VRAAGWIJZER COMMUNICATIE BINNEN DE TRIAS: EERSTELIJN, PATIËNT EN VRAAGWIJZER
MGZ ErasmusMC, 6 juli 2012
Student-onderzoekers Geneeskunde Adem Dereci Souhaib El-Atmani Lisa Elmont, Vera van der Hagen, Ibrahim Onsesveren Alper Ulusoy
2
VOORWOORD Voor u ligt het verslag van ons onderzoek naar de communicatie tussen eerstelijn, patiënt en VraagWijzer. Met dit verslag hopen wij deze communicatie beter in kaart te brengen door middel van literatuur onderzoek en het afnemen van vragenlijsten bij zorgverleners. Gelegenheidshalve willen we allereerst dhr. Van Veldhuizen bedanken voor zijn inzet en enthousiasme. Daarnaast willen wij ook dhr. De Vreede bedanken voor zijn hulp tijdens de vele bijeenkomsten, de oppeppende woorden als we er even doorheen zaten en zijn snelle en vriendelijke reacties op onze mails. Tenslotte hopen wij dat de conclusies en aanbevelingen – die in dit verslag nader aan de orde zullen komen – een belangrijke rol zullen spelen in de eventuele verbeteringen die zullen volgen, om zo een goed bruikbaar product te zijn voor de GGD.
3
4
Inhoudsopgave SAMENVATTING ......................................................................................................................................7 INTRODUCTIE...........................................................................................................................................9 METHODE ...............................................................................................................................................13 RESULTATEN ...........................................................................................................................................15 Huisartsenpraktijk:Tarwezigt .............................................................................................................15 Gezondheidscentrum: Dante .............................................................................................................17 CONCLUSIE ............................................................................................................................................ 19 DISCUSSIE .............................................................................................................................................. 19 AANBEVELINGEN ................................................................................................................................... 21 REFERENTIES.......................................................................................................................................... 23 BIJLAGE .................................................................................................................................................. 25
5
6
SAMENVATTING Er is een groot verschil in volksgezondheid tussen de regio Rotterdam-Rijnmond en de rest van Nederland. Binnen de regio zelf bestaan ook verschillen in gezondheid. Opvallend is dat de volksgezondheid in achterstandswijken het slechtst is. Dit is gerelateerd aan de patiëntenpopulatie in de achterstandswijken. Deze patiëntenpopulatie heeft een groter aandeel aan laagopgeleiden, arbeidsongeschikten en werklozen. Bovendien is ook het percentage allochtonen in deze wijken het hoogst. Om dit probleem aan te pakken is er een programma opgesteld, namelijk het programma SWGG (Samen Werken aan een Goede Gezondheid) van de GGD. Een onderdeel van dit programma is de stichting VraagWijzer. VraagWijzer is een voorziening die vraaggericht burgers ondersteunt in problemen die ze ondervinden en zoekt naar passende dienstverlening. Een belangrijk aspect voor het succes van de Vraagwijzer is de samenwerking van de eerstelijnszorg, de patiënt en Vraagwijzer. Aan de hand van dit project wordt gekeken naar de communicatie binnen deze trias. Hiervoor zijn eerstelijns zorgverleners geïnterviewd om een beeld te krijgen van de samenwerking tussen de eerstelijnszorg en de VraagWijzer. Hieruit is gebleken dat de kennis van de huisartsen over de Vraagwijzer niet optimaal is en dat er haast geen sprake is van communicatie of feedback. Er kan geconcludeerd worden dat de doorverwijzing van de patiënt naar de Vraagwijzer de enige vorm van samenwerking is. Het succes van de VraagWijzer kan worden verhoogd, door middel van een betere samenwerking met de eerstelijnszorg. Dit kan worden bereikt door een betere communicatie met de eerstelijnszorg, zoals feedback en evaluatie van de doorverwezen patiënten.
7
8
INTRODUCTIE De regio Rotterdam-Rijnmond scoort slechter op de meeste indicatoren voor volksgezondheid ten opzichte van de rest van Nederland. Zo worden Rotterdammers gemiddeld minder oud. Ten opzichte van Nederland is dat verschil voor Rotterdamse mannen gemiddeld 1,3 en voor vrouwen 1,6 jaar. Bovendien leven Rotterdammers gemiddeld minder lang in goede gezondheid. De verschillen in levensverwachting en gezonde levensverwachting tussen bevolkingsgroepen in op gezondheid hoog en laag scorende wijken kunnen oplopen tot respectievelijk 7 en 15 jaar.1 Vier van de tien mensen met een lage opleiding ervaren hun gezondheid als minder goed. Dat is 3,5 keer zo hoog als in de groep van mensen met een hoge opleiding. Daar ervaart slechts 12% van de mensen hun gezondheid als minder goed. Deze verschillen zijn al sinds 1990 zichtbaar en zijn sinds die tijd constant gebleven.2 In de figuur op de volgende pagina (figuur 1) is te zien dat mensen met een hoger opleidingsniveau (oplopend niveau van links naar rechts in de grafieken) hun gezondheid als beter ervaren, minder last hebben van chronische ziekten en minder vaak lichamelijke beperkingen ervaren.
