Jaarplan Gezondheidscentrum Levinas
2015
Met het oog op de toekomst zal dit jaar in het licht staan van Innovatie, maar ook in die van Borging van al het goede wat we al hebben
Inhoudsopgave ALGEMEEN ................................................................................................................................ 2 INLEIDING ................................................................................................................................. 2 DE WIJK KRALINGEN ............................................................................................................................... 3
ZORGPADEN ............................................................................................................................. 5 INLEIDING ................................................................................................................................. 5 ZORGPAD DIABETES .................................................................................................................... 5 ZORGPAD COPD – ASTMA .......................................................................................................... 7 ZORGPAD CVRM ....................................................................................................................... 8 ZORGPAD OBESITAS .................................................................................................................... 9 ZORGPAD PSYCHOSOCIALE ZORGVERLENING ..................................................................................... 9 ZORGPAD PALLIATIEVE TERMINALE ZORG ....................................................................................... 10 ZORGPAD SPREEKUUR GEESTELIJKE ZORG ....................................................................................... 11 ZORGPAD KWETSBARE OUDEREN ........................................................................................................... 12
KWALITEIT ................................................................................................... 13 ORGANISATIE ............................................................................................... 17 BIJLAGEN ................................................................................................................................... 19 BIJLAGE I DATA BIJEENKOMSTEN GC LEVINAS 2015 ........................................................................ 19 BIJLAGE II JAARPLAN “PR EN COMMUNICATIE” GC LEVINAS 2015 .................................................... 20
1
Algemeen
Inleiding Voor u ligt het jaarplan 2015 van het Gezondheidscentrum Levinas. Dit plan is tot stand gekomen in samenwerking met alle zorgverleners in het centrum. Met het oog op de toekomst zal dit jaar in het licht staan van Innovatie, maar ook in die van Borging van al het goede wat we al hebben! Ontwikkelingen waar we dit jaar mee te maken krijgen zijn: - Verandering van de financieringsstromen; chronische zorg zal na 2015 alleen via ketenzorg worden bekostigd, schrijf 1 van de GEZ-‐module komt daarmee te vervallen. -‐ Vergrijzing en toenemend aantal chronisch zieken; er zullen meer thuiswonende kwetsbare ouderen komen. -‐ Extramuralisering AWBZ, jeugdzorg en GGZ; patiënten blijven langer thuis. -‐ Substitutie tweedelijns naar eerstelijns zorg.
Het samenwerkingsverband Levinas is GEZ gefinancierd. De criteria uit schrijf 2-‐6 waarop deze financiering is gebaseerd zijn in het plan meegenomen. Schrijf 1 komt, zoals hierboven vermeld, te vervallen in 2015 en is daarom niet meegenomen in het plan. Overigens zullen wij ons in 2015 uitdrukkelijk oriënteren op de mogelijkheden die nieuwe ontwikkelingen in de financiering van chronische bieden om die zoveel mogelijk patiënt-‐ en wijkgericht te kunnen blijven aanbieden.
2
De wijk Kralingen Wij willen graag handen en voeten geven aan de context waarbinnen wij onze zorg aanbieden. De kern van ons werkgebied bestaat uit de postcodes 3061, 3062, en 3063 ofwel 68% van onze totale populatie van 7810 patiënten. Daarom hebben we ons tot deze postcodes beperkt in onderstaande tabellen. Het gebouw van ons gezondheidscentrum staat middenin postcodegebied 3061 en ook ruim de helft van onze populatie komt uit dit gebied. In tabel 1 en figuur 1 zijn de (verwachte) populatieaantallen weergegeven. Tabel 1. Inwonertal en geslacht per 1 januari 2013 Aantal Aantal % Aantal inwoners mannen vrouwen Vrouwen 3061
KRALINGEN-‐WEST
15395
7620
7775
50,5%
3062
KRALINGSE BOS
7365
3655
3715
50,4%
3063
DE ESCH
9215
4625
4490
48,7%
TOTAAL Huisartsen Levinas
7810
3563
4247
54,4%
616294
303257
313037
50,8%
Gemeente Rotterdam
Nederland
Bron:
CBS 2013
16779575
8307339 8472236
50,5% HIS Mira®
Figuur 1
3
In tabel 2 en figuur 2 is de (verwachte) leeftijdsverdeling weergegeven. De leeftijdsverdeling in postcode 3061 is in die zin afwijkend dat de vergrijzing minder lijkt dan elders in Rotterdam en Nederland. Echter opgemerkt moet worden dat wij in dit gebied in twee verzorgingshuizen veel patiënten hebben. De reden waarom we in onze kwaliteitsprojecten juist ook aan deze groep bewoners aandacht geven. Tabel 2 Leeftijd per 1-‐1-‐2013
% 0-‐4 % 5-‐14 % 15-‐24 % 25-‐39 % 40-‐64 j % 65-‐74 % 75+
3061
KRALINGEN-‐WEST
5,7%
8,8%
18,8%
28,2%
27,3%
6,4%
4,8%
3062 3063
KRALINGSE BOS DE ESCH
5,9% 3,6%
11,3% 4,3%
18,5% 20,1%
19,3% 30,1%
29,1% 26,9%
8,8% 9,0%
7,1% 6,0%
Huisartsen Levinas
7%
10%
11%
26%
30%
9%
6%
Gemeente Rotterdam Nederland
6,1% 5,4%
10,4% 11,7%
13,7% 12,2%
23,5% 18,3%
31,3% 35,6%
7,9% 9,6%
7,1% 7,2%
Bron:
CBS 2013
HIS Mira®
Figuur 2
4
Zorgpaden Inleiding In dit hoofdstuk zal per zorgpad worden aangegeven wat de plannen en beoogde resultaten zijn voor 2015. Elk zorgpad volgt hierin dezelfde systematiek; Doel; welke speer-‐/focuspunten en welke evaluatiepunten worden nagestreefd, met anderen woorden wat wil men aan innovatie en borging doen in 2015 Activiteiten; hoe worden deze doelen bereikt, welke activiteiten wil men in 2015 ondernemen Resultaat; hoe zullen de resultaten van de activiteiten weergegeven worden
Doel algemeen; voor elk zorgpad van belang Algemene speer-‐/focuspunten: -‐ Informatie op de website van Levinas per zorgpad optimaliseren. -‐ In kaart brengen hoe het per zorgpad zit qua financiering (is er een eigen bijdrage van de patiënt noodzakelijk of is alle zorg verzekerd). -‐ Methodiek zoeken om patiëntwaardering voor de kwaliteit van zorg in (chronische) zorgpaden te toetsen en te evalueren. -‐ Algemeen beweegaanbod GC Levinas innoveren/optimaliseren Activiteiten: -‐ De kwaliteitsfunctionaris brengt (samen met ondersteuning management) huidige informatie zorgpaden op de website in kaart. -‐ De kwaliteitsfunctionaris stelt een kader op voor informatie op de website en elk zorgpad levert de informatie vervolgens zelf aan. -‐ Elke zorgpad brengt zelf in kaart hoe het zit met de financiering. -‐ De kwaliteitsfunctionaris verkent mogelijkheden voor toetsing en evaluatie kwaliteit zorgpaden d.m.v. patiëntwaardering en kijkt of de gevonden methodiek nog in 2015 kan worden geïmplementeerd. -‐ Thema Deelnemersbijeenkomst organiseren over algemeen beweegaanbod GC Levinas Resultaten Resultaten zullen worden weergegeven middels de notulen van de bestuursvergaderingen en het jaarverslag 2015.
