Mensen met ernstige psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie, depressie of bipolaire stoornis, hebben een slechtere algemene gezondheid en een verminderde levensverwachting in vergelijking met de algemene bevolking. Deze verhoogde cardiovasculaire sterfte is gedeeltelijk toe te schrijven aan een hoger risico op beïnvloedbare risicofactoren zoals overgewicht of obesitas, roken, hyperglycemie, hypertensie en dyslipidemie. Ook antipsychotica kunnen gewichtstoename induceren en cardiovasculaire risicofactoren negatief beïnvloeden. Ondanks dit verhoogde risicoprofiel hebben patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen nog steeds een beperkte toegang tot somatische zorg, met een minder adequate screening, opvolging en behandeling van het cardiovasculaire risico in vergelijking met de algemene bevolking. Een vroege herkenning en opvolging, preventieve maatregelen en een vroegtijdige multidisciplinaire aanpak van metabole en cardiovasculaire risicofactoren, kunnen nochtans een positieve bijdrage leveren aan het verbeteren van de gezondheidstoestand, het psychosociale functioneren en de beleefde kwaliteit van leven. In de behandeling van mensen met ernstige psychiatrische stoornissen dient dan ook meer nadruk gelegd te worden op een intensievere samenwerking tussen verschillende gezondheidswerkers. Een adequate somatische zorg is een belangrijke aanbeveling binnen de behandeling van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen.
Screening, opvolging en
behandeling van cardiovasculaire risicofactoren bij behandeling met antipsychotische medicatie Marc De Hert en Davy Vancampfort UPC KULeuven, campus Kortenberg
Inleiding Mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, bipolaire en
Keywords: screening – prevention – treatment – metabolic risk – cardiovascular risk – schizophrenia – bipolar disorder – depression
majeure depressieve stoornis hebben een slechtere lichamelijke gezondheid dan de algemene bevolking (1). Dit vertaalt zich in een levensverwachting die 13 tot 30 jaar lager ligt (2). Deze patiënten hebben een twee- tot driemaal verhoogde kans op vroegtijdig overlijden (3). Het verhoogde risico op vroegtijdig overlijden is niet alleen te wijten aan suïcide. De voornaamste vroegtijdige doodsoorzaak is cardiovasculaire ziekte (4). Mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen blijken immers een sterk verhoogd relatief risico te hebben op veranderbare risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. Tabel 1 biedt een overzicht van het geschatte voorkomen en het relatieve risico van veranderbare risicofactoren bij mensen met schizofrenie en bipolaire stoornis in vergelijking met de algemene bevolking (5, 6). De oorzaken van het verhoogde risico op cardiovasculaire aandoeningen zijn multi-
N1837N
factorieel en omvatten factoren die toe te schrijven zijn aan een genetische belasting (7, 8), een ongezonde levensstijl (9), alsook aan effecten ten gevolge van de psychiatrische ziekte en van de behandeling (1, 10). Patiënten met psychiatrische stoornissen
1 l Neuron • Vol 17 • Nr 5 • 2012
Tabel 1: Geschatte prevalentie en relatief risico van veranderbare risicofactoren voor cardio-vasculaire ziekte bij mensen met schizofrenie en bipolaire stoornis in vergelijking met de algemene bevolking (5, 6).
Veranderbare risicofactoren
Schizofrenie
Bipolaire stoornis
Prevalentie (%)
Relatieve Risico
Prevalentie (%)
Relatieve Risico
Obesitas
45-55
1,5-2
21-49
1-2
Roken
50-80
2-3
54-68
2-3
Diabetes
10-15
2
8-17
1,5-2
Hypertensie
19-58
2-3
35-61
2-3
Dislipidemie
25-69
≤5
23-38
≤3
MetS
37-63
2-3
30-49
1,5-2
MetS = metabool syndroom
Mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen blijken een sterk verhoogd relatief risico te hebben op veranderbare risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten.
Gewichtstoename leidt niet alleen tot
name bij behandeling met phenelzine,
een
levensverwachting,
tranylcypromine, tricyclische antidepres-
maar vermindert ook de kwaliteit van
siva, paroxitine en mirtazapine. Een re-
leven (13). Dit maakt gewichtstoename
cente meta-analyse van Mc Knight et al.
tot een ernstige somatische complicatie.
