Overseas Travel Care Insurance

Overseas Travel Care Insurance

Sebagai kompensasi pembayaran premi oleh Tertanggung, dan atas dasar permohonan tertulis dan pernyataan yang ditujukan pada PT.China Insurance Indonesia(Penanggung) dan atau setiap pernyataan yang dibuat oleh Tertanggung dan Penanggung setuju menjamin Tertanggung atas kerugian yang dialaminya berdasarkan pada kontrak pertanggungan, pengecualian, batasan, ketentuan dan syarat yang disebut dalam kontrak ini.

DASAR KONTRAK PERTANGGUNGAN Polis ini diterbitkan atas dasar: a) Bahwa Tertanggung tidak mengetahui setiap sebab yang mengakibatkan perjalanan harus dibatalkan atau ditinggalkan, dan atas sepengetahuan dan keyakinannya, bahwa Tertanggung tidak melakukan perjalanan yang menyimpang daripada nasihat seorang dokter yang berwenang, Naturopath atau Chiropractor. b) Tertanggung adalah Warga Negara Indonesia atau orang asing yang memiliki ijin menetap (KITAS) untuk tinggal di Indonesia dan akan kembali ketempat tinggalnya di Indonesia untuk menyelesaikan perjalanannya. c) Dalam hal ada peringatan akan terjadinya kerusuhan, pemogokan atau huru-hara, perang atau keadaan yang sama seperti perang, situasi pemulihan kesehatan, timbulnya bencana alam , melalui atau oleh suatu pernyataan dari pihak yang berwenang dari negara asal pemberangkatan maupun Negara tujuan tertanggung, polis ini mengecualikan setiap tuntutan ganti rugi yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh kejadian tersebut sejak tanggal dikeluarkannya pernyataan oleh pihak yang berwenang kecuali perjalanan sudah dilakukan sebelum dikeluarkannya pernyataan tersebut (kecuali resiko perang tetap dikecualikan dalam polis); d) Tertanggung tidak dalam keadaan cacat fisik/tubuh. HAL-HAL YANG PENTING : a) Jika tertanggung melakukan perjalanan selain untuk kepentingan sosial, setiap tuntutan klaim yang timbul karena melakukan pekerjaan berbahaya atau pekerjaan yang menggunakan mesinmesin dan/atau peralatan dikecualikan dibawah polis ini; b) Setiap permohonan perpanjangan periode pertanggungan harus sepengetahuan dan disetujui oleh penanggung sebelum tanggal berakhirnya periode pertanggungan sebagaimana tercantum dalam sertifikat/polis asuransi.

Keluarga Dekat adalah pasangan syah tertanggung, anak, orang tua, saudara laki-laki, saudara perempuan, mertua, kakek & nenek, keluarga dekat termasuk paman dan bibi. Anak atau Anak-anak dalam polis keluarga selama periode polis harus belum bekerja, belum menikah, usia 3 bulan sampai dengan 18 tahun atau berusia 23 tahun akan tetapi masih menuntut ilmu secara penuh waktu di lembaga pendidikan tinggi resmi. Orang Dewasa berarti setiap orang yang tidak termasuk dalam definisi anak atau anak-anak. Usia berarti umur pada hari ulang tahun terakhir. Bepergian atau Perjalanan dimulai 2 (dua) jam sebelum tertanggung meninggalkan wilayah Indonesia dan berakhir ketika tertanggung sudah sampai di tempat tinggalnya atau dalam waktu 2 (dua) jam setelah tertanggung tiba kembali di Indonesia terhitung setelah menyelesaikan dokumen keimigrasian atau pada saat berakhirnya periode asuransi sesuai sertifikat asuransi atau polis, mana saja yang lebih awal. Dengan syarat lama perjalanan tidak lebih dari 182 hari. Perjalanan Udara sebagai penumpang yang membayar tiket pesawat (tidak sebagai operator atau awak pesawat), naik atau turun dari pesawat pribadi berlisensi dan/atau pesawat angkut umum komersil. Pesawat Angkut Umum bearti setiap pesawat bersayap tetap (fixed-wing) disediakan dan dioperasikan oleh perusahaan penerbangan komersil yang memiliki ijin melakukan pengangkutan udara regular atas dasar pembayaran oleh penumpangnya dan setiap pesawat baling-baling (helikopter) yang disediakan dan dioperasikan oleh perusahaan penerbangan yang memiliki ijin melakukan pengangkutan udara regular atas dasar pembayaran oleh penumpangnya dan dioperasikan hanya antar lapangan terbang komersil atau lapangan helikopter berijin. Perabot Rumah Tangga berarti perabot berupa furniture dan perlengkapannya, pakaian dan barang milik pribadi tertanggung atau anggota keluarganya atau pembantu yang menetap dengannya dan barang yang melekat pada bangunan dan instalasi listrik milik tertanggung (atau yang menjadi tanggung jawabnya) kecuali: akte notaris, obligasi,uang kertas, promes, cek, cek perjalanan, surat berharga, dokumen-dokumen apapun bentuknya, uang tunai, uang kertas asing. Negara asal berarti setiap Negara dimana tertanggung telah memiliki hak kewarganegaraan atau telah diberikan hak ijin tinggal sementara atau ijin tinggal tetap oleh yang berwenang.

BAB I – DEFINISI Kami/Penanggung/Perusahaan adalah PT.China Insurance Indonesia. Tertanggung berarti nama yang tercantum dalam sertifikat/polis asuransi yang dilekatkan pada dokumen polis ini. Anggota Tertanggung berarti orang-orang yang namanya disebut dalam sertifikat/polis asuransi sebagai orang yang dipertanggungkan dalam polis ini. Keluarga berarti : 1(satu) atau 2 (dua) orang dewasa melakukan perjalanan dengan sejumlah anak yang menyertainya. Ke 2 orang dewasa tersebut tidak harus mempunyai hubungan, tetapi anak-anak haruslah anak yang syah secara hukum atau perwalian yang syah, cucu, saudara kandung, keponakan, saudara sepupu dari salah satu orang dewasa tersebut.

Cidera berarti cidera badan yang diderita oleh Tertanggung selama jangka waktu berlakunya asuransi ini dan disebabkan oleh Kecelakaan, berdiri sendiri dan terlepas dari sebab-sebab lainnya dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari dari tanggal kecelakaan tersebut. Penyakit atau Sakit berarti setiap perubahan yang terlihat pada kondisi fisik Tertanggung dikarenakan suatu kondisi medis, yang dimulai atau terjadi pada saat Tertanggung berada di Luar Negeri saat peride Perjalanan yang mana Tertanggung mencari perawatan dari Praktisi Medis yang berwenang yang dilakukan dalam ruang lingkup lisensinya untuk mengobati Penyakit/Sakit yang diklaim tersebut dengan syarat Penyakit/Sakit tersebut bukan termasuk Kondisi yang sudah diderita sebelumnya dan jenis dari Penyakit/Sakit tidak dikecualikan dalam Polis ini.

