Informatie
Pijnbestrijding tijdens de bevalling - Wat zijn de mogelijkheden Inleiding Bevallen doet pijn. Weinig vrouwen zullen opkijken van deze uitspraak. Zij weten dat pijn bij een bevalling hoort en een normaal verschijnsel is. Bijna alle vrouwen ervaren de ontsluitingsweeën, samentrekkingen van de baarmoeder die ervoor zorgen dat de baarmoedermond zich opent, als pijnlijk. Datzelfde geldt voor de uitdrijvingsweeën, die samen met het persen ervoor zorgen dat het kind geboren wordt. De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling wisselen. Meestal neemt de pijn toe naarmate de ontsluiting vordert. De pijn is voornamelijk onder in de buik aanwezig en wordt soms als rugpijn gevoeld. Ook de pijn tijdens het persen verschilt: soms is het een opluchting om mee te mogen persen, soms doet persen juist het meeste pijn. Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de weeën op te vangen. Deze kunt u al tijdens de zwangerschap in verschillende cursussen leren. Een warme douche/bad, massage of een andere houding kunnen ook verlichting geven. Het komt regelmatig voor dat vrouwen de pijn ondraaglijk vinden. Uitputting, angst of spanning kunnen een rol spelen. Om de vicieuze cirkel van pijn en niet kunnen ontspannen te doorbreken, kan de pijn met medicijnen worden onderdrukt.
WWW.ELKERLIEK.NL
In deze brochure bespreken wij de middelen die in Nederland het meest gebruikt worden om de pijn te bestrijden. Dit zijn medicijnen met een morfineachtig effect (Pethidine en Remifentanil) en de ruggenprik (epidurale of spinale anesthesie). Waarom geen pijnstilling bij iedere bevalling Niet elke barende vrouw heeft behoefte aan pijnstilling. Pijnstilling heeft ook nadelen, waardoor deze medicijnen niet onnodig moeten worden gegeven. Bovendien hebben vrouwen in Nederland de keuze om thuis te bevallen. De mogelijke ongewenste effecten en bijwerkingen van de pijnstilling kunnen bij een thuisbevalling minder goed worden ontdekt of opgevangen. Pijnbestrijding met morfineachtige medicijnen ● Pethidine Pethidine is een medicijn dat op elk tijdstip gegeven kan worden door de gynaecoloog of klinisch verloskundige. Pethidine wordt gegeven in het ziekenhuis via een injectie in de bil of het bovenbeen. Na ongeveer een kwartier gaat u het effect voelen: de ergste pijn wordt minder en vaak kunt u zich daardoor ontspannen tussen de weeën door. Sommige vrouwen soezen weg of slapen zelfs. Het middel werkt 2 tot 4 uur. Pethidine wordt alleen gegeven bij pijn tijdens de ontsluitingsfase. Voordelen van Pethidine ○ Pethidine heeft een sterk pijnstillend effect. U kunt hierdoor uitrusten en de pijn beter opvangen. Daardoor schiet de ontsluiting vaak sneller op. Nadelen van Pethidine Voor de moeder ○ Een injectie met Pethidine werkt niet langer dan 2 tot 4 uur. Soms is dit tekort; dan kunt u eventueel een nieuwe injectie krijgen. ○ Een enkele keer kan misselijkheid, hoofdpijn of duizeligheid optreden. ○ Pethidine maakt dat u slaperig wordt. Dit kan ervoor zorgen dat sommige vrouwen de bevalling niet bewust ervaren. Achteraf kunnen zij het gevoel hebben dat zij een deel van de bevalling kwijt zijn. ○ Pethidine wordt alleen in het ziekenhuis gegeven. Als u eenmaal de injectie hebt gekregen, mag u niet meer rondlopen. Voor het kind ○ Pethidine gaat door de placenta (moederkoek) heen en komt ook bij het kind terecht. Het kind wordt hierdoor in de baarmoeder soms ook slaperig en minder beweeglijk. Dit is ook op een harttonenregistratie (CTG) te zien: de harttonen worden minder variabel. Als de verloskundige of gynaecoloog twijfelt over de toestand van het kind, kan dat een reden zijn om geen Pethidine te geven. ○ Pethidine kan de ademhaling van het kind remmen, waardoor het na de geboorte moeite kan hebben met ademen of nog wat slaperig is. Er bestaat een tegenmiddel (Naloxon) dat zo nodig voor de geboorte aan u of na de geboorte aan de baby zelf kan worden gegeven. ●
Remifentanil Remifentanil is een morfineachtige pijnstiller die via een infuus en PCA pompje wordt toegediend. Het is een krachtig, maar kort werkend middel. Het wordt steeds vaker bij bevallingen toegepast. Het middel is veilig gebleken bij zorgvuldige controle van moeder en kind. De toediening gebeurt in het ziekenhuis, onder begeleiding van een klinisch verloskundige of gynaecoloog. Pijnbehandeling met deze pijnstiller is 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar.
