Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen Met dit schadeaangifteformulier meldt u uw werkloosheid bij ons. Wij vragen u onder meer naar de gegevens van uw laatste werkgever, de reden van uw ontslag en de toekenningsbrief van het UWV. In het begrotingsformulier vult u uw maandelijkse inkomsten en uitgaven in. U ontvangt van ons binnen één week een ontvangstbevestiging van uw claim. Na ontvangst van alle benodigde informatie, starten wij met de eerste beoordeling. Achter het schadeaangifteformulier vindt u een ‘Formulier verrichte sollicitaties’ waarop u moet aangeven wat u heeft gedaan om een nieuwe werkgever te vinden. Deze informatie ontvangen wij graag maandelijks van u, samen met de uitkeringsspecificatie van het UWV. Dit formulier moet door uzelf worden ingevuld en ondertekend. Uw verzekeringsadviseur zal u helpen met het invullen van het schadeaangifteformulier en stuurt het formulier naar ons toe. Vergeet u niet elke pagina van het formulier te voorzien van uw naam en paraaf.

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen Dit formulier geldt voor de volgende verzekeringen: TAF Maandlastbeschermer, TAF Werkloosheidsplan en TAF WerkloosheidsPlusplan.

Belangrijke informatie vooraf Lees dit formulier aandachtig door, beantwoord alle vragen volledig, onderteken het en stuur het formulier naar onderstaand adres. Op deze manier voorkomt u vertraging van uw claimbeoordeling. Wij kunnen alleen volledig ingevulde en ondertekende aangifteformulieren in behandeling nemen, voorzien van noodzakelijke bijlage(n) op A-4 formaat. Als de invulruimte op dit formulier niet voldoende is, dan kunt u de resterende informatie op een apart blad bijvoegen. Voorziet u elk blad van uw naam en uw paraaf. Dit formulier moet worden ingevuld en ondertekend door de verzekerde. Voeg bij het formulier de volgende documenten toe:  Kopie legitimatiebewijs;  Kopie toekenning werkloosheidsuitkering;  Bewijs van uitkering/betaalspecificatie(s) van het UWV;  Kopie van ontslagbrief (indien ontslag via een gerechtelijke uitspraak, eveneens kopie verzoek- en verweerschrift en uitspraak);  Kopie van arbeidsovereenkomst;  Kopie loonstroken laatste drie maanden;  Kopie bank/giro afschrift waarop laatst ontvangen loon vermeld staat;  Overzicht verrichte sollicitaties;  Begrotingsformulier (zie pagina 6) inclusief kopie bankafschriften van de laatste 3 maanden ter onderbouwing van het verzekerd maandbedrag. Geeft u elke ingevulde post op het begrotingsformulier een nummer en vermeldt u deze nummering ook op de bankafschriften.

Schadebehandelingstraject Uw verzekeringsadviseur stuurt dit formulier samen met de gevraagde documenten naar: TAF BV, t.a.v. de afdeling Schadebehandeling, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven U ontvangt van ons binnen één week een ontvangstbevestiging van uw claim. Na ontvangst van alle benodigde informatie, starten wij met de beoordeling. Wij proberen u binnen acht weken te laten weten of de claim toegekend wordt. Indien noodzakelijk winnen we informatie in bij instanties of personen om uw claim objectief te kunnen beoordelen. Voor vragen over dit formulier kunt u contact opnemen met uw tussenpersoon of de afdeling Schadebehandeling van TAF, telefoonnummer 040 - 707 3890 of een e-mail sturen naar [email protected].

Naam:

Paraaf: 2

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen Persoonlijke informatie Polisnummer(s): Voorletter(s):

Tussenvoegsel:

Achternaam: Adres: Postcode/Woonplaats:

l___l___l___l___l l___l___l

Telefoonnummer:

l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l E-mail:

Mobiele telefoonnummer:

l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

Geboortedatum:

l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l

BSN/Sofinummer:

l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

Ingangsdatum verzekering:

l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l

Rekeningnummer:

l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

Ten name van:

Geslacht:

 man

 vrouw

te:

Informatie over uw werkgever(s) Naam werkgever bij wie u het laatst in dienst was: Adres: Postcode/Plaats:

l___l___l___l___l l___l___l

Telefoonnummer:


In dienst van

l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l t/m l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l

Soort contract:

 Onbepaalde tijd

Datum ontslagaanzegging:

l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l

 Bepaalde tijd

Naam verantwoordelijke personeelszaken: Uw beroep en werkzaamheden:

Als u in de 12 maanden voorafgaande aan de aanvraag/ingang van uw verzekering werkzaam bent geweest bij (een) andere werkgever(s) dan uw huidige werkgever, geef dan hieronder deze werkgever(s) aan! Werkgever 1 Naam: Adres: Postcode/Plaats:

l___l___l___l___l l___l___l

Telefoonnummer:


In dienst van


Reden uitdiensttreding: Werkgever 2 Naam: Adres: Postcode/Plaats:

l___l___l___l___l l___l___l

Telefoonnummer:


In dienst van


Reden uitdiensttreding: Naam:

Paraaf: 3

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen Werkgever 3 Naam: Adres: Postcode/Plaats:

l___l___l___l___l l___l___l

Telefoonnummer:


In dienst van


Reden uitdiensttreding:

Informatie over uw werkloosheid Oorzaak/reden werkloosheid (uitgebreide toelichting):

Was u op het moment van de ontslagaanzegging ziek dan wel geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt?  Nee

 Ja Toelichting:

Was u reeds eerder werkloos?  Nee

 Ja Zo ja, van


Toelichting:

Gegevens over andere verzekeringen Heeft u het risico van werkloosheid ook bij een andere verzekeringsmaatschappij verzekerd?  Nee

 Ja Welke maatschappij en polisnummer? Ingangsdatum:l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l Verzekerd maandbedrag: Einddatum:

l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l

Heeft u bij deze maatschappij ook een claim voor uw werkloosheid ingediend?  Nee, waarom niet?  Ja, is deze claim aan u toegekend?

Naam:

 Nee

 Ja

Paraaf: 4

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen Slotverklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart: - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en in overeenstemming met de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schademelding te hebben verzwegen; - dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog verder te verstrekken gegevens aan de verzekeraar op te sturen om te dienen tot vaststelling van het recht op uitkering; - van de inhoud van dit schadeaangifteformulier kennis te hebben genomen; - dat hem/haar bekend is dat de verzekeraar werkt volgens de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’. Dit betekent onder andere dat toestemming wordt verleend aan TAF alle gegevens te delen met andere partijen en andere maatschappijen voor zover dit nodig is ten behoeve van het beoordelen en accepteren van risico’s, het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten én het afwikkelen van het betalingsverkeer. (voor meer informatie verwijzen wij u naar het ‘privacybeleid’ op onze website www.taf.nl). Plaats:

Datum: l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l

Handtekening verzekerde:

Tussenpersoon Tussenpersoonnummer: Bedrijfsnaam: Plaats:

Datum: l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l

Getekend voor gezien:

Zijn alle gevraagde bijlagen bijgevoegd?

 Ja

5

Begrotingsformulier Werkloosheidsverzekeringen Bij dit begrotingsformulier dient u de volgende bijlagen mee te sturen: • Kopie bankafschrift(en) van de laatste 3 maanden ter onderbouwing van het verzekerd maandbedrag. Geeft u elke ingevulde post op het begrotingsformulier een nummer en vermeldt u deze nummering ook op de bankafschriften. Bij een verzekerd maandbedrag van € 1.000,- of minder hoeft dit begrotingsformulier niet ingevuld te worden. Alleen door bankafschriften aangetoonde contractuele vaste lasten komen voor uitkering in aanmerking. Inkomsten per maand

Bedrag

Verzekerde

Uitgaven per maand

Bedrag

Privé uitgaven

Netto maandinkomen

€

Huur/bruto hypotheeklasten

€

Netto vakantiegeld

€

Servicekosten

€

Reiskostenvergoeding

€

Energiekosten (gas, water, electra)

€

Gratificatie/13 maand

€

Leasekosten

€

Partner

Abonnementskosten internet, telefoon, kabel €

Netto maandinkomen

€

Kinderopvang

€

Netto vakantiegeld

€

School- en studiekosten

€

Reiskostenvergoeding

€

Contributies (sport)verenigingen

€

Gratificatie/13e maand

€

Abonnementen kranten/tijdschriften

€

Alimentatie

€ €

Huishouden Teruggave belasting

€

Afbetalingen

Kinderbijslag

€

Verzekeringen

Kinderopvangtoeslag

€

 Zorg

€

Zorgtoeslag

€

 Aansprakelijkheid/WA

€

Huurtoeslag

€

 Inboedel

€

Tegemoetkoming studiekosten

€

 Opstal

€

Subsidie koopwoning/huurwoning

€

 Auto

€

Alimentatie

€

 Leven

€

Kostgeld inwonende personen

€

 Overige verzekeringen

€

Overige inkomsten

Overige kosten



€

 Levensonderhoud

€ 500,-



€



€



€



€

Totale inkomsten

Naam:

€

Totale uitgaven

€

Paraaf: 6

TAF BV, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven

TAF-SF-WP-GTH-20140117-a

e

Schadeaangifteformulier werkloosheid Werkloosheidsverzekeringen

Recommend Documents