PEMERIlfTAH KABUPATE KEPULAUAR ARAMBAS
DINAS PENDIDIKAN PE
DA D
OLAHRAGA
JI. H. Muhammad Siantan, Desa Tarempa Timur, Kecamatan Siantan - Tarempa Kode Pos 29791 Email: koora« n b 1
Nomor Lampiran Sifat Perihal
: 3 ~tf /DISDIKPORA.422.5/02.17 : 4 (empat) Eksamplar : Penting : Surat Edaran
Berdasarkan Nomor 48 Tahun Peraturan
Peraturan
Tarempa, 17 Februari 2017 Kepada: Yth. Ketua Ikatan Mahasiswa Kab.Kepulauan Anambas diTempat
Pemerintah
2015 tentang
Repuhlik
Pendanaan
Indonesia
Pendidikan,
serta
Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja
Daerah, hal ini sejalan dengan visi dan misi Bupati/Wakil Bupati Kepulauan
Anambas.
Dengan ini Pemerintah
Daerah
melalui
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kepula an Anambas membuka kesempatan untuk mendapatkan
kepada mahasiswa berpresta i
bantuan biaya pendidikan berupa beasiswa
tidak penuh, dengan kriteria sebagai berikut : 1. Bantuan beasiswa mahasiswa terdiri dari:
a. Pemberian beasiswa mahasiswa yang berprestasi untuk 50 mahasiswa terbaik berdasarkan ranking IPK; b. Pemberian Beasiswa mahasiswa berprestasi dari keluarga kurang mampu secara ekonomi untuk 100 mahasiswa terbaik dilihat dari kemampuan ekonomi keluarga (verifika i langsung ke tempat tinggal). 2. Pemberian Beasiswa untuk mahasiswa berpresta i diberikan kepada mahasiswa dengan persyaratan: a. Belum menikah; b. Belum mempunyai pekerjaan tetap; c. Untuk mahasiswa pendidikan Strata 1 (S-I) Kedokteran/ Spesialia/Be l Keperawatan/S-l Nurse;
1) Minimal Semester
11 dan
maksimal semester ditambah masa KOAS/ Pendidikan Profesi/ Nurse;
VIII
2) Indeks Prestasi Komulatif (IPK) tahun terakhir minimal 3,00; 3) Melampirkan Surat Keterangan Melaksanakan KOAS; 4) Untuk mahasiswa pendidikan Strata 1 (S-I) / Diploma (Ill/IV) ; a. SI / D-IV Minimal Semester II dan rnaksimal semester VIII; b. D-III minimal Semester 11dan maksimal semester IV;
c.
Indeks Prestasi minimal:
Komulatif
(IPK) tahun
terakhir
a) Eksakta IPK 3,00; b) Non Eksakta IPK 3,20; 3. Pemberian Beasiswa bagi mahasiswa berprestasi dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan persyaratan :
a. Belum menikah; b. Belum mempunyai pekerjaan tetap; c. Untuk mahasiswa IV (D-IV);
pendidikan
Strata
1 (S-I)/ Diploma
Minimal Semester 11 dan maksimal semester VIII; 2) Indeks Prestasi Komulatif (IPK) tahun terakhir minimal: 1)
a) Eksakta IPK 2,50; b) Non Eksakta IPK 2,75; d. Untuk mahasiswa pendidikan Diploma III (D-IlI); 1) Minimal Semester 11 maksimal semester IV; 2) Indeks Prestasi Komulatif (lPK) tahun terakhir minimal : a) Eksakta IPK 2,50; b) Non Eksakta IPK 2,75; 4. Sampul Proposal sesuai ketentuan : a. D-III berwarna biru; b. SI Sosial berwarna merah; c. SI Eksakta berwarna kuning; d. SI Kedokteran berwarna hijau; 5. Kriteria Penilaian Untuk Penerima Beasiswa : 1). Untuk penerima beasiswa mahasiswa yang berprestasi system perangkingan di urut dari bobot nilai 100 s.d dst (nomor urut 1 s.d 50); 2). Untuk penerima beasiswa mahasiswa keluarga miskin/tidak mampu yang berprestasi system perangkingan di urut dari bobot nilai 100 s.d dst (nomor urut 1 s.d 100). dengan format penilaian sebagai berikut : a. Beasiswa Mahasiswa Berprestasi Item PenJlalau
1
IPK
Bobot 40
2
Akreditasi Perguruan Tinggi
10-30
3
Prestasi Non Akademik
5-15
4
Prestasi dalam Berorganisasi
5 -15
No
NUai
b. Beasiswa Mampu Ho 1.