PCA staat voor ‘Patient Controlled Analgesia’. Dit betekent dat u uzelf medicatie kunt toedienen met een knop. Hierdoor wordt er extra pijnstilling gegeven op de momenten dat u het nodig heeft. Het is belangrijk dat u zelf de extra dosis geeft, want u voelt zelf het beste wanneer u pijnstilling nodig heeft. De extra dosis mag niet door uw partner of een andere persoon worden gegeven. Voor uw veiligheid is de PCA-pomp begrensd in hoeveelheid en tijd. U kunt uzelf dus geen overdosis geven. Het middel werkt zolang het wordt toegediend. Remifentanil kan er soms voor zorgen dat u minder goed ademhaalt, waardoor de hoeveelheid zuurstof in uw bloed tijdelijk af kan nemen. Hiervoor kan dan zuurstof worden toegediend via een slangetje in de neus. Het zuurstofgehalte in het bloed wordt constant bewaakt door een sensor op uw vinger. Regelmatig wordt de bloeddruk gemeten en gevraagd naar de pijnscore. Uw kindje wordt continu in de gaten gehouden door middel van het CTG. Als u volledige ontsluiting heeft bereikt en de fase van persen in gaat, wordt de toediening van Remifentanil gestopt. Voor wie is Remifentanil geschikt Remifentanil kan gebruikt worden als: ○ uw bevalling goed op gang is. ○ u begrijpt wat de pijnstilling inhoudt en u toestemming geeft voor toediening. ○ u niet in aanmerking komt voor een ruggenprik of deze niet wilt. ○ u niet overgevoelig bent voor Remifentanil. ○ u voorafgaand geen medicijnen toegediend heeft gekregen die de werking van Remifentanil versterken (zoals Pethidine). Voordelen van Remifentanil ○ het is een krachtig en snel werkend middel, sterker dan Pethidine. U kunt hierdoor uitrusten en de pijn beter opvangen. ○ het is nauwkeurig te doseren, en zodra de toevoer wordt stopgezet, is het middel zeer snel uitgewerkt. Dat is belangrijk, bijvoorbeeld als er bijwerkingen optreden. ○ een groot voordeel is de controle die u heeft: u kunt zelf met een druk op de knop de pijn verzachten. ○ er is geen anesthesioloog nodig om het middel te starten, zoals bij de ruggenprik. Dit kan wachttijd schelen. ○ het infuus en de medicatie wordt op de verloskamers gegeven, dus u hoeft daarvoor niet naar een andere kamer. ○ risico’s van verstoring van de ademhaling van uw kindje zijn ten opzichte van het gebruik van andere vormen van pijnstilling kleiner. Nadelen van Remifentanil Voor de moeder ○ Remifentanil werkt zolang als het middel wordt toegediend. Indien het pijnstillend effect onvoldoende is, kunt u een hogere dosering krijgen. ○ het effect is altijd minder pijnstillend dan van een ruggenprik. ○ Remifentanil kan van invloed zijn op de ademhaling en daarom ook op de hoeveelheid zuurstof in uw bloed. Daarom is continue registratie van uw hartslag noodzakelijk. ○ Remifentanil wordt alleen in het ziekenhuis gegeven, als u eenmaal het infuus heeft gekregen, mag u niet meer rondlopen. ○ Bijna alle vrouwen die bevallen, kunnen Remifentanil krijgen, maar soms is het niet verstandig als u zware astma heeft of bepaalde medicijnen gebruikt.