Figuur 1.Ervaren gezondheid, chronische ziekten en beperkingen. Onderverdeeld in opleidingsniveau (van links naar rechts toenemend opleidingsniveau), percentages van de bevolking. Bron: CBS (Towards better health. The Dutch 2010 Public Health Status and Forecasts Report)
Ook binnen de Rotterdamse populatie bestaat er een verschil in volksgezondheid1. In de regio Rotterdam-Rijnmond wonen naar schatting 100.000 inwoners die worden gerekend tot de populatie met een lage SES (Sociaaleconomische Status). Er zijn twee manieren waarop lage SES en gezondheid gerelateerd zijn aan elkaar: een lage SES kan enerzijds door tussenliggende determinanten zoals leefstijl en psychosociale factoren leiden tot een slechtere gezondheid; anderzijds kan een slechte gezondheid leiden tot een lage SES.3 De meest kansrijke lijnen om achterstanden in gezondheid in te lopen zijn: opleiding/ werk of andere zinvolle vormen van participatie, een gezonde leefomgeving, een gezonde leefstijl en een kwalitatief goede en toegankelijke (eerstelijns) gezondheidzorg en welzijnsvoorzieningen die naadloos aansluiten bij de vraag van burgers1. Het blijkt dat binnen de lage socio-economische populatie vaker contact wordt gezocht met de huisarts. Zo ervaart 40% van de lager opgeleiden de eigen gezondheid als matig tot slecht tegenover 8% van de hoger opgeleiden3. Uit een onderzoek van JBW van der Meer en JP Mackenbach is naar voren gekomen dat een lager opleidingsniveau geassocieerd is met een significant frequenter huisartsbezoek.4 Echter uit een ander onderzoek is gebleken dat sociodemografische karakteristieken (zoals geslacht, leeftijd, ras, geloof, burgerlijke staat, demografische druk, bevolkingsspreiding, arbeidsparticipatie, opleidingsniveau, bevolkingsontwikkeling, vergrijzing en ontgroening) niet het verschil in morbiditeit tussen de verschillende huisartsen kan verklaren.5 Dit is interessant omdat we bij lager opgeleiden wel een frequenter huisartsbezoek zien, maar tussen huisartsen onderling (in verschillende regio’s) is het verschil in morbiditeitsniveau niet door
9
opleidingsniveau te verklaren. Dat is nog van veel meer factoren afhankelijk. Onderstaand figuur (figuur 2) laat zien dat ook in Rotterdam het opleidingsniveau invloed heeft op de ervaren gezondheid, het hebben van minimaal 1 chronische aandoening, het eenzaam zijn/ zich eenzaam voelen en het risico op een depressie.
Figuur 2. Gezondheid in de regio Rotterdam-Rijnmond naar opleidingsniveau Bron: Factsheet Sociaal Economische Gezondheidsverschillen in Rotterdam-Rijnmond, juni 2011
Het programma SWGG (Samen Werken aan een Goede Gezondheid) van de GGD heeft mede als doel het verbeteren van de volksgezondheid in zogenaamde achterstandswijken in de regio RotterdamRijnmond.1 Stichting VraagWijzer Nederland tracht middels het WMO-loket (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) de lage SES populatie handvaten te bieden voor het aanpakken van de bestaande problematiek die een negatief effect heeft op het welbevinden van de cliënt. Zo wordt de eerstelijnszorg ontlast van niet-medische hulpvragen en wordt aan de cliënt hulp geboden in verbetering van welzijn en gezondheid. De WMO biedt mogelijkheden om de positie van de eerste lijn in de verbinding van medische en sociale systemen (zorg en welzijn) in de wijk te versterken en kan een impuls zijn voor meer samenwerking met andere sectoren.6 Ondanks het feit dat 60% van de cliënten binnen de lage SES populatie met niet-medische hulpvragen bij de eerstelijnszorg komt1, wordt in de praktijk geregistreerd dat slechts 0,49% (bron nog opzoeken) vanuit de eerstelijnszorg naar het WMO-loket wordt verwezen. Om dit alles te kunnen bewerkstelligen is een goede samenwerking tussen eerstelijnszorg en WMO-loket geboden. VraagWijzer is geen nieuwe voorziening, maar een aanspreekpunt voor de burger, waar diverse service- en informatiefuncties zijn samengebracht. Het idee is dat de burger meer inzicht krijgt in zijn of haar problemen en hiermee verder op de goede weg wordt geholpen. VraagWijzer is de naam voor deze aanpak, die staat voor een methode van vraaggericht ondersteunen van burgers die problemen ondervinden en naar passende dienstverlening zoeken.7 Deze problemen kunnen op allerlei gebieden betrekking hebben. Huisartsen geven vaak aan het moeilijk te vinden om in te schatten welk deel van hun patiënten die zij doorverwijzen bij het juiste loket terecht komt, omdat ze vaak geen terugrapportage ontvingen van de instantie waar naar doorverwezen is. 8 Mede om de deze reden kan de VraagWijzer een oplossing bieden, waarbij terugrapportage overigens essentieel is. Al met al zijn er verbeteringen doorgevoerd die de samenwerking tussen VraagWijzer en eerstelijnszorg dienen te verbeteren, want voor een optimale werking van VraagWijzer is samenwerking met de huisarts essentieel. De doelen van ons project zijn als volgt: - Het bevorderen van de volksgezondheid binnen achterstandswijken in de regio Rotterdam-
10
Rijnmond. -
-
De ontwikkeling van een vragenlijst om te evalueren wat de ervaringen van huisartsen zijn met de VraagWijzer. Dit omdat over de ervaring van huisartsen met VraagWijzer nog vrij weinig tot niets bekend is. Peiling van de ervaring van huisartsen in de regio met VraagWijzer en peiling van de ervaring van clienten met de VraagWijzer middels het afnemen van interviews en vragenlijsten.