Berprestasi
Item Penl"iaa Miskin Secara Keadaan Yatim Yatim dan (Prioritas)
dari
Keluarga
Kurang
Bobot
1IUa1
30
Miskin di Tinjau dari segi Ekonomi=21-30 Yatim Piatu = 11-20 Yatim == 5-10 Secara Miskin Ekonomi: 25 -Sandang Papan Pangan= 21- 25 - Pendapatan Perkapita Keluarga =11- 20 - Besarnya Tanggungan Keluarga •• 5-10
Piatu
2.
Miskin Secara Ekonomi Keluarga dibuktikan dengan Surat Miskin dari Kepala Desa dan Verifikasi ke Keluarga Mahasiswa
25
3. 4. 5.
IPK Akreditasi Perguruan Tinggi Prestasi Non Akademik Prestasi dalam Berorganisasi
20 15 5 5
4. 6.
Mahasiswa
Tata Cara Pengajuan
1. Penerima beasiswa mahasiswa berprestasi atau beasiswa mahasiswa berprestasi dari keluarga kurang mampu mengajukan permohonan yang dibuat dalam bentuk proposal dan dijiIid rapi menggunakan kertas HVS A4 yang ditujukan kepada Bupati Kabupaten Kepulauan Anambas c.q. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kepulauan Anambas sebanyak 2 (dua). 2. Beasiswa diberikan berupa bantuan tunai langsung ditransfer ke rekening yang bersangkutan setelah melalui mekanisme administrasi yang lengkap. 3. Apabila proposal yang diajukan tidak memenuhi ketentuan, maka tidak akan diproses; 4. Semua proposal yang diajukan diseleksi sesuai ketentuan administrasi dan di verifikasi langsung ke alamat orang tua dan kampus tempat mahasiswa kuliah; 5. Permohonan dilengkapi dengan persyaratan administrasi sebagai berikut:
Beaaiawa berpreataai daD berpreataat II:1uaDI mampu okouomJ: a.
Mengisi biodata mahasiswa Lampiran
dengan format yang terdapat
di
11;
b. Foto copy kartu keluarga (KK) orang tua berdomisili di Kabupaten Kepulauan Anambas dilegalisir 1 (satu) lembar; c. Bagi mahasiswa yatim /piatu melampirkan surat keterangan
diaeuh oleh wali dari Kcpala Deaa/ LW1Ul;
d. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Kepulauan Anambas mahasiswa yang bersangkutan telah dilegalisir 1 (satu) lembar;
dan Orang Tua yang
e. Foto copy Surat Keterangan lahir/ Akte kelahiran maha i a yang bersangkutan yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; f. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)yang masih berlaku yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; g. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi pada Tahun 2017 yang dicap basah; h. Pas Photo wama ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dengan ketentuan : 1) Memakai Jas Almamater; 2) Laki -laki background biru; 3) Perempuan background merah; 1. Foto copy bukti slip setoran pembayaran uang semester tahun 2017; j. Surat Pernyataan tentang keabsahan berkaa/dokumen yang disertai dengan materai Rp. 6000,- dengan format yang terdapat pada Lampiran Ill; k. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan dana pendidikan dari Instansi Pemerintah/ Swasta lain pada tahun 2017 yang disertai dengan materai Rp. 6000,- dengan format yang terdapat pada Lampiran IV; 1. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Transkip Nilai tahun 2017 yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di lingkungan perguruan tinggi mahasiswa yang bersangkutan; m. Melampirkan foto copy sertifikat prestasi non akademis dan urat keterangan prestasi dalam berorganisasi yang di tanda tangani oleh ketua ikatan. n. Bagi mahasiswa yang mengajukan proposal sebagai calon penerima beasiswa berprestasi dari orang tua kurang mampu secara ekonomi melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Kelurahan/Kecamatan.
Tembusan disampaikan Kepada Yth: 1. 2. 3. 4. 5.