Voor het kind ○ Remifentanil komt ook bij uw kindje terecht. Uw kind kan hierdoor in de baarmoeder ook wat slaperig worden. Voor de veiligheid bewaken we de hartslag van het kind met een cardiotocogram (CTG). ○ Remifentanil kan er voor zorgen dat uw kind na de geboorte wat suf is en moeite heeft met doorademen. Deze effecten worden echter nog minder vaak en in mildere mate gezien in vergelijking met toediening van Pethidine. Dit komt door de zeer snelle uitwerking van Remifentanil (minuten) zodra de toediening bij moeder wordt stopgezet. Als tegenmiddel kan na de geboorte zo nodig Naloxon aan de baby worden toegediend. Epidurale pijnbestrijding (ruggenprik) Er zijn twee soorten pijnbestrijding met een ruggenprik: de epidurale pijnbestrijding en de spinale anesthesie (verdoving). Epidurale pijnbestrijding wordt ook wel peridurale pijnbestrijding genoemd. Bij de bevalling wordt vaak epidurale pijnbestrijding gegeven. Bij een keizersnede maakt men meestal gebruik van spinale anesthesie. Dit wordt verderop besproken. Wat is een ruggenprik Bij een ruggenprik krijgt u via een dun slangetje (katheter) pijnstillende medicijnen toegediend in de ruimte tussen de ruggenwervels. De zenuwen die de pijnprikkels doorgeven worden tijdelijk uitgeschakeld en de pijn neemt af. U bent vanaf uw navel, onderbuik en bekken tot aan de benen verdoofd. Wanneer een ruggenprik De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling wisselen. In de eerste fase van de bevalling (ontsluitingsfase) rekt het onderste deel van de baarmoeder de baarmoedermond op. U heeft dan vooral pijn in uw buik en rug. Naarmate de bevalling vordert daalt uw kindje dieper in het kleine bekken in. U voelt de pijn dan lager. Stel dat de bevalling moeizamer verloopt dan u gewenst had, de ontsluiting vordert onvoldoende of u ervaart te veel pijn: in dat geval kan een ruggenprik een uitkomst zijn. Mogelijk heeft u al vóór de bevalling met uw gynaecoloog besproken dat u graag een ruggenprik wilt. Dit is dan in uw medisch dossier vermeld en u bent dan al naar de polikliniek anesthesiologie doorverwezen voor een eerste gesprek met de anesthesioloog (welke u tijdens de bevalling de epidurale verdoving zal toedienen). De dienstdoende gynaecoloog en verloskundige zijn hiervan dan op de hoogte als u opgenomen wordt. De (dienstdoende) anesthesioloog kan dan heel eenvoudig uw gegevens opvragen en met u doornemen. Kan epidurale pijnstilling altijd gegeven worden In het Elkerliek ziekenhuis is 24 uur per dag epidurale pijnstilling mogelijk. De anesthesioloog streeft ernaar dit zo snel als mogelijk uit te voeren. In bepaalde situaties is epidurale pijnstilling onwenselijk of onmogelijk, zoals bij: ● stoornissen in de bloedstolling; ● infecties; ● sommige neurologische aandoeningen; ● afwijkingen of eerdere operaties aan de wervelkolom; ● morbide obesitas (ernstig overgewicht); ● bepaalde psychische aandoeningen; ● anderstaligen zonder communicatiemogelijkheden (bijvoorbeeld een tolk).
