Sešit 5 Evaluace nákladů

WHO/MSD/MSB 00.2f

Sešit 5

Evaluace nákladů

Sešit 5 . Evaluace nákladů

PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory www.fineprint.cz

1

WHO/MSD/MSB 00.2f

© Světová zdravotnická organizace, 2000

WHO World Health Organization Světová zdravotnická organizace

UNDCP United Nations International Drug Control Programme Program pro kontrolu drog při Organizaci spojených národů EMCDDA European Monitoring Center on Drugs and Drug Addiction Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti

Tento dokument není oficiální publikací WHO, nicméně tato organizace si vyhrazuje veškerá práva. Přesto může být celý tento dokument nebo jeho části volně reprodukován, šířen a překládán, nikoli ovšem za účelem prodeje nebo v souvislosti s komerčními účely. Za názory vyjádřené v dokumentech jsou plně odpovědni uvedení autoři.

2

Evaluace léčby poruch způsobených užíváním psychoaktivních látek


WHO/MSD/MSB 00.2f

Poděkování Světová zdravotnická organizace by chtěla poděkovat mnoha spolupracovníkům, kteří se podíleli na přípravě této řady pracovních sešitů, a také mnoha odborníkům za neocenitelné připomínky během jejich tvorby pro Odbor zneužívání psychoaktivních látek pod vedením Dr. Mary Jansen. Finanční pomoc poskytli UNDCP/ EMCDDA/Švýcarské federální ministerstvo zdravotnictví. Původní text pro tento sešit sepsala Christiane Godfrey (Velká Británie), přičemž Brian Rush (Kanada) redigoval tuto řadu sešitů v přípravných fázích. Textové a redakční úpravy celé série provedla JoAnne Epping-Jordan (Švýcarsko).

Na redakčních úpravách se v pozdějších fázích podílely také Munira Lalji (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek) a Jennifer Hillebrand (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek). Případové studie uvedené v tomto sešitu vypracovali Michael French a Kerry Anne McGeary (USA) a Ellen Williams a Dean Gerstein (USA) za redakční spolupráce Ginette Goulet (Kanada). Po celou dobu tvorby tohoto sešitu přispívala redakčními zásahy Maristela Monteiro (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek).



3

WHO/MSD/MSB 00.2f

4



WHO/MSD/MSB 00.2f

Obsah Přehled sešitů

6

Co je to evaluace nákladů?

7

Proč provádět evaluaci nákladů

7

Jak provádět evaluaci nákladů: základní kroky

8

1. Stanovení nákladů spojených se službami zaměřenými na užívání psychoaktivních látek 2. Zjištění míry využití prostředků na jednotku v rámci úrovně činnosti 3. Ohodnocení této jednotky činnosti Jeden bod navíc: Jak rozvrhnou náklady na jednotlivé jednotky činnosti - shora dolů nebo zdola nahoru?

1. typ evaluace: Jak provádět evaluace nákladů v rámci jedné organizace 1. Nástin účelu studie 2. Popis služby a intervencí 3. Stanovení prostředků potřebných pro jednotlivé intervence/jednotky péče 4. Sběr a třídění dat 5. Vypracování plánu analýzy 6. Provedení nového sběru dat 7. Provedení úplné analýzy

2. typ evaluace: Jak provádět evaluace nákladů napříč různými poskytovatelskými organizacemi 3. typ evaluace: Jak provádět evaluace nákladů týkajících se sociálních výdajů na intervence související s užíváním psychoaktivních látek v širším měřítku Vymezení rozsahu nákladů Otázky měření a ohodnocování Nyní je řada na vás

8 9 10 11 12 12 13 13 14 14 15 16 17

18 18 19 20

Závěr a praktická doporučení

22

Bibliografie

23

Poznámky k případovým studiím

24

Případová studie evaluace nákladů

27 27 36 37

Program analýzy nákladů na léčbu zneužívání drog Nyní je řada na vás Bibliografie

Případová studie evaluace nákladů Hodnocení léčby drogových a alkoholových závislostí v Kalifornii (CALDATA): náklady na léčbu a její přínos Sešit 5 . Evaluace nákladů


38 38 5

WHO/MSD/MSB 00.2f

Přehled sešitů Tento sešit je součástí řady, jejímž záměrem je vzdělávat tvůrce plánů programů, vedoucí pracovníky, personál či další, kteří se podílejí na rozhodování v souvislosti s evaluací služeb a systémů v rámci léčby závislosti na psychoaktivních látkách. Cílem této řady je zlepšit jejich schopnost provádět činnosti související s evaluací. Širším cílem těchto sešitů je zlepšit efektivitu léčby

a efektivitu nákladů s použitím dat vyplývajících z daných evaluačních aktivit.

Obsahem tohoto sešitu (Sešit 5) je analýza nákladů. Obecně řečeno se jedná o vyhodnocení prostředků „utracených“ za léčbu lidí trpících poruchami způsobenými užíváním drog.

Úvodní sešit Rámcový sešit Základní sešity Sešit 1: Plánování evaluací Sešit 2: Provádění evaluací Specializované sešity Sešit 3: Evaluace formou analýzy potřeb Sešit 4: Evaluace procesu Sešit 5: Evaluace nákladů Sešit 6. Evaluace spokojenosti klientů Sešit 7: Evaluace výsledku Sešit 8: Ekonomická evaluace

6



WHO/MSD/MSB 00.2f

Co je to evaluace nákladů? Při evaluace nákladů se hodnotí využití prostředků „utracených“ za léčbu lidí trpících poruchami způsobenými užíváním drog. Rozlišují se tři stupně kalkulačních studií. Pokyny k provádění každého z těchto typů evaluací nákladů naleznete v dalších částech tohoto sešitu: • Evaluace využívání prostředků v rámci jedné organizace • Porovnávání nákladů na různé intervence mezi dvěma nebo více organizacemi • Rozsáhlejší studie komplexnějšího dopadu různých intervencí na celospolečenské náklady Evaluace nákladů mohou provádět různé skupiny lidí za různým účelem. Mezi tyto

různé skupiny patří např. léčebné služby, zřizovatelé služeb, zákonné orgány v širším měřítku nebo podpůrné organizace. Největší zájem na zmapování způsobu využívání svých vlastních prostředků, případně důsledků různých změn v poskytování dané služby, mohou mít poskytovatelé léčebných intervencí. Zřizovatelé služeb nebo zákonné orgány mohou mít zájem na vzájemném srovnávání jednotlivých služeb. Širší společenský pohled naopak usiluje o prozkoumání veškerých důsledků vynaložených prostředků bez ohledu na to, kdo tyto náklady ponese. Tato společenská perspektiva může výrazně zvýšit objem nutné práce, nicméně poskytuje možnost lepšího srovnávání mezi jednotlivými organizacemi.

Proč provádět evaluaci nákladů? Mezi otázky, které se v této souvislosti kladou, patří: O kolik narostou náklady, pokud se zvýší počet návštěv ambulantních pacientů? Do jaké míry se sníží náklady a čerpání prostředků, pokud klesne počet léčených uživatelů psychoaktivních látek?

Jedním z dostupných nástrojů, jehož pomocí se budeme moci uváženě rozhodnout pro některou z celého spektra možných alternativ a vytvářet a realizovat účinné programy, je ekonomická metoda evaluace nákladů. V rámci evaluací nákladů se posuzují pozitiva provádění určitého souboru aktivit a zároveň náklady vynaložené v souvislosti s jeho realizací. Cílem této analýzy je stanovit, jakým způsobem se dá dosáhnout maxima při omezeném rozpočtu. Jinými slovy tato analýza slouží k určení toho nejefektivnějšího pojetí. Prostředky dostupné na léčbu lidí trpících poruchami v souvislosti s užíváním psychoaktivních látek jsou omezené ve všech zemích. Celá řada různých skupin, včetně



poskytovatelů léčebných služeb, usiluje o monitorování využití těchto prostředků. Vedle tohoto monitorování chtějí pochopit vzájemnou souvislost mezi úrovní aktivit, využíváním prostředků a náklady. Mezi otázky, které se v této souvislosti kladou, patří: O kolik narostou náklady, pokud se zvýší počet návštěv ambulantních pacientů? Do jaké míry se sníží náklady a čerpání prostředků, pokud klesne počet léčených uživatelů psychoaktivních látek? Prostřednictvím dalších otázek se hodnotí celková míra prostředků v závislosti na společenské potřebě. Patří sem např. rozdělení prostředků mezi různé skupiny populace, jejichž problémy se svou povahou liší, a efektivní využívání prostředků v rámci jednotlivých služeb.

7

WHO/MSD/MSB 00.2f

Jak provádět evaluaci nákladů: základní kroky Je důležité, abyste si před provedením evaluace nákladů znovu prošli Sešit 1 z této řady, v němž naleznete přehled základních kroků při plánování evaluací. Zároveň k těmto třem základním krokům přihlížejte v rámci každé z jednotlivých kalkulačních studií: (1) stanovení míry využití prostředků pro konkrétní jednotku činnosti, (2) zjištění míry využití prostředků na úroveň činnosti a (3) ohodnocení této jednotky činnosti.

Po této části následují tři specializované kapitoly poskytující návod k provádění tří různých stupňů evaluace: • Hodnocení využívání prostředků v rámci konkrétní organizace • Porovnávání nákladů na různé intervence mezi jednotlivými organizacemi • Rozsáhlejší studie komplexnějšího dopadu různých intervencí na celospolečenské náklady

1. Stanovení nákladů spojených se službami zaměřenými na užívání psychoaktivních látek V souvislosti s intervencemi zaměřenými na užívání psychoaktivních látek se rozlišují tři širší skupiny nákladů: • přímé náklady na poskytování služby • náklady, které nesou příslušní jedinci nebo jejich rodiny • náklady (nebo také přenesené náklady) připadající na jiné organizace jako výsledek „léčebné“ epizody Přímé náklady na službu je možno dále dělit následujícím způsobem: • investiční náklady – prostory, zařízení, nábytek a vybavení • výdaje spojené s provozem budovy – vytápění, osvětlení, daně z majetku, údržba • personální náklady • další výdaje spojené s poskytovanou službou – kancelářské potřeby, telefony, cestovní výlohy apod. • režijní náklady – administrativně-správní výlohy, které se často dělí mezi více jednotlivých intervencí nebo služeb Tyto typy nákladů se liší ve svém vztahu k úrovni činnosti dané služby. Fixní náklady (např. pronájem prostor, vytápění) se v závislos-

8

ti na úrovni činnosti nemění. Jiné náklady jsou naopak variabilní, například cestovní výlohy spojené s péčí o klienty v domácím prostředí se budou bezprostředně odvíjet od množství a místa bydliště těchto klientů. Personální náklady (např. platy) jsou často polofixní povahy a jsou důležité, protože pro většinu zařízení zaměřených na užívání psychoaktivních látek představují většinu nákladů spojených s vlastním poskytováním služeb. Pracovníci si mohou vzít nějaké případy „navíc“, ale počet klientů, které může jedna osoba zvládnout, není neomezený. Rozšíření služby by v tomto bodě vyžadovalo přijetí dalších členů personálu. Kombinace fixních a variabilních nákladů určuje, jakým způsobem se průměrné náklady mění společně se změnami na úrovních činnosti. Určitá služba s výrazným prvkem fixních nákladů, řekněme velká samostatná rezidenční jednotka, bude například při nízkém obsazení vykazovat vysoké náklady na pobyt jednoho hospitalizovaného pacienta. Průměrné náklady budou klesat s tím, jak se bude daná jednotka blížit k maximálnímu využití své kapacity, a opětovně narůstat v případě potřeby nových ubytovacích prostor. V souvislosti s náklady na zajištění jedné jednotky navíc v kterémkoli bodě



WHO/MSD/MSB 00.2f

hovoříme o marginálních nákladech. Pro účely plánování má význam vypočítávat marginální a stejně tak i průměrné náklady. Náklady, které nesou příslušní jedinci a jejich rodiny, budou v každém systému zdravotní péče jiné. Je třeba počítat s tím, že určité typy péče obnášejí reálné využívání prostředků, nikoli pouze jejich přesuny. V případě své účasti na léčbě mohou například lidé dostávat příspěvky od státu nebo prostřednictvím systému pojištění. Nejedná se zde o prostředek, ale o přesun od jedné skupiny, tj. daňového poplatníka nebo jiných účastníků určitého pojistného systému, k nemocným. Ztrátu efektivity vynaložených prostředků za této situace (zejména v souvislosti s hospitalizací nebo rezidenční péčí) představuje ztráta „produktivity“ nebo volného času dané osoby. Tyto nepřímé náklady může nést příslušný jedinec nebo jeho zaměstnavatel. O úloze takových nepřímých ztrát produktivity se vede široká diskuse v souvislosti s ekonomickou evaluací. Obecně se doporučuje vykazovat tyto náklady jako samostatnou položku, aby je bylo možné při výpočtu celkových výsledků uvažovat odděleně (Drummon et al., 1987). U jednotlivých osob mohou vznikat přímé náklady na léčbu, jako např. běžné hotovostní výdaje a dále časová ztráta

v souvislosti s léčbou, což jsou položky, které nebudou zahrnuty do tradičního mapování využití prostředků orientovaného na vlastní poskytování služby. Některé typy léčby, zejména ty spojené s hospitalizací, s sebou mohou nést ztrátu času určeného u jednotlivých osob buď k práci nebo odpočinku. Vedle těchto hmotných položek obnášejí jednotlivé intervence také méně hmatatelné prvky, mezi něž patří „bolest, zármutek a utrpení“ uživatelů psychoaktivních látek a jejich rodin. Poslední skupinu tvoří náklady, které nesou jiné organizace. Některé intervence mohou vyžadovat účast dalších sociálních a zdravotnických subjektů. Jiné služby mohou naopak snížit budoucí poptávku po takových službách poskytovaných jinými organizacemi. Právě tyto druhy nákladů jsou určeny pro typ studie zaměřené na náklady hrazené z veřejných prostředků. V první případové studii uvedené na konce tohoto sešitu (French a McGeary) je představen strukturovaný, na vědecké bázi vypracovaný nástroj k odhadování nákladů na léčebné služby. Do tohoto nástroje, DATCAPu, jsou zahrnuty náklady z různých relevantních kategorií.

2. Zjištění míry využití prostředků na jednotku v rámci úrovně činnosti Jednotky mohou mít různou podobu. Mezi běžné příklady budou patřit konzultační návštěvy, pobyty v hospitalizačních zařízeních, diagnostická interview, případně dělení na různé časové úseky, jako např. náklady na určitý typ péče za hodinu či týden.

Jednotky činnosti je nutno měřit současně s prostředky potřebnými k jejich zajištění. „Jednotky“ činnosti budou vymezeny účelem studie, dostupnými daty a typem poskytované intervence. Jednotky mohou mít různou podobu. Mezi běžné příklady budou patřit konzultační návštěvy, pobyty v hospitalizačních zařízeních, diagnostická interview, případně dělení na různé časové úseky, jako např. náklady na určitý typ péče za hodinu či týden. Pokud se provádí porovnávání mezi různými organizacemi, je nezbytné, aby se jednotky činnosti měřily standardizovaným způsobem. Pokud má studie poskytnout obecnou představu o celkovém využívání prostředků v rámci určité léčebné služby, přímé náklady na poskytování takové služby se za normálních okolností budou



měřit na základě dat za jeden rok. V tomto konkrétním roce nemusí být nutně vynaloženy investiční náklady (např. budova, vybavení), byť jsou jedním z prostředků využívaných k zajišťování péče pro uživatele psychoaktivních látek. Hodnotu tohoto majetku je možno započítat na základě odhadu jeho skutečné hodnoty nebo nákladů na jeho obnovení, přičemž tyto náklady se stejnoměrně rozdělí na celou dobu předpokládané životnosti daného majetku. „Životnost“ budov se často odhaduje na 60 let, zatímco u jiných kapitálových zařízení se v závislosti na konkrétní položce odhaduje životnost na pět až deset let. Vezmemeli například 6% úrok, bude mít budova v hodnotě 1 milionu USD roční hodnotu 61 876 USD (tento výpočet je možné provést za použití standardních přehledů úrokových

9

WHO/MSD/MSB 00.2f

sazeb). Při rozhodování o délce časového období, během něhož se měří některé z komplexnějších důsledků určité intervence, se nelze řídit žádným pevně daným pravidlem. Pokud příslušní jedinci po absolvování léčby přestanou kouřit nebo sníží svou spotřebu alkoholických nápojů či psychoaktivních látek, potenciální úspory následných nákladů na zdravotní péči by se daly rozložit na celou dobu jejich dalšího života. Přímé pozorování a měření takových nákladů však nebude možné. K výpočtu těchto potenciálních úspor nákladů na zdravotní a další sociální péči se dá v některých případech použít

epidemiologické modelování. Pokud však nejsou k dispozici reliabilní modely, měření je možno omezit na určitou libovolně dlouhou dobu následující po ukončení intervence. Případová studie o DATCAPu uvedená na konci tohoto sešitu ukazuje, jakým způsobem je možné základní odhad nákladů vyjádřit v mnoha různých jednotkách: celkových ročních nákladech na službu, týdenních nákladech na klienta a nákladech na jednotlivé léčebné epizody. Závěry vyvozené v rámci této případové studie se lišily v závislosti na příslušné jednotce činnosti.

3. Ohodnocení této jednotky činnosti Většina organizací bude mít k dispozici určité informace o nákladech prostřednictvím svých běžných účetních informačních systémů. Tyto informace můžete využít k ohodnocení svých jednotek činnosti. Jak již bylo řečeno, hodnotu investičních položek, jako jsou budovy nebo zařízení kanceláří, může tvořit skutečná hodnota nebo náklady na jejich obnovení, přičemž tyto náklady jsou stejnoměrně rozděleny na celou dobu předpokládané životnosti daného majetku. „Životnost“ budov se často odhaduje na 60 let, zatímco u jiných kapitálových zařízení se v závislosti na konkrétní položce odhaduje životnost na pět až deset let. Ve většině případů zastávají lidé více funkcí najednou a stejně tak i budovy nebo automobily mohou sloužit k různým účelům. Důležité je identifikovat nákladové zdroje, které jsou zároveň využívány na jiné aktivity, a nalézt způsob, jak co možná nejpřesněji tyto náklady rozdělit mezi jednotlivé činnosti. Tento proces se označuje jako rozvržení nákladů. Příklady rozvržení nákladů: 1 Jedna místnost ve středisku pro léčbu závislostí na psychoaktivních látkách (roční náklady se odhadují na 3000 USD) se využívá k realizaci prevenčního programu. Místnost má 900 čtverečních metrů, přičemž celé středisko zaujímá plochu 20 000 čtverečních metrů. Roční hodnota prostoru určeného pro prevenční program se vypočítá takto: 900/20 000 x 3 000 = 0,045 x 3 000 = 135 USD.

10

2 Zdravotnice pobírá plat 900 USD ročně. Léčebné středisko, kde působí, navštívilo v uplynulém roce 20 000 pacientů, přičemž pacientů účastnících se prevenčního programu bylo 1 000. Poměrná část v rámci rozložení nákladů představuje 0,05 (1 000/20 000), což znamená, že 45 USD z jejího ročního příjmu by mělo být zařazeno do nákladů na prevenční program. Další častý problém s ohodnocováním znamená pro služby zaměřené na užívání psychoaktivních látek spolupráce s dobrovolníky při zajišťování části léčebného programu. Dobrovolníci mohou pro dané služby představovat určité přímé náklady, např. ve formě proplácení výloh, nákladů na vyškolení či administrativu, nicméně jejich pracovní doba v účtech nefiguruje. Dobrovolníci však také dávají k dispozici svůj čas, jehož alternativní hodnota může například spočívat v práci za mzdu nebo ve volném čase. Jednou z metod by bylo vyjadřovat hodnotu času dobrovolníků prostřednictvím určité tržní mzdové sazby, například na základě mzdové sazby za nekvalifikovanou práci nebo sazby odpovídající jejich předchozímu nebo stávajícímu zaměstnání. Je rovněž zřejmé, že prostředky odpovídající dobrovolnické práci nelze přímo ztotožňovat s časem věnovaným dané práci ze strany profesionálního personálu. U dobrovolníků může být menší flexibilita, co se týče množství času, který jsou schopni službě nabídnout, a někdy se rovněž mohou chtít vyhnout některým činnostem, které má v popisu práce placený personál. Jako v případě



WHO/MSD/MSB 00.2f

aktuálně čerpaným prostředkům. Tento postup se označuje jako diskontování a slouží k vyjádření všech nákladů v jejich současné hodnotě. Náklady jsou obvykle diskontovány na základě převládající rámcové úrokové míry. Tabulky sloužící k převodu výhledových částek na tuto současnou hodnotu, za předpokladu že je Nákladům na prostředky, které mají být využity udána úroková míra, uvádějí Drummond a v budoucnu, se obvykle přiřazuje nižší hodnota než kolegové (1987).

mnoha jiných aspektů metodologie zjišťování nákladů zde neexistuje jednoznačná odpověď. Obecně platí, že u většiny studií je dobrovolníkům na počátku přiřazena nulová hodnota, avšak jejich dopad na výsledky analýz nákladů se zkoumá tím, že se hodnota jejich času vyjadřuje různými částkami.

