Sociaal-economische status in vereveningsmodel zorgverzekeraars: wat zijn de mogelijkheden?

Sociaal-economische status in vereveningsmodel zorgverzekeraars: wat zijn de mogelijkheden?

Amsterdam, 20 maart 2006 Onderzoek in opdracht van het ministerie van VWS

Sociaal-economische status in vereveningsmodel zorgverzekeraars: wat zijn de mogelijkheden?

Klarita Sadiraj Inge Groot

“De wetenschap dat het goed is” SEO Economisch Onderzoek doet onafhankelijk toegepast economisch onderzoek in opdracht van overheid en bedrijfsleven. Ons onderzoek helpt onze opdrachtgevers bij het nemen van beslissingen. SEO Economisch Onderzoek is gelieerd aan de Universiteit van Amsterdam. Dat geeft ons zicht op de nieuwste wetenschappelijke methoden. We hebben geen winstoogmerk en investeren continu in het intellectueel kapitaal van de medewerkers via promotietrajecten, het uitbrengen van wetenschappelijke publicaties, kennisnetwerken en congresbezoek.

SEO-rapport nr. 886

Copyright © 2006 SEO Economisch Onderzoek, Amsterdam. Alle rechten voorbehouden. Het is geoorloofd gegevens uit dit rapport te gebruiken in artikelen en dergelijke, mits daarbij de bron duidelijk en nauwkeurig wordt vermeld.

Inhoudsopgave Samenvatting

i

1

Inleiding

1

2

Relatie tussen SES, gezondheid en zorggebruik

3

2.1

Inleiding

3

2.2

Inkomen als indicator voor SES

5

2.2.1

Relatie gezondheid - inkomen

6

2.2.2

Relatie zorggebruik - inkomen

6

2.2.3

Conclusie

7

Opleiding als indicator voor SES

8

2.3.1

Relatie gezondheid - opleiding

8

2.3.2

Relatie zorggebruik - opleiding

9

2.3.3

Conclusie

9

2.3

2.4

Beroep en arbeidsparticipatie als indicator voor SES

10

2.5

Vermogen

11

2.6

Andere sociaaldemografische kenmerken

11

2.7

Conclusie

12

Operationalisatie

13

3.1

Inleiding

13

3.2

Inkomen

15

3.3

Vermogen

17

3.4

Sociaaldemografische indicatoren

18

3.4.1

Burgerlijke staat

18

3.4.2

Etniciteit

19

Conclusie

20

3

3.5

Referenties

21

Bijlage 1

Overzicht literatuur

27

Bijlage 2

Het sociaal statistisch bestand

33

Bijlage 3

Het inkomensbegrip

35

Bijlage 4

Equivalentiefactoren

37

Summary

39

SES IN VERE VEN IN GSMO DEL ZO RGVER ZEKER A ARS

i

Samenvatting Het sociologische principe dat gemeenschappen gestratificeerd zijn is de basisgedachte achter studies naar sociaal-economische gezondheidsverschillen. Deze stratificatie wordt veroorzaakt door het feit dat individuen kunnen worden gerangschikt op basis van hun kennis, macht, bezittingen en status. Iemands positie in deze rangschikking wordt sociaal-economische status (SES) genoemd. Er zijn drie indicatoren die vaak worden gebruikt om SES te meten: - het opleidingsniveau; - het inkomensniveau; - het beroepsniveau. Elke indicator verklaart een verschillend deel van SES, respectievelijk kennis, bezittingen en status. De indicatoren correleren daarom ook maar gedeeltelijk, de correlatiecoëfficiënten variëren tussen 0,24 en 0,47.1 Elk van de indicatoren heeft dan ook een onafhankelijke relatie met gezondheid, Mackenbach (1994). Het effect van SES op het gebruik van zorg is tweeledig. Enerzijds leidt een hogere SES tot een betere gezondheidstoestand, waardoor minder zorggebruik nodig is. Anderzijds leidt volgens sommige studies een hogere SES tot meer vraag naar specialistische zorg, bij een gegeven gezondheidsstatus. Oftewel: mensen met een lage SES gaan vaker naar de huisarts, terwijl mensen met een hoge SES vaker naar de specialist gaan. Per saldo resulteert desalniettemin een lager zorggebruik bij mensen met een hogere SES. Het vereveningsmodel compenseert zorgverzekeraars voor een verschil in samenstelling van de verzekerdenpopulatie. Door de introductie van het nieuwe zorgstelsel wordt de populatie waarop het vereveningsmodel betrekking heeft verbreed met een groep die qua SES afwijkt van de oorspronkelijke populatie. Het kan daarom wenselijk zijn om het vereveningsmodel uit te breiden met een indicator voor SES. Dit onderzoek brengt de mogelijkheid hiervan in kaart. Verschillende indicatoren voor SES zijn onderzocht. Hier staan ze op een rijtje (met hun plussen en minnen): Inkomen: + relatie tussen inkomen en zorggebruik duidelijk aangetoond in de Nederlandse literatuur + gegevens over inkomen zijn beschikbaar + gegevens kunnen op huishoudniveau worden aangeleverd - inkomen kan van jaar op jaar schommelen, waardoor het verband tussen inkomen en gezondheid minder sterk wordt Opleiding + relatie opleiding gezondheid is vaak sterker dan de relatie inkomen gezondheid + opleidingsgegevens zijn heel stabiel over de tijd 1

Van Rossum (1999) and Mackenbach (1994).

SEO EC ONO MISC H O ND ERZ OEK

ii

- er is geen opleidingsregister Beroep - minder duidelijke relatie tussen beroep en gezondheid dan tussen inkomen en opleiding en gezondheid - er is geen beroepenregister: - beroep is niet voor iedereen beschikbaar (jongeren, ouderen, niet-werkenden) Vermogen + voor iedereen is informatie beschikbaar over de WOZ-waarde van zijn huis + voor vrouwen voorspelde deze waarde de gezondheid beter dan het inkomen - maar een beperkt aspect van SES wordt gemeten - deze waarde is naar verwachting minder stabiel over de tijd Andere sociaaldemografische factoren (burgerlijke staat en etniciteit) + duidelijke relatie tussen sociaaldemografische factoren en gezondheid + er is informatie beschikbaar voor alle Nederlanders - de relatie is aanvullend op SES: deze variabelen zijn dus onvoldoende om sociaal-economische gezondheidsverschillen te verklaren. Een keuze voor één van de indicatoren is echter nog niet voldoende. Ook de indicatoren inkomen, opleiding en vermogen kunnen op meerdere manieren worden geoperationaliseerd. Een eerste onderscheid is de keuze tussen individuniveau of huishoudniveau. Uit de literatuur blijkt dat een indicator op huishoudniveau beter aansluit bij iemands SES dan een indicator op individuniveau. Gegevens zijn echter doorgaans lastiger verkrijgbaar op huishoudniveau dan op individuniveau. Een tweede aspect is de timing. De causaliteit van de relatie tussen SES en gezondheid is nog niet bekend. Het is daarmee ook nog niet duidelijk of het beste informatie over het inkomen van t–1, t+1 of veranderingen in inkomen moeten worden gebruikt. Ten slotte kan worden overwogen om gebruik te maken van een samengestelde indicator (met leeftijd en SES). De omvang van sociaal-economische gezondheidsverschillen hangt namelijk samen met de leeftijd: verschillen zijn klein voor jongeren en ouderen, maar juist groot voor mensen tussen de 45 en 75 jaar. Voor niet alle genoemde indicatoren is de benodigde informatie beschikbaar. Opleiding en beroep zijn bijvoorbeeld niet van alle Nederlanders bekend. Deze indicatoren zijn daarom niet geschikt om op te nemen in het vereveningsmodel. Er is wel informatie beschikbaar over inkomen, vermogen, etniciteit en burgerlijke staat. Deze indicatoren zijn de moeite waard om te onderzoeken in hoeverre ze leiden tot een betere verevening. De meeste indicatoren – het besteedbare inkomen, vermogen, etniciteit en burgerlijke staat – zijn opgenomen in het Sociaal Statistisch Bestand (SSB) van het CBS. Een voordeel van dit bestand is dat relatief eenvoudig meerdere indicatoren tegelijkertijd kunnen worden opgenomen. De indicatoren kunnen zo ieder hun eigen bijdrage geven. Een tweede voordeel is dat een heel precies inkomensbegrip – het besteedbare inkomen – in het SSB is opgenomen. Het besteedbare inkomen is afgeleid uit informatie van onder andere de Belastingdienst, het UWV, gemeenten, de Informatie Beheer Groep en de Sociale Verzekeringsbank. Een derde voordeel is dat

SEO EC ON O MISC H O ND ERZ OEK

SAM EN VATT I NG

iii

verschillende bestanden met elkaar zijn vergeleken, waardoor minder administratieve fouten in de bestanden voorkomen. Een vierde voordeel is dat – door koppeling aan de gemeentelijke basisadministratie - gegevens op huishoudniveau kunnen worden gegenereerd. Een nadeel is dat analyses bij het CBS moeten worden uitgevoerd. Het betreft immers privacygevoelige informatie die niet op individuniveau naar buiten mag worden gebracht. Een tweede nadeel is dat de informatie pas met enige vertraging beschikbaar komt (circa anderhalf jaar). Er zijn ook alternatieven voor het SSB. Een mogelijkheid is om gebruik te maken van het wel of niet ontvangen van de zorgtoeslag (en eventueel de hoogte van de toeslag voor de mensen die de toeslag krijgen). Deze indicator is grover dan het bijvoorbeeld het besteedbare inkomen, maar is wellicht reeds voldoende om te compenseren voor sociaal-economische gezondheidsverschillen. Een nadeel is dat informatie over de zorgtoeslag momenteel nog niet beschikbaar is.

SEO ECON O M ISCH ONDER ZOEK

SES IN HET VEREV ENIN GS MO DEL ZO RGVER ZEK ER A A RS

1

1

Inleiding

Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel vervalt het onderscheid tussen de particuliere zorgverzekering en het ziekenfonds. Iedereen moet in het nieuwe stelsel een basisverzekering afsluiten. Voor deze basisverzekering geldt voor zorgverzekeraars een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie. De verzekeraars moeten per polis een ‘doorsneepremie’ vragen die onafhankelijk is van het gezondheidsrisico van een individuele verzekerde. Via het vereveningsmodel worden de kostenverschillen tussen hoge en lage risicogroepen verevend. De invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet heeft gevolgen voor de verevening via het vereveningsmodel. De populatie waarop het vereveningsmodel betrekking heeft wordt verbreed met een groep personen die qua sociaal-economische status afwijkt van de oorspronkelijke populatie. Met als doel deze schok op te vangen is reeds geëxperimenteerd met het veranderen van het regiocriterium (zie o.a. Goudriaan 2005b). Uit onderzoeksresultaten blijkt dat het regiocriterium onvoldoende in staat is compensatie te bieden voor de (sociaal-economische) verschillen tussen (voormalig) ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden. Ook is geëxperimenteerd met een verdere differentiatie van de viercijferige postcodes naar buurtniveau. Door imperfecties in de gegevens en de veelvuldige veranderingen in de buurtindelingen in de tijd bleek dit geen oplossing te bieden voor de problemen (Goudriaan, 2005a). Met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet vervalt bovendien het criterium verzekeringsgrond. Er is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd om te toetsen of het criterium verzekeringsgrond door het gebruik van de indicator aard van inkomen (AVI) kan worden opgevangen (Goudriaan en Thio, 2005). Deze indicator bleek een zelfstandig effect te hebben op gezondheid. De indicator aard van het inkomen is dan ook opgenomen in het huidige vereveningsmodel. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is desalniettemin op zoek naar een andere oplossing die ertoe kan bijdragen de werking van het vereveningsmodel in het nieuwe zorgstelsel te verbeteren. Het ministerie van VWS wil daartoe onderzoeken of het opnemen van een indicator die op individueel niveau de sociaal economische status meet de prestaties van het vereveningsmodel kan verbeteren. De probleemstelling van het onderzoek kan als volgt worden geformuleerd: Welke mogelijkheden zijn er om met een indicator voor sociaal-economische status op individuniveau de kloof in kosten tussen (ex-) ziekenfonds en (ex-)particulier verzekerden te overbruggen? Deze probleemstelling leidt tot de volgende drie onderzoeksvragen: 1. Welke criteria komen in aanmerking voor de verbetering van het vereveningsmodel? 2. 3.

Hoe kunnen deze criteria worden geoperationaliseerd? Leiden deze criteria daadwerkelijk tot een verbetering van het vereveningsmodel? In hoeverre zijn de gekozen criteria in staat de kloof tussen voormalig ziekenfonds en particulier verzekerden te overbruggen en in hoeverre heeft opname van deze criteria consequenties voor andere criteria in de vereveningssystematiek?


2

HOO FD STU K 1

In deze rapportage beantwoorden we de eerste en de tweede onderzoeksvraag. Er is veel (internationaal) onderzoek gedaan naar de relatie tussen gezondheid en sociaal-economische status. Hoofdstuk 2 geeft een samenvatting van dit internationale onderzoek. Hoofdstuk 2 staat uitgebreid stil bij de verschillende mogelijkheden die er zijn om SES te operationaliseren. In hoofdstuk 3 worden voor de in hoofdstuk 2 gevonden indicatoren de mogelijkheden om deze indicatoren in het vereveningsmodel op te nemen onderzocht.