11
12
METHODE In dit kleinschalig onderzoek zijn op 26 en 27 juni 2012 vier huisartsen en een physician assisant geïnterviewd, met als doel het in kaart brengen van hun standpunt ten opzichte van verbeteringen in samenwerking tussen eerstelijnszorg en het WMO-loket. Alle zorgverleners zijn werkzaam binnen de omgeving Rotterdam-Zuid. De vier huisartsen zijn verbonden aan het Zorgcentrum Tarwezigt en de physician assistant aan het Gezondheidscentrum Dante te Lombardijen. Zorgcentrum Tarwezigt bestaat uit een vijftal huisartsen die samenwerken met verschillende disciplines. Veel van de medewerkers binnen dit gezondheidscentrum hebben samenwerkingsrelaties met andere zorgverleners, zowel binnen als buiten het centrum, waarin de huisartsenzorg aan de basis van de samenwerking staat.9 Gezondheidscentrum Dante bestaat uit een samenwerking van Huisartsenpraktijk Bijl, Dante Fysio en een psycholoog, waarmee een geïntegreerd zorgaanbod wordt gerealiseerd. 10 Binnen beide centra is er regelmatig sprake van doorverwijzing van patiënten naar de VraagWijzer, waardoor huisartsen en andere zorgverleners betrokken zijn in verbeteringen in dit proces. De huisartsen zijn geworven door dhr. K. van Veldhuizen, Projectleider 'Verbeteren Samenwerking Eerstelijnszorg en Vraagwijzer' binnen GGD, tevens opdrachtgever van dit project. Hen werd verzocht om deel te nemen aan een interview waarin onderstaande onderwerpen opgenomen zijn. Voor het maken van een afspraak met de physician assistant is telefonisch contact opgenomen en een afspraak voor het interview gemaakt. Voor het beantwoorden van de hoofdvraag is er besloten om enkele vragenlijsten door te nemen met de personen, die een onderdeel zijn binnen de trias: Eerstelijnszorg, patiënt en Vraagwijzer. Hiervoor is het Huisartsenpraktijk Tarwezigt en het Gezondheidscentrum Dante bezocht en de zorgverleners van de eerstelijnszorg ondervraagd. Wegens het gebrek aan tijd is het helaas niet gelukt om systematisch ook de andere partijen binnen deze trias aan te spreken. Echter hebben wij ook een vragenlijst voor deze partijen opgesteld, die in een nader onderzoek kunnen worden gebruikt. Alle vragenlijsten kunnen in de bijlage teruggevonden worden. De onderwerpen binnen de vragenlijst zijn gebaseerd op een eerder uitgevoerd onderzoek naar het standpunt van eerstelijnszorg tegenover het WMO-loket8. Onderwerpen die aan bod kwamen in de interviews zijn: - Achtergrond arts – afkomst, etniciteit patiënten en ervaring als huisarts - Kennis van Vraagwijzer – wat is bekend bij huisartsen betreft de VraagWijzer? - Inventariseren probleem – wat is de frequentie van sociale hulpvragen en de frequentie van doorverwijzen naar de VraagWijzer? - Het doorverwijzen – hoe verloopt het proces van doorverwijzen? - Communicatie tussen de Eerstelijnszorg en VraagWijzer – hoe verloopt de communicatie tussen de Eerstelijnszorg en de VraagWijzer? - Knelpunten – wat zijn vanuit het oogpunt van de Eerstelijnszorg knelpunten in de samenwerking met de VraagWijzer? - Oplossingen voor knelpunten – welke oplossingen opperen Eerstelijnszorgverleners?
De interviews zijn uitgevoerd in de vorm van een groepsgesprek, na een introductie met achtergrond informatie over het project, waar alle huisartsen aan deelnamen. Door middel van het opnemen van het groepsgesprek en het interview met de physician assistant zijn de gegevens geregistreerd voor verwerking. Verwerking bestond uit het naluisteren van de gesprekken en het hieruit distilleren van antwoorden op de hoofdvragen. In bijlage 1 is de volledige vragenlijst opgenomen.
13
14
RESULTATEN Hieronder worden de antwoorden van de zorgverleners systematisch besproken en onderverdeeld in de 6 domeinen, die terug te vinden zijn in de bijgesloten vragenlijsten. Zorgcentrum:Tarwezigt Achtergrond: De huisartsenpraktijk Tarwezigt ligt in een achterstandswijk Tarwewijk. De huisartsen waren van mening dat een achterstandswijk een prominente rol speelt in de klachtenpresentatie binnen de huisartsenpraktijk. Er is namelijk een andere soort patiëntenpopulatie. Er zijn meer allochtonen, arbeidsongeschikten, werklozen en lager opgeleiden. Patiënten van buitenlandse afkomst (immigranten) hebben een andere ervaring met gezondheidszorg. Dit heeft effect op de huisartsenpraktijk, zoals klachten die bijvoorbeeld vaker voorkomen onder deze patiënten met een allochtone herkomst. Kennis van VraagWijzer: De huisartsen weten zelf niet precies wat de Vraagwijzer inhoudt. De huisartsen weten dat het bestaat, maar de daadwerkelijke functie en personen die er werken is niet volledig bekend. Er zijn meerdere instanties als Vraagwijzer, daarnaast veranderen samenwerkingsverbanden met instanties van naam en locaties. Dit zorgt voor verwarring bij huisartsen en kan een van de redenen zijn voor de niet volledige kennis. Over het algemeen is bekend dat Vraagwijzer een poort is naar tweedelijnszorg van maatschappelijke en psychosociale klachten van patiënten. De huisartsen zijn van mening dat het allemaal is versnipperd, het is niet meer duidelijk bij welke klacht je de patiënt naar welke instantie moet sturen. De maatschappelijke werk(st)er is voor het laatst zes maanden geleden bij de praktijk langsgekomen om informatie te verlenen aan de huisartsen. In de tussentijd kunnen er dingen veranderd zijn die de huisartsen dan niet hebben meegekregen en wat toch essentieel kan zijn om te weten. Inventariseren probleem: De huisartsen zijn van mening dat patiënten die vaak op consult komen, eigenlijk komen om onderliggende problemen te bespreken. Zo kan een patiënt komen met een somatische klacht, waarbij niks afwijkends wordt gevonden bij het lichamelijk onderzoek. Als echter de klacht wordt uitgediept komt hele andere problematiek boven water. De patiëntenpopulatie van een achterstandswijk heeft een andere manier van klachtenpresentatie. Een voorbeeld hiervan is dat een patiënt komt met het verhaal dat haar moeder overleden is in land van herkomst, terwijl de patiënt te kampen heeft met een klacht van gynaecologische aard. Sociale hulpvragen als economische problemen, maatschappelijke problemen komen vaak voor. Over het algemeen worden economische problemen, maatschappelijke problemen en wat lichte psychische problemen doorverwezen naar de Vraagwijzer. Enkele voorbeelden zijn schulden, relatieproblemen en drugsen/of alcoholgebruik. Volgens de huisartsen zijn dit problemen waardoor patiënten vaker naar de huisarts komen. Dergelijke consulten lopen moeizamer als er bijvoorbeeld een taalbarrière is. In zulke gevallen is het moeilijker om uit te leggen waarom de patiënt wordt doorverwezen en wat de functie van de instantie is. Daarom wordt vaak zulke personen geadviseerd om een familielid, die de taal wel beheerst mee te nemen op het consult. Dit gaat weliswaar ten koste van de privacy.
