVATOŠOVÁ, Marie. Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici 206 - 207.

- 32 -

jeho rodiny a přispívají tak svým pohledem na nemocného. Tato setkání jsou velikým přínosem při stanovení individuálních potřeb pacienta a jeho rodiny a objasnění jejich určitého chování. Díky těmto setkáním má sociální pracovník moţnost se dovědět podrobnosti o pacientově zdravotním stavu, lékař o jeho sociální situaci a všichni tak mohou pacienta vnímat ve všech jeho dimenzích. 3.3.2.6 Administrativní činnost S administrativou přijde do kontaktu kaţdý sociální pracovník. V České republice jsou jí však často přehlceni, takţe jim nezbývá tolik času na pacienty a jejich rodiny, kteří pomoc sociálního pracovníka velmi potřebují. Problém můţe nastat, kdyţ do kontaktu s pacienty přijdou především v situaci, kdy od nich vybírají peníze za pobyt. Těmito úkony se totiţ dostanou do pozice „toho, co vybírá peníze“ a to vede k mnohem těţšímu navázání vztahu nebo k jeho narušení. Tato činnost nespadá do náplně sociálního pracovníka a je nutné, aby si toho vedení hospice bylo vědomo a nepřipravovalo tím pacienty a jejich příbuzné o člověka, který je určen především jim. 38 Z předešlých řádků lze tedy vidět, ţe sociální pracovník vykonává různorodou činnost a ţe jeho přítomnost v hospici je vskutku nepostradatelná jak pro personál hospice tak pro pacienty a jejich příbuzné.

3.4 Komunikační dovednosti sociálního pracovníka Sociální práce je zaloţena mimo jiné na komunikaci s klienty, v našem případě pacienty. Aby sociální pracovník mohl svým klientům/pacientům pomáhat, je nezbytné, aby měl výborné komunikační schopnosti, neboť díky nim má pracovník moţnost navázat s pacientem a jeho rodinou takový vztah, který povede k řešení jejich tíţivé situace. Pacientům nezřídka psychicky i fyzicky pomáhá jiţ samotná přítomnost pracovníka a fakt, ţe je tu někdo, kdo si na ně vyšetřil čas, kdo se o ně zajímá. Dalším důleţitým bodem je schopnost naslouchat pacientům. Nejedná se pouze o poslouchání toho, co nám pacient či jeho příbuzní sdělují, ale 38

především o

viz. PŘIDALOVÁ, Marie 14 - 15.

- 33 -

zachycení a porozumění signálům (verbálním i neverbálním, jasně vyjádřeným či nevyjádřeným), které během rozhovoru vysílají. Empatické chování klientům i jejich příbuzným ukáţe, ţe sociální pracovník je ten, kdo s nimi cítí a plně chápe jejich situaci. Nakonec je pro zvládnutí a řešení pacientových problémů nezbytná analýza klientových proţitků. Tou se myslí pracovníkova dovednost formulovat pacientovy záţitky, chování a pocity.39 3.4.1 Komunikace s pacientem Z výzkumů proběhnuvších za několik posledních desetiletí vyplývá, ţe: „...dobrá komunikace může nejen pozitivně ovlivnit psychický stav a kvalitu života lidí s takovým onemocněním (terminálním onemocněním), ale může také napomoci ve zmírnění tělesných symptomů“40 Před samotným rozhovorem s pacientem je vhodné si uvědomit, ţe nejen pacient, ale také sociální pracovník se během kontaktu s klientem vyjadřuje nonverbálně. I při mlčení pacientovi hodně sděluje pracovníkova mimika, pohledy, podání ruky či postoj. K získání pacientovy důvěry je nezbytné, aby mezi verbální a neverbální komunikací byl soulad. V opačném případě jsou šance na získání pacientovy důvěry velmi malé a tudíţ i na moţnost pomoci mu. Rozhovor s pacientem by se měl řídit tím, o čem chce pacient momentálně mluvit. Zároveň by měl sociální pracovník usměrňovat rozhovor tak, aby sledovat tři cíle: 

zamezení pacientovy beznaděje



dosaţení pacientova smíření



podpora klientova kladného sebehodnocení V případě, ţe se pacient cítí bezradně, má pocit, ţe vše ztratilo cenu a smysl,

je na místě tyto myšlenky pacientovi dostat z mysli, neboť i přes jeho špatný zdravotní stav je tu sále šance, ţe se dá něco dělat. Naděje, kterou pacientovi nejen sociální pracovník dává, však nesmí být nereálná. Ukazuje-li se, pacient není smířen se svým zdravotním stavem, doţaduje se odpovědi na otázku „Proč já?“, je na místě zaměřit se při rozhovoru na dosaţení druhého cíle - dosaţení pacientova smíření. K tomu nestačí pouze síla vyslovit, ţe je 39 40

viz. MATOUŠEK, Oldřich. HARTL Pavel 53. POLLARD, Annabel. SWIFT, Kathleen 29.

- 34 -

smířený se svým stavem, ale ke smíření musí dojít také uvnitř pacienta. Zklidnění pohybů a řeči je ukazatelem, ţe pacient dosáhl vnitřního smíření. To je důleţitý krok, protoţe umoţní ţít pacientovi kvalitnější, hodnotnější zbytek ţivota. Lidé v terminálním stadiu nemoci mohou propadat pocitu méněcennosti např. z důvodu neschopnosti se obslouţit bez pomoci jiné osoby a tím můţe velmi trpět jejich sebehodnocení. Při rozhovoru s pacientem je proto důleţité zmínit, ţe nastalá imobilita jim sice vzala moţnost sebeobsluhy bez přítomnosti jiného člověka, ale nevzala jim jejich lidskou důstojnost - tu jim nemůţe nikdo a nic sebrat. Zda se pacient v přítomnosti sociálního pracovníka cítí dobře a zda mu důvěřuje, se ukáţe tím, ţe se mu pacient při rozhovoru začne čím dál tím více otvírat a mluvit o věcech, o kterých dříve nemluvil či dokonce odmítal mluvit. Tento signál je jasným důkazem toho, ţe pracovníkovy komunikační schopnosti jsou na vysoké úrovni.41

3.5 Fáze vyrovnávání se se smrtí dle Elisabeth Kűbler-Rossové V následující podkapitole jsou vysvětlena stádia, kterými pacient prochází, dozví-li se, ţe trpí nevyléčitelnou chorobou. Nutno říci, ţe těmito fázemi procházejí také pacientovi blízcí. Fáze jsou sestaveny chronologicky dle času od zjištění oné zásadní informace aţ k blíţící se smrti. Kaţdý člověk je jiný, často se stává, ţe pacienti a jejich příbuzní procházejí oněmi fázemi rozdílně. Kaţdému trvá jinak dlouho neţ překoná některou z fází, jiný jednu či více fází přeskočí (a vrátí se k ní v budoucnu nebo nikdy), někdo nějakou fázi překoná a následně se k ní opět vrátí či ji nepřekoná a ustrne v ní. Elisabeth Kűbler-Rossová díky letité praxi mezi umírajícími lidmi stanovila těchto pět stádií vyrovnávání se se smrtí: 3.5.1 Popírání a izolace Tato fáze je typická pro všechny pacienty bez rozdílu. Ze začátku zprávě, ţe trpí nevyléčitelnou nemocí, nevěří a často se doţadují nového přezkoumání svého zdravotního stavu. Pacienti jsou často v šoku, z kterého se však postupem času dostávají. Popírání váţnosti situace není typické pouze pro dobu po bezprostředním sdělení diagnózy, ale k tomuto obrannému mechanizmu se pacienti uchylují i 41

KŘIVOHLAVÝ, Jaro 91-101.