SES IN HET VEREVE NIN GS MO DEL ZO RGVER ZEK ER A A RS

2

Relatie tussen SES, gezondheid en zorggebruik

2.1

Inleiding

3

De relatie tussen gezondheid en SES is vele malen onderzocht (zie Skalli e.a. 2005 voor een overzicht. Gezondheidseconomen kwamen telkens tot de conclusie dat er een relatie is: mensen met een lage SES zijn doorgaans ongezonder dan mensen die hoger op de sociaal-economische ladder staan. De relatie die in de verschillende onderzoeken wordt gelegd is overigens niet steeds dezelfde. Zowel SES als gezondheid worden op verschillende manieren geoperationaliseerd. Het sociologische principe dat gemeenschappen gestratificeerd zijn is de basisgedachte achter studies naar sociaal-economische gezondheidsverschillen. Deze stratificatie wordt veroorzaakt door het feit dat individuen kunnen worden gerangschikt op basis van hun kennis, macht, bezittingen en status. Iemands positie in deze rangschikking wordt sociaal-economische status genoemd. Er zijn drie indicatoren die vaak worden gebruikt om SES te meten: - het opleidingsniveau; - het inkomensniveau; - het beroepsniveau. Elke indicator verklaart een verschillend deel van SES, respectievelijk kennis, bezittingen en status. De indicatoren correleren daarom ook maar gedeeltelijk, de correlatiecoëfficiënten variëren tussen 0,24 en 0,472. Elk van de indicatoren heeft dan ook een onafhankelijke relatie met gezondheid, Mackenbach (1994). Naast SES-indicatoren, zijn er andere demografische en sociale indicatoren die een relatie hebben met gezondheid en zorggebruik. Voorbeelden van deze indicatoren zijn leeftijd, geslacht, burgerlijke staat en etniciteit. Ook gezondheid wordt op verschillende manieren geoperationaliseerd. Een veel gemaakt onderscheid is het onderscheid tussen objectieve en subjectieve gezondheid. Objectieve gezondheid meet de daadwerkelijke fysieke of mentale aandoeningen. Aan individuen wordt bijvoorbeeld gevraagd aan te geven aan welke chronische ziekten zij lijden. Of aan individuen wordt gevraagd of zij bepaalde activiteiten (zichzelf wassen, hardlopen, boodschappen doen) nog kunnen doen. Soms wordt gebruik gemaakt van medische informatie, bijvoorbeeld gegevens over bloedwaarden. Het nadeel van het gebruik van dergelijke maatstaven voor gezondheid is dat doorgaans maar een klein facet van gezondheid wordt gevat. Daarom wordt in veel studies gebruik gemaakt van een subjectieve gezondheidsvariabele. Aan mensen wordt de volgende vraag gesteld: ‘Kunt u aangeven hoe over het algemeen uw gezondheid is geweest in de laatste 12 maanden? (keuze op een vijfpuntsschaal variërend van slecht tot heel goed)’. Het nadeel van deze maat is dat de maat gevoelig is voor sociaalwenselijke antwoorden. Kerkhofs e.a. (1997) hebben

2



4

HOO FD STU K 2

bijvoorbeeld laten zien dat WAO’ers hun gezondheid slechter inschatten dan op grond van hun objectieve gezondheid zou worden verwacht. De genoemde maten zijn statische maten: er is een relatie tussen gezondheid in een bepaald jaar en de sociaal-economische status in datzelfde jaar. Smith (2003), Wu (2003), Adams et al (2003) en Michoud en Van Soest (2004) tonen aan dat niet alleen het niveau van invloed is op deze relatie, maar dat vooral veranderingen een goede voorspeller zijn (vooral voor de relatie van gezondheid naar inkomen of vermogen). Voor het vereveningsmodel is overigens niet de relatie tussen SES en gezondheid relevant, maar de relatie tussen SES en het daadwerkelijke gebruik van zorg. Deze relaties zijn niet per definitie gelijk. Ten eerste wordt deze relatie beïnvloed door de toegankelijkheid van de zorg. In sommige landen hebben substantiële groepen een particuliere verzekering afgesloten die hen recht geeft op behandelingen buiten het publieke domein. Het zijn vooral mensen met een relatief hoge SES die dergelijke verzekeringen afsluiten (Skalli e.a., 2005). Nederland heeft, dankzij de basisverzekering en de acceptatieplicht, een uniform verzekeringsstelsel. De toegankelijkheid van de zorg beïnvloedt de relatie gezondheid – zorggebruik daarom naar verwachting niet. Een tweede aspect dat de relatie gezondheid – zorggebruik beïnvloedt zijn de preferenties en mondigheid van de verzekerden. De preferenties en mondigheid worden weer bepaald door het kennisniveau en daarmee door SES. Het blijkt bijvoorbeeld dat mensen uit lagere SES-groepen relatief vaak naar de huisarts gaan, terwijl mensen met een hogere SES relatief vaak een specialist bezoeken (Smits, Dromers en Westers, 2002), Van der Meer (1998). De preferenties en de mondigheid van de hoog opgeleide patiënten beïnvloeden het verwijsgedrag van de huisarts (Smits, Dromers en Westers, 2002). De vraag waarom er een relatie bestaat tussen SES en gezondheid (en zorggebruik) is tot dusverre niet bevredigend beantwoord. Er liggen waarschijnlijk verschillende mechanismen aan deze relatie ten grondslag. In figuur 2/1 zijn deze mechanismen samengevat. Het eerste mechanisme is het selectiemechanisme. Dit mechanisme veronderstelt dat iemands gezondheid de SES bepaalt, ofwel mensen met een slechte gezondheid hebben minder kansen om op de SESladder te klimmen. Bijvoorbeeld omdat het door hun ziekte moeilijker is om een opleiding te volgen, of om te werken, Van de Mheen et al (1997), Smith (1998), Van Agt et al (2000) en Broese van Groenou (nog te verschijnen). Het tweede mechanisme is het causaliteitsmechanisme: Dit mechanisme veronderstelt de omgekeerde relatie: SES beïnvloedt de gezondheidstoestand. Mensen met een lage SES hebben bijvoorbeeld een andere levensstijl, een stijl die tot een slechtere gezondheid leidt. Ook veelvuldige inkomensveranderingen leiden tot een slechtere gezondheid. Tot slot, SES van de ouders kan belangrijk zijn voor de gezondheidstoestand van hun kinderen, Ross and Wu (1996), Adams et al (2003), Lindeboom et al. (2003), Ravelli et al. (1998) en Van Rossum (1999). Het derde mechanisme veronderstelt dat er confounder, een variabele die zowel SES als gezondheid beïnvloedt, is. Een voorbeeld van een dergelijke variabele is de investeringsgeneigdheid van een individu. Mensen die veel in zichzelf willen investeren, investeren zowel in hun gezondheid als in hun human capital. Dit betekent dat mensen met een hoge investeringsgeneigdheid daardoor zowel


R ELAT IE TU SSEN SES, GE ZO ND HEID EN ZOR GGEBR UIK

5

een hogere SES als een betere gezondheid hebben dan mensen die weinig in zichzelf willen investeren. Deze relatie is overigens nog niet empirisch getoetst. Figuur 2/1

Relatie tussen gezondheid en SES

Confounder: - investeringsgeneigdheid

SES

Intermediaire factoren, bijvoorbeeld: - gezondheidsgerelateerd gedrag - omstandigheden jeugd - psycho-sociale factoren - inkomensveranderingen

Gezondheid

Selectiemechanisme Causaliteitsmechanisme Confoundingmechanisme

Voor onderliggend onderzoek is het waarom van de relatie overigens minder belangrijk. Of de relatie nu wordt veroorzaakt door het selectiemechanisme of door het causaliteitmechanisme, feit blijft dat de relatie zich voordoet. SES blijft een goede voorspeller voor iemands gezondheid. In de volgende paragrafen beschrijven we de empirische ondersteuning voor de verschillende indicatoren voor SES. We maken daarbij steeds een onderscheid naar de relatie tussen gezondheid en de SES-indicator en de relatie tussen zorggebruik en deze indicator.

2.2

Inkomen als indicator voor SES

Inkomen is de meest gebruikte indicator voor SES. Deze indicator wordt zowel op individuals op huishoudniveau gebruikt. Als deze variabele op huishoudniveau wordt gebruikt, wordt doorgaans gecorrigeerd voor het aantal leden van het huishouden. Een alleenstaande met een zelfde inkomen als een paar heeft dan een hogere SES dan dit paar. De meeste studies gebruiken huishoudinkomen, omdat dit als een betere weerspiegeling van iemands SES wordt gezien. Dit geldt vooral voor huishoudens waar het verschil in de inkomens van de partners groot is. Bijvoorbeeld, een vrouw van een goed verdienende man die thuis voor de kinderen zorgt, ontleent haar status grotendeels aan de positie van haar man. Bij definitie van SES op huishoudniveau wordt hier ook rekening mee gehouden, in een definitie op individuniveau heeft ze juist een heel lage SES.


6

HOO FD STU K 2

2.2.1 Relatie gezondheid - inkomen Er zijn veel studies waarin deze relatie is onderzocht. Wij geven een overzicht van de Nederlandse literatuur, voor een overzicht van de internationale literatuur verwijzen we naar Skalli e.a., 2005. In tabel AI zijn per (Nederlandse) studie de belangrijkste kenmerken en de conclusie van de betreffende studie gegeven. Deze paragraaf vat de studies samen. De belangrijkste conclusies zijn de volgende: -

Mensen met hoog inkomen leven langer en leven langer in goede gezondheid Smits et al. (2005), Van Rossum (1999), Van Rossum (2000) en RIVM (1997).

-

De sterkte van relatie verschilt met de leeftijd. Er zijn kleine sociaal-economische gezondheidsverschillen bij jongeren en ouderen. De verschillen zijn relatief groot in de leeftijdsgroep 45-75, Broese van Groenou (2000a), Broese van Groenou en Deeg (2000a), Broese van Groenou, Deeg en Pennix (nog te verschijnen).

-

De relatief sterke relatie tussen inkomen en gezondheid wordt voor een groot deel veroorzaakt doordat gehandicapten doorgaans een laag inkomen hebben, Stronks et al, 1997, Van Agt et al, 2000.

-

Het causaliteitsmechanisme gaat ten dele op. Eibner et al (2004) concluderen dat mensen die een lager inkomen hebben dan vergelijkbare mensen (hun peers) een grotere kans hebben op mentale gezondheidsproblemen. Visser en Broese van Groenou (2002) vinden dat mensen met een laag inkomen een kleiner sociaal netwerk hebben. Dit kan indirect een slechtere gezondheidstoestand veroorzaken. Broese van Groenou en Deeg (2000) laten zien dat mensen met een laag inkomen meer roken. Ook dit kan een verklaring zijn voor de relatie tussen inkomen en gezondheid.

-

Grotere inkomensverschillen leiden tot een slechtere gezondheid. Pascual et al (2004) vinden in een Europese studie dat de omvang van de inkomensverschillen samenhangt met de mortaliteit. Deze bevindingen zijn ook gevonden door Etienne et al (2005).

De meeste studies maken gebruik van enquêtes, bestanden die niet geschikt zijn voor verevening. Kunst et al (2005) hebben als een van de weinigen bestanden gebruikt met informatie over alle Nederlanders. Zij bepaalden de relatie tussen gezondheid en inkomen, waarbij het inkomen van een individu is gebaseerd op gegevens van de Belastingdienst. Deze relatie vergeleken zij vervolgens met de relatie tussen gezondheid en inkomen, waarbij het door hetzelfde individu in een enquête gerapporteerde inkomen werd gebruikt. In de laatste situatie werden sterkere sociaaleconomische gezondheidsverschillen gevonden dan in de eerste situatie. Dit duidt erop dat ongezonde mensen hun inkomen lager inschatten dan gezonde mensen.

2.2.2 Relatie zorggebruik - inkomen Naar de relatie tussen inkomen en zorggebruik is minder onderzoek gedaan dan naar de relatie tussen inkomen en gezondheid. Een conclusie uit internationaal vergelijkende studies is dat deze relatie voor een groot deel wordt beïnvloed door institutionele factoren, zoals de toegankelijkheid van de zorg. O’Malley et al (2001), Newhouse (1994), Mormiche (1993), Genier (1998) en



7

Raynaud (2003) vinden dat het zorggebruik verschillend is voor verschillende inkomensniveaus. Dit komt door twee redenen (die tegengestelde effecten met zich meebrengen): (i)

mensen met een hoog inkomen sluiten vaker een aanvullende verzekering af en een aanvullende verzekering verhoogt het zorggebruik;

(ii)

er is een direct effect van inkomen naar zorggebruik (mensen met een lagere SES zijn ongezonder)

De relatie tussen inkomen en zorggebruik verschilt per zorgsoort. Voor huisartsenzorg wordt bijvoorbeeld geen relatie gevonden, Social ulighed i sundhed (2000), Häkkinen (1995, 1996, 2002). Dit zijn Finse en Deense resultaten. Van Doorslaer et al (2004) vinden een iets genuanceerdere relatie voor 12 EU-landen (inclusief Nederland). Net als in de vorige studies verschilt de kans om in een jaar een bezoek te brengen aan de huisarts niet tussen mensen met een hoog inkomen en mensen met een laag inkomen. Wel verschilt de frequentie van het bezoek: mensen met een laag inkomen bezoeken – als ze eenmaal een bezoek hebben gebracht aan de huisarts – deze vaker dan mensen met een hoog inkomen. Smits, Dromers en Westert (2002) vinden in een studie voor Nederland wel een duidelijke relatie tussen het gebruik van huisartsenzorg en het inkomen: mensen met een laag inkomen gaan vaker naar de huisarts dan mensen met een hoog inkomen. Eenzelfde gemengd beeld geldt voor het bezoek aan de medisch specialist. Nu vinden Smits, Dromers en Westert (2002) geen relatie tussen het zorggebruik en het bezoek aan een specialist. Van Doorslaer et al (2004) vindt in een Europese studie wel een relatie: mensen uit een hogere sociaal-economische status bezoeken vaker een specialist dan mensen uit lagere sociaaleconomische klassen. Dit fenomeen doet zich vooral voor in landen met een private verzekering en/of private medisch specialisten. Alegria et al (2000) laat zien dat mensen met hoog inkomen vaker worden behandeld door een specialist voor psychische problemen dan mensen met een lager inkomen. Zij maken vaker gebruik van het maatschappelijke werk. Er is in de analyse gecorrigeerd voor het ziektebeeld. Kunst et al. (2005) onderzochten de relaties tussen het aantal ziekenhuisopnames en SES (in de vorm van inkomen of vermogen). Ze vinden dat de frequentie van ziekenhuisopnames circa 20% hoger is onder lagere inkomensgroepen. De verschillen zijn voor bepaalde aandoeningen zelfs groter (endocriene aandoeningen en psychische stoornissen).

