Sikkelcelziekte (SCZ) in de Democratische Republiek Congo (DRC)

Sikkelcelziekte (SCZ) in de Democratische Republiek Congo (DRC) Op verzoek van een Nederlands Congolese vrouw die begin 2010 een patiëntenorganisatie voor sikkelcelziekte (SCZ) had opgezet in Kinshasa (DRC) ben ik van 23 december 2010 tot 13 januari 2011 met haar meegegaan naar haar herkomstland om dit project te ondersteunen. 1 Zij heeft mij gevraagd als ervaringsdeskundige/bestuurslid van Oscar NL (www.oscarnederland.nl), de patiëntenorganisatie voor SCZ en thalassemie in Nl. Van 1999-2011 ben ik als cultureel antropoloog werkzaam geweest in diverse functies/projecten voor migranten (o.a. bij de VSOP, www.vsop.nl) waarbij erfelijke aandoeningen en met name hemoglobinopathieën (ernstige erfelijke ziekten van de rode bloedcellen) centraal stonden. Er zijn veel benamingen voor sikkelcelziekte, tot voor kort ook vaak sikkelcelanemie genoemd. Ik gebruik hier de Nederlandse benaming sikkelcelziekte (SCZ) die in de DRC vooral bekend is als ‘anemie SS’ of de Franse termen drépanocytose of anémie falciforme. Verder zijn er nog Afrikaanse benamingen in Franstalige landen zoals abotutuo, cwechweechwe, nwiiwii en nuiduidui. Tijdens mijn verblijf in Kinshasa heb ik vooral veel informatie uitgewisseld met SCZ patiënten en hun ouders. Daarnaast heb ik gesproken met 2 (teams van) artsen in behandelcentra van het Monkole ziekenhuis2 en het BDOM3 en de coördinator van Cordaid in de DRC, Arjanne Rietsema met wie ik vóór mijn vertrek reeds afspraken had gemaakt. Om een indruk te krijgen van een algemeen ziekenhuis dat gespecialiseerd is in SCZ heb ik een kort bezoek gebracht aan de sikkelcelafdeling van het Mabangaziekenhuis in de wijk Yolo. Ook heb ik veel contact gehad met pater Henri de la Kéthulle de Ryhove (SJ) die al geruime tijd actief is op het gebied van SCZ in Kikwit (circa 600 km van Kinshasa) en ook het voortouw heeft genomen voor de financiering van een aantal boeken over SCZ en de Croisade National de Drépanocytose zie ook: http://fr.croisade-drepano.net/. Een interview met hem over SCZ in Congo is 1

Zij heeft in 2009 en 2010 twee jongvolwassen dochters verloren aan SCZ. Monkole, in Kinshasa, is a hospital which every year attends to thousands of people in situations of extreme need. Medical assistance is also given at traveling dispensaries at two other locations (Eliba and Kimbondo) outside the capital. Attached to Monkole is the Higher Institute of Nursing, which prepares young Congolese women for the nursing profession. Le Cefa/Monkole, à travers la Plate-forme de formation, d'appui et de veille sur la drépanocytose (Pafoved), mise en place en 2006 grâce à l'appui de l'Union européenne et de la Coopération française, lutte contre la drépanocytose ou Anémie SS, par des actions de dépistage néonatal et prise en charge complète des enfants dépistés et des patients déjà connus, des formations des prestataires de soins, de sensibilisation de la population et des parents des drépanocytaires, le soutien social ainsi que l'éducation et l'appui logistique des associations de lutte contre cette maladie, et ce, à Kinshasa et en provinces. 2

3

Het diocesane medische coördinatiebureau van het aartsbisdom Kinshasa (BDOM) bevordert de gezondheidszorg voor bijna 20% van de bevolking van Kinshasa en wordt ondersteund door CORDAID. De organisatie voert het beheer over 50 gezondheidscentra, 26 kraamklinieken en 11 algemene ziekenhuizen, waaronder het grote referentieziekenhuis St Joseph met 350 bedden..

1

gepubliceerd op 4-2 jl in de Belgische krant ‘la Libre Belgique’ http://www.lalibre.be/ onder de titel: Le martyre des anémiques “SS.” Behalve in Kinshasa ben ik ook in Kisantu geweest, een plattelands gemeente ruim 100 km buiten Kinshasa in de provincie Bas-Congo, waar ik een opleidingsschool voor verpleegkundigen heb bezocht met een bijbehorend klein ziekenhuis. Door het boek Congo een geschiedenis, van David van Reybrouck (2010) heb ik een goed beeld gekregen van de context van de DRC en via internet kon ik al vóór mijn vertrek relevante informatie vinden over SCZ en de medische voorzieningen in de DRC. Na mijn verblijf in de DRC heb ik gecorrespondeerd met diverse deskundigen onder ander met prof. dr. Pius Mpiama Tshimankinda van de Universiteit van Kinshasa (Faculté des Sciences en senior associate van de The Abdus Salam International Centre for theoretical Physics ICTP in Triest, Italië) en met dr. Tinde van Andel van the Netherlands Centre for Biodiversity Naturalis, Section National Herbarium of the Netherlands Leiden University. Dit verslag wordt gecompleteerd met gegevens van en gesprekken met (Congolese) artsen tijdens het congres ‘Sickle Cell Disorders and other Red Blood cell disorders’ dat plaats vond op 24-25 februari 2011 in Brussel http://www.kuleuvenkortrijk.be/irc/trombose/sickle%20cell%20%20%20February %2024%2025%2020111.pdf . Als afsluiting daarvan vond de première plaats van de film: ‘RDC SS sans Soucis’ van Jean-François Cannoot over sikkelcelziekte in Congo en in België waarvan een aansprekend you tube filmpje te zien is http://www.youtube.com/watch?v=8-QHyRgheqk Sinds mijn verblijf in Congo volg ik de ontwikkelingen via de dagelijkse e-mail service van congoforum.be. In de loop van 2011 en begin 2012 heb ik nog enkele gegevens toegevoegd. 4 Centraal in dit verslag staat: Hoe is de zorg voor kinderen met SCZ in de DRC en welke invloeden en omstandigheden op medisch en sociaaleconomisch gebied spelen daarbij een rol in de context en vanuit het perspectief van patiënten met SCZ in Kinshasa. In het verslag heb ik mijn ervaringen, casusmateriaal en persoonlijke opmerkingen aangegeven in rood. Inleiding In 2010 was het 100 jaar geleden dat James Herrick de sikkelcel ontdekte. 5Ter gelegenheid daarvan vond in april 2010 op De Montfort University, Leicester, UK 4

De onregelmatigheden in de weken vóór en de periode na de verkiezingen heeft de situatie in de DRC verder verslechterd. Zie ook: http://www.nieuws.leidenuniv.nl/nieuws-2011/democratie-maaktlanden-soms-gevaarlijker.html In bijlage 6 staat de nieuwsbrief van CEFA dd december 2011 van dr. L. Tshilolo, Monkole ziekenhuis. 5 Het hele overzicht van sikkelcel ‘mijlpalen’ is te vinden in bijlage 1.

2

een internationaal congres plaats met als titel: Sickle Cell: The next 100 years waarbij ik aanwezig was met andere betrokkenen uit de USA, Uk, Canada, ZuidAmerika en (Engelstalig) Afrika zoals Ghana, Nigeria en Kenia. De focus van het congres lag op SCZ in de komende eeuw, maar werd overschaduwd door het verleden. Het is op zijn minst bevreemdend dat een ernstige, erfelijke ziekte als SCZ met zo’n hoge prevalentie/incidentie (de meest voorkomende autosomaal recessieve aandoening ter wereld!) en hoge morbiditeit/mortaliteit na een eeuw nog steeds zo onbekend en genegeerd is gebleven. En dan te weten dat in bepaalde delen van Afrika (malariagebieden) een dragerschapspercentage bestaat van 20%-30 % tot zelfs 45% in bepaalde gebieden (zie bijlage 2). Ook de DRC is een gebied waar SCZ veel voorkomt. Uit een onderzoek in Kinshasa ( zie bijlage 3) is gebleken dat circa 2% van de pasgeborenen SCZ heeft en tussen de 15-20% drager is van SCZ. 6 Op het onderstaande kaartje staan de gebieden aangegeven met een hoge prevalentie en incidentie voor SCZ. In Centraal Afrika zijn dat vooral Congo (DRC en Brazzaville), Nigeria, Ghana. Plus de 90 % de personnes atteintes de la drépanocytose naissent en Afrique et la prévalence de cette maladie varie entre 10 et 40 % de la population dans certaines régions d'Afrique http://fr.allafrica.com/stories/201009290515.html

Verspreiding van SCZ: hoe donkerder rood, hoe hoger de incidentie/prevalentie. Bron: American Anthropological Association (2007) zie ook: http://www.understandingrace.org/humvar/sickle_01.html

Een van de oorzaken van de langdurige onbekendheid van SCZ zou gelegen kunnen zijn in het feit dat SCZ (nog) weinig voorkomt in het Kaukasische (blanke) ras en niet standaard is/was geïmplementeerd in het curriculum geneeskunde van westerse universiteiten. Ook aan de kennis over de oorzaak en de overerving werd tot voor kort weinig aandacht besteed. Dragerschap (trait) van SCZ biedt bescherming tegen de sterfte die veroorzaakt wordt door de ernstigste vorm van (hersen)malaria. Kinderen die drager zijn van 6

Recentere gegevens zijn wel beschikbaar maar nog niet in mijn bezit.

3

SCZ (AS) hebben een hogere overlevingskans. Op het onderstaande plaatje is het verspreidingsgebied van malaria in Afrika te zien. Zoals duidelijk zichtbaar wordt, is er een overlap tussen SCZ en malariagebieden.

Sociaal demografische gegevens in de DRC Om een beeld te krijgen van de context van kinderen met SCZ in de DRC volgen hier eerst enkele algemene gegevens.

4

De DRC heeft ongeveer 65 miljoen inwoners en is 56 keer zo groot als Nederland. De sociaaleconomische omstandigheden zijn deplorabel. In de wereldranglijst van het gemiddeld inkomen staat de DRC op de 171e en daarmee op de ene laatste plaatst (net boven Zimbabwe) met een BNP van $ 200 pppj ?? 7 Dat heeft grote gevolgen voor de levensstandaard. De DRC is daar mee een van de armste Afrikaanse landen waar veel SCZ voorkomt: vergelijk Congo Brazzaville $4000; Nigeria $2000, Senegal $1600, Benin $1500, Ghana $1300, Oeganda $1200, Niger $ 600, Sierra Leone $600. De armoede wordt in de hand gewerkt door het gebrek aan werk en door corruptie. Congo behoort samen met Somalië en Myanmar tot de meest corrupte landen ter wereld.

7

Deze cijfers zijn gebaseerd op de berekeningen van het Internationaal Monetair Fonds in het jaar 2009. http://www.indexmundi.com/map/?v=67&l=nl. De verschillende bronnen wijken enigszins van elkaar af maar de DRC staat steeds in de onderste gelederen, zie ook: The 10 Poorest Countries Of The World http://www.hottnez.com/the-10-poorest-countries-of-the-world/; Dr. Wolassa Kumo http://www.politicalarticles.net/blog/2010/07/29/africas-fastest-growing-lowincome-economies-will-they-finally-catch-up /Due to lack of political stability, the DRC has still remained one of the poorest countries in the continent with per capita income of less than US$140 in 2009 in spite of its vast mineral resources. Het IMF is tevreden over de solide economische groei, de tragere inflatie, stabielere wisselkoers en verkleinde schuldenlast en heeft de DRC in 2009 een lening van 551,45 miljoen US dollar toegekend over 3 jaar en een kredietverlening van 77,68 miljoen dollar. Begin 2011 is het laatste deel van 77 miljoen US dollar overgemaakt.