Jeden bod navíc: Jak rozvrhnout náklady na jednotlivé jednotky činnosti – shora dolů nebo zdola nahoru? Pojetí shora dolů spočívá v odhadu celkového využití prostředků ze strany určité organizace za konkrétní období a následném rozvržení využívání prostředků na příslušné jednotky činnosti. Pojetí zdola nahoru spočívá v přímé evidenci prostředků využitých na jednotlivé intervence, včetně odpovídajícího podílu režijních a investičních nákladů. V ideálním případě by se při kalkulačních studiích v souvislosti s nejdůležitějšími náklady mělo uplatňovat pojetí zdola nahoru.

Přímé náklady na jakoukoli intervenci je možno určit pomocí dvou základních metod: „shora dolů“ a „zdola nahoru“. Pojetí shora dolů spočívá v odhadu celkového využití prostředků ze strany určité organizace za konkrétní období a následném rozvržení využívání prostředků na příslušné jednotky činnosti. Na základě této metody se zajistí, aby byly všechny identifikované prostředky rozvrženy na činnosti v rámci dané jednotky.

a investiční, budou vždy rozvrženy způsobem shora dolů. V některých případech může být zapotřebí uplatnit jak metodu shora dolů, tak zdola nahoru. Jednoduchým příkladem by mohla být služba poskytující jen jeden typ standardizované intervence. V tomto případě by se dal jednoduchý odhad průměrných nákladů na jednotku činnosti získaný metodou shora dolů přímo vypočítat z odhadu všech prostředků a celkové aktivity. Na základě této metody se však nezjistí případná variabilita nákladů. Může například dojít k tomu, že mladší klienti absolvují větší počet terapeutických sezení než starší klienti. Ke zkoumání této variability by bylo potřeba uplatnit některý z typů kalkulací nákladů zdola nahoru.

Pojetí zdola nahoru spočívá v přímé evidenci prostředků využitých na jednotlivé intervence, včetně odpovídajícího podílu režijních a investičních nákladů. Při uplatňování dobrých systémů řízení prostředků a monitorování času je možné tímto způsobem získat přesné odhady nákladů na jednotlivé jednotky činnosti (např. náklady na hodinu diagnostikování) nebo klienty (např. průměrné náklady na klienta). Prostřednictvím této metodologie se budou ohodnocovat pouze Následující čtyři kapitoly obsahují podrobnější využívané prostředky a žádné „náhradní“ kapacity informace o různých typech evaluací nákladů. se tak hodnotit nebudou. Za takové situace by mohla být celková hodnota prostředků nižší než odpovídající čísla v účetních výkazech. Pokud naopak zaměstnanci odpracují více hodin, než kolik by s ohledem na smluvní pracovní dobu měli, celkový objem prostředků může převyšovat oficiální rozpočet. V ideálním případě by se při kalkulačních studiích v souvislosti s nejdůležitějšími náklady mělo uplatňovat pojetí zdola nahoru. V situacích při omezeném počtu dat však v praxi může dojít k tomu, že bude možné použít pouze přístup shora dolů. Je možné, že některé typy nákladů, zejména režijní



11

WHO/MSD/MSB 00.2f

1. type evaluace Jak provádět evaluace nákladů v rámci jedné organizace Proces uskutečňování evaluací nákladů v rámci jedné organizace je možno rozdělit do sedmi hlavních kroků: • • • •

nástin účelu studie popis organizace poskytující příslušnou službu a předmětných intervencí stanovení prostředků potřebných k zajišťování daných intervencí třídění stávajících zdrojů dat

• • •

vypracování plánu analýzy provedení nového sběru dat provedení úplné analýzy

Informace obsažené v těchto krocích doplňují pokyny uvedené v Sešitech 1 a 2 z této řady. Nezapomeňte si prostudovat Sešity 1 a 2, pokud jste tak již neučinili, a postupujte podle kroků uvedených v těchto příručkách.

1. Nástin účelu studie Pro organizace, které nemají k dispozici informace o aktuálních nákladech, může být prvním krokem určení jednotkových nákladů pro různé nabízené intervence.

12

Důvodů k provádění evaluace nákladů v rámci určité organizace může být několik. Pro organizace, které nemají k dispozici informace o aktuálních nákladech, může být prvním krokem určení jednotkových nákladů pro různé nabízené intervence. Tuto činnost je možné úzce vymezit tak, že se budou sledovat pouze prostředky, které se přímo používají v rámci intervencí nabízených danou organizací. Za normálních okolností se takový úkon realizuje během předem určeného časového období (obvykle jeden rok) za použití retrospektivních dat. Jedním z alternativních druhů tohoto typu studie by bylo zkoumat náklady spíše v závislosti na jednotlivých klientech než na různých jednotkách činnosti. V takovém případě však může být nutné zvolit jiné

časové období a koncipovat studii výhledově s cílem vysledovat užívání prostředků pro určitou skupinu klientů. Tento typ studie se bude obvykle realizovat jako součást ekonomické evaluace (Sešit 8), i kdyby byla určitá data k dispozici prostřednictvím systémů plateb pacientů. Jiné studie mohou být realizovány s přihlédnutím ke konkrétním změnám v poskytování služby. Můžete chtít například předpovědět důsledky navyšování nebo snižování frekvence udržovací terapie nebo můžete případně zvažovat radikálnější reorganizaci celého zařízení. V souvislosti s takovým typem studie je nutné přiřadit aktuální prostředky k jednotkám péče,



WHO/MSD/MSB 00.2f

kterou je možné zajistit, a zjišťovat, do jakých vzájemných vztahů mohou změny v jednotlivých programech vstupovat. K tomu je zapotřebí znát potenciální celkový počet klientů, které mají na starosti jednotliví pracovníci, a zohledňovat zároveň jak dobu osobních kontaktů s klienty, tak dobu, kdy

k bezprostřednímu kontaktu s klienty nedochází, například při spolupráci s jinými organizacemi nebo při vypisování záznamů o klientech. Plánování takových studií vyžaduje úzkou spolupráci mezi klinickým personálem a osobami, které danou kalkulační studii provádějí.

2. Popis služby a intervencí Další krok v rámci jakékoli kalkulační studie bude obnášet analýzu služby a její rozdělení na dílčí aktivity. Při stanovení konkrétních služeb a činností, které mají být zkoumány z hlediska nákladů, bude velkým přínosem vypracování logických modelů programu. Rozčlenění konkrétních služeb na jednotlivé činnosti má dvojí účel. Zaprvé poskytuje celkový rámec, v němž je možné rozvrhnout prostředky potřebné pro celou službu.

Druhým účelem je určení jednotek činnosti vzhledem k nákladům, které se mají vypočítávat. Podrobné zpracování vašeho rozpisu bude korespondovat s účelem studie, kterou se chystáte provádět. Máte už vyhotoven logický model programu, který je popsán v Sešitu 1 této řady? Vraťte se nyní ke svému logickému modelu programu a znovu si ho projděte, případně dopraujte, pokud ho ještě nemáte dokončen.

3. Stanovení prostředků potřebných pro jednotlivé intervence/jednotky péče Při započtení „volně“ dostupných prostředků budete odhadovat náklady na službu z hlediska společnosti. Pokud s nimi nebudete počítat, přijmete hledisko dané organizace.

V rámci dalšího kroku je třeba zvážit, jaké typy prostředků jsou nutné k zajištění jednotlivých typů péče. Jak již bylo uvedeno, příslušnými složkami budou pracovní doba personálu, spotřební statky, výdaje spojené s prostorami a budovou a dále náklady na správu a řízení. Do spotřebních statků budou spadat položky jako např. poštovné, telefon, kancelářské potřeby, ale také náklady na medikaci, zkušební postupy a cestovní náklady přímo spojené s péčí o klienty. Poskytování péče může obnášet dlouhý výčet různých položek, kam mohou patřit např. výdaje na pojištění, vzdělávání a nábor pracovníků.



S některými položkami by se mělo počítat i přesto, že nemusí figurovat v rozpočtu. Léčebné služby mohou mít například „volně“ k dispozici určité množství prostředků, ať už dostupných zdarma nebo na základě dotací, případně pracovníků delegovaných z jiných sociálních zařízení nebo dobrovolníků. I když jsou tyto prostředky k dispozici bezplatně, neznamená to, že nemají žádnou hodnotu. Pro další vývoj služby nemusí být navíc počáteční náklady dostačující a nezohlednění bezplatně dostupných prostředků by tak mohlo mít finanční následky.

13

WHO/MSD/MSB 00.2f

4. Sběr a třídění dostupných dat Čím bude podrobnější databáze k určité činnosti, tím detailnější může být analýza nákladů.

Většina organizací už bude mít určitá data k dispozici. Budou to například údaje týkající se pracovní doby, zařazení pracovníků a personálních nákladů. Tuto databázi můžete využít při své analýze dat. Schopnost využít aktuální informace k rozvržení využití prostředků na jednotlivé aktivity bude z části záviset na tom, jakým způsobem organizace spravuje své finance. V některých organizacích bude vedeno přehledné provozní účetnictví pro jednotlivé aktivity a pokud fungují „nákladová střediska“, je možné se do určité míry spoléhat na aktuální sledování prostředků. Při tomto dělení je však nutné dbát jisté obezřetnosti. Při studii prováděné jednou místní organizací (Godfrey et al., 1995) bylo například zjištěno, že celý plat ředitele byl přidělen na základní služby, přestože ředitel rovněž vedl práci vykonávanou ve věznicích. Jednalo se o historickou alokaci založenou spíše na zdrojích financování než na reálném využívání prostředků. Rovněž je potřeba prověřit aktuální zdroje dat z hlediska jednotlivých

úrovní činnosti. V některých systémech se mohou podrobné informace o využívání služeb vést společně s údaji o jednotlivých klientech. Obecně však budou k dispozici určitá data o celkových úrovních činnosti pro některou z jednotek, například celkový počet kontaktovaných klientů, celkový počet terapeutických konzultací apod. Čím bude databáze k určité činnosti podrobnější, tím detailnější může být analýza nákladů. Posledním zdrojem informací jsou záznamy o pracovní náplni jednotlivých členů personálu. Někteří budou mít na starosti pouze určité činnosti, zatímco jiní mohou pracovat v několika různých oblastech. Některé organizace budou mít pro své pracovníky časové rozpočty, nicméně jako v případě jiných rozpočtů je zapotřebí kontrolovat, zda jsou prostředky využívány v souladu s těmito rozpočty. Personální náklady by měly zahrnovat všechny náklady zaměstnavatele, jako např. daně ze mzdy nebo odvody na sociální a zdravotní pojištění. Další výlohy se obvykle dají zjistit z finančního výkazu výdajů.

5. Vypracování plánu analýzy Plánování analýzy kalkulační studie obnáší čtyři hlavní aspekty: výběr jednotek činnosti, měření a ohodnocování prostředků, mechanismy pro přidělování příslušných prostředků k jednotkám a výběr simulací z výpočtů. Výběr jednotek bude souviset s účelem studie, rozčleněním činnosti a funkčností sběru dat. O některých obecných otázkách měření a ohodnocování již byla řeč v předešlých oddílech. Budete se muset rozhodnout, zda prostředky ohodnocovat na základě jejich skutečné hodnoty v rámci služby nebo pomocí nějakého celostátního průměrného měřítka. Hodnota pracovní síly, budov a mnoha dalších prostředků se může lišit podle místa služby. Celostátní čísla pro ohodnocování mohou být přínosem pro získání 14

zobecňujících výsledků, ale pro poskytovatele služeb a subjekty, které jejich činnost financují, budou hrát v nákladech na prostředky důležitou roli místní odlišnosti.Obecně platí, že při všech kalkulačních studiích je vhodné uvádět využívání prostředků ve fyzických jednotkách (např. 3 budovy: 20 000 čtverečních metrů) a zároveň udávat jejich hodnotu. V rámci dalšího kroku plánu analýzy se bude třeba zamyslet nad způsoby přidělování prostředků k jednotlivým jednotkám činnosti a nad tím, pro kterou metodologii kombinující přístup shora dolů s přístupem zdola nahoru se rozhodnout. Tento plán bude záviset na typu služby a na



WHO/MSD/MSB 00.2f

dostupných informacích o vhodných přidělovacích systémech. U většiny terepií zaměřených na užívání psychoaktivních látek tvoří prostředky vynakládané na personál většinu vykazovaných prostředků. Jak jsme již uvedli, procentuální hodnoty celkového času věnovaného na osobní kontakt (případně celkový čas včetně úkonů, které nezahrnují přímý kontakt,pokud jsou takové údaje k dispozici) jsou jedním z nejefektivnějších způsobů rozvržení personálních výdajů. Podobně mohou být výdaje vztahující se k budově nebo prostorám, jako např. nájemné (investiční náklady), údržba, vytápění, osvětlení, úklid apod., rozvrženy podle podílu výměry plochy využívané pro jednotlivé aktivity. U většiny studií bude hlavní součástí plánu analýzy získání určitých aktuálních průměrných nákladů na jednotku činnosti, například náklady na konzultační schůzku. Tam, kde budou tyto údaje k dispozici, je možné zkoumat, jak se různé jednotky činnosti kombinují a vytvářejí náklady na určitou

intervenci, například náklady na klienta v rámci ambulantního programu. Tyto průměrné náklady však budou záviset na celkové úrovni činnosti vzhledem k dané jednotce a mohou se měnit s tím, jak činnost případně narůstá nebo slábne. Užitečným doplňkem analýzy je vypočítání marginálních či zvláštních nákladů vzhledem k zvyšování nebo snižování činnosti. Bradley et al. (3) například vyčíslili náklady na jednoho dalšího klienta a na 25 klientů navíc v rámci programu metadonové léčby. Všechny kalkulace nákladů musí vycházet z určitých předpokladů a plán analýzy by měl mimo jiné určovat, jakým způsobem se budou posuzovat účinky změn v těchto předpokladech. Součástí plánu analýzy může být rovněž využití výsledků při různých simulacích změn v léčbě. Takové cvičné aktivity mohou zahrnovat některé z faktorů, které mohou ovlivňovat budoucí náklady na zajišťování léčebných programů zaměřených na užívání psychoaktivních látek a příslušné typy intervencí.

6. Provedení nového sběru dat Jedním z hlavních účelů plánu analýzy je posoudit, zda stávající data stačí ke splnění cílů studie. Pokud nikoli, je nutné naplánovat sběr nových dat, což může být realizováno ve formě pozorovací studie. Bylo by například možné v nějakém lůžkovém zařízení nebo podobném prostředí pozorovat během stanovené doby personál a přímo evidovat využívání prostředků. Takovým způsobem by se vytvořil základ pro podrobnou kalkulační studii uplatňující postup zdola nahoru. S tímto typem sběru dat se pojí určité problémy. Může být nákladný, chování pozorovaných osob může být jiné než za normálních okolností a celý proces může být ze strany personálu vnímán jako hrozba nebo může narušovat vlastní léčebnou proceduru. Jinou možnost představuje získávání relevantních údajů od personálu, případně klientů, prostřednictvím dotazníků nebo Sešit 5 . Evaluace nákladů


denních výkazů. Nejčastěji totiž chybí právě rozdělení pracovní doby členů personálu na jednotlivé vykonávané činnosti. Když požádáme pracovníky, aby po stanovenou dobu zaznamenávali do denního výkazu využití pracovní doby, budeme schopni v rozumné míře poznat, jak služby fungují, a získat příslušné informace o prostředcích,které jsou pro výkon jednotlivých činností nutné. Obzvláště užitečné je to při zkoumání množství času nutného v rámci každé léčebné události k provádění úkonů, které nespadají do bezprostředního kontaktu s klienty. První krok bude obnášet zmapování všech kategorií pracovní doby personálu, aby byli pracovníci schopni přesně vykázat celý pracovní den. Je například důležité započítat čas určený na školení, pracovní porady, supervizi, vypisování záznamů o klientech, kontaktní práci a čas strávený cestováním. V některých případech může být rovněž přínosné 15

WHO/MSD/MSB 00.2f

evidovat prostředky využívané klienty, a to buď tak, že je požádáme o vyplnění denních výkazů, nebo přiložíme záznamový arch ke kartě příslušného klienta. Na podobné problémy, které vyvstávají při pozorovacích studiích, je možné narazit také při sběru dat formou šetření. Ačkoli může být tato metoda méně rušivá, problémy nastávají v souvislosti s osvědčováním validity údajů uváděných subjekty šetření. Touto otázkou se bude nutné zabývat ve vztahu k jiným zdrojům dat, jako je například úroveň činnosti. Důležité je také načasování šetření. Přestože dvoutýdenní šetření může být například zdrojem dostatečných dat, problémy by mohly nastat tehdy, pokud by zvolené týdnyspadaly například do doby hlavních prázdnin. Ve většině případů je možné si příslušné údaje ověřovat porovnáváním s jinými zdroji. Celkový disponibilní čas za rok je možno vypočítat na základě počtu

smluvně stanovených hodin, od nichž se odečte dovolená a průměrná doba absence z důvodu nemoci. Ke sběru informací jsou nutné prostředky. Otázkou je, zda by se tyto náklady měly započítávat do nákladů na léčbu. Ani v tomto případě nebude existovat univerzálně platná odpověď. Součástí jakékoli kvalitní intervence by měly být systémy zajišťující její dobrou kvalitu. Systémy určené k monitorování, včetně sledování prostředků, je možné pokládat za součást běžné péče a náklady s nimi spojené by proto neměly být uvažovány odděleně. Podobně je zapotřebí v každé situaci započítávat určité vývojové náklady. Jiné kalkulační studie mohou být nicméně realizovány jako součást širšího výzkumného úkolu a pokud jsou v takovém případě náklady na sběr dat vynaloženy pro výzkumné účely, neměly by být započítávány.

7. Provedení úplné analýzy Plnou analýzu je možné uskutečnit pouze tehdy, pokud byly úspěšně realizovány předchozí kroky. Je užitečné zakomponovat do analýzy určitý počet průběžných kontrol výpočtů. Například, korespondují údaje o pracovní době personálu s celkovým počtem disponibilních hodin daných jejich smlouvami? Jsou prostředky využívány „nadměrně“ nebo „nedostatečně“ a je na základě toho současná úroveň činnosti udržitelná do

16

budoucnosti? Jsou nová data shromažďována v souladu s očekáváními členů personálu nebo byly některé prostředky, např. čas, opomenuty? Je důležité, aby bylo v rámci rozpravy o výsledcích uvedeno, které položky nebyly do analýzy zahrnuty. Více podrobností o problematice analýzy dat a vykazování výsledků naleznete v Sešitu 2 této řady.



WHO/MSD/MSB 00.2f

2. typ evaluace Jak provádět evaluace nákladů napříč různými poskytovatelskými organizacemi Je nutné, aby byla data v různých organizacích generována v podobné formě.

Je nutné, aby byla data v různých organizacích generována v podobné formě. Hladkost tohoto procesu bude záviset na porovnatelnosti existujících dat mezi jednotlivými organizacemi a na vytváření metod shromažďování nových porovnatelných dat. Jednodušší to může být v případech, kdy se provádějí porovnání mezi samostatnými službami, než když se léčba užívání psychoaktivních látek uskutečňuje v rámci větší organizace, například nemocničního zařízení (Bradley et al., 1994). Za účelem snazší porovnatelnosti může být nutné vypracovat podrobný seznam prostředků nezbytných pro každou jednotku nebo typ intervence, aby bylo možné zkontrolovat, že bylo vše započítáno. Pomůže rovněž, pokud jsou programy péče zajišťovány v různých organizacích podle podobného protokolu. Přestože je zde potřeba existence srovnatelné metodiky, přítomnost neadekvátně rigidního systému účetnictví pro každý typ využívání prostředků by mohla být kontraproduktivní. S ohledem na současné informační systémy nemusí být možné provádět rozvržení na úrovni detailů všech jednotlivých prostředků a nepružný systém tak může vést k nepřesnostem. Dané potřeby budou znovu záviset na účelu studie a na detailních prvcích analýzy jakýchkoli potřebných čísel. Vhodnějším přístupem může být směřovat v prvním kole k širší srovnatelnosti a následně uskutečnit podrobnější analýzu tam, kde budou zjištěny výrazné nesrovnalosti mezi organizacemi vyvíjejícími zdánlivě podobné intervence nebo činnosti. Při porovnávání více organizací je také třeba se zabývat konkrétními otázkami týkajícími se

ohodnocování. Ohodnocování stejného objemu prostředků se může místo od místa lišit. Dalo by se očekávat, že při existenci jakékoli nahraditelnosti prostředků mohou tyto místní odlišnosti v určování hodnot ovlivnit nabízené léčebné programy. Nicméně účelem studie nemusí být porovnání hodnot, ale využívání prostředků jako takové. Za těchto okolností mohou být zavádějící samotná čísla udávající hodnoty. Měli byste spolupracovat s každou organizací a vypracovat systém, který splní celkové cíle studie a poskytne rovněž jednotlivým organizacím užitečné informace. Reliabilitu dat a plynulý sběr dat nelze zaručit, pokud organizacím nebude jasný účel projektu odhadování nákladů a budou se analýzou cítit příliš ohroženi. Taková mravenčí práce může být problematická v rámci rozsáhlých území, jako je například státní celek, kdy je proto třeba se ve věci léčebných nákladů spoléhat spíše na účtované částky nebo odborné posudky (viz například Holder et al., 1991). Další možnost získání informací o využití prostředků napříč jednotlivými organizacemi spočívá v analýze rozložení celkových prostředků v porovnání s potřebami populace. Pro tyto účely je středem zájmu spíše měření a ohodnocování všech prostředků než přesné určování míry prostředků potřebných pro jednotlivé intervence. Tento typ studie se může odehrávat spíše v sumární rovině a pracovat pouze s přibližnými průměrnými náklady. Absence detailu však často znamená, že porovnání mezi jednotlivými službami často nevedou k žádným smysluplným závěrům.