2.2.3 Conclusie Er is een duidelijke relatie tussen gezondheid en inkomen: mensen met een hoger inkomen zijn gezonder dan mensen met een lager inkomen. Ook het zorggebruik hangt samen met het inkomen, al is de relatie daar minder eenduidig. Voor Nederland geldt dat lagere inkomensgroepen vaker gebruik maken van de huisarts en het ziekenhuis dan mensen uit een hogere inkomensgroep. Er is geen relatie tussen inkomen en het bezoek aan de medisch specialist. Hoewel inkomen veelvuldig wordt gebruikt als indicator voor SES, is er een aantal kanttekeningen geplaatst bij de keuze voor deze operationalisatie. Smith en Kington (1997)


8

HOO FD STU K 2

stellen dat het inkomen in een bepaald jaar niet gelijk hoeft te zijn aan iemands SES. Beslissingen over de mate van investeringen in gezondheid worden waarschijnlijk meer bepaald door iemands gecumuleerde inkomen (vermogen) en iemands verwachting over het toekomstige inkomen dan door het inkomen in een specifiek jaar. Dit speelt vooral voor ouderen, hun SES wordt waarschijnlijk meer bepaald door hun vermogen dan door hun maandelijkse pensioeninkomen. Een tweede probleem is dat het individuele inkomen vooral voor vrouwen geen representatie is van hun SES. De SES van huisvrouwen wordt bepaald door het gezinsinkomen. Het huishoudinkomen (gestandaardiseerd) is daarom een betere indicator voor SES dan het individuele inkomen.

2.3

Opleiding als indicator voor SES

Opleiding is een tweede indicator die veel wordt gebruikt als maat voor SES. Hoog opgeleide individuen maken doorgaans meer bewuste en geïnformeerde keuzes dan laag opgeleide individuen, ook als het gaat om keuzes over gezondheid en gezondheidsgerelateerd gedrag. Daarnaast beïnvloedt het opleidingsniveau iemands arbeidsmarktkansen en daarmee zijn inkomen. Opleiding is een stabielere indicator dan inkomen. Net als bij inkomen speelt de vraag of opleiding op individu- of op huishoudniveau (het hoogste opleidingsniveau van het huishouden bijv.) moet worden gemeten.

2.3.1 Relatie gezondheid - opleiding Hoogopgeleiden zijn gezonder dan laagopgeleiden, blijkt keer op keer. De feiten: -

Hoog opgeleiden geven twee keer zo vaak dan laag opgeleiden aan dat ze in een goede of heel goede gezondheid verkeren, Schrijver et al (2001) en Mackenbach (1994). Uit deze onderzoeken volgt ook dat laag opgeleiden vaker beperkingen hebben of lijden aan een chronische ziekte.

-

Laag opgeleiden hebben een hogere kans op het krijgen van kanker, een beroerte en zelfs een ongeval, Stronks en Hulshof (2001).

-

Ook op postcodeniveau wordt een positieve relatie gevonden tussen het gemiddelde opleidingsniveau in het postcodegebied en de gezondheid, Smits (2005).

-

Het opleidingsniveau beïnvloedt niet alleen het gezondheidsniveau, maar ook de snelheid van eventuele gezondheidsverslechteringen. Van ouderen met een laag opleidingsniveau verslechtert hun gezondheid sneller dan van ouderen met een hoog opleidingsniveau, Broese van Groenou en Deeg (2000b), van den Meer (1998).

-

Lager opgeleiden hebben een ongezondere levenstijl. Ze hebben bovendien vaker een kleiner sociaal netwerk, Broese van Groenou (nog te verschijnen), Stronks et al, 1998. Ze roken vaker en hebben meer stress in hun leven, Droomers et al, 1999, Droomers et al, 2001, Stronks et al (1997b). Dit zijn allemaal factoren die een verklaring bieden voor de gevonden sociaal-economische gezondheidsverschillen.



9

Een voor dit onderzoek belangrijk resultaat is gevonden door Kunst (2005). Hij vond dat opleiding een sterkere relatie vertoont met gezondheid dan inkomen als naar de hele populatie wordt gekeken. Stronks et al (1997a) vinden juist dat inkomen sterker correleert met gezondheid dan opleiding of beroep. Zij verklaren dit met het feit dat chronisch zieken een laag inkomen hebben. Broese van Groenou en Deeg (2000b) kijken naar dezelfde relaties voor ouderen en ze vinden ook dat inkomen een sterkere relatie vertoont met gezondheid dan opleiding.

2.3.2 Relatie zorggebruik - opleiding Net als bij inkomen, verschilt het zorggebruik met het opleidingsniveau. Smits, Droomers en Westert (2002) vinden een relatie tussen het huisartsbezoek en iemands opleidingsniveau: des te hoger mensen zijn opgeleid, des te lager het huisartsbezoek. Voor het bezoek aan medisch specialisten is nu wel een relatie gevonden. Hoger opgeleiden bezoeken vaker een specialist dan lager opgeleiden. Ook in het medicijngebruik verschillen hoog- en laagopgeleiden. Lager opgeleide vrouwen gebruiken minder vaak foliumzuur voor de zwangerschap en nemen minder vaak deel aan screening op baarmoederhalskanker. Bovendien slikken hoger opgeleiden vaker medicijnen zonder recept dan laag opgeleiden. Er is aan de andere kant geen eenduidig verband gevonden tussen opleiding en het gebruik van medicijnen op recept. Bij de psychosociale zorg wordt gevonden dat hoog opgeleiden mensen meer gebruik maken van de eerstelijnspsycholoog dan de lager opgeleide mensen. Ze worden meestal behandeld door RIAGG of algemeen maatschappelijk werk, Mesman en Verhaak (2001). Smits, Droomers en Westert (2002) vinden kleine verschillen met betrekking tot chirurgische ingrepen naar SES. Ze concluderen dat er sprake van ‘ondergebruik’ van zorg is door laag opgeleiden. Gezien hun gezondheid zou het zorggebruik hoger moeten liggen. Wellicht lopen laag opgeleiden langer met klachten rond voordat ze een arts bezoeken. Schrijver (1996) vond bijvoorbeeld dat kankerpatiënten met een lage opleiding vaak in een later stadium bij de arts kwamen dan hoger opgeleide patiënten met kanker. Hulshof et al (2003) vinden dat hoog opgeleide diabetici beter hun dieet volgen dan de lager opgeleiden. Dit leidt tot een hoger zorggebruik bij lager opgeleiden. Deze relatie is overigens niet onomstreden. Van der Meer en Mackenbach (1999), en Van der Meer (1998) vinden juist het tegenovergestelde: laag opgeleiden met suikerziekte gebruiken minder zorg, nadat gecorrigeerd is voor de ernst van ziekte.

2.3.3 Conclusie Opleidingsniveau correleert sterker (dus beter) met gezondheid dan inkomen, blijkt uit het meest recente onderzoek. Wat betreft de relatie SES – zorggebruik is deze conclusie niet meteen te trekken. Vanwege de slechtere gezondheid hebben laag opgeleiden een grotere kans op het gebruik van zorg. Dit wijst op hogere zorguitgaven. Maar voor specifieke behandelingen wordt een omgekeerde relatie gevonden: hoger opgeleiden gaan vaker naar de medisch specialist, gebruiken vaker bepaalde medicijnen. Ook bij deze indicator voor SES worden kanttekeningen gemaakt. De belangrijkste kanttekening is dat opleiding vooral voor ouderen nauwelijks iets zegt over hun SES. De spreiding in opleidingsniveau is bij ouderen heel laag. Het opleidingsniveau van de ouderen biedt daarom in


10

HOO FD STU K 2

beperkte mate een verklaring voor de gezondheidsverschillen van de ouderen. Door opname van opleiding uitgesplitst naar leeftijd in het vereveningsmodel kan wel de verklarende kracht van opleiding voor jongeren worden benut.

2.4

Beroep en arbeidsparticipatie als indicator voor SES

Het huidige model verklaart gezondheidsverschillen mede aan de hand van de indicator aard van het inkomen (AVI). Deze indicator wordt gezien als mogelijke opvolger van de indicator verzekeringsgrond, een indicator die in het vereveningsmodel voor de ziekenfondsen werd gebruikt. Verzekeringsgrond van de hoofdverzekerde was gebaseerd op indicatoren als WAO, WW, bijstand, loondienst, zelfstandig ondernemerschap, AOW en leeftijd. Een in het verlengde liggende indicator is het beroepsniveau. Deze indicator is, na inkomen en opleidingsniveau, de indicator die het meest wordt gebruikt als maat voor SES. Beroep voegt, ten opzichte van de andere indicatoren, informatie toe over macht en prestige. Er zijn vrijwel geen studies waarin alleen de relatie tussen het beroepsniveau en gezondheid in beeld wordt gebracht. Beroep wordt vrijwel altijd in aanvulling op inkomen en/of opleiding gebruikt. Dit wordt deels verklaard door de geringe beschikbaarheid van cijfers over het beroepsniveau: inkomens en opleidingscijfers zijn aanmerkelijk vaker beschikbaar dan gegevens over het beroep. Bovendien is het eenvoudiger om mensen te rangschikken op basis van inkomen of opleiding dan op basis van hun beroep. De conclusies uit de literatuur zijn als volgt: -

De relatie tussen beroep en gezondheid is aanwezig maar niet zo sterk als die van inkomen en/of opleiding, Mackenbach (1994), RIVM (1997), Van Rossum (2000)

-

De relatie tussen beroep en gezondheid is minder sterk voor vrouwen, want hun arbeidsparticipatie is laag. Het hangt van de definitie van het beroep af (mix in de relatie tussen beroep en arbeidsmarktparticipatie).

-

Een deel van de relatie tussen beroep en gezondheid heeft te maken met verschillen in werkomstandigheden.

Er is ook een aantal studies uitgevoerd naar de relatie tussen gezondheid en arbeidsmarktparticipatie. Deze studies zijn echter meer gericht op het beantwoorden van de vraag of werken nu gezond of juist ongezond is, Kerkhof and Lindeboom (1997), Kerkhofs et al (1999), Lindeboom en Kerkhofs (2002).3 De conclusie is dat werken tot een bepaalde leeftijd bijdraagt aan een goede gezondheid, maar dat werken daarna een negatief effect heeft op de gezondheid.

3

Ook dit zijn ingewikkelde studies waarbij endogeniteitsproblemen spelen. In deze studies is met behulp van geavanceerde econometrische technieken daarvoor gecorrigeerd.



11

Net als bij inkomen en opleiding gelden ook voor de beroepsindicator een aantal kanttekeningen. Beroep is bijvoorbeeld alleen beschikbaar voor de werkzame populatie. De indicator kan echter breder gedefinieerd worden, door bijvoorbeeld huisvrouw, student en gepensioneerd als beroepsklassen mee te nemen. Dit is een manier om mensen buiten de arbeidsmarkt (0-15 en 65+) in deze indicator mee te nemen. Ook kan voor groepen die niet participeren, maar wel hebben geparticipeerd het laatste beroep als proxy worden gebruikt. Arbeidsmarktpositie laat inkomen uit andere bronnen buiten beschouwing, Chenu (2002). Wederom speelt de discussie of een indicator op individuniveau of op huishoudniveau het beste is. Tot slot bemoeilijkt de lastige classificeerbaarheid van sommige beroepen het gebruik van deze indicator.

2.5

Vermogen

Het inkomen is een momentopname in de levensloop van een individu, terwijl meerjaren inkomen of geaccumuleerd bezit iets zegt over een langere periode. Amerikaanse studies gebruiken meestal vermogen als indicator voor het vaststellen van de relaties tussen SES en gezondheid voor ouderen Smith (1999), Wu (2003), Adams e.a. (2003) Michaud en van Soest (2004). Zij vinden doorgaans dat – vooral voor ouderen – vermogen een betere weerspiegeling is van iemands SES dan inkomen. Kunst et al (2005) gebruiken woningwaarde en woningbezit als aanvullende indicator – naast inkomen - om de relatie tussen gezondheid en inkomen te meten. Kunst e.a. (2005) vinden dat het verband tussen ziekenhuisopname en woonkenmerken sterker is dan het verband met inkomen. Bij vrouwen vinden ze zelfs geen inkomenseffect meer nadat gecorrigeerd is voor de woningkenmerken.

