Sociale Geneeskunde: de brug tussen curatie en participatie
Prof. dr. J.R. Anema
Rede bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de Sociale Geneeskunde in het bijzonder de Academisering van de Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en bijzonder hoogleraar Academisering van de Verzekeringsgeneeskunde vanwege UWV, aan het VU medisch centrum / faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit Amsterdam op 13 december 2010.
1
‘Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid & participatie bevorderen en lijden verlichten’ *
*
Naar: Nederlandse artseneed. Commissie Herziening Artseneed in samenwerking met de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Utrecht, 2003.
2
Mijnheer de rector, collega´s, familie en vrienden,
"De mijnen staan in slechte naam vanwege de velen die er in omkomen, hetzij ..door stiklucht of gasontploffing, ..of door het instorten van verouderde gangen. De arbeiders aldaar zijn bijna allemaal vermagerd en verbleekt door de koorts, en zien er vermoeid en uitgemergeld uit, verweerd en vroegtijdig verouderd"1 U hebt wellicht de Chileense mijnwerkers herkend. Onder vergelijkbare omstandigheden en in diepe armoede leefden mijnwerkers in Nederland in de tweede helft van de 19e eeuw. Zij leden dikwijls aan beroepsziekten, zoals mijnwerkerslongen, knie- en rugklachten, liesbreuken en oogsidderen2.
Ontstaan & ontwikkeling van de Sociale Geneeskunde De Sociale Geneeskunde ontstond in het begin van de 19e eeuw gelijktijdig met de industriële revolutie. Sommige artsen zetten zich in om de slechte gezondheid van mensen door hun slechte sociale en arbeidsomstandigheden te verbeteren. Zij combineerden politiek en geneeskunde. Één van de bekendste voorbeelden is Virchow – de grondlegger van de Sociale Geneeskunde genoemd. Hij was patholoog in Berlijn en zette zich in de 19e eeuw als politicus in voor schoon drinkwater en het aanleggen van riolering. Bekend is zijn uitspraak: "Politik ist nichts weiter als Medizin im Großen"3. Nederland heeft zijn eigen voorbeeld:
"Politik ist nichts weiter als Medizin im Großen"
Muntendam.
Rudolph Virchow
Als
huisarts
op
het
armoedige Drentse platteland in de jaren twintig en dertig van de vorige eeuw besefte hij dat ziektes en armoede bestreden moesten worden via sociale wetgeving zoals de Ziektewet, Ongevallenwet en Invaliditeitswet4. Hij werd controlerend geneeskundige voor de Ziektewet en later staatssecretaris van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid in het tweede kabinet Drees. Hij is één van de grondleggers van de Sociale Geneeskunde in Nederland. Als zelfstandige discipline is de Sociale Geneeskunde in Nederland pas ontstaan in de 20ste eeuw. Begin van de vorige eeuw waren de schoolartsen de eerste sociaal-geneeskundigen werkzaam bij zogenaamde gemeentelijke geneeskundige diensten, in 1928 gevolgd door de bedrijfsartsen met de oprichting van de Bedrijfsgezondheidsdienst van Philips. De verzekeringsartsen volgden in 1930 met de inwerking tredende Ziektewet5. Op dit moment is ca. één op de acht van alle geregistreerde artsen sociaal-geneeskundige6. Sociaalgeneeskundigen anno 2010 zijn bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, jeugdartsen, GGD-artsen en sportartsen. De bedrijfs- en verzekeringsartsen vormen samen na de huisartsen de grootste
3
geneeskundige discipline in Nederland7. Gemeenschappelijk hebben sociaal-geneeskundigen dat zij preventieve & zorgtaken hebben voor specifieke groepen in de maatschappij. Hierbij staat in alle gevallen de wisselwerking tussen de mens en diens leef- en werkomgeving centraal wat betreft gezondheid en ziekte8. De opleiding tot sociaal-geneeskundige duurt 4 jaar en is ingedeeld in twee hoofdstromen ‘Maatschappij & Gezondheid’ en ‘Arbeid & Gezondheid’. De Sociale Geneeskunde als beroepsuitoefening staat echter onder grote druk. Terwijl in 2002 nog ruim 200 artsen de opleiding tot sociaal-geneeskundige starten, is de instroom in de beroepsopleidingen in de afgelopen jaren sterk gereduceerd9. De beroepsgroep van bedrijfs- en verzekeringsartsen vergrijst snel: meer dan 50% is 50 jaar of ouder. Volgens de berekeningen van het Capaciteitsorgaan dreigt er in 2015 een groot tekort9. Onlangs meldde het UWV in een persbericht dat er in 2011 al een tekort is van 70 verzekeringsartsen. De Sociale Geneeskunde lijkt dus uit de gratie te zijn bij jonge dokters. Slechte arbeidsomstandigheden & armoede die de gezondheid bedreigen, zoals bij de mijnwerkers, lijken anno 2010 in Nederland ver achter ons te liggen.
Instroom aios Sociale Geneeskunde 2000-2009 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
arbeid & gezondheid, bedrijfsgeneeskunde arbeid & gezondheid, verzekeringsgeneeskunde maatschappij en gezondheid
Figuur: naar Capaciteitsplan 2010 9; bron: SGRC
Sociale Geneeskunde in de 21ste eeuw De vraag dringt zich daarom op welke uitdagingen er nog zijn voor de Sociale Geneeskunde in de 21ste eeuw. In mijn oratie wil ik deze vraag beantwoorden. Ik zal daarbij onderscheid maken tussen het wetenschapsgebied en de beroepsuitoefening van de sociaal-geneeskundige en mij in het
4
bijzonder richten op de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde & de verzekeringsgeneeskunde. Tenslotte wil ik iets zeggen over hoe de opleiding tot sociaal-geneeskundige weer interessant kan worden voor jonge dokters.
Sociale Geneeskunde als wetenschap Paradigma Ik begin met de Sociale Geneeskunde als wetenschap. Het zal u niet ontgaan zijn dat het onderzoek in de hedendaagse klinische geneeskunde zich meer en meer richt op genetische, moleculaire processen en technologische ontwikkelingen. Farmer en anderen waarschuwen dat de hedendaagse geneeskunde hiermee ‘gedesocialiseerd’ wordt10. De Sociale Geneeskunde gaat daarentegen uit van het paradigma dat ziekte zelden alleen door biologische factoren bepaald wordt, maar dat vaak sociale factoren een grote rol spelen11. Er lijkt dus een steeds groter wordende kloof tussen de achterliggende paradigma’s van de klinische geneeskunde en de Sociale Geneeskunde: respectievelijk het ‘biomedische model’ en ‘het sociale model’12. In het biomedisch model veroorzaken persoonlijke factoren ziekte en problemen met functioneren, wat in principe door
‘there is a tendency to ask only biological question
medische
about what are in fact biosocial phenomena’
zorg,
gedragsverandering
Paul Farmer et al.
aanpassing gericht
op
of het
individu moet worden opgelost. In het
sociale model wordt ziekte en beperkingen gezien als een probleem veroorzaakt door sociale factoren in de omgeving van het individu. De aanpak van het probleem bestaat uit acties en beleid gericht op diens sociale omgeving. Ik wil graag wat dieper ingaan op het wetenschappelijke bewijs voor beide paradigma’s. Persoonlijke en sociale determinanten van gezondheid Velen denken dat de verbetering in de gezondheid & levensverwachting van mensen in westerse landen in de 20ste eeuw te danken is aan technologische ontwikkelingen in de geneeskunde. Onderzoek toont echter aan dat de verbeterde medische zorg in het gunstigste geval 10-15% heeft bijgedragen aan de toename van levensverwachting vanaf 1900 in de rijke westerse landen13. Een mooi voorbeeld daarvan is TBC. Het aantal doden ten gevolge van TBC daalde allang voordat medische behandeling met streptomycine en vaccinatie mogelijk werden14.
