LAMPIRAN
1. Personil Penelitian 1.
Ketua Penelitian Nama
:
dr. Ade Amelia
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) 2. dr. Supriatmo, SpA(K) 3. Prof. dr. Munar Lubis, SpA(K) 4. dr. Selvi Nafianti, SpA 5. dr. Ade Rahmad 6. dr. Marlisye Marpaung 7. dr. Hafas Zakki Abdillah 8. dr. Lina Waty
2. Biaya Penelitian 1. Bahan / perlengkapan
: Rp. 2.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 2.000.000
3. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp. 6.000.000
Universitas Sumatera Utara
Jumlah
: Rp. 12.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
JULI
AGUSTUS
JANUARI
FEBRUARI
2009
SAMPAI
2010
2010
DESEMBER 2009
Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman Laporan
Universitas Sumatera Utara
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu ……………………………………………. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen
Ilmu
Kesehatan
Anak
FK
USU).
Nama
saya
dokter
…………………….………….., bertugas di divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang efek pengobatan asam folat pada anak yang menderita diare akut. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami diare akut. Bila tidak segera ditangani maka akan menyebabkan kekurangan cairan yang berat dan akan menimbulkan komplikasi penyakit yang lain dan kematian. Untuk itu, kami berencana mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan asam folat. Setelah itu kami akan memeriksa frekuensi diare, konsistensi, dan volume tinja serta durasi diare anak Bapak / Ibu untuk melihat efek obat tersebut mengurangi keparahan diare. Asam folat merupakan mikronutrien yang dalam keadaan normal dapat diperoleh dari makanan sehari-hari, Asam folat memiliki efek mengurangi durasi diare dengan cara meningkatkan membantu pertumbuhan epitel sel baru dan mukosa usus halus yang rusak dan imunitas humoral karenadaya tahan tubuh khususnya saluran cerna dan memperbaiki permeabilitas mukosa usus. Efek samping selama pengobatan dengan asam folat hamper tidak ada. Sebelum dilakukan pengobatan, kami akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan penyakit anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami diare dan frekuensi BAB selama sakit dan membandingkannya setelah mendapat pengobatan. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ................................................ Umur .............. tahun L / P
Alamat
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan diare akut terhadap anak saya : Nama
: ..............................................................................................
Umur
: ...................................... tahun ......................... bulan L / P
Alamat Rumah : ............................................................................................. yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
...................... , ..................................... 2009 Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ..........................................
.......................................................
Saksi-saksi :
Tanda tangan
1. .............................................
........................................................
2. .............................................
........................................................
Universitas Sumatera Utara
5. Kuesioner Penelitian No Sampel
: …………………….
Tanggal Pengisian kuesioner
: …………………….
Tempat berobat
: …………………….
IDENTITAS PRIBADI Nama
: ………………………………..........Jenis Kelamin: L / P
Umur/Tanggal Lahir
: …....Tahun ….. Bulan/..................................................
Anak Ke
: ......................... dari ..................................bersaudara
Alamat Rumah
: ………………………………………………..........…….... ……………………………………………………...............
Nomor Telpon/HP
: ……………………………………………………..........…
Berat Badan
: ...................Kg
DATA ORANG TUA Umur Orang Tua
: Ayah….................Tahun, Ibu…………….Tahun
Panjang Badan
:.........cm
Pendidikan Terakhir Ayah
: 1. SD
2. SMP
3. SMU
4. D3/D4 5. S1/S2
Ibu
: 1. SD
2. SMP
3. SMU
4. D3/D4 5. S1/S2
Ayah
: 1. PNS
Pekerjaan 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan Ibu
: 1. PNS
5. Tidak bekerja
2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan
5. Tidak bekerja
Pendapatan / Bulan Ayah
: 1.
Ibu
: 1.
2. Rp.500 ribu -1 juta 4. >Rp. 3 juta 2. Rp.500 ribu -1 juta 4. >Rp. 3 juta
ANAMNESE PENYAKIT: 1. Sejak kapan anak mengalami diare (sebelum berobat?) 1. < 1 hari 2. 1-2 hari 3. 3-4 hari
4. ≥ 5 hari
2. Sebelum dirawat, berapa kali anak buang air besar (BAB) / hari? 2. 6 -10x/hari 3. >10x/hari 1. 3 - 5x/hari
Universitas Sumatera Utara
3. Bagaimana konsistensi BAB anak ? 1. cair 2. lembek
3. N ormal
4. Berapa volume tiap BAB anak selama diare? 1. < 30 mL 2. 30 mL 3. 60 mL 4. 90 mL 5.120 mL 6. > 120 mL 5. Penyakit lain yang sedang diderita anak:
6. Pemantauan Keparahan Diare Akut Nomor Sampel
: ....................................................................
Nama Pasien
: ....................................................................
Umur
: .......................................................... L / P
Tanggal Berobat
: ...................................................................
Lama diare (sejak berobat sampai sembuh) : ............................ Hari Hari Pemantauan
Frekuensi BAB
Konsistensi tinja
Volume tinja Keterangan
Universitas Sumatera Utara
8.Tabel Angka Random
Universitas Sumatera Utara