2.6

Andere sociaaldemografische kenmerken

Naast inkomen, opleiding, beroep/arbeidsmarktpositie en welvaart worden er ook andere indicatoren gebruikt voor het voorspellen van gezondheidsverschillen tussen de mensen, zoals sociaaldemografische kenmerken. RIVM (1997) heeft laten zien dat behalve gezondheidsverschillen naar SES er ook verschillen zijn naar leeftijd, burgerlijke staat, etniciteit en dak- en thuisloosheid. Deze paragraaf geeft een overzicht van een aantal van deze indicatoren. Etniciteit. Verhoeff et al (2002) vinden dat er een relatie is tussen etniciteit en gezondheid van ouderen (in de vorm van chronische ziektes) ook nadat gecorrigeerd is voor SES. Ze concluderen dat etniciteit een zelfstandig effect op gezondheid heeft. Kunst et al (2005) vinden dat de relatie tussen SES en zorggebruik voor (vier4) etnische minderheden anders is dan die van het autochtone Nederlands bevolking. Etniciteit heeft een zelfstandig effect op de gezondheid. De verschillen tussen SES en zorggebruik zijn er in deze groepen, maar die zijn kleiner dan in de autochtone bevolking. Burgerlijke staat: Burgerlijke staat heeft effect op mortaliteit. Getrouwde mensen leven langer dan alleenstaanden, ook wanneer gecorrigeerd is voor inkomen. Burgerlijke staat wordt daarom vaak 4

Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen/Arubanen.


12

HOO FD STU K 2

als aanvullende indicator opgenomen in studies die pogen om sociaal-economische gezondheidsverschillen te verklaren. Toch heeft getrouwd zijn niet alleen positieve effecten op de gezondheid. Gardner en Oswald (2004) vinden bijvoorbeeld dat gehuwden meer psychologische stress ervaren dan alleenstaanden. Ook een scheiding gaat gepaard met psychologische problemen, vooral voor mannen, Shilds en Price (2001).

2.7

Conclusie

Het effect van sociaal-economische status op het gebruik van zorg is tweeledig. Enerzijds leidt een hogere sociaal-economische status tot een betere gezondheidstoestand, waardoor minder zorggebruik nodig is. Anderzijds leidt volgens sommige studies een hogere sociaal-economische status tot meer vraag naar specialistische zorg, bij een gegeven gezondheidsstatus. Oftewel: mensen met een lage economische status gaan vaker naar de huisarts, terwijl mensen met een hoge sociaal-economische status vaker naar de specialist gaan (zie bijv. Van Doorslaer e.a., 2004, Pohlmeier and Ulrich, 1995). Per saldo resulteert desalniettemin een lager zorggebruik bij mensen met een hogere sociaal-economische status (zie bijv. Gravelle e.a., 2003, Breyer, 2003). Opleiding heeft de sterkste relatie en is dus de beste voorspeller voor gezondheid. Of het opleidingsniveau ook de beste voorspeller voor de zorguitgaven is, staat overigens niet vast. Inkomen presteert iets slechter, vooral omdat inkomen meer een momentopname is dan opleiding. Toch is de relatie tussen het inkomen en de zorguitgaven in Nederland duidelijk aangetoond: een hoger inkomen leidt tot lagere zorguitgaven. Indicatoren als vermogen, huisbezit of beroep kunnen desgewenst als aanvullende indicator worden gebruikt. Gezondheid wordt dan beter verklaard. Veel studies nemen meerdere indicatoren tegelijkertijd op om gezondheidsverschillen te verklaren (zie de kolommen ‘SES-indicator’ en ‘andere variabelen’ in de appendix). De indicatoren vullen elkaar aan. Het is daarom lonend om meerdere indicatoren op te nemen om zo tot een betere voorspelling te komen van iemands gezondheid. Impliciet nemen de meeste studies dus een samengestelde SES-indicator mee. Expliciete samengestelde SES-indicatoren zijn we niet tegengekomen. Kunst e.a. (2005) pleiten voor het gebruik van een samengestelde indicator in de toekomst, bijvoorbeeld op basis van inkomen en woningbezit. Deze indicator moet echter nog worden geconstrueerd en getest. De omvang van sociaal-economische gezondheidsverschillen hangt samen met de leeftijd: verschillen zijn klein voor jongeren en ouderen, maar juist groot voor mensen tussen de 45 en 75 jaar. Dit pleit ervoor om een samengestelde indicator te gebruiken waarin SES en leeftijd zijn opgenomen.



3

Operationalisatie

3.1

Inleiding

13

Uit het vorige hoofdstuk bleek dat er in de literatuur verschillende indicatoren zijn die worden gebruikt ter operationalisatie van SES. Inkomen, opleidingsniveau en vermogenspositie zijn de indicatoren die de duidelijkste relatie laten zien met gezondheid (of gezondheidsuitgaven). Een keuze voor één van deze indicatoren is echter nog niet voldoende. Ook de indicatoren inkomen, opleiding en vermogen kunnen op meerdere manieren worden geoperationaliseerd. Een eerste onderscheid is de keuze tussen individuniveau of huishoudniveau. Uit de literatuur blijkt dat een indicator op huishoudniveau beter aansluit bij iemands SES dan een indicator op individuniveau. Een tweede aspect is de timing. Als de relatie tussen SES en gezondheid van SES naar gezondheid loopt – uit de literatuur blijkt dat dit zeker deels geldt, maar de precieze vormgeving van de relatie is nog niet bekend – dan is het opnemen van een vertraagde SES-indicator het beste. Dus voor het voorspellen van gezondheidsuitgaven in jaar t worden dan inkomens- of opleidingsgegevens uit jaar t –1 gebruikt. Er zijn echter ook aanwijzingen dat de relatie andersom loopt: gezondheid beïnvloedt SES. Dan kan beter het inkomens- of opleidingsniveau van jaar t of jaar t + 1 gebruikt worden. Tot slot blijkt uit sommige studies dat juist veranderingen in SES van invloed zijn op iemands gezondheid. Dat pleit ervoor om het verschil in SES tussen jaar t en t-1 of jaar t-1 en t-2 te gebruiken. Welke indicator uiteindelijk het meest geschikt is om op te nemen in het vereveningsmodel hangt niet alleen af van de mate waarin deze indicator samenhangt met de gezondheidsuitgaven. Het moet ook uitvoerbaar zijn om deze indicator mee te nemen. In de ‘notitie beoordelingskader vereveningsmodel’ is aangegeven aan welke criteria de verdeelkenmerken moeten voldoen. Dat zijn onder andere de volgende5:

Validiteit De verbanden tussen de kosten en het verdeelkenmerk zijn robuust en inhoudelijk te duiden.

De eigenschap is meetbaar -

5

de eigenschap is gelijktijdig en periodiek meetbaar; de eigenschap is meetbaar zonder grote inspanningen; de eigenschap is meetbaar en uit te drukken in eenheden; de eigenschap is meetbaar op betrouwbare objectieve wijze, zonder dat daar arbitraire beslissingen voor nodig zijn; de gemeten eigenschap kan door de toezichthouder op betrouwbaarheid worden beoordeeld; de eigenschap is bij voorkeur meetbaar door iedere verzekeraar.

Criteria van de ‘privacywetgeving’ en ‘ongewenste prikkels’ worden in dit rapport op verzoek van de opdrachtgever buiten de beschouwing gelaten.


14

HOO FD STU K 3

Samenhang tussen ex-ante en ex-post uitkomsten Aan de verzekeraars wordt op basis van gegevens van een eerder jaar het budgetaandeel berekend. Dit is het ex-ante budget dat de verzekeraar ontvangt. Als recentere gegevens beschikbaar zijn, wordt het budgetaandeel voor de verzekeraar opnieuw berekend, nu op basis van de werkelijke waarden. Dit is het ex-post budget dat de verzekeraar ontvangt. Het is wenselijk als de ex-ante en ex-post uitgaven niet al te sterk van elkaar verschillen. Dit betekent dat – in elk geval op niveau van verzekeraars – er geen sterke mutaties van jaar op jaar optreden in de verdeling van het kenmerk.

Beschikbaarheid op lange termijn Het is belangrijk dat de gebruikte indicatoren ieder jaar opnieuw kunnen worden bepaald. De indicatoren moeten daarom niet al te gevoelig zijn voor bijvoorbeeld veranderingen in wet- en regelgeving en voor veranderingen in de sociale zekerheid. Om te kunnen evalueren in hoeverre de genoemde indicatoren aan deze criteria voldoen is de beschikbaarheid van gegevens van essentieel belang. De gegevensbronnen moeten informatie bevatten over minimaal twee gegevens: de SES-indicator en een variabele op grond waarvan de SES-indicator aan het WOR-bestand kan worden gekoppeld. De WOR-bestanden koppelen gegevens op basis van: 1) verzekerdenidentificatienummer conform WOVM en STAT (en BASIC in de toekomst); 2) achternaam van de verzekerde; 3) eerste letter van de officiële vooraam van de verzekerde; 4) geboortedatum ddmmjjjj en 5) geslacht. Binnenkort wordt het burgerservicenummer (BSN) toegevoegd aan het WOR-bestand, waardoor een betere koppeling kan worden gerealiseerd. Dergelijke informatie moet dus ook in het bestand met de SES-variabele aanwezig zijn. Er zijn verschillende mogelijke bestanden beschikbaar. Ruwweg kan onderscheid worden gemaakt tussen enquêtebestanden en registraties. Het grote nadeel van enquêtebestanden is dat slechts voor een steekproef van de Nederlandse bevolking gegevens beschikbaar zijn. Daarom zijn enquêtebestanden niet geschikt voor opname in het vereveningsmodel. Registers hebben wel informatie over iedereen. Of in ieder geval, over iedereen die in het register voorkomt. Vaak missen toch groepen als kinderen en niet werkenden (bijvoorbeeld bij gegevens van de Belastingdienst en het UWV). Het meest voor de hand liggende register is het Sociaal Statistisch Bestand (SSB) van het Centraal Bureau voor de Statistiek. De kern van het SSB bestaat uit een aantal onderling gekoppelde bestanden, waarin demografische en sociaal-economische gegevens zijn opgenomen. Vrijwel alle registers zijn aan het SSB gekoppeld. De demografische gegevens komen uit de "Gemeentelijke Basisadministratie persoonsgegevens" (GBA). Daarnaast is veel informatie over werknemers opgenomen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de gegevens uit de Verzekerdenadministratie van het UWV, de loonbelastinggegevens van de Belastingdienst en de bedrijfsenquête Enquête Werkgelegenheid en Lonen. Ook over mensen die als zelfstandige werkzaam zijn worden verschillende registers gebruikt, bijvoorbeeld die van de Belastingdienst. Van de mensen die een uitkering ontvangen is informatie beschikbaar van het UWV (WW en


OPER ATION A LISATIE

15

WAO), gemeenten (bijstand) en de Belastingdienst. Voor studenten is informatie beschikbaar over de studiefinanciering die zij ontvangen. De registers zijn onderling aan elkaar gekoppeld. Daardoor kan per persoon vrij nauwkeurig het (huishoud)inkomen worden berekend. Bovendien kunnen verschillende checks worden uitgevoerd, waardoor de kwaliteit van de gegevens verbetert. In bijlage 2 staat een overzicht van de bronnen die aanwezig zijn in het SSB. De volgende mogelijke SES-indicatoren zijn via het SSB voor de hele Nederlandse populatie beschikbaar: SES:

• inkomen (huishoudenequivalent), • aard van inkomen (uit loondienst of uitkering gesplitst in soort uitkering), • huur- of koophuis, • waarde van het huis Sociaaldemografisch indicatoren: • leeftijd • geslacht • burgerlijke staat • etniciteit Identificatie indicatoren: • Persoons ID (versleuteld sofi-nummer) • huishoudensID • naam huishouden • geboortedatum • 6-cijferige postcode De andere SES-indicatoren, zoals opleiding en beroep, zijn niet beschikbaar voor de hele Nederlandse populatie. Daarom worden deze indicatoren in de rest van dit hoofdstuk buiten beschouwing gelaten. Inkomen, vermogen, burgerlijke staat en etniciteit zijn wel beschikbaar in een register. In de volgende paragrafen wordt voor de indicatoren preciezer aangegeven welke mogelijkheden er zijn om deze indicatoren te operationaliseren.

3.2

Inkomen

Deze paragraaf gaat in op de mogelijkheid om inkomen te gebruiken als indicator voor SES in het vereveningsmodel. Eerst wordt stilgestaan bij het inkomensbegrip. Vervolgens worden de mogelijke bestanden met informatie over het inkomen langsgelopen. Tot slot wordt nagegaan in hoeverre deze bestanden aan de criteria voldoen.

Het inkomensbegrip Bruto, verzamel of besteedbaar inkomen: Het inkomensbegrip dat het beste weergeeft wat iemands SES is, is het besteedbare inkomen. Dit is het inkomen waar een huishouden over kan beschikken. Het besteedbaar inkomen is het bruto inkomen (inclusief inkomen uit eigen woning) verminderd met de loon-, inkomsten- en vermogensbelasting, met de premies sociale zekerheid en andere betaalde overdrachten (zoals betaalde alimentatie). Het bruto-inkomen omvat winst uit onderneming, bruto-inkomsten uit arbeid, inkomsten uit vermogen en inkomsten uit overige


16

HOO FD STU K 3

overdrachten (zoals uitkeringen, alimentatie, studiefinanciering). In bijlage 3 is aangegeven welke inkomensbestanddelen tot het besteedbaar inkomen worden gerekend. Individueel of huishoudinkomen: Reeds vaak genoemd, het huishoudinkomen is een betere weerspiegeling van iemands SES dan het inkomen van een individu. Het gebruik van het huishoudinkomen als indicator voor SES heeft als nadeel dat geen rekening gehouden wordt met verschillen in omvang en samenstelling van huishoudens. Daarom wordt vaak een gestandaardiseerd huishoudinkomen bepaald. Aan ieder lid van het huishouden wordt een wegingsfactor toegekend en het inkomen wordt door de som van de wegingsfactoren gedeeld. Een groot gezin heeft een lager gestandaardiseerd inkomen dan een alleenstaande met eenzelfde besteedbaar inkomen. In bijlage 4 staat aangegeven hoe dergelijke wegingsfactoren kunnen worden berekend.

