RSHAM

LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1.

Ketua Penelitian Nama

:

dr. Dwi Novianti

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

2.

Anggota Penelitian 1.

dr. Hj. Tiangsa Sembiring, M.Ked(Pe d), SpA(K)

2.

dr. Sri Sofyani, M.Ked(Ped), SpA(K)

3.

dr. Tri Faranita, M.Ked.(Ped), SpA

4.

dr. Winra pratita, M.Ked.(Ped), SpA

5.

dr. Regia S. Sinurat

6.

dr. Mislina Munir

7.

dr. Roslina Dewi

8.

dr. Mardiati

2. Biaya Penelitian 1. Bahan / Perlengkapan

: Rp. 2.000.000

2. Transportasi / Akomodasi

: Rp. 2.000.000

3. Penyusunan / Penggandaan

: Rp. 2.000.000

4. Seminar hasil penelitian

: Rp 3.000.000

Jumlah

: Rp. 9.000.000

57 Universitas Sumatera Utara

3. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu

1 – 30 Jan

1 Feb – 31 Juli

2014

Maret 2015

2014

Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan

4. Lembar penjelasan kepada orang tua calon subjek penelitian Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................ Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Dwi Novianti bertugas di Divisi Nutrisi & Penyakit Metabolik Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Bersama ini, saya ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Nutrisi & Penyakit Metabolik

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “ Uji tapis sederhana untuk mendeteksi dini malnutrisi rumah sakit ”. Malnutrisi rumah sakit merupakan ketidak seimbangan antara masukan nutrisi dengan kebutuhan tubuh yang terjadi pada anak yang sedang dirawat di rumah sakit. Malnutrisi rumah sakit telah diketahui sebagai penyebab meningkatnya angka kesakitan dan angka kematian, lama dan biaya rawatan pasien. Keadaan gizi yang buruk berhubungan dengan hasil akhir yang buruk antara lain masa penyembuhan yang lama, kebutuhan akan perawatan intensif yang tinggi, meningkatnya komplikasi, infeksi yang didapat di rumah sakit, dan yang terburuk adalah kematian.


Uji tapis nutrisi adalah suatu metode yang cepat dan simpel untuk mengetahui apakah seseorang berisiko untuk menderita malnutrisi selama perawatan di rumah sakit. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui uji tapis (skrining) manakah yang baik dan dapat digunakan untuk mendeteksi dini malnutrisi rumah sakit. Jika Bapak / Ibu bersedia, saya akan menerapkan uji tapis tersebut yang berupa kuisioner kepada anak Bapak / Ibu sebagai subjek penelitian. Pertama-tama saya akan menimbang dan mengukur tinggi badan anak Bapak / Ibu, dibantu dengan seorang teman saya. Kemudian saya akan mengisi kuesioner yang berupa pertanyaan-pertanyaan yang akan saya tanyakan mengenai keadaan penyakit dan gizi anak Bapak / Ibu saat dirawat di Rumah Sakit, kemudian saya juga akan menimbang dan mengukur tinggi badan anak Bapak / Ibu pada saat akan pulang dari rumah sakit. Penelitian ini sangat bermanfaat jika anak telah diketahui risiko malnutrisi, dapat langsung dikonsultasikan ke ahli nutrisi anak, dan tidak ada efek samping yang bias terjadi akibat penggunaan uji tapis ini. Jika Bapak / Ibu ingin bertanya lebih lanjut, dapat menghubungi saya di nomor telepon berikut ini : 085275972384. Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.


LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ......................................... Umur : ....... tahun

L/P

Pekerjaan

: .........................................

Alamat

: .............................................................................................

