S Z É D Ü L É S
M A G Y A R T Ü N D E
Szédülés élmény • Vestibularis • Proprioceptiv • Opticus input (afferentatio) nem összehangolt, hanem egymásnak ellentmondó információkat szállít (Büki)
Formái 1. Vertigo (valódi szédülés) •
A beteg saját maga, vagy környezete elmozdulását érzi, a mozgás illúziója, forgás vagy dőlés érzés, minden testhelyzetben megvan, a fejmozgás súlyosbítja, általában vegetatív tünetek kísérik
2. Dizziness (szédülékenység, szédelgés) a) Presyncope (közelgő ájulásérzés) –
Általános gyengeségérzés, sápadtság verejtékezés, hamuszürke arc
b) Dysequilibrium (egyensúlybizonytalanság, állási vagy járási nehézség) –
A posturalis egyensúly zavarából adódik, Parkinsonismusra, diabeteses neuropathiára jellegzetes
c) Light-headedness (lebegésérzés) –
Atípusos, psychogen szédülés, hyperventilatio, anxietas jellemzi
Epidemiológia • A populáció 20-30 %-a panaszkodik szédülékenységről a háziorvosi rendelőben • A vertigo prevalenciája 4,9%, incidenciája 1,4% • Ffi: nő=1:2,7 • Korral nő a prevalencia: idősebbekben gyakoribb Curr Opin Neurol 2007;20:40-46.
A szédülés élmény kialakulása Afferens Opticus Proprioceptív Vestibularis
KIR Szédülésélmény
Efferens Szemmozgató izmok Vázizomzat Vegetatív magvak
A szédülő beteg vizsgálata 1. Anamnesis • • • • • • • •
Mit ért a beteg szédülésen? Mióta tart a szédülés? Időben változott-e az intenzitása? Forgó jellegű-e? Van-e kísérő tünet (hallásromlás, fülzúgás, fejfájás, kettőslátás, nyelészavar, zsibbadás)? Kiváltó, súlyosbító, enyhítő tényezők? Volt-e eszméletvesztés? Ha epizodikus: az események sorrendje.
A szédülő beteg vizsgálata 2. Fizikális vizsgálat a) b) c) d)
RR, P, Schellong teszt Spontán nystagmus vizsgálata Positionalis nystagmus vizsgálata Statokinetikus próbák: • • •
Romberg helyzet, nehezített Romberg helyzet Vakjárás, csillagjárás Bárány teszt
a. Schellong teszt • 10 perces fekvés után 10 perces állás • Fekvő helyzetben, majd felálláskor a RR-t, P-t percenként mérjük • Normális esetben a systoles érték kevesebb, mint 20 Hgmm-el, a diastoles érték kevesebb, mint 10 Hgmm-rel csökken szívritmuszavarok, ↓↑ RR, orthostaticus hypotensio
b. Spontán nystagmus • Gyors és lassú komponens – elnevezése a gyors komponensről • Iránya: horizontális, vertikális, rotatoros és ezek keveréke • Intenzitása: – I. fokú: csak a tekintés irányába – II. fokú: előre tekintéskor is – III. fokú: a nystagmus irányával ellentétes irányba tekintéskor is
c. Positionalis nystagmus vizsgálata: Dix-Hallpike manőver
d. Statokinetikus próbák • Romberg helyzet, nehezített Romberg helyzet • Vakjárás, csillagjárás • Bárány teszt
A szédülő beteg vizsgálata 3. Műszeres vizsgálatok Labyrinthus ingerléses vizsgálatok • •
Kalorikus ingerlés (hideg, meleg víz) Forgatásos ingerlés
Elektronystagmographia Video-oculographia Audiometria BAEP Koponya CT Koponya MR
A beteg szédüléses rosszulléte esetén Spontán nystagmus nincs
Spontán nystagmus van
Statokinetus próbáknál eltérés nincs
Statokinetikus próbáknál eltérés van
Hányinger hányás
Verejtékezés, tachycardia
Hányinger, hányás, verejtékezés, halálfélelem, anxietas
GI betegség
Mellkasi fájdalom
Halálfélelem anxietas
Harmonikus tünetcsoport
Dysharmonikus tünetcsoport
Belgyógyászat
Angina, AMI
Pánikroham
Hallászavar, fülzúgás
Zsibbadás, kettőslátás, dysarthria
Kardiol.
