Smlouva o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů Uhlířské Janovice Účastníci smlouvy: 1. Pan/í, narozen/a, bytem <
>, nar. <>, <>, <> <> (dále jen „klient“) zastoupen/a opatrovníkem: a 2. Domov seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace, IČ 48677744, se sídlem Topolová 918, 285 04 Uhlířské Janovice, zastoupen ředitelkou Ing. Bc. Janou Pivoňkovou (dále jen „poskytovatel“) uzavírají v souladu s platným zněním zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách, a navazujících prováděcích předpisů, tuto
smlouvu o poskytnutí sociální služby domov pro seniory podle § 49 citovaného zákona, identifikátor služby: 9446973 (dále jen „smlouva“): I. Preambule Poskytovatel je příspěvkovou organizací zřízenou Usnesením Zastupitelstva Středočeského kraje č. 09617/2015/ZK ze dne 22. 6. 2015 podle ustanovení § 35 odst. 2 písm. j) zákona č. 129/2000 Sb., o krajích (krajské zřízení), ve znění pozdějších předpisů, a ustanovení § 27 odst. 2 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů, v návaznosti na zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.
II. Rozsah poskytování sociální služby 1. Poskytovatel se zavazuje poskytovat klientovi v domově seniorů tyto úkony: a) ubytování b) stravování c) úkony péče 2. Rozsah a průběh služby je stanoven dle osobního cíle, který je uveden v Dohodě o poskytování služeb v Domově seniorů, v Individuálním plánu a v Plánu péče. 3. Klientovi mohou být poskytovány jako fakultativní další činnosti dle přílohy č. 2 této smlouvy. III. Ubytování 1. Klientovi se poskytuje ubytování: <>.
1
2. Pokoj je vybaven následujícím zařízením: polohovatelné lůžko, zdravotní matrace, lůžkoviny, uzamykatelný noční stolek, lampička nad lůžkem, polička nad lůžkem, zástěna mezi lůžky, TV s ovládacím zařízením, stolek se sezením, dřevěné čalouněné křeslo, uzamykatelná úložná skříňka, okenní závěsy a žaluzie, signalizace na ošetřovnu (Help tlačítko), telefon, stropní svítidlo, protipožární zařízení. Součástí pokoje je vstupní chodba s vestavěnou uzamykatelnou šatní skříní, zrcadlem, věšákem, případně malou lednicí a koupelnou s WC, sprchou, umyvadlem a sušákem na ručníky. 3. Účastníci této smlouvy se mohou dohodnout na individuálním vybavení pokoje, které nebude zásadně bránit v provádění ošetřovatelské péče. 4. Užívání vlastních elektrospotřebičů (nabíječka k mobilu, holicí strojek, lampička atd.) je podmíněno souhlasem poskytovatele a na základě platné revize. Pravidelnou roční revizi spotřebičů zajistí poskytovatel a hradí si ji každý vlastník spotřebiče sám. 5.
Klient může způsobem obvyklým užívat společně s ostatními klienty také: jídelnu s kuchyňkou, společnou koupelnu, prožitkové místnosti, aktivizační místnost s knihovnou, kapli, bufet, společné chodby, terasy a zahradu domova.
6. Ubytování zahrnuje také topení, teplou a studenou vodu, elektrický proud, úklid, praní, drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení, žehlení. Praní prádla poskytovatel zajišťuje způsobem uvedeným v Hygienicko-epidemiologickém řádu zařízení. Prádlo odnáší do prádelny ošetřující personál. Uložení prádla do skříní je závislé na požadavku a potřebě pomoci u každého klienta. 7. Poskytovatel je povinen udržovat prostory k ubytování a k užívání ve stavu způsobilém pro řádné ubytování a užívání a zajistit nerušený výkon práv klienta spojených s užíváním těchto prostor. 8. Klient je povinen užívat prostory vyhrazené jemu k ubytování a k užívání řádně a v souladu s Domácím řádem (příloha č. 4 této smlouvy); v prostorách k ubytování a k užívání nesmí klient bez souhlasu poskytovatele provádět žádné změny. IV. Stravování 1. Klient má právo požádat poskytovatele o poskytnutí stravy. 2. Stravování probíhá na základě předem zveřejněného jídelního lístku a podle Domácího řádu (příloha č. 4 této smlouvy). 3. V případě potřeby poskytovatel zajistí stravování podle individuálního dietního či diabetického režimu klienta. 4. Způsob oznamování pobytu mimo domov a odhlašování stravy je uveden v Domácím řádu v článku Stravování.