Bespreek uw eventuele wensen of vragen met uw behandelend gynaecoloog of verloskundige. De anesthesioloog beslist dan of een ruggenprik bij u kan worden uitgevoerd. Indien u onder 1 van bovengenoemde categorieën valt, is het verstandig om de wens voor een eventuele epidurale pijnbestrijding reeds ruim voor de bevalling met de anesthesioloog door te spreken. Dit kan op de polikliniek van de anesthesiologen. Uw gynaecoloog of verloskundige kan u hierbij advies geven en een eventuele afspraak inplannen. De ruggenprik Voordat de ruggenprik wordt gegeven krijgt u eerst een infuus. Via dit infuus krijgt u extra vocht toegediend. Dit helpt voorkomen dat uw bloeddruk gaat dalen. Het dalen van de bloeddruk kan voorkomen als bijwerking van de ruggenprik. De ruggenprik wordt gegeven door een anesthesioloog. Aan u zal worden gevraagd om een ontspannen zithouding aan te nemen, zodat de ruimte tussen de wervels wordt gecreëerd. Indien het ontspannen zitten u erg moeilijk blijkt, kan de anesthesioloog beslissen u in zijligging te prikken. Voor de ruggenprik gaat u samen met uw partner naar de verkoeverkamer op een andere verdieping. Daar wordt door de anesthesioloog de ruggenprik gegeven. Op de verkoeverkamer zijn ook andere patiënten aanwezig. Wij vragen u hun privacy te respecteren. Om die reden worden de bedgordijnen gesloten. Uw partner blijft tijdens het toedienen van de ruggenprik naast u zitten. Om het zorgproces niet te belemmeren, vragen wij u met klem zich aan deze regels te houden. Anders zijn wij genoodzaakt u de toegang tot de verkoeverkamer te weigeren. Het kan voorkomen, wegens onverwachte omstandigheden, dat uw partner niet aanwezig mag zijn op de verkoeverkamer. Na de ruggenprik gaat u weer terug naar de verloskamer. Op de plaats waar u de prik krijgt, wordt de huid gedesinfecteerd, afgedekt met steriele doeken en plaatselijk verdoofd. Vervolgens zoekt de anesthesioloog de epidurale ruimte op. Dit gebeurt door het inbrengen van een naald en kan een drukkend gevoel geven in de rug. Als de epidurale ruimte is bereikt, schuift de anesthesioloog een dun slangetje via de naald. Dit kunt u voelen als een schokje in de rug of in de benen. De naald wordt verwijderd. Door vervolgens verdovingsvloeistoffen door het slangetje te spuiten, worden de pijnzenuwen tijdelijk grotendeels uitgeschakeld. Het duurt even voordat u het verdovende effect van de pijnstillers merkt, de medicatie heeft wat inwerkingstijd nodig. Door de verdoving kan het ook zijn dat u minder controle over – en minder kracht in – uw benen heeft. Tevens voelt u ook minder of u een volle blaas heeft. Daarom krijgt u een blaaskatheter, dit slangetje in de blaas zorgt ervoor dat de blaas leeg blijft tijdens de bevalling. Dit is belangrijk, want door een volle blaas kunnen de weeën afzwakken en kan uw kindje niet goed indalen. Bewaking Tijdens de bevalling met een ruggenprik worden u en uw kindje goed bewaakt. Er wordt in de gaten gehouden of er zich geen complicaties voordoen en of de verdoving voldoende is. Uw kindje wordt continu bewaakt met behulp van een CTG-apparaat. Hiervoor krijgt u twee doppen op uw buik, die bevestigd worden met banden. De ene dop registreert de hartslag van uw kindje en de andere dop registreert de weeën. Uw bloeddruk wordt regelmatig gemeten. Er wordt gecontroleerd of u voldoende weeënactiviteit heeft om te kunnen bevallen. Het komt voor dat de weeënactiviteit iets minder wordt na het toedienen van de verdoving. In dat geval krijgt u medicijnen om de weeën weer sterker te maken, deze medicijnen worden via het infuus toegediend.