Zorgpad Diabetes Deelnemers: Huisartsen, Fysiotherapie, POH-‐Somatiek, Diëtiste, STAR, Apotheek, Podotherapie en Pedicure
Doel Speer-‐/focuspunten: 1. Publiciteit aan het GMC Voeten geven 2. Beweegcoördinator betrekken bij het zorgpad diabetes. 3. Zelfmanagementproject ‘Kan het wat minder?’ implementeren 4. Zelfmanagementproject ‘Waar wilt u het over hebben’ implementeren. 5
Evaluatiepunten: Borgen van 1. organisatie GMCs (‘groepsconsulten’) Polyfarmacie, Voeding, Voeten 1 en 2 en Insuline voor diabetespatiënten (naar behoefte). 2. de kwaliteit van de diabetes zorg (PIG-‐indicatoren).
Activiteiten
1. Publiciteit aan het GMC Voetzorg geven Bijvoorbeeld een interview in een vakblad Podotherapeuten of Pedicures, conform het interview in Pharmaceutisch Weekblad van maart 2013 over GMC Polyfarmacie. 2. Beweegcoördinator betrekken bij het zorgpad diabetes. De werkgroep zal hiertoe ad hoc moeten uitbreiden met een beweegcoördinator uit ons centrum. Uiteindelijk is het voorstelbaar dat een dergelijk GMC niet plaatsvindt in Levinas, maar in het Kralingse Bos. Vrijwilligers opleiden tot beweegbegeleiders. Aantal deelnemers Bewegen in de Wijk vergroten. 3. Zelfmanagementproject ‘Kan het wat minder?’ implementeren In 2014 hebben Janet van den Berg en Ferdinand van der Does deelgenomen aan een (tweede) pilotproject van Vilans/IZER, bestaande uit 3 avondsessies over zelfmanagement. Daaruit zijn 2 plannen voortgekomen die in 2015 geïmplementeerd zullen worden. Het plan ‘Kan het wat minder?’ houdt in dat in gesprek gegaan wordt met patiënten bij wie qua diabetes al lange tijd geen vuiltje meer aan de lucht is, en die (conform de aanbeveling van de NHG-‐ standaard) best wat minder intensief vervolgd zouden mogen worden. Of hun controles eventueel wat meer zelf thuis ter hand zouden kunnen nemen. Er zal per patiënt bekeken worden hoe het Individueel ZorgPlan eruit gaat zien. 4. Zelfmanagementproject ‘Waar wilt u het over hebben’ implementeren. Ons tweede zelfmanagementplan ‘Waar wilt u het over hebben’ houdt in dat we patiënten die het aldoor maar niet lukt om voorgenomen (broodnodige) leefstijlwijzigingen door te voeren een zgn ‘bolletjesformulier’ aanbieden met mogelijke gespreksonderwerpen, waarbij de vraag is: op welk onderwerp denkt u zelf iets, hoe weinig ook, te kunnen verbeteren? De hoop en verwachting is dat het stellen van haalbare doelen tot voldoening leidt en motivatie voor verdere (kleine) verbeteringen. Er zal ook hier per situatie bekeken worden hoe het Individueel ZorgPlan eruit gaat zien. 5. Borgen van het GMC Polyfarmacie, Voeding, Voeten 1 en 2 en Insuline voor diabetespatiënten Het streven is in 2015 opnieuw minstens een keer per praktijk een GMC Polyfarmacie te organiseren in samenwerking met de Ramleh apotheek. Patiënten hoeven niet vaker dan eens in de drie jaar deel te nemen. Als zij niet deelnemen kan toch jaarlijks een uitnodiging gestuurd worden. Het GMC Voeding wordt georganiseerd door de diëtisten van Diëtistenpraktijk HRC in samenwerking met de POHs-‐somatiek van de drie huisartspraktijken. Wenselijk is dat de groepen zo zijn samengesteld dat de eigen POH en de eigen diëtist het GMC uitvoert. Een streefaantal is moeilijk aan te geven: er zijn al veel van deze GMCn uitgevoerd, ook in specifieke (bijv. etnische) doelgroepen. Het GMC Voeten kan worden georganiseerd voor risicovoeten Sims 1 (mmv pedicure) of Sims 2 (mmv pedicure en podotherapeut). Crux is dat deelnemende patiënten leren waar de risico’s uit bestaan en ernaar handelen, ook als zij geen klachten of problemen ervaren aan de voeten. Het succesvolle ‘meermaaldaags insuline’-‐groepsconsult van 2014 mmv onze diëtisten, POHS en de diabetesverpleegkundige van IZER, Lucienne Vossen, is zeker voor herhaling vatbaar.