2
V. Úkony péče 1. Poskytovatel se zavazuje a je povinen poskytovat klientovi, který je příjemcem příspěvku na péči dle ustanovení § 7 zákona č. 108/2006 Sb., základní činnosti dle stupně závislosti, do kterého je klient zařazen. 2. Specifikace jednotlivých základních činností pro konkrétní stupně závislosti je uvedena v příloze č. 1 této smlouvy. 3. Klient je povinen oznámit poskytovateli stupeň příspěvku na péči a případné změny tohoto stupně. 4. Ošetřovatelská a rehabilitační péče je (dle § 36 zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách) klientům poskytována prostřednictvím zaměstnanců poskytovatele, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání. VI. Fakultativní činnosti 1. Nad rámec základních činností uvedených v článku III., IV. a V. smlouvy se mohou účastníci smlouvy dohodnout na poskytování tzv. fakultativních činností, jejichž specifikace a cena je uvedena v příloze č. 2 této smlouvy. 2. Případné zvýšení cen fakultativních služeb je možné nejvýše 1x ročně. Poskytovatel je povinen toto zvýšení cen nejméně 8 dní předem písemně oznámit uživateli. VII. Místo a čas poskytování sociální služby a zdravotní péče 1. Služba sjednaná v článku II. smlouvy se poskytuje v Domově seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace, Topolová 918, Uhlířské Janovice. 2. Služba sjednaná v článku II. smlouvy se poskytuje 24 hodin denně, a to každý den po dobu platnosti smlouvy. VIII. Výše úhrady a způsob jejího placení 1. Klient je povinen zaplatit úhradu za ubytování a stravu. Specifikace jednotlivých úhrad je uvedena v příloze č. 3 této smlouvy. 2. V případě, že by klientovi po zaplacení úhrady za ubytování a stravu podle odst. 1 tohoto článku za kalendářní měsíc nezůstala částka ve výši alespoň 15 % z jeho měsíčního příjmu, částka úhrady se sníží a poskytovatel se může dohodnout na spoluúčasti na úhradě nákladů za kalendářní měsíc s osobou blízkou klienta, popř. s jinou fyzickou či právnickou osobou. 3. V případě, že klient neměl v kalendářním měsíci žádný příjem, úhradu za ubytování a stravu podle odst. 1 tohoto článku za tento kalendářní měsíc neplatí a poskytovatel je oprávněn uplatnit spoluúčast na úhradě nákladů za kalendářní měsíc na spoluúčastníkovi na straně klienta. 3
4. Klient je povinen zaplatit za poskytování péče za kalendářní měsíc částku ve výši přiznaného příspěvku na péči podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Tento příspěvek se nezapočítává do příjmu klienta. 5. Úkony zdravotní péče poskytnuté klientovi v domově jsou hrazeny v rámci veřejného zdravotního pojištění dle zvláštní smlouvy uzavřené mezi poskytovatelem a příslušnou zdravotní pojišťovnou. 6. Činnosti sjednané v článku VI. smlouvy jako fakultativní se poskytují za úhradu nákladů těchto činností podle Přílohy č. 2 této smlouvy. 7. Poskytovatel je povinen na požádání předložit klientovi vyúčtování úhrady podle odstavců 1., 2., 3., 4. a 6. za kalendářní měsíc, a to nejpozději do desátého (10.) pracovního dne v měsíci následujícím. 8. Klient se zavazuje a je povinen platit úhrady za poskytované služby do patnáctého (15.) dne aktuálního měsíce, za který náleží, nejpozději do posledního dne aktuálního měsíce, za který má být úhrada zaplacena. 9. Klient se zavazuje a je povinen platit úhradu podle tohoto článku jedním z těchto způsobů:
□ □ □
převodem na účet poskytovatele č. 13233161/0100 vedený u Komerční banky Uhlířské Janovice. Do variabilního symbolu uvádějte rodné číslo klienta v hotovosti v pokladně poskytovatele bezhotovostně prostřednictvím hromadného seznamu ČSSZ. Úhrada bude každý měsíc odečtena z důchodu klienta Vybraný způsob úhrady zaškrtněte.