1

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Cidera Berat atau Sakit Keras adalah keadaan yang memerlukan pengobatan oleh seorang dokter yang berwenang yang menyatakan bahwa tertanggung tidak sehat untuk bepergian atau melanjutkan perjalanan semula. Untuk keluarga dekat berarti cedera atau sakit keras yang dinyatakan oleh dokter yang berwenang bahwa penyakitnya berbahaya yang menyebabkan tertanggung tidak dapat melanjutkan atau membatalkan perjalanannya. Kecelakaan adalah suatu kejadian yang datangnya tiba-tiba, tidak terduga dan tidak diharapkan. Cacat tetap dan cacat keseluruhan adalah suatu keadaan ketidakmampuan tertanggung akibat cidera badan yang dialami tertanggung sehingga dia tidak mampu melaksanakan perkerjaan apapun yang merupakan sumber penghasilannya. Cacat tetap berarti cacat yang diderita selama 12 bulan dari tanggal kejadian kecelakaan tanpa ada harapan kesembuhan yang dinyatakan oleh dokter yang berwenang. Keadaan Sebelumnya adalah cidera badan, sakit atau penyakit - dimana tertanggung sudah harus mengetahuinya sebelum dimulai berlakunya polis ini atau, - yang sudah ada atau gejala penyakit tersebut sudah berkembang selama 12 bulan sebelum dimulainya masing-masing perjalanan yang dilakukan selama periode polis dimana tertanggung sudah mengetahui atau seharusnya layak diketahui berdasarkan perkembangan ilmu pathology yang lazim di terima. Biaya Pengobatan adalah biaya yang wajar untuk pengobatan, operasi, rumah sakit, ambulan, perawatan dirumah dan perawatan lain yang diberikan oleh dokter yang berwenang untuk luka badan, sakit atau sakit keras dan biaya perawatan gigi dimana perawatan tersebut untuk memulihkan gigi yang diakibatkan oleh kecelakaan yang dikeluarkan oleh tertanggung selama perjalanan. Dokter Yang Berwenang adalah seseorang yang memiliki kualifikasi yang diakui dalam pengobatan barat (non tradisional), memiliki ijin dan terdaftar untuk praktek pengobatan dan bedah didaerah tempat prakteknya, dan orang tersebut berpraktek sesuai dengan keahliannya tetapi tidak termasuk suami/istri, anggota keluarga atau pegawai tertanggung. Rumah Sakit adalah sebuah rumah sakit (selain dari pada panti jompo, rumah perawatan penyakit menular) yang dioperasikan sesuai dengan ketentuan hukum untuk perawatan luka atau sakit/penyakit tertanggung dengan segala fasilitas yang memadai untuk diagnosa dan pembedahan dan memiliki 24 jam pelayanan perawatan dan pemeriksaan medis. Rawat Inap adalah tinggal dirumah sakit sebagai pasien rawat inap terdaftar karena keperluan medis dan atas rekomendasi seorang dokter yang berwenang. Satu hari perawatan rumah sakit berarti periode perawatan selama 24 jam terus menerus dan pasien harus membayar kamar untuk perawatan luka atau penyakit.

alveolabial, palatal dan velar atau kehilangan seluruh pita suara atau kerusakan dari pusat saraf bicara otak yang menyebabkan Aphasia. Plan Yang Dipilih berarti plan yang dipilih oleh tertanggung atau wakilnya pada saat permohonan asuransi diajukan. Tempat Umum berarti setiap tempat dimana setiap orang boleh berada di tempat tersebut, misalnya, dan tidak terbatas pada; lapangan terbang, toko, restaurant, lobi hotel, tempat parkir, pantai, lapangan golf, gedung-gedung umum, dan tempat sejenisnya. Angkutan Umum berarti setiap moda transportasi umum berjadwal yang dioperasikan oleh perusahaan pengangkut berijin resmi untuk kepentingan umum setempat, untuk bergerak dan diakui oleh pemerintah secara umum (misalnya: bus, kapal feri, hovercraft, hydrofoil, kapal, kereta api, tram atau kereta bawah tanah). Segala moda transportasi yang disewakan atau bagian dari paket pariwisata, walaupun dilakukan secara terjadwal dikecualikan. Perusahaan maskapai penerbangan umum dalam polis ini dimasukan sebagai transportasi umum. Barang-barang Pribadi berarti setiap benda untuk dipakai pribadi yang dirancang secara khusus untuk dipakai atau dibawa. Barang-barang Berharga berarti benda yang terbuat dari emas, perak atau barang perhiasan lainnya, kulit berbulu, jam tangan, dan barang berharga atau permata. Tindakan Teroris berarti setiap tindakan, termasuk tetapi tidak terbatas pada penggunaan pemaksaan atau kekerasan dan atau ancaman dengan menggunakan pemaksaan atau kekerasan, oleh seseorang atau sekelompok orang baik bertindak sendiri atau atas nama atau bekaitan dengan suatu organisasi atau pemerintah, dengan tujuan politik, agama, ideologi atau yang sejenisnya termasuk intensi untuk memengaruhi pemerintahan dan/atau membuat publik atau bagian dari publik dalam ketakutan. Nuclear, Chemical, Biological Terrorism shall mean the use of any nuclear weapon or device or the emission, discharge, dispersal, release, or escape of any solid, liquid gaseous chemical agent and/or Biological agent in an Act of Terrorism during the period of this Insurance. “Chemical” Agent shall mean any compound which, when suitably disseminated, produces in capacitating, damaging or lethal effects on people, animals, plants or material property. “Biological” agent shall mean any pathogenic (disease producing) micro organism (s) and/or biological toxin (s) including genetically modified organisms and chemically synthesized toxins which cause illness and/or death in humans, animals or plants. BAB II – LUAS JAMINAN TRAVEL CARE PERSONAL ACCIDENT

Kehilangan Anggota Tubuh berarti kehilangan seluruh fungsi atau kehilangan tetap secara fisik seluruhnya karena terpotongnya tangan pada atau diatas pergelangan tangan atau terpotongnya kaki atau diatas pergelangan kaki. Kehilangan Pendengaran berarti kehilangan pendengaran selamanya dan tidak dapat pulih kembali dimana: Jika a dB = Kehilangan Pendengaran pada 500 Hertz Jika b dB = Kehilangan Pendengaran pada 1000 Hertz Jika c dB = Kehilangan Pendengaran pada 2000 Hertz Jika d dB = Kehilangan Pendengaran pada 4000 Hertz 1/6 dari (a+2b+2c+d) adalah diatas 80 dB.

untuk

Kehilangan Penglihatan berarti kehilangan penglihatan tetap yang tidak dapat pulih kembali untuk selamanya. Kehilangan Suara berarti ketidakmampuan untuk berartikulasi tiga dari empat bunyi yang berpengaruh pada pembicaraan seperti bunyi labial,

BAGIAN 1 –CACAT & KEMATIAN KARENA KECELAKAAN Jika tertanggung mengalami kecelakaan selama perjalanan atau bepergian dan menderita cidera atau kematian dalam jangka waktu 90 hari setelah tanggal terjadinya kecelakaan, penanggung akan membayar ganti rugi kepada tertanggung atau ahli warisnya sesuai dengan plan yang dipilih. Jika alat pengangkut yang digunakan tertanggung tenggelam, karam atau hilang, penanggung akan beranggapan bahwa tertanggung meninggal karena cidera pada saat tenggelam, kandas dan hilang jika jasad tertanggung tidak ditemukan dalam waktu 1 tahun sejak tanggal terjadinya. Maksimum Uang Pertanggungan Per orang s/d usia 70 tahun Per orang 71 s/d 75 tahun Per Anak (untuk Plan Keluarga)


Limit Asean Extra Global US$ 50,000 US$ 75,000 US$ 15,000 US$ 22,500 US$ 15,000 US$. 22,500

2

tanggal kembalinya Tertanggung karena Cidera atau Sakit yang dijamin dalam Bagian 3 polis ini dan yang terjadi selama melakukan perjalanan. Tabel Santunan 1. Meninggal Dunia 100% 2. Cacat Total dan Tetap 100% 3. Kelumpuhan Seluruh anggota Badan yang Tetap dan Tidak Dapat Disembuhkan Kembali 100% 4. Kehilangan Total dan Tetap Penglihatan Kedua Belah Mata 100% 5.Kehilangan Total dan Tetap Fungsi dua Anggota Badan 100% 6. Kehilangan Total dan Tetap Fungsi Untuk Berbicara dan Pendengaran 100% 7. Kehilangan Total dan Tetap Fungsi Pendengaran (a) Kedua Belah Telinga 75% (b) Satu Telinga 15% 8. Kehilangan Total dan Tetap Penglihatan dari Sebelah Mata 50% 9. Kehilangan Total dan Tetap Fungsi Salah Satu Anggota Badan 50% Jumlah prosentase dalam tabel santunan diatas disesuaian dengan Plan yang dipilih oleh tertanggung.

2. Jumlah maksimum gabungan biaya pengobatan diluar negeri dan di Indonesia yang akan dibayar oleh penanggung tidak akan melebihi limit santunan pada Bagian 3 untuk setiap plan yang dipilih. 3. Apabila tertanggung berhak menerima pembayaran penuh atau sebagian dari pihak lain atau sumber lain atas biaya-biaya medis tersebut, penanggung hanya akan membayar selisihnya sampai dengan jumlah maksimum santunan tersebut diatas. 4. Penanggung akan memberi ganti rugi atas biaya-biaya yang dibayar oleh tertanggung di Indonesia (jika ada) sesuai dengan peraturan-peraturan yang berlaku di Republik Indonesia.