Beschikbare informatie: Het complete inkomensplaatje: inkomen via het SSB Er zijn verschillende registers waarin inkomensinformatie voorkomt. De Belastingdienst heeft inkomensinformatie. UWV heeft via de verzekerdenadministratie informatie over de inkomens van werknemers en via de uitkeringsadministratie inzicht in de inkomens van WW’ers en WAO’ers. Gemeenten hebben informatie over het inkomen van bijstandsgerechtigden. Het IBG heeft informatie over studenten. Al deze bestanden zijn beschikbaar via het SSB. Het grote voordeel van het gebruik van inkomensgegevens via het SSB boven het gebruik van informatie uit de afzonderlijke registers is dat een compleet inkomensplaatje wordt verkregen. De afzonderlijke bestanden missen alle een (aantal) inkomenscomponent(en). Een tweede voordeel is dat er controles zijn uitgevoerd op de bestanden. Administratieve fouten komen daardoor minder vaak voor. Een derde voordeel is dat het SSB ook informatie bevat over de huishoudsamenstelling. Daardoor kan gebruik worden gemaakt van het (gestandaardiseerde) huishoudinkomen in plaats van het individuele inkomen. Er zijn echter ook nadelen verbonden aan het gebruik van het SSB. Ten eerste moeten analyses on-site worden uitgevoerd bij het CBS, omdat de bestanden privacygevoelige informatie bevatten. Informatie op individuniveau mag niet buiten het CBS worden meegenomen. Ten tweede zijn de gegevens met enige vertraging beschikbaar: in juni 2006 komen de gegevens van 2004 gereed. Het is overigens de vraag in hoeverre dit laatste bezwaarlijk is. Een proxy: inkomen via de zorgtoeslag Een andere mogelijkheid om inkomen te operationaliseren is via de zorgtoeslag. Met de introductie van het nieuwe zorgstelsel is de zorgtoeslag geïntroduceerd. Om de zorg voor iedereen betaalbaar te houden, kunnen mensen met een laag inkomen in aanmerking komen voor de zorgtoeslag. De hoogte van de zorgtoeslag is afhankelijk van het verzamelinkomen6. De zorgtoeslag is een benadering voor het inkomen. Een alleenstaande komt voor de zorgtoeslag in aanmerking als zijn jaarinkomen een maximaal inkomen van € 25.068 is. Voor meerpersoonshuishoudens geldt een maximum jaarinkomen van € 40.1207. Tabel 3/1 toont aan 6 7

Verzamelinkomen is het totaal van inkomen uit werk en woning (box1), het inkomen uit aanmerkelijk belang (box2), en het belastbare inkomen uit sparen en beleggen (box3). http://www.toeslagen.nl/particulier/zorgtoeslag/zorgtoeslag-01.html.



17

dat 38% van de Nederlandse huishoudens voor de zorgtoeslag in aanmerking komt. Het gebruik van zorgtoeslag als indicator voor SES is dus een aanzienlijk grovere maatstaf dan het gebruik van het besteedbare inkomen. Tabel 3/1

Percentage huishoudens dat voor zorgtoeslag in aanmerking komt

Inkomensklassen

Kenmerken

Percentage van aantal huishoudens

Tot 25 duizend euro

Eenpersoonshuishouden en Meerpersoonshuishouden

25%

25 tot 40 duizend euro 25 tot 40 duizend euro 40 duizend euro en meer

Meerpersoonshuishouden Eenpersoonshuishouden Eenpersoonshuishouden + Meerpersoonshuishouden

13% 8% 53%

Bron: CBS Statline, bewerking SEO

Criteria Validiteit: dat er een relatie bestaat tussen inkomen enerzijds en gezondheid en zorggebruik anderzijds is herhaaldelijk aangetoond. Meetbaarheid: zowel een inkomensindicator uit het SSB als de zorgtoeslag zijn zonder grote inspanningen periodiek meetbaar. Ex-ante vs ex-post uitkomst: de correlatie tussen het inkomen in jaar t en het inkomen in jaar t – 1 is doorgaans hoog. Van Ourti (2002) vindt dan ook dat het gebruik van permanent inkomen (het gemiddelde inkomen van de laatste jaren) gezondheid niet beter voorspelt dan het huidige inkomen. Etienne (nog te verschijnen) vindt echter wel dat permanent inkomen een betere voorspeller voor gezondheid is dan het huidige inkomen. Stabiliteit van de indicatoren: zowel de zorgtoeslag als het besteedbaar inkomen zijn indicatoren die ook de komende jaren beschikbaar zijn. De precieze berekening van het besteedbare inkomen zal – omdat het een optelsom is van zeer veel factoren – wellicht wel veranderen. Dit is op zich geen probleem, omdat veranderende regelgeving ook leidt tot een verandering van het besteedbare inkomen.

3.3

Vermogen

Beschikbare informatie Vermogen bestaat uit verschillende componenten. Op basis van gegevens van de Belastingdienst kan worden achterhaald hoeveel vermogensrendementsheffing iemand betaalt. Het Woning- en het WOZ-register bevatten informatie over huisbezit en de waarde van woningen. Deze bestanden zijn opgenomen in het SSB en kunnen dus bij het CBS worden gebruikt. Omdat WOZ-waarden sterk verschillen tussen regio’s, kan een indicator die ook rekening houdt met regionale gemiddelden tot een betere voorspellende waarde leiden.


18

HOO FD STU K 3

Criteria Validiteit: vermogen heeft – vooral voor ouderen – een zelfstandig effect op iemands gezondheid. Uit Kunst e.a. (2005) bleek ook dat voor vrouwen vermogen – geoperationaliseerd als de waarde van het huis en huisbezit - een betere voorspeller van gezondheid was dan inkomen. Een vermogensindicator zou ook goed aanvullend op het inkomen kunnen worden gebruikt. Meetbaarheid: zowel de WOZ-waarde als de vermogensrendementsheffing worden herhaaldelijk gemeten. De WOZ-waarde kent wel enige vertraging. Ex-ante vs ex-post uitkomst: verhuizingen kunnen leiden tot een sterke toe- of afname van de WOZ-waarde van een huishouden. Dit kan leiden tot een verschil in ex-post en ex-ante uitkomsten. De WOZ-waarde wordt niet ieder jaar vastgesteld. Schokken die hieruit volgen zouden opgevangen kunnen worden door te werken met percentielen of afwijkingen van het gemiddelde. Stabiliteit van de indicatoren: zowel de WOZ-bestanden als vermogensrendementsheffing blijven de komende jaren beschikbaar.

3.4

de

informatie

over

Sociaaldemografische indicatoren

3.4.1 Burgerlijke staat Beschikbare informatie Informatie over de burgerlijke staat is beschikbaar via de Gemeentelijke Basis Administratie. De GBA is een onderdeel van het SSB. In de GBA worden de volgende groepen onderscheiden: - ongehuwd - gehuwd - verweduwd - gescheiden - partnerschap en ongehuwd - partnerschap en verweduwd - partnerschap en gescheiden Een variant op burgerlijke staat die ook beschikbaar is in de GBA is de samenstelling van het huishouden. Daar worden de volgende categorieën onderscheiden: - eenpersoonshuishouden - ongehuwd samenwonend stel zonder kind - gehuwd stel zonder kind - ongehuwd samenwonend stel met kind(eren) - gehuwd stel met kind(eren) - eenouderhuishouden - overig huishouden - institutioneel huishouden



19

Criteria Validiteit: herhaaldelijk is aangetoond dat burgerlijke staat van invloed is op iemands gezondheid. Burgerlijke staat heeft naast SES een zelfstandig effect op gezondheid. Meetbaarheid: de GBA wordt nauwkeurig bijgehouden en wordt periodiek aan het CBS aangeleverd. Op 1 januari van ieder jaar stelt het CBS de huishoudsituatie vast. Het CBS plaatst nog wel een kanttekening bij het gebruik van de variabele burgerlijke staat: bij ongeveer een half procent van de bevolking behoeft deze variabele nader onderzoek. Ex-ante vs ex-post uitkomst: burgerlijke staat kan veranderen, maar over het algemeen zijn de gegevens redelijk stabiel over de tijd. Stabiliteit van de indicatoren: het GBA blijft de komende jaren beschikbaar.

3.4.2 Etniciteit Beschikbare informatie Ook informatie over etniciteit is beschikbaar via de Gemeentelijke Basis Administratie. In de GBA worden twee verschillende onderscheiden gemaakt qua etniciteit, de indeling conform de wet SAMEN en een door het CBS geconstrueerde indeling. De indeling conform de wet SAMEN onderscheidt de volgende categorieën: - Autochtonen - Marokkanen - Turken - Surinamers - Antillianen en Arubanen - Mensen uit overige doelgroeplanden van de wet SAMEN - Mensen uit overige landen De CBS-indeling omvat de volgende categorieën: - Autochtonen - Marokkanen - Turken - Surinamers - Antillianen en Arubanen - Overige niet-westerse allochtonen - Westerse allochtonen Naast onderscheid naar herkomst maakt het CBS onderscheid naar het moment van herkomst. Zo kunnen eerste- en tweede-generatie allochtonen van elkaar worden onderscheiden.

Criteria Validiteit: net als burgerlijke staat geldt dat etniciteit vaak een zelfstandig effect heeft op gezondheid. Meetbaarheid: de GBA wordt nauwkeurig bijgehouden en wordt periodiek aan het CBS aangeleverd. Op 1 januari van ieder jaar stelt het CBS de huishoudsituatie vast.


20

HOO FD STU K 3

Ex-ante vs ex-post uitkomst: iemands etniciteit verandert niet. Er is daarom geen verschil tussen de ex-ante en ex-post uitkomsten. Stabiliteit van de indicatoren: het GBA blijft de komende jaren beschikbaar.

3.5

Conclusie

Voor niet alle in hoofdstuk 2 genoemde indicatoren is informatie beschikbaar. Opleiding en beroep is bijvoorbeeld niet van alle Nederlanders bekend. Deze indicatoren zijn daarom niet geschikt om op te nemen in het vereveningsmodel. Er is wel informatie beschikbaar over inkomen, vermogen, etniciteit en burgerlijke staat. Deze indicatoren zijn de moeite waard om te onderzoeken in hoeverre ze leiden tot een betere verevening. De meeste indicatoren – het besteedbare inkomen, vermogen, etniciteit en burgerlijke staat – zijn opgenomen in het Sociaal Statistisch Bestand (SSB) van het CBS. Een voordeel van dit bestand is dat relatief eenvoudig meerdere indicatoren tegelijkertijd kunnen worden opgenomen. De indicatoren kunnen zo ieder hun eigen bijdrage geven. Een tweede voordeel is dat een heel precies inkomensbegrip – het besteedbare inkomen – in het SSB is opgenomen. Het besteedbare inkomen is afgeleid uit informatie van onder andere de Belastingdienst, het UWV, gemeenten, de Informatie Beheer Groep en de Sociale Verzekeringsbank. Een derde voordeel is dat verschillende bestanden met elkaar zijn vergeleken, waardoor minder administratieve fouten in de bestanden voorkomen. Een vierde voordeel is dat – door koppeling aan de Gemeentelijke Basisadministratie - gegevens op huishoudniveau kunnen worden gegenereerd. Een nadeel is dat analyses bij het CBS moeten worden uitgevoerd. Het betreft immers privacygevoelige informatie die niet op individuniveau naar buiten mag worden gebracht. Een tweede nadeel is dat de informatie pas met enige vertraging beschikbaar komt (circa anderhalf jaar). Er zijn ook alternatieven voor het SSB. Een mogelijkheid is om gebruik te maken van het wel of niet ontvangen van de zorgtoeslag (en eventueel de hoogte van de toeslag voor de mensen die de toeslag krijgen). Deze indicator is grover dan het bijvoorbeeld het besteedbare inkomen, maar is wellicht reeds voldoende om te compenseren voor sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Een nadeel is dat informatie over de zorgtoeslag momenteel nog niet beschikbaar is.



