Schadeaangifteformulier Woongarantverzekering
Met dit formulier meldt u schade op uw Woongarantverzekering. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Bel dan ‘Even Apeldoorn’ via (055) 579 8250.
1. Uw gegevens Mijn naam en voorletters ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
M
V
Straat en huisnummer ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Postcode en woonplaats ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Telefoonnummers
buiten kantooruren �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
tijdens kantooruren ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Mijn e-mailadres �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Mijn rekeningnummer (IBAN) Uw IBAN rekeningnummer is het huidige nummer van uw rekening, met daarvóór een aantal cijfers en letters. U vindt uw IBAN op het afschrift van uw rekening of via internetbankieren. Kijk voor meer informatie ook op www.overopiban.nl.
Mijn polisnummer������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Uw polisnummer vindt u op het polisblad. Het polisnummer staat ook op de rekening die u krijgt over de premie.
2. Uw verzekering Heeft u schade aan uw woning (opstal) of aan glas in uw woning? Bel dan met onze Schadeservice: (055) 579 8250. Wij zorgen ervoor dat uw schade snel gemaakt wordt. Daarvoor werken wij samen met goede vakmensen. En u hoeft de rekening niet zelf voor te schieten. Wel zo makkelijk. Op welke verzekering wilt u de schade melden? Opstalgarantverzekering
. Glasverzekering
Aansprakelijkheidsverzekering
. Kostbaarheden Buitenshuisverzekering
Inboedelgarantverzekering
. Pechhulp Thuisverzekering
Tuinverzekering
3. Gegevens van de schade Waar is de schade ontstaan? ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Wanneer is de schade ontstaan? Datum ..................................................................................... (dd-mm-jjjj) Tijdstip ���������������������������������������������������������������������������������� Wie of wat heeft de schade veroorzaakt? Ik (de verzekeringnemer) Mijn partner Mijn kind. Dit is de geboortedatum: .................................................................................................................................................................................................................................................... (dd-mm-jjjj) Een ander persoon. Dit zijn de gegevens:
Naam en voorletters ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Straat en huisnummer �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Postcode en woonplaats ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
M
V
Ik weet niet wie of wat de schade heeft veroorzaakt.
Vul ook de overige pagina’s in.
26277 15.03
Anders, namelijk:��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Heeft u schade aan uw spullen (inboedel) of zijn er spullen gestolen of kwijt? Of heeft u spullen van een ander beschadigd? Stuur originele aankoopnota’s en offertes mee als bewijs. Omschrijving������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Ouderdom�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kostte nieuw €......................................................................................................................................................
Kost nu nieuw € ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Soort schade���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kan de schade gemaakt worden? Nee Ja, reparatie kost waarschijnlijk € ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Schade geschat door��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Omschrijving������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Ouderdom�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kostte nieuw €......................................................................................................................................................
Kost nu nieuw € ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Soort schade���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kan de schade gemaakt worden? Nee Ja, reparatie kost waarschijnlijk € ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Schade geschat door��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Omschrijving������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Ouderdom�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kostte nieuw €......................................................................................................................................................
Kost nu nieuw € ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Soort schade���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kan de schade gemaakt worden? Nee Ja, reparatie kost waarschijnlijk € ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Schade geschat door��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Omschrijving������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Ouderdom�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kostte nieuw €......................................................................................................................................................
Kost nu nieuw € ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Soort schade���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kan de schade gemaakt worden? Nee Ja, reparatie kost waarschijnlijk € ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Schade geschat door��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Omschrijving������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Ouderdom�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kostte nieuw €......................................................................................................................................................
Kost nu nieuw € ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Soort schade���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kan de schade gemaakt worden? Nee Ja, reparatie kost waarschijnlijk € ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Schade geschat door��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Heeft u schade aan uw woning (opstal)? Of heeft u de woning van iemand anders beschadigd? Stuur een specificatie of offerte van de schade mee.
Kan de schade gemaakt worden? Nee , schade geschat op € ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Ja, reparatie kost waarschijnlijk € ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Schade geschat door��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Heeft u aangifte gedaan bij de politie? Stuur het originele proces-verbaal mee als bewijs. Komt de schade door diefstal, vandalisme, beroving of een ander misdrijf? Dan moet u aangifte doen bij de politie. Heeft u een aanrijding gehad en is de dader niet bekend? Doe ook dan aangifte bij de politie. Nee , ik deed geen aangifte of aangifte was niet nodig. Ja , Datum
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(dd-mm-jjjj)
Plaats ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Hoe is de schade ontstaan?.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................������ �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4. Situatieschets Maak in elk geval een situatieschets als de schade is ontstaan in het verkeer. Stuur het originele schadeaanrijdingsformulier mee als bewijs bij een schade in het verkeer.
