50
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian 1.
Ketua Penelitian Nama
:
Willy Santoso
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Hj. Rafita Ramayati, SpA(K) 2. Prof. dr. H. Rusdidjas, SpA(K) 3. dr. Oke Rina R, Sp.A(K) 4. dr. Rosmayanti Siregar, Sp.A 5. dr. Beatrix Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A 6. dr. Nezman Nuri 7. dr. Dermawan
2. Biaya Penelitian 1. Pemeriksaan Kultur Urin
: Rp. 6.000.000
2. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 2.000.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 6.000.000
Jumlah
: Rp. 14. 000.000
Universitas Sumatera Utara
51
3. Jadwal Penelitian WAKTU
Des
Jan
Feb
Mar
2013
2013
2013
2013
KEGIATAN Persiapan Proposal Penelitian Persiapan Penelitian Pelaksanaan Penelitian Penyusunan hasil penelitian Penggandaan Laporan
Universitas Sumatera Utara
52
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Yth. Bapak / Ibu ……………………………………………. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Willy Santoso bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian “ Faktor risiko infeksi saluran kemih pada Neonatus di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”, ada pun tujuan dari penelitian ini adalah melihat ada/tidak bakteri dalam urin/air kencing dengan cara memeriksakan kultur urin/air kencing pada bayi yang disangkakan infeksi saluran kemih. Pemeriksaan dilakukan dengan cara menampung urin/air kencing dengan menggunakan wadah penampung urin/air kencing sebanyak ± 15 cc ( 1 sendok makan ) oleh saya sendiri dan dilakukan pemeriksaan kultur urin di RS HAM yang dilakukan oleh tenaga yang ahli dibidangnya. Subjek penelitian adalah bayi berusia 3 – 28 hari yang dirawat di ruangan Perinatologi RS HAM. Berdasarkan penelitian sebelumnya tidak dijumpai efek samping dari pemeriksaan ini. Segala biaya penelitian ditanggung sepenuhnya oleh peneliti dan orang tua dari bayi tidak dibebankan biaya apapun dalam penelitian ini Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diperiksa kultur urin/air kencingnya, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Jika bapak/ibu ada yang belum mengerti atau memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya (dr. Willy Santoso, Telp 085362986535) Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Tim Peneliti
dr. Willy Santoso
Universitas Sumatera Utara
53
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :................................................ Umur .............. tahun L/P Alamat: ............................................................................................. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan urin terhadap anak saya : Nama : .............................................................................................. Umur : ...................................... hari, L / P Alamat Rumah:.................................................................. yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya bersedia mengikuti penelitian ini dan bila suatu saat saya mengundurkan diri dari penelitian ini saya tidak akan dituntut apa pun. Medan, ..................................... 2014 Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan
persetujuan dr. .......................................... (.......................................................) Saksi-saksi :
(.............................)
1. ............................................. ........................................................ 2. ............................................. ........................................................
Universitas Sumatera Utara
54
5. Status Nefrologi No. Reg :
Tanggal:
Dilakukan oleh:
IDENTITAS PRIBADI Nama : ………………………………......Jenis Kelamin: L / P Tempat/Tanggal Lahir:...................................................................................... APGAR: ...... / ...... Usia gestasi: ...... / ...... Anak Ke: ......................... dari ..................................bersaudara Tinggi/panjang badan: ..........................cm/...................................kg Alamat Rumah:………………………………………………..........…….... ……………………………………………………............... Nomor Telpon/HP: ……………………………………………………..........… IDENTITAS ORANG TUA Ibu Ayah Nama : ............................................................................................................................ Usia : ............................................................................................................................ Suku bangsa : ............................................................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................................................ Pendidikan : ............................................................................................................................ Penyakit (jika ada) : ............................................................................................................................ Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya/tidak ANAMNESE : Penyakit yang sedang dialami (jika ada) : ............................................................... Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ................................................ PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sehat/sakit; .......................................
Kesadaran :
Universitas Sumatera Utara
55
Kelainan kongenital nyata / dismorfik : .................................................................... HR : ........... Pols : .............. Temp.:............. RR : ....... Kepala : UUB.................wajah: bentuk .................... rambut :........................... telinga .................. mata ....................... hidung ................. mulut ..... Leher : tiroid ......................... KGB : .................................................... Dada : ............................................................................................................ Perut : .......................... hati ................ limpa ............... ginjal ............. Tali pusar.................................. Genitalia: ........................................................................................................... Ekstremitas: Atas: .............................. Bawah : ............................................. UKURAN-UKURAN BADAN : Panjangbadan:.....cm, persentil....., Berat badan:.......gram, persentil....... Lingkar kepala :.....cm FAKTOR RISIKO : Ventilasi Mekanis Penggunaan kateter intravena dan antibiotik Sepsis BBLSR Jenis kelamin
: : : : :
Universitas Sumatera Utara