17

WHO/MSD/MSB 00.2f

3. typ evaluace Jak provádět evaluace nákladů týkajících se sociálních výdajů na intervence související s užíváním psychoaktivních látek v širším měřítku Lidé trpící poruchami v důsledku užívání psychoaktivních látek se mohou potýkat s celou řadou zdravotních, sociálních a právních problémů. Množství různých organizací a další členové společnosti pak nesou náklady, které z těchto problémů mohou vyplývat. Cílem studií širších sociálních nákladů je vysledovat celkové důsledky léčby užívání psychoaktivních látek z hlediska využívání prostředků (French et al., 1994; Godfrey, 1994). Přestože jsou tyto studie ve své snaze o komplexní pojetí chvályhodným počinem, jejich realizace je zpravidla příliš

komplikovaná a jsou navíc kritizovány v souvislosti s několika metodologickými otázkami. Druhá případová studie uvedená na konci tohoto sešitu (autory jsou Williams a Gerstein) popisuje evaluace širších sociálních nákladů a přínosů v souvislosti s léčebnými programy v americkém státě Kalifornie. Evaluátoři zkoumali společenské náklady a přínosy léčby užívání psychoaktivních látek, kam patří např. trestná činnost a příjmy ze zaměstnanosti.

Vymezení rozsahu nákladů Léčba užívání psychoaktivních látek může obnášet náklady připadající na klienty, jejich rodiny, jiné organizace a zbytek společnosti. Léčba však může také snížit náklady na zdravotní a sociální péči v budoucnu. Bylo by případně možné vymezit široké spektrum vlivů, které by se daly zahrnout do tohoto typu studií. Provádění některých studií bylo například úzce zaměřeno na zdravotnický sektor, kdy byly náklady na léčbu užívání psychoaktivních látek porovnávány se sníženými budoucími náklady na zdravotní péči přisuzovanými dané léčbě (například Holder a Blose, 1987; Goldman et al., 1991). Přestože tyto studie mohou být užitečné při obhajování určitých kroků, problém nastává, pokud se porovnávání provádějí napříč

18

jednotlivými programy, protože program s nejvyšší mírou úspory budoucích nákladů na zdravotní péči nemusí nutně vykazovat nejvyšší celkové přínosy, včetně pozitiv, které přináší jednotlivým klientům. Většina studií uplatňuje společenské hledisko a zahrnuje pouze náklady na prostředky. V rámci jiných studií však byly učiněny pokusy o vysledování dopadu na státní finance nebo na daňové poplatníky (viz například Gerstein et al., 1994). Hledisko daňového poplatníka se bude zaměřovat na to, kdo dané náklady nese. Je tedy možné, že budou započítány některé transferové platby, aby se dalo zjistit, kdo v důsledku léčebného procesu ztrácí a kdo získává.



WHO/MSD/MSB 00.2f

Hlavní uvažované oblasti jsou tyto: • využívání zdravotní a sociální péče • náklady spojené s trestnou činností • ztráta produktivity Využívání zdravotní a sociální péče by

mohlo zahrnovat další náklady v důsledku léčby nebo budoucí úspory jako následek úspěšné léčby. O ztrátě produktivity již byla zmínka. Vedle různých ztrát v důsledku léčby samotné je zde také potenciální vliv na budoucí produktivitu práce.

Otázky měření a ohodnocování Obecně je však nutno pracovat s výsledky vykazovanými vlastními aktéry. Ty se většinou ohodnocují tak, že se z nějakého oficiálního zdroje dat vezme číselná hodnota odpovídající průměrným nákladům.

K sledování využívání prostředků po skončení léčby je obvykle nutné srovnání na úrovni klienta. Jinak řečeno musíte sledovat určitou kohortu klientů. V této souvislosti ovšem vyvstává závažný problém s měřením, kdy jde o to, aby se jakékoli budoucí náklady přičítaly příslušné intervenci a nikoli dalším faktorům. Jelikož se v rámci většiny stávajících studií pracovalo se srovnáváním nákladů před a po absolvování léčby u stejných jedinců, data jsou náchylná ke zkreslení, neboť pokles ve využívání prostředků a snížené náklady není možné bezprostředně připsat příslušné léčebné intervenci. Dalším výrazným problémem těchto studií je nedostatek informací o společenských nákladech spojených s osobami, které se léčby neúčastní. Při měření tak širokého spektra účinků je nutné trochu slevit z nároků na přesnost. V některých systémech se reálné náklady (nebo alespoň výlohy) na zdravotní péči dají sledovat. Obecně je však nutno pracovat s výsledky vykazovanými vlastními aktéry. Ty se většinou ohodnocují tak, že se z nějakého oficiálního zdroje dat vezme číselná hodnota odpovídající průměrným nákladům. Výskyt některých potenciálních a nákladných jevů může být tak vzácný, že by k získání přesných měření byl zapotřebí buď značně rozsáhlý výběrový soubor, nebo dlouhý časový úsek. V některých případech jsou známa epidemiologická rizika a pravděpodobné budoucí důsledky je proto možné modelovat prostřednictvím počítačových analýz. Konkrétní problémy s evaluací nastávají při měření nákladů spojených s trestnou činností. Jeden aspekt nákladů představuje reakce systému trestního soudnictví na páchání trestné činnosti. Diskutabilnější už je otázka, zda by se za součást společenských nákladů



měla považovat hodnota ukradeného zboží. Dalo by se namítnout, že vlastní hodnotu zboží nelze ztotožňovat se ztrátou prostředků. Toto zboží není ztraceno, ale je „převedeno“ na jiné členy společnosti. Prostředky vynaložené v důsledku takového zločinu budou tvořit strach a jiné nehmotné náklady, reakce ze strany trestního soudnictví a zvláštní prostředky věnované na bezpečnostní opatření, ke kterým může vést vysoká míra kriminality. Stejně jako v případě jiných kontroverzních oblastí bude konečné rozhodnutí souviset s účelem studie. Pro účely zevšeobecnitelnosti je vhodné prezentovat výsledky, které je možno podrobit opakovaným analýzám, aby byl ponechán prostor těm, kdo chtějí formulovat další hypotézy. Jiné problémy představuje měření a hodnocení ztracené produktivity. U dlouhé rezidenční a nemocniční péče mohou být tyto nepřímé náklady značné a zastínit tak všechny ostatní náklady. Nicméně přisuzovat času strávenému léčením stejnou hodnotu, jako by byla daná osoba plně zaměstnána, je s největší pravděpodobností nadhodnocením společenské ztráty prostředků. Podobně je jen stěží možné předpokládat, že úspěšná léčba povede k výraznému nárůstu produktivity, pokud daná ekonomika vykazuje vysokou míru nezaměstnanosti. Poslední otázkou je časové období, v jehož průběhu se takové studie realizují. Některé účinky mohou přetrvávat po celý život, byť čím delší doba uplyne od konce intervence, tím obtížnější je připsat jakékoli změny ve využívání prostředků dané intervenci a nikoli některým dalším faktorům. Obecně jsou studie omezeny na relativně krátké období follow-up fáze (např. jeden až tři roky). 19

WHO/MSD/MSB 00.2f

Nyní je řada na vás Informace obsažené v tomto sešitu uplatněte v prostředí vaší organizace. Vypracujte následující cvičení. Nezapomeňte využít informace ze Sešitů 1 a 2, které vám pomohou při sestavení celkového plánu evaluace. Tyto informace si nyní znovu projděte, pokud jste tak ještě neučinili. 1. Zvolte si rozsah své studie. Budete hodnotit náklady v rámci jedné organizace, v rámci více organizací nebo budete hodnotit společenské náklady v širším měřítku? • v rámci jedné organizace • v rámci více organizací • společenské náklady v širším měřítku 2. Určete „jednotku“ činnosti, kterou budete měřit. Vaše jednotka úrovně činnosti bude z velké části záviset na vaší výzkumné otázce (viz Sešit 1). Může se jednat o konkrétní komponent programu: běžným příkladem by byly konzultační návštěvy, nemocniční pobyty, diagnostická interview, případně dělení na určité časové úseky, jako např. hodinové nebo týdenní náklady na typ určité péče. 3. Sestavte seznam zdrojů nákladů vážících se na daný program, které chcete hodnotit. Pokud se chystáte hodnotit služby napříč různými organizacemi, dohodněte se na společných způsobech měření, které budete užívat. Sejděte se s osobami plánujícími evaluace v ostatních organizacích a domluvte se na společných evaluačních metodách. Zatím ještě nepřiřazujte těmto zdrojům žádné konkrétní peněžní částky. Pouze zaznačte jednotlivé oblasti. Sestavili jsme již předem úvodní část seznamu, abychom vám trochu pomohli. Zdroje, které nejsou ve vašem případě relevantní, přeškrtněte a doplňte jiné, které v seznamu zatím nefigurují. Investiční náklady • budova • vybavení • nábytek 20

•

vozidla

Výdaje spojené s budovou • vytápění • osvětlení • daně z majetku • údržba Personální náklady • mzdy • doplňkové mzdy, sociální výhody apod. Další výdaje související se zajišťováním služby • kancelářské potřeby • telefony • náklady spojené s provozováním vozidel • cestovní náklady Režijní náklady • výdaje na řízení a správu 4. Vyhodnoťte data, která máte k dispozici ze stávajících zdrojů, jakými jsou např. doklady o platbách pacientů, mzdové účetní výkazy apod. Určete, které informace máte k dispozici a které další informace si ještě musíte opatřit. Pokud budete potřebovat shromáždit další data, rozhodněte se, kterou metodu k tomu využijete. Při výběru vhodného nástroje pro sběr dat vám pomůže, když si znovu projdete Sešit 2. 5. Za použití svého seznamu zdrojů nákladů týkajících se vašeho programu začněte dosazovat konkrétní peněžité částky – za jednotku úrovně činnosti. Při svých výpočtech uvažujte investiční náklady, rozvržení nákladů, dobrovolníky a diskontování. Pokud nemáte momentálně k dispozici všechny informace, poznačte si, které údaje znáte, a také, co budete ještě muset později zjistit, abyste byli schopni seznam zkompletovat. Rozhodněte se, zda budete při odhadování nákladů uplatňovat přístup shora dolů nebo zdola nahoru. Při tomto rozhodování berte v úvahu své výzkumné prostředky a data, která máte k dispozici.



WHO/MSD/MSB 00.2f

Konkrétní příklad: Cílem členů nejmenované výzkumné skupiny bylo v průběhu roku 1996 stanovit míru nákladů na komponent prevence tvořící součást jejich programu. Členové skupiny sestavili tento seznam: Investiční náklady • • • •

budova (hodnota budovy/60 let – následně děleno 4, protože na program prevence připadá pouze 25% plochy budovy) vybavení (hodnota vybavení/10 let) nábytek (hodnota nábytku/10 let) vozidla (hodnota vozidla/10 let)

15 000 5 000 2 000 1 000

Výdaje spojené s budovou • • • •

vytápění osvětlení daně z majetku údržba

500 200 1 000 300

Personální náklady •

mzdy pracovníků v oblasti prevence v plné výši, plus odvody na sociální a zdravotní pojištění

120 000

Další výdaje související se zajišťováním služby • • • •

kancelářské potřeby telefony náklady spojené s provozováním vozidel cestovní náklady

400 1 200 670 2 000

Režijní náklady •

výdaje na řízení a správu

Celkové náklady za rok 1996



80 000

229 270

21

WHO/MSD/MSB 00.2f

Závěr a praktická doporučení V tomto sešitu jsme nastínili hlavní principy a postupy při evaluacích nákladů v rámci služeb a systémů orientovaných na problematiku užívání psychoaktivních látek. Je zásadní, abyste při evaluacích nákladů věnovali maximální pozornost zásadám a postupům plánování a provádění, jejichž přehled je uveden v Sešitech 1 a 2. Je zapotřebí hledat rozumnou rovnováhu mezi mírou přesnosti a důslednosti při sběru a analýze informací potřebných k zodpovězení vašich evaluačních otázek a prostředky, které máte k dispozici. Za použití času a prostředků, které máte k dispozici, se musíte snažit získat co možná nejlepší informace. Musíte zároveň pečlivě dokumentovat omezení, která vaše zjištění a závěry skýtají. Pokud se budete těmito zásadami řídit, budete schopni v rámci své léčebné služby nebo systému uskutečnit praktickou a přínosnou evaluaci nákladů. Po dokončení své evaluace léčby se budete chtít ujistit o tom, že vaše výsledná zjištění najdou odezvu v praxi. Jedním z možných způsobů je vykázat vaše zjištění písemně (popsáno v Sešitu 2, krok 4). Stejně tak je však důležité se zabývat tím, co přesně z těchto zjištění pro váš program vyplývá. Je třeba uskutečnit nějaké změny? Pokud ano, jakým nejlepším způsobem se toho dá dosáhnout?

22

Obraťte se znovu na subjekty, u nichž se očekává, že budou s výsledky výzkumu dále pracovat, a předložte jim konkrétní doporučení, jež jsou na daných výstupech založena. Svá doporučení sepište, logicky je provažte s těmito výstupy a navrhněte období, během něhož by mohly být změny uskutečněny. Tento postup ilustruje následující příklad. Na základě zjištění, že provozní náklady v programu A jsou o dvacet procent nižší než provozní náklady programu B, přestože se v něm pracuje se stejným počtem a typem klientů, doporučujeme, aby si zřizovatelé programu prostudovali informace o výsledcích klientů v těchto dvou různých modalitách. Pokud budou výsledky podobné, může být vhodné zavést praktiky uplatňované v rámci programu A v širším měřítku. Mějte na paměti, že evaluace nákladů jsou rozhodujícím krokem na cestě k lepšímu poznání každodenního fungování vaší služby zaměřené na užívání psychoaktivních látek. Je důležité, aby byly tyto informace získané na základě procesu evaluace využity k novému nastavení léčebných služeb. Na základě pečlivého prozkoumání svých výsledků můžete pro svůj program vypracovat přínosná doporučení. Můžete tak učinit důležité kroky k vytvoření „zdravého prostředí pro evaluaci“ uvnitř vaší organizace.



WHO/MSD/MSB 00.2f

Bibliografie Bradley, C.J., French, M.T., & Rachal, J.V. (1994). Financing and cost of standard and enhanced methadone treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 1994, 1 (5): 433-442. Drummond, M.F., Stoddart, G.L., & Torrance, G.W. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford, UK: Oxford Medical Publications, 1987 French, M.T., Bradley, C.J., Calingaert, B., Dennis, M.L., & Karuntzos, G. T. (1994). Cost analysis of training and employment services in methadone treatment. Evaluation and Program Planning, 1994, 17(2), 107-120. Gerstein, D.R., Johnson, R.A., Harwood, H.J., Fountain, D., Suter, N., & Malloy, K. Evaluation recovery services: the California drug and alcohol treatment assessment (CALDATA). California Department of Alcohol and Drug Programs: Sacramento, 1994.

Godfrey, C. Assessing the costeffectiveness of alcohol services. Journal of Mental Health, 1994, 3:321. Godfrey, C., Hamer, S., & Sutton, M. Costing the York Drugs Resource Scheme. Pracovní studie, Centre for Health Economics, University of York, 1995. Goodman, A.C., Holder, H.D., & Nishiura, E. Alcoholism treatment offset effects: a cost model. Inquiry, 1991,28:168-178. Holder, H.D., & Blose, J.O. Changes in health care costs and utilization associated with mental health. Hospital and Community Psychiatry, 1987, 39(10): 1070-1075. Holder, H.D., Longabaugh, R., Miller, W.R., & Rubonis, A.V. The cost effectiveness of treatment for alcoholism: a first approximation. Journal of Studies on Alcohol, 1991, 52(6): 51740.



23

WHO/MSD/MSB 00.2f

Poznámky k případovým studiím Následující případy představují evaluace vztahující se k různým aspektům evaluace nákladů. V prvním případě popisují Michael French a Kerry Anne McGeary základní východiska a tvorbu nástroje pro sběr dat ohledně nákladů, označovaný jako Program analýzy nákladů na léčbu zneužívání drog (Drug Abuse Treatment Cost Analysis Program, DATCAP). Druhá studie, kterou vypracovali Ellen Williams a Dean Gernstein, představuje evaluaci širších sociálních nákladů a přínosů v souvislosti s léčbou užívání psychoaktivních látek v americkém státě Kalifornie. DATCAP byl vyvíjen a zdokonalován po dobu pěti let. Cílem evaluátorů bylo vytvořit strukturovaný a vědecky koncipovaný nástroj k odhadování ekonomických nákladů služeb zaměřujících se na léčbu užívání psychoaktivních látek a poskytnout tak prostředek k provádění odhadu srovnatelných nákladů v rámci různých organizací za určité období. DATCAP zahrnuje odhady nákladů z hlediska různých kategorií, jako jsou např. základní vybavení, sjednané služby a personál. Započítána je rovněž odhadovaná tržní ekonomická hodnota „volně“ dostupných prostředků, které tvoří např. dobrovolníci. Základní jednotkou analýzy jsou celkové náklady vynaložené na individuální léčebný program, avšak tuto hodnotu je možné transformovat na jiné jednotky, jako jsou např. týdenní náklady na jednoho klienta. Uvedeny jsou také příklady praktického využití

24

DATCAPu při evaluacích. Kalifornská evaluace nákladů (CAL-DATA) byla uskutečněna s cílem vědecky obhájit náklady na další léčbu užívání psychoaktivních látek. Jednalo se o široce pojatou evaluaci, jejímž prostřednictvím se zkoumaly náklady spojené s několika různými léčebnými programy i širší společenský dopad poskytování těchto léčebných služeb, co se týče trestné činnosti klientů, hospitalizace, příjmů ze zaměstnanosti a užívání drog. Ke sběru dat využívali evaluátoři abstrahování elektronicky zpracovaných záznamů a interview s klienty. Výsledky hovořily ve většině případů ve prospěch léčebných programů zaměřených na užívání psychoaktivních látek, přičemž poukazovaly na skutečnost, že ekonomické přínosy léčby užívání psychoaktivních látek převažují nad náklady spojenými s poskytováním takové léčby. Autoři obou studií zdůrazňují, jak je důležité zajistit pro účely evaluace nákladů reliabilní data. V některých zařízeních je již většina dat týkajících se nákladů shromážděna v rámci vedení účetnictví. V jiných institucích nejsou žádná taková data k dispozici nebo nejsou dostačující, případně reliabilní. Evaluátoři musí vždy zvážit, zda jsou podle nich stávající data dostatečně reliabilní z hlediska jejich využití při evaluaci nákladů, kterou chtějí realizovat. Pokud tomu tak není, je třeba uvažovat o jiných, spolehlivějších zdrojích dat.



HO/MSD/MSB 00.2b

Případová studie evaluace nákladů Program analýzy nákladů na léčbu zneužívání drog* Za názory vyjádřené v této případové studii zodpovídají pouze její autoři.

*Tento referát je upravenou a zkrácenou verzí staršího rukopisu, jehož autory byli French M.T., Dunlap L. J., Zarkin G. A., McGeary, K.A. and McLellan A.T. (1997).

vypracovali Michael T. French University of Miami [email protected] a Kerry Anne McGeary University of Miami [email protected] Department of Economics and Health Services Research Center (katedra ekonomie a centrum pro výzkum zdravotnických služeb) University of Miami 1400 NW 10th Ave. Suite 1105 (D-93) Miami, FL 33136 Poděkování: Autoři by chtěli poděkovat za pomoc Národnímu institutu pro zneužívání drog, který jim poskytl finanční podporu při přípravě předchozích pracovních verzí tohoto dokumentu. Jsme vděčni Martě Murillo a Valerii Deveux-Shepard za pomoc při zanášení dat a mnohým kolegům za jejich připomínky a podněty. V neposlední řadě bychom chtěli poděkovat Robertu Anwylovi za jeho editorský podíl na aktuálním znění dokumentu.