5

Er is een enorme werkloosheid ook van hoger opgeleiden. Degenen die werken verdienen doorgaans erg weinig, vaak tussen de $50-100 US. Velen zijn dagelijks op zoek naar een klusje voor een paar uur. Terwijl de inkomsten beperkt zijn, moet voor alles betaald worden ook voor de gezondheidszorg en het onderwijs. Het schoolgeld van kinderen is relatief hoog: circa $50 per kind per kwartaal voor het basisonderwijs en vaak het dubbele voor het voortgezet onderwijs. Voor veel Congolezen betekent dat honger en ondervoeding8 ondanks het feit dat het land een immens potentieel heeft aan grondstoffen, landbouw en visserij. In eigen land wordt echter weinig geproduceerd. Terwijl de rivieren vol zitten met vis wordt diepgevroren ‘tomson’ ingevoerd uit Namibië en vlees uit Brazilië en de EU. Dit wordt in ‘chambres froides’ opgeslagen en van daaruit verhandeld, waarbij marktvrouwen vaak een belangrijke tussenschakel vormen. Een Congolese Belg met een bedrijf in Kinshasa vertelde dat het bijna onmogelijk is (als je geen connecties hebt in de hoogste kringen) om een eigen zaak te beginnen. Door kartelvorming en corruptie zit de markt helemaal dichtgespijkerd. Tot in de meest nauwe straatjes zie je dan ook stalletjes staan, waar men wat probeert te verdienen met de verkoop van zelfgemaakte etenswaar, telefoonkaarten of drank.

8

Honger (marasme) is het totale gebrek aan calorieën, terwijl ondervoeding een kwalitatief tekort is, een gebrek aan proteïnen (kwashiorkor) en/of vitamine C (scheurbuik).

6

Uit een onderzoek van de FAO ‘The State of Food Insecurity in the World’ (2010) blijkt dat: In the DRC the proportion of undernourishment has risen from 20% in 1990-92 to 69% in 2005-07- the most recent period for which data are available. 9 Ook de regering onderkent de armoede. In het rapport ‘Stratégie de Renforcement du Système de Santé’ (p.10 maart 2010) geeft de minister van ‘Santé Publique’ aan: Pour l’ensemble du pays, l’incidence de la pauvreté (71,34%) est très élevée si on la compare à celle des autres pays de l’Afrique centrale. Naast armoede en slechte sociaaleconomische omstandigheden, die verder toenemen door onder andere de stijgende voedselprijzen, hebben kinderen met SCZ in de DRC te kampen met een scala aan andere gezondheidsrisico’s zoals steeds terugkerende epidemieën en slechte hygiëne. Tijdens mijn verblijf was er in Kinshasa sprake van polio -vooral gevaarlijk voor kinderen onder de 5 jaar- tyfus en mazelen. Maar ook tuberculose, gele koorts, malaria10, epilepsie11, lepra, meningitis en parasitaire aandoeningen (rivierblindheid en trypanosomiase) komen vaak voor. 12 Kinderen kunnen bij hun geboorte ook besmet zijn met HIV13 en bij SCZ kan HIV besmetting ook ontstaan door bloedtransfusie. 9

P.11 http://www.fao.org/fileadmin/user_upload/newsroom/docs/SOFI_2010_english_1.pdf . Andere relevante cijfers uit dit rapport voor de DRC in 2007 zijn: under 5 underweight 25.1%: under 5 mortality rate 16.1%; stunting (niet tot volle ontwikkeling komen) 45.8%. 10

97% de la population congolaise sont exposés au paludisme endémique, Le paludisme est la principale cause de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans. On estime le nombre d’enfants de moins de 5 ans qui meurent chaque année de paludisme à environ 180.000, Rapport ‘Stratégie de Renforcement du Système de Santé’ (p.37, 38 maart 2010). 11 Mede als gevolg van de varkenslintworm http://www.medicalfacts.nl/2011/01/13/ject-strijdtegen-epilepsie-door-lintworm-opgevoerd/ 12 Op 30 januari 2012 is er een grootscheepse campagne van start gegaan (Gates Foundation, WHO, diverse pharmacompanies en privé personen) om 10 NTD’s (Neglected Tropical Diseases) de kop in te drukken. In de DRC komen alle NTD in de hoogste frequentie voor zie: http://www.unitingtocombatntds.org/ntd-burden-map/ 13

Ongeveer 10% van de kinderen met SCZ werd besmet met HIV via bloedtransfusie (zie Sickle cell anemia in the south of Zaire. Study of two series of 251 and 340 patients followed-up 19881992 Tshilolo L, Mukendi R, Girot R. Arch Pediatr. 1996 Feb;3(2):104-11. Recentere gegevens zijn mij niet bekend.

7

Het grootste deel van de bevolking van Kinshasa leeft in een ongezonde omgeving, die een bron van ziektekiemen vormt. Huisvuil wordt niet opgehaald. Veel Congolese gezinnen gooien hun afval buiten weg of dumpen het in waterlopen. Vooral in de regentijd ontstaan er langdurige modderpoelen met stilstaand water met opgehoopt afval. Ook tijdens mijn verblijf lag veel vuilnis in beekjes en goten langs de weg en in plassen op de doorgaans onverharde straat waarin soms ook varkens rondscharrelden. In de volksmond wordt de hoofdstad van de DRC ‘Kin la Belle’ dan ook wel verbasterd tot ‘Kin la Poubelle’ .

Straatbeeld in een volkswijk tijdens de regentijd

Een ander knelpunt is dat het drinkwater niet wordt gezuiverd en vaak is verontreinigd. Rond de jaarwisseling, een van de hoogtijdagen in de DRC, werd er in Kinshasa een waarschuwing gegeven om geen kraanwater te consumeren omdat er benzine in terecht was gekomen. Ook de lucht in de stad is vervuild. Het verkeer bestaat uit een onophoudelijke stroom (zeer oude) auto’s en busjes die zich een weg moeten banen door de embouteillages (opstoppingen) en over de (voor Europese begrippen) onbegaanbare wegen waardoor de luchtkwaliteit volstrekt onaanvaardbaar is. Er

8

rijden veel (afgeschreven) auto’s uit Europa die met veel toewijding worden opgelapt. Regelmatig kwam ik in de overvolle straten een autobus tegen met het Nederland opschrift ‘Geen dienst’ die uitpuilde van de passagiers. 14 Gezondheidszorg en SCZ Het grootste directe knelpunt bij een chronische ziekte als SCZ is het relatief hoge bedrag aan behandelkosten, gerelateerd aan het lage gezinsinkomen. De meeste mensen zijn niet verzekerd tegen ziekenkosten en moeten alles zelf betalen. Een citaat uit het WHO rapport (2010:2): In the DRC 12% of the children hospitalized in paediatric wards have SCD; the estimated annual cost for care is more than $1000 per patient. Het budget dat de regering uitgeeft aan gezondheidszorg ligt net iets boven de 5%. In 2009 kwam dat neer op $ 264.049.473 volgens het rapport van de overheid ‘Stratégie de Renforcement du Système de Santé’(maart 2010). http://www.minisanterdc.cd/fr/documents/PNDS.pdf.

Hierin staat ook de volgende tabel (p.20) : 


Budget de l’Etat consacré à la santé comme % du budget total http://www.minisanterdc.cd/fr/documents/PNDS.pdf.

In dit rapport (p.46) worden ook de 4 bronnen van financiering van de gezondheidszorg aangegeven, overigens zonder een gespecificeerde verdeling. 1. Budget de l’Etat provenant du Gouvernement Central et Provincial/ou des Entités territoriales Décentralisées 2. Financement communautaire des ménages et de la participation communautaire 3. Privé (lucratif ou non lucratif) 14

Ik heb grote bewondering voor de zeer geroutineerde chauffeurs die de oude auto’s op onnavolgbare wijze over het aftandse wegdek manoeuvreren.

9

4. Aide internationales, fonds spéciaux et des mutuelles Over 1 en 2 heb ik geen informatie. Voor de gemiddelde bewoner van Kinshasa zijn de kwalitatief betere privéklinieken onbereikbaar. Regelmatig vernam ik dat artsen hun geavanceerde apparatuur voor een deel ‘verkrijgen’ door deze mee te nemen uit de algemene ziekenhuizen waar ze eerder verbonden waren. Een voorbeeld in de categorie 3 is het Mutombo Ziekenhuis, geopend in 2007. De succesvolle Congolese basketbalster Dikembe Mutombo die in de USA furore maakte, heeft hiervoor $30 miljoen gedoneerd. 15Toch is er een hoge financiële drempel om toegang te krijgen tot de zorg. Een van mijn informanten vertelde schamper dat één dag in het mortuarium van dit ziekenhuis al $1000 kost. Het merendeel van de 20 ziekenhuizen, poliklinieken en andere centra voor gezondheidszorg in Kinshasa wordt (deels) gesponsord door een of meerdere buitenlandse organisaties. Naast Frans en Belgisch betreft dit opmerkelijk vaak Italiaanse of Spaanse organisaties. Vaak wordt dat ook zichtbaar aangegeven.16

15

In januari 2012 is deze man in opspraak geraakt wegens corruptie met grondstoffen uit Oost-Congo http://abcnewsradioonline.com/world-news/tag/dikembe-mutombo. 16 Ngaba wordt gesponsord door Medicus Mundi, een Spaanse organisatie, Monkole door Opus Dei en uiteenlopende instanties zoals de EU. Ook specifieke projecten of vaccinatiecampagnes wordt doorgaans betaald door een buitenlandse organisatie.

10

Ingang van de medische post in Ngaba, met tarieven en financiers (Medicus Mundi, Navarra midden en rechts EU).

Het Belgische ‘Artsen Zonder Vakantie’ (AZV) is actief in de Clinique St Joseph, het referentieziekenhuis van het BDOM, waar zij bijscholing geven aan het medisch personeel op het gebied van vesico-vaginale fistelchirurgie, bronchoscopie en reanimatie /anesthesie /spoedeisende hulp. In het Monkole ziekenhuis zijn de (vaste) sponsors in de hal aangegeven. Voor specifieke activiteiten (neonatale screening) worden ook commerciële bedrijven

11

benaderd zoals het Nederlandse Heineken, die met haar Primusbier goede zaken doet in de DRC. 17

Dr. Léon Tshilolo (links) heeft mij uitvoerig geïnformeerd over de zorg voor SCZ in het Monkole.

Een deel van de ziekenhuizen in categorie 4 heeft een relatief laag tarief voor de gebruikers, al zijn daarin wel verschillen. Zo werd mij door veel ouders van SCZ patiënten verteld dat het BDOM doorgaans goedkopere zorg levert dan het Monkole. Maar ieder bedrag is eigenlijk al teveel. Ook in de algemene ziekenhuizen zoals in het Mabanga of het CMMASS in de wijk Yolo waar specifieke aandacht is voor SCZ, zijn de kosten nauwelijks betaalbaar voor de gemiddelde SCZ patiënt die zowel regelmatige als acute medische zorg nodig heeft.