BAGIAN 5- SANTUNAN RUMAH SAKIT DI LUAR NEGERI Asean Extra

Global

BAGIAN 2 – JAMINAN GANDA TRANSPORTASI UMUM Maksimum Manfaat Dalam hal terjadi kecelakaan ketika tertanggung berada diluar negeri sebagai penumpang angkutan umum yang sah dan mengakibatkan tertanggung meninggal dunia, jumlah santunan yang dibayarkan adalah sebagai berikut: Maksimum Uang Pertanggungan Per orang s/d usia 70 tahun Per orang 71 s/d 75 tahun Per Anak (untuk Plan Keluarga)

Limit Asean Extra Global US$ 100,000 US$ 75,000 US$ 30,000 US$ 45,000 US$ 30,000 US$ .45,000

Catatan: Untuk setiap tuntutan ganti rugi polis ini hanya memberi ganti rugi untuk Bagian 1 atau Bagian 2 saja, tidak kedua-duanya.

----------

US$ 1,050

Penangggung akan membayar sampai dengan batas maksimum yang ditentukan berdasarkan Bagian 5 dari Rencana Perjalanan yang dipilih yang bisa diterapkan untuk Perawatan Rawat Inap Rumah Sakit disebabkan karena Cidera atau Penyakit yang diderita ketika berada diluar negeri. Penanggung akan membayar US$. 35 (tiga puluh lima Dollar Amerika Serikat) per hari, maksimal 30 hari kepada Tertanggung apabila Tertanggung dirawat di rumah sakit ketika berada di Luar Negeri. Pembayaran akan dilakukan setelah jangka waktu Perawatan Rawat Inap Rumah Sakit. Catatan : Hanya berlaku untuk Rencana Perjalanan Global

BAGIAN 6 – SANTUNAN RUMAH SAKIT DI INDONESIA TRAVEL CARE MEDICAL Asean Extra

Global

BAGIAN 3 – BIAYA PENGOBATAN DI LUAR NEGERI Maksimum Manfaat Maksimum Uang Pertanggungan Per orang s/d usia 70 tahun Per orang 71 s/d 75 tahun Per Anak (untuk Plan Keluarga)

Limit Asean Extra Global US$ 35,000 US$ 50,000 US$ 10,000 US$ 15,000 US$ 105,000 US$ 150,000

1. Santunan diatas adalah jumlah maksimum yang akan dibayar oleh penanggung dalam Bagian 3 ini sesuai Plan yang dipilih untuk biayabiaya Pengobatan jika tertanggung menderita cidera atau sakit waktu tertanggung berada diluar negeri selama perjalanan. 2. Apabila tertanggung berhak menerima pembayaran penuh atau sebagian dari pihak lain atau sumber lain atas biaya-biaya medis tersebut, penanggung hanya akan membayar selisihnya sampai dengan jumlah maksimum santunan tersebut diatas. BAGIAN 4 – BIAYA PENGOBATAN SETELAH KEMBALI KE INDONESIA

----------

Penanggung akan membayar sampai dengan batas maksimum yang ditentukan berdasarkan Bagian 6 dari Rencana Perjalanan yang dipilih untuk Perawatan Rawat Inap Rumah Sakit dalam hal dimana Tertanggung dirawat dirumah sakit tidak lebih dari 12 (duabelas) jam berdasarkan waktu kedatangan yang sebenarnya setelah kembali ke Indonesia yang disebabkan karena Cidera atau Penyakit yang diderita ketika berada diluar negeri. Penanggung akan membayar US$. 20 (dua puluh Dollar Amerika) per hari , maksimal 20 (dua puluh ) hari kepada Tertanggung apabila Tertanggung dirawat di rumah sakit di Indonesia. Pembayaran akan dilakukan setelah jangka waktu Perawatan Rawat Inap Rumah Sakit. Catatan : Hanya berlaku untuk Rencana Perjalanan Global

BAGIAN 7 – EVAKUASI DARURAT Maksimum Manfaat

Maksimum Uang Pertanggungan Per orang s/d usia 70 tahun Per orang 71 s/d 75 tahun Per Anak (untuk Plan Keluarga)

Limit Asean Extra Global US$ 1,000 US$ 1,000 US$ 500 US$ 500 US$ 3,000 US$ 3,000

1. Santunan diatas adalah jumlah maksimum yang akan dibayar oleh penanggung dalam Bagian 4 ini sesuai Plan yang dipilih untuk biayabiaya Pengobatan jika tertanggung menderita cidera badan atau sakit setelah tertanggung kembali ke Indonesia untuk selama 7 hari sejak

US$ 200

Per orang s/d usia 70 tahun Per orang 71 s/d 75 tahun Per Anak (untuk Plan Keluarga)

Limit Asean Extra Global US$ 35,000 US$ 50,000 US$ 10,000 US$ 10,000 US$ 105,000 US$ 150,000

1. Apabila kondisi kesehatan Tertanggung secara medis memerlukan perawatan darurat untuk mencegah kematian atau akibat fatal pada saat itu atau untuk jangka panjang; atau apabila pelayanan kesehatan di tempat kejadian tidak memadai atau tidak ada, Global Assistance & Healthcare ( GAH ) yang mewakili penanggung akan melakukan 3


evakuasi tertanggung ke rumah sakit terdekat menggunakan transportasi udara atau darat. 2. Setelah tertanggung dievakuasi dan distabilisasi, GAH berdasarkan petunjuk tertulis dari Dokter yang berwenang akan mengatur pemulangan kembali tertanggung kerumah sakit di Indonesia. Semua biaya wajar untuk transportasi, pengobatan selama perjalanan dan biaya komunikasi untuk butir 1 & 2 diatas akan diberikan ganti rugi oleh penanggung sesuai dengan santunan Per orang tersebut diatas. Penanggung tidak akan membayar untuk: a. Semua biaya yang timbul untuk pelayanan yang diberikan oleh pihak ke tiga dimana Tertanggung tidak wajib untuk membayarnya, atau biaya yang sudah termasuk dalam biaya perjalanan. b. Semua biaya yang tidak disetujui oleh GAH atau Kuasanya kecuali penanggung setuju untuk mengabaikan pengecualian ini jika Tertanggung atau orang yang mendampinginya karena suatu alasan diluar kendalinya tidak dapat memberitahukan kepada GAH selama terjadinya keadaan darurat. Penanggung berhak membayar ganti rugi kepada Tertanggung untuk biaya-biaya yang dibutuhkan untuk pelayanan yang disediakan oleh GAH dalam keadaan yang sama dan sampai dengan jumlah santunan yang berlaku untuk plan yang dipilih.

BAGIAN 8 – REPATRIASI LANGSUNG Asean Extra Maksimum Manfaat

US$ 3,000

Global US$ 3,000

1. Jika Tertanggung meninggal dunia dalam waktu 30 hari sejak tanggal terjadinya cidera badan, sakit atau penyakit ketika berada di luar negeri, GAH atau kuasanya akan mengatur pemulangan jenasah tertanggung ke negara tempat tinggal/tempat asal. Penanggung akan membayar ganti rugi secara langsung pada GAH atas biaya-biaya yang dikeluarkannya untuk keperluan pemulangan sampai dengan batas santunan sesuai plan yang dipilih. 2. Penanggung akan membayar pada ahli waris tertanggung biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan dan peralatan yang disediakan oleh perusahaan jasa pemakaman (mortician) atau sejenisnya termasuk dan tidak terbatas pada biaya peti jenasah, pembalsaman dan kremasi apabila dilakukan.

BAGIAN 10 – KUNJUNGAN DUKA OLEH KERABAT ATAU TEMAN

Maksimum Manfaat

Asean Extra

Global

US$ 500

US$ 1,000

Dalam hal Tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan atau sakit selama berada diluar negeri dan tidak ada orang dewasa kerabat dari tertanggung yang mendampinginya; penanggung akan membayar sesuai plan yang dipilih biaya perjalanan (pesawat kelas ekonomi, kereta api atau tiket transportasi laut) termasuk biaya hotel untuk satu orang kerabat atau teman Tertanggung untuk membantu menyelesaikan segala urusan di tempat tujuan Tertanggung. BAGIAN 11 – KUNJUNGAN RUMAH SAKIT Asean Extra Maksimum Manfaat

US$ 500

Global US$ 1,000

Dalam hal Tertanggung dirawat dirumah sakit di luar negeri lebih dari 5 hari dan kondisi kesehatan tidak memungkinkan untuk dievakuasi dan tidak ada seorang kerabat yang mendampinginya, penanggung akan membayar biaya sampai dengan jumlah limit santunan plan yang dipilih untuk biaya perjalanan (pesawat kelas ekonomi, kereta api atau tiket transportasi laut) dan biaya hotel untuk satu kerabat atau teman Tertanggung untuk mengunjungi dan tinggal bersamanya sampai Tertanggung sehat untuk bisa kembali ke Indonesia. Catatan: Untuk setiap tuntutan ganti rugi polis ini hanya memberi ganti rugi untuk Bagian 10 atau Bagian 11 saja, tidak kedua-duanya.