Kdo kladl otázky a proč chtěl mít takové informace k dispozici? Poskytovatelé léčby zneužívání drog potřebují znát náklady na služby, které nabízejí. Pravdou je, že průběžné financování ze soukromých i veřejných zdrojů se nyní spojuje s měřením nákladů a výsledků a poskytovatelé mohou využívat finanční údaje ke zdokonalení organizační funkčnosti. Jedním z úskalí prosazování kalkulačních studií v rámci léčebných programů je však to, že většina členů personálu podílejících se na jednotlivých programech není odborně připravena k provádění analýz nákladů a Sešit 5 . Evaluace nákladů


nemá k dispozici dostatek snadno uplatnitelných informací, které by jim v tom pomohly. Ne všechny kalkulační metody jsou jednotné, což může vést k vytváření neporovnatelných odhadů, které se dají jen obtížně využít pro účely tvorby koncepcí a plánování. Naše práce poskytuje léčebným programům tolik potřebnou technickou pomůcku. Konkrétně jde o Program analýzy nákladů na léčbu zneužívání drog (DATCAP), strukturovaný a vědecky koncipovaný nástroj k určování ekonomických nákladů léčebných služeb. V přehledu uvádíme jednotlivé komponenty tohoto nástroje a zjištění, ke kterým se dospělo v rámci tří uskutečněných případových studií. 25

WHO/MSD/MSB 00.2f

Provádění evaluací programů má ve zdravotnictví dlouhou tradici a existuje zde několik evaluačních metod, které byly vypracovány na vědecké bázi a empiricky odzkoušeny. Evaluace programů zaměřujících se na léčbu zneužívání omamných a psychotropních látek je však relativně novým počinem. Přestože poptávka po takové analýze je rozsáhlá, potřebné techniky a metodologie chybí. Zvýšená poptávka po těchto evaluačních studiích v posledních letech přispěla k vzniku celé řady způsobů realizace analýz nákladů. Výsledkem chybějící standardizace provádění analýzy nákladů v oblasti zneužívání omamných a psychotropních látek byl nevyrovnaný soubor prvotních studií, které se výrazně lišily metodami, terminologií i úhlem pohledu (např. Cruze, et al., 1981; Harwood, et al., 1984; Rice, et al., 1991; Annis, 1986; McLellan et al., 1983; Holder and Blose, 1992; McCrady et al., 1986; NIDA, 1987; Horgan, 1991; CALDATA, 1994; Finigan, 1996). V důsledku toho není možné dřívější studie porovnávat s jinými programy nebo s pozdějšími studiemi, neboť pracují s neekvivalentními hodnotaObsáhlejší a podrobnější mi (French, 1995; Dunlap and French, pojednání o nástroji v tisku). S rostoucím počtem provádění DATCAP viz ekonomických evaluací dojde ze strany French et al., 1997. léčebných služeb k zvýšené potřebě porovnávatelných odhadů pro účely plánování léčby a koncepčních doporučení. Uskutečnění analýzy nákladů je první krok jakékoli komplexní ekonomické evaluace léčebné intervence (Gold, et al., 1996; French, 1995). Pokud bude analýza nákladů prováděna nestrukturovaným způsobem a metodologicky nesprávně, výsledky následné analýzy efektivnosti nákladů, analýzy návratnosti nákladů vynaložených na zdravotní péči či analýzy užitku a nákladů tím budou oslabeny. Vzhledem k rozhodujícímu významu uplatňování strukturovaného a metodolo-

26

gicky důkladného přístupu při odhadování léčebných nákladů je primárním účelem této práce představit standardizovaný postup sběru dat, který je schopen splňovat tyto cíle. Program analýzy nákladů na léčbu zneužívání drog (DATCAP) se v průběhu pěti let výzkumu vyvinul ve flexibilní kalkulační nástroj, který dodržuje ekonomické zásady, poskytuje užitečné informace pro léčebné programy a zdroje financování a jeho aplikace je snadná. Jedním z nejvýraznějších pozitivních rysů DATCAPu je možnost přímého porovnání dat a odhadovaných nákladů z jakéhokoli konkrétního programu s podobnými daty a odhady z jiných programů a v rámci jednoho programu v různých časových periodách. Následující diskuse a analýza poskytuje koncepční rámec pro odhad ekonomických nákladů a nabízí praktický návod k použití nástroje DATCAP v oblasti programů léčby zneužívání omamných a psychotropních látek. Nejprve je pojednáno o využití DATCAPu při odhadování ekonomických nákladů a poté následuje přehled vývoje nástroje až do jeho dnešní podoby. V druhé části se zastavíme u každého z oddílů nástroje a budeme charakterizovat informace nezbytné k zodpovězení příslušných otázek. Závěrečná část nabízí přehled současných způsobů využití i úskalí DATCAPu1 společně s koncepčními důsledky a doporučeními.

Jakých prostředků bylo zapotřebí k tvorbě a implementaci tohoto nástroje? Tento nástroj vznikal v průběhu pěti let za finanční podpory několika grantů. Programy obvykle věnují shromáždění informací a vyplnění nástroje přibližně dva až tři dny.



WHO/MSD/MSB 00.2f

Jak se sbírala data? Koncepční rámec pro odhadování nákladů Následujících pět prvků tvoří důležité kroky k zajištění spolehlivosti při odhadování nákladů. 1. Výběr jednotného hlediska měření, které bude flexibilní, standardizované a bude mít širokou podporu (např. ekonomické náklady, případně náklady alternativních příležitostí). 2. Důraz na jednotné hledisko analýzy, jež bude tvárné, standardizované a určované příslušnou politikou. V našem případě vnímáme analýzu z hlediska léčebného programu. 3. Definování stabilního souboru nákladových kategorií, které odpovídají standardní ekonomické teorii a užívají se při jiných analýzách nákladů. 4. Vypracování a definování standardního souboru otázek, pomocí kterých se dospěje k příslušným odhadům nákladů u každé kategorie. 5. Narušení relativně úzkého spektra přijatelných zdrojů dat týkajících se čerpání prostředků a nákladů, kterých bude využíváno při kalkulaci odhadů. 6. Popsání a dodržování jednotné metody určování nákladů u každé kategorie používaných dat. Výše uvedené prvky je možno považovat za strategické kroky při shromažďování reliabilních a přesných odhadů léčebných nákladů. Každý krok byl zakomponován do nástroje DATCAP. Jasným definováním a uplatňováním těchto hledisek a kroků budeme maximalizovat reliabilitu odhadovaných nákladů. Ve zbývající části této kapitoly jsou tyto kroky podrobně vysvětleny, včetně jejich operacionalizace prostřednictvím DATCAPu. Co se týče vlastního obsahu a organizace DATCAPu, nástroj odráží standardní ekonomické proměnné prostředků a nákladů, které se v ekonomické literatuře Sešit 5 . Evaluace nákladů


pravidelně objevují již mnoho let (Mishan,1975; Sugden and Williams, 1979). Středobodem ekonomické analýzy nákladů jsou konkrétně náklady alternativních příležitostí, respektive hodnoty alternativních příležitostí (Drummond, Stoddard, and Torrance, 1987). Ekonomové měří náklady na prostředky čerpané v rámci programu na základě hodnoty těchto prostředků při jejich příštím optimálním využití, zatímco účetní a lidé z praxe ve většině ostatních odvětvích běžně odhadují náklady programu na základě skutečných výdajů (Horngren, 1982). Rámec nákladů alternativních příležitostí se operacionalizuje pomocí nástroje DATCAP, který podporuje standardizaci a komparabilitu. Pojem nákladů alternativních příležitostí a dalších ekonomických principů souvisejících s DATCAPem se dá nejlépe vysvětlit na konkrétních příkladech. Připomeňme si, že ekonomické náklady se odvíjejí od příležitostí, kterým předchází využití určitého prostředku. Ekonomické náklady na využití terapeutky 40 hodin týdně po dobu jednoho roku se tak budou rovnat hodnotě příštího optimálního využití času terapeutky. Na druhé straně účetní by za normálních okolností považovali za náklady na tuto terapeutku plat, který si za celoroční práci vydělala. Pokud se plat terapeutky rovnal příští nejvyšší hodnotě jejího času, pak budou ekonomické náklady a účetní náklady ekvivalentní. Pokud však byla terapeutce vyplácena mzda nižší, než je částka, kterou by mohla získat na základě příštího optimálního využití svého času, byly by ekonomické náklady vyšší než náklady účetní. Jelikož konkurenceschopné organizace za normálních okolností nezískávají prostředky za částky vyšší, než jsou tržní zúčtovací ceny, účetní náklady jsou téměř vždy menší než ekonomické náklady, případně jsou si rovny. Ekonomy více zajímají náklady alternativních příležitostí než náklady účetní, protože u evaluací programů je nutná standardizace. Bylo by například 27

WHO/MSD/MSB 00.2f

nesprave dlivé porovnávat účetní náklady programu A s programem B, když programu A byla značná část prostředků darována, zatímco program B musel zaplatit plné tržní ceny za více méně tytéž prostředky. Pokud by oba programy využily během konkrétního roku přesně tytéž prostředky, program A by vykazoval mnohem nižší účetní náklady než program B, avšak ekonomické náklady by byly shodné. Při porovnávání programů je ekonomický přístup nadřazenější metodou, protože není deformován specifickými odlišnostmi v nákladech na využívání prostředků, které se u jednotlivých programů vyskytují. Z hlediska reprodukovatelnosti programu budou navíc zapotřebí spíše informace o ekonomických nákladech než náklady účetní, protože ekonomické náklady jsou čistě mírou hodnoty prostředků. Dalším důležitým aspektem odhadování nákladů je hledisko analýzy. V závislosti na cílech studie mohou být náklady odhadovány z hlediska léčených klientů, léčebných programů, organizací představujících třetí stranu (např. pojišťovny) nebo z hlediska společnosti jako celku. Každá perspektiva vyžaduje jiný proces sběru dat a strategii pro provádění odhadu. Klientům absolvujícím léčbu například vznikají náklady spojené s časem stráveným na cestě, ušlou pracovní dobou a péčí o dítě. Mezi náklady jdoucí na vrub léčebného programu patří pracovní doba personálu, vybavení a pronájem prostor. Nástroj DATCAP zaujímá v souvislosti se sběrem a analýzou dat hledisko léčebného programu, protože programy potřebují finanční informace k měření dotací a pracovního výkonu. Pravidla pro rozdělování prostředků jsou nejlépe zpracována pro léčebné programy. Léčebný program je zpravidla jednotkou, která je předmětem licenčního řízení a kontroly zabezpečování kvality, přičemž za normálních okolností takový program funguje jako smluvnědodavatelská jednotka. Poslední koncepční otázka se týká vlastní prezentace ekonomických nákladů. Většina analýz nákladů se bude zakládat na ročních nákladech, a to z důvodů evidenční praktičnosti a proto, že časový úsek v trvání jednoho roku představuje přiměřeně dlouhé období 28

k posouzení vzorce čerpání prostředků. První proměnnou, kterou je možno na základě ročních dat vypočítat, jsou celkové roční náklady. Tento měrný údaj zahrnuje náklady spojené se všemi léčebnými službami a provozními činnostmi během daného roku.Celkové náklady se dají následně rozdělit na fixní a variabilní složku. Fixní náklady, jako např. fyzický kapitál a technické vybavení, se nebudou měnit s počtem klientů absolvujících léčbu. Variabilní náklady, např. personální, se budou měnit v závislosti na velikosti léčebného programu. Údaje o celkových ročních nákladech je možno kombinovat s informacemi o objemu klientů a dospět tak k odhadu průměrných ročních nákladů, jako např. nákladů na průběžnou léčbu jednoho klienta za rok. Odhady průměrných nákladů jsou užitečné, protože data jsou normalizována, aby bylo možné přímo porovnávat léčebné programy, které se výrazně liší svou velikostí. Program A by mohl mít například mnohem vyšší celkové roční náklady než program B, ale zároveň menší průměrné náklady v důsledku toho, že tyto náklady jsou rozloženy v rámci mnohem širší klientské základny. Tento jev se označuje jako úspory rozsahu. Proměnná celkových nákladů je důležitým měrným údajem pro poznání finančních důsledků rozšiřování programu. Konkrétně jde o to, že marginální náklady představují přírůstkovou změnu v celkových nákladech, ke které dochází v důsledku drobné změny (např. jeden klient) v produkci či výstupech programu. V závislosti na provozu programu mohou být marginální náklady velice nízké a dosahovat až prahové úrovně dalších klientů (např. 10 nebo 15 klientů), načež se pak mohou prudce zvýšit tehdy, když je zapotřebí nový terapeut nebo je nutné zajistit další prostory v důsledku přijetí dalších klientů do programu. Stručně řečeno, DATCAP slouží k shromažďování dat o čerpání prostředků a nákladech a umožňuje tak provádět odhad ekonomických i účetních nákladů, neboť každý z těchto měrných údajů slouží jinému účelu. Jednotkou



WHO/MSD/MSB 00.2f

sběru a analýzy dat je spíše individuální léčebný program než klient, pojišťovna nebo daňový poplatník. Informace z DATCAPu se dají vedle vyčíslení průměrných a marginálních nákladů využít také k odhadu celkových ročních nákladů konkrétního programu. V neposlední řadě je třeba říci, že základní struktura nástroje DATCAP již dlouho figuruje v ekonomické literatuře, což zvyšuje komparabilitu a možnost zevšeoecňovat daná zjištění.

Realizační řešení a organizace ATCAPu2 DATCAP se obvykle aplikuje ve formě osobního interview určeného pro prostředí poskytovatelů léčby, pomocí něhož se shromažďují a třídí podrobné informace o prostředcíchvyužívaných během léčebného procesu a o souvisejících ekonomických nákladech (např. French, Dunlap, Zarkin a Galinis, 1994). V Tabulce 1 jsou uvedeny obecnější kategorie prostředků obsažených v DATCAPu spolu s konkrétními položkami.

TABULKA 1: Kategorie využívání prostředků a nákladů obsažené v nástroji DATCAP Zásoby a materiály

Základní vybavení

Sjednané služby

základní mzdy

zdravotnické

kancelářský nábytek

laboratoř

mimořádné zaměstnanecké dávky/výhody

kancelářské

výpočetní technika

opravy/ údržba

dobrovolníci

správa, hospodaření

elektronika

ostraha

strava

zdravotnické

Personál

rezidenční

Tyto kategorie jsou obvykle koncipovány tak, aby v sobě zahrnovaly celé spektrum ekonomických nákladů souvisejících s větším množstvím léčebných programů. Vypracování podrobného rozpisu prostředků a odhadu ekonomických nákladů (za asistence zkušeného organizačního pracovníka) pro jednotlivé kategorie bude ponecháno na řediteli programu. V některých případech jsme uvedli soupis položek, které možná odpovídají pouze určitým specifickým typům léčebných programů. Jednotlivé položky je proto možné doplňovat nebo vypouštět v závislosti na potřebách programu. Aby možnost takové flexibility nemohla oslabit reliabilitu nástroje, jednotlivé oddíly byly vytvořeny tak, že v sobě obsahují kontrolní mechanismy, které mají zajistit přesnost a úplnost dat. Cílem strategie, která se zde uplatňuje, je maximalizovat reliabilitu informací na základě (1) definování a standardizování stabilního počtu otázek, které by se používaly při vymezování

Budovy & prostory celkové prostory využitelné prostory celkem míra využití správa, hospodaření reklama, inzerce

Ostatní prostředky

Jiné

inkaso

zboží

pojištění

služby

daně

smlouvy

nájemné

telefon kopírování

jednotlivých kategorií nákladů, (2) zajištění pomoci při interpretaci otázek a (3) doporučení typů dat, které budou přijatelné pro zodpovězení těchto otázek. Data ohledně ekonomických nákladů se zpravidla čerpají spíše z hlavních účetních knih, hlášení zaměstnanců, výdajových dokladů, žádanek na vybavení a inventárních výkazů než z rozpočtů, protože rozpočty se vždy neshodují se skutečným využíváním prostředků. Vzhledem ke svému zaměření na celkové ekonomické náklady související s léčbou chce rovněž DATCAP po ředitelích programů, aby uváděli bezplatně dostupné, případně dotované prostředky využívané při poskytování léčby (např. pracovníky z řad dobrovolníků). Tržní hodnota bezplatně dostupných/darovaných prostředků se dá odhadnout tak, že se podíl určitého prostředku využívaného v rámci programu léčby zneužívání omamných a psychotropních látek vynásobí odhadovanou objektivní tržní hodnotou daného prostředku.



2

Vzhledem k přesnému formátování a rozsahu DATCAPu by bylo nástroj obtížné přetisknout v tomto textu. Poslední verzi nástroje DATCAP včetně Pokynů k použití je však možno získat buď od dr. Frenche nebo dr. McGeary na University of Miami. Veškeré dotazy prosím směřujte (nejlépe prostřednictvím elektronické pošty) na dr. Frenche a dr. McGeary. Adresy jsou uvedeny na první straně tohoto dokumentu.

29

WHO/MSD/MSB 00.2f

Odhadovaná tržní hodnota dobrovolného pracovníka bude například odpovídat platu, který by tato osoba mohla pobírat za plnění podobných úkolů v případě, že by se jednalo o placené místo. Náklady vykazované DATCAPem by tak měly zahrnovat hodnoty pro všechny prostředky využívané programem při poskytování léčby bez ohledu na to, zda tomuto programu ve skutečnosti vznikly v souvislosti s daným prostředkem nějaké výdaje. Domníváme se, že tato metoda zjišťování nákladů poskytuje realistické měřítko ekonomických nákladů a možnost přesnějšího porovnání jednotlivých programů, jelikož nezkresluje skutečné náklady na čerpání prostředků u programů, které mají lepší přístup k volně dostupným, darovaným, případně dotovaným prostředkům. Do procesu sběru dat v rámci DATCAPu patří rovněž otázky týkající se příjmů programu a objemu klientů. Tyto informace jsou užitečným pojítkem mezi náklady programu, léčebnými službami a finančními zdroji programu (French, et al., 1996). Na základě shromažďování dat o využívání prostředků a nákladech jsme schopni získat lepší přehled o fungování léčby, což umožní komplexní ekonomickou evaluaci. Nástroj DATCAP by se měl pokud možno aplikovat během půldenní návštěvy v místě realizace jednotlivých programů. Značnou část sběru dat lze realizovat již před vlastní návštěvou. Přibližně jeden týden před návštěvou v místě realizace programu je charakteristika klienta/programu • klient, jemuž je poskytována služba • průměrná délka pobytu • stabilní celkový počet klientů

30

možné nástroj zaslat daným programům společně s pokyny, jak vyplnit co možná nejvíce datových kategorií ještě před příjezdem osoby vyškolené k vlastnímu provádění sběru dat. Po uskutečnění návštěvy v místě realizace programu pokračuje shromažďování dat často několik dnů, aby se zajistilo, že pro všechny oddíly nástroje budou získána úplná a přesná data.

Jak probíhala analýza dat? Jak již bylo řečeno, DATCAP je nástrojem fungujícím na úrovni programu, přičemž sběr dat by měl za normálních okolností probíhat v každém programu vždy jednou za rok. Konkrétní proměnné, které prostřednictvím nástroje DATCAP získáme, budou různé. Informace získané na základě DATCAPu nám například umožní vypočítat v každém programu průměrné náklady na průběžné poskytování služeb jednomu klientovi po dobu jednoho roku. Tato proměnná normalizuje informace o ročních nákladech, takže je možné porovnávat různé programy lišící se rozsahem i délkou léčby z hlediska průměrných ročních nákladů na jednoho klienta. Opět bude platit, že tyto ukazatele převádějí úhrnné informace na jednotky, které je mezi jednotlivými programy možné porovnávat ve vztahu ke stanoveným časovým úsekům. Následující tabulka je příkladem typů informací, které je možné na základě údajů z DATCAPu shromáždit.

náklady alternativních příležitostí fixní variabilní

příjmy

• vybavení

• personál

• federální zdroje

• kancelářské potřeby

• vybavení

• státní zdroje

• kapitál

• zdravotnický materiál

• místní zdroje

• kapacita dle licence

• prostory

• lékařské služby

• rozsah služeb

• nájem

• dozorčí rada

• typ programu

• sjednané služby

• poplatky klientů • soukromé granty • dary



WHO/MSD/MSB 00.2f

Co se zjistilo? Využití DATCAPU v rámci případových studií z poslední doby V Tabulce 2 jsou uvedeny výsledky tří analýz nákladů provedených v rámci případových studií z konce roku 1996. Ekonomickými proměnnými počítanými pro každé pracoviště jsou celkové roční ekonomické náklady, týdenní ekonomické náklady na typického

klienta a ekonomické náklady na průměrnou léčebnou epizodu. Všechny tři programy jsou soukromými neziskovými subjekty. Ve srovnání se soukromými programy mohou mít obvykle programy financované z veřejných zdrojů nepatrně nižší ekonomické náklady. Pokud jsou však nesoukromé programy výrazně subvencovány na federální, státní nebo místní úrovni, budou jejich účetní náklady znatelně nižší než u podobného soukromého programu v téže modalitě.