Orang tua dari : ........................................ Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “Uji tapis sederhana untuk mendeteksi dini malnutrisi rumah sakit“. Dengan kesadaran dan tanpa paksaan serta kerelaan sendiri saya bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini. Jika berkeberatan, saya dapat mengundurkan diri atau berhenti sewaktu-waktu dari penelitian ini. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan, Saksi,

(

2014

Yang memberi persetujuan

)

(

)


KUISIONER PENELITIAN Tanggal masuk 1. Nama Anak

:

2. Tanggal Lahir

:

3. Jenis Kelamin

:

Umur :

4. Urutan Anak dalam Keluarga : 5. Jumlah Saudara 6. Alama / Telp

:

orang

:

7. Nama Sekolah : 8. Kelas

:

9. Orang tua

:

Ayah

Nama

:

Umur

:

Agama

:

10. Pendidikan Terakhir

:

11. Pekerjaan

:

12. Diagnosis masuk

:

13. Diagnosis keluar

:

14. Tanggal keluar

:

Ibu

Lama rawatan :

Pediatric Nutritional Risk Score Patologi

Faktor risiko [koefisien] Nyeri [1] Asupan makanan < 50% [1]

Ringan (tingkat 1) [0]

Tidak ada

Skor 0

Risiko nutrisi Rendah

Ringan (tingkat 1) [0] Ringan (tingkat 1) [0]

Satu Keduanya

1 2

Sedang Sedang

Sedang(tingkat 2) [1] Sedang(tingkat 2) [1]

Tidak ada Satu

1 2

Sedang Sedang

Sedang(tingkat 2) [1]

Keduanya

3

Tinggi

Berat (tingkat 3) [3] Berat (tingkat 3) [3] Berat (tingkat 3) [3]

Tidak ada Satu Keduanya

3 4 5

Tinggi Tinggi Tinggi


PNRS : Pembagian patologi penyakit berdasarkan diagnosis masuk Patologi Tingkat 1 (ringan)

Tingkat 2 (sedang)

Tingkat 3 (berat)

Keterangan • Dirawat untuk prosedur diagnostik/deteksi masalah kesehatan/cek up • Bronkiolitis • Gastroenteritis • Infeksi minor yang tidak perlu rawat inap • Penyakit episodik lainnya • Bedah minor • Infeksi berat namun tidak mengancam nyawa • Bedah rutin • Kardiopati kronik • Enteropati kronik • Fraktur • Penyakit kronis tanpa perburukan yang drastic • Inflammatory bowel disease • AIDS • Keganasan • Sepsis berat • Bedah mayor • Trauma multiple • Penyakit kronis yang mengalami eksaserbasi akut • Depresi mayor

DATA ANTROPOMETRI Variabel BB TB BB/U TB/U BB/TB Skor PNRS Skor STAMP

H-1

H-3

H-7

Pulang


Formulir STAMP Langkah 1 – Diagnosis Apakah anak menderita penyakit yang diduga mempunyai dampak nutrisi?

Skor

Dampak nutrisi yang jelas

3

Kemungkinan berdampak nutrisi

2

Tidak ada dampak nutrisi

0

Skrining ke-1

Skrining ke-2

Skrining ke-3

Skrining ke-2

Skrining ke-3

Langkah 2 - Asupan nutrisi Skor

Bagaimana asupan nutrisi anak? Tidak ada supan

3

Belakangan ini menurun atau asupan yang buruk Tidak ada perubahan dalam pola makan dan asupan nutrisi baik

2

Skrining ke-1

0

Langkah 3 - BB dan TB atau PB Gunakan kurva pertumbuhan atau tabel persentil rujukan untuk menilai hasil pengukuran

Skor

selisih > 3 persentil / ≥ 3 kolom (atau BB < persentil ke-2)

3

selisih > 2 persentil / = 2 kolom

1

selisih 0 - 1 persentil / kolom

0

skrining ke-1 BB : TB atau PB :


Langkah 4 - risiko malnutrisi keseluruhan Jumlahkan skor dari kotak dalam langkah 1 - 3 untuk menghitung risiko malnutrisi Skor skrining ke-1 Skrining ke-2 keseluruhan Risiko tinggi

