LAMPIRAN Lampiran 1
1. Personil penelitian 1. Ketua penelitian Nama
: dr. Baginda Harahap
Jabatan
: Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK USU/RSHAM
2. Anggota penelitian Nama
: dr. M. Surya Husada, SpKJ
2. Biaya penelitian 1. Akomodasi dan transportasi
: Rp. 3.000.000,-
2. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp. 3.000. 000,3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 2.000. 000 ,Rp. 8.000.000,-
3.Jadwal Penelitian WAKTU
PEBRUARI
MARET –
KEGIATAN
2010
AGUSTUS 2010
SEPTEMBER OKTOBER 2010
2010
Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Seminar Hasil
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 Metode Menggali Keyakinan Waham Waham
Pertanyaan
Waham kejar (misalnya, seseorang sedang
Apakah anda mengalami kesulitan dalam
diikuti, suratnya telah dibuka, rumahnya
bersama-sama orang lain?
dipasang alat perekam, diamati oleh
Apakah anda merasa bahwa orang-orang
pemerintah)
menentang anda? Apakah seseorang telah mencoba untuk membahayakan diri anda atau bersekongkol menentang anda?
Waham cemburu (misalnya, pasangannya
Apakah anda takut bahwa pasangan anda
memiliki hubungan gelap)
adalah tidak jujur? Bukti apa yang anda miliki?
Waham dosa atau bersalah (misalnya,
Apakah anda merasa bahwa anda telah
seseorang telah melakukan dosa yang
melakukan hal yang menakutkan?
menakutkan, seseorang adalah
Apakah ada yang mengganggu kesadaran
bertanggung jawab atas tindakan yang
anda?
tidak termaafkan, seseorang patut untuk
Apa itu?
dihukum)
Apakah anda merasa layak mendapatkan hukuman atasnya?
Waham kebesaran (misalnya, seseorang
Apakah anda memiliki kekuatan, bakat
memiliki kekuatan, kemampuan, identitas
atau kemampuan khusus?
khusus)
Apakah anda merasa bahwa anda akan mencapai hal yang besar?
Waham somatik (misalnya, seseorang
Apakah ada gangguan dengan cara kerja
yakin bahwa tubuhnya menderita penyakit,
tubuh anda?
abnormal atau berubah)
Apakah anda melihat adanya perubahan dalam penampilan anda? Apa penyebabnya?
Universitas Sumatera Utara
Gagasan atau waham menyangkut diri
Apakah anda berjalan kedalam ruangan
sendiri (ideas and delusion of reference)
dan berpikir bahwa orang lain sedang
(misalnya, seseorang yakin bahwa tanda,
membicarakan dan atau mentertawakan
pernyataan atau peristiwa yang tidak
anda?
penting adalah ditujukan pada dirinya atau
Apakah anda melihat di majalah atau TV
memiliki arti khusus)
yang menyebut diri anda atau memiliki arti khusus bagi anda? Apakah anda telah menerima pesan khusus dengan suatu cara?
Siar pikiran, penyisipan pikiran, dan
Apakah anda mendengar pikiran anda
penarikan pikiran
berbicara, seakan-akan ada suara diluar kepala anda? Apakah anda merasa bahwa pikiran anda disiarkan sehingga orang lain dapat mendengarnya Apakah anda merasa bahwa pikiran telah dimasukkan kedalam kepala anda oleh sumber atau orang diluar? Apakah anda merasa bahwa pikiran anda telah diambil oleh sumber atau orang diluar?
Sumber diambil dari N.C Andreansen, D.W Black Introductory Textbook of Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington, 1991.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN UNTUK GAMBARAN ISI WAHAM KEBESARAN PENDERITA SKIZOFRENIA PARANOID SUKU KARO DI BLUD RSJ PROVSU
Bapak / Ibu / Sdr / i Yth, Saya sedang meneliti tentang gambaran isi waham kebesaran penderita skizofrenia paranoid suku Karo di BLUD RSJ Provsu. Disini saya melakukan penelitian terhadap konsep pemikiran yang berlebihan tentang kekuatan,, kepandaian, kekayaan, dan identitas seseorang. Pada penelitian ini, saya akan melakukan tes wawancara psikiatri untuk menegakkan diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III yang akan dilihat waham kebesaran pada penderita skizofrenia paranoid suku Karo dan bagaimana hubungannya dengan karakteristik demografi. Kemudian saya akan menginformasikan kepada Bapak / Ibu / Sdr / i hasil dari penelitian tersebut. Partisipasi penderita dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak / Ibu /Sdr / i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan kehilangan hak sebagai penderita. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak / Ibu / Sdr / i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam
Universitas Sumatera Utara
penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal – hal yang kurang jelas maka Bapak / Ibu / Sdr / i dapat menghubungi saya : dr. Baginda Harahap Departemen Psikiatri FK – USU, telepon 061 76282433 atau telepon genggam 085249430525. terima kasih.
Medan, ............................ 2010 Hormat Saya
Dr. Baginda Harahap
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jenis kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian ” Gambaran isi waham kebesaran penderita skizofrenia paranoid suku Karo di BLUD RSJ Provsu”
dan setelah mendapat
kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia, bahwa pasien diikutkan dalam penelitian tersebut.
Medan..............................................2010 Yang membuat pernyataan
(...........................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 DATA SAMPEL PENELITIAN
Nomor :
Tanggal :
Nomor Medical Record : A. Data Demografi 1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Alamat
:
5. Pekerjaan
:
6. Pendidikan
:
B. Diagnosis
:
C. Isi waham kebesaran
:
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT HIDUP PENELITI
DATA PRIBADI Nama
: Baginda Harahap
Jenis Kelamin
: Pria
Pangkat/Corps/NRP
: Kapten Ckm/11030000950673
Tempat / Tanggal Lahir
: Tanah Grogot KALTIM, 06-06-1973
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Klambir V190 B Tj.Gusta M.Helvetia
Telepon
: 085249430525 / 061-76242833
RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun 1979 - 1985
: SD PERSIT MEDAN
Tahun 1985 – 1988
: SMP NEGERI SUNGGAL
Tahun 1988 - 1991
: SMA NEGERI 8 MEDAN
Tahun 1992 - 2002
: PENDIDIKAN DOKTER UMUM FK FK UISU
Tahun 2008 - sekarang
: PPDS ILMU PSIKIATRI FK USU
RIWAYAT PEKERJAAN Tahun 2003 – 2006
: DOKTER YONIF 631/ ATG REM 102/PJG
Tahun 2006 – 2007
: WAKA RUMKIT TK IV PALANGKARAYA
Tahun 2008 – Sekarang
: PAMA DITKESAD/PPDS PSI KIATRI FK USU
Universitas Sumatera Utara