5
Ook wordt algemeen gedacht dat persoonlijke factoren zoals leefstijlfactoren voor een belangrijk deel invloed hebben op de gezondheid en welzijn van de bevolking. U kent allemaal wel de tien leefstijltips voor een betere gezondheid15. Deze leefstijladviezen gaan er echter aan voorbij dat niet iedereen in staat is te kiezen voor een gezonde leefstijl. De sociale omstandigheden zijn namelijk niet voor iedereen gelijk: onderzoek wijst uit dat veel mensen het ontbreekt aan financiële mogelijkheden of toegang tot noodzakelijke voorzieningen voor een dergelijke leefstijl. Deze sociale omstandigheden, waarvan inkomen de belangrijkste is, zijn vaak de onderliggende oorzaken van ongezond gedrag en ongezondheid. Ze worden daarom ook wel de ‘oorzaken achter de oorzaken’ van ongezondheid genoemd16. Daarom is er ook een alternatieve top
It is necessary to look at the cause behind the cause
tien met adviezen gericht op deze sociale
behind the cause of health problems
omstandigheden17. Zoals u ziet speelt
Reading
arbeid
daarbij
een
grote
rol.
Vanzelfsprekend is arbeid belangrijk om een inkomen of uitkering te verwerven, maar daarnaast spelen arbeidsomstandigheden, het hebben van werk, baanzekerheid en sociaal participatie een belangrijke rol. Ik wil met u kijken welke van deze factoren anno 2010 in Nederland relevant zijn. Tien leefstijltips voor een betere gezondheid
Tien sociale tips voor een betere gezondheid
1)
Rook niet
1)
Wees niet arm
2)
Eet gezond & let op uw gewicht
2)
Zorg dat je rijke ouders hebt
3)
Beweeg voldoende
3)
Voorkom sociaal isolement: Koop een auto bij slecht OV
4)
Voorkom stress en zorg voor ontspanning
4)
Neem geen stressvolle baan
5)
Matig met alcohol
5)
Woon niet bij een snelweg of fabriek.
6)
Zon verstandig
6)
Ga regelmatig op vakantie
7)
Vrij veilig
7)
Wordt niet werkeloos
8)
Doe mee aan preventief bevolkingsonderzoek
8)
Zorg voor een uitkering bij werkeloosheid of ziekte
9)
Rijd veilig & draag een autogordel
9)
Woon in een veilige, ruime buurt met veel groen
10) Volg een reanimatiecursus
10) Vraag een woning aan voor je dakloos wordt
15
17
Vrij vertaald naar: Donaldson L. Ten Tips for Better Health , 1999 & Gordon D. Posting on Spirit of 1848 List , April, 1999.
Arbeidsgerelateerde sociale determinanten van gezondheid
Arbeidsomstandigheden Ten eerste bespreek ik de arbeidsomstandigheden. Er wordt door wetenschappers traditioneel nog veel nadruk gelegd op slechte arbeidsomstandigheden. Werk wordt dan vaak als belastende factor of
6
een potentieel gevaar voor de gezondheid genoemd. Zo noemde een collega hoogleraar recent in Medisch Contact- ‘Lichamelijke belasting en geestdodend werk’ als ‘belangrijke oorzaken van gezondheidsproblemen’18. Dit denken blijkt ook uit het in de bedrijfsgezondheidszorg gebruikelijke model belasting belastbaarheid19: Belastende factoren in het werk leiden tot belastingsverschijnselen & -gevolgen, als zij het verwerkingsvermogen van de werknemer te boven gaan. Maar zijn de arbeidsomstandigheden anno 2010 nog zo slecht? Zij lijken sterk verbeterd, althans in de westerse wereld. Waar vroeger de arbeidsomstandigheden vooral fysiek belastend waren, is dit anno 2010 verschoven naar psychosociale belasting: 10-20% van de werknemers in Nederland rapporteert nog fysieke belasting zoals trillingen en veel kracht zetten, terwijl 25-41% een hoge emotionele belasting en werkdruk aangeeft20. Als we Nederland echter vergelijken met veel andere landen in de Europese Unie (EU) dan is het beeld gunstig: ca. 90% van de werknemers in Nederland is tevreden over de arbeidsomstandigheden. Ca. 20% in Nederland denkt dat werk een risico vormt voor de gezondheid, ten opzichte van ruim het dubbele in de nieuwe lidstaten van de EU, waarbij het daar vooral om fysieke belasting gaat. Overall is echter de trend in de hele EU dat steeds minder mensen hun werk als een gezondheidsrisico zien21.
Baanonzekerheid & werkeloosheid De tweede sociale factor die ik wil uitlichten is baanonzekerheid & werkeloosheid. Door de globaliserende wereldeconomie wordt de arbeidsmarkt in veel westerse landen in toenemende mate geflexibiliseerd. Werkgevers moeten sneller kunnen inspelen op de veranderende vraag. Flexibilisering van de arbeidsmarkt betekent concreet een toename van variabele inzet van werknemers. Er is daarom een verschuiving op de arbeidsmarkt in Nederland en de EU zichtbaar van vast werk naar tijdelijke en onzekere arbeidsconstructies zoals zelfstandigen-zonder-personeel (ZZP), uitzend- & oproepwerk, tijdelijke dienstverbanden en parttime werk. Er zijn economen die voorspellen dat de vaste baan gaat verdwijnen. Nederland is zelfs nu een koploper in Europa met ruim 20% van dit soort banen22. Een mooi voorbeeld daarvan is de postbode: voorheen was je met een vaste baan bij de PTT verzekerd van een goede toekomst. Nu dreigt een massaontslag en wordt dit werk overgenomen door flexwerkers. Flexibilisering heeft in Nederland en de westerse wereld geleid tot een toename in baanonzekerheid en verlies van banen. Dit werd recent duidelijk zichtbaar tijdens de financiële crisis. De uitzendkrachten, tijdelijke contractanten en ZZP-ers werden vrijwel als enige de dupe23. Onderzoek toont aan dat werkeloosheid en baanonzekerheid leidt tot anderhalf keer zoveel langdurige gezondheidsklachten van werknemers24 en hun gezinnen. Vooral psychische klachten, 7
zoals angststoornissen en depressie, komen tot tweeënhalf keer zo vaak voor bij werkelozen en mensen met onzekere banen24. Opvallend is dat de dreiging van baanverlies minstens zo schadelijk voor de psychische gezondheid is als werkeloosheid zelf. Met de toename van flexibele arbeidsconstructies in Nederland is daarmee het risico op gezondheidsproblemen aanzienlijk vergroot.