Resultaten Resultaten zullen worden weergegeven middels de notulen van de vergaderingen van het zorgpad Diabetes en inzicht in indicatoren NHG-‐accreditatie. 6
Zorgpad COPD – Astma Deelnemers: Huisartsen, Longarts Havenziekenhuis, Fysiotherapie, POH-‐Somatiek, Diëtiste, STAR, Apotheek, logopediste
Doel Speer-‐/focuspunten: 1. Optimaal managementplan voor COPD-‐Astma per patiënt. 2. Mogelijkheden KIS/andere ketenzorg systemen verder verkennen en evt. implementeren. 3. Patiëntenvoorlichting longfonds binnen Levinas opzetten. 4. Medicatie (combinaties) deelnemende patiënten in beeld krijgen. 5. Patiënten voorlichten over het nut van MRC en ACQ/CCQ. 6. Alle astmapatiënten GC Levinas gescreend hebben. 7. Werken volgens behandelprotocol Astma. Evaluatiepunten: Borgen van 1. Kwaliteit spirometrie. 2. Copd-‐carrousel ofwel one-‐stop-‐shopping voor de copd-‐patiënt (tailormade per patiënt). 3. Regelmatig overleg tussen primair betrokken hulpverleners en een overleg met de betrokken longarts en op enige afstand betrokken zorgverleners als bijvoorbeeld wijkverpleging, logopedie, star-‐mdc en fysiotherapie. 4. Deelname aan geven van nascholing in de regio.
Activiteiten 1. Managementplan optimaliseren. 2. Live demonstratie KIS andere huisarts bekijken. Verkennen andere mogelijkheden digitaal ketenzorgsysteem. Beslissen wat wij hier willen gebruiken. 3. Contact opnemen met longfonds en aantal keer per jaar voorlichting realiseren. 4. D.m.v. van prescriptiecijfers zullen de volgende screenings worden uitgewerkt: • (Over)gebruik KWLV’s • Corticosteroïd-‐ en/of antibioticakuren per jaar • Therapietrouw onderhoudsmedicatie (LWLV + cortico’s al dan niet in vaste combinatie) • Ongewenste combinaties inhalatievormen (aerosolen + DPI e.d.) • Risicovolle co-‐medicatie (corticosteroïdkuren i.r.t. bijvoorbeeld osteoporoserisico) 5. ‘Bijsluiter’ maken om mee te geven als patiënten met MRC en ACQ of CCQ naar de wachtkamer gaan om e.e.a. in te vullen. 6. Screening astmapatiënten GC Levinas afronden. 7. Behandelprotocol Astma implementeren. 8. 43 x per jaar (gemiddeld 4x per maand, elke week 1 carrousel) COPD carrousel organiseren met huisarts, POH, diëtist, fysiotherapeut. 9. ‘Mondharmonicatherapie voor COPD patiënten’ 10. Kwaliteitscontroleplan spirometrie opstellen en implementeren. Voorbeelden mogelijkheden; via Ksyos spirometriën digitaal wegsturen voor beoordeling. 1 op de 10 spirometriën ter controle naar de longartsen sturen. 11. 4 x per jaar werkgroep vergadering. 12. Minimaal 1 x per jaar deelname aan geven van nascholing in de regio.
Resultaat Resultaten zullen worden weergegeven middels inzicht in indicatoren NHG-‐accreditatie en: 7
1. Format managementplan. 2-‐10. De notulen van de werkgroep vergaderingen van het zorgpad COPD. 11. Verslag en liefst evaluatie van de regionale nascholing.
Zorgpad CVRM Deelnemers: Huisartsen, Cardiologen Havenziekenhuis, Fysiotherapie, POH-‐Somatiek, Diëtiste, STAR, Apotheek
Doel
Speer-‐ en focuspunten: 1. Verdere implementatie zorgplan 2. Verdere implementatie transmurale samenwerkingsverband met de cardiologen van het Havenziekenhuis 3. Screeninglijst implementeren Evaluatiepunten: Borgen van 1. Beweegaanbod
Activiteiten 1. Twee maal per jaar een CVRM-‐carrousel, totdat de gehele risicogroep in beeld is. Hierbij worden degenen met mogelijk verhoogd cardiovasculair risico, maar zonder HVZ-‐diagnose na 1.5 jaar weer benaderd. Op grond van de opkomst van de risicogroep hebben we besloten het carrousel uit te breiden met een gezonde cohort in de leeftijd van 55-‐70 jaar teneinde nieuwe risicopatiënten op te sporen. Begin 2015 zal opnieuw het eerst cohort met mogelijk verhoogd risico worden benaderd. 2. Behandelplan implementeren. Tot nu heeft alleen de huisarts een behandelplan met verwijzingen naar overige disciplines. 3. Start met de transmurale afspraken met de cardiologengroep van het Havenziekenhuis is gemaakt op het gebied van hartfalen. 4. Verschuiving van zorg naar de eerste lijn is gemaakt ten aanzien van atriumfibrilleren. Verdere implementatie volgt in 2015. 5. De afspraken rondom ischemie/angina pectoris zullen volgen in 2015. 6. Quickscan vragenlijst van Jolande implementeren. 7. Fysiotherapie; Beweeggroepen om hun algehele conditie te doen verbeteren en om doelbewust meer te gaan bewegen 8. Zichtbaarheid beweegcoördinator is duidelijk verbeterd. 9. Vrijwilligers opleiden tot beweegbegeleiders. Aantal deelnemers Bewegen in de Wijk vergroten.
Resultaat
Resultaten zullen worden weergegeven middels de notulen van het overleg van het zorgpad CVRM en inzicht in indicatoren NHG-‐accreditatie.
