Pijnbestrijding tijdens de bevalling
PIJNBESTRIJDING TIJDENS DE BEVALLING Bijna alle vrouwen ervaren de weeën (contracties van de baarmoeder) die horen bij een bevalling, als pijnlijk. De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling kan wisselend zijn per persoon. Meestal neemt de pijn toe naarmate de bevalling en dus de ontsluiting vordert. De pijn is voornamelijk onder in de buik aanwezig en wordt soms ook als rugpijn en/of pijn in de bovenbenen gevoeld. Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de weeën op te vangen. Er zijn verschillende zwangerschapscursussen waarin die oefeningen geleerd kunnen worden. U komt dan in een ritme waarbij het lichaam zelf stoffen aanmaakt die een pijnstillend effect hebben: endorfinen. Deze endorfinen zorgen ervoor dat de pijn te verdragen is. Toch komt het regelmatig voor dat vrouwen de pijn onverdraaglijk vinden. Uitputting, angst of spanning kunnen een rol spelen. Een warme douche of een warm bad, massage of een andere houding kan dan vaak helpen. Maar toch kan de pijn soms onverdraaglijk blijven. Om de vicieuze cirkel van pijn en niet kunnen ontspannen te doorbreken, kan de pijn met medicijnen worden onderdrukt. In deze folder worden de mogelijkheden van pijnbestrijding tijdens een bevalling in het Kennemer Gasthuis besproken. In het Kennemer Gasthuis zijn de volgende middelen mogelijk als pijnbestrijding: • • • •
Pethidine eventueel in combinatie met phenergan; Remifentanil met PCA; Epidurale anesthesie (ruggenprik); Spinaal anesthesie.
Pethidine Pethidine is een morfineachtige stof die gegeven wordt door middel van een injectie in de bil of in het bovenbeen. Na ongeveer een kwartier wordt de pijn minder en veel vrouwen kunnen zich dan beter ontspan1
nen tussen de weeën door. Vaak worden de vrouwen wat suf en sommige vrouwen vallen zelfs in slaap. Pethidine haalt niet altijd alle pijn weg maar vaak worden de pieken minder waardoor de weeën weer draaglijk worden. Pethidine werkt 2-4 uur en kan meerdere keren gegeven worden. Pethidine is 24 uur per dag beschikbaar in het Kennemer Gasthuis. Voordat pethidine gegeven wordt, wordt eerst gecontroleerd of alles goed gaat met de baby door middel van registratie van de harttonen van de baby (een CTG). Omdat pethidine door de placenta (moederkoek) heengaat, komt het ook bij het kind terecht. Het kind kan hierdoor in de baarmoeder ook slaperig en minder beweeglijk worden. Als de verloskundige of arts twijfelt over de toestand van het kind, kan dat een reden zijn om geen pethidine te geven. Ook kan pethidine de ademhaling van het kind remmen waardoor het na de geboorte moeite kan hebben met ademen of nog wat slaperig is. Na de geboorte kan aan de baby een tegenstof (naloxon) gegeven worden om dit op te heffen. Soms heeft een vrouw veel last van contracties van de baarmoeder terwijl de bevalling nog niet begonnen is. Vaak wordt dan pethidine gegeven in combinatie met phenergan (een slaapmiddel) zodat de vrouw goed kan slapen en kan uitrusten voor dat de bevalling echt begint. Voordelen • Werkt snel en kan makkelijk gegeven worden. • Werkt vooral rustgevend en maakt slaperig. Nadelen • De hartslag van de baby moet continu bewaakt worden tijdens de bevalling (door middel van een CTG). Meestal gebeurd dit door middel van een draadje dat op het hoofd van de baby bevestigd wordt (een schedelelektrode). • U mag niet meer rondlopen maar moet in bed blij2
ven. •S ommige vrouwen worden misselijk of duizelig. Ook kan er hoofdpijn optreden. • Soms is de baby na de geboorte nog suf en heeft hij problemen met doorademen. Medicijnen kunnen dit effect verminderen. Remifentanil (Ultiva) Remifentanil is een morfineachtige pijnstiller die via een infuus wordt toegediend. Het is een krachtige pijnstiller die kortdurend werkt, 3-5 minuten. Het middel wordt veel gebruikt als pijnstiller tijdens de bevalling maar is niet officieel geregistreerd als pijnstilling. Als u voor dit middel in aanmerking komt, moet u daarom toestemming geven voor toediening. Pijnbehandeling met deze pijnstiller is in het Kennemer Gasthuis 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar, net als de ruggenprik. Uit onderzoek blijkt dat het voor u en uw baby veilig is. Om in aanmerking te komen voor remifentanil moet de bevalling goed op gang zijn. Is de verwachting dat uw bevalling langer dan ongeveer 4 uur zal duren dan is een ruggenprik mogelijk een betere keuze. Hoe werkt remifentanil? U krijgt continu een vastgestelde hoeveelheid Remifentanil via een infuus. Daarnaast kunt u zelf een extra hoeveelheid Remifentanil toedienen als dit nodig is, via een PCA pomp. De PCA staat voor ‘Patient Controlled Analgesia’, de PCA pomp is voorzien van een drukknop waarmee u zelf extra pijnstilling kan regelen door op de knop te drukken. Het is belangrijk om op tijd te drukken als u meer pijnstilling nodig heeft, omdat het ongeveer 2 minuten duurt voordat de pijnstilling gaat werken. Dus als u na een wee drukt heeft de extra pijnstilling effect op de volgende wee. Het is belangrijk dat u zichzelf de extra dosis geeft, want u voelt zelf het beste wanneer u pijnstilling nodig heeft. De extra dosis mag niet door uw partner of een andere persoon worden gegeven.