- 35 -

v průběhu fází následujících. Jsou to chvíle, které umoţňují pacientům najít v sobě sílu k řešení své situace. Tato fáze netrvá dlouho a brzy je vystřídána fází další. Mluvit s pacientem o jeho zdravotním stavu a smrti, která je nevyhnutelná, můţe sociální pracovník pouze tehdy, pokud ví, ţe je pacient schopen o tomto tématu hovořit. Pokud závaţnost svého zdravotního stavu začne pacient opět popírat, je nejvhodnější stočit téma hovoru jiným směrem. Vhodné také je, pokud je pacient schopen a ochoten, promluvit si s ním o jeho majetkových záleţitostech, které je lepší řešit dokud má pacient sílu. V situaci, kdy pacient nechce mluvit o váţných věcech a začne snít a plánovat budoucnost, je nemyslitelné mu toto snění přerušovat a vracet ho do reality, jenţ je pro něj náročná. Při rozhovoru s pacientem je důleţité stále sledovat své reakce a postoje, neboť právě oni se následně projeví v pacientově chování. Mohou mu sice pomoci, ale také velmi uškodit. 3.5.2 Hněv Po fázi odmítání přichází doba, která není pro příbuzné pacienta ani pro personál hospice příjemná. Zlost, kterou pacient cítí ke kaţdé osobě se kterou přijde do kontaktu, je veliká. Vybíjí si ji tím, ţe si neustále na něco či někoho stěţuje nejčastěji jsou to zdravotní sestry a jejich nedokonalá péče. Rodinní příslušníci jsou tímto hněvem a neustávající nespokojeností zaskočení a především zarmouceni. Setkání s nemocným se tak stává bolestnou záleţitostí, na kterou rodina reaguje také hněvem, pláčem či, v nejhorším případě, zkrácením času, který s příbuzným jsou ochotni strávit. Pro všechny a tudíţ i pro sociálního pracovník je nezbytné „naučit se nemocným naslouchat, přijímat jejich někdy i „nespravedlivou“ zlost s vědomím, že úleva, jež se dostaví s jejím vyjádřením, jim snáze pomůže akceptovat poslední hodiny života.“42

Problém nastává, kdyţ se při kontaktu nesnaţíme vcítit do

nemocného situace - nesnaţíme se tím pádem pochopi důvod jeho hněvu - a zlost, kterou pacient šíří kolem sebe, bereme osobně. Zájem o pacienta, naslouchání mu, pochopení a trávení času s ním mu brzy ukáţe, ţe ho okolí stále bere váţně, záleţí mu na něm a to vede k brzkému pacientovu zklidnění.

42

KÜBLER-ROSSOVÁ, Elisabeth 49

- 36 -

3.5.3 Smlouvání Toto stadium netrvá dlouho. Nemocní, stejně jako děti, se po negativní dpovědi na jejich dotaz či prosbu rozzlobí (druhé stádium vyrovnávání se se smrtí) a později se uchýlí ke smlouvání (např. „Kdyţ budu jíst spoustu vitamínů a přestanu kouřit, uzdravím se?“). Častokrát, i kdyţ to málokdy přiznají, smlouvají nemocní s Bohem. Sliby mohou být příčinou pocitu viny, kterou pacient můţe cítit za určité jednání, kterého se v minulosti dopustil. 3.5.4 Deprese Příchod smutku a deprese do ţivota člověka, který umírá, je samozřejmý. Důvodů, proč je pacient v depresi, můţe být několik. Např. pocit, ţe pacient není tím, kým býval - ţena po odstranění prsu se můţe cítit méněcenná, ne jako ţena. Dlouhodobý léčebný proces můţe pacienta připravit o moţnost pracovat, vydělávat peníze a tím pádem můţe mít deprese ze ztráty postavení v rodině, ve společnosti a sociálních kontaktů. Dalším důvodem depresivních stavů mohou být velké finanční náklady, které pacient a rodina vydávají na jeho léčbu, a přicházejí tak, dle pacientova mínění jeho vinou, o moţnost vyuţití finančních prostředků na jiné účely. V této fázi má sociální pracovník moţnost pacientovi a jeho rodině významně pomoci např. tím, ţe jim pomůţe při problémech v rodině, které vznikly na základě onemocnění jejího člena. Nejvíce ohroţenými osobami v rodině jsou osamělí staří lidé a děti. Paní Kűbler-Rossová uvádí, ţe po odstranění problémů tohoto typu deprese u pacientů rychle odezní. Pacientův psychický stav se také zlepší ve chvíli, kdy rodina začne akceptovat jeho rozhodnutí. Jestliţe se pacient pomalu začíná smiřovat se svou smrtí, ale rodina stále trvá na tom, aby se dále léčil, můţe tento fakt vést k depresivním stavům pacienta. Je vhodné, aby si sociální pracovník s rodinou promluvil, vysvětlil jim, ţe pacient se jiţ nechce více léčit a pomohl jim jeho rozhodnutí pochopit. Pokud však umírající trpí depresemi a smutkem z nastávající ztráty, je namístě nechat pacienta tímto procesem projít bez našeho většího zásahu, neboť tímto smutkem se pacient připravuje na blíţící se ztrátu. Není vhodné mu říkat, ať myslí na hezké věci, ať se netrápí skutečnostmi, které se nadají změnit. Tyto chvíle - 37 -

jsou vhodné pro „pouhé“ sezení vedle umírajícího, chycení ho za ruku, společné pomodlení či setrvání v tichosti - vţdy záleţí na pacientově přání. . 3.5.5 Smíření Dosaţení tohoto posledního stádia není pro všechny lidi stejné. Jedni ho dosáhnou poměrně rychle a sami, jiným k tomu pomáhá rodina či personál v hospici, tudíţ jim to zabere mnohem více času. Při smíření se se smrtí pacient necítí zlost, ale také to neznamená, ţe by byl šťastný. Mnohem častěji vyţaduje spánek i během dne. Není to však spánek, kterým by zaháněl smutek či bolest. Je to zkrátka potřeba, o kterou si tělo kaţdého umírajícího řekne. V těchto chvílích by se pozornost sociálního pracovníka měla soustředit na rodinu, které umírá člen. Pacient většinou nevyţaduje dlouhé návštěvy a povídání si s příbuznými. Vhodným komunikačním prostředkem je gestikulace či dotyky, které umírajícího ujistí, ţe i kdyţ s nikým nemluví, nezůstal osamocen.43 Probrané fáze v této podkapitole ukazují, ţe umírání je sloţitý proces, který kaţdý člověk proţívá a prochází jinak. Pro sociálního pracovníka je nezbyté tyto fáze znát a umět odhadnout, ve které z nich se momentálně pacient a jeho příbuzní nacházejí. Tyto vědomosti mu při komunikaci s nimi velmi pomůţou. Dle těchto poznatků můţe lépe odhadnout pacientovo i rodinných příslušníků psychické rozpoloţení a potřeby a následně volit témata rozhovorů tak, aby pacientům a jejich rodinám byly ku prospěchu. Pro lepší orientaci přikládám do příloh tabulku č.2, ve které je tato podkapitola shrnuta.