5. Vragen bij aansprakelijkheid Misschien heeft u schade veroorzaakt bij een andere persoon. Of een andere persoon heeft schade veroorzaakt bij u. Deze vragen gaan over de aansprakelijkheid bij de schade. Wie is de tegenpartij? Naam en voorletters
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
M
V
Straat en huisnummer �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Postcode en woonplaats ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Telefoonnummers
buiten kantooruren ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
tijdens kantooruren �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
De tegenpartij is:
een particulier
een bedrijf
Is er iemand gewond geraakt? Nee Ja. Soort verwonding: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Is er schade aan een motorrijtuig ontstaan? Nee Ja. Aan dit voertuig ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Merk .......................................................................................................................................................................... Type ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Kenteken ............................................................................................................................................................ Bouwjaar �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Is de tegenpartij zelf verzekerd voor de schade?Bijvoorbeeld op een auto-, inboedel- of reisverzekering. Nee Ja. Bij deze verzekeraar����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Dit is het polisnummer�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Heeft de tegenpartij de schade daar al gemeld? Nee Ja.
6. Schadevergoeding Aan wie betalen wij een eventuele schadevergoeding? Aan mij. Mijn gegevens staan hierboven. Aan de tegenpartij. De gegevens van de tegenpartij staan bij punt 5.
IBAN rekeningnummer Aan iemand anders. Deze gegevens kan Centraal Beheer Achmea gebruiken:
Naam en voorletters �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Straat en huisnummer ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Postcode en woonplaats �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
IBAN rekeningnummer
M
V
7. Uw verklaring Door het invullen en opsturen van dit formulier naar Centraal Beheer Achmea verklaar ik allegegevens naar waarheid te hebben ingevuld. Datum ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Plaats .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Handtekening ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Stuur dit formulier in een envelop zonder postzegel naar: Centraal Beheer Achmea Antwoordnummer 55 7300 VB APELDOORN Stuur met dit formulier altijd originele bijlagen mee. Bijvoorbeeld: rekening, offerte, verklaring of proces-verbaal.
Goed om even te weten. Wat doen wij en wie zijn wij? Wij bieden verzekeringen en andere financiële diensten aan. We verkopen onze producten en oplossingen zonder tussenpersonen aan onze klanten. Zo bent u goed verzekerd op de manier die bij u past. We zijn een merk van Achmea Schadeverzekeringen N.V. in Apeldoorn. Achmea is de grootste verzekeraar van Nederland. Achmea Schadeverzekeringen N.V. is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 08053410 en de AFM onder nummer 12000606. Het kantooradres van Centraal Beheer Achmea is: Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn www.centraalbeheer.nl Uw privacy - waarom vragen wij om uw gegevens? We vragen uw persoonsgegevens en andere gegevens als u bij ons een verzekering of financiële dienst aanvraagt. We gebruiken uw gegevens binnen de Achmea Groep om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren. Ook geven we u informatie over producten en diensten die belangrijk voor u kunnen zijn. Waarvoor gebruiken we uw gegevens nog meer? We gebruiken uw gegevens daarnaast: • om ons bestand van relaties te beheren; • om fraude te voorkomen en te bestrijden; • om statistisch onderzoek te doen; • om te voldoen aan de wet. Als we uw persoonsgegevens gebruiken, houden we ons aan de regels die hiervoor gelden, zoals bijvoorbeeld: • de Wet bescherming Persoonsgegevens; • de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen; • de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Krijgt u liever geen informatie over onze producten en diensten? Of wilt u niet dat wij uw e-mailadres gebruiken? Stuur dan een brief naar: Centraal Beheer Achmea Postbus 9150 7300 HZ Apeldoorn Of vul het webformulier op onze site in: www.centraalbeheer.nl/webformulier.
Over de Stichting CIS Wij kunnen uw gegevens opvragen of laten opnemen in de bestanden van de Stichting CIS in Den Haag. Dit is het centrale informatiesysteem van de verzekerings maatschappijen die in Nederland werken. Bijvoorbeeld als u belangrijke informatie niet heeft doorgegeven en wij de verzekering stoppen. Hierdoor willen we risico’s beheersen en fraude voorkomen. Kijk voor meer informatie op www.stichtingcis.nl. Hier leest u ook hoe de stichting met uw gegevens omgaat. Bent u het niet met ons eens? Of heeft u een klacht? Dan horen wij dit graag. We willen u namelijk zo goed mogelijk helpen. Heeft u een klacht? Neem contact op met de afdeling waar u niet tevreden over bent. • Stuur ons een e-mail. Dat kan op www.centraalbeheer.nl (klacht doorgeven). • Stuur ons een brief. Ons adres is: Centraal Beheer Achmea, t.a.v. Klachtenbureau, Postbus 9150, 7300 HZ Apeldoorn. Bent u niet tevreden over onze oplossing? Bent u niet tevreden over de manier waarop wij uw klacht oplossen? Dan kunt u terecht bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD). Het KiFiD helpt alleen particulieren. U kunt niet bij het KiFiD terecht als u een klacht heeft namens een bedrijf. KiFiD Postbus 93257 2509 AG Den Haag telefoonnummer: (070) 333 8999 www.KiFiD.nl Voor deze financiële dienst geldt het Nederlands recht.