Tabulka 2. Charakteristiky a náklady případové studie Léčebné programy (1995)a Prog

Finanční struktura

A

soukromý, neziskový

B


C


Modalita

Průměrná Průměrný doba pobytu denní po(týdny) čet osob

metadonová údržba ambulantní „drug free“ program ambulantní „drug free“ program

Celkové roční ekonomické náklady

Týdenní Ekonomické ekonomické náklady na náklady na léčebnou klienta epizodub

150

559

1 973 601

67,90

7 662

16

165

718 921

83,79

1 341

22

148

618 748

80,40

1 778

a

Výše nákladů je uváděna v dolarech za rok 1995 Ekonomické náklady na léčebnou epizodu se z důvodu zaokrouhlení nemusí přesně rovnat součinu týdenních nákladů na klienta a průměrné délky pobytu. b

V rámci našich případových studií jsme zjistili, že dva ambulantní „drug free“ programy vykazují podobnou průměrnou délku pobytu: 16 a 22 týdnů. Tyto dva programy jsou srovnatelné i co do velikosti, jak to dokládá průměrný denní objem 165 a 148 klientů. Mezi těmito dvěma programy však najdeme výrazný rozdíl ve výši celkových ročních ekonomických nákladů, který činí přibližně 100 000 USD. Tato diference v celkových nákladech vede k určitým rozdílům v dalších měrných jednotkách ekonomických nákladů, jako jsou průměrné týdenní náklady na poskytování služby pro jednoho klienta a průměrné náklady na léčebnou epizodu. Vyšší celkové a průměrné náklady programu B ve vztahu k programu C je částečně možné vysvětlit značnými výdaji, které měl program B v průběhu daného období v souvislosti s přestěhováním pracoviště a jeho rekonstrukcí.

Rozdíly v nákladech mezi jednotlivými modalitami je také možné najít při porovnávání odhadů. Například program A je metadonovou klinikou zaměřenou na udržovací léčbu s průměrným denním počtem 559 klientů a průměrnou dobou pobytu přibližně 150 týdnů. Vzhledem k těmto relativně vysokým statistickým údajům ohledně objemu klientů byly odhadované celkové roční náklady programu A výrazně vyšší, než tomu bylo v případě programu B nebo C. Odhadované náklady na léčebnou epizodu, tzn. týdenní ekonomické náklady na klienta vynásobené průměrným denním počtem klientů, byly u programu A rovněž relativně vysoké, protože u klientů metadonové údržby je typická větší délka pobytu. Týdenní náklady na klienta jsou nicméně u programu A nižší než v případě dalších dvou programů. Program metadonové údržby tudíž rozděluje své vyšší ekonomické náklady mezi větší počet klientů



31

WHO/MSD/MSB 00.2f

ekonomické náklady mezi větší počet klientů. V oboru ekonomie je tento jev znám jako úspory z rozsahu. Cílem těchto případových studií a odhadů nákladů je ukázat typy informací, které je možné z DATCAPu získat, přičemž porovnání s dalšími zjištěními dosaženými na základě DATCAPu je možné prostřednictvím materiálu French et al. (1996). Tabulka 3 ukazuje rozdělení nákladů mezi jednotlivé kategorie prostředků, čímž představuje odlišný úhel pohledu na jejich využívání. Zjevně dominantním prostředkem jsou podle očekávání pracovní síly, jejichž podíl na nákladech činí okolo 50 a více procent. U programu A tvoří značné procento celkových ročních nákladů alternativních příležitostí náklady na budovu a prostory. Tato situace je neobvyklá, neboť program A využívá dvě značně velká pracoviště, aby byl schopen zvládat svůj velký objem klientů. Náklady vynaložené na budovu a prostory u programu B a C představují spíše průměrné rozvržení. Navíc jsme zjistili, že rozložení nákladů mezi jednotlivé kategorie prostředků, ať už v rámci jedné či více různých modalit, do značné míry závisí na konkrétním programu. Program B vykazoval výrazné rozložení nákladů u základního vybavení. Důvodem byly v první řadě výdaje spojené s rekonstrukcí a stěhováním, o nichž již byla zmínka. U programu C bylo mnohem méně případů pořizování výrazně vyšší procento prostředků programu C bylo ve srovnání s programem B určeno na pracovní síly. Jinak drobné odchyl ky v rozložení nákladů mezi jednotlivými programy odpovídají organizační

struktuře většiny léčebných programů a spoléhání se na služby vycházející z dostupnosti příslušných pracovních sil. Potenciální omezení nástroje DATCAP Informace uvedené v Tabulce 2 a 3 představují výrazné zdokonalení způsobu dosavadního shromažďování, analyzování a vykazování dat o léčebných nákladech. Přístup k odhadování nákladů na základě nástroje DATCAP však přeci jen skýtá několik potenciálních omezení. Některé programy nebyly například schopny dohledat příslušné záznamy tak, aby bylo možné popsat veškeré prostředky, které jejich pracoviště využívají. V těchto případech jsme se museli spoléhat na přibližné údaje získané na základě retrospektivního popisu příslušných skutečností a na úsudek odborníků. Je zjevné, že za těchto okolností nelze dosáhnout tak vysoké reliability. Také jsme prováděli namátkový průzkum místního trhu ve snaze určit aktuální ceny (např. trhu s realitami za účelem zjištění sazeb nájemného u nebytových prostor), aby bylo u některých prostředků možné stanovit náklady alternativních příležitostí. Tyto kalkulace mohou obsahovat určitou výběrovou chybu, protože jsme v případě cenových nabídek vycházeli převážně z informací od malého množství obchodních zástupců nebo firem. Nejdůležitější přínos DATCAPu pro zkoumání léčby je v neposlední řadě stále omezen relativně malým vzorkem doposud realizovaných studií nákladů a efektivnosti. Při dostupnosti odhadu nákladů z rozsáhlejšího vzorku programů získáme

TABULKA 3. Rozvržení nákladů mezi jednotlivé kategorie prostředků* Prog.

Finanční struktura

A


B


C


Modalita

metadonová údržba ambulantní „drug free“ program ambulantní „drug free“ program

Pracovní síly

Zásoby a materiál

Budovy a prostory

Sjednané Hlavní služby vybavení

Jiné položky

62

3

20

5

4

6

58

2

5

3

30

3

71

5

4

8

4

8

* Součet procentuálních hodnot se z důvodu zaokrouhlování nemusí rovnat 100.

32



WHO/MSD/MSB 00.2f

mnohem přesnější informace o léčebných nákladech a efektivnosti vynaložených nákladů. Metoda a data zde uvedená mají bezpochyby svou výpovědní hodnotu, avšak bylo by nesprávné předpokládat, že tyto kalkulace vypovídají o všech nebo i většině programů zabývajících se ve Spojených státech léčbou zneužívání omamných a psychotropních látek.

Jak byly výsledky využity? Bylo provedeno jen málo studií, které by zkoumaly náklady léčebných programů, a to zejména léčebných programů pro osoby závislé na alkoholu a drogách a duševně nemocné. Nedostatek užitečných informací relevantních ve vztahu k celkové koncepci v této oblasti je zejména politováníhodný u federálních a státních orgánů, které zodpovídají za přidělování veřejných financí jednotlivým léčebným programům. Tyto orgány při stanovování rozhodovacích pravidel pro přiznání tzv. blokových grantů nebo jiných dotací jednotlivým programům často činí koncepční rozhodnutí na základě neaktuálních kalkulací a orientačních průměrů. Nedostatek informací o financování a nákladech se také nepříznivě promítá do snah jednotlivých ředitelů protidrogových léčebných programů o vypracování příslušných strategií v reakci na předpokládané změny na zdravotnickém trhu a ve financování zdravotní péče a v obecnější rovině o zdokonalení provozu a efektivity jejich pracovišť. Vedle již zmíněného nedostatku informací o nákladech a financování hrozí navrhované mezinárodní reformy zdravotnictví zavedením nových omezení finančních prostředků určených pro služby zaměřené na zneužívání omamných a psychotropních látek, což pro protidrogové léčebné programy může znamenat boj o finanční přežití. V tomto měnícím se prostředí není jasné, zda se léčebným programům dostane ze strany

zodpovědných orgánů větší pozornosti a případně i většího množství finančních prostředků. Tyto orgány zodpovědné za tvorbu celkové politiky v dané oblasti však postrádají zásadní informace o obavách a případných reakcích protidrogových léčebných programů v souvislosti s navrhovanými změnami. Vypracováním DATCAPu jsme se pokusili o první krok při částečném řešení mezer ve výměně informací, s kterou se potýkají organizace na všech úrovních i ředitelé jednotlivých léčebných programů. DATCAP je zdrojem aktuálních, přesných a porovnatelných orientačních kalkulací v souvislosti se všemi výše uvedenými účely a komponenty. Díky tomu je možné na federální, státní i místní úrovni přidělovat prostředky s větší mírou spolehlivosti a přesnosti. Tím, že se vedoucí představitelé programů zaměří na ekonomické náklady, budou schopni u svých služeb lépe odhadnout náklady alternativních příležitostí a stanovit, které zdroje financování jsou pro ně z hlediska trvalého růstu nejslibnější. S rostoucím počtem programů užívajících DATCAP bude možné provádět přesnější a sdělnější porovnání různých typů pacientů, léčebných modalit a rozdílností v terapeutických službách. Výsledky těchto typů analýz nákladů poskytnou ředitelům programů, dalším zodpovědným orgánům a výzkumníkům užitečné a aktuální informace o struktuře nákladů a finančních toků u širokého spektra programů zaměřených na léčbu zneužívání drog. Naše předchozí zkušenosti ukazují, že ředitelé programů, kteří DATCAP úspěšně aplikovali, ocenili možnost získání kvantitativních informací. Tito ředitelé v plné shodě konstatovali, že tyto odhady nákladů pro ně byly přínosem, který podstatně převážil jejich čas a další prostředky nutné k shromáždění příslušných dat a účasti na vlastním provádění jejich sběru.



33

WHO/MSD/MSB 00.2d

Nyní je řada na vás Jaké jsou silné a slabé stránky uvedené případové studie? Uveďte tři kladné stránky a tři záporné stránky:

Silné stránky případové studie: 1

2

3

Slabé stránky případové studie: 1

2

3

34



WHO/MSD/MSB 00.2f

Bibliografie k případové studii o projektu DATCAP

Annis, H.M. Is inpatient rehabilitation of the alcoholic cost-effective? Con position. In Noctroversies in Alcoholism and Substance Abuse. The Haworth Press, 1986:175-190. The California Drug and Alcohol Treatment Assessment (CALDATA). General report. Sacramento, CA: State of California, Department of Alcohol and Drug Programs, 1994. Cruze, A., Harwood, H., Kristiansen, P., Collins, L, & Jones, D. Economic costs of alcohol and drug abuse and mental illness, 1977. Research Triangle Park, NC: Research Triangle Institute, 1981. Drummond, G.W., Stoddardt, G.L., & Torrance, G.W. Methods for the economic evaluation of health programmes. Oxford, England: Oxford University Press, 1987. Dunlap, L.J., & French, M.T. A comparison of two methods for estimating the costs of drug abuse treatment, Journal of Maintenance in the Addictions, má vyjít. Finigan, M. Societal Outcomes and Cost Savings of Drug and Alcohol Treatment in the State of Oregon. Report prepared for Office of Alcohol and Drug Abuse Programs, Oregon Department of Human Resources, Salem, OR, 1996. French, M.T., Dunlap, L.D., Zarkin, G.A., & Galinis, D.A. Drug abuse treatment cost analysis program (DATCAP): Cost interview guide for provider sites. Drug abuse treatment module. Version 2. Research Triangle Park, NC: Research Triangle Institute, 1994. French, M.T. (1995). Economic evaluation of drug abuse treatment programs: Methodology and findings. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1995,21(1): 111-135. French, M.T., Dunlap, L. J., Zarkin, G. A., McGeary, K.A., & McLellan, A.T. A structured instrument for the economic cost of drug abuse treatment: using the drug abuse treatment cost analysis program (DATCAP). University of Miami, Health Services Research Center, Miami, FL. Odevzdáno k publikování v Journal of Substance Abuse Treatment, 1996. French, M.T., McGeary, K.A., & McLellan, A.T. Drug abuse treatment cost analysis program (DATCAP): Cost interview guide for provider sites. Drug abuse treatment module. Version 3. Coral Gables, FL: University of Miami, 1996b.

Gold, M.R., Siegel, J.E., Russell, L.B., & Weinstein, M.C. (eds). Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press, 1996. Harwood, H.J., Napolitano, D.M., Kristiansen, P.L., & Collins, J.J. Economic costs to society of alcohol and drug abuse and mental illness: 1980. (Závěrečná zpráva připravená pro odbor zneužívání alkoholu drog a duševní zdraví při americkém ministerstvu zdravotnictví a sociálních služeb, RTI 2734/00O1FR). Research Triangle Park, NC: Research Triangle Institute, 1984. Holder, H.D., & Blose, J.0. Typical patterns and cost of alcoholism treatment across a variety of populations and providers. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 1992, 15(2): 190-195. Horngren, C.T. Cost accounting: A managerial emphasis (5. vydání). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1982. Horgan, C. Cost of drug treatment programs: Preliminary Findings from the 1990 drug services research survey. (Prezentováno v rámci Národní konference NIDA o výzkumu a praxi v oblasti zneužívání drog) Washington, DC, 1991. McCrady, B., Longabaugh, R., Fink, E., Stout, R., Beattie, M., & Ruggieri-Authelet, A. Cost effectiveness of alcoholism treatment in partial hospital versus inpatient settings after brief inpatient treatment: 12-month outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1986, 54(5):708-713. McLellan, A.T., Woody, G.E., Luborsky, L., O‘Brien, C.P., & Druley, K.A. Increased effectiveness of substance abuse treatment: A prospective study of patient-treatment matching. Journal of Nervous and Mental Disorders, 1983, 171(10): 597-605. Mishan, E.J. Cost-benefit analysis. London: George Allen and Unwin. National Institute on Drug Abuse (NIDA). (1987). National drug and alcoholism treatment unit survey (NDATUS). (Závěrečná zpráva, Publikace č. (ADM) 1975:89-1626. Rice, D.P., Kelman, S., & Miller, L.S. Economic costs of drug abuse. In Economic costs, cost-effectiveness, financing, and community-based drug treatment. Research, Monograph Series 113. s. 10-32. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1991. Sugden, R., & Williams, A.H. The principles of practical cost-benefit analysis. New York: Oxford University Press, 1979.



35

WHO/MSD/MSB 00.2f

Případová studie evaluace nákladů Hodnocení léčby drogových a alkoholových závislostí v Kalifornii (CALDATA): náklady na léčbu a její přínos Vypracovali: Ellen Williams 97 Hickory Ridge Road Conway, Massachusetts USA 01341 Telefon 413-369-4983 a Dean R. Gerstein NORC/Washington DC Office 1350 Connecticut Avenue, Suite 500 Washington DC USA 20036 Telefon 202-223-6040

Za názory vyjádřené v této případové studii zodpovídají pouze její autoři.

Kdo kladl otázky a proč chtěl mít takové informace k dispozici? Hodnocení léčby drogových a alkoholových závislostí v Kalifornii (CALDATA) se zaměřovalo na programy protidrogové a protialkoholní léčby poskytované ve státě Kalifornie od roku 1991 do roku 1992, které byly financovány z veřejných prostředků. Projekt spočíval v analýze nákladů a přínosů vzhledem ke všem uživatelům drog, kteří absolvovali některý z hlavních typů programů realizovaných v tomto státě. Před projektem CALDATA byla každá americká studie do určité míry limitována ať už výběrem vlastních léčebných zařízení prováděným na základě příhodnosti, nebo tím, že se studie zaměřovaly pouze na určité podskupiny participantů. Výzkumníci například sledovali

36

pacienty v zařízeních, které byly ochotny ke spolupráci z důvodu profesních svazků s výzkumným týmem. Jiné studie vznikaly na základě zájmu o zvláštní léčebná pojetí a přístupy a zkoumaly efektivitu medicínských, psychologických a sociálních léčebných modelů nebo různých kombinovaných přístupů v zařízeních zvolených ze zvláštních důvodů. Evaluace vycházející z těchto limitovaných výběrových souborů byly podnětné, ale nebylo možné je s jistotou promítnout do léčebných výsledků či nákladů amerických zařízení v obecném měřítku či do určitých rozsáhlejších dílčích celků, jakým je například stát Kalifornie (jehož obyvatelstvo tvoří osminu celkové populace USA). Andrew Mecca, Dr. P.H., ředitel kalifornského odboru Správy protialkoholních a protidrogových programů (California Department of Alcohol and Drug Programs, ADP)



WHO/MSD/MSB 00.2f

v rámci administrativy guvernéra Pete Wilsona, měl již předchozí zkušenost s dohledem nad programy protidrogové léčby ve Vietnamu. Byl svědkem výsledků, které ho přesvědčili o tom, že „léčba funguje”: programy protialkoholní a protidrogové léčby přivodily pozitivní změny v chování lidí, kteří je absolvovali, a byly zároveň přínosem pro společnost. Na začátku 90. let 20. století si byl Dr. Mecca rovněž vědom toho, že jeho úřad nedisponuje žádnými argumenty, kterými by bylo možné přesvědčivě zdůvodnit využití skrovných veřejných finančních prostředků k pokrytí léčebných nákladů. Přestože je Kalifornie vzhledem ke svému počtu obyvatel a objemu ekonomiky větší než mnohé jiné země, nebyla zde k dispozici žádná statistická analýza nějakého reprezentativního výběrového souboru klientů, která by mapovala jejich zkušenosti s léčbou. Taková studie nebyla provedena v žádném jiném americkém státě a tyto informace nebyly k dispozici ani na celonárodní úrovni. Začátkem 90. let pak vznikla souhrou několika okolností příznivá konstelace pro realizaci analýzy CALDATA. Především, v roce 1991 se v Kalifornii začala nově využívat databáze, která mapovala léčebné programy. Kalifornský alkoholový a drogový informační systém (CADDS) shromažďoval klíčová data ohledně nástupu a propouštění ze všech protidrogových a protialkoholních léčebných zařízení, která se ze zákona musela předávat ADP. V roce 1991 rovněž Národní středisko pro výzkum veřejného mínění při Chicagské univerzitě (National Opinion Research Centre, NORC) obdrželo zakázku na realizační řešení průzkumu, jehož prostřednictvím by bylo možné shromáždit data o výsledcích léčby od v celonárodním měřítku reprezentativního výběrového souboru osob, které absolvovaly léčbu v některém z protidrogových nebo protialkoholních zařízeních, a na uskutečnění analýzy získaných výsledků z hlediska ekonomické efektivnosti. Výzkumný tým NORC měl realizační řešení celonárodní studie výsledků léčby dokončeno již v roce 1992, avšak v důsledku reorganizace federálních orgánů došlo k odložení začátku fáze sběru dat. Když hlavní výzkumník týmu Dr. Dean Gerstein představil studii shromáždění ředitelů státních odborů Správy protialkoholních a protidrogových programů a podnikl tak první krok k získání jejich spolupráce, Dr. Mecca objevil

příležitost, jak financovat samostatný průzkum pro stát Kalifornie, který by předešel odloženou celonárodní studii a odpověděl na otázky ohledně efektivity, nákladů a společenské prospěšnosti programů protidrogové a protialkoholní léčby, které měly pro Kalifornii zásadní význam. Za použití federálních fondů vyhrazených pro účely regionálních evaluačních výzkumů pověřila ADP NORC, aby uzpůsobila národní koncepci průzkumu pouze sběru dat v Kalifornii, a v roce 1994 publikovala výslednou analýzu CALDATA vyhodnocující efektivitu a společenské náklady a přínosy protidrogové a protialkoholní léčby v USA na státní úrovni. Zpráva uvádí data získaná na základě interview s 1850 jedinci, kteří v poslední době absolvovali protialkoholní a protidrogovou léčbu v zařízeních, jejichž provoz je financován z veřejných prostředků státu Kalifornie.

Jakých prostředků bylo zapotřebí ke sběru a interpretaci informací? Uskutečnění studie takového rozsahu vyžadovalo prostředky v podobě výzkumného střediska pro provádění průzkumů disponujícího zkušenostmi se všemi aspekty realizačního řešení průzkumu, tj. s vytvářením dotazníků, plánováním výběrového souboru, informovaným souhlasem a manipulací s důvěrnými údaji. Implementace navrženého řešení vyžadovala pracovníky, kteří mají zkušenostmi s náborem a vyškolováním tazatelů a terénním řízením sběru dat v rozličných lokalitách, rozsáhlými městskými aglomeracemi počínaje a odlehlými venkovskými enklávami konče. Z hlediska dodávky dat byly zapotřebí prostředky k zanášení dat a k čištění informací předkládaných v tištěné formě a také k přípravě konečných datových souborů určených k analýze. K realizaci analýzy dat byl zapotřebí odborník na příslušnou koncepci a klinickou problematiku v souvislosti s léčebnými službami a ekonom disponující základními odbornými předpoklady pro posuzování nákladů a přínosů problémového chování a konkrétními vědomostmi o systémech zajišťování protidrogové léčby v USA. NORC se smluvně zavázalo ke splnění všech úkolů s rozpočtem 2,2 milionů USD, včetně zadání externího zpracování analýzy ekonomické efektivnosti. Klíčový personál tvořili Dr. Gerstein jako generální ředitel, dále výběrový statistik, statistikprogramátor, vedoucí



37

WHO/MSD/MSB 00.2f

projektu provozně zodpovědný za koncipování nástrojů, sběr dat, přípravu dat a řízení rozpočtu, terénní vedoucí projektu s pěti podřízenými terénními vedoucími dohlížejícími na sedmdesát terénních tazatelů a ředitel terénního výcviku, za administrativní podpory finančního odboru NORC a technické podpory jeho centra informačních služeb. Ekonomickou analýzu prováděl Henrick Harwood, který byl před několika lety spolu s Dr. Gersteinem autorem významné celonárodní studie sponzorované americkým ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb, hodnotící politiku a programy protidrogové léčby. V Pasadeně, poblíž sídla terénního vedoucího projektu, bylo zřízeno dislokované terénní pracoviště, které mělo napomáhat komunikaci v rámci tak velkého státu, jakým je Kalifornie, kde byly některé zkoumané programy vzdáleny až 750 mil jeden od druhého a více než 1800 mil od chicagského ústředí NORC.