15
Doorverwijzen: De huisartsen verschillen in het doorverwijzen van patiënten bij bepaalde klachten. Er is geen duidelijke beeld, welke patiënten met bepaalde klachten naar de Vraagwijzer door moeten worden verwezen. Er is daarom ook een verschil in aantal doorverwijzingen, een arts stuurt 1 of 2 keer per week door en andere arts bijna nooit. Vraagwijzer wordt ook als tussenstap gebruikt om patiënten door te verwijzen naar de uiteindelijke instantie die de huisarts in gedachte heeft. Het is moeilijk om bijvoorbeeld een patiënt direct door te verwijzen naar de psycholoog, dan wordt dit gedaan via de Vraagwijzer. Volgens de artsen worden patiënten die met de juiste instelling naar de Vraagwijzer gaan het meest succesvol behandeld door de Vraagwijzer. Bijvoorbeeld een patiënt met schulden moet met de gedachte gaan dat Vraagwijzer hem of haar gaat adviseren om zo snel mogelijk van de schulden af te zijn en niet met de gedachte dat Vraagwijzer de schulden voor hem of haar gaat betalen. Huisartsen denken dat patiënten met financiële problemen het meeste profijt hebben van de Vraagwijzer en uiteindelijk meest succesvol worden geholpen. De huisartsen zijn tevreden met de Vraagwijzer, omdat ze patiënten die ze niet kunnen behandelen toch hulp kunnen bieden. Over het algemeen zijn de huisartsen van mening dat de Vraagwijzer een gunstig effect heeft op de patiënten met niet-somatische hulpvragen, mits de patiënt realistische verwachtingen heeft. Afhandelen: De huisartsen behandelen sommige sociale problemen zelf. Dit zijn problemen waarvan de huisartsen denken er mee wat te kunnen. Moeilijkere problemen worden wel doorgestuurd. Een van de knelpunten die artsen ondervinden bij het doorverwijzen naar de Vraagwijzer is dat er geen feedback is van de Vraagwijzer. Als de terugkoppeling gebeurt, dan gaan de huisartsen meer verwijzen. Een knelpunt van een patiënt kan zijn, dat de patiënt niet weet wat de precieze taak is van de Vraagwijzer. Wat de patiënt precies kan verwachten en wat de instantie voor de patiënt kan betekenen. Een knelpunt voor Vraagwijzer kan zijn dat Vraagwijzer niet de medische geschiedenis van de patiënt kent en dat een patiënt niet snel alles direct zou vertellen aan de Vraagwijzer. Volgens de huisartsen is de populatie van een achterstandswijk moeilijker te beïnvloeden op de manier van hulp zoeken. Bijvoorbeeld allochtone patiënten hebben een ander beeld van ziekten vanwege andere ervaringen en geen kennis van de Nederlandse gezondheidszorg. Hun rationele denkwijze is moeilijk te veranderen. Een voorbeeld: een patiënt uit een Afrikaans land heeft een andere ervaring met koorts dan een autochtoon. Een autochtoon ziet koorts als een normale zaak, maar een patiënt uit Afrika ziet het als malaria waaraan je kunt overlijden. Voor sommige hulpvragen is er geen oplossing mogelijk. Volgens een huisarts is dit het geval bij eenzaamheid. Eenzaamheid is een moeilijk probleem. De huisarts probeert in de behandeling een rol te spelen, door de patiënt te stimuleren naar buurtcentra te gaan en deel te nemen met activiteiten. Mogelijke oplossingen: De huisartsen zijn alle van mening dat er een feedbacksysteem moet komen, hierdoor zullen de huisartsen meer doorverwijzen. Een korte feedback met komst en vervolg traject zou voldoende zijn. Feedback helpt de huisarts ook verder met de patiënt. Een voorbeeld is een patiënt met suïcidale gedachte, dan wil de huisarts graag weten of het goed gaat met de patiënt. Daarnaast zou een evaluatie met Vraagwijzer 2 keer per jaar ook een oplossing kunnen zijn. Hierdoor krijgen de huisartsen inzicht in de patiënten. Er is dus eigenlijk heel weinig of haast geen samenwerking tussen de huisartsen en de Vraagwijzer.