10. Pokud klient oznámí, že jeho příjmy nedosahují výše úhrady za ubytování a stravu nebo že mu po úhradě nezbývá zákonem stanovených 15%, je povinen při nástupu sdělit poskytovateli výši svého příjmu ve smyslu ustanovení § 7 zákona č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu pro výpočet úhrady za poskytování péče. 11. Přeplatky na úhradách za služby poskytované poskytovatelem podle této smlouvy je poskytovatel povinen vyúčtovat a písemné vyúčtování klientovi předat nejpozději do konce kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, za který přeplatek vznikl. Poskytovatel je povinen přeplatek vyplatit klientovi v hotovosti nejpozději ve lhůtě, v jaké je povinen předat vyúčtování tohoto přeplatku. IX. Ujednání o dodržování vnitřních pravidel stanovených poskytovatelem pro poskytování sociálních služeb 1. Klient souhlasí s tím, aby poskytovatel shromažďoval a zpracovával jeho osobní údaje nezbytné pro poskytnutí pobytové sociální služby dle § 49 (domov pro seniory) zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách, ve smyslu zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů po dobu trvání smlouvy. Tento souhlas klient uděluje až do doby skartace spisu. Skartace je stanovena na dobu 10 let ode dne ukončení smlouvy. 2. Klient má právo po domluvě se sociální pracovnicí do své osobní dokumentace nahlížet. 4
3. Klient prohlašuje, že byl seznámen s vnitřními pravidly domova (příloha č. 4 - Domácí řád). 4. Klient prohlašuje, že mu byla vnitřní pravidla předána v písemné podobě, že tato pravidla přečetl a že jim plně porozuměl. 5. Klient se zavazuje a je povinen vnitřní pravidla dodržovat. X. Výpovědní důvody a výpovědní lhůty 1. Klient může smlouvu vypovědět i bez udání důvodu. Výpovědní lhůta pro výpověď klientem činí jeden (1) měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď poskytovateli doručena. 2. Poskytovatel může smlouvu vypovědět pouze z těchto důvodů: a) jestliže klient hrubě porušuje své povinnosti vyplývající ze smlouvy. Za hrubé porušení smlouvy se považuje zejména: I. nezaplacení úhrady za ubytování a stravu, byl-li klient povinen platit úhradu dle článku VIII. smlouvy, II. zamlčení výše příjmu nebo jeho změn z důvodu vyhnutí se placení úhrad za ubytování a stravu podle článku VIII. odst. 2 a článku VIII. odst. 3 smlouvy. b) jestliže klient i po třetím písemném upozornění hrubě poruší povinnosti, které mu vyplývají z vnitřních pravidel domova 3. Výpovědní lhůta pro výpověď danou poskytovatelem z důvodů uvedených v odst. 2 písm. a) a b) tohoto článku činí jeden (1) měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď klientovi doručena. XI. Doba platnosti smlouvy 1. Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu smluvními stranami. 2. Doba platnosti a účinnosti smlouvy je sjednána na dobu neurčitou od okamžiku jejího podpisu smluvními stranami. 3. Klient nemůže práva z této smlouvy postoupit na jiného. XII. Zvláštní ujednání 1. Pokud lékař upozorní na zhoršení zdravotního stavu klienta, je poskytovatel oprávněn klienta přemístit na lůžko určené ke zvýšené péči na dobu nezbytně nutnou. 2. Doplatky na léky, které klient pravidelně užívá, si klient hradí z vlastních příjmů.
5
XIII. Závěrečná ujednání 1. Smlouva je vyhotovena ve dvou exemplářích s platností originálu. Každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení. 2. V případě, že má klient opatrovníka, je smlouva vyhotovena ve třech exemplářích, přičemž každá strana obdrží jeden originál. 3. Nedílnou součástí této smlouvy jsou tyto přílohy:
Příloha č. 1 – Přehled základních činností pro konkrétní stupně závislosti, Příloha č. 2 – Ceník fakultativních služeb v Domově seniorů Uhlířské Janovice, Příloha č. 3 – Výpočet úhrady za pobyt v Domově seniorů Uhlířské Janovice, Příloha č. 4 – Domácí řád.