3.6 Péče o pečujícího Nejen umírající člověk, ale také ti, co se o něj starají, potřebují zvýšenou péči. Být dennodenně tváří v tvář smrti je velmi vyčerpávající a proto je nezbytné, aby i o pečující bylo postaráno. Nezřídka se stává, ţe se pečující psychicky zhroutí ještě před samotnou smrtí osoby, o níţ se starají. Přímo pro tyto lidi bylo v Anglii v bodech sepsáno několik rad, kterými je vhodné se řídit, aby nedošlo k jejich psychickému zhroucení. Tato doporučení nejsou určena výhradně zdravotnickému personálu, ale všem, kteří s umírajícími 43

viz. KÜBLER-ROSSOVÁ, Elisabeth 35 - 100.

- 38 -

přicházejí do kontaktu, tudíţ i sociálním pracovníkům. Lidé, kteří se často vyskytující mezi umírajícími lidmi, by se měl řídit následujícími doporučeními: a) být k sobě mírný, vlídný a laskavý b) mít na mysli, ţe úkolem je lidem pomáhat, ne je měnit c) najít si místo k čerpání energie d) povzbuzovat a chválit své spolupracovníky a zároveň od nich povzbuzení a chválu umět přijímat e) cítit občas bezmoc je zcela přirozené; pro pacienty a jejich rodiny je častokrát nejdůleţitější, ţe tu je někdo, kdo o ně pečuje a je jim nablízku f) rozpoznat nářek, který zhoršuje pacientovu situaci a který naopak zmírňuje bolest g) při odchodu ze zaměstnání myslet na to, co se povedlo h) sám sebe podporovat např. tvořivou uměleckou činností i) vyuţívat přátelské vztahy jako sociální oporu j) ve volném čase s kolegy nevolit téma hovoru pracovní prostředí k) udělat si kaţdý týden čas jen na sebe l) místo slova „musím“ volit slovo „rozhodl jsem se“, „nemohu“ nahradit slovem „nechci“ m) umět říkat „ano“ i „ne“ n) přiznat si, ţe více se udělat nedá o) smát se a radovat44 Zda budou pečovatelé tyto body, které by jim měly pomoci cítit se dobře, dodrţovat, je jen na nich. Kaţdý člověk je jiný, tudíţ kaţdého „dobíjí“ něco jiného můţe to být sport, četba, hraní na hudební nástroj, spánek, procházka v přírodě... Ať je to cokoliv, důleţité je, aby si kaţdý pečovatel uvědomil, ţe jeho povolání patří mezi ta psychicky náročná, tudíţ je u něj vysoké riziko, ţe se u něj projeví psychické problémy. Těm můţe předcházet tak, ţe nebude pouze pečovat o ostatní, ale také on sám (nebo nějaká jiná osoba) bude pečovat o sebe.

44

KŘIVOHLAVÝ, Jaro. KACZMARCZYK, Stanislav 46-48.

- 39 -

3.7 Shrnutí Povolání sociálního pracovníka v hospici je specifickou oblastí sociální práce, které v odborných publikacích není věnována veliká pozornost. Lidé vykonávající toto povolání musí být odborně vzdělání dle zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních sluţbách a vyrovnáni se svou smrtelností i se smrtelností ostatních lidí, neboť s ní přicházejí do kontaktu mnohem častěji neţ ostatní sociální pracovníci. Neméně důleţitá je schopnost komunikovat a spolupracovat s lidmi. Péče o lidi v hospici stojí na filozofii paliativní medicíny a jedním z jejích hlavních zásad je multidisciplinární přístup k pacientům. Sociální pracovník je součástí tohoto týmu a pouze spolupracující tým odborníků, případně i laiků jako jsou např. dobrovolníci či členové rodiny, můţe svým pacientům poskytnout kvalitní paliativní péči. Oblast

působení

sociálního

pracovníka

je

především

sociální

a

psychologická dimenze pacienta i jeho příbuzných. Sociální pracovník se na pacientovy příbuzné zaměřuje především po pacientově smrti (v případě, ţe jsou značně rozrušeni jiţ před pacientovou smrtí, věnuje jim sociální pracovník dostatek pozornost uţ v této době). Toto období pro ně bývá psychicky velmi náročně, a proto, pokud o to pozůstalí stojí, jim je nabídnuta psychická podpora formou empatického rozhovoru a případným podáním informací ohledně pohřbu. Dále dle potřeby pozůstalých zůstávají v kontaktu prostřednictvím dopisů. Stejně jako pozůstalým i pacientovi je sociální pracovník kdykoliv k dispozici. Často je jím vyhledáván v momentě, kdy se pacient potřebuje někomu svěřit s tím, co ho tíţí, probrat praktické náleţitosti související s jeho smrtí, vypovědět svůj ţivotní příběh či si jen s někým popovídat. Sociální pracovník by měl znát fáze, kterými umírající lidé i jejich příbuzní procházejí, doví-li se informaci, ţe oni či člen jejich rodiny umírá. Znalost těchto fází, které definovala Elisabeth Kűbler-Rossová, je nezbytná pro vhodnou, správně načasovanou a především ke zlepšení psychického stavu vedoucí komunikaci s umírajícími a jejich blízkými osobami. Téma rozhovoru nekorespondující s fází, ve které se pacient či jeho blízcí nacházejí, by mohlo vést k narušení důvěry mezi pacientem či jeho příbuznými a sociálním pracovníkem. Sociální pracovník je důleţitý člen hospicového multidisciplinárního týmu, neboť on je ten, kdo zná pacientovo sociální zázemí a psychické rozpoloţení. Díky sociálnímu pracovníkovi se tyto důleţité informace dostanou také k ostatním členům

- 40 -

týmu. Pro ně jsou informace ohledně psychické a sociální pacientovy oblasti také důleţité, neboť jak jsem jiţ psala, paliativní péče se nezaměřuje pouze na péči o pacientovo tělo, ale také o jeho psychické, sociální a spirituální potřeby.