3
Voor uw veiligheid is de PCA pomp begrensd in hoeveelheid en tijd. U kunt zichzelf dus geen overdosis geven. Zodra u de maximaal toelaatbare dosis heeft bereikt, geeft de pomp geen extra remifentanil meer. U krijgt dan even geen remifentanil meer als u op de knop drukt. Voordelen • Remifentanil is een krachtige pijnstiller (beter dan pethidine). • Kan snel gestart worden. • De vrouw kan zelf met de PCA pomp voor extra pijnstilling zorgen. Nadelen • Er is een infuus nodig voor de toediening van remifentanil. Soms is er een extra infuus nodig omdat het niet gecombineerd kan worden met andere medicamenten. • Bijwerkingen zoals jeuk, misselijkheid of sufheid zijn mogelijk maar gaan meestal snel over na het stoppen van de remifentanil. • Een zeldzame bijwerking is het trager worden van de ademhaling. De bloeddruk en het zuurstofgehalte van de moeder worden dan ook continu in de gaten gehouden. Bij het dalen van het zuurstofgehalte in het bloed van de moeder wordt extra zuurstof gegeven. • Ook de baby kan slaperig worden en minder goed doorademen. Indien dit na de geboorte gebeurt, is dit meestal van zeer korte duur (korter dan bij pethidine). Ook is het mogelijk hiervoor medicatie te geven. De conditie van de baby wordt continu in de gaten gehouden met een CTG (monitoring van de hartslag van de baby). • Als u remifentanil krijgt, mag u niet meer rondlopen maar moet u in bed blijven. Epidurale anesthesie (ruggenprik) In het Kennemer Gasthuis worden twee soorten ruggenprikken gebruikt; de epidurale anesthesie tijdens 6
een bevalling of als pijnbestrijding na een keizersnede en de spinale anesthesie tijdens een keizersnede. Tijdens de bevalling wordt een epidurale ruggenprik gebruikt. Bij deze ruggenprik spuit de anesthesioloog via een dun slangetje (katheter) verdovingsvloeistof in de ruimte tussen de ruggenwervels: de epidurale ruimte. Hier lopen zenuwen die pijnprikkels van de baarmoeder en de bekkenbodem vervoeren. Als deze zenuwen ook worden uitgeschakeld, voelt u de pijn van de weeën niet meer. Behalve pijnzenuwen lopen in deze ruimte ook zenuwen die de spieren in het onderlichaam aansturen. Na een ruggenprik kan dus ook de spierkracht in de benen tijdelijk afnemen; bovendien krijgt u minder gevoel in benen en onderrug. De meeste vrouwen hebben met een epidurale ruggenprik helemaal geen pijn tijdens de ontsluitingsfase of tijdens het persen. Vaak worden de benen slap en is er een tintelend doof gevoel in de buikhuid en/of de benen. Deze effecten verdwijnen als met de medicijnen wordt gestopt. De epidurale pijnbestrijding heeft bij ongeveer 5% van de vrouwen onvoldoende resultaat. Dan moet gekeken worden of de katheter goed zit en of de verdovingsvloeistof sterk genoeg is. Soms is het nodig om opnieuw te prikken. De anesthesioloog zoekt altijd naar een evenwicht in de dosering: de pijn moet draaglijk zijn en de bijwerkingen zo klein mogelijk. Op het hoogtepunt van een wee kan men dus toch nog wat druk of een beetje pijn voelen. Door de ruggenprik krijgt u echter rust en kunt u weer op krachten komen; door vermindering van pijn en angst kan de ontsluiting dan sneller verlopen. Voordat de ruggenprik gezet kan worden, wordt eerst de conditie van de baby gecontroleerd door een CTG en krijgt de vrouw een infuus waarmee extra vocht wordt toegediend. Dit is nodig om te voorkomen dat de bloeddruk te veel daalt. Ook wordt regelmatig de bloeddruk en de pols van de moeder gecontroleerd. 7