8
Zorgpad Obesitas Deelnemers: Huisartsen, Fysiotherapie, POH-‐Somatiek, POH-‐GGZ, Psycholoog, Diëtiste, STAR, Apotheek
Doel Speer-‐ en focuspunten: 1. Opkomst aantal patiënten tijdens carrousels vergroten. 2. Planning carrousel verbeteren. 3. Zwangere met overgewicht betrekken bij het zorgpad. 4. Voorlichting aan partijen in de wijk opzetten. Evaluatiepunten: Borgen van 1. kwaliteit screeningslijsten. 2. de werkwijze binnen carrousel. 3. gratis beweegaanbod in de Wijk. 4. samen sportief afvallen (SSA).
Activiteiten 1-‐2. Doorverwijzing huisartsen faciliteren d.m.v. snelle beschikbaarheid carrouselinformatie. Planningsprotocol carrousel optimaliseren. 3. Meedoen met het voorlichtingsprogramma van de verloskundigen. 4. Informerende presentatie(s) tijdens Koffietafels organiseren. 5. Screeningslijsten evalueren en verbeteren. 6. De Obesitascarrousel dit jaar drie maal organiseren. Groepsconsult op maat aanbieden. 7. Vrijwilligers opleiden tot beweegbegeleiders. Aantal deelnemers Bewegen in de Wijk vergroten. 8. Nieuw financieringsplan SSA opstellen en SSA dit jaar eenmaal organiseren.
Resultaat Resultaten zullen worden weergegeven middels de notulen van het overleg van het zorgpad Obesitas.
Zorgpad Psychosociale zorgverlening Deelnemers: Zelfstandig Psycholoog, Psycholoog in dienst van Fortagroep, SPVer in dienst van Indigo, Psychosomatische Fysiotherapeute. Incidenteel deelnemend Geestelijk Verzorgers.
Doel Speer-‐/focuspunten: 1. Continueren en nog meer vergroten van inzicht in elkaars behandelingen 2. De communicatie verbeteren en helderheid krijgen in elkaars functioneren m.b.t. behandeling en doorverwijzing . 3. Een breder beeld van de problematiek krijgen. Evaluatiepunt: Borgen van 1. duidelijkheid over hoe de samenwerking tussen de disciplines verloopt.
9
Activiteiten 1. Concrete samenwerkingsafspraken maken rond begeleiding van: • ADHD bij volwassenen • Burnout • ADHD bij kinderen 2. Maandelijkse vergaderingen. 3. Betrekken van organisaties buiten Levinas. 4. Overzichtelijk schema volgen waarin duidelijk staat aangegeven hoe de samenwerking tussen de disciplines verloopt. 5. Vrijwilligers opleiden tot beweegbegeleiders. Aantal deelnemers Bewegen in de Wijk vergroten.
Resultaat Resultaten zullen worden weergegeven middels 1. Een protocol voor begeleiden en behandelen voor • volwassenen met ADHD • mensen met Burn-‐out • kinderen met ADHD 2-‐3. Notulen maandelijkse vergaderingen 4. Schema samenwerking SCHIJF 2 EERSTELIJNSPSYCHOSOCIALE ZORG
Swv levert obv ICPC’s registratie de psychosociale en psychiatrische aandoeningen in de praktijkpopulatie aan en bepaalt top 3. Het swv heeft een overeenkomst met Achmea afgesloten voor POH GGZ
1
1
PIG Achmea 2015
Zorgpad Palliatieve terminale zorg Deelnemers: Huisartsen, Consulent Palliatieve zorg: arts & verpleegkundige, Geestelijke Zorg, POH-‐ Somatiek, betrokken Thuiszorgorganisaties, Apotheek
Doel Speer-‐/focuspunt: 1. Stimuleren en participeren in ontwikkelen en uitvoering van een verbeterplan voor de zorg voor palliatieve/chronische patiënten in avond-‐, nacht-‐, en weekenddienst in samenwerking met de CHPR. Evaluatiepunt: Borgen van 1. gebruik van instrumenten/zorgprogramma**) ( Zorgpad Stervensfase, CPT, Continuïteitshuisbezoek, Lesa) in dit zorgpad in GC-‐Levinas met behulp van gestructureerde interdisciplinaire patiëntbesprekingen volgens het PaTz model.
Activiteiten 1. Eenmaal per 6 a 8 weken een PaTz overleg met GVer 2. Participatie door C. Baar in de denktank palliatieve zorg van de CHPR 10
3. Participatie door C. Baar in de projectgroep Portal PaTz
Resultaat 1. Er is elke 6 a 8 weken een PaTz overleg geweest. 2. Eind 2015 is er een evaluatie van de PaTz besprekingen en gebruik van instrumenten/ zorgprogramma**) ( Zorgpad Stervensfase, CPT, Continuïteitshuisbezoek, Lesa) en waar nodig identificatie van verbeterpunten. 3. Er zijn afspraken over de opschaling in kwaliteit binnen het PaTz overleg. 4. Eind 2015 worden minimaal alle palliatieve patiënten met code rood PaTz overgedragen aan de CHPR. 5. Eind 2015 is er een eerste test gedaan met de Portal PaTz in GC Levinas.
Zorgpad Spreekuur geestelijke zorg Deelnemers: Geestelijk verzorgers GC Levinas & Stichting Geestelijke Zorg Levinas
Doel Speer-‐/focuspunten: 1. zorgen voor een stevige basis van het luisterspreekuur binnen GC Levinas 2. uitbouwen en verstevigen van de positie van de GVers in het PaTz overleg en zorgpad kwetsbare ouderen 3. vergroten van bekendheid van toegevoegde waarde van samenwerking met GV bij collega’s in de eerste lijn. 4. vergroten van bekendheid van toegevoegde waarde van consultatie door GV bij hulpvragers.