BAGIAN 12 – BIAYA BIAYA TELPON DARURAT Asean Extra

Global

US$ 100

US$ 150

Maksimum Manfaat

Perusahaan akan membayar kembali sampai dengan batas maksimum yang ditentukan berdasarkan Bagian 12 dari Rencana Perjalanan yang dipilih untuk biaya-biaya telpon darurat yang timbu atas penggunaan handphone pribadi dengan tujuan menghubungi layanan GAH selama masa bantuan medis/darurat, yang mana klaim medis telah diserahkan berdasarkan Bagian 3.

Pengecualian Penanggung tidak akan membayar untuk: a. Semua biaya yang timbul untuk pelayanan yang diberikan oleh pihak ke tiga dimana Tertanggung tidak wajib untuk membayarnya, atau biaya yang sudah termasuk dalam biaya perjalanan. b. Semua biaya transportasi yang dikeluarkan untuk pemulangan jenasah Tertanggung yang tidak disetujui dan tidak diatur oleh GAH atau kuasanya.

BAGIAN 13 – LANGSUNG

PERIODE

PERPANJANGAN

POLIS SECARA

Jangka waktu Polis akan diperpanjang secara otomatis sampai dengan 30 (tigapuluh) hari dari tanggal berakhirnya Polis tanpa adanya pembayaran tambahan premi apabila Tertanggung dirawat dan dikarantina di luar negeri sesuai dengan anjuran Praktisi Medis Berwenang.

TRAVEL CARE CONVENIENCE BAGIAN 14 – PEMBATALAN PERJALANAN

BAGIAN 9 – PEMULANGAN ANAK Asean Extra Maksimum Manfaat

US$ 500

Asean Extra

Global US$ 1,000

Apabila dianggap perlu, penanggung akan mengatur dan membayar ongkos tiket penerbangan kelas ekonomi untuk 1 (satu) orang kerabat yang mendampingi anak yang ikut dalam perjalanan dengan Tertanggung yang ditinggal sendiri oleh tertanggung karena Tertanggung cidera, sakit atau dievakuasi sampai dengan limit santunan Plan yang dipilih.

Maksimum Manfaat

US$ 1,500

Global US$ 2,000

Jika perjalanan dibatalkan oleh karena salah satu sebab di bawah ini terjadi dalam jangka waktu 30 hari (kecuali untuk item (c)) sebelum tanggal keberangkatan dari perjalanan: a) tertanggung atau keluarganya meninggal dunia, cidera badan, menderita penyakit berat atau tertanggung harus dikarantina; 4


b) Terjadi pemogokan yang tidak terduga, kerusuhan, atau huru-hura diluar kendali Tertanggung di tempat tujuan yang direncanakan; c) Terjadi kerusakan berat pada rumah milik tertanggung karena kebakaran, banjir atau bencana alam lainnya (topan, gempa bumi dsb) dalam waktu 1 minggu sebelum tanggal keberangkatan yang mengharuskan Tertanggung berada dirumah tersebut pada tanggal keberangkatan; d) Tertanggung harus menjadi saksi dipengadilan.

BAGIAN 16 – PENGURANGAN WAKTU PERJALANAN TERMASUK PEMBAJAKAN PESAWAT

Maksimum Manfaat

Asean Extra

Global

US$750

US$ 1,000

Manfaat ini berlaku hanya apabila dibeli sebelum Tertanggung menyadari/mengetahui ada hal-hal yang dapat menghambat atau mengganggu perjalanannya.

Penanggung akan membayar sesuai limit santunan plan yang dipilih karena kerugian biaya perjalanan dan/atau biaya akomodasi akibat pembatalan perjalanan: a) untuk biaya dibayar dimuka oleh tertanggung, dan

Apabila Tertanggung harus langsung kembali ke Indonesia dari luar negeri: a. karena mengalami cidera berat atau menderita sakit dan dianjurkan secara medis untuk kembali ke Indonesia;

b) karena tanggung jawabnya menurut hukum; dan

b. karena pesawat yang ditumpangi Tertanggung dibajak;

c) karena tidak mendapat penggantian dari sumber lain.

c. disebabkan anggota keluarga tertanggung meninggal dunia, cidera badan atau sakit;

BAGIAN 15 – PENUNDAAN PERJALANAN

d. disebabkan oleh bencana alam (seperti topan; gempa bumi dan lainnya) yang menghalangi Tertanggung melanjutkan perjalanan;

Asean Extra Maksimum Manfaat

US$ 300

Global US$ 1,000

Jika perjalanan ditunda oleh karena salah satu sebab di bawah ini terjadi dalam jangka waktu 30 hari (kecuali untuk item (c)) sebelum tanggal keberangkatan dari perjalanan: a) tertanggung atau keluarganya meninggal dunia, cidera badan, menderita penyakit berat atau tertanggung harus dikarantina; b) Terjadi pemogokan yang tidak terduga, kerusuhan, atau huru-hura diluar kendali Tertanggung di tempat tujuan yang direncanakan; c) Terjadi kerusakan berat pada rumah milik tertanggung karena kebakaran, banjir atau bencana alam lainnya (topan, gempa bumi dsb) dalam waktu 1 minggu sebelum tanggal keberangkatan yang mengharuskan Tertanggung berada dirumah tersebut pada tanggal keberangkatan; d) Tertanggung harus menjadi saksi dipengadilan. Penanggung akan membayar sampai dengan limit santunan sesuai plan yang dipilih untuk biaya-biaya administrasi: a) yang sudah dibayar penuh Tertanggung untuk perjalanan ke luar negeri, dan

e) terjadi pemogokan yang tidak terduga, kerusuhan, atau huru-hura diluar kendali Tertanggung; f. disebabkan Tertanggung harus dikarantina atas rekomendasi dokter yang berwenang; Penanggung akan membayar sampai dengan limit santunan sesuai Plan yang dipilih, untuk: a. tambahan biaya perjalanan melalui udara, darat atau laut (tiket kelas ekonomi) dan biaya akomodasi lainnya; dan b. setiap kerugian atas biaya perjalanan dan/atau akomodasi yang telah dibayar dimuka oleh Tertanggung atau denda setelah dimulainya perjalanan. c. semua biaya sebagai akibat dari perpanjangan perjalanan yang disebabkan karena Tertanggung dikarantina berdasarkan rekomendasi medis. Pengecualian Penanggung tidak akan membayar untuk semua kerugian: 1. yang dijamin oleh polis asuransi lainnya atau oleh program pemerintah; atau

b) karena tanggung jawabnya menurut hukum; dan c) karena tidak mendapat penggantian dari sumber lain.

2. yang akan dibayar atau akan dikembalikan oleh hotel; maskapai penerbangan; agen perjalanan atau biro jasa perjalanan lainnya.

Pengecualian untuk Bagian 14 & 15 Penanggung tidak akan membayar untuk kerugian: 1. secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh peraturan pemerintah; atau 2. karena pembatalan oleh pihak pengangkut; atau 3. kerugian yang dijamin oleh polis asuransi lainnya atau oleh program pemerintah; atau 4. yang akan dibayar atau akan dikembalikan oleh hotel; maskapai penerbangan; agen perjalanan atau biro jasa perjalanan lainnya; atau 5. Apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari sebelum tanggal keberangkatan (kecuali tertanggung atau kerabatnya meninggal dunia atau cidera badan yang fatal karena kecelakaan).