Sociale Participatie Als derde en laatste arbeidsgerelateerde sociale factor voor gezondheid wil ik het met u hebben over sociale participatie. Sociale participatie is een belangrijke voorwaarde voor gezondheid. Omgekeerd is er veel wetenschappelijk bewijs dat sociale uitsluiting een grote risicofactor is voor ongezondheid en vervroegde sterfte25. Tevredenheid met deelterreinen van het leven, werkenden en werkelozen, 2007 (in procenten (zeer) tevreden; gewogen resultaten) (zeer) tevreden met
werkeloos
werkenden
Het leven dat u op dit moment leidt
50%
90%
Dagelijkse bezigheden
67%
95%
Vrienden-/kennissenkring
87%
94%
Naaste familie
86%
91%
Ervaren gezondheid
59%
85%
Financiële positie
26%
76%
Maatschappij waarin wij leven
24%
33%
Tabel: naar van Echtelt P. Een baanloos bestaan. Sociaal en Cultureel Planbureau, 2010; bron: SCP/CBS (lww’07)
U ziet in de tabel van het Sociaal Cultureel Planbureau de verschillen in tevredenheid tussen werkenden en niet-werkenden. In het algemeen is slechts ca. 50% van de niet-werkenden tevreden over het leven dat ze op dit moment leiden ten opzichte van ca. 90% van de werkenden. Dit verschil betreft vrijwel alle levensterreinen. Naast de als slechter ervaren gezondheid wordt het verschil in tevredenheid verklaard door sociale uitsluiting van niet-werkenden26: Zij hebben minder sociale contacten met familie en vrienden en doen minder vrijwilligerswerk dan werkenden. Materieel kunnen ze ook minder meedoen in de maatschappij: zo gaan ze minder vaak uit en heeft de helft van de niet-werkenden geen geld voor een weekje vakantie per jaar. Tenslotte voelen zij zich minder veilig in hun eigen woonomgeving26. Dit onttrekken aan sociale contacten van niet-werkenden wordt
8
toegeschreven aan een gevoel van falen en het vermijden zich te moeten verantwoorden tegenover mensen die wèl werken27. ‘werk is anno 2010 belangrijk voor onze identiteit,
Dit onderzoek maakt duidelijk dat anno
sociale rol en status in de maatschappij’
2010 werk psychosociale behoeften bevredigt in de huidige participatie
maatschappij: werk is belangrijk voor onze identiteit, sociale rol en status in de maatschappij, met andere woorden het hebben van werk is de norm. Omgekeerd leidt het niet-werken tot sociale uitsluiting. Ik hoop dat ik u in het voorgaande heb overtuigd van nieuwe sociale problemen in de 21ste eeuw die de gezondheid bedreigen en van het belang van de Sociale Geneeskunde als wetenschapsgebied.
Samenvattend: arbeidsgerelateerde sociale factoren zijn ook anno 2010 zeer belangrijk voor de gezondheid. Er is sinds de 19e eeuw een verschuiving van arbeidsgerelateerde sociale risico’s opgetreden: van gezondheidsrisico’s verbonden aan slechte fysieke arbeidsomstandigheden & armoede –zoals bij de mijnwerkers- naar de gezondheidsrisico’s verbonden aan baanonzekerheid, werkeloosheid en sociale uitsluiting bij kwetsbare groepen op de arbeidsmarkt.
Sociale Geneeskunde als beroepsuitoefening Academisering: brug tussen wetenschap en de praktijk Hoe vertalen we deze wetenschappelijke inzichten nu naar concrete interventies? Er zijn collega hoogleraren in de Sociale Geneeskunde die vooral een Public Health aanpak propageren die gericht is op preventie door het verbeteren van sociale factoren op populatieniveau28,29,30. Met alle respect voor het grote belang van een dergelijke aanpak: er is daarmee wel een kloof tussen de wetenschap en de alledaagse praktijk van sociaal-geneeskundigen ontstaan. De Sociale Geneeskunde is immers een medische discipline en sociaal-geneeskundigen houden zich voor een groot deel bezig met individu gerichte preventie en zorg5! Gelukkig is in de wetenschap de laatste jaren meer aandacht gekomen voor de alledaagse praktijk van de sociaal-geneeskundige met de vorming van academische werkplaatsen31. Een academische werkplaats is een samenwerkingsvorm tussen universiteit en een praktijkorganisatie, waarbij vaak sprake is van zogenaamde ‘dubbelaanstellingen’: Artsen uit de praktijk hebben ook een deeltijdaanstelling bij de universiteit. Deze artsen vormen een brug tussen praktijk en wetenschap. Mooie voorbeelden zijn de academische werkplaatsen in de bedrijfsgezondheidszorg, zoals met onze eigen
9
VU-VUmc arbodienst, met KLM Health Services en met Corus & ArboNed. Veelbelovend zijn ook de academische werkplaatsen in de verzekeringsgeneeskunde die het Kenniscentrum voor Verzekeringsgeneeskunde nu met het UWV in de regio gaat opzetten32. Zo’n academische werkplaats moet leiden tot meer wisselwerking tussen praktijk en wetenschap, zodat zorginnovaties, onderzoek en onderwijs beter aansluiten bij de praktijk van sociaal-geneeskundigen. Andersom kan de praktijk zo ook beter ‘een academische werkplaats moet leiden tot meer
gebruik maken van wetenschappelijke
wisselwerking tussen praktijk en wetenschap’
kennis. Doel is te komen tot een kennis-
of academiseringscyclus33 waarbij in de eerste fase zorginnovaties worden ontwikkeld op basis van praktijkvragen. In de tweede, onderzoeksfase, worden deze geëvalueerd en zonodig bijgesteld. In de derde, onderwijsfase, worden effectief gebleken innovaties geïmplementeerd, dat wil zeggen professionals worden getraind in de nieuwe werkwijze. Vervolgens worden de effecten van de training ook weer geëvalueerd.
Sociaal-geneeskundige op de arbeidsmarkt Ik wil u laten zien hoe eerder genoemde wetenschappelijke inzichten vertaald kunnen worden naar de sociaal-geneeskundige praktijk en welke concrete uitdagingen er zijn voor bedrijfs- en verzekeringsartsen anno 2010. Ik richt mij eerst op de arbeidsmarkt.
Tweedeling op de arbeidsmarkt Zoals aangegeven is anno 2010 met de flexibilisering een tweedeling op de arbeidsmarkt ontstaan tussen werknemers met een vaste baan enerzijds en werknemers zonder vaste baan of met een uitkering anderzijds. Beleid van de overheid is er in de laatste decennia vooral op gericht om zieke ‘anno 2010 is met de flexibilisering een tweedeling
werknemers met een vaste baan te
op de arbeidsmarkt ontstaan’
reïntegreren door financiële prikkels voor
hun
werkgevers.