16
Gezondheidscentrum: Dante Voor dit interview is een afspraak gemaakt met de physician assistant, werkende bij het Gezondheidscentrum Dante te Lombardijen. Dit interview wordt hieronder systematisch uitgewerkt: Achtergrond: Gezondheidscentrum Dante ligt in een achterstandswijk, die vele problematiek kent. Een hoge percentage aan allochtonen, personen met een lage socio-economische klasse, verslavingen, relatieproblemen, werklozen en arbeidsongeschikten vormt de patiëntenpopulatie van dit centrum. Dante kent een geïntegreerd zorgaanbod. Naast de spreekuren met de huisartsen en physician assistant, levert dit centrum ook fysiotherapie en psychologische zorg. Kennis van Vraagwijzer: De Vraagwijzer wordt als een instantie gezien, die de complexe problematiek achter de klacht probeert te achterhalen. Hierbij kan de Vraagwijzer andere instanties inlichten, zodat een behandeltraject kan worden gestart. De huisarts heeft een poortwachtersfunctie binnen de somatische problematiek, terwijl de Vraagwijzer deze functie uitoefent bij de complexe psychische problemen. De functie van de Vraagwijzer is bij de physician assistant erg helder, maar het valt wel op dat hij erg twijfelt bij de indicatiestelling. Er zijn vele instanties, die de psychische problemen van patiënten behandelen. Zo verwijst hij zijn patiënten soms ook direct door naar de GGZ en/of de psycholoog. Inventariseren probleem: De patiëntenpopulatie van het gezondheidscentrum loopt achter op vele fronten. Een lage socio-economische klasse, verslaving, geldproblematiek zijn niet bijzonder in het gezondheidspraktijk. Daarnaast is het percentage allochtonen ook erg ook. Deze personen hebben een ander cultuur met hun eigen normen en waarden. Sommige klachten zijn taboe om deze te uiten. Hierdoor worden deze klachten vaak gecamoufleerd en als een andere klacht gepresenteerd. Het is aan de eerstelijns zorgverlener om in deze situatie stap voor stap het probleem te inventariseren en de ‘vraag achter de vraag’ te begrijpen. Dit is de taak van de eerstelijns zorgverlener. Als echter blijkt dat het helemaal niet om somatiek gaat, maar dat de psychosociale toestand de boosdoener is, moet er overwogen worden om andere diensten in te schakelen. Vraagwijzer is hier een voorbeeld van. Soms kan een klachtenpresentatie ook een idee geven over een achterliggende oorzaak. Moeheid of slaapproblematiek zijn alarmsymptomen, die een vervolgconsult nodig hebben. Bij dit tweede consult wordt het probleem verder uitgediept en eventueel een beslissing gemaakt om de patiënt door te verwijzen of niet. Doorverwijzen: In dit centrum wordt de Vraagwijzer niet vaak gebruikt. Uit een registratieschema blijkt dat de physician assistant sinds 1 juni maar één patiënt heeft doorverwezen. Van deze patiënt is helaas ook niet bekend of hij echt bij de Vraagwijzer is aangekomen. Er zijn geen cijfers bekend over het aantal doorverwijzingen die voor 1 juni hebben plaatsgevonden. Het feedbacksysteem tussen de eerstelijn en Vraagwijzer ontbreekt, waardoor de zorgverlener niet weet hoe het met zijn patiënt eraan toegaat. Bij het doorverwijzen is het belangrijk om de patiënt uit te leggen wat de eerstelijnszorg doet en wat de Vraagwijzer kan. Hiermee haal je de valse hoop bij de patiënten weg en weten zij waar ze eraan toe zijn. Afhandelen: Sommige sociale hulpvragen hebben toch een somatische component. Deze vragen worden door de eerstelijnszorg aangepakt. Een knelpunt hierbij is dat de patiënt naar een uitgebreid onderzoek verlangt, terwijl je als zorgverlener weet dat de patiënt somatisch niets mankeert. Een ander probleem dat voorkomt is de aard van het probleem. Als zorgverlener wil je het probleem aanpakken en de patiënt helpen met de klacht. Echter een schuld van 30.000 euro is helaas een probleem dat niet in een zorgconsult kan worden opgelost. Het is hierbij erg belangrijk om naar de wensen van de patiënt te luisteren en hem/haar duidelijk te
17
maken wat de eerstelijnszorg en eventueel de Vraagwijzer kan betekenen. Het oplossen van dat probleem is niet haalbaar, maar het leren meeleven met dit probleem is goed mogelijk (coping). Mogelijke oplossingen: De communicatie tussen de eerstelijn en Vraagwijzer verloopt niet goed. Zoals eerder gezegd ontbreekt er een duidelijk feedback systeem. De verwijzer weet niet of de patiënt is aangekomen bij de Vraagwijzer, laat staan of hij/zij het behandeltraject continueert. Graag ontvangt de verwijzer korte informatie over het verloop van het behandeltraject. Hierbij is het doorgeven van korte informatie, als: ‘behandeltraject loopt/is gestopt en patiënt is doorverwezen naar …’ voldoende.