BAGIAN 17 – KERUGIAN ATAU KERUSAKAN BAGASI & BARANG PRIBADI TERMASUK LAP TOP

Maksimum Manfaat

Asean Extra

Global

US$750

US$ 750

Penanggung akan membayar Tertanggung sesuai limit santunan Plan yang dipilih untuk kerugian atau kerusakan yang terjadi diluar negeri atas bagasi yang dibawa atau dibeli; termasuk akibat bencana alam (topan, gempa bumi dsb) yang terjadi di tempat tujuan diluar negeri. Termasuk juga pakaian dan barang pribadi yang dipakai atau dibawa oleh Tertanggung, dalam koper dan wadah sejenisnya. Semua barang harus milik Anggota Tertanggung sendiri, bukan sewaan, pinjaman, atau yang dipercayakan padanya. 5


Dalam hal barang milik Tertanggung dibagasi rusak dan tidak dapat diperbaiki, maka ganti rugi akan dihitung sebagai barang yang hilang.

8. Kerugian atau kerusakan atas barang-barang dagangan, contoh atau peralatan sejenis lainnya.

Tanggungjawab Penanggung untuk setiap barang atau sepasang atau satu set tidak melebihi USD.200. Batas maksimum untuk komputer Laptop adalah US$. 500 (lima ratus Dolar Amerika Serikat) dan hanya dibatasi untuk satu Komputer Laptop setiap polis.

9. Kerugian atau kerusakan data yang disimpan pada pita rekaman, kartu elektronik, piringan cakram atau sejenis lainnya.

Penanggung atas pilihannya sendiri dapat memulihkan atau memperbaiki barang yang rusak dengan memperhitungkan keausan dan penyusutan. Penyusutan tidak berlaku untuk barang elektronik yang dibeli kurang dari 1 tahun sejak terjadinya kecelakaan jika Tertanggung dapat menunjukan bukti pembelian (misalnya kuitansi asli atau kartu garansi asli) dalam menuntut ganti rugi. Semua kehilangan harus dilaporkan kepada polisi atau pihak yang berwenang lainnya seperti manajeman hotel atau maskapai penerbangan ditempat terjadinya kehilangan dalam waktu 24 jam. Setiap tuntutan ganti rugi harus dilengkapi dengan keterangan tertulis dari pihak yang berwenang.

10. Kerugian atau kerusakan uang kertas, obligasi, kupon, perangko, surat gadai, akte kematian, naskah, surat berharga lainnya, kehilangan kartu kredit atau kartu kredit pengganti, kartu indentitas dan surat ijin mengemudi, dokumen . 11. Kehilangan misterius atau kehilangan yang tidak bisa dijelaskan. Catatan: Penanggung hanya akan membayar ganti rugi pada salah satu Bagian 17 atau 18 atau 26 (a) saja untuk kejadian yang sama.

BAGIAN 18 –KETERLAMBATAN BAGASI

Maksimum Manfaat Tertanggung wajib melakukan langkah-langkah dibawah ini untuk bagasi atau barang pribadinya: a) tidak ditinggal tanpa pengawasan ditempat umum b) dan melakukan tindakan pengamanan yang diperlukan untuk menyelamatkan semua barang pribadi dan bagasinya. Sepasang atau satu set barang diperhitungkan sebagai satu barang (misal sepasang sepatu, sebuah kamera berikut lensa dan asesoris standarnya). Pengecualian 1. Dikecualikan dari polis ini adalah: binatang, mobil (termasuk asesorisnya), motor,perahu, alat angkut lainnya, ski salju, buah-buahan, barang-barang yang mudah busuk dan bisa dimakan, perabot rumah tangga, barang antik, artifak, lukisan, barang seni, komputer (termasuk komputer jinjing, perangkat lunak dan asesorisnya kecuali Komputer Laptop yang telah disebutkan diatas), manuskrip, perhiasan, batu permata, jam, handphone, lensa kontak, surat berharga, souvenir, alat musik, kawat gigi, gigi palsu, peralatan golf. 2. Kerugian atau kerusakan yang disebabkan oleh pemakaian dan aus, pembusukan, ngengat, kutu, sifat barang atau kerusakan atas barang yang dalam proses atau dalam perbaikan. 3. Kerugian atau kerusakan atas barang sewaan atau sewa beli dan kerugian atau kerusakan atas barang yang secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh kekacauan, pemberontakan, revolusi, perang sipil, perebutan kekuasaan, atau tindakan yang diambil pemerintah yang syah untuk menghalangi, menumpas atau mempertahankan terhadap aksi-aksi tersebut, penyitaan atau penghancuran karena karantina atau peraturan bea-cukai, pengambilalihan atas perintah yang berwenang atau otoritas publik atau risiko barang selundupan atau pengangkutan dan perdagangan gelap. 4. Kerugian atau kerusakan pada harta benda yang dipertanggungkan dalam polis lainnya atau penggantian oleh pihak pengangkut, hotel atau pihak lainnya. 5. Kerugian atau kerusakan bagasi milik Tertanggung yang dikirim lebih dulu, dikirim atau dikapalkan secara terpisah. 6. Kerugian atau kerusakan bagasi milik Tertanggung yang ditinggalkan di tempat umum tanpa pengawasan.

Asean Extra

Global

US$ 250

US$ 400

Penanggung akan membayar USD.75 jika bagasi Tertanggung mengalami keterlambatan, salah tujuan atau salah penempatan sementara oleh perusahaan pengangkut untuk setiap 12 (dua belas) jam keterlambatan sejak Tertanggung tiba di tempat pengambilan bagasi di tempat tujuan diluar negeri dan di Indonesia. Santunan diberikan hingga batas maksimum yang diberikan dalam Bagian 18 sesuai dengan Rencana Perjalanan yang dipilih. Catatan: Penanggung hanya akan membayar ganti rugi pada salah satu Bagian 17 atau 18 atau 26 (a) saja untuk kejadian yang sama.

BAGIAN 19 – KETERLAMBATAN PERJALANAN Asean Extra Maksimum Manfaat

US$ 350

Global US$ 400

Dalam hal Pengangkutan Umum terjadwal sebagaimana telah ditentukan dimana Tertanggung telah mengatur untuk melakukan perjalanan luar negeri dan di Indonesia ditunda hingga sedikitnya 12 (duabelas) jam berturut-turut sejak tanggal keberangkatan sebagaimana ditentukan dalam jadwal perjalanan yang diberikan kepada Tertanggung yang disebabkan oleh cuaca buruk, kerusakan mesin dan kerusakan structural alat angkut umum, Bagian ini akan membayar US$ 50 (lima puluh Dolar Amerika Serikat) untuk setiap 12 (dua belas) jam penuh keterlambatan hingga batas maksimum yang diberikan dalam Bagian 19 sesuai dengan Rencana Perjalanan yang dipilih. Pengecualian-Pengecualian Tidak ada santunan akan diberikan untuk segala keterlambatan : 1. timbul dari keterlambatan Tertanggung untuk check in sesuai dengan jadwal yang tertera di rencana perjalanan atau apabila Tertanggung tidak dapat memperoleh konfirmasi tertulis dari perusahaan pengangkutan atau agen perjalanan terkait jumlah waktu dan alasan keterlambatan tersebut 2. timbul dari pemogokan atau aksi kerja yang sudah ada pada saat tanggal Perjalanan diatur. Catatan: Keterlambatan dihitung sejak waktu keberangkatan alat angkutan umum yang tertera dalam jadwal rencana perjalanan.

7. Sebagai akibat kelalaian Tertanggung mengawasi atau kekurang-hatian mengamankan dan menyelamatkan harta bendanya. 6


BAGIAN 20 –GANGGUAN PERJALANAN Pengecualian Asean Extra Maksimum Manfaat

US$ 375

Global US$ 500

Dalam hal Tertanggung dirawat di rumah sakit di luar negeri selama lebih dari 5 (lima) hari, Penanggung akan membayar sampai dengan batas yang ditentukan berdasarkan Bagian 20 dari Rencana Perjalanan yang dipiih yang tersedia untuk bagian yang tidak terpakai untuk biaya kerugian dari perjalanan dan/atau akomodasi yang telah dibayar dimuka (tiket pulang pergi pesawat tiket kelas ekonomi, tiket kereta api atau tiket kapal laut). Catatan : Polis ini hanya membayar salah satu klaim yang terjadi berdasarkan Bagian 16 atau 20, tetapi bukan kedua-duanya.