- 41 -

4 Příklady z praxe Poslední čtvrtou kapitolu věnuji konkrétním třem případům lidí, kteří umírali v institucích určených pro umírající, ve kterých jsem s těmito lidmi získala zkušenosti. Jednalo se o hospic a LDN. V obou zařízeních jsem působila stejně dlouhou dobu, coţ znamená, ţe jsem na proniknutí do chodu kaţdého zařízení měla stejný čas. (Tento fakt zmiňuji z toho důvodu, abych ukázala, ţe jsou mé zkušenosti z obou zařízení srovnatelné a je nemoţné, aby došlo k preferování jednoho zařízení před druhým z důvodu např. nedostatečného času na pochopení chodu a přístupu personálu k pacientům. Během měsíce jsem se také v obou zařízeních stihla při práci setkat a povídat si se všemi členy pečujícího personálu.) Na kasuistikách bych ráda ukázala, jak obrovské jsou mezi těmito zařízeními rozdíly v přístupu k umírajícím lidem a jejich rodinám i přes skutečnost, ţe v obou zařízeních není smrt neobvyklým jevem. Jedno zařízení je specializováno na poskytování paliativní péče, druhé nikoli, avšak i tam, kde paliativní péče není hlavní náplní práce personálu, by umírajícím lidem měla být dopřána důstojná smrt. To však záleţí na přístupu lidí z řad pečujícího personálu, neboť ne nadarmo se říká: „Všechno je o lidech“.

4.1 Zkušenosti z působení na LDN V roce 2008 jsem měsíc působila v jedné z praţských léčeben pro dlouhodobě nemocné pacienty (LDN). Ve smlouvě uzavřené s nemocnicí je napsáno, ţe jsem pracovala na pozici „dělník ve zdravotnickém zařízení“, jehoţ náplní práce je především péče o čistotu prostředí. Ve skutečnosti jsem prováděla úkony, které jsou pracovní náplní tzv. sanitářů. Pro úplnost doplním, ţe nemám vystudované ţádné střední odborné učiliště, střední zdravotnickou školu či absolvovaný pečovatelský kurz a i přes tento fakt jsem se na pracovní pozici dostala bez nejmenších potíţí. Na „mém“ oddělení bylo deset pokojů - dva dvoulůţkové a osm čtyřlůţkových. Dva z čtyřlůţkových pokojů byly po necelé dva týdny obývány pěti pacienty. Oddělení bylo po celou dobu mého působení aţ na několik lůţek plné. Počet pacientů se za dobu mého působení pohyboval mezi 37 aţ 41 pacienty, z nichţ cca. jedna třetina nosila pleny po celý den. O celé oddělení se starala zdravotní sestra a dva maximálně tři sanitáři. Náplní práce všech sanitářů v LDN a tedy i mou, byla základní péče o pacienty. Tzn. pomoc při osobní hygieně, příjmu potravy, péči o lůţko, při pohybu

- 42 -

na chodbě či na lůţku. Míra pomoci se odvíjela od pacientových moţností a schopností pohybu a péče o sama sebe. Dále má sanitář povinnost udrţovat v čistotě pacientův stolek společně s jeho okolím a nemocniční věci či pomůcky, které pacient uţívá (láhev či sklenička na pití, mísa či speciální ţidle na kolečkách určené k vyprazdňování). První pracovní den na oddělení LDN byl pro mě psychicky velmi náročný, neboť mé představy a očekávání se zdaleka nepodobaly realitě. V prvních dnech jsem některé úkony vykonávala se sebezapřením. Následující dny jiţ pro mě nebyly tak náročné, neboť jsem přivykla prostředí a úkonům, které byly náplní mé práce sanitářky. Za tuto nelehkou zkušenost z nemocničního prostředí jsem velmi ráda, protoţe jsem díky ní začala uvaţovat nad ţivotem, umíráním, smrtí a lidskou důstojností.

4.2 Zkušenosti z působení v hospici Druhé zařízení, ve kterém jsem působila a kde jsem také přišla do styku s umírajícími lidmi, byl jeden z českých hospiců. Zde jsem v rámci dvou školních praxí strávila jeden týden v roce 2008 a tři týdny rok následující, coţ dohromady činí bez pár dnů celý měsíc. Na oddělení, na které jsem byla přidělena, bylo 13 jednolůţkových pokojů s přistýlkou pro návštěvy. O pacienty se starala jedna zdravotní sestra a dvě sanitářky. Ty vzhledem k malému počtu pacientů měly na péči nesrovnatelně více času. Stejně jako v LDN jsem zde vykonávala práci sanitářky. Rozdíl byl v tom, ţe díky dostatečnému mnoţství volného času měl personál moţnost se pacientům více věnovat, nespěchat, déle s pacienty mluvit, zjišťovat, co si přejí a tato přání jim v rámci moţností plnit. Mé působení v hospici bylo ve větší části o komunikaci s pacienty neţ o vykonávání pečovatelských úkonů. Veškerá poskytovaná péče byla v souladu se zásadami paliativní péče a posláním hospiců. Díky zkušenostem z hospice jsem zjistila, ţe umírání můţe být důstojné a ţe je mezi námi spousta lidí, kterým lidská důstojnost není lhostejná. Po úvodu do prostředí, ve kterých jsem nasbírala zkušenosti, následují jiţ zmiňované kasuistiky. Stejně jako jsem nejdříve psala o LDN, bude první a druhá kasuistika pocházet z tohoto prostředí. Všechna jména jsou pozměněna. V obou

- 43 -

zařízeních mi nebylo povoleno nahlíţet do dokumentace pacientů. Z tohoto důvodu jsou informace, které uvádím, získány z rozhovorů s pečujícím personálem, pacientem a z vlastního pozorování.

4.3 Kasuistiky V této podkapitole uvádím tři příběhy ţen,

které jsem poznala během

měsíční práce v LDN a stejně dlouhého působení v hospici. 4.3.1 Příběh paní Nataši Kdyţ jsem v LDN paní Natašu poznala, bylo jí 72 let. Půl roku před naším setkáním si zlomila krček stehenní kosti a měla tzv. endoprotézu45 kyčelního kloubu. Do léčebny pro dlouhodobě nemocné byla umístěna, aby se jí zde rána po chirurgickém zákroku zahojila. To se však nedařilo a z tohoto důvodu se Natašin pobyt v LDN prodlouţil. Noha ji stále bolela, mohla se na ni postavit jen velmi opatrně a jen na pár sekund nezbytných k přesunu kolem lůţka. Jen jednou a krátce si přede mnou na svůj stav postěţovala. Ke zlepšení Natašiného stavu by přispěla fyzioterapie. Ta však i dle slov samotné fyzioterapeutky byla nedostačující. Tato fyzioterapeutka měla na starost dvě oddělení LDN, kde se na kaţdém vyskytovalo kolem 37-41 pacientů, tudíţ nebylo moţné se všem věnovat kaţdý den a po dobu, která by vedla ke zlepšení zdravotního stavu pacientů. Rodinní příslušníci paní Nataši ji jezdili navštěvovat jednou za dva tři týdny, neboť bydleli daleko, takţe ani oni jí nemohli poskytnout potřebnou péči. Kromě problémů s ránou neměla paní Nataša ţádné jiné problémy byla to zdravá, o své okolí se zajímající seniorka. I přes tuto skutečnost byla paní Nataša celé dny v posteli, v pyţamu a jedinou její zábavou bylo čtení časopisů a rozpravování s ostatními pacienty na oddělení. O rozhovor s lidmi z řad personálu projevovala zájem, avšak bývala jimi jen netrpělivě vyslyšena a následně odbyta slovy ohledně nedostatku času. O nedostatku času mohli sanitáři právem mluvit v dopoledních a poledních hodinách, nikoli v odpoledních a podvečerních. Pokud paní Nataše nechutnalo nemocniční jídlo, které dostala, ţádná jiná varianta pro ni (ani pro nikoho jiného) nebyla přichystána, takţe byla nucena se stravovat tím, co jí donesla návštěva, či tím, pro co jsem jí došla do obchodu. 45