18
CONCLUSIE Concluderend stellen wij dat de samenwerking tussen VraagWijzer en de 1e lijn niet optimaal verloopt. Het belangrijkste punt hierbij is de communicatie vanuit VraagWijzer naar de 1 e lijn als zijnde terugkoppeling over de patiënten die zijn doorverwezen, en wat het vervolg is. DISCUSSIE Wij zijn aan dit project begonnen met als doel uit te zoeken hoe de samenwerking verloopt tussen de 1e lijn en VraagWijzer, en op welke punten dit eventueel verbeterd zou kunnen worden. Het ontbreken van goede communicatie, dan wel feedback vanuit de VraagWijzer naar de 1 e lijn toe is het belangrijkste waartoe we zijn gekomen. Huisartsen en assistenten uit de 1e lijn willen graag op de hoogte blijven – niet per se inhoudelijk – over hoe het met de patiënt is. Dit geldt uiteraard in het bijzonder bij gevallen waarbij de huisarts dan wel de assistent de patiënt naar de VraagWijzer heeft doorverwezen. Het is in ieder geval van belang dat er ook gekeken wordt naar meer psychosociale dan wel socio-economische problemen van mensen omdat dit wel degelijk invloed heeft op het algemeen welzijn van de patiënt, ook m.b.t. de somatiek, en eventueel zeer complexe somatische klachten met als oorzaak de meer maatschappelijke kant van het verhaal11. Verder is de opzet van de VraagWijzer ook bedoeld om in achterstandswijken het welzijn te bevorderen. Het is dan ook een belangrijk gegeven dat mensen in deze wijken vaak economisch inactief zijn door psychosociale problematiek, waardoor ze er socio-economisch ook op achteruit gaan. Deze economische inactiviteit heeft eveneens een zeer grote invloed in het algemeen welzijn van patiënten12. Gelet op deze resultaten is het van belang deze gebrekkigheden in de communicatie aan te scherpen. Wij vinden het in het belang van de patiënt dat de samenwerking tussen de 1 e lijn en de VraagWijzer op dit gebied verbeterd wordt zodat de 1e lijn in ieder geval op de hoogte is van hoe het traject voor de patiënt begint, loopt en eventueel eindigt. Op dit moment is hier weinig tot geen sprake van, wat ervoor kan zorgen dat de patiënt misschien niet adequaat wordt geholpen of dat de patiënt zijn / haar ontevredenheid niet kan uiten. Bovendien is het voor de 1e lijn van belang. Een huisarts verwijst zijn / haar patiënt door met een bepaald doel voor ogen. Het begint allemaal bij de 1 e lijn. Des te meer reden om deze er nauw bij te betrekken. Wanneer we kijken naar hoe wij ons onderzoek hebben uitgevoerd, merken we op dat we de samenwerking enkelzijdig hebben benaderd, namelijk vanuit de 1e lijn. Verder hebben wij de patiënten niet benaderd die een traject bij VraagWijzer zijn ingegaan (of dat nog moeten doen) om te peilen hoe de patiënt met zijn / haar hulpvraag daadwerkelijk wordt geholpen. En natuurlijk de verwachtingen die de patiënt heeft. Verder is de informatie die wij hebben, o.a. verkregen uit een interview in groepsverband. Zo’n interview heeft als grootste nadeel dat mensen in groepsverband vaker geneigd zijn tot het geven sociaal wenselijke antwoorden, terwijl wij op zoek zijn naar echte antwoorden die weergeven hoe goed of juist niet goed het proces verloopt.
19
Al met al moge duidelijk zijn dat op voorgaande punten nader onderzoek verricht moet worden. Artsen en assistenten in de 1e lijn moeten in dezen individueel worden benaderd, hetgeen vertekening van resultaten door sociaal optreden zal voorkomen. Tenslotte viel te verwachten dat het vaakst mensen met een lagere sociaal-economische status en allochtone afkomst het VraagWijzer-traject ingaan. Wij stellen voor deze groep nader te profileren, zodat processen in dezen hierop kunnen worden afgestemd wat uiteindelijk als doel heeft de volksgezondheid – en dan met name in de achterstandswijken – te verbeteren.
20
AANBEVELINGEN 1. Het is zeker van groot belang dat er ook gekeken wordt naar meer psychosociale dan wel socio-economische problemen van mensen omdat dit wel degelijk invloed heeft op het algemeen welzijn van de patiënt. 2. Verbetering van de terugkoppeling vanuit VraagWijzer naar de eerstelijn, voornamelijk betere communicatie. 3. Een mogelijke oplossing hiervoor zou kunnen zijn dat er jaarlijks twee bijeenkomsten worden ingepland tussen de eerstelijn en VraagWijzer. 4. Zorgen voor informatie brochures over VraagWijzer in verschillende talen. 5. Op het moment van de doorverwijzing vragen of patiënt een familielid meeneemt die de taal beheerst. Dit om eventuele uitleg over VraagWijzer en de doorverwijzing te geven. 6. Meer informatie bijeenkomsten voor huisartsen en assistenten over de VraagWijzer.
21
22
REFERENTIES 1
Samen Werken aan een Goede Gezondheid, Rotterdams Programma, 2011-2014
2
Towards better health. The Dutch 2010 Public Health Status and Forecasts Report
3
Factsheet Sociaal Economische Gezondheidsverschillen in Rotterdam-Rijnmond, juni 2011
4
Van der Meer JB, Mackenbach JP. Low education, high GP consultation rates: the effect of psychosocial factors. In: J Psychosom Res. 1998 May; 44(5): 587-97
5
Van den Dungen C, Hoeymans N, Boshuizen HC, van den Akker M, Biermans MC, van Boven K, Brouwer HJ, Verheij RA, de Waal MW, Schellevis FG, Westert GP. The influence of population characteristics on variation in general practice based morbidity estimations. In: BMC Public Health. 2011 Nov 24; 11:887 6
WMO en eerstelijnszorg, over samenwerking tussen gemeenten en eerstelijnsorganisaties
7
VraagWijzer: Transparantie en toegankelijkheid, juli 2003
8
NIVEL 2009 - Afhandeling van sociale hulpvragen in de huisartspraktijk
9
http://www.zorgopzuid.nl, 02-07-2012
10
http://www.dock.nl/site/upload-doc/docs/nieuwsbrief_dec.pdf
11
Schäfer et al. The influence of age, gender and socio-economic status on multimorbidity patterns in primary care. First results from the multicare cohort study. BMC Health Serv Res. 2012 Apr 3;12:89.
12
Minton JW, Pickett KE, Dorling D. Health, employment, and economic change, 1973-2009: repeated cross sectional study. BMJ 2012;344:e2316.