21

Referenties Adams, P., Hurd, M.D., McFadden, D., Merrill, A. en T. Ribiero (2003). Healthy, Wealthy and Wise? Tests for Direct Causal Paths between Health and Socioeconomic Status. Journal of Econometrics. 112: 3-56 Agt, H.M.E. van, K. Stronks en J.P. Mackenbach (2000). Chronic illness and poverty in The Netherlands. European Journal of Public Health 10: 197-200 Alegria M. et al (2000). Income differences in persons seeking outpatient treatment for mental disorders – A comparisons of United States with Ontario and the Netherlands. Archives of General Psychiatry 57: 383391 Bosma, H. C. van Jaarsveld, J. Tuinstra, R. Sanderman, A. Ranchor, J. van Eijk en G. Kempen (2005). Low control beliefs, classical coronary risk factors, and socio-economic differences in heart disease in older persons. Social Science & Medicine 60: 737-745 Bosma, H., H.D. van de Mheen, G.J.J.M. Borsboom en J.P. Mackenbach (2001). Neighbourhood Socio-economic Status and All-Cause Mortality. American Journal of Epidemiology 153 (4): 363-371 Bosma, H., C. Schrijvers en J.P. Mackenbach (1999). Socio-economic inequalities in mortality and importance of perceived control: cohort study. British Medical Journal 319: 1469-1470 Bossuyt N. en Van Oyen H. (2001), Différences socio-économiques en Santé , Rapport de santé ISSPSE (Institut Scientifique de la Santé Publique, Service d’ Epidémiologie), no. 2001-13 Breyer, F., M. Heineck, N. Lorenz (2003), Determinants of health care utilization by German sickness fund members-with application to risk adjustment, Health Economics 12: 367-376 Broese van Groenou, M. en D. Deeg (2000a). Sociaal-economische ongelijkheid in sterfte bij oudere mannen en vrouwen. Een onderzoek naar de rol van gezondheid, leefstijl, ouderlijke sociaal-economische status en psychosociale condities. Tijdschrift gerontol geriatr 31:219–228 Broese van Groenou, M.I. en D.J.H. Deeg (2000b). Sociaal-economische gezondheidsverschillen bij ouderen. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 78: 294-302. Broese van Groenou, M.I. (2000). Minder gezond, dus meer zorg? Een onderzoek naar sociaal-economische verschillen in zorggebruik door ouderen. In: Ouder worden in Nederland. Tien jaar Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA). Amsterdam: Thela Thesis Broese van Groenou, M.I. (forthcoming). Ongelijke kansen op een goede oude dag. Sociaal-economische gezondheidsverschillen bij ouderen vanuit een levensloopperspectief Broese van Groenou, M.I., D. Deeg en B.W.J.H. Penninx (forthcoming). Income differentials in functional disability in old age: relative risks of onset, recovery, decline, attrition and mortality.


22

CBS (2004) Equivalentiefactoren 1995-2000 Heerlen: CBS CBS (2005) Gezondheid en zorg in cijfers, Voorburg: CBS Chenu A. (2002), Le repérage de la situation sociale, In Leclerc A., Fassin D., Grandjean H., Kaminski M. et Lang Th., Les inégalités sociales de santé, INSERM, pp. 93-107. Currie J., Farsi M. en MacLeod W. B. (2003). Cut to the Bone? Hospital Takeovers and Nurse Employment Contracts. NBER Working Paper 9428 Dee, Th. S. (2001). Alcohol Abuse and Economic Conditions: Evidence from Repeated Cross-Sections of Individual-Level Data. Health Economics 10 (3): 257-270 Doorslaer E. van, X. Koolman, A.M. Jones (2004). Explaining income-related inequalities in doctor utilization in Europe. Health Economics (13): 629-647

Droomers, M., C.T.M. Schrijvers en J.P. Mackenbach (2001). Educational level and decreases in leisure time physical activity: predictors from the longitudinal GLOBE study. Journal of Epidemiological Community Health 55: 562-568. Droomers, M., C.T.M. Schrijvers, K. Stronks, D. van de Mheen en J.P. Mackenback (1999). Educational Differences in Excessive Alcohol Consumption: The Role of Psychosocial and Material Stressors. Preventive Medicine 29: 1-10. Eibner, Ch., Sturm, R., Gresenz, C. R., (2004) Does Relative Deprivation Predict the Need for Mental Health Services? Journal of Mental Health Policy and Economics 7 (4): 167-175 Etienne, JM (forthcoming). Health and Socio-Economic Status: Is it Measured income or Permanent income that matters? Gardner J., A. Oswald (2004). How is mortality affected by money, marriage, and stress? Journal of Health Economics (23) 1181–1207 Genier P. (1998) Assurance et recours aux soins : une analyse microéconometrique à partir de l’enquête Santé 1991-1992 de l’Insee, Revue Economique 49 (3): 809-819 Glied S. en Lleras-Muney, A. (2003). Health Inequality, Education and Medical Innovation. NBER Working Paper 9738. Goldman, N. (2001). Social Inequalities in Health: Disentangling the Underlying Mechanism. Paper prepared for the conference on “Demography and Epidemiology: Frontiers in Population Health and Aging”. Goudriaan, R. en V. Thio, (2005c) Aard van het inkomen als vereveningscriterium. Een kwalitatieve analyse Den Haag: APE Goudriaan, R., V. Thio, R.S. Halbersma, S.H. Meulenbelt (2005a), Regio in detail, Analyses op buurten postcodeniveau. Den Haag: APE


R EFER ENT I ES

23

Goudriaan, R., R.S. Halbersma, V. Thio (2005b), Verbreding van het regiocriterium, Een eerste verkenning, Den Haag: APE Gravelle, H., M. Sutton, S. Morris, F. Windmeijer, A. Leyland, C. Dibben, M. Muirhead (2003). Modelling supply and demand influences on the use of health care: implications for deriving a needs-based capitation formula. Health Economics 12: 985-1004 Häkkinen, U. (2002) Change in the Determinants of Use of Physician Services in Finland between 1097 and 1996. Social Science and Medicine 55: 1523-1537. Häkkinen, U., Rosenqvist, G., en Aro, S. (1996). Economic Depression and the Use of Physician Services in Finland. Health Economics 5: 421-434. Häkkinen, U.; & Luoma, K. (1995). Determinants of Expenditure Variation in Health Care and Care of the Elderly among Finnish Municipalities. Health Economics 4: 199-211. Herten, van et al. (2002). Gezonde levensverwachting naar sociaal economische status. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid. Hulshof, K., J. Brussaard, A. Kruizinga, J. Telman en M. Löwik (2003). Socio-economic status, dietary intake and 10 y trends: the Dutch National Food Consumption Survey. European Journal of Clinical Nutrition 57: 128-137. Kerkhofs, M. en M. Lindeboom (1997). Age related health dynamics and changes in labour market status. Health Economics 6: 407-423. Kerkhofs, M., M. Lindeboom en J. Theeuwes (1999). Retirement, financial incentives and health. Labour Economics 6: 203-227. Konig-Zahn C. et al. (1989) Sociaal-economisch milieu, gezondheidtoestand en de adequaatheid van het artsbezoek. Nijmegen Instituut voor Sociale Geneeskunde Kunst A.E., J.A.A. Dalstra, V. Bos, J.P. Mackenbach, F.W.J. Otten, J.J.M. Geurts (2005), Ontwikkeling en toepassing van indicatoren van sociaal-economische status binnen het Gezondheidsstatistisch Bestand. Voorburg: CBS Lindeboom, M. en M. Kerkhofs (2002). Health and work of the elderly. Tinbergen institute discussion paper TI 2002-025/3. Lindeboom, M., Portrait, F. en G. van den Berg, (2003), Individual Mortality and Macro-Economic Conditions from Birth to Death, Discussion Paper Tinbergen Institute 03-072/3, Amsterdam. Mackenbach, J.P. en A.E. Kunst (1997). Measuring the Magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measures illustrated with two examples from Europe. Social Science & Medicine 44 (6): 757-771. Mackenbach, J.P. (1994). Ongezonde verschillen. Over sociale stratificatie in Nederland. Assen: van Gorcum.


24

Meer van den J.B.W. (1998). Equal Care Equal Cure, Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam Meer van der J.B.W. J.P. Mackenbach (1999) The care and course of diabetes: differences according to level of education, Health Policy 46: 127-141 Mellor, J. M. & Milyo, J. D.(2000), Is Exposure to Income Inequality a Public Health Concern? Lagged Effects of Income Inequality on Individual and Population Health, http://www.harrisschool.uchicago.edu/pdf/wp_01_21.pdf. Mesman J., Verhaak PFM (2001), De Toegankelijkheid van de eerstelijnspsychologen. NIVEL, Utrecht Mheen, H. van de, K. Stronks, C.T.M. Schrijvers en J.P. Mackenbach (1999). The influence of adult ill health on occupational class mobility out of and into employment in The Netherlands. Social Science & Medicine 49: 509-518. Mheen, H. van de, K. Stronks, J. van den Bos en J.P. Mackenbach (1997). The contribution of childhood environment to the explanation of socio-economic inequalities in health in adult life: a retrospective study. Social Science & Medicine 44 (1): 13-24. Michael A. Shields, Stephen Wheatley Price (2201) Exploring the Economic and Social Determinants of Psychological and Psychosocial Health, IZA DP No. 396 Michaud P.R, A. van Soest (2004), Health and Wealth of Elderly Couples: Causality Tests Using Dynamic Panel Data Models, IZA Discussion Paper No. 1312 Mormiche P. (1993), Les disparités des recours aux soins en 1991, Economie et Statistique, no. 265, pp. 45-52. Nelson MA. (1994), Economic Impoverishment as a Health Risk: Methodologic and Conceptual Issues, Advances in Nursing Science 16 (3): 1-12. Newhouse J. P (1994), Free for All? Lessons for the RAND Experiment, Harvard University Press. O'Malley MS., Earp JA., Hawley ST., Schell MJ., Mathews HF. en Mitchell J. (2001), The Association of Race/Ethnicity, Socioeconomic Status, and Physician Recommendation for Mammography: Who Gets the Message about Breast Cancer Screening?, American Journal of Public Health 91 (1): 49-54. Ourti, T. v (2003), Socio-Economic Inequality in Ill-Health amongst the Elderly: Should One Use Current or Permanent Income?, Journal of Health Economics 22 (2): 219-241 Pascual M., D. Cantarero, J.M. Sarabia, (2004), Trends in income inequality in the European Union: Implications for health inequalities Paper presented at 44th ERSA 2004 Congress Pohlmeier, W. en V. Ulrich, (1995) An econometric model of the two-part decision making process in the demand for health care, Journal of Human Resources 30: 339-361 Ravelli, A.C.J., van der Meulen J.H.P., Michels, R.P.J., Osmond, C., Barket D.J.P., Hales C.N. en O.P. Bleker (1998): Glucose Tolerance in Adults after Prenatal Exposure to Famine, Lancet 351: 173-176.


R EFER ENT I ES

25

Raynaud D. (2003), L'impact de la CMU sur la consommation individuelle de soins, Etudes et Résultats, DREES, no. 229 Rijksinstituut voor Volkgezondheid en Milieu (1997). Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 II Gezondheidsverschillen. Bilthoven: RIVM Riley J.C (1991), Working Health Time: A Comparison of Preindustrial, Industrial, and Postindustrial Experience in Life and Health, Explorations in Economic History 28: 169-191. Ross C.E., en Wu C-L. (1996), Education, Age and the Cumulative Advantage in Health, Journal of Health and Social Behavior 37 (1): 104-120. Rossum, C.T.M. van (1999). Socio-economic inequalities in cardiovascular disease in an ageing population. Thesis Rotterdam. Rossum, C.T.M. van, H. van de Mheen, J.P. Mackenbach en D.E. Grobbee (2000). Socio-economic status and mortality in Dutch elderly people. The Rotterdam study. European Journal of Public Health 10: 255-261. Schrijvers CTM, (1996), Socioeconomic inequalities in cancer survival in the Netherlands and Great Britain. Small area based studies using cancer registry data [dissertation]. Rotterdam 1996 Schrijvers et al. (2001). De achtergronden van sociaal-economische gezondheidsverschillen: resultaten uit het GLOBE onderzoek. In: De kloof verkleinen. Theorie en praktijk van de strijd tegen sociaal-economische gezondheidsverschillen. Assen: Koninklijke van Gorcum bv. Shields M.A., S.W. Price, (2001), Exploring the Economic and Social Determinants of Psychological and Psychosocial Health, IZA Discussion Paper No. 396 Skalli A., JM Etienne, I. Theodossion, 2005 Do Economic Inequalities Harm Health? Evidence from Europe, paper presented at 5 IHEA World Congress Smith, J. P., en R.S. Kington. 1997 Race, Socioeconomic Status and Health in Late Life, in Racial and Ethnic Differences in the Health of Older Americans, edited by L.G. Martin en B.J. Soldo, Washington, D.C.: National Academy Press, 106-62. Smith, J.P. (1998). Socio-economic Status and Health. The American Economic Review 88 (2): 192196. Smith, J.P. (1999), Healthy Bodies and Thick Wallets: The Dual Relation between Health and Economic Status, The Journal of Economic Perspectives13 (2): 145-166. Smith, J.P. (2003): Consequences and Predictors of New Health Events, mimeo, RAND, Santa Monica. Smits, J., I. Keij-Deerenberg en G. Westert (2005). Effects of socio-economic status on mortality: separating the nearby from the farther away. Health Economics 14: 595-608.