17

In het verslag van de Heineken Africa Foundation (Amsterdam, augustus 2010) wordt dit project ‘ Medical Care of infant anaemia in Kinshasa’ p 8-10 toegelicht. De nettowinst van de Heineken steeg in 2010 met 37 procent naar €1,4 miljard. Heineken verkocht vorig jaar 145,9 miljoen hectoliter bier. De omzet steeg met 10 procent naar ruim €16 miljard. In 2011 verwacht Heineken vooral te groeien in Afrika, Azië en Latijns-Amerika http://nos.nl/artikel/219263heineken-maakt-winstsprong.html.

12

. In dit ziekenhuis in de wijk Yolo ( Kinshasa) worden circa 8000 SCZ patiënten behandeld.

Behandeling Iedere medische handeling of attribuut kost geld. Zowel het vervoer naar het ziekenhuis, het consult, als alle hulpmiddelen (tot aan de plastic handschoenen van de dokter) en de medicatie moet betaald worden. De financiële drempel tot zorg en behandeling voor SCZ in de DRC is hierdoor zeer hoog voor de gemiddelde patiënt. Door de enorme werkloosheid onder de bevolking en de lage lonen van werkenden zijn dokterscontacten vaak onbetaalbaar, ook al zijn er centra zoals BDOM, waar de tarieven schappelijk genoemd kunnen worden. Als de kosten niet kunnen worden voldaan, vindt geen behandeling plaats wat tot gevolg kan hebben dat een patiënt sterft. Soms is dat een kwestie van een paar dollar, zoals ook het geval was bij een van de kinderen met SCZ van de patiëntenorganisatie waarmee ik contact had. Het jongetje van 3 jaar stierf omdat zijn ouders geen geld voor een noodzakelijke bloedtransfusie. Door minimale financiële middelen zoekt het merendeel van de ouders dan ook alleen hulp bij acute, ernstige klachten van hun kind, meestal een crisis. Zij hebben zo weinig inkomsten dat ze geen gebruik kunnen maken van het ‘standaard pakket’ dat voor de behandeling van SCZ wordt aangeboden o.a. door het Monkole en het BDOM. Dit zorgarrangement bestaat uit een maandelijks lichamelijk onderzoek, met een controle op malaria en andere ziekten en preventieve medicatie als foliumzuur en antibiotica.

13

De (pijn)medicatie is beperkt. Alleen paracetamol en NSAID’s zoals diclofenac zijn beschikbaar maar er zijn geen opioïden. Hydroxyurea, dat inmiddels standaard beschikbaar is voor de behandeling van SCZ in westerse landen bij patiënten met veel pijncrises, is nauwelijks aanwezig in de DRC en er is onvoldoende gegarandeerd veilig bloed voorhanden, dat ook nog zelf moet worden verkregen. Breng zelf je donor mee! Zoals ik al aangaf hebben patiënten in Congo vaak de ernstigste –SS- variant. Hun gezondheid wordt daarbij nog nadelig beïnvloed door malaria, epidemieën en slechte sociaal economische omstandigheden. Uit de informatie die ik heb vergaard is mij wel gebleken dat in principe ook gecompliceerde behandelingen (bv. SCZ en vergroeiingen door tuberculose) mogelijk zijn in Kinshasa. Het Monkole ziekenhuis heeft hiervoor de nodige expertise evenals het Centre des Handicapé dat ondersteund wordt door het Liliane Fonds. Ook in de beperkte bovenlaag van vaak puissant rijke families komt SCZ voor. Er zijn dus óók (dure) privéklinieken met een goede behandeling zoals een privé kliniek in de wijk Gombe waar dr. Placide Manzombi werkt die zelf ook SCZ heeft. De vooruitzichten voor een medische behandeling in de DRC zijn over het algemeen ongunstig. Hoewel er inmiddels aan de verschillende universiteiten een redelijk aantal opleidingen geneeskunde is, vernam ik via verschillende kanalen dat een aanzienlijk deel van de artsen in de afgelopen tijd naar het buitenland is vertrokken (Zambia, Namibië, Zuid-Afrika) of overweegt dit te gaan doen omdat het salaris daar aanzienlijk hoger is en gegarandeerd. Deze pushfactor wordt mede in de hand gewerkt door de onberekenbare overheid in de DRC. Tijdens mijn verblijf hadden de ‘fonctionnaires’ (ambtenaren, specialisten, verpleegkundigen) al 3 maanden geen salaris gekregen. Zij zijn vaak zelf verantwoordelijk voor de instandhouding van de apparatuur en de medische zorg zoals de neonatale screening. Terwijl de gezondheidszorg in de DRC volgens mijn informanten enige decennia geleden op een dermate hoog pijl stond dat veel mensen uit de naburige landen (tot Zuid-Afrika) naar Kinshasa kwamen voor een medische behandeling, is nu het omgekeerde het geval. De contactpersoon van Cordaid gaf aan dat de kennis/vaardigheden van recent afgestudeerde artsen zijn afgenomen ten opzichte van die van de vorige generatie. Zij had ook niet eerder zo’n ‘minimale ethische attitude’ ervaren bij artsen ten opzichte van ernstig zieke patiënten als in de DRC terwijl zij toch een ruime ervaring had in derde wereldlanden als Zambia, Suriname. De omstandigheden voor (para)medici in Congo leken mij verre van eenvoudig. Desalniettemin heb ik de indruk gekregen dat er veel kennis is over SCZ bij artsen in de DRC maar dat veel middelen ontbreken. In heel Congo bijvoorbeeld is geen enkel MRI apparaat aanwezig (mondeling mededeling dr. Tshilolo, september 2011).

14

Artsen en SCZ Behandeling van SCZ is het aandachtsgebied van een gespecialiseerde kinderarts/hematoloog. Congo (65 miljoen inwoners en 56 keer zo groot als Nederland) heeft maar 76 kinderartsen, van wie 66 in de hoofdstad Kinshasa. 18 Daarbuiten zijn slechts tien kinderartsen werkzaam in een zeer geringe aantal ziekenhuizen. In een provincie als Bandundu (met de gelijknamige hoofdplaats op 400 km van Kinshasa en ruim 5 miljoen inwoners) is geen enkele kinderarts aanwezig. 19 De meeste gezinnen in Kinshasa waarmee ik contact had woonden in de wijken Yolo, Limete, Bandal en Masina en waren daardoor aangewezen op ziekenhuizen in hun buurt zoals het Mabanga en het CMMASS. Bij de behandeling van een acute SCZ crisis is iedere minuut kostbaar. Het Monkole ziekenhuis ligt aan de rand van Kinshasa (gelegen tussen de wijken Mont-Ngafula en Selembao) en was voor hen echt te ver weg, niet alleen qua afstand maar ook door tijdverlies vanwege de langdurige verkeersopstoppingen. Met enkele in SCZ gespecialiseerde artsen in Kinshasa heb ik direct of indirect contact gehad. Dr. Léon Tshilolo, kinderhematoloog en directeur van het Monkole ziekenhuis, heb ik uitvoerig gesproken en door een van zijn medewerkers ben ik rondgeleid op alle relevante afdelingen. Op het SCZ congres in Brussel van 24-25 februari 2011 was ik aanwezig bij zijn lezing ‘New advances in SCD- African perspectives’ en kon ik hem nog enkele vragen stellen. Ook sindsdien en nog recent (januari 2012) heb ik regelmatig e-mail contact met hem. Met dr. François Minzemba-Luwau, heb ik 2 afspraken gehad. Hij is medisch directeur van het BDOM waar ongeveer 600 kinderen met SCZ maandelijks worden behandeld. De tweede keer verving hij soeur Bénédicte Claus, de algemeen directeur van het BDOM die verhinderd was. Voorlichtingsmaterialen, steun en SCZ In het Monkole is naast de zorg voor SCZ ook aandacht voor educatie/informatie van de ouders (voorlichtingspakket met informatieve tekeningen in de vorm van een kort verhaal in het Frans en Lingala en DVD’s) en is een afdeling voor (financiële) ondersteuning via een vorm van microkrediet. Via een lening worden ouders in staat gesteld om bijvoorbeeld producten te verkopen en van de (bescheiden) winst kunnen ze een spaarpotje aanleggen voor behandeling van hun kind in noodgevallen, zoals bij een crisis.

18

aldus dr. Luc Kamanga Lukusa dd 4-1 2011 op de eerste bijeenkomst van de 'Journée Kinoise de la pédiatrie'. De arts is de voorzitter van de vereniging van kinderartsen in Congo (SOPECOD). 19

Zie:http://www.congoforum.be/ndl/nieuwsdetail.asp?subitem=1&newsid=173576&Actualiteit=sel ected

15

Tevens heeft het Monkole een collegezaal waar regelmatig bijscholing gegeven wordt over SCZ. Van enkele andere artsen of centra voor SCZ heb ik publicaties aangereikt gekregen door de coördinator van Cordaid en via pater Henri de la Kethulle de Ryhove die ook financiering heeft gevonden voor deze en andere publicaties20. Ik noem er enkele • “Pour nous les Sans-Soucis, la drépancocytose c’est notre métier“een soort stripboek in het Frans en Lingala voor jongeren met SCZ en hun ouders • dat is opgevolgd in december 2010 door “David et Goliath” met verhalen en foto’s van kinderen en jongvolwassenen met SCZ van wie er een aantal zijn overleden. • Een overzicht van patiëntenorganisaties voor SCZ in de DRC (ongeveer 15) websites, behandelcentra en specialisten (2010). Een deel van de informatie staat ook op de website http://fr.croisade-drepano.net/ Voor hulpverleners: • La drépanocytose au centre de santé door dr Jean Fidèle Jonas Kaluila Mamba, expert van het ‘Programme national de lutte contre la drépanocytose’ en ook verbonden aan het CMMASS van Yolo sud. • Het medisch technisch boek: La drépanocytose, une identité, un combat, un metier (2008) dat verspreid is over een aantal ziekenhuizen in de DRC als bijscholingsmateriaal voor artsen en verpleegkundigen. Het is geschreven door dr. Placide Manzombi die zelf SCZ heeft en die bekend staat als ‘docta SS’. En dr. Kaluila, ook betrokken bij de Croisade National de la Drépanocytose. • In press: La Drépa en pratique Médicale courante en RDC, door dr Jean Fidèle Jonas Kaluila (2012) Dr. Placide Manzombi werkt in een van de privé klinieken in Kinshasa (Av de la Science) en dr. Kaluila is hier part-time arts/onderzoeker en is ook verbonden aan de ziekenhuizen in Matadi, Kikwit en Lumbumbasi. Dr. Kabakele is een van de behandeld artsen in Yolo. Ook het CEFA/Monkole heeft een boekje over SCZ uitgegeven: • Guide pratique de diagnostic précoce et de prise en charge de la drépanocytose en RDC (2009). Léon Tshilolo en Louis Marie Aissi Voor kinderen met SCZ en nog een andere aandoening (bv SCZ en tuberculose) zijn in het Centre des Handicapés (Av. Ex Huilerie) medisch deskundigen aanwezig die ervaring hebben met beide aandoeningen. Behandeling kan hier ook gefinancierd worden door het Liliane Fonds. Contactpersoon hier is soeur Wivine Mbombo Cisekedi van de Soeurs de Charité de Gand. Steeds meer wordt ook gebruik gemaakt van audiovisueel materiaal en de media. Het Monkole ziekenhuis heeft een informatieve DVD uitgebracht over SCZ: ‘Un chantier de la drépanocytose en RD Congo’ en geeft regelmatig 20

Onder andere via de Belgische Ambassade en de Conference Episcopale Italienne in Rome.