Activiteiten 1. Opstart en afronding van een nieuw Tandemproject. 2. maken van twee filmpjes met informatie over geestelijke zorg: o voor patiënten o voor hulpverleners in de eerste lijn. 3. Ondersteuning van dit project door Stichting Spreekuur Geestelijke Zorg Levinas door: • Formulering van een lange termijn visie en planning. • Faciliteren van intervisie en deskundigheidsbevordering van de deelnemende en actieve geestelijk verzorgers. • Zorgen voor een stabiel aantal geestelijk verzorgers in de eerste ring (zij die in principe het eerste contact met verwijzer of hulpvrager hebben) en onderzoeken in hoeverre de tweede ring noodzakelijk is en wie daar in zouden kunnen participeren • Fondswerving voor nascholing en kosten van diensten geleverd door geestelijk verzorgers waarvoor geen structurele financiering geregeld is.
Resultaat 1. Eind 2015 is een nieuw tandemproject afgerond. 2. In 2015 zijn twee voorlichtingsfilms over samenwerking van GVers met eerstelijns hulpverleners gemaakt; een voor hulpvragers en een voor eerstelijns hulpverleners. 3. Eind 2015 is een notitie opgesteld waarin regelmaat en aard van intervisie en kwaliteitsbevordering van de GVers beschreven staat. 4. Om een kwaliteitscyclus op te kunnen starten is eind 2012 een register gemaakt waarbij relevante parameters verzameld zijn t.a.v. spreekuur bezoek . De parameters bestaan 11
minimaal uit: leeftijd, geslacht, reden van consultatie(ICPC gecodeerd) aantal contacten, levensbeschouwelijke achtergrond van hulpvrager en hulpgever. In dit register zijn ook de contacten van 2015 bijgehouden.
Zorgpad Kwetsbare ouderen Deelnemers: Huisartsen, consulterend Specialist Ouderen Geneeskunde van de Leliezorggroep, Geriater Havenziekenhuis, POH-‐Somatiek// Ouderenzorg, betrokken Thuiszorgorganisaties, Apotheek, evt Geestelijke Zorg en Paramedici als: Fysiotherapie, Diëtiste, Logopedie Ouderenzorg is niet zozeer ziektemanagement, maar nog belangrijker zorgmanagement, waarbij de huisarts de centraal leidende rol heeft. Het zorgpad kwetsbare ouderen is een eerste stap in de ontwikkeling en stimulering van een multidisciplinair zorgaanbod voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie, en optimalisatie van de zorg voor in het verzorgingshuis wonende (kwetsbare) ouderen
Doel Speer-‐/focuspunten: 1. Verbetering van de kwaliteit van zorg thuis voor kwetsbare ouderen. 2. Verbetering/behouden van kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen. 3. Het zo lang mogelijk in stand houden van de zelfredzaamheid van de oudere en zorgen dat ouderen daarmee langer in de vertrouwde thuissituatie kunnen verblijven. 4. Verbetering van de samenwerking tussen huisarts, wijkverpleegkundige, consulenten uit ziekenhuis en verpleeghuis (artsen en andere disciplines) . Monitoren knelpunten in praktijk rond ouderenzorg. Evaluatiepunten: Borgen van 1. Intervisie en deskundigheidsbevordering. 2. de samenwerking met het geriatrische netwerk in onze wijk
Activiteiten 1. Per praktijk eenmaal per 6 weken (één uur) een multidisciplinair overleg aan integrale dienstverlening aan ouderen, gericht op de gezondheid en de specifieke (zorg)behoefte van de oudere. 2. Zicht krijgen op de leeftijdsopbouw in de praktijk en in de wijk o.a. door verzameling cijfers IPCI en GEO-‐portaal VIP. 3. Daarnaast gedurende het jaar overgaan naar andere overlegstructuur; • Maandelijks consultatie/overleg mogelijkheid per praktijk tussen specialist ouderenzorg wijkteam en individuele praktijk voor lopende zaken. • 4x per jaar overstijgende bespreking probleemgevallen centrum breed. 4. Patiënten vroegtijdig in register kwetsbare ouderen, en toetsen op gebruik van relevante tools. 5. Sociale kaart met daarin ouderenvoorzieningen in de wijk onderhouden. 6. Mogelijkheden KIS verkennen en beslissen welke er zal worden gebruikt binnen Levinas (en daarmee voor dit zorgpad) en vervolgens KIS implementeren ter ondersteuning punt 5. 7. Zorgen voor aanhoudende scholing voor de POH-‐S en alle huisartsen in besprekingen kwetsbare ouderen met betrekking tot ouderenzorg. 12
Resultaat Resultaten zullen worden weergegeven middels 1-‐7. De notulen van het MDO en register van kwetsbare ouderen in kaart gebracht m.b.v. het SFMPC model. 2. Overzicht cijfers IPCI en GEO-‐portaal VIP 5. Sociale kaart met daarin ouderenvoorzieningen in de wijk
Ideeën nieuwe zorgpaden Uit onder andere het medewerkers tevredenheidsonderzoek zijn enkele ideeën voor nieuwe zorgpaden naar voren gekomen. Afhankelijk van betrokken deelnemers zullen we kijken of en wanneer we een nieuw zorgpad kunnen opzetten. Onderwerp Deelnemers Parkinson Pedicure, logopedie, fysio, huisarts, diëtist Allergieën en darmklachten Diëtiste, GGZ, apotheek, huisarts, bekkenfysio Slikklachten Logopedie, diëtiste Zwangeren met diabetes Verloskundigen, diëtisten Zwangeren en sociale problematiek Verloskundigen, wijkservicecentrum, (laaggeletterdheid, roken, drank, huisvesting etc.) wijkteams Stoppen met roken bij zwangeren Verloskundigen, diëtiste Kind&Jeugd SPVer, logopedie, kinderfysio en psychosomatisch fysiotherapeut
Kwaliteit Doel Speer-‐/focuspunten: 1. Naar aanleiding van de rapportage ECB 2014: -‐ Privacy aan de balie van de huisartsen -‐ Wachttijd aan de balie van de huisartsen, binnen 5 min na binnenkomst patiënt hebben geholpen -‐ Bereikbaarheid assistenten huisartsen, 85% van de normale oproepen wordt binnen 2 min opgenomen -‐ Wachttijden huisartsen, meer patiënten binnen 15 min geholpen 2. Deskundigheidsbevordering; het op de hoogte blijven van landelijke en gemeentelijke ontwikkelingen op het gebied van de (eerstelijns) gezondheidszorg Evaluatiepunten: Borging van de kwaliteit die we al in het centrum hebben aan de hand van; 1. De GEZ-‐indicatoren 2015* 2. Deskundigheidsbehoud van de zorgverleners binnen het centrum 3. Input vanuit onze cliënten/patiënten via de klachtenregeling, patiënten enquête en klankbordgroep 13
Activiteiten 1. 2.