26

Smits, J.P.J.M., M. Droomers, G.P. Westert (2002). Sociaal-economische status en toegankelijkheid van zorg in Nederland. Bilthoven: RIVM. Social ulighed i sundhed (2000). 2 delrapport fra Middelevetidsudvalget. København 2000 Stronks K. en Hulshof J (eds.) (2001) De Kloof Verkleinen. Assen: Koninklijke Van Gorcum Stronks, K., H. van de Mheen, J. van den Bos en J.P. Mackenbach (1997a). The interrelationship between Income, Health and Employment Status. International Journal of Epidemiology 26 (3): 592600. Stronks, K., H.D. van de Mheen, C.W.N. Looman en J.P. Mackenbach (1997b). Cultural, Material and Psychosocial Correlates of the Socio-economic Gradient in Smoking Behavior among Adults. Preventive Medicine 26: 754-766. Stronks, K., H.D. van de Mheen, C.W.N. Looman en J.P. Mackenbach (1998). The importance of psychological stressors for socio-economic inequalities in perceived health. Social Science & Medicine 4-5: 611623. Verhoeff AP, E. Poort, J.Spijker, (2002),: Ethnic Differences in the prevalence of chronic diseases in the elderly, AEP Vol. 12 , No. 7, 488-534 Visser, G. en M.I. Broese van Groenou (2000). Minder status, minder steun? Sociaal-economische verschillen in netwerken en steun bij ouderen in de Nederlandse samenleving. In: Ouder worden in Nederland. Tien jaar Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA). Amsterdam: Thela Thesis. Waidmann T, Bound J, Schoenbaum M (1995), The illusion of failure: Trends in the Self-Reported Health of the U.S Elderly, Milbank Quaterly, vol. 73, no. 2, pp. 253-87. Wu, S. (2003): The Effects of Health Events on the Economic Status of Married Couples, Journal of Human Resources, 38:1, 219-230


SES IN VER EVE NIN GSMO DEL Z ORGVER ZEKER A AR S

Bijlage 1

27

Overzicht literatuur

Auteurs

Data

Periode

Methode Steekproefomvang Logit 4206

Left Hand Site SES

Right Hand Site HS

Van Agt et al (2000)

GLOBE

19911993

Bosma, Schrijvers and Mackenbach (1999)

GLOBE

1991

Cox regressi e

2462

SES

Bosma et al (2001) GLOBE

1991

Logit

8506

Bosma et

GLAS

1993

Logit en variantie -analyse

LASA

1992/19 93

Logit

al

(2005)

Broese van Groenou (nog te verschijnen)

SES-indicator

Gezondheidsmaat

Andere variabelen

Belangrijkste conclusie

Mate van armoede

Chronisch ziek zijn

leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, religie, oad, opleiding

HS

Inkomen, opleiding en beroep

Mortaliteit

HS

SES

Mortaliteit

3838

HS

SES

Opleiding, beroep, een uitkering ontvangen en het hebben van zware financiële problemen (allen ook op wijkniveau) Educational, Inkomen, opleiding en beroep

Leeftijd, geslacht, gezondheid en mate van gepercipieerde controle Leeftijd, geslacht, gezondheid, woonomgeving, psychosociale factoren en gezondheidsgerelateerd gedrag

De hoge mate van armoede onder chronisch zieken wordt veroorzaakt door de hoge medische uitgaven en het lage netto inkomen. Dit lage inkomen wordt mede verklaard door sociaaldemografische factoren. Mensen met een lage SES leven minder lang. Dit wordt deels verklaard doordat mensen met een lage SES een lagere mate van gepercipieerde controle ervaren Zowel een lage individuele SES als een lage SES in de wijk (gecontroleerd voor individuele SES) verklaren mortaliteit.

2926

HS

SES

Opleiding

Functionele beperkingen, chronische ziekten, eenzaamheid, mortaliteit

Hartziekten

Leeftijd, geslacht, gezondheidsgerelateerd gedrag en mate van gepercipieerde controle. Life-style Psychosociale omstandigheden Mobiliteit in SES (SES ouders – SES kinderen)

Sociaal-economische verschillen in hartziekten worden meer verklaard door verschillen in gepercipieerde mate van controle dan door verschillen in gezondheidsgerelateerd gedrag. Mensen met een lage SES hebben meer gezondheidsproblemen, leven ongezonder en ervaren negatievere psychosociale omstandigheden.

SEO EC ONO M ISC H OND ERZ OEK

28

BIJLAGE 1 OVER ZIC H T LITE RAT UU R

Broese van Groenou (2000)

LASA

19921999

Multivari ate analyse

1772

HS

SES

Inkomen

Functionele beperkingen

Broese van Groenou and Deeg (2000a)

LASA

1992/19 93

Cox regressie

2930

HS

SES

Inkomen en opleiding

Mortaliteit

Broese van Groenou and Deeg (2000b)

LASA

1992/19 93

Logit

3107

HS

SES


Broese van Groenou, Deeg en Penninx (nog te verschijnen)

LASA

1992/19 93

Logit

3107

HS

SES

Inkomen

Functionele beperkingen, subjectieve gezondheid en mortaliteit Functionele beperkingen

Droomers et al (1999)

GLOBE

1991

Logit

2462

HB

SES

Opleiding

Droomers, Schrijvers en Mackenbach (2001) Hulshof et al (2003)

GLOBE

19911997

Logit

3793

HB

SES

National Food Consum ption Survey GLOBE

1987-88 en 19971998

Logit

12965

1991

Logit

1850

Van de Mheen et al (1997)

SEO EC ON O MISC H OND ERZ OEK

Gebruik van gezondheidszorg, leeftijd, geslacht, burgerlijke staat. Gezondheid, SES van ouder lifestyle, woonomgeving, sociale netwerk en psychosociale factoren Leeftijd en geslacht

Het gebruik van gezondheidszorg is vooral gebaseerd op hun gezondheid, niet op hun SES (onderzoek onder ouderen) Lage SES, hogere risico’s. Socio-economische verschillen in mortaliteit blijven tot op zeer hoge leeftijd bestaan.

De omvang van sociaal-economische gezondheidsverschillen varieert met leeftijd: kleine verschillen voor jongeren, uitgesproken verschillen 45-75 jarigen en afnemende verschillen daarna

Leeftijd, geslacht, gezondheid, gedrag, sociale en psychologische karakteristieken

Inkomensverschillen blijven gezondheid beïnvloeden, ook voor ouderen. .

Excessief alcohol gebruik

Psychosociale en materiële stressoren

Opleiding

Fysieke activiteit

Leeftijd, gezondheid, life style en arbeidsomstandigheden

Excessief alcoholgebruik komt vaker voor onder de lager opgeleiden. Dit wordt deels verklaard door materiële stressoren en het inkomen. . Materiële problemen en een slechte gezondheid verklaren de relatief geringe fysieke activiteiten van laagopgeleide ouderen.

Voedi SES ng

Opleiding en beroep

-

Leeftijd en geslacht

De voedingsgewoonten van mensen met een hoge SES sluiten beter aan bij de aanbevelingen van het Nederlandse voedingscentrum. .

HS

Opleiding en beroep

Ervaren gezondheid, chronische ziekten

Kenmerken uit de jeugd

Een substantieel deel van sociaal-economische gezondheidsverschillen kan worden verklaard door verschillen in jeugdomgeving. .

SES

BIJLAG E 1 OVERZ ICH T LIT ERAT UU R

29

Van de Mheen et al (1999)

GLOBE

19911995

Logit

2533

SES

HS

Arbeidsmarktpo sitie

Ervaren gezondheid, klachten en chronische aandoeningen Hopkins Symptoms checklist

Kerkhofs and Lindeboom (1997)

CERRA

19931995

2422

HS

SES


Kerkhofs, Lindeboom and Theeuwes (1999)

CERRA

19931995

Two stage estimati on Two stage estimati on

3641

HS

SES

Labour market status

Koster et al (2005)

GLOBE

19911997

Logit

1407

HS

SES


Lindeboom and Kerkhofs (2002)

CERRA

19931995

3038

SES

HS


Ervaren gezondheid en Hopkins Symptoms Checklist

Mackenbach (1994)

POLS

19891990

Drie modelle n simultaa n geschat Kruistabellen

HS

SES

Ervaren gezondheid

-

Mackenbach en Kunst (1997)

POLS

19831993

Kruistabellen

2222914 HS 369

SES

Inkomen, opleiding, beroep Opleiding

Ervaren gezondheid

Leeftijd en geslacht

Van der Meer en Mackenbach (1999) Van der Meer, van den Bos en Mackenbach (1996) Verhoef AP, E. Poort en J. Spijker (2002)

GLOBE

19911993

Logit

173

HC

SES

Opleiding

Zorggebruik

Leeftijd, geslacht, gezondheid en BMI

Mensen met diabetes en een lege opleiding gebruiken relatief weinig zorg.

GLOBE

1991

Logit

2867

HC

SES

Opleiding

Zorggebruik

Leeftijd, geslacht, gezondheid en burgerlijke staat

Als wordt gecorrigeerd voor gezondheid nemen sociaaleconomische verschillen in het zorggebruik af.

enquête

19992000

HC

SES

etniciteit

Chronische ziektes

Leeftijd, SES

Etniciteit heeft een zelfstandig effect op gezondheid. Er is een relatie etniciteit gezondheid nadat is gecorrigeerd voor SES

Ervaren gezondheid en Hopkins Symptoms Checklist Afname mobiliteit

Leeftijd, geslacht, opleiding en burgerlijke staat

Geen invloed van gezondheid op beroepsmobiliteit (naar een hoger beroepsniveau gaan), een negatieve invloed van gezondheid op uittrede uit de arbeidsmarkt

oa. leeftijd, geslacht, lifestyle, opleiding en beroep.

Gezondheid verslechtert bij lang werken. Er zijn sterke verschillen in gezondheid voor verschillende leeftijd en geslachtcohorten. . Gezondheid en de pensioenbeslissing zijn endogeen gerelateerd. Subjectieve gezondheid overschat het effect van gezondheid op de uittredebeslissing.

oa. leeftijd, geslacht, lifestyle, opleiding en beroep. Leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, ernst van ziekte, aantal ziekten en psychosociale factoren oa. leeftijd, geslacht, lifestyle, opleiding en beroep.

Psychosociale factoren geven geen verklaring voor sociaaleconomische verschillen in de afname van mobiliteit bij chronisch zieken . Gezondheid neemt af naarmate men langer werkt. Het gebruik van een subjectieve gezondheidsmaat leidt tot gebiaste resultaten, vooral voor mensen met een WAO-uitkering Sociaal-economische gezondheidsverschillen bestaan. Elk van de SES-maten heeft een onafhankelijke relatie met gezondheid. Sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn toegenomen in de periode 1983-1993

SEO EC ON O MIS CH OND ER ZOEK

30

BIJLAGE 1 OVER ZIC H T LITE RAT UU R

Portrait, Lindeboom and Deeg (1999)

LASA

19921996

OLS en paneldata

HS

SES

Inkomen en opleiding

RIVM (1997)

-

-

Literatuu rstudie

HS

SES


Van Rossum (1999)

ERGO

19901997

8000

HS

SES

Inkomen

Mortaliteit en hart- en vaatziekten

-

Van Rossum (2000)

ERGO

19891996

Cox regressie

8000

HS

SES

Mortaliteit

Leeftijd, geslacht

Sociaal-economische gezondheidsverschillen bestaan (voor ouderen).

15451

HS

SES

Mortaliteit

Gedrag en materiële factoren

1991

Cox regressi on Logit

Inkomen, opleiding en beroep Opleiding

Schrijvers et al (1999)

GLOBE

1991

6932

HS

SES

Beroep

Ervaren gezondheid

Postcod e

1999

Logit

15.3 miljoen

HS

SES

Inkomen

Mortaliteit

-

19802002

Literatuu rstudie

HS

SES


Verschillende maten

Arbeidsomstandighe den, leeftijd, burgerlijke staat, religie en oad Leeftijd, woonomgeving, etniciteit -

De relatie tussen opleiding en mortaliteit wordt grotendeels verklaard door een verschil in materiële omstandigheden Een substantieel deel van sociaal-economische gezondheidsverschillen wordt verklaard door een verschil in arbeidsomstandigheden

Schrijvers et al (1998)

GLOBE

Smits, KeijDeerenberg and Westert (2005) Smits, Droomers and Westert (2002) Stronks et al (1995)

GLOBE

1991

Logit

HS

SES

Opleiding en beroep

Stronks et al (1997a)

GLOBE

1991

Logit

2392

HB

SES

Opleiding

Ervaren gezondheid, chronische aandoeningen Roken

Stronks et al (1997b)

GLOBE

1991

Logit

2802

HS

SES

Opleiding


1659

Gezondheidspr ofielen en mortaliteit

Leeftijd, geslacht, burgerlijke staat en oad -

Ervaren gezondheid, aandoeningen

Arbeidsmarktpositie

Materiële, culturele en psychosociale factoren Psychosociale stressoren: lifeevents, lange termijn problemen

Verschillen in mortaliteit worden vooral verklaard door verschillen in gezondheid. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen doen zich vooral voor bij artritis en hart- en vaatziekten. Sociaal-economische gezondheidsverschillen bestaan. Naast gezondheidsverschillen naar SES, zijn er verschillen naar arbeidsmarktpositie, etniciteit en burgerlijke staat. Sociaal-economische gezondheidsverschillen bestaan (voor ouderen).

Substantiële sociaal-economische gezondheidsverschillen bestaan. Er zijn kleine sociaaleconomische gezondheidsverschillen in het gebruik van zorg: mensen met een lage SES bezoeken vaker de huisarts, met een hoge SES vaker de specialist De lage arbeidsparticipatie van vrouwen verklaard gedeeltelijk waarom er kleinere sociaaleconomische gezondheidsverschillen bij vrouwen zijn dan bij mannen. Zowel culturele als materiële factoren dragen bij aan het grotere aantal rokers onder mensen met een lage SES Verschillen in ervaren gezondheid nemen 10-15% af als wordt gecorrigeerd voor psychosociale stressoren

BIJLAG E 1 OVERZ ICH T LIT ERAT UU R

Stronks et al (1997c)

1991

Logit

13391

HS

SES


Ervaren gezondheid en chronische

Stronks en Hulshof GLOBE (2001)

19911997

Kruistab ellen

5700

HS

SES

Opleiding

Van Herten et al (2002)

1987 2000

Coxregressi e

+/70.000

HS

SES

Opleiding

Beperkingen, Leeftijd en geslacht ziekten, ervaren gezondheid en mortaliteit Levensverwach Leeftijd ting

1992

ANOVA

3461

HB

SES

Inkomen

Visser and Broese van Groenou (2000)

GLOBE

31

GLOBE, PPHV, LASA, ERGO LASA

Sociaal netwerk

Leeftijd, burgerlijke staat, religie en oad

Geslacht en burgerlijke staat

De relatief sterke relatie tussen inkomen en gezondheid (i.v.m. beroep en opleiding) wordt veroorzaakt door het relatief grote aantal gehandicapten in de laagste inkomensklassen. Voor beide gezondheidsmaten worden sociaaleconomische gezondheidsverschillen gevonden Lagere SES, lagere levensverwachting

Lagere SES, kleiner netwerk.