(15) toonde aan dat ook lithium tot een
Een overzicht van het risico op metabole
grotere gewichtstoename leidt dan pla-
nevenwerkingen van verschillende anti-
cebo.
verminderde
psychotica wordt weergegeven in tabel 2. De literatuur met betrekking tot de effec-
hebben vaker een ongezonde levensstijl
ten op het cardiovasculaire risico van
met inbegrip van overmatig roken (11),
medicatie voor depressie of bipolaire
een overmatige consumptie van vetten
stoornis, zoals antidepressiva en stem-
en suikers (12) en een gebrek aan li-
mingsstabilisatoren, is voorlopig minder
chaamsbeweging (9). Ook antipsychoti-
uitgebreid dan deze over antipsychotica.
ca kunnen gewichtstoename induceren
Mc Intyre et al. (14) verzamelde eviden-
en leiden tot een verslechtering van ver-
tie voor metabole nevenwerkingen van
schillende cardiovasculaire risicofacto-
conventionele antidepressiva. De au-
ren (10).
teurs vonden indicaties voor gewichtstoe-
Vroege herkenning, preventieve maatregelen en vroegtijdige behandeling leveren een positieve bijdrage aan het verbeteren van de gezondheidstoestand, het psychosociale functioneren en de beleefde kwaliteit van leven.
Het risicoprofiel is echter niet voor alle antipsychotica hetzelfde (1). Bij de allereerste antipsychotica (laagpotente stoffen zoals chloorpromazine) werd gewichtstoename reeds als een belangrijke nevenwerking gerapporteerd. Later ontwikkelde hoogpotente stoffen van de eerste generatie (zoals haloperidol, flupentixol en pimozide) gaven geen of geringe metabole nevenwerkingen, maar hadden wel invaliderende motorische bijwerkingen. Met de komst van de tweede generatie antipsychotica in de jaren ’90 werden metabole nevenwer-
Amisulpride Aripiprazole Asenapine Chloorpromazine
mild laag laag (? beperkte data) hoog (? beperkte data)
Clozapine Haloperidol Iloperidone Lurasidone Olanzapine Perphenazine Quetiapine Risperidone Sertindole Ziprasidone
hoog laag mild (? beperkte data) laag (? beperkte data) hoog laag matig mild mild laag
kingen opnieuw een zeer actueel thema.
2 l Neuron • Vol 17 • Nr 5 • 2012
Tabel 2: Risico op metabole stoornissen van verschillende antipsychotica (1).
Tabel 3: Screening en opvolging van cardiovasculaire risicofactoren (1).
Meting
na het uitvaardigen van klinische richt-
Screening bij aanvang (% patiënten)
Screening na uitvaardigen richtlijnen (% patiënten)
47,9% 69,8% 44,3% 22,2% 41,5% 59,9%
75,9% 75,2% 56,1%* 37,2% OD OD
Gewichtsbepaling Bloeddruk Glucose Lipiden Cholesterol Triglyceriden
lijnen, kan erin bestaan dat deze richtlijnen vaak te algemeen zijn en te weinig gebaseerd op systematische onderzoeksbevindingen. Zo toonden we in een systematische beoordeling van de kwaliteit van de bestaande klinische richtlijnen (20) aan dat enkel de Europese richtlijn van de European Psychiatric Association (EPA), ondersteund door de European
*significante toename post versus pre (p < 0,05), OD = onvoldoende data
Association for the Study of Diabetes (EASD) en de European Study of CardioAangezien de gezondheidsrisico’s bij
zowel nationale als internationale richt-
logy (ESC), van voldoende hoge kwaliteit
patiënten met ernstige psychiatrische
lijnen voor screening, opvolging en be-
is. Deze richtlijn werd ook in het Neder-
aandoeningen mee bepaald worden
handeling van cardiovasculaire risico-
lands vertaald (21). Hieronder worden
door de levensstijl en de medica-
factoren bij patiënten met antipsycho-
de belangrijkste aanbevelingen van deze
menteuze behandeling, is frequente
tische medicatie voorgesteld werden,
richtlijn (16, 21) samengevat en vertaald
screening en regelmatige monitoring van
toont onze meta-analyse aan dat deze
naar de dagdagelijkse praktijk.