Penanggung tidak akan membayar tanggung jawab hukum Tertanggung secara langsung atau tidak langsung, dalam hubungannya dengan, disebabkan karena atau akibat dari : 1. Tanggung jawab hukum majikan terhadap pegawainya, tanggung jawab hukum karena perjanjian atau tanggung jawab hukum kepada anggota keluarga tertanggung. 2. akibat perbuatan hewan atau harta benda milik dari, atau dibawah pengawasan dari, atau dibawah tanggung jawab atau kendali Tertanggung. 3. setiap perbuatan sengaja, perbuatan jahat, atau perbuatan melawan hukum.

BAGIAN 21- KEHILANGAN DOKUMEN PERJALANAN 4. melakukan/melaksanakan perdagangan, bisnis atau profesi.

Maksimum Manfaat

Asean Extra

Global

-----------

US$ 375

5. atas kepemilikan atau penggunaan tanah atau bangunan (selain menggunakan tempat tinggal sementara)

Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sampai dengan batas maksimum yang ditentukan berdasarkan Bagian 21 dari Rencana Perjalanan yang dipilih biaya untuk mendapatkan penggantian paspor, tiket perjalanan dan dokumen-dokumen perjalanan lainnya yang hilang, termasuk juga menanggung biaya perjalanan tambahan dan akomodasi hotel yang dikeluarkan untuk penggantian dokumen perjalanan yang hilang dari perampokan, pencurian dengan kekerasan ataupun pencurian biasa atau kejadian alam (angin topan, gempa bumi dan lain-lain) pada saat Tertanggung melakukan perjalanan di luar negeri.

6. pemilikan atau menggunakan kendaraan, pesawat terbang atau alat angkut perairan.

Catatan : - Manfaat ini tidak akan diberikan sehubungan dengan kerugian yang tidak dilaporkan kepada Polisi dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam dan mendapat laporan tertulis. - Bagian ini hanya berlaku untuk Rencana Perjalanan Global.

10. Hukuman tambahan, denda yang dikenakan kepada Tertanggung.

7. biaya hukum akibat penuntutan kriminal. 8. keikusertaan Tertanggung pada reli kendaraan motor. 9 Hukuman yang diterima bukan dari pengadilan pertama di wilayah hukum Indonesia.

BAGIAN 24-PERLINDUNGAN RUMAH Asean Extra

BAGIAN 22-KETINGGALAN PESAWAT TRANSFER

Maksimum Manfaat

Asean Extra

Global

-----------

US$ 150

Dalam hal Tertanggung ketinggalan perjalanan di luar negeri dimana telah mengkonfirmasikan perjalanan lanjutan dikarenakan keterlambatan kedatangan pengangkutan yang telah memiliki jadwal dan tidak ada pengangkutan alternatip yang tersedia dalam waktu 12 (dua belas) jam berturut-turut, Penanggung akan mengganti sampai dengan batas maksimum yang diberikan sesuai dengan Rencana Perjalanan yang dipilih. Manfaat ini hanya berlaku satu kali untuk perjalanan di luar Indonesia. Catatan : Bagian ini hanya berlaku untuk Rencana Perjalanan Global.

Maksimum Manfaat

US$ 500

Global US$ 2,500

Penanggung akan membayar atau atas pilihannya memulihkan atau memperbaiki, memberi ganti rugi kepada Tertanggung sampai batas sebagaimana dijelaskan pada bagian 24 dari Rencana Perjalanan yang dipilih yang tersedia terhadap kerugian atau kerusakan pisik pada perabot rumah tangga, barang berharga dan atau perangko, koin, koleksi medali, karya seni yang berada di rumah tertanggung di Indonesia ketika dalam keadaan kosong karena ditinggal, disebabkan oleh kebakaran yang terjadi selama periode polis setelah tertanggung meninggalkan Indonesia.

Pengecualian 1. kerugian yang disebabkan oleh aus karena pemakaian, penyusutan, proses pembersihan, pencelupan, perbaikan atau pemulihan, karena cahaya atau kondisi atmosfir, ngengat, serangga, kutu atau karena usia.

BAGIAN 23-TANGGUNG JAWAB HUKUM TERTANGGUNG Asean Extra Maksimum Manfaat

Global

US$ 35,000 US$ 50,000

Penanggung akan memberikan ganti rugi kepada Tertanggung sesuai limit Plan yang dipilih untuk tanggung jawab hukum terhadap pihak ketiga yang terjadi selama dalam perjalanan diluar negeri yang mengakibatkan : a) meninggal dunia atau cidera badan pihak ketiga. b) Kerugian atau kerusakan harta benda milik pihak ketiga.

2. setiap kerugian atau kerusakan yang disengaja oleh Tertanggung atau dengan sepengetahuan Tertanggung. 3. Kehilangan (sementara atau tetap) harta benda tertanggung atau bagiannya karena disita, pengambilalihan, penahanan atau pendudukan secara sah atau tidak sah harta benda milik Tertanggung, kendaraan termasuk benda-benda didalamnya oleh pemerintah yang berwenang. 4. kerusakan mekanis atau elektris. 5. kerugian atau kerusakan lanjutan apapun juga.


7

6. pemakaian untuk kepentingan usaha maupun profesi dari alat-alat fotografi, olah-raga berikut asesorisnya dan peralatan musik. 7. mobil, perahu, hewan, sepeda dan perlengkapan tambahan yang melekat padanya. 8. Kerugian atau kerusakan pada harta benda yang dipertanggungkan dalam polis lainnya atau penggantian oleh pihak lainnya.

BAGIAN 25-BIAYA RESIKO SENDIRI SEWA KENDARAAN

Maksimum Manfaat

Asean Extra

Global

----------

US$ 150

Pennanggung boleh melakukan pembayaran atau berdasarkan pilihannya mengembalikan lagi atau memperbaiki peralatan golf tunduk terhadap pinjaman kerusakan disebabkan kecelakaan dan keausan. Kerugian harus dilaporkan polisi setempat atau pihak yang berwenang seperti hotel dan perusahaan penerbangan yang mempunyai wewenang ditempat kejadian dalam waktu 24 (duapuluh empat) jam sejak kejadian. Setiap klaim harus disertai dengan dokumen tertulis dari pihak yang berwenang. Tertanggung harus mengambil langkah yang perlu untuk memastikan bahwa peralatan golf miliknya tidak dibiarkan tak terjaga di Tempat Umum. b. Hole in One

Penanggung akan mengganti setiap biaya resiko sendiri yang mana Tertanggung secara hukum berkewajiban untuk membayar sehubungan dengan kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh Kecelakaan terhadap kendaraan yang disewa. Tertanggung harus sebagai pengendara atau penumpang dari kendaraan yang disewa.

Apabila Tertanggung memenangkan hole-in-one dalam suatu perlombaan 18 hole golf, Penanggung akan membayar sampai dengan batas maksimum yang diberikan dalam Bagian 26 dari Rencanan Perjalanan yang dipilih untuk menanggung biaya minum atas perayaan tersebut.

Syarat-Syarat 1. Kendaraan yang disewa harus disewa dari perusahaan persewaan kendaran berlisensi.

Tertanggung harus memberikan konfirmasi dari klub golf bahwa benar Tertanggung telah memenangkan holi-in-one.

2. Sebagai bagian dari perjanjian penyewaan, Tertanggung harus mengambil asuransi bermotor komprehensif terhadap kerusakaan yang mungkin timbul pada saat periode penyewaan.

3. Tertanggung harus mematuhi semua persyaratan-persyaratan yang ditetapkan oleh perusahaan persewaan sesuai dengan perjanjian persewaan dan Penanggung berdasarkan asuransi tersebut, dan juga mematuhi hukum, peraturan dan regulasi yang berlaku di negara itu. Pengecualian-Pengecualian 1. Kerusakan yang timbul dari kegiatan operational persewaan kendaraan sebagai akibat dari pelanggaran syarat-syarat perjanjian persewaan yang terjadi diluar cakupan jalan publik atau melanggar hukum, peraturan dan regulasi dinegara tersebut. 2. Kerusakan yang timbul dari keausan yang bertahap, kerusakan dari insektisida atau kuman, kerusakan fisik, kerusakan yang tidak kelihatan.

