MANAGED CARE (Sistem Pelayanan Kesehatan Terkendali)
DIDIK SUNARYADI,SKM, MKes FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 3 Januari 2014
1
tujuan 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Memahami konsep managed care Memahami jenis-jenis dan perkembangan managed care Memahami implikasi managed care terhadap efisiensi pelayanan kesehatan Memprediksi managed care terhadap efisiensi pelayanan kesehatan Memahami pengaruh pelayanan model managed care terhadap kejadian kesalahan medis (medical error) Melakukan identifikasi faktor-faktor yang mendukung dan menghambat perkembangan managed care di Indonesia 2
PENDAHULUAN 1 Kesalahan medis atau medical error menjadi topik
yang hangat di Inggris (British medical Journal – Maret 2000) dan , Amerika (The Institute of Medicine of the National
Academy of Sciences) – di Amerika terdapat 44.000 sampai 98.000 kematian akibat kesalahan medis setiap tahun diliput media masa perkiraan angka kematian akibat kesalahan medis mencapai 180.000 orang per tahun
3
PENDAHULUAN 2 Presiden Clinton minta Kongress mengalokasikan
dana sebesar $ 20 M untuk : 1. mengembangkan pusat peningkatan mutu dan
keamanan pasien – 2. Program pelayanan dan Kualitas pelayanan
Kesehatan – 3. 6.000 RS pengurangan kesalahan medis, pola
peresepan, pemeberian obat Program Asuransi untuk menjamin pelayanan kesehatan usia lanjut (Medicare) 4
PENDAHULUAN 3 Pertanyaan : 1.
Apakah Sistem managed care diterapkan di Amerika akan mengurangi kesalahan medis?
2.
Apakah managed care justru meningkatkan probabilitas kesalahan?
3.
Bagaimana permasalahan di Indonesia?
4.
Apakah konsep JPKM yang merupakan modifikasi dari managed care dapat menjajikan penurunan probabilitas keselahan medis? 5
Pengertian :
Managed Care (Managed Health Care) : Sistem yang mengintegasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan yg tepat dengan ciri-ciri :
Kontrak dengan dokter/RS (pelayanan komprehennsif), Pembayaran premi per orang per bulan (kapitasi), Adanya kendali utilisasi dan mutu, Adanya insentif finansial bagi pasien untuk memanfaatkan provider dan fasilitas kesehatan yg ditunjuk, Adanya risiko finansial bagi dokter/RS 6
Contoh sistem managed care 1. HMO (Health Maintenance Organization ) 2. PPO (Preferred Provider Organization) 3. POS (Point Of Service)
7
Health Maintenance Organization (HMO) adalah organisasi pelayanan kesehatan yg terkelola dgn baik, bersifat prepaid, yg bertanggung jawab dlm hal pembiayaan dan juga pemberian pelayanan kesehatan yg komprehensif terhadap populasi tertentu yg telah terdaftar dgn pembayaran sejumlah uang yg dihitung berdasarkan kapitasi atau per bulan per orang.
8
Konsep Managed Care
Iuran
Laporan Klaim
Pendaftaran
Kontrak
Bapel
Reimbursed
Peserta
Pelkes
PPK
Konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) 9
Jenis HMO 1. Model Staf (staff model) 2. Praktik kelompok (group practice), 3. Jaringan (network) 4. Ikatan praktek individual (individual
practice association) 5. Kontrak langsung.
10
Model Staf
1. HMO memberikan pelayanan
kesehatan melalui kelompok dokter yg dikendalikan oleh unit HMO, 2. Umumnya para dokter digaji
11
Model Praktik Kelompok :
HMO kontrak dgn satu kelompok dokter praktik untuk memberikan pelayanan
12
Bentuk jaringan :
HMO kontrak dgn dua atau lebih praktik kelompok independen untuk memberikan pelayanan
13
Ikatan praktik individu :
HMO kontrak langsung dengan dokter yang praktik independen yang umumnya individu.
14
PPO (Preferred Provider Organization) PPO adalah kelompok dokter dan rumah sakit
yang menawarkan pelayanan pada peserta organisasi managed care. Dalam PPO provider dipilih oleh organisasi managed care biasanya memberikan harga discount (biaya murah), PPO memiliki kebebasan memilih provider lain dengan co-payment atau co-insurance.
15
POS (Point Of Service) Peserta tdk harus memilih bagaimana
mereka menerima pelayanan sampai mereka memerlukannya di kemudian hari. Peserta diijinkan memilih provider di luar dengan tambahan biaya.