Jak probíhal sběr dat? Studie CALDATA probíhala ve čtyřech etapách realizovaných v letech 1992-1994: Etapa 1 – Provádění výběru zařízení a interview s řediteli programu; Etapa 2 – Provádění výběru respondentů a abstrahování záznamů; Etapa 3 – Interview s respondenty; Etapa 4 - Analýza. Pracovní činnosti spojené s jednotlivými etapami jsou podrobně popsány v následujících pasážích.

Etapa 1 – Provádění výběru zařízení a interview s řediteli programu Podkladem pro výběrový soubor programů protidrogové a protialkoholní léčby pro účely studie CALDATA byly informace obsažené v databázi CADDS k měsíci září 1992. CADDS registrovala všechny poskytovatele, kteří v souvislosti s léčebnými nebo poradenskými službami přijímaly prostřednictvím ADP jakýkoli typ veřejných dotací během stávajícího nebo předešlého roku, včetně grantů, zakázek a úhrady výdajů z prostředků programu MediCal (státem spravovaný federálně financovaný program lékařské péče pro nemajetné, postižené a na hranici chudoby žijící osoby). Na základě

38

státního zákona jsou povinni poskytnout základní data o svých programech a osobách, které u nich absolvují léčbu. Databáze CADDS se tak z praktických důvodů stala vyčerpávajícím registrem protidrogových a protialkoholních léčebných zařízení v Kalifornii. Výběr zařízení probíhal ve třech etapách pod vedením Dr. Roberta A. Johnsona. Nejvyšším cílem bylo vybrat skupinu osob, které v minulosti absolvovaly léčbu a jež by byly zdrojem dat aplikovatelných na celou populaci participantů, kteří ve vytipovaném ročním období, od 1. října 1991 do 30. září 1992, podstoupili léčbu v kalifornských zařízeních protidrogové, případně protialkoholní léčby, financovaných z veřejných prostředků. Respondenty projektu CALDATA bylo nutné rozdělit do geografických shluků za účelem snížení nákladů spojených s cestováním tazatelů. (Kalifornie se táhne od severu k jihu podél tichomořském pobřeží v délce 1200 mil, přičemž většina obyvatelstva je soustředěna v jižních dvou třetinách území, a od západu na východ v délce 300 mil směrem od pobřeží a údolí v centrální části napříč řídce osídlenými horami a pouštěmi.) Respondenty bylo rovněž nutné přiřadit ke konkrétním typům programů protidrogové a protialkoholní léčby, kterou absolvovali, aby bylo možné výsledky studovat vzhledem k druhům využitých služeb a prostředím, v nichž byly poskytovány. Tým určený k provádění výběru stanovil, že k uskutečnění analýzy souvislostí mezi jednotlivými typy programů léčby či modalitami a výsledky participantů je zapotřebí nejméně 400 respondentů. Volbou výběrového souboru získaného na základě vícestupňové pravděpodobnosti byly splněny cíle výběru. Z hlediska statistické věrohodnosti bylo nutné, aby byla každému členu populace participantů, kteří absolvovali léčbu ve zvoleném roce, dána jasně stanovená možnost výběru, rovnocenná v míře umožněné rozsahem úrovně lokality a léčebné modality. Na každém stupni byla členům výběrového souboru přidělena numericky vyjádřená míra závažnosti odrážející odchylku od náhodného výběru vzniklou na základě shlukování a stratifikace.



WHO/MSD/MSB 00.2f

S ohledem na zajištění odpovídajícího geografického pokrytí bylo nejprve 58 kalifornských okresů rozčleněno do pěti skupin – okres Los Angeles, oblast sanfranciského zálivu, jižní městská aglomerace, centrální údolí a horské/hraniční okresy. Šest silně urbanizovaných okresů, Los Angeles, San Francisco, San Diego, Orange, Alameda a San Bernardino, bylo z důvodu rozsahu svých léčebných systémů vybráno automaticky. Výběr dalších 10 okresů probíhal tak, že okresy s nižším počtem léčených participantů byly sdruženy s geograficky sousedícími okresy s vyšším počtem participantů. Konečný výběr okresů byl učiněn na základě těchto shluků (klastrů), čímž bylo již šest jistých okresů doplněno o okresy Fresno, Kern, Riverside, Sacramento, San Mateo, Santa Clara, Solano, Stanislaus, Tehama a Ventura. Posledním stupněm výběru programů bylo uplatnění principu modalit, tj. výběru podle typu léčebného programu, na zařízení v 16 vybraných okresech. Na základě dat CADDS bylo označeno pět rozdílných léčebných modalit. Čtyři modality měly být předmětem výběru pouze v souvislosti s participanty, kteří již léčbu absolvovali, zatímco pátá přispěla podsouborem participantů v léčení. Podmínky léčby, služby a charakteristiky populace, jíž se daných služeb dostávalo, se u jednotlivých modalit lišily: Rezidenční léčba – zařízení nabízející rezidenční služby s různými druhy protidrogové, příp. protialkoholní léčby. Resocializačně zaměřená terapie – projekty rezidenční léčby vytvářené speciálně v Kalifornii poskytující jedenatřiceti a více denní terapeutické služby uživatelům alkoholu v malých skupinách, kde je kladen důraz na peer support a přístupy založené na spolupráci veřejnosti. Ambulantní metadonové středisko – zařízení nabízející celou řadu ambulantních služeb a léčebných schémat. Programy mohou být velké i malé a obvykle se opírají o psychologické poradenství. Metadon/detox – ambulantní zařízení nabízející denní dávky metadonu, případně jiných předepisovaných medikamentů, jako pomoc při plánovaném vysazování heroinu. Ambulantní metadonová údržba – zařízení nabízející chemickou údržbu a jiné nerezidenční služby pro osoby závislé na opioidech. Výběrový plán projektu CALDATA vycházel z celkových počtů participantů, kteří absolvovali

léčení v některém z jeho vybraných zařízeních v průběhu zvoleného ročního období, tj. od 1. října 1991 do 30. září 1992. Jelikož participanti přijímající udržovací dávky metadonu setrvávají v léčbě řadu let, byl model studie rozšířen o podsoubor participantů, kteří aktuálně podstupují léčbu v zařízeních ambulantní metadonové údržby (výběrový soubor PMÚ). Základním prostředkem projektu byli po celé zemi rozmístění terénní pracovníci NORC disponující velkými zkušenostmi se společenskovědními výzkumy. Pět terénních vedoucích působících v Kalifornii navázalo spolupráci s Kay Malloy, s terénní vedoucí projektu CALDATA v Kalifornii, a společně telefonicky kontaktovali ředitele vybraných zařízení, kterým byly předtím rozeslány dopisy od ADP. Během těchto úvodních telefonických kontaktů se terénní pracovníci snažili o naplánování termínu návštěvy dokumentátorů projektu CALDATA v místě příslušného pracoviště a o dosažení dohody ohledně zaslání dotazníku CALDATA pro poskytovatele, tj. nástroje sloužícího k shromažďování základních dat o zařízení v souvislosti s provozem a náklady. Počítalo se s tím, že k vyplnění dotazníku pro poskytovatele bude většina zařízení potřebovat zapojení několika pracovníků. Jednotlivé otázky se zaměřovaly na data mapující fluktuaci vedoucích pracovníků i řadového personálu, kvalifikaci pracovníků, prostory ve vlastnictví zařízení nebo v pronájmu, hodnotu nemovitého majetku a nákladů na pronájem, roční náklady na vybavení, zásoby, externí služby a služby zajišťované dobrovolníky, roční příjmy z léčby a veřejné i soukromé pojistné krytí služeb s jednotkovými náklady pro různé typy služeb. Podle plánu sběru dat měl být dotazník pro poskytovatele zaslán s předstihem, aby si v daném zařízení mohli připravit podklady pro své odpovědi, načež měl být nástroj oficiálně předložen dokumentátorem během jeho návštěvy pracoviště. Dalším důležitým prvkem v kampani za získání zařízení pro spolupráci byla prezentace Dr. Gersteina určená shromáždění kalifornských ředitelů protialkoholních a protidrogových léčebných zařízení z jednotlivých okresů, během níž byly vysvětleny metody a cíle projektu CALDATA. Toto neformální setkání, během něhož byla zodpovězena řada otázek, pomohlo rozptýlit jejich četné obavy týkající se přístupu k respondentům, důvěrnosti záznamů a ochrany



39

WHO/MSD/MSB 00.2f

soukromí respondentů a v neposlední řadě způsobů využití těchto dat a bylo rovněž nápomocné v tom, že mnozí ze zúčastněných následně přesvědčovali další vytipované poskytovatele, kteří se účasti na studii obávali. Vážný problém z hlediska zařazení na seznam poskytovatelů představovaly dva velké řetězce zařízení poskytujících metadonovou údržbu, které donekonečna ignorovaly nebo kategoricky odmítaly výzvy ke spolupráci adresované jim ze strany terénních pracovníků a představitelů projektu. Na konci fáze kontaktování zařízení oznámili terénní pracovníci 85% míru spolupráce a dohodnutí termínů návštěv pracovišť u 83 z 97 vybraných poskytovatelů, což zahrnovalo celkem 110 léčebných modalit. V případě některých zařízení byla vybrána více než jedna léčebná modalita. Poskytovatelé metadonu například běžně nabízeli údržbu i detoxifikační služby. Zařízení, která byla v souvislosti s abstrahováním záznamů o participantech předmětem výběru dvakrát, byla z hlediska logistiky vybírání dotazníků pro poskytovatele a návštěv na pracovištích počítána pouze jednou. Po ukončení fáze abstrahování jedno z 83 zařízení ze studie odstoupilo. Během plánování termínů návštěv na pracovištích terénní personál usilovně pracoval na tom, aby zajistil potřebný počet dokumentátorů. Mnozí z 55 dokumentátorů vyškolených v listopadu 1992 k realizaci výběrové a dokumentační fáze studie byli tazatelé se zkušenostmi z jiných studií prováděných NORC známí vedoucím pracovníků v terénu a následně najatí. Výběrové a dokumentační úkoly v zařízeních zahrnutých do projektu CALDATA se příliš nezamlouvaly některým zkušeným tazatelům, kteří dávali přednost tradičnějšímu způsobu provádění interview. Naproti tomu jedince se zkušenostmi s abstrahováním lékařských záznamů nebo poradenstvím při protidrogové léčbě práce na projektu CALDATA lákala. Personální omezení vyplývala rovněž z aspektu důvěrnosti. Pokud by některý z příslušníků výzkumného týmu v minulosti pracoval nebo se léčil v nějakém místním zařízení, zejména takovém, které bylo zařazeno do výběrového souboru pro účely

40

studie CALDATA, mohlo by personál nebo respondenty v takovém zařízení napadnout, že informace, které se jich týkají, by se mohly dostat mezi osoby v jejich bezprostředním okolí. Tato obava, byť neopodstatněná, by mohla ovlivnit upřímnost odpovědí. Všichni potenciální dokumentátoři, zkušení i ti, kteří pro NORC ještě nepracovali, byli prověřeni z hlediska své spojitosti s kalifornskými léčebnými zařízeními, ať už v roli členů personálu nebo participantů. Angažován byl pouze ten, kdo žádné vazby na místní léčebná zařízení neměl.

Provádění výběru respondentů a abstrahování záznamů V rámci dvoudenního školení byli dokumentátoři projektu CALDATA seznámeni s postupy určenými pro evidování a vybírání náhodného souboru participantů, kteří absolvovali léčbu, a pro abstrahování dat o jednotlivých vybraných participantech ze záznamů daného zařízení. Vedle nácviku práce s výběrovými procedurami a materiály se dokumentátoři také učili používat dva abstrahovací nástroje CALDATA: záznam o abstrahovaných datech participanta (ZADP) a záznam o identifikačních datech participanta (ZIDP). Byli rovněž poučeni o principech a postupech týkajících se důvěrnosti, o tom, jak vystupovat vůči personálu zařízení, a o způsobu předkládání dotazníku pro poskytovatele. Záznam o abstrahovaných datech participanta byl koncipován za účelem shromažďování analytických dat o léčebné epizodě, která je předmětem výběru, a o anamnéze participanta z administrativní evidence. Položky v ZADP se týkaly základních demografických charakteristik, zdrojů peněz k platbě za léčbu a sociálních podmínek v době nástupu na léčení. Mezi další položky ZADP patřily kolonky týkající se zatčení a uvěznění, zdravotní anamnézy, alkoholové a drogové anamnézy, výsledků zkoušek na přítomnost drog, předchozí léčby, poskytnutých služeb, stavu při propuštění a výloh spojených s předmětnou epizodou. Žádné z údajů v ZADP neumožňovaly zjistit totožnost příslušného jedince. Záznam o identifikačních datech participanta byl naproti tomu určen k snazší lokalizaci dané osoby. Většina prostoru v ZIDP byla vyhrazena údajům, jako jsou datum narození,



WHO/MSD/MSB 00.2f

identifikační číslo sociálního zabezpečení, adresa a telefonní číslo, řidičský průkaz a jiná úřední čísla související s vybraným participantem, včetně dalších jmen a kontaktních údajů o zaměstnavateli, příbuzných, přátelích, odborných pracovnících a jiných léčebných zařízeních.

rozpočtu určeného pro sběr dat bylo nutné provést zevrubné úpravy. Poté, co byl v zařízení úspěšně sestaven výběrový soubor participantů, probíhalo abstrahování záznamů daného programu prostřednictvím ZADP a ZIDP obvykle bez vážnějších potíží.

U každého typu zařízení uplatňovali dokumentátoři výběrová pravidla extrapolovaná z informací obsažených v CADDS. Frekvence výběru se lišila v závislosti na velikosti zařízení a byla stanovena tak, aby bylo z každého zařízení podléhajícímu výběru selektováno v průměru asi 30 participantů. Pro každou modalitu v rámci určitého zařízení byl navržen soubor výběrových pravidel poskytnutých dokumentátorovi ve formě tištěného počítačového výstupu. Výběrová frekvence a náhodnost výběru byla určována výběrovým intervalem, např. Vezměte každého třetího propuštěného s pořadovým číslem propuštění 2. Tištěný dokument rovněž předepisoval horní a dolní hranici pro celkový počet propuštěných během zvoleného ročního období. Stanovené limity, polovina a dvojnásobek předpokládaného počtu, měly zajistit, aby počet propuštěných na seznamu sestaveném přímo na místě dokumentátorem v přijatelné míře korespondoval s informacemi uváděnými CADDS. Když celkový počet propuštěných uvedených na seznamu přesáhl dané limity, dokumentátor se telefonicky spojil s oddělením NORC specializujícím se na problematiku provádění výběrů, a to poskytlo upravenou výběrovou proceduru.

V terénu vznikaly stresové situace, protože v mnohých zařízeních bylo pro dokumentátory obtížné efektivně pracovat. Programy protidrogové a protialkoholní léčby byly otevřeny nepravidelně nebo v nevhodnou dobu a jejich pracovníci, kteří měli dost svých vlastních povinností, mohli často dokumentátorům poskytnout jen minimální pomoc. Pracovalo se ve stísněných a improvizovaných podmínkách a dokumentátoři byli nuceni se při interpretaci evidenčních systémů programu a vyhledávání požadovaných dat v záznamech o participantech naučit soběstačnosti. Častým zklamáním byl pro dokumentátory fakt, že v záznamech chyběla řada údajů potřebných k lokalizaci, na nichž záležel úspěch při vyhledání vybraného participanta pro účely provedení interview v rámci 2. fáze sběru dat. Řada vyplněných ZIDP obsahovala nedostačující identifikační údaje. Některá jména participantů byla dokonce vypůjčena z literatury nebo lidové slovesné tvorby, např. Scaramouche nebo Humpty Dumpty.

V některých zařízeních probíhal výběr celkem hladce. Mnozí dokumentátoři však narazili na celkové počty propuštěných, které přesahovaly horní limit stanovený v rámci jejich výběrových pravidel. Vzhledem k tomu, že databáze CADDS, z níž byly odvozeny výběrové frekvence, byla nová a obsahovala data za dobu kratší než jeden rok, byl pro každý program vytvořen odhad počtu propuštěných během dvanáctiměsíčního intervalu vedením přímky od počtu měsíců, během nichž došlo k ukončení léčby a u nichž panovalo přesvědčení, že korespondují s databází. Ukázalo se, že skutečný výčet propuštěných během 12 měsíců převýšil svým rozsahem odhadovanou hodnotu vyvozovanou z CADDS o faktor dva a více u 31 z 87 spolupracujících modalit. Za účelem ochrany celistvosti a statistických vlastností konstrukce výběrového souboru a rovněž v zájmu zachování množství vybraných participantů v mezích

Na konci první fáze sběru dat byla v rámci projektu CALDATA vybrána a abstrahována data ohledně 2 746 propuštěných participantů v 87 spolupracujících modalitách, doplněných o soubor 309 účastníků programu průběžné metadonové údržby (PMÚ), vybraný z 12 zařízení specializovaných na metadonovou údržbu. (Čtyři modality byly během návštěvy pracoviště shledány jako nepoužitelné, protože v průběhu předmětného roku v nich léčbu neukončil žádný participant.) S přihlédnutím k několika abstrahovaným datům označeným za duplikátní mělo být v souvislosti s prováděním interview s participantem osloveno celkem 3 045 respondentů. Devatenáct vhodných modalit, které odmítly spolupráci, představovalo 31 529 participantů propuštěných během předmětného roku. Po zohlednění ztráty participantů představované odmítnutím spolupráce ze strany poskytovatelů i chybějícími záznamy spolupracujících poskytovatelů činil v první fázi podíl uskutečněného abstrahování záznamů o participantech 76.5%. Tabulka 1 na následující straně uvádí přehled provádění výběru a spolupráce zařízení během 1. fáze.



41

WHO/MSD/MSB 00.2f

TABULKA 1: Podíly odpovědí v rámci 1. fáze projektu CALDATA podle modalit Výběrové soubory v jednotlivých modalitách Metadonová detoxifikace

Metadonová údržba

Výběrový soubor propuštěných celkem

Výběrový soubor PMÚ celkem

Rezidenční

Resocializační

Ambulantní nemetadonová

Poskytovatelé zahrnutí do výběrového souboru

19

23

27

19

18

106

18

Participanti v cílové populaci

21,409

6,699

50,963

49,5

8,296

136,867

9,741

18

21

23

13

12

87

12

20,370

6,079

40,034

32,940

5,916

105,338

6,946

95,1%

90,7%

78,6%

66,5%

71,3%

77,0%

71,3%

Indikátor

Spolupracující poskytovatelé Zastoupení participantů u spolupracujících poskytovatelů Podíl odpovědí daný spolupracujícími poskytovateli

Shromažďování vyplněných dotazníků pro poskytovatele, jako poslední činnost v rámci 1. fáze sběru dat pro účely CALDATA, vyžadovalo při práci v terénu značné množství času a trpělivosti. Požadované informace nebyly v mnohých zařízeních okamžitě k dispozici. K řádnému vyplnění dotazníku bylo často zapotřebí několik různých pracovníků zařízení, přičemž jejich vstřícnost, přesněji řečeno míra důležitosti, kterou vypracování dokumentu přikládali, byla často obtížně rozpoznatelná a nejednotná. Diplomacie a vytrvalost se nakonec podepsaly na tom, že se vyplněné dotazníky pro poskytovatele vybraly od 76 z 82 zařízení, jež přispěly do výběrového souboru participantů.

