LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu
Maret 2010
April 2010
Mei 2010
Juni 2010
Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan
2.
Personil penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Nur’aini Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/ RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr, Sri Sofyani, SpA(K) 2. dr. Supriatmo, Sp.A(K) 3. dr. Fastralina 4. dr. Hendri Wijaya 5. dr. Lina waty
3. Perkiraan biaya 1. Honorarium 2. Akomodasi dan Transportasi 4. Penyusunan dan penggandaan hasil 5. Seminar hasil penelitian Jumlah
: Rp. 5.000.000 : Rp. 5.000.000 : Rp. 4.000.000 : Rp. 6.000.000 : Rp. 20.000.000
Universitas Sumatera Utara
4. Lembar Penjelasan Kepada Yth Bapak/ Ibu… Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter nur’aini, bertugas di Divisi Tumbuh Kembang Anak Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan. Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa DivisiTumbuh Kembang Anak Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSURSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai perbedaan gangguan tidur pada remaja di urban dan suburban menggunakan kuesioner Sleep Disturbance Scale for Children Oleh karena itu kami mohon partisipasi Bapak / Ibu untuk mengisi kuesioner yang kami berikan. Jika Bapak/ Ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan. Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Bapak/ Ibu dapat menghubungi peneliti setiap waktu bila ingin menanyakan masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain seputar penelitian ini yang belum Anda pahami melalui: Dr. Nur’aini Divisi Tumbuh Kembang Anak - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam Malik Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp. 8365663 Atau Jln Jamin Ginting Gg Sarmin no 1C Medan Hand Phone : 061 77043340
Universitas Sumatera Utara
5. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Penelitian Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Orang tua dari
:
Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitan “Perbedaan gangguan tidur pada remaja di urban dan suburban menggunakan kuesioner Sleep Disturbance Scale for Children “. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, …………………………
Pemimpin penelitian
Yang membuat pernyataan,
(
)
( Dr Nur’aini )
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER SKALA GANGGUAN TIDUR PADA ANAK Cara pengisian angket 1. 2. 3. 4.
Berikan tanda silang (X) pada angka disamping pernyataan yang anda anggap tepat. Jawablah tanpa tekanan dari siapapun. Jawaban anda dirahasiakan. Angket ini tidak mempengaruhi nilai dan tidak ada kaitannya dengan institusi pendidikan dimana anda mengikuti pendidikan.
Nomor responden Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan terakhir Orang Tua satu)
: : : : : : SD – SMP – SMA – S1 – S2 – S3 (Lingkari salah
Kuesioner A 1)
Berapa jamkah anak tidur pada malam hari ? 1. 9 - 11 jam 2. 8 - 9 jam 3. 7 - 8 jam 4. 5 - 7 jam 5. Kurang dari 5 jam
2)
Butuh berapa lama anak akan tertidur setelah di tempat tidur ? 1. Kurang daari 15 menit 2. 15 - 30 menit 3. 30 - 45 menit 4. 45 - 50 menit 5. 50 - 60 menit
3)
Apakah anak malas untuk pergi ke kamar tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
4)
Apakah anak merasa kesulitan tidur di malam hari ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
Universitas Sumatera Utara
5)
Apakah anak merasakan gelisah atau takut saat akan tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
6)
Apakan anak pernah terkejut atau tersentak saat tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
7)
Apakah anak pernah melakukan gerakan berulang seperti menggoyangkan badan atau kepala terantuk saat sedang tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
8)
Apakah anak pernah merasakan bermimpi seperti benar-benar terjadi saat sedang tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
9)
Apakah anak banyak berkeringat saat tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
10) Apakah anak pernah terbangun lebih dari 2 kali pada saat tidur di malam hari ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 11) Apakah anak setelah terbangun dimalam hari sulit untuk tidur lagi ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
Universitas Sumatera Utara
12) Apakah anak sering menyentakkan kaki saat tidur atau mengubah posisi saat tidur atau sering menendang-nendang selimut pada saat tidur? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 13) Apakah anak pernah merasakan sulit bernapas sepanjang malam? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 14) Apakah anak merasa kesulitan bernapas diwaktu tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 15) Apakah anak anda mendengkur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 16) Apakah anak berkeringat berlebihan selama tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 17) Apakah anak pernah berjalan saat tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 18) Apakah anak pernah mengigau saat tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