16

voorlichting over SCZ. Via een van de vele tv zenders die er zijn. Zelf heb ik ook meegewerkt aan een tv programma over SCZ dat rond de jaarwisseling verschillende keren is uitgezonden. De zendtijd moet wel gekocht worden door degene/de organisatie die in beeld wordt gebracht. In Kikwit is een sociaal centrum voor SCZ ‘SanSouci’ met een ‘self made’ assistent waar ook moeders van kinderen met SCZ actief zijn als ’Mamans Presidentes Urbaine’. Zij verzorgen locale radio uitzendingen en geven telefonische informatie. Door de inzet van De la Kethulle zijn kinderen met SCZ in Kikwit vrijgesteld van schoolgeld (Minerva) en er wordt nu gestreefd naar een gratis behandeling. Prevalentie en incidentie Het aantal kinderen met SCZ in de DRC is niet bekend. Algemeen wordt aangenomen dat bijna 2% van de baby’s wordt geboren met anemie SS. Dat blijkt ook uit de neonatale screening die vanaf 2006 op beperkte schaal is opgezet in met name Kinshasa, maar ook in enkele andere delen van de DRC zoals Kisantu, Kikwit, Matadi en Lumbumbashi. Het merendeel van de kinderen met SCZ haalt de leeftijd van 5 jaar niet. Zeker buiten de steden, waar medische zorg ontbreekt, is vaak geen diagnose bekend bij het overlijden van een kind. About 50%-80% of the estimated 400 000 infants born yearly with SCD in Africa die before the age of five years, Weatherall e.a. (2006) http://www.imm.ox.ac.uk/wimm-publications/publications/inbookreference.2009-1016.1323027725/?searchterm=sickle%20cell%20disease

SCZ patiënten in de DRC hebben meestal de ernstigste vorm van SCZ namelijk ‘SS’ (bantu haplotype) in tegenstelling tot de mildere vorm HbSC die vooral in West Afrika voorkomt (zie kaartje).

links % heterozygothes AS en rechts % heterozygotes AC rood is >25% Bron (2007) en vergroting: http://www.noir-et-blanc.org/component/option,com_frontpage/Itemid,1/lang,fr/

α-Thalassemia Behalve SCZ komt ook α-thalassemia voor in de DRC. Volgens dr. Tshilolo van het Monkole ziekenhuis heeft 40% van de bevolking een vorm van α-

17

thalassemia. Zoals bekend beschermt dagerschap van thalassemie eveneens tegen de ergste vorm van malaria. Hierbij kunnen de hersens worden aangetast wat vaak de dood als gevolg heeft. Er is ook een combinatie van SCZ met α-thalassemie (deze vorm is wat zeldzamer in Nl, waar vaker sprake is van dubbel heterozygote SCZ-ß thalassemie ) wat resulteert in een vorm van SCZ, zie bv. een publicatie uit Congo Brazzaville waar de meeste mensen genetische overeenstemmen met de bevolking van de DRC. 21 Voor zover mij bekend zijn er geen gegevens over homozygote α-thalassemie in de DRC. Overigens zijn in Congo Brazzaville de preventie, diagnose en behandeling voor SCZ aanzienlijk beter door de veel hogere levenstandaard. Opmerkelijk is ook dat de vrouw van de president, madame Antoinette Sassou N’Guesso, voorzitter is van de patiëntenorganisatie en frequent het nieuws haalt, zie bv. http://www.dailymotion.com/video/xgla08_campagne-nationale-de-lutte-contre-ladrepanocytose_news

Dokkyomed.ac.jp Het verspreidingsgebied van α-thalassemie in Afrika heeft overlap met dat van SCZ en malaria.

Opvattingen Het viel me op dat de meeste mensen die ik sprak in Kinshasa (ook buiten het circuit van de SS patiënten) bekend waren met ‘anémie SS’, al bleek maar een deel op de hoogte te zijn van de juiste details. Er bestaan ook specifieke opvattingen over bloed, die ik nog niet nader heb bestudeerd. Het onder de leden hebben van een bepaalde ziekte wordt wel geassocieerd met het hebben van ‘weinig bloed’. 22 Ook het thema ‘geloof en genezing’ kwam regelmatig aan de orde. De meeste Congolezen zijn zeer religieus en ervan overtuigd dat God genezing kan geven. 21

α-Thalassemia in Bantu Population from Congo-Brazzaville: Its Interaction with Sickle Cell a,d c b a Anemia Hum Hered 2000;50:118-125 R. Mouélé , O. Pambou , J. Feingold , F. Galactéros 22

Ook dr. Tinde van Andel (Nederlands Centrum voor Biodiversiteit Naturalis van de Universiteit Leiden) heeft dit geconstateerd in Ghana. Zwangere vrouwen en kraamvrouwen maken daarom gebruik van geneeskrachtige planten die ‘meer bloed’ geven.

18

De -bomvolle- kerkdienst die ik meemaakte op 10 januari in Limete (Evangelische Engelstalige predikant uit Nigeria met een bijna simultane vertaler in het Lingala) begon met een enthousiaste getuigenis van een aantal gelovigen dat genezen was van ziekte en kwalen. De dag daarvóór zag ik op de tv de uitzending ‘Croissade de l’ Evangélisation’ met de aankondiging van een profeet, met door God gegeven genezende krachten, die van 23 januari tot 6 februari in de wijk Bandal zou zijn om alle soorten ziekten te genezen: ‘il guérrit tout’ was de terugkerende slogan. Een röntgenoloog vertelde mij over iemand met anemie ‘SS’ die door toewijding aan God van patiënt (SS) drager (AS) was geworden, wat ook bevestigd zou zijn door bloedonderzoek. Drie casus Om een beeld te geven van kinderen met SCZ geef ik drie casus waarvan ik bij twee betrokken ben geweest (Delphin en Giordany). Delphin is een jongen van 3. Hij heeft 2 oudere broertjes van 5 en van 8 jaar. Alle drie de kinderen hebben SCZ. Een van de laatste dagen van mijn verblijf kreeg Delphin een crisis. In het Mabangaziekenhuis (met een afdeling SCZ) werd vastgesteld dat hij een bloedtransfusie nodig had. Zijn moeder vond wel twee geschikte donoren die bloed wilden geven (donoren doen dit gratis) maar zij had te weinig geld voor de betaling voor de behandeling (inschrijfkosten en transfusie). Nog diezelfde middag is Delphin gestorven. Geldgebrek bij de ouders is vaak de reden voor het overlijden van een kind met SCZ. En in de DRC geldt: ‘no pay no cure’. Uit: ‘David et Goliath’ (december 2010) van Henri de la Kethulle de Ryhove (SJ) In het ‘Centre des Handicapés’ 23 wonen meerder kinderen met SCZ. Een deel van hen is afkomstig van het platteland. Bij een jongen met SCZ werd de ziekte niet onderkend en dacht men dat hij ‘Ndoki’ (behekst) was. Als hij een crisis had (zonder medicijnen!) raakte hij buiten zinnen van de pijn en had ook gele ogen (een van de kenmerkende symptomen) . Via de Soeurs de Calcutta is zijn ziekte gediagnosticeerd en heeft hij een plek in het tehuis gekregen. Vooral op het platteland wordt SCZ vaak in verband gebracht met hekserij en bovennatuurlijke krachten. Giordany is een jongen van 10 met anemie SS. Hij woont met zijn zusje van 11 jaar bij zijn (gescheiden en werkloze) moeder in een kleine eenkamerwoning zonder stromend water of sanitair . De andere kamer in het huisje, met eigen voordeur, douche en toilet, heeft zij voor $30 verhuurd aan een echtpaar en 4 andere familieleden. De moeder van Giordany vertelde: “Toen hij 2 jaar was, kreeg Giordany koorts. Hij had buikklachten en was lusteloos. Ik dacht eerst dat hij iets verkeerds had gegeten maar het hield niet op. Hij kreeg ook gele ogen en dikke enkels. Ik had nog nooit iemand met SCZ gezien en herkende de klachten dan ook niet. Het is duur om naar het ziekenhuis te gaan dus dat stelde ik zo 23

Helaas heb ik dit centrum niet meer kunnen bezoeken (Avenue Ex Huilerie, soeurs de la Charité de Gand, met soeur Wivine als SCZ deskundige.

19

lang mogelijk uit. Maar toen er geen verbetering kwam, moest ik wel een dokter raadplegen. Het heeft alles bij elkaar 4 maanden geduurd voor ik wist wat er aan de hand was. Mijn man en ik zijn onderzocht (electroforese) en we bleken beide drager (AS) te zijn. Ons is toen aangeraden om te gaan scheiden om verder nageslacht te voorkomen (opm: later vertelde ze mij dat er veel relatieproblemen waren). Mijn ex heeft inmiddels een andere partner (AA) en heeft geen contact meer met mij of zijn kinderen. Toen hij 9 jaar was, kreeg Giordany tuberculose. Daardoor ontstonden problemen met zijn wervelkolom. Een paar maanden geleden is die vastgezet met een plaat. Maar inmiddels is de plaat weer losgeraakt en heeft Giordany altijd pijn. Het is niet duidelijk of de tuberculose inmiddels is genezen. Ik heb geen geld voor de dure medicijnen die hij dan misschien maandenlang moet gebruiken. Giordany gaat niet naar school. Zijn leerkracht heeft me geadviseerd om hem voorlopig thuis te houden maar ondanks de pijn verveelt hij zich erg. Ik weet niet hoe het nu verder moet.” Met zijn moeder heb ik naar behandelmogelijkheden gezocht. De brochure die is uitgebracht door Henri de la Kethulle de Ryhove (2010) geeft daarvan een overzicht. Zowel in het Centre des Handicapés als in het Monkole ziekenhuis is een orthopeed werkzaam die ook veel kennis heeft van SCZ. Waarschijnlijk is behandeling in het Centre des Handicapés de meest aangewezen optie omdat daar een vergoeding mogelijk is via het (Nederlandse) Liliane Fonds. 24

24

De orthopeed dr. Jean Joseph Echarri van het Monkole ziekenhuis, bij wie ik naar de mogelijke behandeling informeerde, had weinig hoop dat het nog goed zou komen met de wervelkolom. Hij vertelde me ook expliciet dat hij erg negatief is over financiële vergoedingen van het Liliane Fonds. Het Fonds onderhoudt namelijk geen rechtstreeks contact meer met het Monkole, alle contact loopt nu via het Centre des Handicapés, waar het geld blijft hangen, ook als in het Monkole wordt opereerd.

20

Het is mij gebleken dat de ouders van de patiëntenorganisatie nauwelijks op de hoogte zijn van andere ouder- en patiëntengroepen mbt SCZ die in Kinshasa actief zijn, van beschikbare informatiematerialen of van specifieke artsen. Zij hebben een zeer beperkte toegang tot internet, niemand heeft een eigen pc, en er zijn wel internetcafés maar die zijn vaak overvol en zoeken naar informatie is bepaald niet gratis. Door mijn digitale voorwerk in NL bleek ik een veel uitgebreider overzicht te hebben van relevante contactpersonen, instanties en ontwikkelingen mbt SCZ in de DRC. Ook de 3 medici die behoren tot de ouder- en patiëntengroep wisten bv. niet dat er in het Monkole ziekenhuis bijscholing voor (para)medici over SCZ plaatsvindt.