3. 4. 5.
Verbeterplan n.a.v. rapportage ECB 2014 uitvoeren (zie bijlage) -‐ Uitwisseling kennis met andere centra zoals GC Spoorlaan, GC Mathenesserlaan, OSER, GC Charley Toorop -‐ 1x een informatie/brainstormavond organiseren voor alle medewerkers van GC Levinas t.b.v. landelijke en gemeentelijke ontwikkelingen op het gebied van de (eerstelijns) gezondheidszorg Monitoring van de GEZ-‐indicatoren 2015* -‐ Reanimatiecursus minimaal 1x keer aanbieden -‐ BHV training herhalen in november -‐ Klachten en meldingen actief volgen volgens vastgestelde klachtenregeling -‐ Begin april Week van de Patiënt organiseren met o.a. een patiënten enquête -‐ 4x een Klankbordgroep bijeenkomst van patiënten en cliënten Levinas (voor data zie bijlage I)
Resultaat
Resultaten zullen worden weergegeven middels; 1. Tevredenheidsscores van patiënten betreffende de focuspunten verkregen via de patiënten enquête 2,4. Jaarverslag 2015 en notulen bijeenkomsten bestuur 3. Cijfers aangeleverd aan Achmea t.b.v. de GEZ, ketenzorgprogramma’s en/of volgens format NHG accreditatie mede afhankelijk van de ontwikkelingen in 2015. 5. Klachtenbestand, rapportage patiënten enquête, notulen bijeenkomsten Klankbordgroep
*GEZ-‐indicatoren 2015 SCHIJF 1 CHRONISCHE ZORG
Swv heeft o.b.v de resultaten totale indicatorenset chronische zorg een verbeterplan opgesteld.
3
Swv heeft met de preferente ziekenhuizen LTA DM werkafspraken. Voor COPD en HVZ heeft swv voor 1 juli 2014 een getekende intentieverklaring t.a.v. de te maken werkafspraken of is bezig de werkafspraken te implementeren met als resultaat een transmuraal zorgprotocol. SCHIJF 2 EERSTELIJNSPSYCHOSOCIALE ZORG Swv levert o.b.v. ICPC’s registratie de psychosociale en psychiatrische aandoeningen in de praktijkpopulatie aan en bepaalt top 3. Het swv heeft een overeenkomst met Achmea afgesloten voor POH GGZ
3
1
1
SCHIJF 3 DOELMATIGHEID
14
Algemene voorschrijfindicator o.b.v. combinatie van IVM-‐indicatoren (range 0-‐10 punten)
10
18-‐22= 3 23-‐26= 5 27-‐35= 8 36-‐42= 10
Het swv heeft een eigen protocol overdracht medicatiegegevens beschikbaar waarin omschreven staat hoe in de dagelijkse praktijk gehandeld moeten worden bij de overdracht van medicatiegegevens (zie richtlijn overdracht medicatiegegevens) en heeft een getekende overeenkomst met de apotheek rondom de uitvoer van polyfarmacie conform het huisartsencontract
Het samenwerkingsverband heeft de status van pluspraktijk fysiotherapie*
2
3 Het swv is voor de huisartsenpraktijk NHG geaccrediteerd.
2 Het swv heeft schriftelijke werkafspraken met de preferente HAP over het vermijden cq verminderen van onnodige HAP bezoeken. SCHIJF 4 DOELGROEP-‐ EN GEBIEDSGERICHTE ZORG *
Het swv heeft 5 belangrijke sociodemografische groepen in de wijk/lokale populatie bepaald die of een hoge ziektelast/slechte ervaren gezondheidstoestand hebben, of een groot risico op hoge ziektelast/slechte ervaren gezondheidstoestand hebben.
1
3
Het swv heeft een beargumenteerde selectie gemaakt van minimaal 2 bepaalde sociodemografische groepen en heeft voor deze groepen een specifiek, helder en toetsbaar omschreven aanbod. † Het swv heeft de 5 belangrijke patiëntgroepen (niet zijnde DM/COPD/VRM problematiek) in de wijk/lokale populatie bepaald die een hoge ziektelast/slechte ervaren gezondheidstoestand hebben, of een groot risico op hoge ziektelast/slechte ervaren. Het swv heeft een beargumenteerde selectie gemaakt van 1 psychosociale ‡ groep en twee andere groepen én heeft voor deze groepen een specifiek, helder en toetsbaar omschreven aanbod. SCHIJF 5 SERVICE en PATIENTGERICHTHEID §
Er is een patiëntervaringsonderzoek beschikbaar dat minder dan 3 jaar oud, er is een jaarlijkse update en de resultaten zijn op de website gepubliceerd. Er is n.a.v. de uitkomsten van het patiëntervaringsonderzoek een verbeterplan aangeleverd en besproken met de relatiemanager.