Met
de
privatisering van de Ziektewet & de verlenging van de loondoorbetaling bij ziekte zijn immers de financiële risico’s van ziekte en arbeidsongeschiktheid van de overheid naar werkgevers verplaatst. Naast deze financiële prikkels stimuleert de Wet Verbetering Poortwachter werkgevers en werknemers tijdig een reïntegratieplan te maken. Dat beleid kan zeker geslaagd genoemd worden: er is
in
de
laatste
10
jaar
een
daling
van
arbeidsongeschiktheidsuitkeringen met ca. 20%34.
10
het
ziekteverzuim
en
van
het
aantal
Flexwerkers & vangnetters Het overheidsbeleid heeft er echter ook toe geleid dat werkgevers voorzichtig zijn geworden met het in dienst nemen van mensen met een verzuim- en arbeidsongeschiktheidsrisico, met een zogeheten ‘vlekje’. Volgens onderzoek is, mede door dit bedrijfsbeleid en veranderingen op de arbeidsmarkt, de participatie van arbeidsgehandicapten afgenomen35. Door hun verslechterde arbeidsmarktpositie zijn arbeidsgehandicapten nu vaker aangewezen op tijdelijk en flex-werk. Bij uitval hebben werkgevers dan immers minder of geen financieel risico en reïntegratieverplichtingen. Flexwerkers zijn bij ziekmelding aangewezen op de Ziektewet en worden dan zieke ‘vangnetters’ genoemd. Deze ontwikkelingen zijn ook zichtbaar in de statistieken: -
Er is sprake van een verdubbeling van het aantal ziektewetuitkeringen bij flexwerkers in de laatste 5 jaar36.
-
In Nederland is het risico voor zieke vangnetters om arbeidsongeschikt te raken drie keer zo hoog ten opzichte van werknemers met een vaste baan37. Het betreft ca. 40% van de huidige WIA-claims38.
-
Er is sprake van meer negatieve gezondheidsperceptie bij vangnetters38.
Ook de begeleiding bij ziekte is veel minder intensief bij flexwerkers, o.a. door het ontbreken van effectieve reïntegratie-instrumenten en -mogelijkheden. Er is daarom ook een groot verschil in reïntegratie: 20% van de driemaands zieke vangnetters ten opzichte van 80% van de vaste werknemers slaagt er in het eerste jaar in om weer aan het werk te komen39. Ook na ruim 2 jaar is 55% van negenmaands zieke vangnetters nog niet aan het werk37.
Een voorbeeld: het project OpStap Dit was de aanleiding voor het Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde om een effectieve aanpak te ontwikkelen voor deze groep: het project OpStap40. Doelgroep is zieke uitzendkrachten en werklozen met bewegingsapparaatklachten in Oost-Nederland. In dit project reïntegreren deze vangnetters ‘op therapeutische basis’ met behulp van de participatieve methode en een teamgerichte benadering: een snelle individuele beoordeling door de verzekeringsarts brengt de functionele mogelijkheden van de cliënt in kaart. Op basis daarvan bepalen de arbeidsdeskundige en de cliënt samen wat geschikt passend werk is onder leiding van een procescoach van het UWV. Uitzend- en reïntegratiebureaus zoeken vervolgens geschikte werkervaringsplaatsen bij werkgevers. Ook hier heeft de cliënt de mogelijkheid om zelf te kiezen. Plaatsing gebeurt met behoud van Ziektewet- of WW-uitkering. De werkervaringsplaats is tijdelijk voor drie maanden. Hoewel er daarna geen
11
garantie op een arbeidscontract is, leidt deze aanpak in een aantal gevallen tot een echt dienstverband. De resultaten van dit project zijn veelbelovend41,42: de deelnemers waren vijf maanden eerder duurzaam aan het werk dan de controlegroep. Ook hun kwaliteit van leven nam toe. Er was geen verschil in uitkeringskosten. Ca. 70% van de deelnemers was tevreden over de geboden begeleiding.
Wajongers Een andere belangrijke kwetsbare groep op de arbeidsmarkt bestaat uit jongeren met een arbeidshandicap, de zogenaamde Wajongers. Tweederde van deze jongeren heeft psychische problemen36. Er is in de laatste tien jaar exponentiële groei van het aantal Wajong-uitkeringen. Zonder uitgebreid op de oorzaken in te gaan hebben ontwikkelingen op de arbeidsmarkt en overheidsbeleid ook hier aan bijgedragen: zo kregen gemeenten door de invoering van de Wet Werk & Bijstand een financieel belang om jonge bijstandsgerechtigden op een arbeidshandicap te screenen en uit te laten stromen naar de Wajong43. Voorbeelden uit de Verenigde Staten laten echter zien dat een groot deel van deze jongeren kan functioneren op de reguliere arbeidsmarkt. Het Amerikaanse programma ‘Individual Placement & Support’, kortweg IPS, is een vergelijkbare teamgerichte benadering als het project OpStap, maar dan voor jongeren met ernstige psychiatrische aandoeningen, zoals schizofrenie. IPS richt zich op snelle plaatsing bij werkgevers in reguliere banen met een loonsubsidie op basis van een match van de mogelijkheden en de voorkeur van de cliënt. In een review44 van elf studies blijkt dat deze aanpak werkt: -
61% van deze jongeren in de interventiegroep werkt versus 23% in de controlegroep en er is sprake van duurzame werkhervatting.
-
IPS leidt tot een beter zelfbeeld, betere controle over psychische klachten en toegenomen kwaliteit van leven45.
-
De zorgconsumptie in de Geestelijke Gezondheidszorg neemt af: er is een besparing van ca. $16.000 per jaar46.
Samenvattend: -
Kwetsbare groepen aan de onderkant van de arbeidsmarkt, zoals vangnetters en Wajongers, zijn de grote uitdaging voor verzekerings- en bedrijfsartsen anno 2010
-
Individuele plaatsing & begeleiding in passende reguliere banen met zo nodig een loonsubsidie is veelbelovend bij deze kwetsbare groepen
12
Sociaal-geneeskundige in de gezondheidszorg Scheiding tussen curatie en participatie Dan de volgende vraag: wat is de uitdaging voor bedrijfs- en verzekeringsartsen in de gezondheidszorg? Alle dokters leggen na de opleiding de artseneed af, met als kern: ´Ik beloof dat….. ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten47´. Schertsend wordt door curatieve collega’s soms gezegd dat sociaal-geneeskundigen ‘dokters zijn zonder patiëntenzorg’. Hoewel dit inhoudelijk niet correct is, geeft het wel aan dat anno 2010 er een kloof is tussen sociaal-geneeskundigen en de curatieve ‘sociaal-geneeskundigen zijn dokters zonder patiëntenzorg’
collega’s. Vanaf begin vorige eeuw zijn door een politieke scheiding in Nederland tussen de sociale
zekerheidswetgeving enerzijds en ziekenkostenwetgeving anderzijds, twee gescheiden medische circuits ontstaan48: curatieve artsen onthouden zich van adviezen over arbeidsparticipatie en sociaalgeneeskundigen bemoeien zich niet met de behandeling. Dit wordt aangeduid met de ‘scheiding tussen behandeling en controle’. Ik spreek zelf liever over de ‘scheiding tussen curatie en participatie’. Tevergeefs wordt reeds jaren geprobeerd de afstemming tussen beide circuits te verbeteren, zoals recent nog door de Gezondheidsraad48. De gevolgen van de gebrekkige afstemming hebben wij laten zien aan de hand van een onderwijsvideo die wij met dit doel hebben gemaakt voor artsen en medisch studenten. De video heeft een internationale video-award gewonnen op een medisch filmfestival in Spanje49.