De verloskundige of gynaecoloog doet regelmatig inwendig onderzoek om te beoordelen of de ontsluiting vordert. Als u volledige ontsluiting en goede persdrang heeft, mag u persen. De blaaskatheter zal worden verwijderd. Wat gebeurt er na de bevalling Na de bevalling wordt het slangetje voor de verdoving weer verwijderd. Ook het infuus mag eruit als de hoeveelheid bloedverlies bij de bevalling normaal is geweest. Als het gevoel in uw benen voldoende terug is, mag u zich in de badkamer/douche verzorgen; anders wordt u geholpen met de verzorging op bed. Wat zijn de risico’s Bij iedere medische ingreep kunnen bijwerkingen en complicaties optreden. Onderstaande bijwerkingen en complicaties kunnen samenhangen met de ruggenprik. ●
Daling van de bloeddruk Een van de meest voorkomende bijwerkingen van de ruggenprik is een sterke bloeddrukdaling. Om dit te voorkomen worden uw bloedvaten voor de verdoving al goed opgevuld met vocht via een infuus. Een eventuele bloeddrukdaling is goed te behandelen met medicijnen. U voelt een bloeddrukdaling altijd aankomen; in eerste instantie voelen de meeste mensen een misselijkheid opkomen. Indien u zich misselijk voelt worden, meldt dit dan meteen aan de verpleegkundigen of artsen. Als er bij u een bloeddrukdaling optreedt, kan uw kindje daar last van krijgen omdat de placenta op zo’n moment minder goed doorbloed wordt. Dit is te zien aan de hartslag van uw kind.
●
Een te hoge verdoving Als de verdoving hoog komt te zitten worden de spieren van het middenrif/ borstkas mee verdoofd. U kunt dan een benauwd gevoel krijgen. Dit wordt opgevangen door het toedienen van zuurstof. Ook kan uw hartslag vertragen. Dit is goed te behandelen met medicijnen. Door u met de voeten naar onderen te kantelen in bed, zakt de verdoving weer naar beneden. De verdoving werkt namelijk gedeeltelijk met de zwaartekracht mee.
●
Een eenzijdige verdoving Het komt voor dat de verdoving maar eenzijdig werkt. Dit kan gebeuren als de verdovingsvloeistof zich ongelijkmatig heeft verdeeld. Als dat het geval is, bespreekt de anesthesioloog met u welke behandelingen mogelijk zijn.
●
Koorts In enkele gevallen stijgt de lichaamstemperatuur van de moeder, het is dan lastig te bepalen wat de oorzaak is van deze koorts; deze kan het gevolg zijn van een infectie. Soms wordt de moeder dan behandeld met medicijnen (antibiotica). Het kan nodig zijn dat de kinderarts de baby extra onderzoekt en in enkele gevallen is opname op de couveuse-afdeling nodig. Als er in het gebied van de ruggenprik tekenen van infectie optreden (roodheid, pijn, vochtafscheiding of koorts) wordt de pijnstilling gestopt. U krijgt dan medicijnen om de infectie te bestrijden, in zeldzame gevallen ontstaat een abces op de plek van de prik. Het abces zal dan via een operatie moeten worden ontlast.
●
Hoofdpijn Het kan gebeuren dat het vlies rond het ruggenmerg wordt aangeprikt, dit is niet gevaarlijk maar u kunt dan direct of in de eerste dagen na de bevalling specifieke hoofdpijnklachten krijgen. Indien deze hoofdpijn optreedt, is het belangrijk dit te melden aan de verpleegkundigen. De anesthesioloog kan dan op de hoogte worden gebracht. De anesthesioloog kan dan beoordelen of de hoofdpijn ontstaan is ten gevolge van de ruggenprik en u verdere adviezen geven omtrent een behandeling. Het is een vervelende maar onschuldige complicatie, welke in de helft van de gevallen te verhelpen is met eenvoudige maatregelen als rust, pijnstillers en veel drinken. Soms is een nieuwe ruggenprik nodig om u van de hoofdpijnklachten af te helpen.