23
24
BIJLAGE 1
INTERVIEWSCHEMA ARTSEN, EMC 2012 COMM. PROJ. 35 *Achtergrond 1. Waar bent u geboren, getogen? 2. Hoe lang werkt u als huisarts? 3. Wat voor soort patienten ziet u? Hoe is bijv. de etnische verdeling? 4. Hoe verloopt de communicatie tussen u en uw (allochtone) patienten? *Kennis van Vraagwijzer 1. Met welk doel is volgens u de vraagwijzer ingevoerd? 2. Vindt u de vraagwijzer een goed initiatief? Waarom wel / niet? 3. Welke voorzieningen van de vraagwijzer kunt u noemen? *Inventariseren probleem 1. Soort vragen: 1. Welke sociale hulpvragen komen relatief vaak voor? 2. Hoe vaak komen deze vragen voor? 2. Belasting door sociale hulpvragen: 1. Duurt een dergelijk consult langer? 2. Verloopt een dergelijk consult moeizamer, bijvoorbeeld vanwege obstakels in communicatie of wederzijds begrip? 3. Vraagwijzer 1. Welk deel van de sociale hulpvragen gaan door naar de Vraagwijzer? 2. Wat voor sociale hulpvragen zijn dat? *Doorverwijzen 1. Welke soort sociale hulpvragen verwijst u door? Waarom behandelt u ze niet zelf? 2. Intensiviteit bemoeienis: Denkt u dat u zich teveel bemoeit als u patienten doorverwijst? Bent u daar wel eens op gewezen of voelt u dat zo? Waarom? 3. Juist loket: Als u patiënten doorverwijst, welk deel van de patiënten arriveert überhaupt bij de instantie waar naar doorverwezen is? 4. Welk deel van de patiënten wordt in behandeling genomen, schat u? 5. Welk deel van de patiënten wordt succesvol behandeld volgens u? Waar houdt dit mee verband volgens uw bevindingen / ervaringen (hulpvraag, ernst klachten, comorbiditeit, bemoeienis)? *Communicatie tussen de Eerstelijnszorg en Vraagwijzer 1. Hoe denkt u dat de communicatie verloopt tussen jullie en de Vraagwijzer ? 2. Hoe kan eventueel deze samenwerking verbeterd worden. Heeft u voorstellen ?
25
*Afhandelen 1. Welk soort sociale hulpvragen behandelt u zelf? Waarom specifiek deze? 2. Knelpunten in de afhandeling van sociale hulpvragen: 1. Kunt u, in de afhandeling van sociale hulpvragen, knelpunten benoemen die bij uzelf liggen? Heeft u hier misschien een verklaring voor? 2. Kunt u knelpunten benoemen in de afhandeling van sociale hulpvragen, die bij de patiënt liggen? 3. Kunt u knelpunten benoemen in de afhandeling van sociale hulpvragen in deze fase, dus knelpunten die bij de WMO-hulpverlening liggen? 3. Wat ondervinden patienten van deze zgn. knelpunten (ook wanneer ze zelf een grote rol erbij spelen)? 4. Geen oplossing: 1. Voor welk deel van de sociale hulpvragen is volgens u geen goede oplossing beschikbaar 2. Prefereert u verder een rol te spelen de behandeling / begeleiding van patiënt(e)? Waarom (niet)? Is er dan sprake van een verhoogde last? *Mogelijke oplossingen 1. Waardoor denkt u dat knelpunten in het traject kunnen ontstaan? 2. Welke oplossing(en) van knelpunten kunt u bedenken, die liggen bij, uzelf, verwijsfunctionaris, patiënt, WMO-hulpverlening? Hoe moeten de ´rollen´ worden verdeeld? 3. Heeft u misschien nadere suggesties?
26
BIJLAGE 2
INTERVIEWSCHEMA PATIENTEN, EMC 2012 COMM. PROJ. 35 Achtergrond patiënt: wat is de socio-economische status van de patiënt? 1. Uw geboortedatum: 2. Uw geslacht: □ Vrouwelijk □ Mannelijk 3. Uw postcode (4 cijfers)
4. Uw geboorteland: □ Nederland □ Anders, namelijk 5. In welk land is uw vader geboren? □ Nederland □ Anders, namelijk 6. In welk land is uw moeder geboren? □ Nederland □ Anders, namelijk 7. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt? □ Minder dan 6 klassen lagere school □ 6 klassen lagere school, LOM-school, MLK-school □ Meer dan lagere school / basisschool zonder verder afgeronde opleiding □ Ambachtsschool □ MULO / MMS / MAVO / MBO (Middelbaar Beroepsonderwijs) □ HBS (hogere burgerschool) / Atheneum / Gymnasium □ Hoger onderwijs / Universiteit 8. Wat is uw woonsituatie? □ Zelfstandig, alleen □ Zelfstandig, met anderen (partner, kinderen, etc.) □ Verzorgingshuis / Woonzorgcentrum □ Verpleeghuis
27
Ervaring met huisarts: hoe ervaart de patiënt het doorverwezen worden door de huisarts? 9. Hoe vaak per maand bezoekt u de huisarts? □ Minder dan 1 keer □ Ongeveer 1 keer □ Tussen de 1 en 4 keer □ Meer dan 4 keer 10. Had u, voordat u door uw huisarts doorverwezen werd eerder van de VraagWijzer gehoord? □ Ja □ Nee 11. Wist u waarom u werd doorverwezen naar de VraagWijzer? □ Ja, omdat mijn huisarts mij niet verder kon helpen met mijn klachten □ Ja, omdat mijn huisarts mij niet verder wilde helpen met mijn klachten □ Ja, om extra hulp te krijgen om mijn klachten te verminderen □ Nee □ Anders, namelijk
12. Bent u het met uw huisarts eens dat u bent doorverwezen naar de VraagWijzer? □ Ja, ik vind dat mijn huisarts mij op deze manier met mijn probleem heeft geholpen □ Nee, ik vind dat mijn huisarts mijn klachten niet serieus neemt □ Nee, ik vind dat de VraagWijzer mij niets te bieden heeft 13. Was het van te voren voor u duidelijk wat de VraagWijzer voor u kan betekenen? □ Ja, zeer duidelijk □ Ja, redelijk duidelijk □ Nee, niet heel erg duidelijk □ Nee, helemaal niet duidelijk
Ervaring VraagWijzer: heeft de patiënt het gevoel met de VraagWijzer geholpen te zijn? 14. Wat verwachtte u van de VraagWijzer? □ Ik verwachtte dat de oorzaak van mijn klachten werd aangepakt □ Ik verwachtte dat mijn klachten waarmee ik bij de huisarts kwam met hulp van de VraagWijzer zouden afnemen □ Ik had geen verwachtingen □ Anders, namelijk