Een voorbeeld van geïntegreerde zorg: het BRUG-project Hoe moet het anders? Bijna 50% van de beroepsbevolking heeft jaarlijks rugklachten50. Hierbij kan de pijn een grote rol in het leven & werk van deze patiënten en hun omgeving gaan spelen. Veel patiënten hebben de neiging rust te nemen om de pijn te verminderen. Zij zijn vaak bang dat pijn bij belasting een signaal is van schade in de rug. Op basis van dezelfde denkbeelden worden zij hiertoe dikwijls ook aangemoedigd door hun omgeving: de partner, leidinggevende, collega’s en zelfs hun dokters51. Onderzoek toont aan dat dit een averechts effect heeft: door dergelijke denkbeelden en gedrag ontwikkelen de pijnklachten zich vaak tot een chronisch pijnsyndroom waarbij de patiënt steeds minder kan52: de patiënt raakt in een vicieuze cirkel en raakt tenslotte arbeidsongeschikt. Dit zogenaamde inadequate pijngedrag ontstaat dus door een wisselwerking tussen het gedrag van de
13
omgeving en gedrag van de patiënt. Ons onderzoek toont aan dat behandeling van de patiënt alleen, zonder het gedrag van de omgeving aan te passen, niet effectief is53. ‘inadequate
pijngedrag
ontstaat
door
een
wisselwerking tussen het gedrag van de omgeving
Voor deze chronische patiënten hebben wij samen met onze arbodienst, de afdeling Orthopedie en Neurologie in het
en gedrag van de patiënt’.
VUmc een nieuwe behandelmethode ontwikkeld54: geïntegreerde zorg gericht op de patiënt èn de werkomgeving. Deze behandeling wordt uitgevoerd door een multidisciplinair behandelteam in het VUmc met een medisch specialist, bedrijfsarts, fysiotherapeut en ergotherapeut. De bedrijfsarts coördineert de hele behandeling en zorgt dat het team op één lijn zit. Ook legt de bedrijfsarts het contact tussen het team en de werkgever om draagvlak te creëren voor deze aanpak. De fysiotherapeut behandelt de patiënt volgens een speciaal fysiotherapeutisch oefenprogramma, graded activity genoemd. Hierin wordt de patiënt geleerd in stappen om, ondanks de pijn en zonder angst, weer normaal te functioneren op het werk55. De ergotherapeut gaat volgens de participatieve methode op de werkplek samen met de patiënt en diens leidinggevende knelpunten opsporen en oplossingen bedenken. Belangrijk is dat ze ook samen eens worden over de oplossingen, bijv. werkaanpassingen. Voortdurend vindt er afstemming plaats in het team onder leiding van de bedrijfsarts. Deze behandeling is zeer effectief gebleken bij patiënten die gemiddeld al bijna een half jaar arbeidsongeschikt waren, bijvoorbeeld na een hernia-operatie. Één jaar na start van het programma waren patiënten gemiddeld vier maanden eerder volledig en duurzaam aan het werk. Ook functioneerden zij thuis beter vergeleken met de groep die het programma niet had gevolgd56. Hoewel de behandeling geen effect had op de pijn, waren de patiënten zeer tevreden57. Deze resultaten zijn dit jaar gepubliceerd in het gezaghebbende British Medical Journal56.
Geïntegreerde zorg: wat levert het de patiënt op? Dit voorbeeld laat zien dat het integreren van sociaal-geneeskundige en curatieve zorg die gericht is op zowel de patiënt als diens werkomgeving in het belang is van de patiënt: gezondheid en participatie zijn immers geen tegenstrijdige doelen, zoals ook duidelijk werd in het eerste deel van mijn rede, maar versterken elkaar juist. Ik ben daarom een groot voorstander van het opheffen van de scheiding tussen curatie en participatie: bedrijfs- en verzekeringsartsen zijn daarbij belangrijk als de brug tussen curatie en participatie, de brug tussen de curatieve collegae en de werkplek. Voorwaarde is dat voor alle professionals in de zorgketen bevorderen van participatie een
14
gemeenschappelijk behandeldoel wordt. Ik pleit daarom ook voor het aanpassen van de artseneed: Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid & partcipatie bevorderen en lijden verlichten’. Vergelijkbare geïntegreerde zorg door multidisciplinaire teams hebben wij in het VUmc ontwikkeld voor patiënten die arbeidsongeschikt zijn of slecht functioneren door slechthorendheid, handeczeem, ‘Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid &
depressie,
reuma
en
participatie bevorderen en lijden verlichten’
baarmoederoperatie.
Dit
nauwe
samenwerking
na
een
gebeurt met
in
onze
arbodienst en de klinische afdelingen KNO-audiologie, dermatologie, psychiatrie, reumatologie en gynaecologie. Samen met deze afdelingen onderzoeken wij in de komende jaren de effectiviteit en kosten-effectiviteit van geïntegreerde zorg voor deze aandoeningen. Ik heb de afgelopen 5 jaar gezien dat in het VUmc en ziekenhuizen in de regio veel enthousiasme is voor deze geïntegreerde zorg, waarbij altijd individu-gerichte zorg gecombineerd wordt met interventies in de werkomgeving van de patiënt.
Geïntegreerde zorg: de baten voor de maatschappij Terug naar het rugklachten voorbeeld: Geïntegreerde zorg kan ook grote winst voor de maatschappij opleveren. Rugklachten kosten de BV Nederland 3.5 miljard Euro/jaar, waarvan bijna 90% voor rekening komt van verzuim- en arbeidsongeschiktheidsuitkeringen58. Uit ons onderzoek blijkt dat iedere geïnvesteerde euro in geïntegreerde zorg 26 Euro oplevert voor de maatschappij aan vooral bespaarde verzuim- en arbeidsongeschiktheidskosten59. De netto baten voor de maatschappij zijn bijna 7000 Euro per werknemer. Hoewel we deze resultaten niet zonder meer kunnen extrapoleren naar heel Nederland, zou dit een besparing van ca. een half miljard Euro/jaar betekenen. Het ei van Columbus dus? Helaas zijn zorgverzekeraars vaak niet bereid geïntegreerde zorg te vergoeden. Door de gescheiden financiering van de sociale zekerheid en de curatieve zorg is geïntegreerde zorg slechts een kostenpost voor de zorgverzekeraar. De baten in de vorm van vermindering van verzuim en arbeidsongeschiktheidskosten zijn immers voor de werkgevers, respectievelijk de maatschappij. Dit betekent dat er geen economische prikkels zijn voor zorgverzekeraars om deze zorg te vergoeden. Om deze reden is het dus belangrijk ook in de financiering de scheiding tussen curatie en participatie te doorbreken. Samenvattend: -
De bedrijfs- en verzekeringsarts hoort anno 2010 in de zorgketen: het is de brug tussen curatie en participatie.