6 3
9
1 1
*
Kinderen, ouderen, psychosociaal, allochtonen en mensen met behoefte aan meer beweging (overgewicht, te weinig dagelijkse beweging). † Obesitas, astma, kwetsbare ouderen, palliatieve zorg en depressie. ‡ PaTz en obesitas carrousel. §
15
Het swv is aaneengesloten geopend van 8.00 -‐ 17.00 uur •85% van de patiënten of meer ervaart geen probleem met openingstijden bij het swv Patiënten kunnen tussen 08.00 en 17.00 uur zonder beperkingen bellen om telefonisch een afspraak te plannen en medische vragen te stellen bij de huisarts en twee andere zorgverleners •85% van de normale oproepen wordt binnen 2 minuten opgenomen en kan dit onderbouwen met een uitdraai uit de telefooncentrale •85% van de patiënten of meer ervaart geen probleem met de telefonische bereikbaarheid bij het swv Binnen het swv is minimaal de huisartsenpraktijk en twee andere deelnemende disciplines het gehele jaar geopend. Het swv heeft een gezamenlijke website en een gezamenlijke folder voor patiënten. De patiënt krijgt bij een doorverwijzing direct van de huisarts een verwijsbrief mee of het swv verzorgt dit digitaal (via een beveiligde verbinding) of stuurt deze (desgewenst) kosteloos toe aan de patiënt. De patiënt kan online herhaalmedicatie aanvragen en het swv heeft een procedure hoe de aanvraag afgehandeld wordt. Het swv heeft een narrowcastingsysteem waarop gezondheidsgerelateerde onderwerpen uitgezonden worden. Het swv heeft een ochtend/avond/weekend spreekuur conform de voorwaarden bij de huisarts en twee andere disciplines bij voorkeur apotheek en fysiotherapiepraktijk.* Het swv heeft 4 van de 6 de volgende onderdelen gerealiseerd a. De patiënt kan bij minimaal de huisarts en één van de andere disciplines online afspraken maken b. De patiënt kan bij minimaal de huisarts en één van de andere disciplines vragen voorleggen per email c. is huisartsenopleider d. verwijst naar achmeazorgzoeker en de agis zorggids op de website. e. zet de mogelijkheden van zorgarrangementen van Achmea op de website en wijst zo nodig patiënten f. De huisartsenpraktijk werkt met zorgdomein of een vergelijkbaar systeem. daarop. SCHIJF 6 INNOVATIE
3
1
3
2
1
0,5 0,5
0,5
0,5 1
4
3
16
Het swv heeft minimaal 1 helder omschreven en toetsbaar innovatieproject, gericht op de verbetering van de hulpverlening, zorg of organisatie. Deze projecten kunnen gericht zijn op:
-‐ Technologische innovatie (bv beeld-‐GPS horloges, vernieuwende alarmsystemen
3
-‐ Informatie innovatie (bv innoveren op het verstrekken van informatie aan patiënten en/of zorg-‐/hulpverleners) -‐ Procesinnovatie (bv nieuwe zorgprogramma's, LEAN) Het swv neemt actief deel aan wetenschappelijk onderzoek
2
*Deze GEZ-‐indicatoren zullen niet worden gemonitord, omdat deze niet zijn geïmplementeerd binnen het gezondheidscentrum.
Organisatie Doel Speer-‐/focuspunten: 1. Coördinatie GC Levinas optimaliseren 2. Voorbereiden op nieuwe financiering 2016 3. Wijkgerichte samenwerking 4. Oriëntatie op het nut, baten en lasten van het KIS van Mira( Pamires) ter ondersteuning van de samenwerking in GC Levinas Evaluatiepunten: Borging van de organisatiestructuren die we al binnen het centrum hebben; 5. Bestuur en ondersteuning GC Levinas; het zo optimaal mogelijk laten functioneren/waarborgen van de voortgang van het samenwerkingsverband GC Levinas. 6. Interne communicatie/overleg/teambuilding*; informeren van betrokkenen opdat iedereen gelijkelijk geïnformeerd is en besluiten juist genomen kunnen worden. 7. Publiciteit/externe communicatie*; gemeenschappelijke en eenduidige informatievoorziening naar buiten toe. *Zie bijlage II; Jaarplan PR en Communicatie 2015
Activiteiten 1.
2.
-‐ Raad van Advies aanstellen. Bestaande uit 3 leden, waarvan minstens 1 financieel onderlegd is. -‐ Meerjarig beleidsplan (met o.a. innovatieplan) opstellen . In januari /februari proces opstarten met brainstormsessie door bestuur, mogelijk geïnspireerd door Mathieu Weggeman die bij deze bijeenkomst aanwezig zou kunnen zijn. Van daar uit verder werken aan opzet beleidsplan. Mogelijkheden nieuwe structuur ketenzorg verkennen; zorggroep/ketenafspraak. I.s.m. zowel zorgcentra van OSER, als zorgcentra Primeur kijken wat de mogelijkheden zijn tot samenwerking in een overkoepelende zorggroep. 17
3.
4.
5./6.
-‐Samenwerking met wijkservicecentrum (WSC) en woonservicegebieden opstarten/voortzetten Voorwaarde hiervoor is duidelijkheid over de locatie van het WSC. -‐Binnen zorgpaden meer wijkgericht samenwerken oppakken O.a. bij organisatie koffietafels partijen in de wijk informeren over aantal zorgpaden binnen GC Levinas. -‐ Maandelijks overleg bestuur -‐ De kwaliteitsfunctionaris en assistent management ondersteunen het samenwerkingsverband en het bestuur in hun taken** Zie bijlage II
Resultaat Resultaten zullen worden weergegeven middels het jaarverslag 2015 en de notulen van de bijeenkomsten van het bestuur.
**
Toetsen en reflectie op lopende gang van zaken, toezien op, c.q. bevorderen van de algemene gang van zaken in het GC, zorg dragen voor een goede voorbereiding/ besluitvoering/ uitvoering van de besluiten.