cardiovasculaire risicofactoren van cru-
richtlijnen nauwelijks geïmplementeerd
ciaal belang. Gebleken is dat vroege
worden in de routineopvolging van
herkenning, preventieve maatregelen en
patiënten (17). Zo geven de gegevens
Algemene richtlijnen
vroegtijdige behandeling een positieve
uit tabel 3 aan dat na het uitvaardigen
De EPA-richtlijnen baseren zich op de
bijdrage leveren aan het verbeteren van
van specifieke screenings- en opvol-
Europese richtlijnen voor de preventie
de gezondheidstoestand, het psychoso-
gingsrichtlijnen voor cardiovasculaire
van cardiovasculaire aandoeningen van
ciale functioneren en de beleefde kwali-
risicofactoren, enkel glucose significant
de European Society of Cardiology (ESC)
teit van leven (1). Systematisch somatis-
meer gemeten werd.
(22, 23). De ESC beveelt aan dat automatisch alle risicofactoren actief worden
che screening is dan ook een belangrijke aanbeveling binnen de behandeling
Onderdetectie is echter niet het enige
aangepakt bij mensen met gekende hart-
van mensen met ernstige psychiatrische
probleem. In een grootschalige Ameri-
en vaatziekten, diabetes mellitus type
aandoeningen (16). In deze bijdrage
kaanse studie (18) kreeg 88% van de
2 of 1 met microalbuminurie, of bij
wordt een overzicht gegeven van de hui-
patiënten met een ernstige dyslipidemie
mensen met een groot aantal individuele
dige stand van zaken aangaande de
geen behandeling. Bij mensen met hy-
risicofactoren (22, 23). Voor andere
screening en de opvolging van cardio-
pertensie was dit 62%; van de patiënten
mensen stellen de ESC-richtlijnen (22)
vasculaire
met diabetes kreeg zelfs 32% geen be-
dat de risicofactoren aangepakt moeten
worden algemene richtlijnen en con-
handeling. Vergelijkbare
van
worden in verhouding tot het algemene
crete aanbevelingen voorgesteld.
onderbehandeling werden gevonden in
cardiovasculaire risico zoals geëva-
een Europese studie gevoerd in 12
lueerd met de ‘Systematic Coronary Risk
landen, met inclusie van 2.463 mensen
Evaluation’ (SCORE)-tabellen, rekening
Stand van zaken
met schizofrenie (19). Hiervan werd
houdend met geslacht, leeftijd, sys-
Ondanks de hoge prevalentie van car-
10,9% behandeld voor hypertensie,
tolische bloeddruk en totale cholesterol,
diovasculaire
er
7,1% voor afwijkende lipiden en 3,5%
of de verhouding van de totale tot de
duidelijke evidentie voor onderdetectie
voor diabetes, terwijl een bloedonder-
HDL-cholesterol.
en onderbehandeling. In een recente
zoek bij 26% diabetes toonde, naast ern-
Een beperking is dat de bestaande
meta-analyse (17) van 48 studies (n =
stige dyslipidemie bij 70% van de
SCORE-tabellen enkel het risico evalu-
290,534) toonden we aan dat bij de
patiënten (1). Onbehandelde hyperten-
eren voor mannen ouder dan 50 jaar en
aanvang van een medicamenteuze be-
sie werd bij 39% van de patiënten
voor vrouwen ouder dan 55 jaar. Weten-
handeling enkel de bloeddruk en tri-
gevonden.
schappelijke evidentie toont echter aan
risicofactoren.
Vervolgens
risicofactoren
is
cijfers
glyceriden gemeten werd, en dit bij
dat mensen met ernstige psychiatrische
meer dan de helft van de patiënten (Ta-
Een mogelijke verklaring voor deze on-
aandoeningen meestal jonger zijn. Er is
bel 3). Hoewel er in de voorbije jaren
derdetectie en onderbehandeling, zelfs
dan ook nood aan validatie van de risi-
3 l Neuron • Vol 17 • Nr 5 • 2012
De ESC beveelt aan dat automatisch alle risicofactoren actief worden aangepakt bij mensen met gekende hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 of 1 met microalbuminurie, of bij mensen met een groot aantal individuele risicofactoren.
cardiovasculaire risico te baseren op de
te coördineren, zeker indien er con-
SCORE-tabellen betreffende het relatieve
crete afspraken gemaakt worden om-
risico (Figuur 1). Indien de individuele
trent een gedeelde zorg tussen al-
risicofactoren
zijn,
gemene en specialistische gezond-
moeten deze op een individuele basis
heidsvoorzieningen. Het is dan ook
aangepakt worden. Een overzicht van de
belangrijk een inschatting van het car-
absolute abnormale waarden voor deze
diovasculaire risicoprofiel te bekomen
belangrijke meetbare risicofactoren (22)
bij het eerste psychiatrische consult,
is weergegeven in Tabel 4.
zodat veranderingen doorheen de be-
sterk
verhoogd
handeling adequaat kunnen worden opgevolgd.