15
-
Geïntegreerde zorg kan veel opleveren voor patiënt en maatschappij.
-
Doorbreken van de scheiding tussen curatie en participatie is daarvoor nodig in de zorg en in de financiering.
Onderwijs en opleiding Tenslotte rest nog de vraag: hoe maken we het vak van bedrijfs- en verzekeringsartsen weer interessant voor jonge dokters? De huidige artsenopleiding is competentiegericht60. Het gaat om het verwerven handelingsbekwaamheid: een combinatie van kennis, inzicht, vaardigheden en attitudes. Zo
worden
zeven
" competentie ‘participatiebevorderaar’ moet een
onderscheiden.
vast onderdeel worden van het basiscurriculum &
vergaande
vervolgopleiding”
geneeskundige
Mijn
integratie en
kerncompetenties pleidooi van curatieve
voor
sociaalzorg
betekent dat een nieuwe competentie nodig is voor alle artsen. Deze competentie ‘participatiebevorderaar’ moet een vast onderdeel worden van het basiscurriculum & vervolgopleiding. Stage in bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde zou daarnaast een verplicht onderdeel in de opleiding van alle artsen moeten worden om concreet invulling te geven aan de competentie `participatiebevorderaar’.
Rollen in het CanMeds model. Afbeelding uit: ‘Arts in Spe’ februari 2010
16
Toekomstperspectief Hoe ziet de toekomst eruit? Wat mij betreft komt er één arts voor Arbeid en Gezondheid, kortweg de AAG. In de gezondheidszorg zit deze in multidisciplinaire teams in het ziekenhuis en houdt spreekuur in gezondheidscentra, ook voor mensen zonder betaald werk, gefinancierd uit de basisverzekering. De AAG legt contact met werkgevers, bezoekt de werkplek en intervenieert zo nodig in het werksysteem gericht op bevorderen & behoud van participatie. De AAG wordt zo de brug tussen de curatieve collegae en de werkplek. In de sociale zekerheid heeft de AAG een toezichthoudende rol over de keten van curatie en participatie61. Hij bewaakt proactief of er geen stagnaties in de keten optreden bij herstel van participatie van arbeidsongeschikten en kwetsbare groepen zonder werkgever. Indien stagnatie dreigt, beoordeelt de AAG de functionele mogelijkheden en stelt samen met de arbeidsdeskundige een sociaal-medisch participatieplan op, in overleg met alle betrokken: de werkgever, de patiënt, de collega AAG in de zorg en curatieve collega’s. Hierbij hoort ook ondersteuning bij de participatie in de vorm van een (tijdelijke) uitkering of voorziening als dat nodig is. Idealiter werkt de AAG gelijktijdig in de zorg en in de sociale zekerheid, mits niet voor dezelfde patiënt. Voor de opleiding van de AAG vraagt de nieuwe positionering om focus op competenties als ‘samenwerker’ en ‘organisator’ om curatieve collega’s effectief te betrekken en aan te spreken waar nodig. De AAG zal daarnaast als ‘medisch expert’ curatieve kennis moeten verwerven om een gelijkwaardige counterpart van de curatieve collegae te zijn. Stages in de kliniek, in de eerstelijnszorg, deelname aan gezamenlijke patiëntenbesprekingen en nascholingen met de curatieve collegae moeten vast onderdeel worden van de scholing. Een mooi voorbeeld hiervan is de consulent-verzekeringsarts bij kanker62.
Een voorbeeld: de consulent-verzekeringsarts voor oncologie Veel kankerpatiënten hebben na behandeling moeite om weer in het arbeidsproces terug te keren. Vermoeidheidsklachten en gebrek aan aangepast werk spelen daarbij een belangrijke rol. Het is voor verzekeringsartsen moeilijk te beoordelen wat de functionele mogelijkheden zijn en welke interventie nodig is. Om deze reden hebben het UWV en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties een pilot-project opgezet, gericht op het verwerven van nieuwe competenties door verzekeringsartsen. Drie consulent-verzekeringsartsen volgden een opleiding van de Nederlandse Vereniging voor Oncologie. Zij legden contact met oncologen in lokale ziekenhuizen en namen deel aan hun reguliere patiëntenoverleg. Zij zijn ook een vraagbaak voor collega-verzekeringsartsen.
Vervolgens
is
een
nascholingsmodule
ontwikkeld
voor
alle
verzekeringsartsen met de nadruk op vermoeidheid, de psychologische impact en de bijwerkingen 17
van radio- en chemotherapie. Ook werd een specifiek revalidatieprogramma voor exkankerpatiënten ontwikkeld gericht op werkhervatting met de mogelijkheid tot stage in aangepast werk. Samenvattend: -
Er is een nieuwe competentie nodig voor alle artsen: participatiebevorderaar.
-
Er is in de 21ste eeuw één AAG nodig voor de zorg en sociale zekerheid.
-
Hiervoor is nodig dat de opleiding zich richt op de competenties: medisch expert, samenwerker en organisator in de zorgketen.
Toekomstplannen Ik heb u de uitdagingen voor de sociaal-geneeskundige anno 2010 aangegeven. Het zal u niet verbazen dat mijn toekomstplannen voor de komende jaren voor onderzoek, innovatie van zorg en onderwijs daarop aansluiten. Ik heb u daarvan al een aantal voorbeelden gegeven en zal daarom hier nu kort over zijn. Samenvattend is mijn plan de brug te bouwen tussen curatie en participatie, tussen de sociale geneeskunde en de curatieve geneeskunde. Dit zal ik doen door het verder ontwikkelen, evalueren en implementeren van geïntegreerde arbocuratieve zorg enerzijds en de consulent-verzekeringsarts anderzijds. Dit alles gebeurt natuurlijk in samenwerking met de professionals, in de academische werkplaats als ideale proeftuin. Doelgroep is kwetsbare groepen op de arbeidsmarkt zoals chronisch zieken, vangnetters en Wajongers. Tenslotte om jonge dokters weer te interesseren voor dit mooie vakgebied, zal mij richten op vernieuwing van het competentiegericht onderwijs om de afstand in de zorgketen te overbruggen tussen bedrijfsarts, verzekeringsarts en curatieve collega. Dit alles in belang van de patiënt en met één gezamenlijk doel: ‘Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid & participatie bevorderen en lijden verlichten’
Dankwoord Mijnheer de rector, dames en heren, graag wil ik aan het einde van mijn rede een aantal mensen bedanken. Ik dank allereerst het College van Bestuur van de Vrije Universiteit, de Raad van Bestuur van het VU Medisch Centrum, en de Raad van Bestuur van het UWV voor het instellen van beide leerstoelen en het vertrouwen dat zij in mij hebben gesteld met deze benoeming.