4. Tuto smlouvu lze měnit či doplňovat pouze písemnými dodatky podepsanými všemi smluvními stranami. 5. Smluvní strany prohlašují, že smlouva vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli a že smlouvu neuzavřely v tísni za nápadně nevýhodných podmínek. 6. Smluvní strany prohlašují, že smlouvu přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují svými vlastnoručními podpisy.
V Uhlířských Janovicích dne <>
………………………………… podpis klienta
…………………………… podpis poskytovatele
...………………………………. příp. podpis opatrovníka
6
Příloha č. 1
Přehled základních činností pro konkrétní stupně závislosti I. stupeň (lehká závislost) Příprava stravy – servírování stravy mimo jídelní prostory (jídelní kouty, pokoje) Podávání a porcování stravy – servírování na talíře, krájení masa, příloh atd. Koupání nebo sprchování – s dohledem a podporou Mytí těla – podpora při omývání některých částí těla Provedení jednoduchých ošetření – ošetření lehkých poranění nevyžadujících odborné ošetření Zapojení do sociálních aktivit Chůze po schodech – podpora při chůzi dolů a nahoru Dodržování léčebného režimu (např. KO diabetu) Udržování pořádku – pomoc při úklidu skříně, stolku apod. Ohřívání jednoduchého jídla – vaření kávy, čaje, ohřívání potravin apod. Běžný úklid pokoje – stírání prachu, zalévání květin atd. Péče o lůžko – stlaní a převlékání ložního prádla II. stupeň (středně těžká závislost) Úkony péče pro I. stupeň a dále: Chůze po rovině – podpora při chůzi Oblékání, svlékání, obouvání Přemísťování předmětů denní potřeby – úklid toaletních potřeb, čistého prádla atd. Zapojení do sociálních aktivit – např. ergoterapie Uspořádání času, plánování života – individuální plány Obstarávání osobních záležitostí – pomoc při obstarávání III. stupeň (těžká závislost) Úkony péče pro I. a II. stupeň a dále: Přijímání stravy, dodržování pitného režimu – krmení, hydratace, sledování pitného režimu Výkon fyziologické potřeby včetně hygieny Vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh Stání, schopnost vydržet stát – vertikalizace Celková koupel na lůžku – včetně mytí vlasů Orientace v přirozeném prostředí IV. stupeň (úplná závislost) Úkony péče pro I., II. a III. stupeň a dále: Sezení, schopnost vydržet v poloze v sedě – podpora při změně polohy, zvyšování vitální kapacity plic Komunikace slovní, písemná, verbální – pomoc při neschopnosti vyjádření potřeby Orientace vůči jiným fyzickým osobám v čase a mimo přirozené prostředí Komplexní péče o klienta – ošetřovatelská péče, pečovatelská péče
7
Příloha č. 2
Ceník fakultativních služeb v Domově seniorů Uhlířské Janovice 1. Fakultativní služby jsou poskytované za zvláštní úhradu a na vyžádání klienta. Fakultativní služby nejsou hrazeny z úhrady za ubytování a stravu. 2. Úhrada za tyto služby je prováděna hotově při vyúčtování kapesného k 15. dni v měsíci, a to podle aktuálního ceníku fakultativních služeb. 3. Fakultativní služby mohou poskytovatelem odmítnuty.
být
v případě
nemožnosti
personálního
zajištění
Mezi nabízené fakultativní služby patří: Zajištění nákupu mimo určený den poskytovatelem……………………………….30 Kč Doprava klienta do zdravotnického zařízení, na úřady atd. služebním vozidlem .....6 Kč/km Používání telefonního přístroje na pokoji dle platného sazebníku dodavatele služby. Strava nad stanovenou hodnotu stravovací jednotky.