„endoprotéza - lék. umělá náhrada kloubu“, LINHART, Jiří 103

- 44 -

Na oddělení byly pochopitelně pro pacienty k dispozici toalety. Na ně však paní Nataše nikdo z personálu nepomohl. Kdyţ potřebovala vykonat potřebu, byla jí k posteli přistavena ţidle na kolečkách s kruhovitým otvorem v místě sezení a s nádobou zavěšenou pod tímto otvorem. I přes přítomnost ostatních obyvatel pokoje, kteří jedli nebo odpočívali, byla paní Nataša nucena před nimi kaţdý den vykonávat svou potřebu. Jak jsem jiţ psala, paní Nataša si přede mnou na svůj stav postěţovala jen jednou. Nemyslím si, ţe by to bylo z toho důvodu, ţe by jí její stav vyhovoval. Spíše jsem z ní měla pocit, ţe na vše rezignovala a nesnaţila se svůj stav změnit. Její současný zdravotní stav mi není znám. 4.3.2 Příběh paní Miroslavy Paní Miroslava byla spolubydlící paní Nataši. Bylo jí 86 let a do LDN byla převezena z jiné nemocnice. Měla rakovinu. Její stav byl váţný, měla veliké bolesti, neboť na dotyk reagovala naříkáním, a moji spolupracovníci předvídateli, ţe do týdne zemře. Paní Miroslava jiţ nemluvila, reagovala jen na bolest a ne na slova, těţce dýchala, celé dny měla zavřené oči či spala a jiţ přijímala velmi málo potravy i tekutin. Paní Miroslava byla pátou obyvatelkou nemocničního pokoje. Velikost pokoje nebyla projektována na pět postelí, tudíţ její lůţko nebylo v rovnoběţném směru se zbylými lůţky, ale bylo k nim postaveno kolmo (nestálo vedle ostatních lůţek obyvatel pokoje, ale u „nohou“ postelí), takţe ať obyvatelky pokoje chtěly nebo ne, byly nuceny po celou dobu pobytu paní Miroslavu sledovat. Psychicky náročná pro mě byla výměně plen paní Miroslavy, neboť jak jsem jiţ psala, při sebemenším pokusu o pohyb s jejím tělem, naříkala. Ostatní členové personálu na to byli zvyklí, tudíţ jim to nedělalo problém. Jedna sanitářka mi „poradila“: „Musíš jí rychle votočit a neposlouchat, jak naříká. Plíny se jí prostě musej vyměnit a čím rychleji to uděláš, tím dřív to budeš mít ty i ona za sebou.“. Dcera s vnučkou byly navštívit paní Miroslavu jednou. Kdyţ se blíţila smrt paní Miroslavy, personál kolem ní postavil bílý paraván. Obyvatelky pokoje tím byly znepokojeny a začaly se vyptávat, co se s paní Miroslavou děje. Člen personálu bez rozpaků začal tázající se pacienty nahlas informovat o tom, ţe paní Miroslava do pár hodin zemře, aniţ by ho napadlo, ţe ho paní Miroslava můţe vnímat.

- 45 -

Paní Miroslava nakonec zamřela aţ za více jak 24 hodin. Po celou dobu byla schována za bílou plentou, bez přítomnosti blízkých lidí, za hluku a shonu, který na nemocničním oddělení panoval. 4.3.3 Příběh paní Olgy Paní Olga patřila k pacientům, které jsem potkala v hospici. Byla to 64 letá ţena, která stejně jako většina pacientů tohoto hospice měla rakovinu. Na bolesti si nestěţovala, neboť je měla úspěšně tlumené léky. Na pokoji byla sama, coţ si velmi pochvalovala. Na oddělení bylo celkem 13 jednolůţkových pokojů, o jejichţ obyvatele se starala jedna zdravotní sestra a dvě ošetřovatelky. Díky nízkému počtu pacientů měli ošetřovatelé na kaţdého pacienta dostatek času a po vykonání potřebných ošetřovatelských úkonů se mohli ve zbylém čase věnovat pacientů, kteří o jejich přítomnost měli zájem. Paní Olga byla společenský člověk, takţe o přítomnost lidí zájem projevovala. Volný čas jsme trávily povídáním si, koukáním na televizi, návštěvou tamní kantýny či, neboť paní Olga kouřila cigarety, sezením na balkóně. O negativním vlivu cigaret na lidský organizmus věděli a vědí všichni, přesto se nestalo, ţe by paní Olze někdo z personálu kouření zakazoval. Byla to čistě její věc, její rozhodnutí a všichni ho respektovali. Také všichni z personálu respektovali, kdyţ se paní Olze nechtělo mýt ráno, ale aţ později během dne. Kdyţ nechtěla sladkou snídani, nebyl problém jí ji vyměnit. Návštěvy z řad rodinných příbuzných za paní Olgou chodily přibliţně jednou za týden. Po čtrnácti dnech mé přítomnosti v hospici, se zdravotní stav paní Olgy rapidně zhoršil. Musela jí být zvýšena dávka bolest tišících léků, takţe spala déle, neţ dříve. Rodina byla o zhoršujícím se stavu paní Olgy informována. Ještě týţ den za paní Olgou přijel její druh. Díky přistýlce pro hosty, která je na kaţdém hospicovém pokoji, mohl s paní Olgou trávit veškerý čas. Za pomoci ošetřovatelského personálu pomáhal paní Olze při jídle i hygieně a jeho neustálou přítomností jí pomáhal i psychicky. Paní Olga umřela pět dnů po příjezdu jejího druha. Její druh byl pochopitelně smutný, ale i v těchto chvílích děkoval personálu za odvedenou práci. Členka personálu i sociální pracovnice si s ním popovídaly a obě se shodly, ţe druh paní Olgy o intenzivnější péči o svou osobu neprojevil zájem, a jevil se i přes utrpěnou ztrátu vyrovnaně. Paní Olga měla to štěstí, ţe umřela v klidu za přítomnosti blízké osoby. - 46 -