21

Opvallend vond ik dat er nog steeds veel religieuzen in de ziekenhuizen actief zijn. De directrice van het BDOM is soeur Bénédicte en bij het Centre des Handicapés is zr. Wivine de leidinggevende voor SCZ. Steeds meer autochtone Congolezen hebben daarbij de plaats ingenomen van Belgen. Ook Henri de la Kethulle de Ryhove, een gepensioneerde jezuïet uit Kikwit heeft als vrijwilliger een centrum opgezet voor ouders en patiënten met SCZ. Wat al in Kikwit is bereikt zou als voorbeeld kunnen dienen voor ouders en patienten elders. Dit zou nog versterkt kunnen worden door een onderlinge samenwerking tussen de verschillende patientenorganisaties in het land. Preventie In de afgelopen 5 jaar is in drie ziekenhuizen in Kinshasa gestart met neonatale screening (NS): Monkole, BDOM en het universiteitsziekenhuis van Kinshasa. De NS die georganiseerd wordt door het Monkole vindt ook plaats in twee buitenwijken van Kinshasa (Eliba and Kimbondo), in een ziekenhuis in Lumbumbashi en het St Luc ziekenhuis in Kisantu. Nog maar een beperkt deel van alle pasgeborenen in de DRC krijgt dus bij de geboorte een eerste diagnose mbt SCZ. Informatie hierover heb ik gekregen van dr. Léon Tshilolo, kinderarts, SCZ deskundige en directeur van het Monkole ziekenhuis en van dr. François Minzemba-Luwau, medisch directeur van het BDOM. Er zijn voor ouders geen kosten verbonden aan de hielprik. “Als hiervoor betaald zou moeten worden, haken de meeste ouders af”, vertelt Tshilolo. De NS wordt gesponsord door verschillende buitenlandse organisaties. Zoals ik al eerder aangaf is Heineken een van de sponsors van de NS (2010-2011) en van de geavanceerde apparatuur die hiervoor nodig is. Tshilolo heeft tot nu toe steeds nieuwe organisaties gevonden die de NS financieren. Hij weet zeker dat hij erin zal slagen om nieuwe sponsors te vinden zodat de NS kan doorgaan. Het BDOM wordt financieel bijgestaan door de Franse organisatie ‘Noir et Blanc’: www.noir-et-blanc.org.25 In het Monkole worden de uitslagen nauwkeurig geregistreerd. Dit heeft tot minstens één publicatie geleid (zie bijlage 3) en tot diverse presentaties, ook in het buitenland. Tshilolo is vaak op conferenties elders in de wereld. In november jl. was hij op een WHO conferentie in India en op 24-25 februari 2011 was hij een van de sprekers op een internationaal congres in Brussel: SCD and other RBC disorders. Neonatale Screening (NS)

25

L’association ‘Noir&Blanc’ est une ONG médicale travaillant auprès des populations des pays en voie de développement, essentiellement sur le continent africain. Son objectif est de venir en aide aux populations en difficulté médicale, notamment les personnes atteintes de drépanocytose.

22

Bij alle baby’s op de onderzoekslocaties wordt een druppel bloed afgenomen uit de hiel die op een stukje karton wordt opgevangen. Tshilolo vertelt dat er slechts één monster wordt genomen (itt west Europa waar het bloedmonster van ieder kind op verschillende plaatsen van het papier wordt aangebracht om meer zekerheid te hebben). Vanwege de negatieve associatie met HIV/Aids worden de ouders al tijdens de zwangerschap geïnformeerd over anémie SS. Wordt een kind bij de geboorte gediagnosticeerd met SS dan krijgen de ouders standaard een gesprek met een psycholoog. Als het kind 3 maanden is, wordt de test herhaald op het ‘Centre Mère et Enfant’ (consultatiebureau) om zeker te zijn van de diagnose. In het Monkole wordt voor de NSelectroforese de Capillarys 2 (van Sebia) gebruikt die 48 ‘bloedjes’ per uur analyseert en niet alleen SS maar ook HbSC of andere haplotypes kan vaststellen. 26 Tijdens de rondleiding die ik kreeg heb ik ook kennis gemaakt met de gespecialiseerde medische staf van laboranten, verpleegkundigen, specialisten tot klinisch chemici. In het BDOM lag de NS stil in de periode dat ik in Kin was omdat er problemen waren met het minder geavanceerde electroforese apparaat. Zij beschikken niet over een Capillarys. De poster van p. 11 is hieronder in detail weergegeven om een beeld te krijgen van de activiteiten in het Monkole.

26

Volgens de info van Sebia kan de Capyllaris 2 per uur 80 bloedjes analyseren (http://www.sebiausa.com/products/capillarys.html. The capillary electrophoresis system could provide useful data for presumptive diagnoses of cases, especially those with Hb E and α-thalassemia. zie bv. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21277293)

23

Dragerschapsonderzoek Ouders, betrokkenen en professionals waren unaniem in hun wens om dragerschapsonderzoek op te zetten voor jongvolwassenen en a.s. echtparen. Dit zou vergezeld moeten gaan van informatie, zoals de A4 en DVD’s die zijn ontwikkeld door het Monkole ziekenhuis. Ook de religieuzen bepleiten dragerschapsonderzoek zoals dat ook in Italië en Cyprus het geval is bij 24

thalassemie. Henri de la Kethulle zegt in het interview in la Libre Belgique van 42 2011: “Pour éradiquer cette terrible maladie (…) il faut se faire dépister et, si on est porteur AS, éviter de se marier avec un autre AS. Il n’y a rien d’autre à faire.” Maar ook dit stuit weer op financiële bezwaren vanwege het kostenplaatje. Welke doorsnee jongere kan een dergelijk onderzoek betalen, al zou het maar een paar dollar zijn? Op 19 juni 2010, de internationale sikkeldag en viering van het SCZ millennium, was ‘Manos Unidas’, een grote Spaanse humanitaire organisaties, aanwezig om jongvolwassenen gratis te testen op dragerschap van SCZ. Dit was slechts een dag, een druppel op een gloeiende plaat. En niemand wist of MU of een andere organisatie op de volgende internationale SCZ dag zou terugkeren. Meer dragerschapsonderzoek, zeker in de families waarin SCZ voorkomt, zou een gunstige (noodzakelijke) preventieve maatregel zijn die relatief goedkoop is. Tot nu toe is het enige advies aan a.s. partners die beide AS zijn om af te zien van een huwelijk cq het krijgen van kinderen. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat een aanzienlijk deel van de Congolese bevolking drager is van SCZ. Het zal niet gemakkelijk zijn voor een jongere met AS om een AA partner te vinden. Medicatie: In westerse landen is voor SCZ patiënten medicatie voorhanden die in ontwikkelingslanden ontbreekt. Pijnmedicatie Wat de pijnmedicatie betreft zijn er in de DRC vooral lichtere middelen zoals paracetamol en de iets zwaardere NSAID’s als diclofenac en ibuprufen. Wat ontbreekt is de pijnmedicatie van de derde categorie: de opioden. Dat betekent dat de zeer hevige pijn tijdens een crisis onvoldoende kan worden onderdrukt. Chelatie Exjade, desferal of ferriprox heb ik niet aangetroffen bij de patiëntengroep bij wie ik betrokken was terwijl er bij verschillende patiënten vaak een bloedtransfusie plaatsvindt. Tshilolo bevestigde dat er geen Exjade en Ferriprox beschikbaar is maar in beperkte mate wel Desferal. Uit een onderzoek van Tshilolo e.a. (2007) blijkt: Of 186 patients, 150 (80.6%) were transfused, and the average blood transfusion requirement was 0.4 units per patient-year. 27 27

Indian Journal of Pediatrics Volume 74, Number 8, 735-738, DOI: 10.1007/s12098-007-0129-4 Tshilolo e.a. Blood transfusion rate in congolese patients with sickle cell anemia.

25

Zij concluderen: Because of the complications related to blood transfusions in Africa, efforts are needed in order to reduce the frequency of transfusions, by preventive measures (early diagnosis, malarial and penicillin-prophylaxis) and to use more rational indications. HbF Het ander medicament ligt in de preventieve sfeer. Voor patiënten met veel pijncrises kan hydroxyurea (Hydrea en Siklos) verlichting bieden. Het verhoogt het foetaal hemoglobine (HbF) en vermindert het aantal crises en daardoor de morbiditeit en mortaliteit. In de DRC is hydroxyurea echter niet beschikbaar en het ziet er niet naar uit dat dit op korte termijn op de markt komt vanwege het hoge kostenplaatje. Dr. Tshilolo vertelde mij dat hij tijdens de WHO conferentie van november 2010 in India heeft geïnformeerd naar goedkopere alternatieven voor Hydrea/Siklos die in India worden geproduceerd.

Fetal hemoglobin protein structure Er wordt veel onderzoek gedaan naar HbF. In 2010 is een baanbrekende studie gepubliceerd in Nature Genetics over het bloedeiwit KLF1. 28 Wanneer dit minder actief is, komt er meer HbF in het bloed waardoor de opname en het transport van zuurstof verbeteren. Dit zou een grote verbetering zijn voor SCZ patiënten. Hoe hoger het HbF, hoe minder de klachten. Het mechanisme is nu bekend maar helaas is er op korte termijn nog geen behandeling beschikbaar. Daarvoor zal nog meer onderzoek nodig zijn volgens prof. Sjaak Philipsen van de afdeling

28

Borg, Joseph e.a. Nature Genetics 42, 801-805 (2010). Haploinsufficiency for the erythroid transcription factor KLF1 causes hereditairy persistence of fetal hemoglobin.

26

Celbiologie van het Erasmus ziekenhuis die bij dit onderzoek betrokken was en die ik heb geïnterviewd voor het patiëntenblad ‘Oscar Nieuws’ nr. 16, p. 5-6. In Italië is dr. Roberto Gambari en zijn onderzoeksgroep van het Thalassemie Laboratorium van de Universiteit van Ferrara actief met het zoeken naar ‘alternative approches’ voor de behandeling van thalassemie en SCZ. 29 Zij doen onder andere onderzoek naar plantenextracten als citropten en bergapten ‘who are powerful inducers of erythoid diffentaition and HbF production.’ Vanaf 2012 verwacht hij de eerste concrete resultaten beschikbaar te hebben voor patiënten, zoals hij aangaf bij zijn lezing tijdens de 2e Pan European Conference on Haemoglobinopathies op 13-14 maart in Berlijn. Een andere mogelijkheid is om meer research te doen naar traditionele medicatie op basis van tropische planten, die in de DRC en elders in Afrika overvloedig aanwezig zijn. Een voorbeeld hiervan is het fytomedicijn (medicine derived from plants in their original state) ‘Niprisan’ 30 dat ontwikkeld is in Nigeria en waarvan de eerste onderzoeken veelbelovend waren. Ook de WHO rapporteert hierover in het eerder genoemde document ‘SCD: a stategy for the WHO African Region van 22-6 2010, zie p. 2 punt 11. The safety, efficacy and quality of some traditional medicines have been valuated and appeared to be safe and effective in reducing crisis associated with severe pain. In 2009 is de productie van Nicosan gestopt vanwege organisatorische en financiële problemen in het bedrijf. Bij mijn weten was het middel ook alleen verkrijgbaar in Nigeria waar overigens net als in de DRC zeer veel SCZ patiënten zijn. In 2010 is er een publicatie verschenen over Niprisan en Ciklavit (een ander fytomedicijn uit Nigeria op basis van Cajus Cajan) in de Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD004448. DOI: 10.1002/14651858.CD004448.pub3 (zie bijlage 5). Zowel Tshilolo als anderen zijn het eens met de conclusie van het onderhavige WHO document. 29

Begin 2012 heb ik nog geen nieuwe publicaties mbt thalassemie gesignaleerd na “Fetal Hemoglobin Inducers from the Natural World: A Novel Approach for Identification of Drugs for the Treatment of β-Thalassemia and Sickle-Cell Anemia” (2007) Nicoletta Bianchi (…) and Roberto Gambari. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2686630/ De onderzoeksgroep lijkt zich nu te richten op andere ziekten: http://www.researchgate.net/researcher/49586489_Roberto_Gambari 30

Wambeke C et al. Double-blind, placebo controlled, randomized cross over clinical trial of Niprisan in patients with sicklecell disease. Phytomedicine, 2001, 8(4): 225-61. Sibinga EMS et al. Paediatric patients with sickle cell disease: use of complementary and alternative therapies. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2006, 12:291-98. Oshikoya KA et al. The use of prescribed and non-prescribed drugs in Lagos, Nigeria. Journal of Medical Science, 2009, 8:111-17.