Penanggung harus membuktikan tanda terima pembayaran atas perayaan tersebut. Pengecualian-Pengecualian Sehubungan dengan Peralatan Golf, Penanggung tidak bertanggung jawab untuk 1. Kerusakan atau kehilangan pada bola golf dan klub ketika sedang berlangsungnya permainan atau berlatih golf. 2. Kerusakan atau kehilangan karean keausan atau kerusakan karena proses perbaikan atau rusak pada saat perbaikan. 3. Kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan karena perbuatan sengaja atau kelalaian Tertanggung. 4. Kerusakan atas atau kehilangan yang timbul karena disita oleh bea cukai atau pihak lainnya. 5. Kerusakan atau kehilangan yang dijamin oleh polis lainnya. Catatan : Polis ini hanya membayar salah satu klaim yang terjadi didalam Bagian 17,18 atau 26 (a) untuk kejadian yang sama.

BAGIAN 26-SANTUNAN GOLF Asean Extra

Global

a. Kerusakan/kehilangan peralatan Golf ----US$ 125 b. Biaya entertainment perayaan apabila Tertanggung memenangkan Hole in one ----US$ 100 a. Kerusakan/kehilangan Peralatan Golf Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sampai dengan batas maksimum yang ditentukan berdasarkan Bagian 26 dari Rencana Perjalanan yang dipilih untuk kerusakan atau kehilangan Peralatan Golf yang terjadi atau dibeli di luar negeri dengan syarat terjadi di Tempat Umum. Jika karena kerusakan, Peralatan Golf dapat dibuktikan tidak dapat diperbaiki, maka klaim yang diajukan berdasarkan Polis ini akan dianggap sebagai artikel yang hilang. Penanggung hanya akan mengganti kerugian tidak melebihi batas maksimum yang diberikan dari Rencana Perjalanan yang dipilih, baik satu buah maupun sepasang artikel.

BAGIAN 27-PERTANGGUNGAN TERORISME

PADA

SAAT

TERJADI

Penanggung akan membayar manfaat-manfaat kerugian dalam Bagian 1 sampai 26 yang timbul secara langsung maupun tidak langsung dari Tindakan Terrorisme ketika Tertanggung berada di luar negeri sampai batas maksimum yang diberikan dari Rencan Perjalanan yang dipilih dan mengacu kepada syarat dan pengecualian yang berlaku. Pengecualian Penanggung tidak akan membayar kerugian yang timbu secara langsung maupun tidak langsung , dengan adanya kontribusi yand disebabkan dari atau ada hubungannya dengan tindakan Nuclear, Chemical, Biological Terrorism BAB III – PENGECUALIAN UMUM

8


Penanggung tidak akan membayar ganti rugi untuk semua seksi pada polis ini untuk tanggung jawab hukum secara langsung atau tidak langsung yang timbul karena : 1 Perang, penyerbuan oleh musuh, perang saudara, invasi, revolusi, pemberontakan, kekuatan militer atau pengambil-alihan kekuasaan militer. Perang berarti diumumkan atau tidak, setiap tindakan meneyerupai perang termasuk penggunaan kekuatan militer oleh penguasa untuk tujuan perluasan ekonomi, wilayah, kebangsaan, politik, ras, agama atau tujuan lainnya. 2. Cidera badan, sakit atau penyakit yang disebabkan atau ditimbulkan baik langsung maupun tidak langsung karena atau disebabkan oleh reaksireaksi inti atom dan atau nuklir. 3. semua tindakan melawan hukum oleh Tertanggung atau penyitaan, penahanan, pemusnahan oleh aparat bea cukai atau penguasa lainnya. Semua pelanggaran atas peraturan pemerintah atau karena Tertanggung tidak mengindahkan peringatan akan adanya pemogokan, kerusuhan atau huru-hara yang sudah diumumkan melalui media masa. 4. semua larangan atau peraturan yang dikeluarkan oleh pemerintah. 5. Apabila Tertanggung tidak melakukan upaya untuk melindungi harta bendanya dan untuk menghindari cidera badan atau memperkecil tuntutan ganti rugi berdasarkan polis ini. 6. mengendarai atau menyetir dalam perlombaan, ikut serta dalam olahraga profesional dimana Tertanggung mendapat imbalan, sumbangan, sponsor, penghargaan atau setifikat atau bentuk lainnya; dan perjalanan udara (kecuali sebagai penumpang sah yang memiliki tiket pesawat komersil atau moda transportasi lainnya) 7. ikut serta dalam perburuan, memasuki gua, pendakian gunung yang menggunakan pemandu atau tali, potholing, aktifitas dibawah air yang menggunakan alat bantu pernapasan (kecuali untuk kepentingan plesir), terjun payung, hang-gliding, paragliding , trecking di area tertentu. 8. kehamilan atau melahirkan, dan semua cidera badan atau penyakit yang berkaitan dengan kehamilan atau melahirkan. 9. bunuhdiri atau melukai diri sendiri dalam keadaan waras atau tidak waras, keracunan atau menggunakan obat tanpa resep atau petunjuk medis. 10. semua cidera badan atau penyakit yang sedang diderita tertanggung sebelum berlakunya polis. 11. semua penyakit akibat hubungan sexual, AIDS,infeksi HIV dan infeksi akibat AIDS. 12. gangguan mental & saraf, gugup atau gangguan tidur, termasuk dan tidak terbatas pada kegilaan. 13.Tertanggung anggota angkatan bersenjata laut, darat, udara atau melakukan uji coba segala macam alat angkut, diperkerjakan sebagai pekerja menggunakan tangan, pekerja tambang lepas laut atau darat , foto udara atau menangani bahan peledak atau senjata api. 14. hilang tanpa diketahui sebabnya. 15. apabila Tertanggung tidak sehat untuk melakukan perjalanan atau melakukan perjalanan yang bertentangan dengan nasehat dokter yang berwenang. 16. apabila tertanggung melakukan perjalanan dengan tujuan untuk mendapatkan perawatan kesehatan atau perawatan bentuk lainnya.

BAB IV – PERSYARATAN UMUM

1. Sehat Melakukan Perjalanan Pada saat berlakunya polis ini Tertanggung harus dalam keadaan sehat secara medis untuk melakukan perjalanan dan tidak berada dalam kondisi kesehatan yang dapat mengakibatkan perjalanannya menjadi batal atau terganggu. 2. Pembelian Asuransi Perjalanan Tertanggung harus membeli polis asuransi perjalanan sebelum meninggalkan Indonesia. 3. Pertanggungan dengan lebih dari satu polis. Seorang Tertanggung hanya dapat bisa dijamin dalam satu polis saja. Dalam hal seorang Tertanggung dijamin oleh lebih dari satu polis, penanggung akan menganggap bahwa tertanggung dijamin oleh polis dengan manfaat yang lebih besar. 4. Mata Uang Semua jumlah yang tertera dalam polis ini adalah dalam mata uang United States Dollar (US$). 5. Menentukan Usia Dalam semua tuntutan ganti rugi, usia Tertanggung akan ditentukan pada saat tanggal terjadinya cidera badan atau penyakit dengan mengacu pada tanggal kelahirannya. 6. Batas Maksimum tuntutan ganti rugi dalam Plan Keluarga. Untuk polis Plan Keluarga yang diterbitkan, masing-masing orang yang dipertanggungkan adalah, kecuali ditentukan lain pada sertifikat/polis, berhak menuntut ganti rugi sesuai manfaat maksimum plan yang dipilih berikut dengan masing-masing bagian dalam polis. 7. Mematuhi Persyaratan Polis Penanggung tidak akan membayar ganti rugi jika Tertanggung tidak memenuhi semua persyaratan polis. 8. Jangka Waktu Masing-masing Perjalanan Jangka waktu untuk setiap perjalanan yang dijamin oleh polis ini tidak boleh melebihi 182 hari. 9. Laporan Klaim Semua tuntutan ganti rugi harus dilaporkan segera dan dalam batas waktu 15 hari setelah kejadian pemberitahuan tertulis harus diajukan kepada penanggung. Pemberitahuan oleh Tertanggung atau kuasanya kepada penanggung harus dilengkapi dengan informasi secukupnya mengenai identitas tertanggung. 10. Pemberitahuan Kepada Pihak Yang Berwenang Apabila harta benda yang dipertanggungkan pada Bagian 17, 18, 21 dan 26 (a) dari polis ini hilang atau rusak, Tertanggung harus melakukan upaya sewajarnya untuk melindungi, menyelamatkan, dan berusaha mendapatkan kembali harta benda tersebut dan segera melaporkannya kepada Polisi, manajemen hotel, perusahaan pengangkutan. 11. Subrogasi Dalam hal pembayaran terhadap klaim untuk Polis ini, Tertanggung atas biaya Penanggung melakukan dan setuju melakukan dan mengijinkan dilakukannya semua tindakan dan hal-hal yang mungkin diperlukan atau diminta oleh Penanggung demi kepentingan atas segala hak atau pemulihan, atau untuk memperoleh keringanan atau ganti rugi dari pihak-pihak (selain dari mereka yang diasuransikan pada Polis ini) terhadap mana Penanggung berhak atau menjadi berhak atau memperoleh hak tuntut setelah mengganti atau memperbaiki suatu kerugian kehancuran kerusakan atau biaya berdasarkan Polis ini, baik tindakan dan hal-hal tersebut perlu atau menjadi perlu atau diminta sebelum atau setelah pemberian ganti rugi Tertanggung oleh Penanggung. 12. Formulir bukti Kehilangan Setelah memberitahukan kepada Penanggung, Tertanggung harus melengkapi formulir klaim sebagai bukti laporan kehilangan.