18
Bijlagen
Bijlage I Data bijeenkomsten GC Levinas 2015 Deelnemersbijeenkomst 17.30-‐19.00 uur Maandag 2 februari Maandag 1 juni Maandag 28 september Maandag 30 november Bestuursvergadering 17.30-‐19.00 uur Maandag 12 januari Maandag 9 februari Maandag 9 maart Dinsdag 14 april Dinsdag 12 mei Dinsdag 9 juni Dinsdag 14 juli Dinsdag 11 augustus Dinsdag 8 september Dinsdag 13 oktober Dinsdag 10 november Dinsdag 8 december Klankbordgroep bijeenkomst 16.00-‐17.30 uur Maandag 16 maart Maandag 1 juni Maandag 14 september Maandag 14 december Vrijwilligersoverleg 12.00-‐13.00 uur Maandag 16 maart Maandag 1 juni Maandag 7 september Maandag 7 december
19
Bijlage II Jaarplan “PR en Communicatie” GC Levinas 2015 Doel 2015 Gemeenschappelijke en eenduidige informatievoorziening, zowel binnen het centrum als naar buiten toe. Dit jaarplan is geschreven op basis van het Statuut gezondheidscentrum Levinas.
Informatievoorziening vanuit het centrum naar buiten toe Doel De informatie die GC Levinas naar buiten wil uitdragen is: Visie op patiëntenzorg en samenwerking Praktische informatie Mogelijkheid voor cliënten/patiënten ervaringen te delen Gemeenschappelijke informatie Dit is mogelijk in de vorm van Borgen Innoveren -‐ Statuut -‐ Website -‐ Folder of omslagmateriaal -‐ Publicaties -‐ Informatiescherm in wachtkamer -‐ Koffietafels -‐ Klankbordgroep • • • •
Activiteiten Specifiek houdt dit in: 1. De visie op patiëntenzorg en samenwerking staat reeds in het Statuut gezondheidscentrum Levinas en is opvraagbaar via de website www.gc-‐levinas.nl 2. Praktische informatie is beschikbaar middels foldermateriaal en opvraagbaar via de website. Op de website is er de mogelijkheid om door te linken naar de website van deelnemers. Daarnaast streeft GC Levinas ernaar de volgende informatie op de website te vermelden: de visie, discipline-‐ en praktijkinformatie, zorgpaden, klachtencommissie, klankbordgroep*, samenwerkingspartners, specialismen, praktijkregels, bereikbaarheid, noodnummers*, Levinas, resultaten van ervaringsonderzoek cliënten, inschrijven projecten*, digitale consult* en certificatie van deelnemers*.†† 3. In 2015 zal er viermaal een bijeenkomst van de klankbordgroep plaatsvinden. Zo geven wij cliënten en patiënten de mogelijkheid actief te participeren in de organisatie van zorg en het zorgproces.‡‡ †† *In 2015 zal worden geïnventariseerd wat er nodig is om deze onderdelen aan de website toe te voegen en benodigde acties zullen waar mogelijk worden uitgevoerd. ‡‡
Data bijeenkomsten 2015: 2 maart , 1 juni, 14 september en 14 december.
20
4.
5.
6.
7.
In 2015 zal GC Levinas gemeenschappelijke informatie naar buiten dragen middels 2 gerichte publicaties over GC Levinas. Via het infoscherm in de wachtkamer verschijnt relevante informatie en nieuws van en over GC Levinas. Deze infoschermen worden maandelijks gecontroleerd op accuraatheid. Folder en omslagmateriaal wordt halfjaarlijks gecontroleerd op accuraatheid en voldoende bijgedrukt en beschikbaar gesteld. Viermaal per jaar wordt er met diverse partijen uit de wijk een koffietafel in GC Levinas georganiseerd. Aankomend jaar zal worden gekeken of het mogelijk is diverse zorgpaden binnen GC Levinas hier te presenteren, opdat wijkgerichte samenwerking kan worden bevorderd.
Resultaten Resultaten zullen worden weergegeven middels het jaarverslag 2015 en de notulen van de bijeenkomsten van de klankbordgroep.
Informatievoorziening binnen het centrum Doel De informatie die GC Levinas naar binnen wil uitdragen is: Visie op patiëntenzorg en samenwerking Praktische informatie Gemeenschappelijke informatie Teambuilding Dit is mogelijk in de vorm van Borgen Innoveren -‐ Persoonlijk -‐ Extranet/Copy -‐ Overleg -‐ Nieuwsbrief en -‐flash -‐ Activiteiten -‐ Levinasdag • • • •
Activiteiten Specifiek houdt dit in: 1. Het is tweemaal per week mogelijk om gezamenlijk te lunchen in de teamkamer. Op maandag en donderdag tussen 12.00 en 13.00 uur. 2. Eens per kwartaal een deelnemersbijeenkomst om informatie en nieuwe ontwikkelingen (in een vakgebied) uit te wisselen tussen de verschillende deelnemers.§§ §§ Data bijeenkomsten 2015: 2 februari, 1 juni, 28 september en 30 november.
21
3. Zorginhoudelijk overleg d.m.v. 4 tot 6x per jaar zorgpad overleg met diverse deelnemers (zie zorgpad plannen in het Jaarplan GC Levinas 2015) 4. Eens in het kwartaal zal er een nieuwsbrief uitkomen voor de deelnemers van GC Levinas. Deze nieuwsbrief wordt geschreven naar aanleiding van de deelnemersbijeenkomst Eens per maand zal er een nieuwsflash uitkomen voor alle medewerkers van GC Levinas. 5. Er zal in 2015 bekeken worden of onderlinge informatie-‐uitwisseling via Copy voor alle deelnemers kan worden gerealiseerd. Gezamenlijke documenten zullen hier eens per maand door de assistent management van het samenwerkingsverband op worden geplaatst. Er zal per deelnemer worden gekeken of deze recht tot aanpassen of alleen-‐lezen/download recht krijgt. Extranet zal hiermee naar de achtergrond verdwijnen. 6. De PR-‐Commissie zal minimaal eens per 2 maanden een activiteit organiseren ter bevordering van de onderlinge samenwerking binnen GC Levinas. Januari Februari April Juni September Oktober/November December
Nieuwjaarsborrel Borrel Borrel BBQ Borrel Levinasdag Kerstlunch
Resultaten Resultaten zullen worden weergegeven middels het jaarverslag 2015 en de nieuwsbrief van de deelnemersbijeenkomsten.
22