16
Implikasi dan hasil managed Care1
Memanfaatkan HMO 40% lebih rendah
masuk dan dirawat di RS dibandingkan dgn yang memanfaatkan fee for service Angka rawat jalan hampir sama, Pengeluaran biaya 25% lebih rendah, Tingkat kesehatan tidak jauh berbeda
17
Implikasi dan hasil managed Care2
Dgn adanya QA (quality assurance) dan UR
(utilization review) kualitas prosional meningkat dan Over atau unnescessary utilization turun. Kekuatan menawar organisasi managed care meningkat Organisasi rumah sakit mulai terpengarauh
18
Tantangan Managed Care1 Tantangan terbesar adalah kesiapan dan
kemauan para dokter dan rumah sakit untuk menerima resiko finansial. Biaya diluar budged yang disetujui ditanggung oleh dokter atau RS ybs. Kesiapan pengurangan otonomi dokter/dokter specialis tdk seenaknya melakukan pembedahan dan pengobatan, dan siap untuk dikaji kinerjanya. 19
Tantangan Managed Care2 Tantangan berikutnya kesiapan
masyarakat untuk menerima pembatasan pelayanan yg tidak perlu, Peserta tidak boleh memilih pemberi pelayanan kesehatan, Jika memungkinkan memilih pada organisasi managed care maka peserta hasrus membayar biaya tambahan berupa co-payment atau co-insurance 20
Manajemen Utilisasi dan Jaga Mutu1 Kunci sukses managed care Managed care memantau kebutuhan,
ketepatan dan jumlah intervensi medis. UR menghilangkan atau mengurangi halhal yg tidak perlu serta risiko potensial pada pasien Kegiatan audit thd klaim secara retrospektif. 21
Manajemen Utilisasi dan Jaga Mutu2 UR secara prospektif spt surat rujukan, opini
dokter bedah kedua, atau prosedur tetap. Kajian UR bersifat cuncurent spt kajian berkelanjuitan pada pasien dirawat, perencanaan pemulangan dan manajemen kasus. Kajian retrospektif dpt dilakukan analisis pola praktek dokter, analisis variasi utilisasi dan pola pelayanan, penilaian hasil proses pelayanan yg diberikan 22
Contoh: Bapel JPKM mengalami kerugian lebih dari 200 juta
rupiah/tahun, Setelah dilakukan analisis keuangan ternyata 50,46 % rawat inap adalah kasus kebidanan dan penyakit kandungan, yang diantaranya 74,69% adalah kasus melahirkan, Yang menarik adalah 30,53% proses persalinan diantaranya melalui bedah sesar, padahal ditempat lain hanya sekitar 10,7%, Jika manajemen utilisasi dilakkan dengan baik kemungkinan utilisasi yg tidak perlu dapat dikurangi
23
Bagaimana di Indonesia ?! Pengendalian mutu dan utilisasi sangat, terbatas,umumnya bersifat evaluatif, seperti : 1.Survei kepuasan pasien, 2.Verifikasi klaim dan, 3.Evaluasi laporan 24
Kegiatan Jaga Mutu dan Manajemen Utilisasi 1998
25
Tantangan di Indonesia ! Terhadap akses, pemerataan, peningkatan biaya dan tuntutan kualitas pelayanan kesehatan akan diperberat dgn adanya realitas perubahan demografi, sosio ekonomi dan perubahan pola penyakit dan masuknya teknologi canggih di bidang kesehatan.
26
Managed Care
dapat digunakan sebagai tindakan antisipatif yg mengacu masa depan, menguntungkan semua pihak dan kopetitif.
PT Askes, PT Jamsostek, Bapel JPKM
MAGAGED CARE 27
Kesiapan..????? Belum sesuai harapan Demand side (masyarakat) VS
Supply side (penyelenggara)
Perundang-undangan: 1. Kepres No.280/1968, 2. PP 69/1991, 3. UU No.2/1992, 4. UU No.3/1992, 5. PP 14/1992, 6. PP 36/1994, 7. UU No 23/1992, 8. UU No 32/2004, 9. UU No 40/2004, 10.UU No.36/2009,
Belum siap …..! Tata hukum,yang mengatur : 1. Kedudukan, 2. Fungsi,
3. Hubungan antar peserta, 4. Penyedia pelayanan kesehatan (RS dan
Dokter), 5. Bapel asuransi, 29
Penutup 1. Managed care dapat meningkatkan
akses, penerimaan, ketersediaaan, cakupan pelayanan, pemerataan, kualitas pelayanan, kesinambungan dan efisiensi sumber daya. 2. Bagi RS, sistem ini dapat meningkatkan volume rawat inap dan rawat jalan, meningkatkan cash flow dan pelayanan yg cost effective, 30