Ik wil een aantal mensen persoonlijk bedanken. Ik begin met mijn leermeesters: - Professor van Mechelen, beste Willem, vanaf ons eerste contact in 1997 was er een klik. Jij bent van onschatbare betekenis voor mijn ontwikkeling en loopbaan. Daar ben ik je zeer dankbaar voor. Je bent een groot voorbeeld voor mij. Ik heb veel respect voor wat jij vanuit het niets hebt opgebouwd en ik ben 18
blij dat ik daar vanaf het begin bij mocht zijn. We zijn meer dan collega’s geworden, zelfs zakenpartners maar bovenal vrienden. - Professor van der Beek, beste Allard, al jaren mijn kamergenoot. Ik waardeer dat zeer. Het is niet ruim bemeten met twee hoogleraren op die paar vierkante meter, maar ik krijg er veel voor terug. Ik kan altijd bij je terecht voor een wijze raad, en niet alleen op werkgebied. - Professor de Vet en Bongers, beste Riekie en Paulien. Ik heb veel van jullie geleerd en werk nog steeds met veel plezier met jullie samen. - Dear Prof. Patrick Loisel, unfortunately you can’t be here. It is an honour to collaborate with you in the international WDP-training program at the University of Toronto. I hope to have more time now to write the book we have planned. - Dear professor Simo Taimela, I appreciate that you are here all the way from Finland although my talk was in Dutch. It must have been boring for you. - Beste collega senior-onderzoekers in de lijn Arbeid & Gezondheid: Karin, Ton, Cecile, Saskia, Maaike en last but not least Sylvia. Dank voor jullie grote inzet. We gaan er iets moois van maken in de komende jaren!
- Beste promovendi, dat ik hier sta, is voor een belangrijk deel ook dankzij jullie werk! Met jullie werken is een bron van inspiratie voor me. Dank daarvoor! - Beste collega’s van de academiseringspartners: Arbomilieudienst VU/VUmc, UWV & KCVG, TNO, Body@Work, KLM & KLM Health Services, Corus & ArboNed. Jullie actieve bijdrage vanuit de praktijk is van onschatbare waarde. Laten we voortgaan op de weg die we samen hebben ingezet, we zijn nog lang niet klaar.
Tenslotte mijn familie: - Lieve ouders, jullie zijn altijd een belangrijke steun bij mijn studie en loopbaan geweest. Lieve broertjes, jullie maken veel grappen over mijn nieuw verworven status. Dat relativeert, dank daarvoor. - Lieve Leoniek en Mertijn: Jullie pappa is altijd erg druk met z’n werk en nu loopt hij ook nog in zo’n maffe jurk. Ik beloof dat ik hem thuis niet zal aantrekken en dat de vrijdag voor jullie blijft. - En dan last but not least: lieve Oegelien. Jij moet weinig hebben van al deze fratsen. Ik waardeer het dat jij niet statusgevoelig bent. Jij zet af en toe flink de rem op mijn werklust en houdt me met beide voeten op de grond. Dat is eigenlijk het allerbelangrijkste.
Zo is het mooi geweest, laten we er een borrel op drinken.
Ik heb gezegd. 19
Literatuur 1. van Gogh V. Uit: Brieven aan zijn broeder. Deel 1 (ed. J. van Gogh-Bonger). Mij. voor goede en goedkoope lectuur, Amsterdam, 1914. 2. Elsworthy HS. Miner’s nystagmus. British Medical Journal, 19 November 1910:1577-80. 3. Virchow R. Uit: Collected Essays by Rudolph Virchow on Public Health and Epidemiology. Cambridge Science history publications, 1848/1985. 4. Van der Korst JK. Uit: Biografisch Woordenboek van Nederland 'Muntendam, Pieter (19011986)', Den Haag, 1994. 5. Post D, Groothoff JW. Sociale geneeskunde of Public Health: toekomstperspectief van een uitdagend vakgebied. Bohn Stafleu Lochem, Houten, 2003. 6. Capaciteitsorgaan. Integrale capaciteitsplan 2010 voor de medische, tandheelkundige, klinisch technologische en aanverwante (vervolg)opleidingen. Capaciteitsorgaan, Utrecht, 2010. 7. Banenmarkt derde kwartaal 2010. Medisch Contact 2010;65:2261. 8. Van der Wal G. Sociale Geneeskunde en verantwoorde zorg. Inaugurele rede, Vrije Universiteit, 1997. 9. Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan 2010. Deelrapport 4: Sociale Geneeskunde. Gegroepeerde instroom aios sociale geneeskunde; periode 2000-2009. Bron: SGRC. Utrecht, 2010. 10. Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural Violence and Clinical Medicine. PLoS Medicine, 2006:1686-91. 11. Muntendam P. Plaatsbepaling van de Sociale Geneeskunde. Nota voor Koninklijke Academie van Wetenschappen, Amsterdam, 1966. 12. World Health Organization. Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health. WHO FIC Collaborating Centre in the Netherlands, RIVM, Bilthoven, 2002. 13. McKinlay J, McKinlay SM. Medical measures and the decline of mortality. In: HD Schwartz (Ed.). Dominant issues in medical sociology (2nd edition ed.). New York 1987: Random House. 14. US Bureau of Census of historical statistics of the US, Colonial Times to 1970. 15. Donaldson L. Ten Tips for Better Health. London: Stationary Office, 1999. 16. Reading J. Keynote address, getiteld “Creating Supportive Environments for Health”. 19th annual International Union for Health Promotion and Education Conference, Vancouver, 15 juni, 2007. 17. Gordon D. Posting on Spirit of 1848 List, April, 1999. 18. Maassen, H. Dokter kom uit je spreekkamer. Johan Mackenbach breekt lans voor politieke geneeskunde. Medisch Contact 2010;65:480-3. 19. Dijk FJH van, Dormolen M van, Kompier MAJ, Meijman TF. Herwaardering model belastingbelastbaarheid. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1990;68:3-10. 20. Bakhuys Roozeboom M, Gouw P, Hooftman W, Houtman I, Klein Hesselink J. Arbobalans 2007/2008. Kwaliteit van de arbeid, effecten en maatregelen in Nederland. TNO Kwaliteit van leven, Hoofddorp, 2008. 21. European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions. Fourth European Working Conditions Survey. Eurofound, Dublin, 2007. 22. Houwing H. A Dutch approach to flexicurity. Negotiated change in the organisation of temporary work. Academisch proefschrift. Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, 2010. 23. Anema JR. Kredietcrisis en flexibilisering van de arbeidsmarkt: kans of bedreiging? Tijdschrift Bedrijfsgeneeskunde Verzekeringsgeneesk. 2009;17:94. 24. Ferrie JE, Martikainen P, Shipley MJ, Marmot MG, Stansfeld SA, Smith GD. Employment status and health after privatisation in white collar civil servants: prospective cohort study. BMJ 2001;322:1–7. 25. Wilkinson R, Marmot M (Eds). Social Determinants of Health: the Solid facts, 2nd edition. World Health Organisation, Geneva, 2003. 20