Pszichiátria
Neuronitis vestibularis, Meniére betegség
Agytörzsi laesio, keringészavar
Fülészet
Neurológia
Szédülések felosztása 1. Perifériás • • • • • • • •
harmonikus vestibularis tünetegyüttes a dőlés, a félremutatás, a vakjárás iránya és a nystagmus lassú komponensének iránya megegyezik a nystagmus horizontalis v. horizonto-rotatoros lehet, verticalis nem a nystagmus iránya nem változik a tekintés irányának változtatásakor (I. II. III. fokú nystagmus) a fej (test) helyzetének változtatása a tüneteket fokozza gyakori heves vegetativ tünetek (hányás, verejtékezés, sápadtság) halálfélelem jelentkezhet a laesio oldalán csökkent vestibularis ingerelhetőség
Szédülések felosztása 2. Centrális • dysharmonikus vestibularis tünetegyüttes (de lehet harmonikus is!) • a dőlés, a félremutatás, a vakjárás iránya és a nystagmus gyors komponensének iránya megegyezik • a nystagmus iránya megváltozhat a tekintés irányának változásakor • a nystagmus lehet bármilyen irányú, akár disszociált is • a szédülésre nem jellemző a forgó jelleg • a fej (test) helyzetének változtatása a tüneteket lényegesen nem változtatja • lehetnek vegetatív tünetek, de kevésbé súlyosak, mint perifériás laesio esetén • egyéb neurológiai tünetek jelentkeznek: kettőslátás, dysarthria, dysphagia, zsibbadás, paresis, ataxia stb.
perifériás
centrális
Nystagmus
horizontális, egyirányú
verticalis nystagmus mindig centrális, a horizontális nystagmus iránya gyakran változhat a tekintés irányával
Nystagmus latenciája
van, átmeneti, <1 min
nincs latencia,;vagy állandó, >1 min
Vertigo
heves, forgó jellegű
enyhe
Hányinger, hányás
gyakran
ritkán
Hallászavar, tinnitus
gyakran
hiányzik
Agyideg laesiok, agytörzsi károsodásra utaló tünetek
nincsenek
lehetnek
Dőlés iránya
a nytagmus irányával ellentétes irányba
a nystagmus irányába
A szédülés leggyakoribb okai 1. Perifériás • • • • • • • •
Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (18,3%) Vestibularis neuronitis (7,9%) Labyrinthitis Meniére betegség (7,8%) Vestibularis paroxysmia (2,9%) Posttraumás Perilymphaticus fistula (0,4%) Toxinok, gyógyszerek
A szédülés leggyakoribb okai 2. Centrális • • • • • • • •
Agytörzsi keringészavar Hátsó scala tumorok Sclerosis multiplex Cerebellaris stroke Syringobulbia Arnold - Chiari malformatio Temporalis epilepsia Vestibularis migraine
A szédülés leggyakoribb okai 3. Egyéb a)
Presyncope • • •
b)
Szívritmuszavarok Vasovagalis syncope Orthostatikus dysregulatio
Dysequilibrium • •
c)
Parkinson sy Diabeteses neuropathia
Light-headedness • • •
Hyperventilatios sy Pánik sy Fóbiás posturalis vertigo
A szédülés leggyakoribb okai 3. Egyéb – Metabolikus okok • Hypoglycemia • Electrolit háztartás zavarai (hypercalcaemia, hyponatraemia)
– Anaemia – Intoxicatio • Alkohol • Gyógyszerek • Toxinok
Perifériás szédülések 1. Benignus paroxysmális pozicionális vertigo • • • • •
•
Leggyakoribb perifériás eredetű szédülés Legfeljebb 30 sec-ig tart Mindig meghatározott fejhelyzet provokálja A nystagmus latencia után jelentkezik, állandó irányú, csökkenő intenzitású, átmeneti Oka: az otolith rendszer féloldali zavara, az otoconia: az utriculusból kicsiny mészkristályok kerülnek leggyakrabban - a hátsó félkörös ívjáratba és ingerlik a cupula szőreit A pozicionális vertigo nem mindig benignus, és nem mindig perifériás!
2. Neuronitis vestibularis • Unilateral vestibulopathy • Hevenyen kezdődő harmonikus vestibularis tünetegyüttes • Néhány napig tart, a tünetek később visszatérhetnek • Gyakori tavasszal ill. nyár elején • Nincsenek cochlearis tünetek (fülzúgás, hallásvesztés) • Az érintett oldalon csökkent kalóriás ingerelhetőség N Eng J Med 2003:348:1027-32
2. Neuronitis vestibularis Ok: viralis infectio Therápia: 1-3. nap: ágynyugalom, vestibularis szuppresszánsok: diazepam, clonazepam antiemeticum, bő folyadék, B vitaminok, antivirális szer(?), corticosteroid (?) 3. naptól: pozíció tréning
3. Labyrinthitis, neurolabyrinthitis Hasonlít a neuronitis vestibularishoz, de a cochlearis apparátus, a hallás is érintett.