4.4 Analýza a zhodnocení kazuistik Doufám, ţe se mi na předešlých příkladech povedlo ukázat, jaké jsou veliké rozdíly v přístupu k lidem na LDN a v hospici. Na následujících řádcích tyto případy lidí shrnuji. 4.4.1 Zhodnocení příběhu paní Nataši Paní Nataše chyběla dostatečná pozornost personálu. Určitě by ji potěšilo a ke zlepšení psychického stavu přispělo, kdyby si s ní někdo z personálu popovídal, dal jí např. nějakou práci (stříhání buničiny), aby neměla dlouhou chvíli a zároveň se cítila potřebná. Fakt, ţe paní Nataše nebyla poskytnuta dostatečná rehabilitace, je nejen z důvodu nedostatku fyzioterapeutů, ale také nefungující komunikací mezi fyzioterapeutkou a zbytkem pečujícího personálu. Zřejmá je tu také neochota pečujícího personálu vykonat práci, která přesahuje jejich náplň práce - členové personálu měli dost volného času na procházení se s paní Natašou po chodbě, ale nečinili tak. Stačilo, aby pečující tým fyzioterapeutka upozornila na veliké mnoţství lidí, kteří potřebují její pomoc, a poţádala někoho z pečujícího personálu, aby se paní Nataše denně věnoval. Pokud by se nikdo nenašel, mohla tento problém řešit s vedoucím pečovatelského týmu, který by měl kompetence tento problém vyřešit. Psala jsem, ţe jsem měla dojem, ţe paní Nataša na vše rezignovala. To byl podle mě jasný signál pro zdravotní sestry a sanitáře, aby se paní Nataše věnovali a případně jí zajistili schůzku se sociální pracovnicí (tu jsem na oddělení ani jednou neviděl, ale je moţné, ţe se tam vyskytovala v době mé nepřítomnosti), která by její mohla nabídnout pomoc. Tato pomoc by mohla spočívat v namotivování paní Nataši ke snaze zlepšit její zdravotní stav, k získání pocitu, ţe je stále potřebná a není důvod rezignovat na ţivot, zajistit jí dobrovolníka, který by se s ní pravidelně scházel apod. V případě veliké nespokojenosti s péčí, která byla paní Nataše poskytována, by jí sociální pracovnice mohla pomoci s hledáním volného místa v zařízení, které by více vyšlo vstříc jejím potřebám (lázně, jiná LDN, domov důchodců). Fakt, ţe paní Nataša vykonávala svou potřebu před ostatními obyvateli pokoje i přes fakt, ţe by se s dopomocí na toaletu dostala, je smutné. Ukazuje to na skutečnost, ţe pro personál je mnohem jednodušší k posteli přistavit ono speciální křeslo, neţ jí pomoci se dopravit na toaletu.Tato skutečnost je ukázkovým příkladem kaţdodenního nerespektování Natašiny lidské důstojnosti. Nemyslím si

- 47 -

však, ţe by členové personálu byli zlí lidé a Natašinu důstojnost úmyslně porušovali. Spíše z nich mám pocit, ţe byli přivyklí dlouholetému nevhodnému jednání s pacienty a o existenci lidské důstojnosti neměli povědomí. Také mám pocit, ţe pečujícímu personálu chyběly jakékoliv vědomosti o lidských dimenzích. Nebo o nich moţná věděl, ale nerespektoval důleţitost péče o ně a o jejich vyrovnaný stav. O lidských dimenzích by však měl vědět sociální pracovník, ale v tomto případě na ně myšleno nebylo. V této LDN se ke smůle pacientů personál staral pouze o tělesnou stránku člověka a v Natašiným případě ještě k tomu nedostatečně. 4.4.2 Zhodnocení příběhu paní Miroslavy Paní Miroslava patřila k těm lidem, kteří v nemocnici zemřeli sami za bílou plentou. S touto praxí jsem se na oddělení setkala vícekrát. Po konzultaci této praxe (přistavování bílých paravánů k umírajícím lidem) se zdravotními sestrami, které se vyskytují v mém okolí, se mi potvrdila má domněnka, ţe bílé paravány okolo postelí umírajících lidí jsou běţnou nemocniční praxí. Po celou dobu pobytu paní Miroslavy v LDN bylo na jiných pokojích pár volných lůţek. Vím, ţe správnou kombinací by se docílilo toho, ţe by paní Miroslava mohla být na jednom dvoulůţkovém pokoji sama, nebo s pacientkou, jejíţ stav byl podobný tomu jejímu. Kdyby došlo k přesunu lůţka, velmi by se tím zlepšily podmínky, ve kterých paní Miroslava umírala. K tomuto přesunu nedošlo a paní Miroslava zůstala v místě pokoje, kde byla při všech pečovatelských úkonech všem spolubydlícím na čích a nemohla se tomuto stavu bránit. Dle Charty práv umírajících má kaţdý člověk právo na paliativní péči. Jiţ v definici paliativní péče je řečeno, ţe jejím cílem je zajištění všech pacientových potřeby (viz. kapitola 1. Paliativní péče). V případě paní Miroslavy by to byl jistě klid a moţná také přítomnost rodinných příslušníků. Ani jedno jí dopřáno nebylo. Skutečnost, ţe zemřela v podmínkách, jaké jsem popsala, bezesporu ke klidné a důstojné smrti nepřispěly. Fakt, ţe o jejím zdravotním stavu byly informovány spolubydlící paní Miroslavy a k tomu ještě za její přítomnosti, je velice nevhodné a vnímám to jako selhání osoby, která se takto zachovala. Zda tento rozhovor vnímala, věděla jen ona. V kaţdém případě s ní mělo být jednáno jako s člověkem při vědomí. Objektem zájmu sociální pracovnice by se po úmrtí paní Miroslavy měli stát pozůstalí. Zda tomu tak bylo nebo ne nevím. - 48 -