9

Tertanggung harus mengembalikan formulir klaim yang telah diisi dalam waktu 15 hari setelah diterima dari Penanggung dan dilengkapi dengan bukti tertulis kejadian, kronologi kehilangan. Atas permintaan Penanggung Tertanggung harus melengkapi dokumen pendukung klaim yang diperlukan Penanggung dalam waktu 60 hari sejak diterimanya pemberitahuan. 13. Pemeriksaan Medis & Perawatan Tertanggung atas biaya sendiri akan memberikan dokumen pendukung klaim seperti sertifikat, informasi dan bukti lain yang diminta oleh Penanggung dan Tertanggung akan melakukan pemeriksaan medis kepada dokter yang berwenang yang ditunjuk Penanggung. Apabila Tertanggung meninggal dunia dan apabila tidak bertentangan dengan hukum atas biaya sendiri Penanggung diperbolehkan melakukan pemeriksaan ulang, sebelum kremasi dilakukan, dengan menyebutkan nama dan tempat pemeriksaan ulang yang ditunjuk. Jika ada perbedaan pendapat antara dokter yang ditunjuk oleh penanggung dan dokter yang ditunjuk oleh Tertanggung, maka pendapat dokter penanggung yang akan dipakai dan mengikat Tertanggung dan ahli warisnya. 14. Sengketa Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat penafsiran atau pelaksanaan pertanggungan ini akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari sejak terjadi perselisihan. Perselisihan dianggap terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu dari klausul penyelesaian perselisihan sebagaimana diatur berikut ini, untuk selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk memberitahukan pilihannya tersebut secara tertulis kepada Penanggung

A.

Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Arbitrase Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut : 1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3(tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc. 2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan para Arbiter dan atau kedua Arbiter tidak berhasil menunjuk Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk para Arbiter dan atau ketua Arbiter. 3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180(seratus delapan puluh) hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang. 4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa. 5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 30

Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa.

B.

Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan dimana perjanjian asuransi ini dibuat.

15. Pembayaran Manfaat. Pembayaran Manfaat karena Tertanggung meninggal dunia akan diberikan kepada ahli warisnya. Semua manfaat yang dapat dibayarkan kepada Tertanggung sesuai polis ini, kecuali Bagian 7 dan Bagian 8. Dana perawatan medis darurat yang dijamin oleh Bagian 3 polis ini dan telah dibayar oleh GAH atau kuasanya, maka Penanggung akan membayar ganti rugi secara langsung pada GAH. Ganti rugi atas biayabiaya lain yang dikeluarkan oleh Tertanggung dan dijamin oleh Bagian 3 polis ini akan dibayar langsung pada Tertanggung. Manfaat yang dijamin oleh Bagian 7 dan Bagian 8 polis ini akan dibayar langsung pada GAH. 16. Pengembalian Premi Polis Satu Perjalanan – Tidak ada pengembalian premi setelah polis diterbitkan.

17. Pembatalan Polis Penanggung setiap waktu bisa membatalkan polis melalui pemberitahuan tertulis pada Tertanggung dan dikirim ke alamat terakhir Tertanggung yang tercatat diperusahaan dengan menyebutkan tanggal mulainya berlakunya pembatalan. Atas pembatalan tersebut penanggung akan mengembalikan premi secara prorata hari dari premi yang sudah dibayar oleh Tertanggung. Pembatalan polis tidak mempengaruhi setiap klaim yang terjadi sebelum dibatalkannya polis ini. 18. Perjalanan Satu Arah Polis ini juga menutup perjalanan satu arah dengan catatan Tertanggung membeli polis di Indonesia, dan berangkat dari Indonesia. Transit di negera lain diijinkan asal Tertanggung tetap berada di ruang transit ditiap-tiap bandara yang singgahinya. Polis mulai berlaku 2 (dua)jam (sesuai Bagian 1) sebelum Tertanggung meninggalkan Indonesia dan berhenti pada kejadian tersebut dibawah ini mana saja yang terjadi lebih dulu : (a) tanggal berakhirnya polis (b) dalam waktu 2 (dua) jam setelah Tertanggung sampai ditempat tinggal tetap diluar negeri atau hotel. 19. Hak Atas Pengembalian Ganti Rugi Yang Telah Dibayar Apabila Penanggung atau GAH atau kuasanya telah membayar ganti rugi yang tidak dijamin polis ini, dan Tertanggung sudah menyetujui pembayaran tersebut, maka Penanggung atau GAH atau kuasanya berhak meminta kembali penggantian dari Tertanggung sejumlah yang sudah dibayar oleh Penanggung atau GAH atau kuasanya kepada institusi kesehatan dimana Tertanggung berobat. 20. Dokumen Kontrak Polis, ikhtisar, endosemen, surat permohonan, deklarasi dan surat-surat yang dilampirkan dengan pernyataan lainnya secara tertulis harus dibaca bersama sebagai satu kesatuan kontrak. Setiap kata atau pernyataan yang mempunyai pengertian khusus dalam ikhtisar polis terlampir akan berlaku pula pada semua dokumen kontrak tersebut diatas. Apabila terjadi perselisihan maka akan berlaku syarat dan kondisi yang melekat pada ikhtisar polis. Apabila pemohon tidak mengungkapkan keterangan yang sebenarnya yang seharusnya menjadi bagian polis ini, maka Polis ini menjadi tidak berlaku. Agen tidak berwenang mengubah atau menghapus syarat dan kondisi polis. Tidak ada perubahan persyaratan10


yang berlaku pada polis ini kecuali telah disetujui oleh Penanggung dengan menerbitkan endosemen.

a)

Tidak bertentangan dengan yang disebut dalam polis ini dan dengan syarat pada klausula (a) dan (b) ini , dengan ini disetujui dan dinyatakan premi harus dibayar dan secara fisik telah diterima penuh oleh Penanggung (atau oleh perantara) pada atau sebelum tanggal berlakunya (“the inception date”) polis ini, sertifikat perpanjangan, cover note atau endosemen.

b)

Apabila premi belum dibayar dan secara fisik belum diterima oleh Penanggung (atau perantara) pada atau sebelum tanggal berlakunya polis, maka polis, sertifikat perpanjangan, cover note dan endosemen menjadi batal secara otomatis dan tidak ada manfaat apapun akan dibayar oleh Penanggung dan pembayaran premi yang diterima sesudahnya tidak mempengaruhi pembatalan polis, sertifikat perpanjangan, cover note dan endosemen.

21. Perpanjangan Polis Polis ini bisa diperpanjang dengan pembayaran premi dimuka sesuai suku premi yang berlaku pada waktu perpanjangan. 22. Pendapatan Bunga Penanggung tidak bertanggung jawab atas pendapatan bunga. 23. Hukum yang Berlaku Polis ini tunduk pada hukum yang berlaku di Republik Indonesia. 24. Jaminan Pembayaran Sebelum dimulainya Penutupan Jaminan pembayaran premi sebelum dimulainya penutupan berlaku untuk polis ini. Atas dasar jaminan ini polis tidak berlaku tanpa adanya pembayaran premi kepada Penanggung atau perantara sebelum dimulainya penutupan.

11


12


Overseas Travel Care Insurance

Recommend Documents