26. van Echtelt P. Een baanloos bestaan. De betekenis van werk voor werklozen, arbeidsongeschikten en werkenden. Sociaal en Cultureel Planbureau. Den Haag, 2010. 27. Tazelaar F, Sprengers, M. Werkloosheid en sociaal isolement. Sociologische Gids, 2004;51:41951. 28. Stronks K. Maatschappij als medicijn. Inaugurele Rede. Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, 2007. 29. Bonsel G. Wat heet beter? Inaugurele Rede. Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, 2002. 30. Mackenbach J. Ziekte in Nederland. 2010. Elsevier Gezondheidszorg, Amsterdam, 2010. 31. Raad voor Gezondheidsonderzoek. Werkplaatsfunctie buiten het academisch ziekenhuis. Publicatie 21. RGO, Den Haag, 2001. 32. Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde AMC UMCG UWV VUmc. Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde FASE 2: 2010-2015, Amsterdam 2009. 33. Raad voor Gezondheidsonderzoek. Gezond zorgonderzoek. De toekomst van het gezondheidszorgonderzoek in Nederland. RGO, Den Haag, 2008 34. Centraal Bureau voor de Statistiek. Den Haag/Heerlen, 1-12-2010. 35. Jehoel-Gijsbers G (red.). Beter aan het werk. Trendrapportage ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en werkhervatting. SCP/CBS/TNO Kwaliteit van Leven, Den Haag, 2007. 36. UWV. Feiten en cijfers. Statistisch zakboek 2009. Amsterdam, juni 2010. 37. de Jong P, Veerman T, van der Burg C, Schrijvershof C. Nederland is niet ziek meer. Van WAOdebakel naar WIA-mirakel. Onderzoek in opdracht van Stichting Instituut GAK. APE/Astri, Amsterdam/Leiden, 2010. 38. UWV. Kwartaal verkenning 2009-I. Kenniscentrum UWV, directie SBK. Amsterdam, april 2009. 39. Vermeulen SJ, Tamminga SJ, Schellart AJ, Ybema JF, Anema JR. Return-to-work of sick-listed workers without an employment contract--what works? BMC Public Health 2009;9:232. 40. Vermeulen SJ, Anema JR, Schellart AJ, van Mechelen W, van der Beek AJ. Intervention mapping for development of a participatory return-to-work intervention for temporary agency workers and unemployed workers sick-listed due to musculoskeletal disorders. BMC Public Health 2009;9:216. 41. Vermeulen SJ, Anema JR, Schellart AJM, Knol DL, van Mechelen W, van der Beek AJ. A participatory return-to-work intervention for temporary agency workers and unemployed workers sick-listed due to musculoskeletal disorders: results of a randomized controlled trial. Accepted for publication in Journal of Occupational Rehabilitation. 42. van Beurden KM, Vermeulen SJ, Anema JR, van der Beek AJ. A participatory return-to-work program for temporary agency workers and unemployed workers sick-listed due to musculoskeletal disorders: a process evaluation alongside a randomized controlled trial. Submitted. 43. Suijker FW. Verdubbeling van de instroom in de Wajong: oorzaken en beleidsopties. Centraal Planbureau, Document No. 156, Den Haag, 2007. 44. Bond GR, Drake RE, Becker DR. An update on randomized controlled trials of evidence based supported employment. Psychiatric Rehabilitation Journal 2008;31:280-9. 45. Bond GR, Resnick SG, Drake RE, Xie H, McHugo GJ, Bebout RR. Does competitive employment improve nonvocational outcomes for people with severe mental illness? Journal of Consulting and Clinical Psychology 2001;69:489-501. 46. Bush PW, Drake RE, Xie H, McHugo GJ, Haslett WR. The long-term impact of employment on mental health service use and costs for persons with severe mental illness. Psychiatric Services 2009;60:1024-31. 47. Nederlandse artseneed. Commissie Herziening Artseneed in samenwerking met de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Utrecht, 2003. 48. Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Nr 2005/10, Den Haag, juli 2005.
21
49. Flashback. Video 2008 Award. International Festival of Medical & Health films and Telemedicina 17-21 November 2008, Badajoz, Spain. 50. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003:167-78. 51. Anema JR, Van Der Giezen AM, Buijs P, Van Mechelen W. Ineffective disability management by doctors is an obstacle for return-to-work: a cohort study on low back pain patients sicklisted for 34 months. Occup Environ Med. 2002;11:729-33. 52. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Review article. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-332. 53. Anema JR, Steenstra IA, Bongers PM, de Vet HC, Knol DL, Loisel P, van Mechelen W. Multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain: graded activity or workplace intervention or both?: a randomized controlled trial. Spine 2007;3:291-8. 54. Lambeek LC, Anema JR, van Royen BJ, Buijs PC, Wuisman PI, van Tulder MW, van Mechelen W. Multidisciplinary outpatient care program for patients with chronic low back pain: design of a randomized controlled trial and cost-effectiveness study. BMC Public Health 2007;7:254. 55. Buijs PC, Lambeek LC, Koppenrade V, Hooftman WE, Anema JR. Can workers with chronic back pain shift from pain elimination to function restore at work? Qualitative evaluation of an innovative work related multidisciplinary programme. J Back Musculoskelet Rehabil. 2009;22:6573. 56. Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, Loisel P, Anema JR. Randomised controlled trial of integrated care to reduce disability from chronic low back pain in working and private life. BMJ 2010 Mar 16;340:c1035. doi: 10.1136/bmj.c1035. 57. Lambeek LC, van Mechelen W, Buijs PC, Loisel P, Anema JR. An integrated care program to prevent work disability due to chronic low back pain: A process evaluation within a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:147. 58. Lambeek LC, van Tulder MW, Swinkels IC, Koppes LL, Anema JR, van Mechelen W. The trend in total cost of back pain in The Netherlands in the period 2002-2007. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Dec 14. 59. Lambeek LC, Bosmans JE, Van Royen, BJ, van Tulder MW, van Mechelen W, Anema JR. Effect of integrated care for sick listed patients with chronic low back pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ 2010 Nov 30;341:c6414. doi:10.1136/bmj.c6414. 60. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. CanMEDs Framework. [accessed 2008 June 11]. Available: http://rcpsc.medical.org/canmeds/about_e.php. 61. Handboek Modernisering Medische Vervolgopleidingen Sociale Geneeskunde. College voor Sociale Geneeskunde. KNMG, Utrecht, 2007. 62. UWV. Verzekeringsartsen leren bij over vermoeidheid bij kanker. Het draait om begrip. UWV Perspectief, nr 1, 2010.
22