15. Heeft de VraagWijzer aan uw verwachtingen voldaan? □ Ja, de VraagWijzer heeft volledig aan mijn verwachtingen voldaan □ Ja, de VraagWijzer heeft gedeeltelijk aan mijn verwachtingen voldaan □ Nee, de VraagWijzer heeft niet aan mijn verwachtingen voldaan □ Ik had geen verwachtingen van de VraagWijzer
28
16. Voelt u zich geholpen door de VraagWijzer? □ Ja, ik voel mij zeer geholpen door de VraagWijzer □ Ja, ik voel mij redelijk geholpen door de VraagWijzer □ Nee, ik voel mij niet echt geholpen door de VraagWijzer □ Nee, ik voel mij helemaal niet geholpen door de VraagWijzer 17. Zijn de klachten, waarmee u bij uw huisarts kwam, naar uw idee verminderd door hulp van de VraagWijzer? □ Ja, mijn klachten zijn verdwenen □ Ja, mijn klachten zijn verminderd □ Nee, mijn klachten zijn niet echt verminderd □ Nee, mijn klachten zijn helemaal niet verminderd 18. Wat voor cijfer zou u de VraagWijzer geven? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7
□ 8
□ 9
□ 10
Communicatie tussen huisarts en VraagWijzer: hoe ziet de samenwerking tussen de huisarts en Vraagwijzer volgens de patiënt eruit? 19. Hoe bent u bij de Vraagwijzer terechtgekomen ? □ Ik ben door de huisarts doorverwezen □ Ik heb zonder verwijzing van de huisarts contact opgezocht met de Vraagwijzer □ Anders, namelijk
20. Heeft de huisarts u nog teruggezien tijdens/na het behandeltraject bij de Vraagwijzer? □ Ja, de huisarts heeft mij opgeroepen voor een gesprek □ Ja, de huisarts stelde vragen over mijn behandeltraject, toen ik voor een andere klacht op zijn spreekuur verscheen □ Nee, de huisarts heeft mij niet opgeroepen en niets gevraagd over mijn behandeltraject 21. Indien doorverwezen door de huisarts, denkt u dat de huisarts voldoende wordt betrokken bij uw behandeling? □ Ja, de huisarts is voldoende op de hoogte van mijn behandeling □ Nee, de huisarts weet niet veel van mijn behandeling af □ Nee, de huisarts weet niets van mijn behandeling af
29
30
BIJLAGE 3 Samenwerkingsdocument Gedurende dit project hebben we meerdere bijeenkomsten gehad om de voortgang te bespreken, taken te verdelen en afspraken te maken. Vaak waren deze bijeenkomsten met onze MGZ begeleider en een enkele keer alleen met onze project groep. Over het hele project gezien verliep de samenwerking redelijk efficiënt. In het begin was dit echter wat moeizaam, vooral omdat de taken van tevoren onvoldoende goed waren verdeeld. Uiteindelijk hebben we de groep grof gezien in tweeën opgesplitst, waarbij twee groepsleden de taak van de literatuur op zich namen (voornamelijk de introductie en de methode) en de andere vier groepsleden zich meer bezig hielden met de interviews en de uitwerking hiervan. Taakverdeling: Adem Dereci: voldoende aanwezigheid bij de wekelijkse bijeenkomsten, opstellen van een vragenlijst voor eerstelijns zorgverleners en afnemen van interviews en het zorgdragen voor een presentatie Souhaib El-Atmani: voldoende aanwezigheid bij de wekelijkse bijeenkomsten, afnemen van interviews en het schrijven van een samenvatting Lisa Elmont: voldoende aanwezigheid bij de wekelijkse bijeenkomsten, schrijven van de methodesectie, meehelpen aan introductie en opstellen van de vragenlijst voor de patiënten Vera van der Hagen: voldoende aanwezigheid bij de wekelijkse bijeenkomsten, schrijven van de introductie, opstellen van de referentielijst, maken van een voorpagina en notuleren gedurende de groepsbijeenkomsten Ibrahim Onsesveren: voldoende aanwezigheid bij de wekelijkse bijeenkomsten, afnemen van vragenlijsten, uitwerken van vragenlijsten, opstellen van een inhoudsopgave en het schrijven van een samenwerkingsdocument gebaseerd op de mening van heel de groep Alper Ulusoy: afnemen van vragenlijsten, schrijven van conclusie en discussie, bedenken van aanbevelingen en een laatste check van het verslag Achteraf gezien is taakverdeling eerlijk verlopen. De studielast is eerlijk over elke groepsgenoot verdeeld. Om het traject lopende te houden hebben sommige groepsgenoten taken aangewezen gekregen. Het was altijd mogelijk om dit te weigeren en met een nieuw voorstel te komen. Echter heeft ieder groepsgenoot ingestemd met de verwachte input en is het project tot een goed einde gebracht. Een discussiepunt was de verdeling van de taken. Omdat in het begin de communicatie erg stroef verliep waren enkelen van ons genoodzaakt om de taken over andere groepsgenoten te verdelen. Wel had elke groepsgenoot van te voren goed aangegeven of hij/ zij de komende tijd voldoende tijd had voor dit project, zodat bij de verdeling van de taken hiermee rekening kon worden. Achteraf gezien heeft iedereen de verwachte input voor de deadlines volbracht en heeft niemand geklaagd over de aangewezen gekregen taken. Om dit groepsproject tot een goed einde te brengen waren wij genoodzaakt om erg flexibel te werk te gaan. Wegens logistieke redenen waren sommige eerder gemaakte afspraken niet haalbaar, waardoor de geplande verrichtingen niet plaatsvonden. Hierop zijn wij overgegaan op een andere manier van aanpak en hebben wij in groepsverband gediscussieerd over nieuwe verrichtingen en het inhoud/nut hiervan. Hierbij werd natuurlijk het projectdoel als streef gebruikt.
31