≥4

Risiko sedang

2‒3


skrining ke-3

Risiko rendah

0-1 Langkah 5 - Rencana perawatan Bagaimana risiko malnutrisi anak, seperti Gunakan panduan penatalaksanaan dan/atau kebijakan nutrisi yang dihitung pada langkah 4? setempat untuk membuat rencana perawatan untuk anak tersebut • Lakukan tindakan • Rujuk anak ke ahli gizi, tim asuhan nutrisi, atau konsultan Risiko tinggi • Pantau setiap rencana perawatan Risiko sedang

• Pantau asupan nutrisi anak selama 3 hari • Ulangi skrining STAMP setelah 3 hari • Revisi rencana perawatan jika perlu

Risiko rendah

• Lanjutkan perawatan klinis rutin • Ulangi skrining STAMP per minggu selama anak masih dirawat inap • Revisi rencana perawatan jika perlu

Mohon diisi setelah setiap skrining

Tanggal

T.tangan

Inisial Nama anak : ______________________

Skrining ke-1

Tgl Lahir

: ______________________

Skrining ke-2

No. RM

: ______________________

Skrining ke-3


Tabel diagnosis penyakit yang berpengaruh terhadap nutrisi pada uji STAMP. Pasti mempunyai implikasi nutrisi

Mungkin mempunyai implikasi nutrisi

Tidak ada implikasi nutrisi

• Kegagalan sal. cerna, diare yang sulit ditangani • Luka bakar dan trauma mayor • Penyakit Chron • Fibrosis kistik • Disfagia • Penyakit hati • Bedah mayor • Alergi/intoleransi makanan multiple • Keganasan dengan pengobatan aktif • Penyakit/gagal ginjal • Inborn errors of metabolism

• Gangguan perilaku makan • Kardiologi • Palsi serebral • Labiopalatoschizis • Penyakit celiac • Diabetes • Refluks gastroesofageal • Bedah minor • Kondisi neuromuskular • Gangguan psikiatri • Infeksi Respiratory syncytial virus (RSV) • Alergi/intoleransi makanan tunggal

• Kasus bedah rutin • Penjajakan diagnosis


Food Recall 24 Jam (Konsumsi makanan anak) Nama Nama Ortu

: :

Alamat

:

Pekerjaaan

:

No

Waktu

JK:

Menu

Bahan makanan

Umur:

URT(Ukuran rumah tangga)

Berat

Ket

Pagi :..............

Snack Jam 10.00

Siang

Snack jam 16.00

Sore/Malam


Subject: research and PNRS From: Virginie Colomb ([email protected])


To: [email protected]; Date: Tuesday, November 6, 2012 3:47 PM

Anybody can use the Pediatric Nutritional Risk score which is « free » since it was published 10 years ago !

regards Docteur Virginie Colomb Service de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatriques Centre de référence des maladies rares digestives de l'enfant Centre agréé de Nutrition Parentérale à Domicile de l'Enfant Hôpital NeckerEnfants Malades 149, Rue de Sèvres 75743 Paris cedex 15 Tél : 33 1 44 49 44 12 Fax : 33 1 44 49 25 01

4/22/2015 Pri

Subject: RE: permition request From: McCarthy, Helen ([email protected]) To: [email protected]; [email protected]; Cc: [email protected]; Date: Wednesday, July 18, 2012 4:28 PM


Dear Dwi, Thank you for your interest in STAMP and I apologise for the delay in responding to your email. There are no restrictions on using STAMP in your research, which sounds very interesting and exciting. I would remind you that STAMP was developed and validated using UK growth reference data and there may be some differences due to your local growth reference data for step 3. What growth reference charts are used in your centre? There is some work ongoing using the WHO growth data. If you have any other queries please do not hesitate to get in touch

Helen Dr Helen McCarthy Lead Investigator on behallf of the STAMP Team


RSHAM

Recommend Documents