27

“However there is no substantive documented evidence to support the efficacy of traditional practice or herbal medications in curing SCD. “ Foliumzuur Bij mensen met SCZ worden de rode bloedcellen relatief snel afgebroken, na 30 ipv 120 dagen. Er moeten daarom 4 keer zoveel rode bloedcellen worden aangemaakt. Daarvoor is foliumzuur (vit. B11) nodig. Dit zit in bepaalde voedingsmiddelen (lever, spinazie, peulvruchten, volkoren producten) maar in te geringe hoeveelheden voor een SCZ patiënt. In westerse landen wordt SCZ patiënten dan ook aangeraden om 5 mg foliumzuur in tabletvorm te gebruiken. In de DRC is foliumzuur wel beschikbaar maar het is niet voor iedereen bereikbaar vanwege de kosten. Wellicht kan voeding met veel foliumzuur hieraan bijdragen. Dr. Graham Basten ( [email protected]) oriënteert zich op een onderzoek ‘SCD and diet’ naar Afrikaanse producten die veel foliumzuur bevatten Tijdens het SCZ congres van april 2010 op de Montfort Universiteit in Leicester heeft hij hierover informatie gegeven en heb ik contact met hem gehad. Dit heeft (nog) geen vervolg gehad. http://www.dmu.ac.uk/research/hls/staff/basten.jsp Andere mogelijkheden betreffen tropische planten die in de DRC groeien en die het hemoglobine verhogen. Tijdens mijn verblijf zag ik een foto van de Amaranthus gracilis op een poster staan met geneeskrachtige planten, in een van de poliklinieken van het BDOM waar ik een afspraak had. Volgens mijn informant in Kinshasa (agronome en environnementalist) bevat deze plant veel ijzer en komt de variëteit ‘vernaculaire’ veel voor in de DRC. Hij wordt in de DRC ‘bitekuteku’ genoemd, de Franse benaming is ‘epinard vert’ of ‘epinard du Congo’ en in het Engels heet de plant ‘green amaranth’ of African spinach. Ook attendeerde hij me op de imenocardia die positieve eigenschappen heeft om bloedarmoede te verminderen. Hierover heb ik nog geen informatie kunnen vinden. Justicia secunda In de DRC zijn er ook traditionele genezers die uit plantenextracten geneesmiddelen maken. Tijdens mijn bezoek aan een medische post in Kisantu die bij een opleiding voor verpleegkundigen hoort, werd mij door een van de artsen een flesje getoond met de restanten van een oranjeroodkleurige vloeistof die was gemaakt door een van de traditionele genezers die via deze post contact hebben met SCZ patiënten. Zowel patiënten als medici waren ervan overtuigd dat dit middel een gunstig effect heeft op de verhoging van het hemoglobine. De genezer verkocht het voor 2 dollar per flesje, wat men een schappelijke prijs vond. 31 Tot mijn verrassing kon men mij ook de betreffende plant laten zien omdat die op het ziekenhuisterrein voorkwam. Ik heb er een foto van gemaakt. 31

Het middel wordt al toegepast bij hele jonge kinderen. De eerste SCZ klachten treden echter pas op rond de leeftijd van 6 maanden omdat dan het HbF pas is vervangen door HbS.

28

Terug in Nederland kwam ik in contact met dr. Tinde van Andel, van het Nederlands Centrum voor Biodiversiteit Naturalis van de Universiteit Leiden, die de plant onmiddellijk herkende als de ‘brudu wiri’ (letterlijk: bloedkruid) vanuit haar onderzoek in Suriname. En het was mij bekend dat de ‘brudu wiri’ ook wordt gebruikt door Surinaamse Nederlanders met SCZ om het hemoglobine te verhogen. Een bijzondere ontdekking!

Justicia secunda Het artikel van Moswa e.a. ‘Plants as an important Source of Iron for the Treatment of Aneamia. Case of Justicia secunda’ geeft daarover een verklaring. 32

The Justicia secunda is originally from tropical America and only recently introduced in the DRC. (…). Zowel uit een voorstudie als uit dit onderzoek blijkt dat 93% van de onderzoekspopulatie van 450 bewoners van Kinshasa tussen 18-70 jaar de plant kent, 67% de plant gebruikt en 63% tevreden is over het effect. De tweede groep van medici (139) bleek 90% de plant te kennen en bleek 40% de effectiviteit van de plant positief te waarderen.

32

De auteurs zijn allen werkzaaam bij de Universiteit van Kinshasa, [email protected] . th Het artikel is gepubliceerd in the 11 Napreca Symposium book of Proceedings (2005). Napreca is een afkorting van Natural Products Research Netwerk for Eastern and Central Africa, zie ook www.nepreca.net .

29

De mensen van de patiëntenorganisatie voor SCZ in Kinshasa kenden de Justicia secunda echter niet maar men was wel zeer geïnteresseerd. Zij gaven ook aan dat dit een geschikte medicatie zou zijn voor Jehova getuigen en anderen patiënten die bezwaren hebben tegen bloedtransfusie. Mijn zoektocht naar de Justicia secunda kreeg nog een vervolg via www.napreca.net. Napreca is een netwerk van universitaire onderzoekers in Botswana, Kameroen, Congo, Ethiopie, Kenya, Madagascar, Rwanda, Oeganda, Tanzania en Zimbabwe, opgericht in 1984 en staat voor Natural Products Chemistry Research in the Eastern and Central African region. De 13e conferentie van 10-14 augustus 2009 met als titel: ‘Drug discovery from African Rainforest’ werd gehouden op de universiteit van Kinshasa met prof dr. Joseph Moswa (DRC) in de adviescommissie. Op de conferentie in Brussel van februari 2011 vernam ik echter dat prof. Moswa is overleden. In het abstractbook: napreca.net/publications/13symposium/13napreca2009.pdf vond ik ook een presentatie van Mpiana, P.T., K.N. Ngbolua, M.T. Bokota, T.K. Kasonga, E.K. Atibu en V.Mudogo ‘ Antisickling activity of Justicia secunda Vahl met als conclusie: Anthocyanines extracts from Congolese plants used in traditional medicine against SC anaemia showed antisickling effect in vitro. Justicia secunda is one of them. Its use is even advised by some religion congregations to bypass blood transfusion. Inmiddels heb ik een interessante correspondentie met prof Pius Mpiana Tshimankinda van de Universiteit van Kinshasa, Faculté des Sciences, en heeft hij me ook relevante artikelen gestuurd. 33 “Our research group is working on plants used in traditional medicine in D R Congo against sickle cell anemia. And for now we have the results of about 50 plants which have shown in vitro anti-sickle cell anemia activity” http://www.education africa.com/wiki/index_en.php?title=Pius_MPIANA_TSHIMANKINDA In Congo Brazzaville is er op het Ministère de la Santé een ‘service de la Medicine traditionelle’ met als hoofd dr. Jerome Mpati, een ‘phytochimiste’. Hij is ook geïnterviewd over SCZ. De publicatie ‘ Drépanocytose et médicine traditionelle’ zie: www.afrik.com/article8525.html

33

Mpiana, e.a. Activité antidrépanocytaire et thermodégradation des anthocyanes extraits de Sterculia quinqueloba et Ficus capensis. Int. J. Biol. Chem. Sci. 3(3): 551-560, 2009. Mpiana,e.a.(2007). In vitro Antisickling Activity of Anthocyanins from Ocinum basilicum L. (Lamiaceae). International Journal of Pharmacology 3 (4): 371-374. Mpiana, e.a. Antisickling Activity of Anthocyanins of Jatropha curcas L. RPMP Vol. 25 Chemistry and Medicinal Value Mpiana, e.a. In vitro antidrepanocytary actvity (anti-sickle cell anemia) of some congolese Plants (in press). 30

Het jaar 2011 is uitgeroepen tot het International year of Chemestry. Van 8-12 augustus 2011 vond het 14e Symposium van Napreca plaats op de universiteit van Nairobi met als titel: The Role of Ethnopharmacology/ethnobiology in Drug Discovery. http://www.napreca.net/14symposium/program_and_abstract_big.pdf (zie ook bijlage 7). Zelf ben ik heel geïnteresseerd in de kennis van de traditionele genezers. Van de arts op de medische post die ik heb bezocht, vernam ik dat traditionele genezers doorgaans erg terughoudend zijn maar vanwege de vertrouwensband die men daar met een hen heeft, is er wel contact mogelijk. Ik veronderstel dat ook elders in de DRC kennis bestaat op het gebied van geneeskrachtige planten. De Jezuïeten hebben zich al geruime tijd toegelegd op het verzamelen van kennis hierover en bv. ook de Botanic Garden in Kisantu opgezet. Dit zou ook een ingang zijn om verder te onderzoeken. Vervolg: Het lijkt mij wenselijk om (meer) onderzoek te doen naar deze en andere planten die een mogelijk positief effect hebben op de vermindering van SCZ klachten. Hoewel ik als cultureel antropoloog geen wetenschappelijke achtergrond heb in deze discipline heeft dit terrein wel mijn grote belangstelling. Uit naspeuringen is mij gebleken dat er al heel veel is onderzocht op dit gebied maar is blijven steken in de eerste fase van onderzoek (in vitro) met weliswaar gunstige resultaten. In oktober 2011 heb ik een gesprek gehad met dr. Tinde van Andel, Nederlands Centrum voor Biodiversiteit Naturalis van de Universiteit Leiden, een expert in magische en geneeskrachtige planten in Suriname en West-Afrika. Zij begeleidt ook PhD onderzoek naar medicinale and magische planten in Benin. In haar onderzoek zijn nu ook medicinale planten in relatie tot SCZ opgenomen. Ons contact heeft geleid tot het voornemen om een overzichtsartikel te maken over alles wat er al gepubliceerd is op dit gebied. Het is de bedoeling dat dit leidt tot een artikel in 2012 dat mogelijk een rol kan spelen op een SCZ conferentie die gepland is in 2013 in Kinshasa. Julie-Anne Borm cultureel antropoloog april 2011 [email protected] phyto4sickle.wordpress.com 06-12265171 Met aanvullingen tot februari 2012 Next step: There are a lot of SCD patients in de DRC and morbidity and mortality are high. Care (f.e. blood transfusion) is expensive because of poverty and lack of effective pain medication and prevention therapy. There is no hydroxyurea or specific treatment (chelation, BMT).