Concrete aanbevelingen
cotabellen voor deze specifieke patiënt-
evaluatie van het cardiovasculaire risi-
Aanbevelingen voor de algemene screening
en. Om ervoor te zorgen dat jonge
coprofiel uitgevoerd in de eerstelijns-
De anamnese en het onderzoek bij het
mensen met een hoog risicoprofiel, in
gezondheidszorg. Mensen met ernstige
eerste psychiatrische consult omvatten
vergelijking met anderen van dezelfde
psychiatrische
minimaal:
leeftijd, ook een aangepaste behande-
echter vaak moeilijkheden met de toe-
ling kunnen krijgen, bevatten de Euro-
gang tot de algemene gezondheidszorg
schiedenis:
pese richtlijnen voor de preventie van
(24). Psychiaters die antipsychotica
doeningen, diabetes of verwante aan-
cardiovasculaire aandoeningen evenees
voorschrijven, zijn vaak het best ge-
doeningen;
een tabel met betrekking tot het relatieve
plaatst om de risicotaxatie en de aanpak
In de algemene bevolking wordt de
stoornissen
hebben
• de medische voorgeschiedenis gecardiovasculaire
aan-
• de familiale geschiedenis belasting
risico, die gebaseerd is op rookgedrag, systolische bloeddruk en totale cholesterol (Figuur 1). Aangezien er geen aangepaste risicoscore is voor mensen met psychiatrische stoornissen die een verhoogd risico lopen op vervroegde mortaliteit door cardiovasculaire ziekten, is het
Psychiaters die antipsychotica voorschrijven, zijn vaak het best geplaatst om de risicotaxatie en de aanpak te coördineren, zeker indien er concrete afspraken gemaakt worden omtrent een gedeelde zorg tussen algemene en specialistische gezondheidsvoorzieningen.
aangewezen om de inschatting van het
Figuur 1: Relatieve risico op een fatale cardiovasculaire ziekte.
Smoker
180
3
3
4
5
6
6
7
8
10
12
160
2
3
3
4
4
4
5
6
7
8
140
1
2
2
2
3
3
3
4
5
6
120
1
1
1
2
2
2
2
3
3
4
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Cholesterol (mmol/L) 4 l Neuron • Vol 17 • Nr 5 • 2012
© 2007 ESC
Systolic Blood Pressure (mmHg)
Non-smoker
Abnormale waarde afwijkende nuchtere glucose: tussen 110 en 125mg/dl (6,1 en 7mmol/l) diabetes: ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l)
Nuchtere glucose Totale cholesterol
zonder diabetes: > 190mg/dl (5mmol/l) met diabetes: > 175mg/dl (4,5mmol/l)
LDL-cholesterol
zonder diabetes: > 115mg/dl (3mmol/l) met diabetes: > 100mg/dl (2,5mmol/l)
Bloeddruk
zonder diabetes: > 140/90mmHg met diabetes: > 130/80mmHg
aangaande
cardiovasculaire
Tabel 4: Abnormale waarden voor belangrijke meetbare risicofactoren van cardiovasculaire ziekte (22).
aan-
sentieel. Eventuele verwijzing naar
2. Onderzoek toont aan dat de drempel
doeningen, diabetes of verwante aan-
een meer gespecialiseerd zorgaan-
naar reguliere fitnesscentra vaak te
doeningen;
bod kan overwogen worden.
hoog is voor patiënten met ernstige
• rookgewoonten;
psychiatrische
problemen.