8
Příloha č. 3
VÝPOČET ÚHRADY ZA POBYT v Domově seniorů Uhlířské Janovice Organizace:
Domov seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Topolová 918, 285 04 Uhlířské Janovice
Pobyt klienta: celoroční
Změna platí od: <>
Klient: Rodné číslo: Datum narození: Nastoupil dne: Zákonný zástupce:
<> <> <> <> <> <>
Výše důchodu: Sociální dávky: Jiný příjem: Exekuce:
<> Kč měsíčně <> Kč měsíčně <<Jiný příjem>> Kč měsíčně <<Exekuce>> Kč měsíčně
VÝPOČET ÚHRADY ZA POBYT V DOMOVĚ: Stravovací jednotka <> Kč denně Bydlení <> Kč denně ----------------------------------------------------------------------------------------------------Celkem <> Kč denně <> Kč měsíčně ------------------------------------------------------------------------------------------------------Maximální výše úhrady <<Maximální úhrada>> Kč měsíčně Klient hradí <> Kč měsíčně Příjem klienta<> Kč měsíčně Zůstatek důchodu <> Kč měsíčně Neuhrazeno <> Kč měsíčně ------------------------------------------------------------------------------------------------------Výsledná úhrada <> Kč měsíčně ------------------------------------------------------------------------------------------------------Číslo účtu pro zasílání úhrad: 13233161/0100 Variabilní symbol klienta: <> Číslo účtu pro zasílání kapesného: Variabilní symbol klienta:
9357360237/0100 <>
Vypracoval: <> Datum: <>
9
10
Dohoda o poskytování služeb v Domově seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace uzavřená mezi: Poskytovatel: Klient: Domov seniorů Uhlířské Janovice Příjmení a jméno: <> Topolová 918 Datum narození: <> 285 04 Uhlířské Janovice Bydliště: <> <> <> IČO 48 67 77 44 Zastoupen: ředitelkou Ing. Bc. Janou Pivoňkovou Můj osobní cíl:
Trvalé bydliště Přeji si přihlášení k trvalému pobytu na adresu Domov seniorů Uhlířské Janovice, Topolová 918, 285 04 Uhlířské Janovice
ANO
NE
ANO
NE
Přeji si, aby v případě mé hospitalizace nebo výrazného zhoršení zdravotního stavu byly mé veškeré finanční prostředky uloženy na můj depozitní účet.
ANO
NE
Přeji si úschovu občanského průkazu.
ANO
NE
Přeji si úschovu průkazky pojištěnce ZP.
ANO
NE
Souhlasím s pořízením kopie mého OP a průkazu pojištěnce ZP a jejich uložením ve složce u sociální pracovnice a u vrchní sestry.
ANO
NE
Přeji si úschovu vkladních knížek.
ANO
NE
Přeji si úschovu jiných cenností.
ANO
NE
Zdravotní péče Přeji si registraci u smluvního praktického lékaře domova.
ANO
NE
Přeji si uložení léků na sesterně domova.
ANO
NE
Přeji si podávání léků zdravotním personálem.
ANO
NE
Souhlasím s tím, aby doplatky za mé léky byly hrazeny z mého depozitního účtu.
ANO
NE
Sociální agenda Přeji si úschovu peněžní hotovosti.
11
Ostatní Přeji si, aby došlou poštu za mě převzali pracovníci sociálního úseku a neprodleně mi ji předali. Souhlasím se zveřejňováním fotografií, videí a audioprezentace pro účely Domova seniorů Uhlířské Janovice.
ANO
NE
ANO
NE
Domov seniorů Uhlířské Janovice nabízí možnost využití služby holiče, kadeřníka, pedikúry, masáží (ceny jsou smluvní). Domov seniorů Uhlířské Janovice nabízí možnost objednat si nákup, který jednou týdně zajišťuje domov. Nákupní den určí poskytovatel. Domov seniorů nabízí možnost účasti na aktivizačních programech. Beru na vědomí, že finanční hotovost, vkladní knížky a ceniny si mohu uložit do úschovy v Domově. Za věci, které si ponechám u sebe, poskytovatel neručí. Beru na vědomí, že v Domově seniorů je přísný zákaz kouření na pokojích. Beru na vědomí, že výzdoba pokojů (např. upevnění obrázku na zeď) je možná pouze za pomoci pracovníka Domova seniorů Uhlířské Janovice. Beru na vědomí, že Domov seniorů Uhlířské Janovice má smluvně zajištěnou Pohřební službu Jeřábek.
Byl/a jsem seznámen/a s tím, že svá uvedená rozhodnutí mohu během pobytu změnit. V případě, že si budu přát změny, vyplním se sociální pracovnicí tento formulář znovu. Tato dohoda vstupuje v platnost dnem nástupu klienta do Domova seniorů Uhlířské Janovice. Tato dohoda je uzavřena dne: <>
……………………………………… podpis klienta
……………………………….. sociální pracovnice
………………………………….. příp. opatrovník
12