Bupati Kepulauan Anambas di Tarempa (sebagai Iaporan); Ketua DPRD Kabupaten Kepulauan Anambas (sebagai laporan); Wakil Bupati Kepulauan Anambas di Tarempa (sebagai laporan); Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas (sebagai laporan); Inspektur Inspektorat Kabupaten Kepulauan Anambas (sebagai laporan);
6. Badan Keuangan Daerah Kab.KepulauanAnambas.
Lampiran I FORMAT SURAT PERMOHONAN Jakarta, 2 April 2017
Kepada: Perihal
: Permohonan
\
Lampiran
Pcngajuan
Beasi swa
Berprestasi , Berprestasi Kurang Mampu Kabupaten Kepulauan Anambas. : 1 (Satu) Berkas
Yth. Bupati Kepulauan Anambas C.q. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dill'! Olahr aga DiTarempa
Dengan
Horrnat,
Saya yang bertanda Nama
tangan
di bawah ini :
Tempat Tanggal Lahir .Jen is Kc1amin Alamat Nornor Hp (aktif] E-mail Bersarna iru mengajukan Permohonan Bea siswa Mahasiswa Berprestasi / Reasiswa berprestasi dari keluarga Kura ng Marnpu secara ekonomi Kabupaten Kepulauan Anarnbas Tah un 2017 Sebagai pertimbangan Bapak, berikut saya lampirkan persyaratan scbagz.i berikut: ." l . Biodata: 2. Foto Copy Kartu Kcluarga (KK) Orang Tua yang tclah dilegalisir; :1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yangtelah dilegalisir; LJ. Foto Copy Surat Kctcraugan Lah irj' Aktc Kclu hiru n yang telah dileaalisir: S. Fot o Copy Kart u Ta rida Mahasiswa (KTM) yang tclah dilegalisir; 6. Su+a t Ketcrangan Ak t.if Kuliah ash; 7. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lernbar: 8. Foto copy buk.ti slip setoran pembayaran uang semester tahun 2017; 9. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Transkip Nilai (IPK) yang te1ah dilegalisir: 10. S'ur'at Keterangan Tidak Mampu secara ekonomi dari Kepala Desa / Kelurahan / kecamatan bagi calon penerima beasiswa berprestasi mahasiswa kurang mampu secara ekonomi; 11. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa cl ari pihak / instansi lain; 12. Surat Pernyataan Keabsahan dokumen; Demikian kasih.
Saya sampaikan,
atas perhatiannya
saya ucapkan
Hormat Saya,
terima
Lampiran
11 BIODATA DIRI
DATA MAHASISWA Nama Lengkap NIM T /
'r /
L
Narna Universitas Fakultas Program Studi
Tcmpat Kuliah Tnh un Masuk Semester Alamat Riwayat Pcndidikm
: 1. SO 2. SMP 3. SMA
OAT,,\ ORANC TU/\
Nama Orarig Tua
1. Ayah
~. Ibu : L. Ayah
l' /1'/ L
2.Ibu
.~ : 1. Ayah
Alamat
2.Ibu : 1. Ayah 2. Alamat 1. Ibu
Pekerjaan
Slat
-1S
Jumlah
rumah
2. Ala mat 1) Rumah scnd iri
anak yang rnenjadi
tanggungan
2) Konlrakan :
JAKARTA, 02 APRIL 2017
(NAMA LENGKAP)
Lampiran III SURAT.EJ~ENYATAAN
Saya yang bcrtanda
tangan di bawah ini :
Nama Tempat, tanggal La h ir Aga.na Perguruan Tinggi Program study Alamat Te1t=>/Hp
Menyatakan bahwa data pcrsyaratan rru saya buat dengan se sungguhny J. dan apabila data persyaratan ini ternyata tidak benar (paJsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berda sarkan UndangUndang yang berlaku dan bersedia mengembalikan uang yang seharuanya bukan menjadi hak milik saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. JAKARTA, 02 APRIL 2017 Yang membuat pernyatan, ,"
Materai 6000
Nim.
Lampiran IV
Saya yang bcrtanda Nama
SURAT PERNYATAAN tangan di bawah ini :
Tcmpat, tanggal Lahir Agama Perguruan Tinggi Program study Alamat Te!pjHp Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini dalam kcadaan sehat dan sad;r menyatakan t idak sedang menerima Beasiswa dari instansi lain,apabila pernyataan say-a ini tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima dan di proses sesuai dengan peraturan dan Undang - undang yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perria tian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. JAKARTA, 02 APRIL 2017 Yang membuat pernyatan, Materai 6000 .•..
Nim.
