Sistem Pembayaran Kapitasi
Didik Sunaryadi,BSc, SKM, MKes
Pembayaran PPK (WHO,1993) 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
FEE FOR SERVICE CASE PAYMENT DAILY CHARGE BONUS PAYMENT CAPITATION SALARY GLOBAL BAGET
Fee for service
(pembayaran berdasarkan pelayanan)
Pembayaran per item pelayanan, yaitu tindakan diagnosis, terapi, pelayanan pengobatan dan tindakan diidentifikasi satu per satu, kemudian dijumlahkan dan ditagih rekeningnya.
Case payment
(pembayaran berdasarkan kasus)
Pembayaran bagi paket pelayanan atau episode pelayanan, Pembayaran tidak didasarkan item ( jlh episode), Daftar pembayaran mungkin tidak berkaitan dengan pelayanan sesungguhnya yg diberikan kepada pasien tertentu di rumah sakit
Daily charge
(pembayaran berdasarkan hari)
Pembayaran langsung dengan jumlah tetap per hari bagi pelayanan atau hospitalisasi
Bonus payment
(pembayaran bonus / flat rate)
Pembayaran langsung sejumlah yang disepakati (biasanya global) bagi tipe pelayanan yang diberikan.
Salary (gaji)
Pendapatan per tahun yang tidak didasarkan beban kerja atau biaya pelayanan yang diberikan.
Global budget (anggaran global)
Seluruh anggaran pelaksanaan ditetapkan dimuka yang dirancang untuk menyediakan pengeluaran tertinggi, tetapi memungkinkan pemanfaatan dana secara fleksibel dalam batas tertentu
Kapitasi Pembayaran dengan jumlah yang ditetapkan berdasarkan jumlah orang yang menjadi tanggung jawab dokter (tiap tahun). Pasien dengan kategori yg berbeda, misalnya berumur lebih dari 75.
Pengertian Kapitasi Adalah sebuah sistem pembayaran yang memberikan imbalan jasa kepada PPK berdasarkan jumlah orang yang dikontrakan/harus dilayani, yang diterima oleh PPK secara Pra Upaya dalam jumlah tetap, tanpa memperhatikan jumlah kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan medik lain.
Ciri Pembayaran Kapitasi 1. 2.
3. 4. 5.
6.
Pembayaran pra upaya Jumlah kapitasi berdasarkan jumlah peserta Jangka waktu tertentu Tidak tergantung jumlah kunjungan Biaya diperhitungkan per peserta sesuai dengan resiko Batasan dalam jaminan
Pertimbangan Pembayaran Kapitasi
Umur Jenis kelamin Jenis pekerjaan/Kebiasaan (sopir/perokok) Geografi (daerah malaria/daerah kurang yodium)
Prasyarat agar efektif
Kesiapan Bapel mengelola manajemen administrasi yang padat data Adanya jaringan PPK yang memadai: jumlah, penyebaran dan kesiapan Pembayaran pra upaya Adanya standar pelkes yang disepakati antara Bapel dan PPK Adanya jumlah peserta minimum yang mencukupi PPK harus mampu melakukan pengendalian biaya Peserta bersedia merubah pola berobat
Dampak Pembayaran Kapitasi Efisiensi pelayanan > LOS > Pengobatan Rasional > Rujukan rasional Mendorong kerjasama antar PPK lebih baik Mendorong PPK untuk sadar mutu dan biaya Desentralisasi
PRINSIP DASAR PEMBAYARAN KAPITASI
Transfer resiko Hukum bilangan besar Semakin besar jumlah peserta yang dikontrakan, semakin kecil resiko yang harus ditanggung
RESIKO KERUGIAN
SEMAKIN BESAR JUMLAH
TERTANGGUNG, SEMAKIN KECIL RESIKO PPK MENDERITA KERUGIAN
JUMLAH TERTANGGUNG BERVARIASI, TERGANTUNG JENIS PELAYANAN
SEMAKIN KECIL PROBABILITAS
KEBUTUHAN MEDIS, SEMAKIN BESAR JUMLAH TERTANGGUNG YANG DIBUTUHKAN
PERMASALAHAN
RASIO DOKTER KELUARGA/PPK peserta ideal ???? (kemampuan PPK,Jumlah yg memadai) SIM kurang baik Data tidak akurat
Penetapan Kapitasi ANALISIS AKTUAL :
MENETAPKAN JENIS PELAYANAN YANG AKAN DISELENGGARAKAN PENETAPAN UNIT COST PENETAPAN ANGKA UTILISASI 1. Angka kunjungan 2. Angka kesakitan 3. Profil peserta
Data-data 1.