●
Een bloeding en/of zenuwbeschadiging In zeer zeldzame gevallen kan een bloeding bij het ruggenmerg ontstaan, deze bloeding kan dan eventueel op het ruggenmerg gaan drukken waardoor het gevoel en de kracht in de benen afneemt, in dat geval is het belangrijk dat u onmiddellijk het verplegend personeel waarschuwt. Het verplegend personeel controleert ook zelf in de periode na de bevalling regelmatig of deze complicatie optreedt. Als het probleem tijdig wordt gesignaleerd, kan het in vrijwel alle gevallen via een operatie worden opgelost. Eveneens zeer zeldzaam is een directe beschadiging van de zenuwwortels of het ruggenmerg, door de epiduraalnaald. Dit kan dan een vervelende en zeurende tinteling veroorzaken in uw been/benen. U wordt dan zeker doorverwezen naar de neuroloog, welke u samen met de anesthesioloog verder opvolgt
●
Overgewicht Bij overgewicht is het prikken naar de epidurale ruimte vaak moeilijker. Daarom wordt bij zwangeren met overgewicht soms al van tevoren afgesproken dat zij een ruggenprik krijgen. Deze ruggenprik wordt dan gegeven zodra het duidelijk is dat de bevalling gaat beginnen (bijvoorbeeld bij weeën en/of gebroken vliezen). Dit heeft nog een bijkomend voordeel: mocht tijdens de bevalling blijken dat onverhoopt een keizersnede nodig is, dan is benodigde verdoving al aanwezig.
●
Vermindering van de weeënactiviteit Het kan zijn dat door de verdoving uw weeënactiviteit gaat afnemen. Het is dan nodig om medicijnen toe te dienen die de weeën weer sterker maken.
●
Verhoogde kans op kunstverlossing Door de ruggenprik heeft u wat minder beheersing over uw spieren. De geboorte zelf kan hierdoor langer duren, dit kan eventueel de kans op een kunstverlossing (vacuüm of tangverlossing) verhogen.
●
Onvoldoende verdoving in geval van keizersnede Er kan tijdens een bevalling een reden ontstaan om de geboorte te bespoedigen met een keizersnede. De anesthesioloog kan dan beslissen om via het slangetje in uw rug pijnstillers toe te dienen die u genoeg verdoven voor de operatie. Meestal wordt echter een nieuwe, meer eenvoudige ruggenprik uitgevoerd onder het niveau van het slangetje. Dit heeft als groot voordeel dat de keizersnede snel kan worden uitgevoerd en dat men ook na de keizersnede voldoende pijnstilling via het ingebrachte slangetje kan toedienen (in de postoperatieve fase).
Heeft u nog vragen Als u na het lezen van deze folder nog vragen heeft, aarzelt u dan niet deze te bespreken met de verloskundige, gynaecoloog en/of anesthesioloog.
Toestemming Naam: .................................................................................................... geeft toestemming voor het zetten van een epidurale pijnstilling. Datum: ....................................................................................................
Handtekening: ........................................................................................
Naam partner/begeleider:...................................................................... geeft hierbij aan de gedragsregels te hebben begrepen en hiernaar te handelen. Datum: .................................................................................................... Handtekening: ........................................................................................
Telefoonnummers en adressen
Polikliniek Gynaecologen Locatie Deurne T: 0493 – 32 89 17 Locatie Helmond T: 0492 – 59 59 57 Verloskamer T: 0492 – 59 56 42
Locatie Helmond Wesselmanlaan 25 5707 HA Helmond T: 0492 – 59 55 55
Locatie Deurne Dunantweg 16 5751 CB Deurne T: 0493 – 32 88 88
Locatie Gemert Julianastraat 2 5421 DB Gemert T: 0492 – 59 55 55
40458 03-2016
Polikliniek Anesthesiologen Locatie Helmond T: 0492 – 59 59 69 E:
[email protected]