SES IN VER E VENIN GSM ODEL Z ORGVER ZEKER A AR S

Bijlage 2

33

Het sociaal statistisch bestand

Het Sociaal Statistisch Bestand (SSB) koppelt veel registers aan elkaar. Zo wordt op persoonsniveau een gegevensbestand geconstrueerd. Het SSB bestaat uit een SSB-kern en zogenaamde satellietbestanden. Deze satellietbestanden kunnen op relatief eenvoudige wijze aan het SSB worden gekoppeld. Tabel B2/1 geeft de bestanden uit de SSB-kern. Tabel B2/2 geeft aan welke bestanden relatief eenvoudig aan de SSB-kern kunnen worden gekoppeld. Tabel B2/1

SSB-kern, naar herkomst en inhoud

Bron

Afkomstig van

Belangrijke variabelen

Gemeentelijke basisadministratie vanaf 1995 (GBA)

Gemeenten

Voorheffing loonbelasting (Fibase)

Belastingdienst

Verzekerdenadministratie werknemers (VZA)

Uitvoeringsinstellingen werknemersverzekeringen

Enquête werkgelegenheid en lonen (EWL)

CBS, enquête onder bedrijven

Aangiftegegevens fiscale ondernemingswinst natuurlijke personen (Winst) Landbouwtelling

Belastingdienst

Geslacht, geboortedatum, adres, burgerlijke staat, nationaliteit, geboorteland, gezinsrelaties, huishoudens Soort inkomen, fiscaal loon, aanvang en einde, loonbelastingnummer bedrijf/ instelling Bruto loon sociale verzekering, sociale verzekeringsdagen, soort dienstverband, aanvang en einde, aansluitingsnummer bedrijf/instelling Soort dienstverband, looncomponenten, arbeidsduur, aanvang en einde, economische activiteit Al dan niet werkzaam als zelfstandige, winstbedrag

Administratie arbeidsongeschiktheidswetten (AO) Administratie werkloosheidswet (WW) Administratie algemene bijstandswet (ABW) Administratie IOAW en IOAZ Administratie studiefinanciering (WSF)

CBS i.s.m. ministerie van LNV Uitvoeringsinstellingen werknemersverzekeringen Uitvoeringsinstellingen werknemersverzekeringen Gemeenten Gemeenten Informatie Beheer Groep

Werkzaam als landbouwer Soort uitkering, mate en aard van arbeidsongeschiktheid, aanvang en einde, reden beëindiging, WSWindicatie, bedragen Soort uitkering, aanvang en einde, reden beëindiging, bedragen Soort uitkering, leefvorm, aanvang en einde, bedragen Soort uitkering, leefvorm, aanvang en einde, bedragen Soort studiefinanciering, bedrag

Bron: CBS


34

Tabel B/2

BIJ LAGE 2

SSB-satellieten, naar inhoud en herkomst

Bron

Afkomstig van

Belangrijke variabelen

Centraal register ingeschrevenen hoger onderwijs (CRIHO) Examenresultatenregister (ERR)

Informatie Beheer Groep

Ingeschreven bij HBO of WO, niveau en richting opleiding


Onderwijsnummer VO


Lesgeldregister


Centraal Register Vreemdelingen Aangiftes inkomstenbelasting

IND

Examenkandidaten vo, niveau en richting opleiding, examenresultaten Ingeschreven voortgezet onderwijs, onderwijspositie Lesgeldplichtigen, onderwijspositie Migratiemotief

Belastingdienst

Woningregister (WRG)

Gemeenten

Wet Onroerend Zaakbelasting (WOZ) Geografisch basisregister (GBR) Enquête Beroepsbevolking (EBB)

Belastingdienst

Permanent Onderzoek Leefsituatie, verschillende modules (POLS)

CBS, enquête onder personen

TPG-Post CBS, enquête onder personen

Bron: CBS


Inkomenscomponenten, inkomensniveau Woningvoorraad, kenmerken woning Woningvoorraad, huur/koop, waarde woning Adressen, buurten, vierkantcodes Opleiding, beroep, werkloosheid, arbeidspositie, zoekgedrag op arbeidsmarkt Gezondheid en medische consumptie, slachtofferschap en rechtshulp, maatschappelijke participatie, vrijetijdsbesteding


Bijlage 3

35

Het inkomensbegrip

In onderstaande tabel is aangegeven hoe het besteedbaar inkomen en verzamelinkomen zijn opgebouwd in het Sociaal Statistisch Bestand. Een ‘+’ betekent dat deze component bij het inkomen is opgeteld; een ‘-‘ betekent dat deze component van het inkomen wordt afgetrokken. Verzamelinkomen is het inkomen waarop de zorgtoeslag is gebaseerd. Component

Winst uit ondernemingen Fiscale winst Winst aanmerkelijk belang Inkomen uit arbeid Loon, salaris, tantième Privé-gebruik auto werkgever Overige inkomsten uit niet in de dienstbetrekking verrichte arbeid Reiskosten Inkomsten uit vermogen Inkomsten uit eigen woning w.o. fiscale huurwaarde betaalde hypotheekrente Ontvangen rente Betaalde rente consumptief krediet Inkomsten uit effecten Andere inkomsten uit vermogen Ontvangen overdrachten IOAW/IOAZ/bijstand Studiebeurs Rijksbijdrage eigen woning WW WAO/WAJONG Kinderbijslag Andere uitkering sociale verzekeringen Pensioen, lijfrente Alimentatie Overige ontvangen overdrachten Betaalde overdrachten Premie volksverzekering Premie voor lijfrente

Bijdrage besteedbaar inkomen

Bijdrage verzamelinkomen

+ +

+ +

+ + +

+ + +

-

-

+ + + +

+ + + +

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + +

-

SEO ECON O M ISCH OND ER ZOEK

36

Fiscale aftrekposten Belastingen Loon- en inkomstenbelasting Vermogensbelasting

BIJ LAGE 2

-

Bron: REOS-bestanden RIO 2000, Centrum voor Beleidsstatistiek, CBS



Bijlage 4

37

Equivalentiefactoren

Equivalentiefactoren worden gebruikt om huishoudinkomens voor huishoudens met een verschillende omvang met elkaar te vergelijken. Er zijn verschillende methoden om equivalentiefactoren te bespreken. Wij bespreken er drie. De OECD equivalentiefactor is opgebouwd op de volgende manier: het hoofd van de familie krijgt een gewicht van 1; andere volwassenen (14 jaar en ouder) krijgen een gewicht van 0,7; kinderen (jonger dan 14 jaar) krijgen een gewicht van 0,5. Tabel B4/1 geeft de factoren voor huishoudens met een verschillende samenstelling, Pascual et al (2004). Tabel B4/1

Equivalentiefactoren volgens de OECD equivalentiefactor

Aantal volwassenen

Aantal kinderen 0 1 1 1,7 2,4 3,1

1 2 3 4

1,5 2,2 2,9 3,6

2

3

4

2 2,7 3,4 4,1

2,5 3,2 3,9 4,6

3 3,7 4,4 5,1

De tweede methode is de gewijzigde OECD equivalentiefactor. De gewichten zijn nu de volgende: het hoofd van de familie krijgt een gewicht van 1; andere volwassenen (14 jaar en ouder) krijgen een gewicht van 0,5; kinderen (jonger dan 14 jaar) krijgen een gewicht van 0,3. Tabel B4/2 geeft de gewijzigde OECD equivalentiefactoren voor huishoudens met een verschillende samenstelling, Pascual et al (2004). Tabel B4/2

Aantal volwassen

1 2 3 4

Equivalentiefactoren volgens de gewijzigde OECD equivalentiefactor

Aantal kinderen 0 1

2

3

4

1 1,5 2 2,5

1,6 2,1 2,6 3,1

1,9 2,4 2,9 3,4

2,2 2,7 3,2 3,7

1,3 1,8 2,3 2,8

Het CBS heeft een eigen methode om de equivalentiefactor te berekenen, CBS (2004). De factoren die het CBS gebruikt zijn gebaseerd op de uitgaven van huishoudens met een verschillende samenstelling. Tabel B4/3 geeft de equivalentiefactoren zoals deze zijn bepaald

SEO ECON O M ISCH OND ER ZOEK

38

BIJ LAGE 2

door het CBS. Als er meer volwassenen of kinderen zijn, gebruikt het CBS de volgende formule om de equivalentiefactoren te bepalen E ={A+(0.8*C)}0.5 waarin E de equivalentiefactor is, A het aantal volwassenen in het huishouden en C het aantal kinderen in het huishouden. Tabel B4/3

Aantal volwassen 1 2 3 4

Equivalentiefactoren volgens het CBS

Aantal kinderen 0 1 1,37 1,73 2

1

2

3

4

1,33 1,67 1,95 2,19

1,51 1,88 2,14 2,37

1,76 2,06 2,32 2,53

1,95 2,28 2,49 2,68

Omdat de CBS equivalentiefactor berekend is op basis van de Nederlandse populatie is deze de meest geschikte voor gebruik in het vereveningsmodel.


SES IN VER E VENIN GSM ODEL Z ORGVER ZEKER A AR S

39

Summary The sociological principle that communities are stratified is the basic idea behind studies of socioeconomic health differences. This stratification is due to the fact that individuals can be classified by their knowledge, power, possessions and status. A person’s position in this classification is referred to as their ‘socio-economic status’ (SES). There are three indicators that are often used to measure SES: • educational level • income level • occupational level Each indicator explains a different component of SES, viz. knowledge, possessions and status. Consequently the indicators correlate only partially, with correlation coefficients ranging from 0.24 to 0.47.8 Each of the indicators thus has an independent correlation to health (Mackenbach, 1994). The effect of SES on the use of health care is twofold. (a) A higher SES results in a better state of health, thus necessitating less use of care. (b) According to some studies a higher SES results in more demand for specialist care with a given health status. In other words, people with a low SES tend to go to their GP more, whereas people with a high SES tend to go to a specialist more. On balance, nevertheless, the result is less use of care among people with a higher SES. The equalization model compensates health insurers for a difference in the composition of the insured population. The introduction of the new health care system broadens the population to which the model applies, with the addition of a group that differs from the original population in terms of SES, so it may be desirable to add an indicator of SES to the equalization model. This study examines the possibilities of doing this. Various indicators of SES were looked at. Here is a list of them (with their plusses and minuses): Income: + The correlation between income and use of care is clearly proven in the Dutch literature. + Data on income are available. + Data can be supplied at household level. – Income can fluctuate from year to year, thus weakening the correlation between income and health. Education + The correlation between education and health is often stronger than that between income and health. + Educational data are very stable over time. – There is no register of education. 8



40

Occupation – The correlation between occupation and health is not as clear as that between income and education and health. – There is no register of occupations. – Occupation is not available for everyone (the young, the old, the unemployed). Wealth + Information is available for everyone on the property tax value of their house. + In the case of women this value is a better predictor of health than income. – It only measures a limited aspect of SES. – This value is likely to be less stable over time. Other socio-demographic factors (marital status and ethnicity) + There is a clear correlation between socio-demographic factors and health. + Information is available on the whole of the Dutch population. – The correlation is supplementary to SES: in other words, these variables are insufficient to explain socio-economic health differences. It is not enough, however, to select just one of the indicators: the income, education, and wealth indicators can be operationalized in various ways. First, there is a choice to be made between individual and household level. The literature shows that an indicator at household level is more representative of a person’s SES than an indicator at individual level. Data are generally more difficult to obtain at household level than individual level, on the other hand. The second aspect is timing. Whether there is a causal relationship between SES and health is not yet known, so it is not clear as yet whether it is best to use information on income at t–1 or t+1 or changes in income. Lastly, there is the possibility of using a composite indicator (of age and SES), as the extent of socio-economic health differences is related to age: the differences are small in the case of the young and the old but large in the 45-75 age group. The information required is not available for all the indicators mentioned. Education and occupation are not known for the whole of the Dutch population, for instance, so these indicators are not suitable for inclusion in the equalization model. Information is available on income, wealth, ethnicity and marital status, and it would be worthwhile to investigate to what extent these indicators would produce better equalization. Most of the indicators—disposable income, wealth, ethnicity and marital status—are included in the Social Statistics Database (SSB) from Statistics Netherlands (CBS). One advantage of this database is that a number of indicators can be recorded at the same time relatively easily, thus each making their own contribution. The second advantage is that the SSB uses a very precise concept of income, i.e. disposable income. This is based on information from the tax authorities, the UWV (the body that administers employee insurance schemes), municipalities, the Informatie Beheer Groep (the body that administers student funding and records) and the SVB (the body that administers state financial schemes). The third advantage is that various databases are compared with one another, resulting in fewer administrative errors in them. The fourth advantage is that data can be generated at household level (by linking up with municipal personal records databases). A disadvantage is that the analysis has to be carried out at Statistics Netherlands, as this is sensitive information that is not allowed to be given out at individual level.


SU MM AR Y

41

The second disadvantage is that the information only becomes available after a certain period (about eighteen months). There are alternatives to using the SSB. One possibility is to use whether a person is in receipt of the health care allowance (and possibly the amount of the allowance, in the case of those in receipt of it). This is a more approximate indicator than e.g. disposable income, but it might be enough to compensate for socio-economic health differences. A disadvantage is that information on the health care allowance is not yet available.


Sociaal-economische status in vereveningsmodel zorgverzekeraars: wat zijn de mogelijkheden?

Recommend Documents