RSHAM

40

LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1.

Ketua Penelitian Nama

:

dr. Ghazali Ahmad Siregar

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

2.

Anggota Penelitian 1.

dr. Muhammad Ali, SpA(K)

2.

dr. Johannes H Saing, M. Ked(Ped), Sp.A(K)

3.

dr. Tina C.L. Tobing, M. Ked(Ped), Sp.A(K)

4.

dr. Risky A, M.Ked (Ped), Sp.A(K)

5.

dr. Silvia Yasmin Lubis

2. Biaya Penelitian 1. Pemeriksaan profil tiroid @ Rp 303.000 x 24 2. souvenir

@ Rp 50.000 x 48

: Rp. 7.272.000 : Rp. 1.200.000

3. Penyusunan / Penggandaan proposal Kertas quarto : 3 rim Tinta printer

@ Rp 50.000

: Rp.

150.000

: Rp.

400.000

@ Rp 5.000

: Rp.

50.000

@ Rp 50.000

: Rp.

150.000

: Rp.

400.000

: Rp.

50.000

: 4 catridge @ Rp 100.000

Jilid proposal : 10 4. Pembuatan laporan penelitian Kertas quarto : 3 rim Tinta printer

: 4 catridge @ Rp 100.000

Jilid laporan : 10

@ Rp 5.000

5. Seminar hasil penelitian Jumlah

: Rp. 1.000.000 : Rp.10.672.000

Universitas Sumatera Utara

41

3. Jadwal Penelitian Kegiatan/

2 – 31 Juli

1 Agustus 2014 –

1 –15 Februari

Waktu

2014

31 Januari 2015

2015

Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan


42

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................ Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Ghazali Ahmad Siregar bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai “ Hubungan Penyakit Gagal Jantung Kongestif dengan Kejadian Low T3 syndrome.” Gagal jantung adalah kumpulan gejala dimana jantung tidak mampu dengan cukup untuk memompa darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan kerja tubuh. Penyebab penyakit ini diakibatkan oleh penyakit jantung bawaan dan penyakit jantung didapat. Keadaan ini menyebabkan gangguan primer otot jantung, atau beban jantung yang berlebihan, atau juga kombinasi keduanya sehingga timbul gagal jantung. Diagnosa gagal jantung diperoleh dari hasil pemeriksaan klinis oleh dokter spesialis kardiologi anak Kadar hormon tiroid dapat digunakan sebagai prediksi dari perjalan penyakit ini. Anak bapak/ibu akan diambil darahnya dari pembuluh darah di lipatan siku dengan jarum suntik. Darah diambil sebanyak ± ½ sendok teh, dalam waktu 5 menit. kemudian diperiksakan ke laboratorium patologi klinik RSUP Haji Adam Malik Medan. Biaya pemeriksaan ini akan ditanggung oleh peneliti dan BPJS kesehatan. Partisipasi Bapak/Ibu/Wali bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Wali tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Wali membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:


43

Nama

: dr. Ghazali Ahmad Siregar

Alamat

: Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP.H.Adam Malik Medan Jl,Bunga Lau No.17, Medan

No.HP

: 085359797701

Bapak/Ibu/Wali dapat menolak keikut sertaan anaknya untuk ikut dalam penelitian ini. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Wali yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Wali dalam penelitian

ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu

pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Wali bersedia mengisi lembar persetujuaan yang telah kami siapkan.

Medan, Juli 2014 Peneliti

(dr.Ghazali Ahmad Siregar)


44

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ......................................... Umur : ....... tahun

L/P

Pekerjaan

: .........................................

Alamat

: .............................................................................................

Orang tua dari : ........................................ Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “ Hubungan Penyakit Gagal Jantung Kongestif dengan Kejadian Low T3 syndrome “. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan,

2014

Yang memberi persetujuan

(

)


45

5. Kuisioner Penelitian Divisi Kardiologi Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan Tanggal : 1. Nama Anak

:

BB:

Kg;

BB/TB: 2. Tanggal Lahir

TB:

cm;

%

:

3. Jenis Kelamin : 4. Urutan Anak dalam keluarga : 5. Jumlah saudara 6. Alamat / Telp

:

orang

:

7. Nama Sekolah : 8. Kelas

:

9. Orang tua

:

Ayah

Nama

:

Umur

:

Agama

:

10. Pendidikan terakhir

:

11. Pekerjaan

:

12. Klinis

Ibu

: Pemeriksaaan fisik :

Diagnosis

:

Kelas gagal jantung :


46

13. Kadar hormon tiroid : T3 :

T4 :

TSH:

14. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi :


47

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

:

dr. Ghazali Ahmad Siregar

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Petangguhan, 17 Juli 1982

Alamat

:

Jl. Bajak 2H Komp. Villa Mutiara 3

Blok B no 4 Medan Nama Istri

:

dr. Wika Erzarina Hasibuan

Nama Anak

:

Muhammad Rafa Alfatih Siregar

:

SD Negeri 101966 desa Petangguhan,

PENDIDIKAN Sekolah Dasar

kec. Galang, kab. Deli Serdang, tamat tahun 1995 Sekolah Menengah Pertama

:

SLTP Negeri 2 Galang, kab. Deli

Serdang tamat tahun 1998 Sekolah Menengah Umum

:

SMU Negeri 1 Lubuk Pakam, kab. Deli Serdang, tamat tahun 2003

Dokter Umum

:

Fakultas Kedokteran USU, tamat tahun 2007

Pendidikan Spesialis

:

Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan

Anak, Fakultas Kedokteran USU, tahun 2010sekarang


48

RIWAYAT PEKERJAAN

:

-

Dokter Jaga Klinik Altara Medan tahun 2007

-

Dokter UGD RSUD Nagan Raya, Aceh Tahun 2008-2009

-

Dokter PTT kecamatan Teluk Dalam dan Kecamatan Salang, Kabupaten Simeulue, Aceh Tahun 2009-2010

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pendidikan kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumut, 29-30 April 2012, sebagai peserta. 2. Advance Pediatrice Resusitation Course 2012, sebagai peserta ORGANISASI 1. 2009 – sekarang

:

IDI (Ikatan Dokter Indonesia)


49


RSHAM

Recommend Documents