De anesthesioloog plaatst de epidurale pijnstilling op de verloskamer of op de uitslaapkamer in het operatiecomplex. Hij prikt terwijl u voorovergebogen zit of op de zij ligt. U moet uw rug zo bol mogelijk maken en uw lichaam zo stil mogelijk houden. Daardoor wordt de ruimte tussen de ruggenwervels beter bereikbaar. De huid op de prikplaats wordt schoongemaakt en plaatselijk verdoofd met een dunne naald. Vervolgens schuift de anesthesioloog een klein slangetje (katheter) tussen de wervels in de epidurale ruimte. De prik van de epidurale naald duurt kort en doet door de verdoving van de huid praktisch geen pijn. Het opschuiven van het slangetje kan soms een kortdurende elektrische sensatie geven. Dit slangetje blijft zolang als het nodig is, zitten. Het wordt met pleisters op uw rug afgeplakt zodat het niet verschuift. Er wordt een pomp aangesloten op de katheter waardoor continu een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof loopt. Gemiddeld duurt het 15 minuten voordat u het effect begint te merken. Tijdens de hele bevalling wordt regelmatig de bloeddruk en pols van de moeder gemeten en ook wordt de conditie van de baby continu in de gaten gehouden. Tegen de tijd dat er volkomen ontsluiting is, wordt soms de verdoving gestopt. Dit is vaak afhankelijk van of de vrouw persdrang voelt of niet en hoe het persen gaat. Soms duurt het een tijdje voordat de spontane persdrang op gang komt. De uitdrijvingsfase kan hierdoor wat langer duren. Net als bij elke bevalling kan een kunstverlossing nodig zijn: een geboorte met de vacuüm, tang of keizersnede. Het is in het Kennemer Gasthuis 24 uur per dag mogelijk om epidurale pijnbestrijding te krijgen. Eventuele complicaties van epidurale anesthesie De kans op ernstige complicaties is klein. Soms kunnen vervelende bijwerkingen optreden die niet ernstig zijn: • Bloeddrukdaling. Bij een te lage bloeddruk kunt u zich niet lekker voelen of duizelig worden. De bloed8
drukdaling kan eventuele de hartslag van uw baby ook veranderen. Soms is het nodig om dan extra medicatie te geven. • Hoofdpijn, krachtverlies in de benen, jeuk, verminderde blaasfunctie. Deze klachten zijn goed behandelbaar en van tijdelijke aard. • Het kan gebeuren dat u na het prikken van de epiduraal gaat rillen zonder dat u het koud heeft. Dit is onschuldig en meestal van korte duur. Het rillen ontstaat door veranderingen in uw temperatuurgevoel. • De kans dat grote hoeveelheden verdovingsvloeistoffen ongewild in bloedbaan of hersenvocht terechtkomen is bijzonder klein. In een dergelijk geval wordt de ademhaling moeilijker; hiervoor kunt u behandeld worden. Om deze en andere redenen wordt u tijdens en na het prikken intensief gecontroleerd. Rugklachten tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling komt bij 5-30% van de vrouwen voor. Rugklachten na een bevalling met epidurale pijnstilling worden niet rechtstreeks door de epidurale katheter veroorzaakt, maar zijn vermoedelijk eerder te wijten aan een langdurige ongebruikelijke houding tijdens de bevalling met trekkrachten op zenuwen en banden van bekken en wervelkolom. Wel kan de epidurale katheter tijdelijk een beurs gevoel geven op de plaats van de prik. Voordelen epidurale pijnbestrijding • De meest effectieve vorm van pijnbestrijding tijdens de bevalling. • Voor zover bekend heeft een ruggenprik geen nadelige gevolgen voor het kind of het geven van borstvoeding. Nadelen epidurale pijnbestrijding • Er is uitgebreide bewaking van uzelf en het kind nodig waarbij u in bed moet blijven liggen. U krijgt in ieder geval een infuus, een bloeddrukband, zuurstofmeter en een katheter in de rug die op een pomp is aangesloten, altijd CTG- bewaking door middel van een inwendige elektrode op het hoofd van uw kind, 9