Interview s respondenty V 2. fázi sběru dat pro účely CALDATA se tým terénních pracovníků rozrostl o 70 tazatelů, kteří dostali za úkol lokalizovat 3 045 vybraných participantů, vysvětlit jim náplň studie, domluvit se s nimi na spolupráci a předložit jim dotazník pro propuštěné participanty, případně dotazník pro klienty programu průběžné metadonové údržby. Dotazníky jsou určeny k osobnímu interview o průměrné délce 1,5 hodiny. Struktura interview s propuštěnými participanty vycházela z ostře vymezených oddílů dotazníku mapujících zkušenosti před, během a po předmětné

42

léčbě. Po úvodních otázkách vztahujících se k etnickému původu a vzdělání respondenta se v dotazníku opakovala z hlediska tří časových rámců série otázek ohledně užívání drog a alkoholu, duševního a tělesného zdraví, protizákonných aktivit a trestního rejstříku, sociálních podmínek a rodiny, zaměstnání a léčby v souvislosti s drogami, alkoholem nebo duševní poruchou. Kalendář vytvořený jako doplněk k dotazníku graficky znázorňoval tři časové segmenty, k nimž se vztahovaly opakovaně kladené otázky týkající se chování: 12 měsíců těsně před léčebnou epizodou spadající do výběrového souboru, časové rozpětí předmětné léčby a doba, která uplynula od předmětné léčebné epizody. Do dotazníku byly zakomponovány formální prvky společné celé řadě v té době vznikajících rozsáhlých výzkumů výsledků drogových služeb. Dotazník, který byl využit při provádění interview s participanty v programu průběžné metadonové údržby (dotazník PMÚ), byl upravenou verzí dotazníku pro propuštěné participanty. Terénní vedoucí projektu CALDATA provedli na přelomu ledna a února 1993 předběžné otestování dotazníku, kalendáře a postupů k vysvětlení studie s 32 respondenty, jehož cílem bylo zejména vyzkoušet, zda jsou respondenti schopni se soustředit na jednotlivé



WHO/MSD/MSB 00.2f

časové segmenty a vztahovat informace k příslušným časovým rámcům a zda jsou prostřednictvím opakujících se souborů otázek tazatelé schopni udržet respondenty ve správných kolejích. V březnu 1993 se uskutečnilo třídenní školení, na němž byli tazatelé angažovaní v projektu CALDATA seznámeni s dotazníky pro participanty. Vedle nácviku písemných úkonů spojených s nástroji, které měli používat, se tazatelé seznamovali s předepsanými postupy pro jednání s respondenty, včetně rozsáhlého závazného dokumentu Kalifornského výboru pro ochranu lidských subjektů, vysvětlujícího účely studie, její dobrovolný ráz a zásady důvěrnosti při manipulaci s veškerými informacemi. V příručce obsahující postupy při práci v terénu byly definovány jednotlivé kroky při kontaktování a vyhledávání respondentů, počínaje zásadou, že tazatelé v rámci projektu CALDATA nemají o tomto výzkumném projektu nikdy hovořit jinak než jako o „zdravotní studii”, dokud si nebudou jisti, že mluví s vybraným respondentem mezi čtyřma očima. Výcvik v terénních postupech vycházel z pretestu s 32 osobami. Terénní vedoucí, kteří pretest prováděli, zjistili, že respondenty z jejich malé skupinky, která tento předběžný test absolvovala, bylo výrazně obtížnější vystopovat než respondenty pro účely výzkumu jiné problematiky, jako např. chování na trhu práce nebo výdajů na zdravotní péči. Jakmile bylo zjištěno, kde se respondenti z pretestu zdržují, bylo obtížné je jako skupinu přimět k vlastnímu uskutečnění interview. Vymlouvali se, byli podezíraví a často nepřišli na domluvenou schůzku. Cílem školení tazatelů projektu CALDATA bylo proto připravit terénní pracovníky na specifické problémy při kontaktování a vyhledávání respondentů a dát tak najevo, že trpělivost, vytrvalost a silně pozitivní přístup ze strany tazatele respondenty nakonec přesvědčí. Dalším bodem zdůrazňovaným v rámci školení byly předepsané postupy ohledně ochrany osobních informací a problematika důvěrnosti obecně. Úspěšnost tazatelů při získávání participantů ke spolupráci na projektu CALDATA a při shromažďování validních dat od těchto osob záviselo především na jejich schopnosti přesvědčit je, že s jejich odpověďmi bude skutečně zacházeno v souladu s nejpřísnějšími zásadami ochrany soukromí, že budou používány pouze pro vědecké účely a publikovány pouze ve formě sumárních statistických údajů. Při poskytování takových záruk měla

terénním pracovníkům pomoci skutečnost, že studie získala od amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb Oprávnění k mlčenlivosti, na jehož základě byli tazatelé chráněni před právními řízeními, v jejichž rámci by mohli být povinni sdělit soudu, kde se respondenti zdržují, nebo vypovídat o trestné činnosti, k níž se respondenti tazateli mohli při sběru informací přiznat. Na závěr školení bylo tazatelům přiděleno prvních asi 30 případů. Jak se dalo předpokládat, část respondentů byla vyhledána a podrobena interview poměrně rychle, zatímco u mnoha jiných bylo těžší vystopovat, kde se momentálně nacházejí. Tazatelům bylo doporučeno, aby během svého pátrání po respondentech rozdávali nápadné modré vizitky, na kterých by byl uveden neutrální název používaný při zavádění projektu CALDATA do terénu a číslo bezplatné telefonní linky na kalifornské ústředí projektu, což mělo přispět k tomu, aby se tato skupina o dané akci dozvěděla. Přátelům a kontaktním osobám, které respondenti předtím uvedli, bylo řečeno, že je hledáme pro účely realizace zdravotní studie a že byl v jejich prospěch vystaven šek. Pracovníci projektu se domnívali, že v komunitách uživatelů drog, s nimiž respondenti udržují styky, na sebe studie díky výrazným vizitkám lépe upozorní. Pokud by se v místních drogových kulturách ujal názor, že tato „zdravotní studie” je legitimním nijak nebezpečným výzkumem obnášejícím finanční odměnu ve výši 15 USD, bylo by možné váhající respondenty přimět k tomu, aby zavolali na ústředí a dohodli si termín provedení interview. Na bezplatnou linku postupem času zavolalo kolem 400 respondentů. Vedle rozdávání vizitek s telefonním číslem administrativního centra byly v rámci projektu zavedeny vyhledávací postupy, které měly být uplatňovány v místních organizacích. Na základě pravidelných týdenních kontrol seznamu osob nastupujících trest odnětí svobody vydávaného okresem Los Angeles County (území, z něhož pochází jedna čtvrtina výběrového souboru) byla spolehlivě lokalizována řada respondentů. Kalifornská státní vězeňská správa studii podpořila a pomáhala při navazování kontaktů s respondenty ve státních věznicích. Finančně nenáročný byl přístup ke komerčním databázím evidujícím aktuální adresy osob užívajících kreditní karty. K vyhledávání respondentů s výraznými jmény ve vzdálených obcích nebo



43

WHO/MSD/MSB 00.2f

k pátrání po příbuzných, kteří by mohli mít aktuální kontakt na příslušné respondenty, využívali terénní vedoucí elektronické telefonní seznamy. ADP zařídila, aby bylo možné zjišťovat adresy respondentů na Kalifornském dopravním inspektorátu, který vede rozsáhlou databázi evidující adresy, na které se vydávají řidičské i technické průkazy. Kalifornská správa sociálního zabezpečení nemůže ze zákona sdělovat adresy, ale souhlasila s tím, že bude prohledávat svou velkou databázi osob začleněných do systému sociální péče a rozesílat dopisy o „zdravotní studii“ s žádostí o navázání telefonického kontaktu všem respondentům, na které narazí. Prohledávání nejrůznějších databází se významnou měrou podepsalo na úspěšnosti sběru dat, nicméně pracovníci projektu CALDATA dospěli k závěru, že pro konečný výsledek bylo nepostradatelné vytrvalé, trpělivé a vstřícné dotazování ze strany osob provádějících interview. Tazatelům, kteří byli schopni vzbudit důvěru a zároveň zachovat trpělivost a nedat najevo své nutkání dovést své šetření co nejrychleji ke konečnému výsledku, se podařilo navázat kontakt i s respondenty, kteří žili na ulici jako téměř bezejmenní. Během abstrahování záznamů pracovníci zařízení poskytujících léčbu množství bezdomovců tvrdili, že se v rámci projektu CALDATA nikdy nepodaří najít jejich propuštěné participanty a uskutečnit s nimi interview. Tazatelé jich přesto vypátrali relativně vysoký počet (úspěšně proběhla interview

s 49 z 121 přidělených případů bez udání adresy respondenta nebo jakéhokoli jeho příbuzného či blízké osoby). Tazatelé se byli ochotni vydat jakoukoli cestou, která se jim nabízela, a prokázali vynalézavost při tvorbě svých vlastních vyhledávacích postupů. Dokázali například splynout s prostředím a zdržovat se ve střediscích určených pro bezdomovce nebo v oblastech obchodu s drogami ve velkých městských aglomeracích, dokud někdo neodpověděl na nějakou neformálně položenou otázku a neposkytl tak klíč k vypátrání hledaného respondenta. Na konci devítiměsíčního období terénní práce v rámci 2. fáze absolvovalo interview 1821 respondentů, což je 61,4% z výběrového souboru vhodných respondentů. V Tabulce 2 je uveden přehled sběru dat v rámci 2. fáze podle jednotlivých modalit. V sedmasedmdesáti pří-padech se respondenti ukázali jako nevyhovující a bylo jim přiděleno označení Mimo rámec studie. Padesát sedm z nich mezitím zemřelo, 8 nemluvilo anglicky ani španělsky a nebylo s nimi tedy možné provést interview (v rámci projektu CALDATA byla vypracována španělská verze interview s propuštěným participantem, ale se sběrem dat v dalším cizím jazyce se nepočítalo). Osm osob bylo fyzicky nebo duševně handicapováno do té míry, že nebyli schopni interview absolvovat, a čtyři z nich byli nezpůsobilí z jiných důvodů.

TABULKA 2: CALDATA - konečná bilance stavu případů jednotlivých respondentů podle modalit Typ modality

1- Resocializačně zaměřená terapie 2- Metadonová detoxifikace 3- Nemetadonová ambulantní modalita 4- Rezidenční léčba 5a- Ambulantní metadonová údržba 5b- Průběžná metadonová údržba CELKEM 44

Původní výběrový soubor

Mimo rámec studie

Čistý výběrový soubor

Počet realizovaných interview

Počet nerealizovaných interview

Realizované %

703

9

694

401

293

57,8%

474

24

450

294

156

65,3%

641

11

630

382

248

60,6%

615

15

600

343

257

57,2%

302

13

289

182

107

63,0%

310

5

305

219

86

71,8%

3045

77

2968

1821

1147

61,4%



WHO/MSD/MSB 00.2f

Interview nebylo uskutečněno s jedním tisícem sto čtyřiceti sedmi vhodnými participanty. S dvě stě třiceti jedna osobami z této skupiny, tedy s 7,8% vhodných členů čistého výběrového souboru, byl navázán kontakt, ale odmítli absolvovat interview. Takové procento odmítnutí nijak nepřesahuje z hlediska většiny šetření přijatelnou hranici. Pět set devadesát dva z případů nerealizovaných interview, 19,9% čistého výběrového souboru, se nepodařilo během devítiměsíčního období terénní práce vyhledat. U populace, která není vystavena žádnému zvláštnímu stresu, by se s takovou procentuální ztrátou nepočítalo. Vzhledem k populaci, kterou se tazatelé projektu CALDATA snažili kontaktovat, a rozdílné kvalitě identifikačních informací není míra této ztráty překvapivá. Vedle odmítnutí a nevypátraných respondentů se na celkovém počtu případů nezrealizovaných interview podíleli také participanti, které se podařilo najít, ale k dohodnutí interview z různých důvodů nedošlo. Nevelké skupiny participantů se nacházely ve vazbě, ve výkonu trestu nebo v léčebných střediscích, do kterých tazatelům nebyl umožněn přístup. U sedmdesáti případů bylo vysledováno, že se zdržují mimo hranice Kalifornie, ale nebylo možné se s nimi spojit a domluvit se na telefonickém interview (Interview prostřednictvím meziměstského telefonního hovoru bylo v rámci projektu CALDATA uplatňováno jako standardní forma komunikace s respondenty zdržujícími se v odlehlejších lokalitách. Celkem bylo po telefonu uskutečněno 119 interview.). Dvaapadesát případů participantů, s nimiž nebylo realizováno interview, bylo zaznamenáno v samotné Kalifornii. Ti však nepřišli (často několikrát) na místo dohodnuté schůzky. Čas určený této skupině vypršel. Obecná zkušenost projektu CALDATA s méně spolehlivými, váhavějšími respondenty naznačuje, že mnozí z této skupinky participantů, kteří nepřišli na dohodnutou schůzku, by interview bývali absolvovali, kdyby nebylo dosaženo termínu pro ukončení terénní práce. Poslední skupinu případů nerealizovaných interview představovalo 185 respondentů, o nichž se vědělo, že jsou klienty kalifornského systému sociální péče. Ke konci období terénní práce jim Správa sociálního zabezpečení rozeslala dopisy, ve kterých byla charakterizována daná zdravotní studie a uveden telefonní kontakt na administrativní ústředí projektu. Lidé začali na základě této korespondenční výzvy do ústředí projektu telefonovat právě v době, kdy se sběr dat chýlil

ke konci. Posledních 33 dokumentů o provedených interview tak již bylo do ústředí NORC doručeno příliš pozdě na to, aby mohly být zahrnuty do zpracování dat, a byly tak z analýzy vyřazeny. Kdyby období sběru dat trvalo déle, značná část z těchto 185 případů zařazených do systému sociální péče by interview bývala absolvovala. Poslední součástí sběru dat v rámci 2. fáze projektu CALDATA byla realizace validačních opakovaných interview pořádaných z důvodu potvrzení skutečností, které tazatelé uváděli v odevzdaných vyplněných dotaznících. Tento typ validace bývá běžně zakomponován do plánů sběru dat obnášejícího osobní interview s členy rozptýleného výběrového souboru. Tazatelé v rámci výzkumných šetření snažící se při uskutečňování interview vycházet vstříc náhodně vybraným místně rozptýleným respondentům musí nutně pracovat s velkou mírou samostatnosti. Terénní vedoucí NORC shromažďovali od tazatelů pro účely projektu CALDATA týdenní telefonická hlášení o situaci ohledně jednotlivých případů a o nákladech spojených s terénní prací a předávali tyto výsledky ústředí. Vyplněné dotazníky prošly v kalifornském středisku projektu úpravou z hlediska kontroly kvality a jejich přijetí bylo oznámeno ústředí. Požadavkem bylo, aby nejméně deset procent uzavřených případů každého tazatele prošlo objektivní verifikací ve formě telefonického validačního opakovaného interview. Na základě nástroje opakovaného interview bylo potvrzeno, že dané interview s vybraným respondentem proběhlo v uvedené době a na uvedeném místě, byla ověřena délka jeho průběhu a přezkoumána jeho obsahová stránka opakováním dotazů vztahujících se na několik obecnějších datových položek. Validační proces odhalil jednoho podezřelého tazatele, když dotazovaný respondent zahrnutý do výběrového souboru popřel, že by odpovídal na otázky z dotazníku, a tvrdil, že odmítnul tazatelem navrhovanou osobní schůzku. Pracovníci pověření validací provedli systematickou revizi všech případů uzavřených podezřelým tazatelem a rozhodli se nakonec všechna interview nahradit. Do doby, než byla validace práce všech tazatelů ukončena, absolvovalo validační opakované interview 346 případů, což představuje validační podíl 19% z celkového počtu 1821 případů, systematicky rozložených napříč ranou, střední a pozdní terénní fází. Když 1. prosince 1993 skončil sběr dat v rámci 2. fáze, začalo se pracovat na nelehkém úkolu přípravy dat. Tato práce obnášela čištění a zanášení informací z dotazníků pro poskytovatele,



45

WHO/MSD/MSB 00.2f

záznamů o abstrahovaných datech participanta, dotazníků pro propuštěné participanty a dotazníků pro klienty programu průběžné metadonové údržby. V rámci kontroly kvality uplatňované po celou dobu průběhu terénní fáze provedlo kalifornské středisko předběžné úpravy na dotaznících pro poskytovatele, záznamech o abstrahovaných datech participantů a na dotaznících pro propuštěné participanty. Poté byly nástroje doručeny do centrály NORC, kde prošly celkovou ediční úpravou, zahrnující mj. zakódování vybraných položek v dotazníku pro particpanty, načež byly na počítačových terminálech údaje zadány pomocí počítačově řízeného programu pro zanášení dat za využití softwaru Autoquest. Provádění kontrol rozsahu a shody jednotlivých položek bylo naprogramováno v daném softwaru. Další kontroly shody a logiky byly do programu zadány pracovníky projektu. Součástí kontroly kvality zadávání dat bylo namátkové znovuzanesení 10% dat z objemu práce každého operátora druhým operátorem. Po zadání dat byly materiály o případech uloženy ve formě tištěných výstupů pod identifikačními údaji jednotlivých případů v kartotéce vedené střediskem pro přípravu dat NORC. Konečné datové soubory byly projektovému týmu pověřenému analýzou dodány na disketě. Zprávu pro ADP vypracovali Dean Gerstein, Robert. A. Johnson a Natalie Suter z NORCu ve spolupráci s Henrickem J. Harwoodem a Douglasem Fountainem ze společnosti Lewin-VHI, Inc., najaté k provedení analýzy nákladů a přínosů.

Jak probíhala analýza dat? Tým analytiků nejprve zkoumal silné stránky a nedostatky dat. Během fáze 1 terénní pracovníci úspěšně završili svou práci v 87 ze 106 vhodných modalit, což představuje 82% podíl úspěšnosti při zapojení jednotlivých modalit do studie. V průběhu 2. fáze byla v době před vypršením termínu pro přípravu dat uskutečněna v terénu interview s 60,9% participanty z celkových 3 045 obsažených ve výběrovém souboru. Byla výsledná data dostatečně reprezentativní z hlediska celkové populace participantů, kteří během zvoleného roku absolvovali v Kalifornii léčbu financovanou z veřejných prostředků, včetně populace spadající do programu průběžné metadonové údržby? Podíl úspěšnosti při zapojení jednotlivých participantů do studie se rovnal součinu podílu participantů zastoupených při abstrahování v rámci fáze1 a podílu participantů, jejichž data byla zadána do

46

systému v průběhu fáze 2, tj. 60,9% z 76,5%, resp. 46,5%. Bylo možné přistoupit k analýze a pojednat o účincích a nákladech protidrogové léčby v Kalifornii, když informace, které byly k dispozici, nereprezentovaly ani polovinu participantů obsažených ve výběrovém souboru? Odpovědět na tuto otázku znamenalo samostatně posoudit zkreslení výběrového souboru v důsledku chybějících údajů od poskytovatelů i participantů. Zkreslení v důsledku nepřítomnosti odpovědí poskytovatelů nebylo mezi jednotlivé modality rozloženo rovnou měrou. S ohledem na počet propuštěných participantů představovaných úspěšnou realizací abstrahování byl celkový podíl zapojení do studie ve fázi 1 u rezidenčních a resocializačních modalit větší než 90%, u ambulantní nemetadonové modality větší než 75% a u metadonové detoxifikační a udržovací modality menší než 75% (viz Tabulka 1 na straně 42). Nižší míra spolupráce ze strany metadonových programů byla dána odmítavými stanovisky majitelů dvou velkých řetězců metadonových zařízení fungujících na komerční bázi. Aby analytici získali určitou představu o zkreslení vzniklém relativně slabým výběrovým souborem poskytovatelů metadonových programů, porozhlédli se po jiných podkladech než těch, které jim nabízely záznamy shromážděné v rámci projektu CALDATA. V průběhu fiskálního roku, který předcházel době sestavování výběrového souboru pro účely projektu CALDATA, poskytla Kalifornie množství charakteristik týkajících se participantů a poskytovatelů pro účely Národního průzkumu léčby alkoholových a drogových závislostí (National Drug and Alcohol Treatment Survey, NDATUS), realizovaného Národním institutem pro problematiku zneužívání drog. Předmětem porovnání projektu CALDATA a NDATUS byly údaje týkající se věku, pohlaví, etnického původu a počtu hodin, které v jednotlivých zařízeních odpracují členové odborného personálu různého funkčního zařazení. Co se týče poskytovatelů rezidenčních i metadonových programů, data týkající se participantů byla v případě projektu CALDATA a NDATUS do značné míry podobná. Data ohledně vytížení odborného personálu v těchto dvou typech programů byla rovněž podobná. Porovnání s výzkumným projektem NDATUS naznačilo, že zkreslení výsledků studie CALDATA způsobené nedostatečnou spoluprácí poskytovatelů nemusí být natolik závažné. Ke studiu charakteristik participantů, jejichž data chyběla, protože s nimi přes snahy o jejich nalezení nebylo v průběhu 2. fáze