4.4.3 Zhodnocení příběhu paní Olgy Paní Olga byla (alespoň se tak jevila) jedna ze šťastnějších pacientek. To z toho důvodu, ţe měla moţnost pobývat v hospici, kde ji personál bral jako sobě rovnou, přistupoval k ní individuálně a denní reţim upravoval dle jejích potřeb. Všechno, co pro ni personál dělal a jak k ní přistupoval, vedlo k tomu, ţe po celý pobyt byla paní Olga spokojená a na nic si nestěţovala, i kdyţ příleţitosti k vyjádření svého názoru měla neustále. Příběh paní Olgy je ukázkou toho, ţe místa, kde je pacientům poskytována paliativní péče, jsou místa, kde se respektují práva a vůle umírajících lidí. Po celou dobu pobytu paní Olgy v hospici se pečující tým staral o všechny její potřeby sociální zajišťoval její druh i členové personálu, kteří s ní často trávili čas; psychickou pohodu jí zajišťovat druh, členové personálu a také fakt, ţe, pokud to bylo v silách personálu, bylo vyhověno její přání a potřebám; bolesti měla paní Olga tlumené léky, takţe i o její tělesnou dimenzi bylo doktory dobře postaráno; o rozhovor ze spirituální oblasti paní Olga neprojevila zájem, ale věřím, ţe kdyby tak učinila, proškolený personál by s rozhovorem na toto neměl problém. Přítomnost jejího druha v posledních dnech ţivota a soukromí jim poskytnuté k rozloučení, přispěly k tomu, ţe paní Olga zemřela důstojně a i její druh smrt nenesl příliš těţce. Rozhovor, který s pozůstalým členka personálu i sociální pracovnice vedly, svědčí o tom, ţe po úmrtí pacienta práce pečujícího týmu nekončí, ale pokud pozůstalí projeví zájem, zaměří se na péči o ně. Kazuistiky z LDN ukazují, ţe i přes existenci např. „Charty práv umírajících“ ještě nikomu není zaručeno, ţe ke konci ţivota s ním bude zacházeno důstojně. Pro to, aby tomu tak bylo, je důleţité, aby pečující personálu měl znalosti z oblasti lidsko-právních dokumentů, základní vzdělání v etické oblasti medicíny a byl si vědom, ţe kaţdý člověk má aţ do smrti svou lidskou důstojnost, kterou nikdo nesmí jakkoliv narušovat. Jen tyto vědomosti a myšlenky, se kterými se pečující lidé ztotoţní, zaručí, ţe bude o umírající osoby dobře postaráno.

- 49 -

Závěr V práci s názvem Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici jsem se snaţila ukázat, ţe hospice jsou velmi specifická zařízení a jejich myšlenky stejně jako myšlenky sociální práce, se zakládají na dodrţování lidských práv a lidské důstojnosti. Jen dodrţováním těchto myšlenek je moţné poskytnout umírajícím pacientům a jejich příbuzným kvalitní péči zaměřenou na všechny lidské dimenze. V první kapitole jsem ukázala, ţe hospice stojí na filozofii paliativní péče, jejímţ cílem je celková (tzn. zahrnující všechny čtyři lidské dimenze) péče o pacienta a jeho blízké osoby za spolupráce multidisciplinárního týmu a umoţnit pacientovi ţít kvalitní ţivot aţ do jeho smrti. Nejčastější formou hospice je tzv. lůţkový hospic. V tomto zařízení je pacientům a jejich příbuzným poskytována paliativní péče. Vzhledem k tomu, ţe v České republice je nízký počet hospiců, nedostává se tato kvalitní péče všem, kteří ji potřebují. V další kapitole jsem se zaměřila na sociální práci, sociální pracovníky a dokumenty, týkající se jejich etického jednání. Dále jsem ukázala, ţe sociální práce a paliativní péče mají spoustu myšlenek společných. Těmi nejzásadnějšími jsou snaha udrţet v rovnováze funkci všech čtyř lidských dimenzí, neporušovat ničí lidskou důstojnost a dbát na kvalitní ţivot pacientů aţ do jejich smrti. Třetí kapitolu jsem věnovala sociální práci v hospici. Snaţila jsem se ukázat, ţe sociální pracovník je velmi důleţitá aţ nepostradatelná součást pečujícího týmu, neboť on je ten, kdo se snaţí udrţet pacienta a jeho příbuzné v psychické pohodě a předcházet hrozící sociální izolaci. Pro kvalitní výkon tohoto náročného povolání je důleţité nejen být odborně vzdělán, ale mít také určité osobnostní předpoklady. Nezbytné je vzdělání dle zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních sluţbách, znalost lidsko-právních dokumentů, dokumentů vztahujících se k paliativní péči a být dobře obeznámen s fázemi vyrovnávání se se smrtí, které upotřebí při komunikaci s pacienty a jejich rodinou. Aby výkon jeho povolání byl opravdu kvalitní, musí se pracovník ztotoţňovat s myšlenkou hospiců. Dále by měl být velmi empatický, komunikativní, psychicky stabilní a vyrovnaný se smrtí, neboť přichází dennodenně do kontaktu s umírajícími či truchlícími lidmi. Neméně důleţitý je pozitivní přístup k ţivotu a schopnost tuto pozitivitu předávat dál.

- 50 -

Závěrečnou čtvrtou kapitolu jsem věnovala konkrétním třem příběhům umírajících ţen, se kterými jsem se osobně setkala. Na prvních dvou příbězích jsem se snaţila ukázat, jak nedostatečná je péče o umírající lidi v LDN, a naopak na posledním příběhu jsem chtěla ukázat, ţe je moţné důstojně zemřít v instituci jako je hospic. Sociální pracovník je nepostradatelnou součástí multidisciplinárního týmu. Jak jsem jiţ psala dříve, v LDN jsem se se sociální pracovnicí nesetkala. V hospici ano. Veliká škoda, které si byla sociální pracovnice vědoma, byla, ţe neměla dostatek času věnovat se pacientům tolik, kolik by si přála. Měla na starost spoustu administrativních úkonů, které jí nedovolovaly trávit s pacienty dostatek času. Naštěstí díky fungující komunikaci uvnitř multidisciplinárního týmu toto její časové vypětí nepocítili pacienti, neboť místo sociální pracovnice za nimi docházeli členové pečujícího personálu. Trávili s nimi čas a měli dobrý přehled o jejich psychickém rozpoloţení a sociální situaci. Tyto informace si nenechávali pro sebe, ale sdělovali je ostatním členům týmu (tudíţ i sociální pracovnici), takţe všichni z personálu měli ucelené informace o kaţdém pacientovi. To vedlo k poskytování kvalitní péče pacientům. Přesto si myslím, ţe by bylo vhodné, aby sociální pracovnice měla méně administrativních povinností a více času na pacienty, neboť sociální pracovníci jsou odborně vzdělávání k práci s lidmi a ne k práci s papíry. Je nezbytné vzdělávat personál pracující s umírajícími (LDN, domovy pro seniory, hospice) v etické oblasti vykonávání jejich práce. Personál hospice v této oblasti proškolen je a kvalita poskytované sluţby se v tom také odráţí. Členové pečujícího personálu, kteří proškolení nejsou, si moţná ani neuvědomují, ţe péče jen o tělesnou stránku člověka je nedostačující a ţe umírat v hluku a samotě za bílou plentou si nikdo nepřeje. Jen díky znalosti a dodrţování lidsko-právních dokumentů budou schopni pracovníci těchto zařízení své povolání vykonávat tak, aby nedocházelo k porušování lidské důstojnosti umírajících lidí a jejich příbuzných. Jako jednu z příčin poskytování méně kvalitní péče v LDN neţ v hospicích vidím fakt, ţe v LDN připadá na jednoho ošetřujícího pracovníka mnohem více pacientů neţ v hospici. Z tohoto důvodu mají pracovníci v LDN na kaţdého pacienta mnohem méně času, tudíţ pečovatelské úkony provádějí rychleji neţ pracovníci v hospici a na popovídání si s pacienty nezbývá tolik času. Důsledkem velkého počtu pacientů a malého počtu ošetřovatelů je také větší únava pracovníků a z ní vyplývající nedostatek sil k péči a jiné neţ tělesné potřeby pacientů. - 51 -

Věřím, cíl, který jsem si na začátku práce stanovila - ukázat, ţe vědomí a dodrţování lidsko-právních dokumentů ze strany pečujícího personálu vede ke kvalitní péči o pacienty a jejich příbuzné - se mi povedlo splnit.