Be-
weegadvies op maat door een kinesi-
• nuchtere glycemiespiegel;
Aanbevelingen bij opvolging van metabole parameters
• nuchtere lipidenspiegel: totale cho-
De frequentie van de opvolging hangt af
België nog niet altijd terugbetaald
lesterol, triglyceriden, LDLcholeste-
van de persoonlijke geschiedenis van de
door de ziekenfondsen. We onder-
rol (berekend) en HDL-cholesterol;
patiënt en van de aanwezigheid van risi-
schrijven dan ook de aanbeveling
cofactoren bij de eerste meting.
van
• Bij patiënten met normale waarden
plinaire richtlijn schizofrenie (25),
• body mass index (BMI);
• bloeddruk (gemiddelde van 2 metingen), pols, hart -en longauscultatie,
meting
is
multidisci-
aangewezen de metingen te herha-
jke gezondheidszorg structurele pro-
len 6 en 12 weken na het instellen
gramma’s moeten aanbieden die
Normale en afwijkende streefwaarden
van een behandeling, en nadien ten
gericht zijn op een actieve levensstijl.
voor glucose, lipiden en bloeddruk
minste jaarlijks.
Voor een meer concrete uitwerking
in rust.
eerste
Nederlandse
volgens dewelke centra voor geesteli-
• indien mogelijk: electrocardiogram
een
de
het
pulsaties aan de voet;
bij
therapeut wordt op dit moment in
werden aangegeven in Tabel 4. Het is
• In de eerste fase van de behandeling
van dergelijke programma’s verwij-
aangewezen dat de eerste metingen ge-
is het belangrijk om wekelijks het
zen we de lezer naar een eerdere
beuren bij initiële presentatie, dus alvo-
gewicht te volgen om mensen te
bijdrage in Neuron (26).
rens
identificeren die snel in gewicht
antipsychotica
voorgeschreven
worden.
Aanbevelingen bij het instellen van een antipsychoticum. 1. Bij het instellen van een antipsychoticum dient de behandelende psy-
3. De
onafhankelijke
ziekenfondsen
veranderen na het opstarten van anti-
bieden een tegemoetkoming in de
psychotische medicatie.
behandeling voor obesitas. Afhan-
• Bij patiënten met diabetes moet de
kelijk van de criteria is deze behan-
glycemiestatus (met bepaling van
deling individueel of multidisci-
HbA1c) regelmatig gebeuren (bij
plinair van aard:
voorkeur om de 3 maanden).
- De individuele benadering is
chiater rekening te houden met de
aangewezen bij mensen met overgewicht (BMI tussen 25 en
psychotica met het hoogste risico
Aanbevelingen bij vastgestelde metabole afwijkingen
zijn clozapine en olanzapine; anti-
Bij geconstateerde metabole afwijkingen
seerd op individuele preventie en
psychotica met een lager risico zijn
dient gewichtsvermindering nagestreefd
begeleiding door een diëtist (met
quetiapine en risperidone.
te worden door het voorschrijven van
terugbetaling en aanmoediging-
verschillen in metabole risico’s. Anti-
2. Voorschrijven van een antipsychoti-
een dieet en beweging.
30). Deze benadering is geba-
spremie).
cum dient gepaard te gaan met het
1. Opvolging door een diëtist(e) kan
- De multidisciplinaire behande-
voorschrijven van een actieve, ge-
voorgeschreven worden door de
ling in een obesitascentrum is
zonde levensstijl. Voorlichting is es-
huisarts.
aangewezen voor mensen met
5 l Neuron • Vol 17 • Nr 5 • 2012
matige tot ernstige obesitas (BMI
Figuur 2: Stroomschema CVZ-risicoaanpak bij mensen met een ernstige psychiatrische
van 30 of meer) en voorziet een
stoornis.
zorgtraject in een referentiecen-
CVZ risico aanpak bij mensen met een ernstige psychiatrische stoornis
trum dat gespecialiseerd is in de behandeling
van obesitas (begeleiding door artsen, diëtisten, psychologen, kinesitherapeuten). Voor
DAG 1
meer
concrete informatie aangaande erkende referentiecentra wordt verwezen naar:
Wat te doen?