WHO/MSD/MSB 00.2f

shromažďování dat uskutečněno interview, využili analytici jiný prostředek — data abstrahovaná během 1. fáze ze záznamů poskytovatelů a uvedená v záznamu o abstrahovaných datech participanta. U většiny měrných údajů nebyl žádný rozdíl mezi členy výběrového souboru, kteří odpovědi poskytli, a těmi, s nimiž se interview uskutečnit nepodařilo. Případy zaznamenání statisticky významných rozdílů byly podle všeho často důsledkem chybějících dat u určité položky ZADP. Například participanti charakterizovaní jako hispánci, tj. Američani mexického původu a další američtí občané odvozující svůj etnický původ z latinskoamerického prostředí, představovali v rámci projektu CALDATA 37% respondentů a 30% nonrespondentů. Jak v případě respondentů i nonrespondentů však proměnná hispánského původu chyběla ve více než 20% ZADP, což spíše ukazovalo na deformaci dat v důsledku nepřítomnosti odpovědí u příslušné položky než na systematický rozdíl mezi respondenty a nonrespondenty. Na základě porovnání dat obsažených v ZADP se dospělo k obecnému závěru, že respondenti z fáze 2 mohou být považováni za přiměřené zástupce celkové populace propuštěných participantů podrobených výběru během ročního období zvoleného pro účely projektu CALDATA. Ukazovalo se, že nepřítomnost odpovědí participantů v 2. fázi byla dána v prvé řadě nízkou kvalitou informací o místech pobytu a dalších identifikačních údajů získávaných ze záznamů poskytovatelů, přičemž kvalita identifikačních informací v záznamech poskytovatelů se zdála být do značné míry nezávislá na charakteristikách a léčebných výsledcích propuštěných participantů. Analytici projektu CALDATA rovněž posuzovali pozitiva a možná úskalí koncepčního řešení dotazníku pro propuštěné participanty. Dotazník se zaměřoval na opakované zkušenostní kategorie ve třech časových úsecích — 12 měsíců před léčbou, doba trvání předmětné léčby a doba, která uplynula od této léčby. Datové položky umožnily měřit a srovnávat chování týchž jedinců před léčbou a po jejím skončení, neboli provádět porovnávání pre/post. Porovnání pre/post umožňuje analytikovi využít participanty výběrového souboru zároveň jako jejich vlastní kontrolní jednotky. S charakteristikami participantů, jako jsou pohlaví, etnická příslušnost, osobní vzhled, rané zážitky a výchova a další charakterová a osobnostní hlediska, které mají zpravidla trvalý

vliv na chování, se při porovnávání zážitků před a po léčbě pracuje jako s konstantními hodnotami. Pokud se při léčbě dosáhne určitých výsledků, tyto okolnosti je možno vyloučit jako možné příčiny takových změn. K zajištění porovnatelných kontrolních jednotek pro výběrovou skupinu, v rámci které se uplatňuje jiný typ výzkumného modelu, by bylo nutné přiřadit jednotlivé participanty k uživatelům drog, kteří léčbu neabsolvovali a kteří mají tytéž etnické a sociální charakteristiky, což by představovalo způsob výběru, který by byl pro svou složitost takřka neuskutečnitelný. Model studie CALDATA má z hlediska analýzy ještě jednu výhodu. Když statistické hodnoty indikovaly v rámci výběrového souboru rozdíly ve stavu před a po léčbě, bylo možné na základě analýzy určit jedince, u kterých změny nastaly, a pokusit se popsat, jakým způsobem se určité podskupiny vykazující změny liší od sebe navzájem a od jiných druhů participantů, jejichž chování se nezměnilo. Při koncipování projektu CALDATA z hlediska možnosti provádění porovnání pre/post spoléhal tým analytiků na to, že si budou respondenti schopni s přiměřenou přesností vybavit a uvést detaily svého chování za období několika let. Zvolené roční období začalo participanty propuštěnými k 1. říjnu 1991, přičemž poslední interview v rámci 2. fáze proběhla v listopadu 1993. Maximální retrospektivně zkoumané období v délce 12 měsíců před léčbou se rozšířilo na více než tříleté období. Bylo ze strany týmu analytiků opodstatněné očekávat, že si participanti výběrového souboru zpětně vybaví, co se během zkoumaného období událo, do té míry, aby poskytli kvalitní data, když ze zkušeností vyplývá, že někteří lidé si nejsou schopni běžně vybavit události z minulého týdne? Cílem předběžného testování dotazníku pro propuštěné participanty realizovaného terénními vedoucími na přelomu ledna a února 1993 bylo mimo jiné vyzkoušet schopnost vybraných participantů vybavit si, co se v minulosti událo, a rozlišovat mezi jednotlivými událostmi ve třech časových rámcích. Výsledky dosažené u tohoto malého výběrového souboru ukázaly, že je přeci jen možné dotazník tímto způsobem aplikovat. Jelikož byli členové analytického týmu projektu CALDATA pečlivě obeznámeni s problematikou změn chování v čase, považovali za nutné se při zkoumání svých konečných dat zabývat otázkami týkajícími se typu a rozsahu chyby



47

WHO/MSD/MSB 00.2f

v měření spojené se zpětným zjišťováním faktů za určité předmětné období v minulosti. Posuzovali pět možných zdrojů chyby: Paměťová prodleva – Potíže vybavit si určitou událost rostou u lidí přímo úměrně s množstvím času, který je od takové události dělí. Projekt CALDATA usiloval o minimalizaci tohoto zdroje nepřesností tím, že omezil zkoumané období na dobu nedávno minulou. Otázky se zaměřovaly na chování doprovázené vysokou mírou osobní zainteresovanosti, které si participanti vybaví s největší pravděpodobností spíše než monotónní samozřejmé činnosti. Nejlepší obrana studie proti paměťové prodlevě vychází ze skutečnosti, že paměťová prodleva by minimalizovala uvádění údajů vypovídajících o pozitivních účincích léčby. Dalekohledový efekt – Tato chyba v měření vychází z tendence lidí zasazovat události do časových úseků, které buď předcházely nebo následovaly po období, ve kterém se takové události ve skutečnosti odehrály. Projekt CALDATA usiloval o minimalizaci dalekohledového efektu tím, že pozornost participantů byla u každé otázky opakovaně směřována na příslušné referenční období a začátek a konec každého období byl uváděn do souvislosti se snadno zapamatovatelnými událostmi, jakými byl nástup na léčení a jeho ukončení. Míru rozpoznávacích znaků týkajících se efektivity léčby obsažených v datech je možno považovat za vyšší, pokud vystoupí nad úroveň jakékoli chyby vzniklé v důsledku dalekohledového efektu. Nižší míra uvádění citlivých typů chování Obecně platí, že lidé budou pravděpodobně zamlčovat údaje, z nichž je patrné jejich kriminální chování, nebo které by je mohli jinak ukazovat v nepříznivém světle, např. pohlavní styk za peníze nebo za drogy, ozbrojená loupež, prokázaná HIV pozitivita nebo užívání drog či alkoholu. U participantů, kteří absolvovali protidrogovou léčbu, však tyto typy otázek nevzbuzují tak spontánní obranné mechanismy, které by se daly očekávat od běžné veřejnosti. Členové výzkumného týmu věděli, že respondenti projektu CALDATA zodpoví otázky týkající se jejich nezákonného a nepřípustného chování, pokud budou ubezpečeni o tom, že jim tím nebude způsobena žádná újma. V rámci dřívějších výzkumných studií

48

z oblasti drogové problematiky byla prováděna srovnání mezi užíváním nezákonných drog, které uváděli sami uživatelé, a výsledky testů na přítomnost drog, které ukázaly, že údaje uváděné respondenty byly validní. Při výcviku tazatelů v rámci projektu CALDATA byl kladen důraz na nezaujaté vedení interview, objektivní sondovací techniky a pravidla zachovávání důvěrnosti. Protože analytici rovněž věděli o výzkumu, podle něhož se nižší míra sdělnosti objevuje nejčastěji v souvislosti s citlivými událostmi z přítomnosti nebo nedávné minulosti, nespoléhali se pouze na respondenty uváděné údaje o aktuálním nezákonném chování, ale své analýzy zakládali na 12 a více měsíčním období. Návrat k typičtějšímu chování – Z dřívějších studií zaměřených na drogovou léčbu vyplynulo, že participanti užívají větší množství drog a alkoholu a páchají více zločinů, často souvisejících s potřebou opatřit si drogu, v době bezprostředně předcházející nástupu na léčení. Vysoká intenzita zneužívání drog a s tím spojené deviantní chování jsou bezpochyby faktory, které přivádějí participanty k tomu, aby vyhledali odbornou pomoc v podobě léčby. Při provádění analýzy v rámci projektu CALDATA bylo proto třeba dávat pozor, aby nebyly jako účinky léčby popsány změny způsobené návratem k typičtějšímu chování. Zkoumaná období v délce jednoho roku zakomponovaná do jeho dat podle všeho úspěšně vyrovnávala prudké změny v deviantním chování před přijetím na léčení. Členové analytického týmu se shodli, že drobné změny zaznamenané při provádění porovnání pre/post by neměly být uvažovány z důvodu jejich případného ovlivnění návratem k typičtějšímu chování, nicméně při rozsáhlejších změnách je tato reverze zanedbatelným prvkem. Diferenciace nepřítomnosti odpovědí K poslednímu typu zkreslení dat by mohlo dojít v důsledku toho, že by s projektem CALDATA spolupracovalo více participantů, jimž léčba prospěla, než těch, kterým nepomohla. Analytici si prostudovali jejich data z ZADP a hlášení o nerealizovaných interview vyplňovaná v případě jejich odmítnutí ze strany participantů, přičemž zjistili jen málo skutečností, které by průkazně



WHO/MSD/MSB 00.2f

vypovídaly o tom, že se jedná o zdroj zkreslení. Osoby, které spolupráci na studii odmítly, byly většinou lépe zabezpečeny, měly k dispozici více finančních a sociálních prostředků a žili po propuštění z léčení v utěšenějších podmínkách než ti, kdo spolupracovali. Poté co analytici provedli přezkoumání potenciálních zdrojů deformace dat a přesvědčili se, že je model studie adekvátně kompenzuje, přistoupili k realizaci pre/post porovnání dat týkajících se uváděného chování respondentů v oblastech, na něž se vztahovaly opakované oddíly dotazníku pro propuštěné participanty, a za použití standardních metod tak testovali statistickou významnost zjištěných změn. Analýza nákladů a přínosů léčby si žádala využití metod měření odvozovaných z dosavadního třicetiletého výzkumu ekonomičnosti protidrogové léčby. Ekonomické dopady chování participantů byly vypočítávány na základě zjišťování míry jejich negativní zátěže pro celkovou ekonomiku vyvážené hodnotami, jimiž participant přispívá v rámci svého zaměstnání. Když byla míra ekonomických dopadů po absolvování léčby nižší než náklady na léčbu samotnou, bylo konstatováno, že se jedná o výnos, pokud byla vyšší, byla vykázána ztráta. V rámci této analýzy ekonomické efektivnosti se rozlišovaly náklady, které nese společnost jako celek, a náklady jdoucí na vrub daňových poplatníků. Mezi společenské náklady patří ztráty čisté produktivity společnosti, případně ztráty čistého bohatství společnosti. Participanti, kteří plně nevyužívají svůj ekonomický potenciál z důvodu zneužívání drog, případně alkoholu, tak představují negativní ekonomické dopady, stejně jako je tomu u nákladů na zdravotnické služby, policejní složky a nápravně výchovná zařízení vynakládané z důvodu užívání drog a související trestné činnosti participantů. Hodnota zboží nebo hotovosti odcizené participanty ani hodnota sociálních dávek a invalidních důchodů, které pobírají, se nicméně nepočítá jako náklady, ale jako transferové platby, při nichž se peníze jednoduše přesouvají z jedné kapsy do druhé v rámci společnosti jako celku. Mezi náklady daňových poplatníků patří pouze ztráty na úkor těch členů společnosti, kteří se na chování spojeným se zneužíváním drog aktivně nepodílejí. Tyto lidi ušlý výdělek ze strany drogově a alkoholově závislých participantů, kteří

v maximální míře nevyužívají svůj potenciál, nemusí příliš zajímat, zatímco hodnota zboží a hotovosti odcizené osobami zneužívajícími omamné a psychotropní látky představuje výrazné náklady, stejně jako peníze vynaložené na sociální a invalidní dávky vyplácené osobám zneužívajícím drogy a alkohol.

Co se zjistilo? Náklady týkající se kriminálního chování participantů a jejich využívání zdravotní péče a zároveň hodnotu jejich produktivity jako pracovní síly vypočítali analytici projektu CALDATA tak, že každému trestnému činu, zatčení, uvěznění, využití zdravotní péče, výdělku a sociální nebo nemocenské dávce, kterou participanti uvedli, přiřadili průměrné hodnoty za využití odpovídajícím způsobem zpracovaných dat čerpaných z aktuálních statistických sborníků, jakými jsou např. Statistická příručka z oblasti trestního soudnictví nebo Nemocniční statistický přehled. Náklady na protidrogovou léčbu participantů zařazených do výběrového souboru vycházely z dat obsažených v dotaznících CALDATA pro poskytovatele, rozšířených o data z CADDS. Stát Kalifornie vynaložil při léčbě 146 609 participantů zastoupených v rámci projektu CALDATA ve výběrových souborech klientů, kteří léčbu absolvovali, a klientů programů průběžné metadonové údržby 209 milionů USD. Léčba v případě 136 867 propuštěných participantů trvala v průměru 95 dní a stála 1 361 USD. Náklady na rezidenční léčbu byly ve srovnání s ambulantní léčbou podstatně vyšší — 61,47 USD na den a 4 405 USD na epizodu u rezidenční modality oproti 7,47 USD na den a 990 USD na epizodu v případě ambulantní nemetadonové modality. Na základě analýzy bylo zjištěno, že během doby, kdy participanti podstupovali léčbu, a v průběhu jejich prvního roku po absolvované léčbě představoval přínos pro daňové poplatníky přibližně 1,5 miliardy ve formě úspor, převážně jako výsledek snížení kriminality. Každý den léčby na sebe vydělal — přínos ve prospěch daňových poplatníků se rovnal nákladům nebo je přesahoval — v tentýž den, kdy byla daná intervence využita. V Tabulce 3 je uveden přehled pre/post porovnání nákladů jdoucích na vrub jak daňovým poplatníkům, tak společnosti (Celkové hodnoty zisku jsou uvedeny v závorkách jako produktivní vstupy kontrastující s jinými negativními dopady).



49

WHO/MSD/MSB 00.2f

TABULKA 3: Náklady podle projektu CALDATA Celkové náklady v dolarech

Náklady na osobu v dolarech

Před léčbou / po léčbě Rok před

Orgány činné v trestním řízení Újma způsobená poškozeným Ztráty způsobené krádeží Náklady na zdravotní péči [Zisk]

Rok poté

Rok před

Rok poté

$1 086 043 000

$841 800 000

$7 935

$ 6 151

524 727 000

310 387 000

3 834

2 268

815 738 000

253 297 000

5 960

1 851

441 698 000

337 923 000

3 227

2 469

[1 378 105 000

[1 101 356 000]

[10 069]

[8 047]

2 343 151 000

2 619 912 000

17 140

19 164

250 466 000

275 563 000

1 830

2 013

Náklady pro daňové poplatníky

$3 118 672 000

$2 018 971 000

$22 786

$14 751

Náklady pro společnost

$4 395 447 000

$32 151

$27 035

Ušlý výdělek Převody příjmů

$4 109 605 000

Přínosy z protialkoholní a protidrogové léčby převážily léčebné náklady v poměru od 4:1 do více než 12:1 v závislosti na typu léčby. V rámci celé společnosti se poměry nákladů k výnosům pohybovaly u všech modalit s výjimkou ambulantní metadonové údržby v rozmezí 2:1 až 4:1. Analýza potvrdila hypotézu, že léčba byla efektivní při dosahování změn v chování participantů. Míra trestné činnosti byla po léčbě o dvě třetiny nižší než před léčbou. Před léčbou byla zaznamenána přibližně o dvě pětiny vyšší míra užívaní alkoholu a jiných návykových látek než po léčbě. Ve srovnání se stavem před léčbou se po léčbě přibližně o jednu třetinu snížil počet hospitalizovaných, čemuž odpovídají i výrazná zlepšení v dalších zdravotních indikátorech. Léčba zaměřená na řešení problémů s hlavními drogami z kategorie stimulantů byla stejně efektivní jako léčba problémů

50

s alkoholem a o něco efektivnější než léčba závislosti na heroinu. U jednotlivých typů léčby, které byly předmětem výzkumu, nebyly zaznamenány žádné nebo jen minimální rozdíly v efektivitě mezi muži a ženami, mladšími nebo staršími participanty nebo mezi afroameričany, hispánci a bělochy. Léčba neměla celkově žádný pozitivní efekt na zaměstnání participantů. Nejčastějším zdrojem příjmů byl pro participanty před léčbou i po ní zaměstnanecký poměr na plný úvazek. Dalšími nejčastějšími zdroji příjmů byly sociální dávky, nezákonné činnosti a nemocenské dávky, případně invalidní důchod. Jak míra zaměstnanosti, tak výše příjmu byly obecně nižší po léčbě než před léčbou. Celkově se příjmy ze zaměstnání snížily o 29%. Toto zjištění koresponduje s trendem k ekonomické stagnaci patrným v Kalifornii v letech 1991-1993. U všech typů léčby si po jejím skončení více participantů zažádalo



WHO/MSD/MSB 00.2f

o přiznání invalidního důchodu a participanti dostávali více peněz ve formě invalidního důchodu, což představuje nárůst od jedné šestiny do jedné poloviny. Analýza ukázala, že léčba přispěla ke splnění kritérií pro přiznání invalidního důchodu, přestože vedla k celkovému zlepšení zdravotního stavu. Ze závěrů analýzy nákladů a přínosů vyplynulo, že u participantů kalifornského léčebného systému došlo v průběhu roční léčby a během roku následujícího k snížení trestné činnosti a míry využívání zdravotní péče odpovídajícímu částce ve výši přes 1,4 miliardy USD, což představuje celkový poměr výnosů vůči nákladům 7 : 1. Úspory zahrnovaly snížení výdajů spojených s činností trestní justice (policejní ochrana, soudní rozhodnutí a tresty), snížení škod způsobených poškozeným (odcizení a poškození majetku, zranění a pracovní neschopnost) a nižší míru využívání zdravotní péče (hospitalizace, využívání rychlé zdravotnické pomoci nebo ambulantní péče). Úspory byly částečně vyrovnány mírným nárůstem pobírání sociálních a invalidních dávek.

CALDATA přináší další výsledky. Další analýzu dat podporuje americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb a Nadace Roberta Wood Johnsona, jedna z největších amerických dobročinných organizací orientovaných na zdravotnictví. Studie efektivity léčebné praxe z března 1996 vydaná generálem Barrym R. McCaffreyem, ředitelem Protidrogového úřadu Bílého domu, citovala projekt CALDATA jako jeden z hlavních zdrojů závazných informací pro svou Bílou knihu o efektivnosti léčby. Federální výdaje na protidrogovou léčbu se mezi fiskálními roky 1994 a 1996 zvýšily o více než 17 procent, což představuje nárůst o více než 25 procent, když porovnáme rok 1994 s požadovanou částkou z federálního rozpočtu na fiskální rok 1998.

Jak byly výsledky využity? Dr. Mecca oznámil výsledky studie CALDATA během dvou těsně na sebe navazujících tiskových konferencí v San Franciscu a Los Angeles v září 1994. Výsledné zprávě byla v celonárodním měřítku věnována značná mediální pozornost a výrazně se ve Spojených státech podepsala na změně vnímání efektivnosti a společenské hodnoty protidrogové a protialkoholní léčby. Výhodou této studie byla skutečnost, že byla tak rychle zrealizována v době, kdy jednotlivé národní studie nebyly ještě připraveny ke spuštění. Na studii se mimo jiné odvolává Úřad pro koordinaci národní protidrogové politiky při Bílém domě a další federální orgány a bývá také běžně citována v rámci vědeckého výzkumu léčby drogových závislostí a evaluace služeb zaměřených na duševní zdraví.



51

WHO/MSD/MSB 00.2d

Nyní je řada na vás Jaké jsou silné a slabé stránky uvedené případové studie? Uveďte tři kladné stránky a tři záporné stránky:

Silné stránky případové studie: 1

2

3

Slabé stránky případové studie: 1

2

3

52



WHO/MSD/MSB 00.2f

Bibliografie k případové studii o projektu CALDATA Gerstein, Dean R., et. al. Evaluating Recovery Services: The California Drug and Alcohol Treatment Assessment, souhrnná zpráva. Sacramento: California Department of Alcohol and Drug Programs, 1994. Gerstein, Dean R., et. al. Evaluating Recovery Services: CALDATA Methodology Report. Předloženo Národním střediskem pro výzkum veřejného mínění při Chicagské univerzitě a společností Lewin-VHI, Inc. Kalifornskému odboru Správy protialkoholních a protidrogových programů. Chicago: 1994. Gerstein, Dean R. and Harwood, Henrick J. Treating Drug Problems (Volume I: A Study of the Evolution, Effectiveness and Financing of Public and Private Drug Treatment Systems). Washington, D.C.: National Academy Press, 1990.

Suter, Natalie, et. al. CALDATA Methodology Report Supplement I: Data Collection Instruments for the California Outcomes Study (COS). Předloženo Národním střediskem pro výzkum veřejného mínění při Chicagské univerzitě Kalifornskému odboru Správy protialkoholních a protidrogových programů. Chicago: 1994. Williams, Ellen, et. al. CALDATA Methodology Report Supplement 3: Data Collection Manuals and Reference Materials. Předloženo Národním střediskem pro výzkum veřejného mínění při Chicagské univerzitě Kalifornskému odboru Správy protialkoholních a protidrogových programů. Chicago: 1994.



53

Sešit 5 Evaluace nákladů

Recommend Documents