31

The DRC is very rich of natural resources. Special plants like Justicia secunda are being used by SCD patients in the DRC and also by migrants of Surinam origin in the Netherlands (The Justicia secunda in Surinam and The Netherlands is called ‘brudu wiri = blood herb). They diminish complaints because of the antisickling effect. Traditional healers are bottling a (bloodcoloured) liquor of the Justicia secunda and patients boil the plant as a kind of tea. Last decade there has been a lot of scientific research on several anti-sickling plants, specially by in vitro testing, and there are a lot of publications in this field. Personally I am very interested in this field, but as an anthropologist I have no background in ethnobotany. My relationship with dr. Tinde van Andel , ethobotanist, resulted in a proposal for a review of the publications in this field, which will be available at the end of 2012 on

Bijlage 1 : SCZ TIMELINE: 1910: James Herrick, a doctor in Chicago in the USA notices “peculiar elongated and sickle shaped” blood cells in Walter Clement Noel, a dental student from Grenada suffering from anaemia. Sickle cell disease, though known for years in Africa, was then formally reported in the US medical journal, Archives of Internal Medicine. 1917: The genetic basis for sickle cell is first suggested by Victor Emmel, an American anatomist, in the US medical journal, Archives of Internal Medicine. 1922: Three more cases are reported in the USA and the disease is formally named. 1923: Doctors at the Maryland-based Johns Hopkins University conclude sickle cell disease is an “autosomal recessive characteristic” - two copies of the gene must be present for it to be expressed. 1927: It is discovered that “sickling” happens because of a lack of oxygen. 1940: The connection is made between abnormal haemoglobin and the tendency of red blood cells to sickle. 1949: It is determined that carrying the sickle cell trait can be symptomless. 1954: Anthony Allison hypothesizes that the sickle cell trait offered protection against malaria. As more research was done, it is discovered that those with the sickle cell trait, not the disease, are protected against malaria. But those with sickle cell disease either die from the blood disorder or die after coming into contact with malaria because of a weakened immune system. Subsequent research has called into question the sickle cell trait’s ability to protect against malaria. 1970s: Forced testing for black people proliferates when sickle cell screening programmes began in the USA. 1979: Calculations suggest the sickle cell gene developed 70,000-150,000 years ago. 1994: It is recognized that all of the areas where sickle cell disease originated have been, or are

32

now, endemic locations of malarial infestation. 1995: Hydroxyurea, an anti-cancer drug, is found to be an effective therapy in reducing complications from SCD. 1996: Bone marrow transplants are now used to treat sickle cell disease in children. 1996: The Federation of Associations Combating Sickle Cell Disorder in Africa (FALDA) is formed. 2000: The introduction of pneumococcal vaccine greatly reduces child mortality in the USA as those with SCD were at high risk of developing pneumococcal meningitis. 2003: Hydroxyurea increases life expectancy for sickle cell patients. 2010: Mali President Amadou Toumani Touré opens a research centre to promote SCD research, training and genetic counselling for medical follow-up, with the ambition of creating globally influential advancements. Touré calls the centre part of the fight against poverty. Source: Sickle cell disease still feared and deadly dd BANGKOK, 30 December 2010 (IRIN) http://www.irinnews.org/Report.aspx?ReportID=91483 Bijlage 2 (pdf) Sickle-Cell Disease: a Strategy for the WHO African Region. WHO, Regional th Committee for Africa, 16 session, Malabo, Equatorial Guinea, 30 August-3 September 2010.

Bijlage 3 α-Thalassemia in Bantu Population from Congo-Brazzaville: Its Interaction with Sickle Cell Anemia Hum Hered 2000;50:118-125 R. Mouéléa,d, O. Pambouc, J. Feingoldb, F. Galactérosa “ There is general agreement that SS patients with α+-thalassemia have higher total hemoglobin levels and changes compatible with less intense hemolysis. It has also been suggested that + deletional α -thalassemia prolongs survival in sickle cell anemia patients. In Black African + + populations, α -thalassemia is common, mainly due to the –α deletion form. The prevalence of α thalassemia in Africa has been estimated to be from 30 to 50%. This high prevalence is + presumably due to the selective advantage conferred by α -thalassemia against malaria “the high + frequency of α -thalassemia in the Congolese population presumably results from this disorder having a selective advantage favoring survival.”

Bijlage 4 Neonatal screening for sickle cell anaemia in the Democratic Republic of the Congo: experience from a pioneer project on 31 204 newborns. J Clin Pathol. 2009 Jan;62(1):35-8. Tshilolo L, Aissi LM, Lukusa D, Kinsiama C, Wembonyama S, Gulbis B, Vertongen F. Centre Hospitalier Monkole (CHM), Kinshasa, Democratic Republic of the Congo. [email protected]

33

Abstract BACKGROUND: Despite the high prevalence of sickle cell disease in Africa, a neonatal screening programme is available in only a few countries in the sub-Saharan region. AIM: To describe our experience of a pioneer study on 31,304 newborns screened systematically in the Democratic Republic of the Congo. METHODS: The prevalence of haemoglobinopathies was determined by a thin-layer isoelectric focusing method on dry filter-paper samples. RESULTS: Of the 31,204 newborns screened by isoelectric focusing, 5,276 (16.9%) displayed sickle cell trait and 428 (1.4%) were homozygous for haemoglobin S. No statistical differences were observed in the different ethno-linguistic groups, but some tribes displayed a higher prevalence of the betaS gene, attributable to a higher prevalence of malaria, and a greater frequency of haemoglobin S homozygotes, in part attributable to an endogamic marriage system. CONCLUSION: The neonatal screening programme has now been introduced in the Democratic Republic of the Congo, but the main challenges are to track all the new cases for a confirmatory test and to initiate early management. Bijlage 5 Oniyangi O, Cohall DH. Phytomedicines (medicines derived from plants) for sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD004448. DOI: 10.1002/14651858.CD004448.pub3. Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Sickle cell disease (SCD), a common recessively inherited haemoglobin disorder, affects people from sub-Saharan Africa, the Middle East, Mediterranean basin, Indian subcontinent, Caribbeans and South America. It is associated with complications and a reduced life expectancy. Phytomedicines encompass many of the plant remedies from traditional healers which the populations most affected would encounter. There has been little systematic appraisal of their benefits. Objectives To assess the benefits and risks of phytomedicines in people with SCD of all types, of any age, in any setting. Search strategy We searched the Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Haemoglobinopathies Trials Register and the ISRCTN Register for all publication years; AMED was searched by the

previous authors for an earlier version of this review for the period 1985 to August 2003. Dates of most recent searches: Haemoglobinopathies Trials Register: 07 July 2010; ISRCTN: 28 December 2009; AMED: August 2003. Selection criteria Randomised or quasi-randomised trials with participants of all ages with SCD, in all settings, comparing the administration of phytomedicines, by any mode to placebo or conventional treatment, including blood transfusion and hydroxyurea. Data collection and analysis Both authors independently assessed trial quality and extracted data. Main results

34

®

®

Two trials (182 participants) and two phytomedicines Niprisan (also known as Nicosan ) and ® ® Ciklavit ) were included. The Phase IIB (pivotal) trial suggests that Niprisan was effective in reducing episodes of severe painful SCD crisis over a six-month period. It did not affect the risk of severe complications or the level of anaemia. No serious adverse effects were reported. The ® single trial of Cajanus cajan (Ciklavit ) reported a possible benefit to individuals with painful crises, and a possible adverse effect (non-significant) on the level of anaemia. Authors' conclusions ® While Niprisan appeared to be safe and effective in reducing severe painful crises over a sixmonth follow-up period, further trials are required to assess its role in the management of people with SCD and the results of its multicentre trials are awaited. Currently no conclusions can be ® ® made regarding the efficacy of Ciklavit . Based on the published results for Niprisan and in view of the limitations in data collection and analysis of both trials, phytomedicines may have a potential beneficial effect in reducing painful crises in SCD. This needs to be further validated in future trials. More trials are required on the safety and efficacy of phytomedicines in managing SCD. Bijlage 6 nieuwsbrief CEFA December 2011 van dr. Léon Tshilolo C’est aussi l’occasion pour remercier chacun de vous pour la contribution et le soutien de toute nature qui nous ont permis de réaliser, tant soit peu, plusieurs activités en cette année où nous avons fêté notre 10° année d’existence. Oui, déjà 10 ans ! Le CEFA, je rappelle ce que signifie la sigle, « Centre de Formation et d’Appui Sanitaire », a été créé en association avec le Centre Hospitalier Monkole (qui a fêté ses 20 ans cette année) pour palier à un besoin urgent de formation du personnel de santé dans un contexte difficile…qui nous fait étrangement rappeler, en quelque sorte, les moments actuels que traverse notre pays. C’est comme si le destin voulait que le CEFA creuse son chemin dans le roc…Toute l’équipe a bien retroussé les manches et nous avons pu, en dix ans de chemin parcouru, assurer des moyens de formation post-graduate à plus de 8000 professionnels de santé et autres au moyen de 320 séminaires, 146 conférences, 146 cours, 53 réunions scientifiques, 7 ciné forums, 6 colloques, etc. Plus de 285 animateurs internationaux et locaux dont: 19 venus de l’Espagne ; 17 de la France; 14 du Royaume de Belgique; 10 de l’Italie ; 3 du Canada ; et d’autres de la Grande Bretagne, des Etats-Unis, de la Martinique, de l’Inde, du Cameroun, de la République du Congo et du Gabon ; enfin 211 de la République Démocratique du Congo. Le rôle d’appui sanitaire a été particulièrement renforcé ces dernières années grâce surtout aux projets « PAFOVED » et « TP-Labo » financés majoritairement par l’Union Européenne et la Direction Générale du Développement du Royaume de Belgique grâce à nos partenaires l’IECD et ACTEC. Le projet Plateforme d’Appui, de Formation et de Veille sur la Drépanocytose « PAFOVED »(www.pafoved.org) a permis à notre pays de répondre aux recommandations de l’OMS en matière de stratégie de lutte contre la drépanocytose, une maladie négligée mais qui intéresse près de 25% de la population et près de 50.000 nouveau-nés chaque année en RDC. Nous avons assuré la formation de plus de 850 professionnels de santé, dépisté près de 60.000 nouveau-nés dans une dizaine de maternités à Kinshasa, mais également dans les provinces du Bas Congo, du Kasaï et du Katanga. Un programme de suivi et de prise en charge raisonné est aujourd’hui assuré dans plusieurs institutions du pays et des perspectives de collaboration régionale se confirment grâce entre autre au soutien de la Fondation Pierre Fabre. Le CEFA, fidèle partenaire de l’OILD, a contribué au lancement du Réseau d’Etude de la Drépanocytose (REDAC) en organisant le premier symposium de la drépanocytose en Afrique Centrale en 2010 à Kinshasa en partenariat avec le CIRMF du Gabon (www.cirmf.org). Le projet « TP Labo : Laboratoire des compétences médicales » a permis de contribuer à l’amélioration du plateau technique du laboratoire du Centre Hospitalier Monkole et de son