soms een blaaskatheter. •E r is een kans op temperatuurverhoging, waardoor soms behandeling van de moeder met antibiotica tijdens de bevalling noodzakelijk is. In die situatie wordt vaak ook de baby na de geboorte met een antibioticum door de kinderarts behandeld, waarvoor de baby moet worden opgenomen op de couveuseafdeling. • Niet geschikt als de bevalling al ver gevorderd is. • Bij ongeveer 5% van de vrouwen is het pijnstillende effect onvoldoende. • Omdat de anesthesioloog niet altijd direct beschikbaar is, moet u soms even wachten voordat de ruggenprik geplaatst kan worden. Spinale anesthesie Bij de keizersnede wordt in het Kennemer Gasthuis een spinale ruggenprik geplaatst voor pijnbestrijding tijdens de operatie en ook een epidurale ruggenprik voor de pijnbestrijding de eerste 24 uur na de operatie. Soms wordt, als de vrouw al een epidurale ruggenprik heeft, er extra medicatie in de epidurale katheter gespoten zodat een spinale ruggenprik niet nodig is. Het voordeel van spinale anesthesie is dat deze snel inwerkt en alle onaangename sensaties onderdrukt die tijdens het opereren kunnen optreden, zoals pijn aan de huid en de spieren en het gevoel van duwen en trekken aan baarmoeder en buikvlies. Bij spinale anesthesie spuit de anesthesioloog via een dunne naald een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof tussen de wervels in de vloeistofruimte die zich rond het ruggenmerg bevindt. De spinale ruggenprik zelf doet bijna nooit pijn en duurt kort. Soms wordt eerst de huid gevoelloos gemaakt. Een enkele keer kunt u tijdens het prikken een pijnscheut in uw benen voelen. Al heel snel is het onderlichaam tot boven de navel verdoofd. In het begin voelt u een warm tintelend gevoel in uw benen. Als de prik is ingewerkt, kunt u uw benen niet of nauwelijks meer bewegen. De plaats waar de gynaecoloog de snede 10
maakt, is volledig verdoofd. U hebt tijdens de operatie geen pijn, maar u voelt wel dat de gynaecoloog bezig is om bijvoorbeeld buikspieren opzij te duwen. U bent gewoon bij bewustzijn. Afhankelijk van de omstandigheden is het mogelijk uw kind direct na de geboorte te zien. Bijwerkingen en eventuele complicaties van spinale anesthesie Bloeddrukdaling: Bij een te lage bloeddruk kunt u zich niet lekker voelen of duizelig worden. De bloeddrukdaling kan eventueel de hartslag van uw baby ook veranderen. Soms is het nodig om dan extra medicatie te geven Een benauwd gevoel: Een enkele keer gaat de verdovingsvloeistof omhoog binnen de ruimte waarin gespoten is. Dit kan een benauwd en soms angstig gevoel geven. Angst is niet nodig omdat de anesthesioloog uw ademhaling intensief controleert en zo nodig ondersteunt. Hoofdpijn: Bij spinale anesthesie wordt een klein gaatje gemaakt in het vlies dat zich rond het ruggenmerg bevindt. Vrijwel altijd sluit dit gaatje vanzelf, maar een enkele keer blijft er wat vocht uitlekken. Het gevolg is hoofdpijn. De kans hierop is 1 tot 3%. Dit is een bijzonder vervelende maar onschuldige complicatie die behandeld kan worden. Een totaal spinaal blok: Bij een totaal spinaal blok verdooft de verdovingsvloeistof ook het bovenste gedeelte van het lichaam. Zelf ademen is niet mogelijk en de anesthesioloog zal u narcose moeten geven om u te kunnen beademen. Zodra de verdovingsvloeistof is uitgewerkt kunt u weer gewoon ademen. Het is een zeer zeldzame complicatie.
11
Op elk tijdstip van de dag is spinale anesthesie voor een keizersnede mogelijk, ook als u al weeën heeft. Een enkele keer vindt de gynaecoloog of de anesthesioloog een ruggenprik onwenselijk, bijvoorbeeld als er erg veel haast bij is of als u een stoornis in de bloedstolling of een infectie heeft. Ook bij bepaalde neurologische aandoeningen en bij afwijkingen of een doorgemaakte operatie aan de wervelkolom wordt soms liever geen spinale anesthesie gegeven. Een enkele keer lukt het niet om de verdovende vloeistof op de juiste plek in te brengen. Dan is een keizersnede onder volledige narcose nodig.
12
Kennemer Gasthuis Locatie noord Vondelweg 999 2026 BW Haarlem Locatie zuid Boerhaavelaan 22 2035 RC Haarlem Postadres Postbus 417 2000 AK Haarlem
1108154-10-04-2013
Telefoon (023) 545 35 45 Website www.kg.nl e-mail
[email protected]