multidisciplinaire
Voor alle patiënten bij eerste contact / bij het opstarten van behandeling (ongeacht of ze medicatievrij zijn of al medicatie nemen)
Stap 1: Anamnese: vroegere ziekten; familiale geschiedenis; rookgedrag; beweging; eetgewoontes
Stap 2: Evalueer: BD; gewicht; buikomtrek; BMI
Stap 3: Labotesten: nuchtere glycemie en lipiden; totaal cholesterol (TC); LDL; HDL; triglyceriden
- http://www.mloz.be/nl/page/
Ten minste 1 riscicofactor
het-obesitasplatform-de-kijker
Alle waarden normaal Eén of meer waarden van stap 2 en/of 3 afwijkend
[Vlaanderen] plateforme-de-lob%C3%A9 sit%C3%A9 [Wallonië] 4. Indien de behandeling ontoereikend
Bij patiënten die al 12 maanden antipsychotica nemen waarbij alle testen normale waarden hebben, herhaal stap 2, 3 en 4 jaarlijks
Indien medicatievrij: overweeg bij de keuze van een TGA het cardiometabole risicoprofiel van het antipsychoticum
is, dient een antipsychoticum met een lager risico overwogen te wor-
WEEK 6
den, bijvoorbeeld aripiprazole, amisulpride, ziprasidone of een hoogpotent antipsychoticum van de eerste generatie. 5. Wanneer ook de switch naar een
Herhaal Stap 2, 3 en 4 en evalueer rookgedrag. Bijzondere aandacht geven aan patiënten die in de eerste 6 weken van behandeling een significante gewichtsverandering hebben van > 7% toename gewicht. In deze gevallen de keuze van het antipsychoticum herevalueren Alle waarden normaal
lager risico antipsychoticum niet wenselijk/effectief is, dient de psychiater in samenspraak met de huis-
WEEK 12
Herhaal Stap 2, 3 en 4 en evalueer
arts te zorgen voor een adequate
Medicamenteuze behandeling kan aangewezen zijn om het CV-risico te verminderen. Wanneer mogelijk: Betrek de huisarts of aangewezen specialist - Gewicht – BMI moet ≤ 25kg/m2 zijn; buikomtrek: man < 102cm; vrouw < 88cm Bij patiënten zonder diabetes, overweeg: - BD-verlagende medicatie om een BD ≤ 140/90mm HG te bekomen - Statines om: TC ≤ 5mmol/l (190mg/dl) en LDL ≤ 3mmol/l (115mg/dl) Bij patiënten met diabetes – verwijzen naar huisarts of diabetoloog om: - HbA1c < 7% - BD ≤ 130/80mmHg - Statines om: TC ≤ 4,5mmol/l (175mg/dl): LDL ≤ 2,5mmol/l (100mg/dl) te bekomen
Alle waarden normaal
medicamenteuze behandeling voor hyperglycemie, dyslipidemie of hy-
Keuze antipsychoticum: herevalueer TGA-keuze zowel vanuit psychiatrisch als metabool perspectief
Eén of meerdere waarden van stap 2 en/of 3 afwijkend
- http://www.mloz.be/fr/page/
Stap 4: Advies: rookstop; voedingskeuzes; fysieke activiteit
JAARLIJKS
pertensie. Er zijn ook verschillende
Herhaal Stap 2, 3 en 4 en evalueer
Verdere follow-up af te spreken met huisarts/diabetoloog/specialist
farmacologische strategieën uitgeprobeerd om gewichtstoename door medicijnen te voorkomen of om te
Alle waarden normaal, jaarlijks herhalen
keren. Geen enkel medicijn bleek erg effectief te zijn, hoewel systematische reviews enige evidentie
De aanbevelingen worden samengevat
vies en levensstijl-interventies zoals
toonde voor metformine als middel
in het onderstaande stroomschema (16,
aanbevolen in de pediatrische richt-
om
21) (Figuur 2).
lijnen ter zake (30).
door
duceerde
antipsychotica gewichtstoename
geïnbij
zowel adolescenten als volwasse-
Aanbevelingen voor jongeren
nen te beperken (27, 28). Grotere
Aangezien obesitas en andere metabole
en langer durende studies blijven
stoornissen ook geobserveerd worden
nodig, maar metformine kan over-
bij jongeren die antipsychotica nemen
wogen worden bij mensen met
(29), vormen zij evenzeer een groep
bijkomende
zoals
met een verhoogd risico. Ook hier is
reeds bestaande metabole afwijkin-
een nauwkeurige opvolging van cardio-
gen en/of een familiale belasting
vasculaire risicofactoren aangewezen,
voor diabetes.
samen met een aangepast voedingsad-
risicofactoren
6 l Neuron • Vol 17 • Nr 5 • 2012
Referenties op www.neuron.be