35

extension Centre Hospitalier Mère et Enfant (CHME) ainsi que de l’Hôpital Général Makala et d’une vingtaine de centres de santé à Kinshasa. En prévision de l’ouverture en 2012 du CHME et des perspectives du CEFA, le projet TP Labo a contribué au renforcement des capacités du personnel par des stages au Nord et au Sud et, la participation à des modules de formations locales en management, comptabilité,anglais, etc. Dans ce même cadre, j’ai la joie de partager avec vous mon élection en novembre dernier, sur proposition du Pr. Marc Gentilini, comme membre de l’Académie Nationale de Médecine de France, en qualité de Correspondant Etranger. Et quelles sont nos ambitions pour les prochaines années ? Hum… Elles sont nombreuses comme pour toute jeune institution de notre nature. Mais il s’agit d’abord de continuer à répondre à nos tâches ordinaires, c’est-à-dire la formation continue par des cours dispensés par des experts locaux et étrangers ; des conférences comprenant des thèmes d’actualité et d’intérêt local ; des séminaires mensuels à l’intention des médecins stagiaires, des réunions scientifiques mensuels au sein des clubs (Globule rouge, ECG, ABC réa, etc.), les formations sur les lieux de travail, les activités propres liés aux projets, etc. Pour 2012-2013, nous espérons obtenir une reconnaissance officielle des titres et certificats délivrés par le CEFA dans des domaines où nous disposons des atouts et expertises reconnus : avec l’OILD (www.drepanetworld.org), nous planifions des sessions de formation pour un Diplôme Universitaire (DU) sur la drépanocytose pour plusieurs catégories professionnelles (biologistes, médecins, agents des médias, etc.) ; des modules de formation en biostatistique et à la recherche médicale pour les jeunes professionnels ; des modules de Bioéthique, de Gestion hospitalière et d’Accueil en milieu hospitalier. Il s’agit d’offrir aux bénéficiaires de nos moyens de formation une reconnaissance utile pour leur carrière professionnelle. Les besoins de recherche se faisant de plus en plus grandir dans les pays du Sud, nous allons renforcer notre contribution à la Recherche en participant aux réseaux internationaux comme c’est le cas avec le Global network of SCD (http://globalscd.ning.com) ou le consortium « Sickle CHARTA » sur la drépanocytose ; avec le CIRMF (www.cirmf.org) et l’Institut de Médecine Tropicale de Marseille sur le paludisme et le VIH-Sida. Bijlage 7 http://www.napreca.net/14symposium/program_and_abstract_big.pdf, p. 286-289 Anti-Sickling Triterpenoids from Callistemon Viminalis, Melaleuca Bracteata Var. Revolution Gold Syzygium Guineense and Syzygium Cordatum Damien S. Tshibangu, Francis O. Shode, Neil Koorbanally1, V. Mudogo 2, Pius T. Mpiana 2, Jean Paul K. Nbgolua 3 1 School of Chemistry/Faculty of Science and Agriculture/ University of KwaZulu-Natal 2 Department of Chemistry/ Faculty of Science/ University of Kinshasa 3 Department of Biology/ Faculty of Science/ University of Kinshasa Corresponding author: [email protected] Key words: Anti-sickling, biological activity, maslinic, betulinic and oleanolic acids. Introduction ll over Africa, traditional healers use medicinal plants to prepare medicines to treat a wide range of illnesses. One of these illnesses is sickle cell anaemia or drepanocytosis or sicklemia. This disease is particularly common among Sub-Saharan Africans with a clear predominance in equatorial Africa. However, it also exists in North Africa, Greece, Turkey, Saudi Arabia and India (Fleming, 1989). An estimated 50 million people are affected worldwide (Buchanan et al., 2004; Girot, 2003). A literature review on sickle cell anaemia revealed that a number of plants have antidrepanocytosis activity (Neuwinger, 2000; Elujoba et al., 2005, Ekeke et al., 1990, Mpiana et al., 2007; Mpiana et al., 2008). Callistemon viminalis, Melaleuca bracteata var. Revolution Gold, Syzygium guineense and Syzygium cordatum (from Democratic Republic of Congo and South Africa) were selected for investigation on the basis of their reported medicinal uses. The main aim of this study was to isolate and characterize anti-sickling (anti-drepanocytosis) compounds from the above mentioned medicinal plants.

36

Materials and Methods Materials The leaves of Syzygium guineense were collected in Kinshasa, Democratic Republic of Congo (DRC) and on the campus of the University of KwaZulu Natal in South Africa, while the leaves of Syzygium cordatum, Callistemon viminalis and Melaleuca bracteata were collected in Durban, South Africa. The blood samples used to perform the antisickling activity of the crude extracts and the pure isolated compounds in this study were collected from a known drepanocitary center named “Centre de Médecine Mixte et d`Anémie SS” located in Kinshasa area, DRC. The blood samples were first characterized by Hb electrophoresis on cellulose acetate gel, in order to confirm their SS nature, as previously reported by (Mpiana, 2007). They were found to be SS blood and were then stored in a refrigerator. These SS blood samples were so used to perform biological tests. Methods The selected plants were subjected to phytochemical extraction methods and crude extracts were separated using chromatographic techniques. The structures of the isolated compounds were determined by spectroscopic techniques (1D and 2D NMR, FT-IR and MS). The powdered plant materials were sequentially extracted with n-hexane, dichloromethane, ethyl acetate, methanol, and aqueous methanol 80%. Each extraction was optimized by repeating the maceration twice. Each solvent extraction was concentrated under reduced pressure and allowed to dry at room temperature and weighed to give hexane-, dichloromethane-, ethyl acetate-, methanol- and aqueous methanol-solubles, respectively. These extracts were subjected to chromatographic techniques over silica gel 60 F254 aluminum barking from Merck, Germany for thin layer chromatography (TLC) and over silica gel 60 (0.040 – 0.63mm [230-400 mesh]) for column chromatography. Collected fractions were monitored on TLC plate and similar fractions were combined according to their TLC pattern. The 1 H, 13 C and all 2D NMR spectra were recorded using a 400 MHz Bruker spectrometer at the University of KwaZulu Natal, Westville Campus. All the spectra were recorded at room temperature using deuteriochloroform (CDCl3) or the mixture of CDCl3 and deuteriomethyl sulfoxide (DMSO). All spectra were referenced according to the central line of deuteriorated chloroform at H 7.24 for 1HNMR spectra and C 77.20 for 13C -NMR spectra. The FT-IR spectra were recorded using; Perkin-Elmer Spectrum 100 FT-IR spectrometer. Samples were calibrated against an air background. Crystalline samples were directly placed on the window and then analyzed. KBr was used as salt. The mass spectrometry of compounds was recorded using an Agilent 6890 series gas chromatography system. The compound was dissolved in HPLC grade methanol (1:100) and helium (at 0.8 ml/minute), the gas carrier was maintained at 200 °C for 4 minutes and then programmed to 300 °C at 5 °C/minute. The mass spectrometry/liquid chromatography of compounds was recorded using an Agilent 1100 series LC/MSD Trap system. Compounds were dissolved in HPLC grade methanol and the following parameters were observed for the run: Injection: 6 l; flow: 0.3 ml/min; time: 1.5 minutes; maximum pressure: 150 bar, minimum pressure: 0 bar, temperature 24.4 - 26.8 °C. Carrier solvents used were acetonitrile 95% and Millipore water 5%. Results and Discussion The methanol extract of the leaves of S. guineense of DRC gave the highest quantity of extract (25.65%), while ethyl acetate extract gave the lowest yield (0.59%) of crude extract. Dichloromethane extract of the leaves of S. guineense of South African origin gave the highest extract (1.05%), while ethyl acetate extract gave the lowest (0.08 %). Dichloromethane extract of the leaves of C. viminalis gave the highest extract (4.63%), while ethyl acetate extract gave the lowest (2.75%) of crude extract. Dichloromethane extract of M. bracteata gave the highest extract (9.33%), while ethyl acetate extract gave the lowest yield (0.80%) of crude extract. S. guineense from DRC yielded a major natural product which was a flavanone glycoside (1). S. guineense from South Africa afforded 4 compounds namely betulinic acid (2), sitosterol (3), friedelan-3-one

37

(4) and a betulinic acid derivative. Callistemon viminalis afforded one compound, betulinic acid (2). Melaleuca bracteata afforded two compounds which were characterized as betulinic acid acetate (5) and ursolic acid acetate (6) and Syzygium cordatum afforded two compounds namely maslinic acid (7) and oleanolic acid (8). The investigation of the anti-drepanocytosis activities of the extractives and their crude extracts showed in vitro effective antisickling activity. Ethyl acetate crude extracts of Callistemon viminalis and Melaleuca bracteata; hexane, dichloromethane and ethyl acetate crude extracts of Syzygium guineense of D R Congo, betulinic acid, betulinic acid acetate and maslinic acid showed a high antisickling activity, more than 70% of normalization. The fatty acid from Melaleuca bracteata was found to have an activity, between 50 and 70% of normalization and oleanolic acid showed the weakest activity, between 10 and 50 % of normalization. The maslinic acid and oleanolic acid used in this study were extracted from Syzygium cordatum. However, some crude extracts and pure isolated compounds were found to have no antisickling activity. These were crude dichloromethane extract of Callistemon viminalis; crude dichloromethane, methanol and aqueous methanol (80%) extracts of Melaleuca bracteata; crude hexane, dichloromethane, ethyl acetate and methanol extracts of Syzygium guineense of South Africa; ursolic acid from Melaleuca bracteata and flavanone glycoside from Syzygium guineense of D R Congo. According to these results, it can be seen that the activity of ethyl acetate extract from Melaleuca braceta can be attributed to the betulinic acid and its acetate. Betulinic acid and maslinic acid were found to have the highest activities. We wish to recommend further investigations of the hexane, dichloromethane, ethyl acetate, and methanol extracts of S. guineense from DRC, in order to identify the active principles. Furthermore, different derivatives of betulinic acid, maslinic acid and oleanolic acid should be synthesized, in order to compare their anti-sickling activities with the starting materials. Acknowledgements We express our deepest thanks and profound gratitude to Third World of Academy and Science (TWAS), for the 2008 Research and Advanced Training fellowship. We are also so thankful to the School of Chemistry of the Faculty of Science and Agriculture at the University of KwaZulu Natal for providing laboratory support for this study. We are also grateful to the International Foundation for Science (IFS, Sweden) and to the Organization for the Prohibition of Chemical Weapons (OPCW) for the Research Grant F/4921-1 given to Mr Jean Paul NGBOLUA Koto-Te-Nyiwa. References 1. Buchanan GR; De Baun MR; Quinn CT; Steinberg MH (2004); Sickle Cell Disease, Hematology 1: 35-47. 2. Ekeke, GI and Shode, FO (1990); Phenylalanine is the predominant antisickling agent in Cajanus cajan seed extract. Planta Medica 56, 41–43. 3. Elujoba, AA; Odeleye, OM and Ogunyemi, CM (2005a);. Traditional medicine development for medical and dental primary health care delivery system in Africa. Afr. J. Trad.Cam 2(1): 46 – 61. 4. Fleming, AP (1989); The presentation management and prevention of crises in sickle cell disease in Africa. Blood Revue 3, 19-28. 5. Girot R, Bégué P (2003); La Drépanocytose. John Libbey-Eurotext, Paris. 6. Mpiana PT; Mudogo V; Tshibangu DST; Kitwa, EK; Kanangila, AB; Lumbu, JBS; Ngbolua, KN; Atibu, EK and Kakule, MK (2008);. Antisickling Activity of Anthocyanins from Bombax pentadrum, Ficus capensis, Ziziphus mucronata: Photodegradation effect. J. Ethnopharmacol; 120: 413-418. 7. Mpiana PT; Tshibangu DST; Shetonde OM and Ngbolua KN (2007);. In vitro antidrepanocytary activity (anti-sickle cell anaemia) of some Congolese plants. Phytomedicine; 14: 192-195. 8. Neuwinger, H.D (2000); African Traditional Medicine. Mephaim Scientific Publisher, Stuttgart

38