2.
3. 4.
5.
Menetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup Menghitung rate utilisasi Menetapkan biaya per pelayanan (unit cost) Menghitung biaya perkapita per bulan untk tiap pelayanan Menjumlahkan biaya perkapita per bulan untuk seluruh pelayanan
Sistem kapitasi parsial PPK TK I Jasa Medis & Obat-obatan
BAPEL PPK TK II Tarif Per Jasa (Fee For Service)
Sistem kapitasi penuh
BAPEL
KOORDINATOR PPK
1. PPK TK I 2. PPK TK II
Alternatif Model Kapitasi Total I
PUSKESMAS
ASURANSI KESEHATAN
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS SEBAGAI GATE KEEPER
Alternatif Model Kapitasi Total II RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
ASURANSI KESEHATAN
REAKSI POSITIF
MEMBERIKAN PELAYANAN BERMUTU TINGGI DGN MENEGAKKAN DIAGNOSIS, PENGOBATAN DAN DIAGNOSTIK YANG TEPAT
MEMBERIKAN PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF UNTUK MENCEGAH MENINGKATNYA INSIDENT PENYAKIT.
MEMBERIKAN PELAYANAN YANG ”PAS” UNTUK MEMPERTAHANKAN EFISIENSI DENGAN JUMLAH ANGGOTA YG CUKUP MEMADAI, SEHINGGA JAMINAN BAGI PPK UNTUK MENDAPAT PENGHASILAN RUTIN
REAKSI NEGATIF KAPITASI PARSIAL AKAN MEMUDAHKAN PPK UNTUK MERUJUK KE SPESIALIS MEMENTINGKAN PASIEN-FFS DIBANDING PASIEN KAPITASI MEMBERIKAN PELAYANAN YANG KURANG BAIK UNTUK MENEKAN KUNJUNGAN
SYARAT PEMBAYARAN KAPITASI 1. 2.
3.
4.
JUMLAH PESERTA CUKUP BESAR PERLU KAJIAN PEMANFAATAN UNTUK MENJAMIN MUTU PELAYANAN PESERTA TRANSPARANSI BAPEL DAN PPK DUKUNGAN SIM YANG HANDAL
TREND DI NEGARA LAIN
AS PEMBAYARAN MURNI DRGs Jepang Sistem skor pemberian gaji Brasil DRGs Kanada Anggaran Global Eropa Anggaran global dan Bonus Indonesia PPE INA CBG (Case Base Group)
KESIMPULAN Terhadap pelayanan kesehatan pembayaran retrospektif – Maksimal pembayaran prospektif – Minimal
Kualitas menurun
Penentuan Angka Kapitasi
Akurasi prediksi angka utilisasi dan penetapan biaya satuan. Dipengaruhi angka utilisasi dan jenis pelayanan yang ditawarkan serta biaya satuan pelayanan. Kapitasi = angka utilisasi X biaya satuan atau unit cost
Angka Utilisasi
Sumber laporan Dipengaruhi oleh : karakteristik populasi, sifat sistem pelayanan, jenis pelayanan yang ditawakan, kebijakan asuransi.
Utilisasi :
Tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan Dinyatakan dalam % (persen) jumlah kunjungan per total populasi. Memberikan gambaran tentang kualitas pelayanan dan risiko suatu populasi. Utilisasi tinggi kualitas jelek. Penting untuk menghitung tarif atau kapitasi
Angka kapitasi :
Angka utilisasi tahunan x biaya satuan dibagi 12 bulan = biaya anggota per bulan ( PAPB)
