Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering

Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering BELANGRIJK In geval van overlijden dient u dit uiterlijk binnen 48 uur na het ongeval per telefoon, fax of e-mail te melden bij Raetsheren van Orden. Bij een kans op blijvende invaliditeit dient hiervan uiterlijk binnen 8 dagen na het ongeval schriftelijk melding te worden gedaan. Om vertraging in de behandeling te voorkomen, verzoeken wij u : - alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in te vullen; - verklaringen, foto’s, aansprakelijkstellingen, nota’s en andere bewijsstukken direct mee te sturen; - het formulier te ondertekenen. Het schadeaangifteformulier met bijlagen kunt u sturen aan: Raetsheren van Orden, Afdeling Verus, Postbus 1015, 1810 KA Alkmaar. Telefoon 072 711 3400 of e-mailen ([email protected]) kan natuurlijk ook. Gegevens school Naam:

CS Vincent van Gogh

Adres:

Selma Lagerlöflaan 3

Postcode en plaats:

9406 KB Assen

Polisnummer:

119002101

Contactpersoon:

A. Vink

Telefoonnummer:

0592 39 02 90

E-mailadres:

[email protected]

Gegevens schoolbestuur Naam:

Vereniging voor C.V.O. in Noord en Midden Drenthe

Adres:

Postbus 226

Postcode en plaats:

9400 AE Assen

Polisnummer:

119002101

Contactpersoon:

A. Vink

Telefoonnummer:

0592 39 02 90

E-mailadres:

[email protected]

Benadeelde Naam:

………………………………………………………………………………..

Adres:

………….…………………………………………………………………….

Postcode en plaats:

….…………………………………………………………………………….

Geboortedatum:

….…………………………………………………………………………….

Telefoonnummer:

….…………………………………………………………………………….

E-mailadres:

………….…………………………………………………………………….

IBAN:

………….…………………………………………………………………….

Is de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd?

Ja

Nee

Zo ja, bij welke maatschappij:

………….…………………………………………………………………….

Onder welk polisnummer:

….…………………………………………………………………………….

Is de schade daar gemeld? S.E. & O.

Ja KvK Alkmaar: 35024728 Vergunningnummer AFM: 12008569

Nee ABN-AMRO: ING: ING:

IBAN: NL26 ABNA 0644 8700 60 IBAN: NL16 INGB 0696 6619 77 IBAN: NL66 INGB 0000 3981 81

Informatie over de reis: Op welke datum bent u op reis gegaan?

….…………………………………………………………………………….

Wat was de voorgenomen reisperiode?

………….……………………………………………………………………

(graag bewijsstukken meezenden) ….…………………………………………………………………………….

Wat voor reis betrof het? Ongeval Waar vond het ongeval plaats?

………….…………………………………………….………………………

(volledig adres)

………….…………………………………………….………………………

Wanneer vond het ongeval plaats?

Datum:…………………………Plaats:…..…………..…………………….

Binnen welke gemeente?

….…………………………………………………………………………….

Duidelijke omschrijving van de schadegebeurtenis alsmede vermelding van de oorzaak van het ongeval:

………….…………………………………………….……………………… ………….…………………………………………….……………………… ………….…………………………………………….………………………

Aard van het letsel:

………….…………………………………………….………………………

Ziekte Datum:…………………………Aard:…..………………………………….

Datum en aard van de ziekte: Heeft verzekerde/ benadeelde eerder aan deze ziekte geleden?

Ja

Nee

………….……………………………………………………………………

Zo ja welke tijdvakken? Stond verzekerde/ benadeelde op het moment van de ingangsdatum v.d. reis onder geneeskundige behandeling?

Ja

Nee

….…………………………………………………………………………….

Naam en adres arts/ specialist:

….……………………………………………………………………………. Algemeen, zowel bij ongeval als ziekte Op welke datum en door welke arts werd

Datum:

……………………….………….………………………

de eerste geneeskundige hulp verleend:

Naam arts:

………….……………………….………………………

Wie is uw zorgverzekeraar?

Naam:…………..…… ……Polisnummer:…..……………………….