Universitas Sumatera Utara
19) Apakah anak pernah menggertakan gigi saat tidur ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 20) Apakah anak pernah terbangun sambil berteriak dan merasa kebingungan tetapi kejadiannya tidak dapat diingat keesokan harinya ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 21) Apakah anak pernah mengalami mimpi buruk yang tidak dapat diingat keesokan harinya ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 22) Apakah anak sulit bangun dipagi hari ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 23) Apakah saat bangun dipagi hari ada perasaan letih atau capek ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 24) Apakah anak merasa sulit bergerak ketika bangun dipagi hari ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari) 25) Apakah anak merasa mengantuk disiang hari ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
Universitas Sumatera Utara
26) Apakah anak pernah tiba-tiba tertidur di saat yang tidak tepat ? 1. Tidak pernah 2. Jarang (1-2 kali/ bulan) 3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu) 5. Selalu (setiap hari)
Kuesioner B 1. Berapa jamkah waktu tidur anda di hari sekolah ? a. < 8 jam b. > 8 jam 2. Berapa jamkah waktu tidur anda dihari libur ? a. < 8 jam b. > 8 jam 3. Jam berapakah anda bangun di hari sekolah ? a. < 06.00 b. > 06.00 4. Jam berapakah anda bangun di hari libur ? a. < 06.00 b. > 06.00 5. Jam berapakah anda tidur di hari sekolah ? a. < 22.00 b. > 22.00 6. Jam berapakah anda tidur di hari libur ? a. < 22.00 b. > 22.00 7. Apakah kegiatan anda 30-60 menit sebelum tidur ? a. membaca buku / mendengarkan musik yang tenang / berdoa b. mendengarkan musik yang keras / menonton film / ngobrol / menelepon / belajar 8. Apakah aktifitas anda di tempat tidur ? a. hanya untuk tidur b. aktifitas lain seperti : belajar / membaca / menelepon / mendengar musik 9. Apakah dalam 6 bulan terahir anda mengkonsumsi / meminun yang mengandung kafein (kopi, teh, soda, atau coklat) pada malam hari ? a. ya b. tidak
Universitas Sumatera Utara
10. Apakah dalam 6 bulan terahir anda merokok pada saat 1 jam sebelum tidur ? a. ya b. tidak 11. Apakah dalam 6 bulan terahir anda minum-minuman beralkohol 1 kali dalam 1 hari ? a. ya b. tidak 12. Apakah pada saat ingin tidur, banyak suara bising yang anda dengar seperti: suara kendaraan, suara musik dan lain-lain ? a. ya b. tidak 13. Apakah pada saat tidur anda mematikan lampu ? a. ya b. tidak 14. Apakah anda tidur di kamar tidur ? a. ya (jika tidur di kamar tidur) b. tidak (jika tidur tidak di kamar tidur) 15. Apakah sewaktu tidur anda memiliki teman tidur ? a. ya (jika tidur dalam 1 tempat tidur terdapat lebih dari 1 orang) b. tidak (jika tidur dalam 1 tempat tidur hanya 1 orang) 16. Apakah anda memiliki televisi dalam kamar tidur ? a. ya b. tidak
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
:
dr. Nur’aini
Tempat dan Tanggal Lahir
:
Kisaran, 24 Maret 1979
Alamat
:
Jln Setia Budi Pasar II Tanjung Sari Komplek Perumahan Ambasador No.3 Medan 20132
Nama Orang Tua
:
Ayah
:
Alm. Usman Simangunsong
Ibu
:
Upik Panjaitan
:
SD Negeri 2 Kisaran, tamat tahun
PENDIDIKAN Sekolah Dasar
1991 Sekolah Menengah Pertama
:
SMPN 1 Kisaran, tamat tahun 1994
Sekolah Menengah Umum
:
SMUN 1 Kisaran, tamat tahun 1997
Dokter Umum
:
Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2003
Dokter Spesialis Anak
:
Fakultas Kedokteran USU Medan, Januari 2008
RIWAYAT PEKERJAAN Muda
:
Dokter PTT Puskesmas Kejuruan Aceh Tamiang, tahun 2004 – 2006 Dokter PNS di Dinas Kesehatan
Aceh
Tamiang, tahun 2006 - 2007
Universitas Sumatera Utara
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Simposium “New Trend in Management of Pediatric Problems 2008” di Medan, 14 – 18 Januari 2008, sebagai peserta.. 2. Scientific Meeting “Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective” di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta. 3. Scientific Meeting “What doctor’s should know: Update on Diarrhoea management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal helmenthiasis” di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta. 4. Lunch Symposia “Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi” di Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta. 5. Malam Klinik “The Role of Ganglioside in Brain Cell Connection & Memory Learning” di Medan, 9 Februari 2008, sebagai peserta. 6. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 14 – 16 Maret 2008, sebagai peserta. 7. Simposium “The Role of Probiotic and Antibiotic For Children” di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta. 8. Seminar dan Pelatiha “Gizi, Tumbuh Kembang Anak dan Faktor–faktor yang mempengaruhinya” di Banda Aceh, 17 Mei 2009, sebagai peserta. 9. Seminar dan Pelatrihan “Pendekatan Praktis Pucat Pada Bayi dan Anak”, di Banda Aceh, 16 Mei 2009, sebagai peserta. 10. 4th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22 – 24 Februari 2010, sebagai peserta. 11. “Improving Pneumococal Disease Prevention Symposia”, di Medan 17 September 2011, sebagai peserta.
Universitas Sumatera Utara
