Schadeaangifteformulier (zaken)reisverzekering Claim form for (business) travel insurance Dit schadeformulier kunt u zenden aan : Aon Hewitt/Corporate Wellness This claim form may be sent to:
Postbus 518 3000 AM Rotterdam The Netherlands
1.
Naam bedrijf/instelling ________________________________________________________________ Name of company Polisnummer _______________________________________________________________________ Policy number Naam en voorletters verzekerde ________________________________________________________ M/V Name and initials insured Adres _____________________________________________________________________________ Address Postcode/Plaats ____________________________________________________________________ Aera code/ Town/City Land______________________________________________________________________________ Country Telefoon___________________________________________________________________________ Telephone Geboortedatum _____________________________________________________________________ Date of birth
Beroep ____________________________________________________________________________ Occupation Datum indiensttreding ________________________________________________________________ Date of employment Vast dienstverband
uitzendkracht
stagiair
Permanent
temporary
trainee
Wat was de oorspronkelijke aanvangsdatum van de reis? ____________________________________ At which date your journey began? Wat was de voorgenomen reisperiode? __________________________________________________ What was the intended travel period? Was er sprake van een zakenreis? ______________________________________________________ Did it concern a business-journey? IBAN rekeningnummer _______________________________________________________________ IBAN account number
1
Voor betalingen naar het buitenland willen wij graag de volgende gegevens: For payments abroad we need the following information: Naam en adres van de bank ___________________________________________________________ Name and address of the bank IBAN rekeningnummer _______________________________________________________________ IBAN account number National bank code __________________________________________________________________ Bic/Swiftcode bank __________________________________________________________________
2.
Bent u elders tegen het ongeval verzekerd?
Ja
Nee
Are you insured elsewhere against this accident?
Yes
No
Zo ja, maatschappij ______________________ Polisnummer ________________________________
3.
If so, Company
Policy number
Wanneer is het ongeval ontstaan?
Datum _______________ Tijd ___________________
When did the accident occur?
Date
Plaats_______________________________
Land _______________________________________
Place
Country
Time
Oorzaak ___________________________________________________________________________ Cause Toedracht (zonodig een situatieschets en/of toelichting toevoegen) Circumstances (if necessary, enclose a diagram and/or explanation of the situation) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Bij welke instantie werd aangifte gedaan?
Politie
Andere instantie
To which authority was the accident reported?
Police
Other authority
Op welk bureau c.q. welke instanties? ___________________________________________________ At which office/station or which authority?
S.v.p. verklaring van aangifte bijvoegen (eventueel van hotel, vervoersonderneming, etc.) Please enclose the statement made (where appropriate from the hotel, transport company, etc.)
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander?
Ja
Nee
In your opinion can the damage/loss be recovered from a third party?
Yes
No
Zo ja, naam ________________________________________________________________________ If so, name Adres _____________________________________________________________________________ Address
2
Telefoon___________________________________________________________________________ Telephone Waarom meent u dat de schade op deze persoon/maatschappij te verhalen is? __________________ Why do you feel the damage or loss can be recovered from that person/company? Waar is deze person/maatschappij verzekerd? ____________________________________________ Where is this person/company insured? Polisnummer _______________________________________________________________________ Policy number In welke relatie staat de veroorzaker van de schade tot u? ___________________________________ What is that person’s relationship to yourself?
4.
Alleen in te vullen bij een ongeval of ziekte To be completed only in case of accident or illness
Datum en toedracht van ziekte/ongeval Date and circumstance of illness/accident? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Omschrijving van de klachten c.q. verwondingen ___________________________________________ Description of the injuries or complaints Wanneer werd de eerste geneeskundige hulp verleend?_____________________________________ When was the first medical assistance provided? Naam hulpverlener __________________________________________________________________ Name of party providing assistance Adres _____________________________________________________________________________ Address Wordt u thans nog behandeld?
Ja
Nee
Are you still being treated?