- 52 -

Resumé Everybody has human rights and human dignity throughout his/her life but unfortunately it is often encroach. Dying peole are not exception. Hospices are institotions where human dignity of dying people and their families is not encroach. Paliative care is a special care for dying people and their families. Philosophy of this care is based on encroach on human dignity, look after all four human dimensions (physical, psychical, social and spiritual) and do not protect human life as much as possible. Palliative care and social work have similar philosophy - palliative care and social work protect human rights and human dignity. Social work takes care mainly of social and psychical dimension of people. „Protection of the human rights and dignity of the terminally ill and the dying“ is document which defines rights of dying people and it is binding on everyone who works with dying people and their families. Sociel workers are an essential part of the multidisciplinary care team. They have to have expert knowledge and personal quality for perform good work. Unfortunately everybody who works with dying people has not got these necessary skills and therefor they do not provide high-quality care.

- 53 -

Seznam literatury Etický kodex sociálních pracovníků České republiky Guidelines for a Palliative Approach in Residential Aged Care. National Health and Medical Research Council. 2006, ISBN 0 642 82939 X HAŠKOVCOVÁ, H.: Thanalogie. Nauka o umírání a smrti. Praha. Galén 2000, ISBN 80-7262-034-7 KŘIVOHLAVÝ, J.: Vážně nemocný mezi námi. Praha. Aviceum 1989, ISBN 08065-89 KŘIVOHLAVÝ, J. KACZMARCZYK, S.: Poslední úsek cesty. Praha. Návrat domů 1995. ISBN 80-85495-43-0 KÜBLER-ROSSOVÁ, E. - O smrti a umírání. Turnov. Arica 1993, ISBN 80900134-6-5 LINHART, J a kol. - Slovník cizích slov pro nové století. Litvínov. Dialog 2008, ISBN 80-7382-005-6 MATOUŠEK, O. , HARTL, P. Nároky sociální práce a syndrom vyhoření. In Matoušek, O. a kol.: Metody a řízení sociální práce. Praha. Portál 2008, ISBN 98780-7367-502-8 MATOUŠEK, O. ŠIKLOVÁ, J. Vývoj sociální práce jako oboru v západním světě. In: MATOUŠEK, O. a kol.: Základy sociální práce. Praha, Portál 2001, ISBN 807178-473-7 Mezinárodní etický kodex sociální práce MILFAIT, R. Fundamentální eticko-lidskoprávní principy etických kodexů sociálních pracovníků. Objasnění s odpovídajícími povinnostmi a zodpovědnostmi. In: Centrum sociálních sluţeb Praha (vyd.). Etika a lidská práva v sociální práci. 2008. POLLARD, A. SWIFT, K. Komunikační dovednosti v paliativní péči. In: O`Conorová, M., Aranda, S.: Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha. Grada 2005, ISBN 80-247-1247-1295-4 PŘIDALOVÁ, M. Sociální práce v paliativní péči - český kontext. In: Student, J.CH., Mühlum, A., Student, U.: Sociální práce v hospici a paliativní péče. Praha. Nakladatelství H&H 2006, 80-7319-059-1 Standardy hospicové paliativní péče

- 54 -

SVATOŠOVÁ, M.: Hospice a umění doprovázet. Praha. Ecce homo 2003, ISBN 80-902049-4-5 SVATOŠOVÁ, M. Sociální práce s lidmi umírajícími v hospici. In: Matoušek, O. Kodymová, P. Koláčková, J.: Sociální práce v praxi. Praha. Portál 2005, ISBN 807367-002-X Všeobecná deklarace lidských práv zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních sluţbách http://www.eapcnet.org/about/definition.html http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ http://www.cestadomu.cz/adresar.html?categoryId=2&orderBy=label&orderDir=AS C&page=1 http://www.umirani.cz/charta-prav-umirajicich.html http://hospice.cz/hospice1/hospic.html http://www.hospic-horice.cz/?p=1247 http://algin.cz/slovnik/pocet-obyvatel-v-cr/ http://www.ifsw.org/p38000324.html

- 55 -

Přílohy obrázek č. 1 5

1

10 6 11 2

3 7 12 9

13

4 8

14

- 56 -

tabulka č. 1 Číslo na mapce 1

Název

Adresa

Internetový odkaz

Počet lůžek 30

www.lazaruscz.cz

25

3

Hospic sv. Lazara

www.hsl.cz

28

4

Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa Hospic sv. Štěpána

5. května 1170, 549 41 Červený Kostelec Bohnická 12/57, 180 00 Praha Sladkovského 66, 301 44 Plzeň Jiráskova 47, 664 61 Rajhrad u Brna

www.hospic.cz

2

Hospic Aneţky České Hospic Štrasburk

www.dlbsh.cz

50

www.hospiclitomerice.cz

26

www.hospickopecek.cari tas.cz www.citedela.cz

30

www.hospicbrno.cz

26

www.hospicpt.cz

30

www.hospic-most.cz

17

www.ostrava.caritas.cz

34

www.centrum-cercany.cz

30

www.smireni.cz

25

www.sdruzenihvezda.cz

50

5 6 7

Hospic na Svatém Kopečku Hospic Citadela

8

Hospic sv. Alţběty

9 10

Hospic sv. Jana N. Neumanna Hospic v Mostě

11

Hospic sv. Lukáše

12 13

Hospic Dobrého pastýře Hospic Smíření

14

Hospic Hvězda

Rybářské nám, 662, 412 01 Litoměřice Sadové nám. 24, 772 00 Olomouc Ţerotínova 1421, 757 01 Valašské Meziříčí Kamenná 36, 639 00 Brno Neumannova 144, 383 01 Prachatice Sváţná 1528, 434 01 Most Kořenského 17, 703 00 Ostrava Čtyřkoly 76, 257 22 Čerčany K Ploché dráze 602, 537 01 Chrudim Sokolovská 967. 760 01 Zlín-Malenovice

- 57 -

28

tabulka č. 2 FÁZE popírání a izolace

PROJEVY - šok - nedůvěra lékařskému vyšetření a lékařům obecně

hněv

- „bezdůvodná“ zlost na všechno a na všechny - setkání s rodinou a známými je doprovázeno vztekem

smlouvání

- slibování zlepšení svého chování výměnou za zdraví

deprese

- deprese ze ztráty - deprese z přicházející ztráty - deprese z blíţící se smrti

smíření

- necítění hněvu ani radosti - častější potřeba spánku - mizí potřeba dlouhých návštěv a naopak přibývá potřeba klidu

- 58 -