Heeft u elders een ongevallen verzekering Naam:…………..… ………Polisnummer:…………………………… Heeft u een reis- en kredietbrief?

Ja

Nee

Heeft iemand anders schuld aan het

Ja

Nee

gebeuren?

Nummer: ……………………………

Naam en adres: …………………………………….……………………… ………….…………………………………………….………………………

S.E. & O.

KvK Alkmaar: 35024728 Vergunningnummer AFM: 12008569

ABN-AMRO: ING: ING:


Extra kosten bij ongeval, ziekte of autopech Hotelkosten:

€ ...……………………………………………………………………………

Reiskosten ziekenhuisbezoek:

€ ...……………………………………………………………………………

Reiskosten terug naar huisadres:

€ ...……………………………………………………………………………

Telefoonkosten:

€ ...…………………………………………………………………………

Andere kosten:

€ ...……………………………………………………………………………

Gaarne uitleg omtrent deze kosten:

….…………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………

Specificatie van de medische kosten bij zowel ongeval als ziekte (afwijzing zorgverzekeraar bijvoegen) Omschrijving

Nota van

Bedrag: € € € € €

Totaal

Betrokken voertuig (invullen indien er een voertuig bij het ongeval betrokken was) Merk auto / kenteken:

………….…………………………………………………………………….

Merk motor / kenteken:

………….…………………………………………………………………….

Merk bromfiets/verzekeringsplaat:

………….…………………………………………………………………….

Merk fiets:

………….…………………………………………………………………….

Getuigen namen en adressen van eventuele getuigen: ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….……………………………………….

S.E. & O.


ABN-AMRO: ING: ING:


Reis bagage (bewijs stukken hiervan bijvoegen) Aanwijzing bij beschadiging en/of verlies van bagage: bij schade van bagage tijdens vliegreis (P.I.R.) met plaatsbewijs ect. Meezenden bij diefstal, verlies of vermissing diens altijd aangifte worden gedaan bij de plaatselijke politie Datum:…………..……

Datum voorval en tijdstip

Tijstip:…..……………………….

Plaats en land waar voorval plaatsvond

……………………………………….………….……………………………

Volledige omschrijving van het voorval:

……………………………………….………….…………………………… ……………………………………….………….…………………………… ……………………………………….………….……………………………

Diefstal uit auto: Op welke plaats waren

……………………………………….………….……………………………

de goederen opgeborgen?

……………………………………….………….……………………………

Wie waren er bij het gebeuren aanwezig?

……………………………………….………….……………………………

Waar vond de aangifte plaats?

politie

hoteldirectie

Elders:

……………………………………….………….…………………………… Naam verbalisant, hoteldirectie:

Naam en adres:…………………….………….……………………………

Is bagage nog elders verzekerd?

Ja

Nee Naam en Polisnummer: ……………………………

Zijn kostbaarheden nog elders verzekerd?

Ja


Wie is eigenaar van verzekerde bagage?

Ja


Gegevens inzake de vermiste of beschadigde goederen: Omschrijving

Aankoopdatum

Aankoopprijs

Leverancier

Reparatiekosten of schadebedrag

Bijzondere kenmerken

€

€

€

€

€

€

€

€ TOTAAL

€

(Originele aankoopnota´s bijvoegen, geen kopieën)

S.E. & O.


ABN-AMRO: ING: ING:


Heeft u nog iets toe te lichten wat voor de beoordeling van deze schade van belang kan zijn? ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….………………………………………. ………….…………………………………………………………………….………….……………………………………….

Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Dit schadeaangifteformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan Raetsheren van Orden B.V. te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht tot uitkering. Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Plaats: ………………………………………………. Datum: ……………………………………………… Ondertekend door (a.u.b. hoedanigheid aankruisen en handtekening plaatsen) verzekerde

………………………………………………………..

benadeelde

………………………………………………………..

betrokkene

………………………………………………………..

S.E. & O.


ABN-AMRO: ING: ING:


Schadeaangifteformulier Doorlopende reisverzekering

Recommend Documents