Yes
No
Naam behandelend arts ______________________________________________________________ Name of attending physician Bent u doorverwezen naar een specialist? ________________________________________________ Were you referred to a specialist? Zo ja, wanneer?_______________________
Naar wie? ___________________________________
If so, when?
To whom?
Bent u vroeger reeds aan dezelfde klachten lijdende geweest?
Ja
Nee
Have you previously suffered from the same complaints?
Yes
No
3
U dient de nota’s eerst bij de ziektekostenverzekeraar in te dienen. Wilt u de medische kosten hieronder specificeren teneinde een snelle afwikkeling te bevorderen. You should first submit the bills to your health Insurance company or undergo treatment paid for by the state medical insurance agency. Please itemize the medical expenses below to assist with rapid handling.
Bijlage
Encl.
Nota d.d.
Bill dated
Naam specialist/apotheek
Name of specialist/pharmacy
Bedrag in buiten-
Vergoeding ziekenfonds
landse valuta
c.q. ziektekostenpolis
Amount in foreign
Reimbursement from state
Currency
medical insurance or Medical expenses policy
1.
_________
_______________________
________________
______________________
2.
_________
_______________________
________________
______________________
3.
_________
_______________________
________________
______________________
4.
_________
_______________________
________________
______________________
N.B. U dient van alle gemaakte kosten de originele nota’s mee te zenden, of de rekening van uw ziektekostenverzekeraar respectievelijk ziekenfonds, in welk geval u kopieën van de nota’s kunt meezenden You should send the original bills for all costs incurred, or the account from your health insurance company or the state medical insurance agency, in which case you may send copies of the bills.
5.
Alleen in te vullen bij hulpverlening en/of buitengewone kosten To be enclosed in case of assistance and/or extraordinary costs
Waaruit bestaan de kosten? What do these costs consists of? Omschrijving/Description
Bedrag/Amount
___________________________________________________________
____________________
___________________________________________________________
____________________
___________________________________________________________
____________________
Waarom waren deze kosten noodzakelijk?________________________________________________ Why were these costs necessary?
De noodzaak hiervan dient aangetoond te worden door middel van een (dokters)verklaring. The necessity hereof shoud be evidenced by ad doctor’s note.
4
6.
Alleen in te vullen bij bagageschade To be completed only in case of a luggage claim
Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen
Aankoopdatum
Aankoopbedrag
Details of damaged and/or lost objects
Purchase date
Purchase cost
__________________________________________
________________
___________________
__________________________________________
________________
___________________
__________________________________________
________________
___________________
__________________________________________
________________
___________________
__________________________________________
________________
___________________
__________________________________________
________________
___________________
(Zo nodig te vervolgen op afzonder vel/ If necessary please continue on seperate paper) S.v.p. originele aanschafnota’s bijvoegen/ Please enclose original purchase receipts
Schatting van de schade __________________________________________________________________ Estimate of damage/loss Is de schade herstelbaar?
Ja
Nee
Can the damage be repaired?
Yes
No
Zo ja, voor welk bedrag? __________________________________________________________________ If so, for which amount? Waar bevinden zich de beschadigde voorwerpen? ______________________________________________ Where are the damaged objects located? Wanneer en waar kan de schade worden opgenomen? __________________________________________ Where and when can the damage be assessed?
5
Ondergetekende verklaart The undersigned declares vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot het voorval te hebben verzwegen; that he/she has answered the above questions and provided the above particulars accurately, truthfully and to the best of his/hers knowledge, and that he/she has not withheld any particulars relating to this claim; dit aanmeldingsformulier en de eventueel nader te overleggen gegevens aan verzekeraars te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de hoogte en het recht op uitkering. that he/she submits this claim form and any additional information to the insurer for the purpose of determining the extent of the damage or loss and the entitlement to benefit; van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. that he/she has taken note of the content of this form.
______________________________________________________________________________________ Naam Name
_____________________
____________________
________________________________________
Plaats
Datum
Handtekening
Place
Date
Signature
6