4. Menière betegség • 1861-ben írta le Menière, mint a „belső fül glaucomája” • Prevalencia : 43/100000 • Ffi: nő=1:1.3 • Családi halmozottság: 60%-os penetrancia, AD, 6q • Kezdetben egyoldali, majd 10 év múlva 35%-ban, 20 év múlva 47%-ban kétoldali Lancet 2008:372:406-14
4. Menière betegség • Recurrens, spontán, epizodikus vertigo, ami legalább 20 percig tart • Gyakran heves vegetatív tünetek, hányinger, hányás, verejtékezés • Horizontorotatoros nystagmus mindig jelen van • A fülben nyomásérzés • A hangokat eltorzulva hallja • Tinnitus • Progrediáló halláscsökkenés, amely kezdetben egyoldali Lancet 2008:372:406-14
4. Menière betegség • Pathogenesis: az endolympha mennyiségének megnövekedése, az endolympha hydropsa, a membrán átszakadása
Kezelés Megelőzésre: •HCT+triamterene •acetazolamide •chlorthalidone Rohamban: •1mg/kg prednisolon 10-14 napig p.o. •4mg/ml dexamethason 5 napon át it. Lancet 2008:372:406-14
5. Vestibularis paroxysmia • Epizodikus vertigo, mely másodpercekig, percekig tart • Csak bizonyos fejhelyzetekben jelentkezik • Hypacusis vagy tinnitus kíséri a szédülést • Vestibularis és auditoros károsodás műszeres vizsgálatokkal kimutatható • Carbamazepine hatásos • A VIII. agyideg neurovascularis compressioja okozza Neurology 2008:71:1006-14
6. Posttraumás • A labyrinthust érintő direkt vagy indirekt erőművi behatás akutan – bevérzéseket, pyramis haránttörést, pyramis hosszanti törést, perilymphaticus fistulát okozhat. – Fejsérülést követően (commotio cerebri ) chr. szédülés lehet.
7. Perilymphaticus fistula • A fenestra rotunda (hártyás labyrinth) szakadása okozza • Halláscsökkenés vertigóval vagy anélkül • Barotrauma megelőzi (súlyemelés, búvárkodás, orrfúvás)
8. Oto- vagy vestibulotoxicitás • Citosztatikumok: vincristine, cisplatin • Antibiotikumok: gentamycin, streptomycin, netilmycin, tobramycin, vancomycin • Furosemid • Sulfonamide • Quininek • Aspirin, NSAID-ok • CO, higany
A szédülés leggyakoribb okai 2. Centrális • • • • • • • •
Agytörzsi keringészavar Hátsó scala tumorok Sclerosis multiplex Cerebellaris stroke Syringobulbia Arnold - Chiari malformatio Temporalis epilepsia Vestibularis migraine
7. Temporalis epilepsia • rövid ideig tartó, forgó jellegű, posturalis vertigo • erős, földre döntő szédülés • sensoros partialis epilepsiás rohamnak felel meg • viszonylag ritka
8. Vestibularis migraine Epizodikus migraines (általában occipitalis) fejfájást megelőzően • vertigo, ataxia, látászavar (kettőslátás), nystagmus jelentkezik • percekig v. néhány óráig tart • nőkben gyakoribb • familiárisan halmozott lehet - migraine
A szédülések időtartama Idő
Perifériás
Centrális
BPPV
VBI-TIA, epilepsia aura
Percek
labyrinthus fistula
VBI-TIA, migraine aura
Fél óra
Meniére betegség
basilaris migraine
Napok
neuronitis vestibularis, labyrinthitis
VB stroke
Hetek, hónapok
acusticus neurinoma, ototoxicitás
sclerosis multiplex, cerebellaris degeneratiok
Másodpercek
A szédülések egyéb okai 1. Kinetosis 2. Cervicalis spondylosis 3. Sensoros deprivatio (neuropathia, látáscsökkenés) 4. Anaemia 5. Hypoglycaemia 6. Orthostaticus hypotensio 7. Hyperventilatio
Kinetosis (tengeri betegség) • élettani inger, amely szokatlan erősségű és huzamosabb idejű vestibularis izgalmi tüneteket vált ki • vegetatív tünetek dominálnak: hányinger, sápadtság, bradycardia, verejtékezés, collapsus hajlam, hányás • visualis fixatio segíthet • antihisztaminok: dimenhydramin, promethazin
Cervicalis spondylosis, cervicalis vertigo • vitatott kórkép • a nyakból proprioreceptorok segítenek a térbeli orientációban (tónusos nyaki reflex) • forgó szédülés ritka, de fejfordításra jelentkező nystagmus, nyaki fájdalom, a nyaki mozgások beszűkülése, ataxia, járásbizonytalanság előfordulnak • elsősorban C1/2, C6/7 közötti izületimozgás beszűkülés
Orthostaticus hypotensio • Felálláskor a systoles RR>20 Hgmm-rel, és/vagy a diastoles RR>10 Hgmm-rel csökken • Okai: – hypovolemia – gyógyszermellékhatás – hosszan tartó ágynyugalom – mellékvese elégtelenség – autonom dysfunkció (multisystemás atrophia)
Hyperventilatio • • • •
pánik rohamban gyakori anxietas szapora légzés, tachycardia, szédülés relatív hypocalcaemia miatt carpopedal spasmus • anxiolyticum, zacskóba lélegeztetés
