Rozpoznání rizikové gravidity a její řešení Kevin T. T. Corley
Úvod Včasná identifikace rizikové gravidity u klisny umožňuje jak pečlivé sledování porodu a novorozeného hříběte, tak i terapii. Zvyšuje rovněž pravděpodobnost odchovu zdravého hříběte. Tři nejčastější příznaky rizikové gravidity jsou: 1) předčasně vyvinutá mléčná žláza u jinak zjevně zdravé klisny, 2) neobvyklé zvětšení břišní dutiny, 3) akutní břišní bolest.1
Předčasný vývoj mléčné žlázy U zdravé klisny se vemínko začíná vyvíjet 2 - 4 týdny před porodem, u primipar může začít až těsně před porodem. Hlavní příčinou předčasného vývoje mléčné žlázy je bakteriální endometritida a gravidita dvojčat.
Bakteriální endometritida Bakteriální endometritida se typicky projevuje předčasným vývojem mléčné žlázy, který může být provázen výtokem z pochvy. Pro diagnostiku placentitidy je velmi důležité ultrasonografické vyšetření. Transrektální ultrasonografie Vyšetření lze provádět běžným ultrazvukem používaným pro gynekologické vyšetření klisen. Při transrektálním vyšetření lze nalézt zesílení placenty. Za signifikantní je považován nález, kdy síla stěny dělohy a placenty dohromady je větší než 10 mm. Transrektální vyšetření umožňuje také posoudit allantoidovou tekutinu, která by měla být hypoechogenní s ojedinělými hyperechogeními vločkami. Transabdominální ultrasonografie Pro transabdominální ultrasonografické vyšetření je nutná sektorová nebo fázová sonda (2,5 – 3,5 MHz) s hloubkou 20 - 33 cm. Transabdominální ultrasonografie umožňuje posoudit placentu, plodové vody, anatomii hříběte a jeho srdeční frekvenci.
Seperace a zesílení placenty jsou nejlépe posouditelné v kaudální části dělohy se sondou přiloženou těsně k vemínku. Plodové vody by měly být hypoechogenní. Srdeční frekvence plodu by se ke konci gravidity měla pohybovat v rozmezí 65 - 85 tepů za minutu. Nízká srdeční frekvence (<60 tepů za minutu) je indikátorem hypoxie plodu, naopak vysoká srdeční frekvence (>110 tepů za minutu) může být příznakem prenatálního stresu. Srdeční frekvence plodu by v každém případě měla být měřena opakovaně. U normálního plodu existuje určitá variabilita srdeční frekvence, která souvisí s aktivitou plodu. Konstantní srdeční frekvence je větším důvodem k znepokojení než kolísající frekvence. Fetální EKG Srdeční frekvence plodu může být monitorována také pomocí EKG. Svody pro hrudní končetiny (LA – žlutý a RA – červený) se umístí na mediální linii břicha koně, jeden dorzálně a jeden ventrálně. EKG plodu se zaznamenává ve svodu I. Ve velkých QRS komplexech elektrokardiografického záznamu klisny jsou patrny malé vlny, které představují fetální QRS komplexy. Terapie Vykazuje–li klisna výtok z pochvy, mělo by být provedeno mikrobiologické vyšetření včetně stanovení citlivosti. Pokud nejsou výsledky stanovení antibakteriální citlivosti dostupné, používáme jako antibiotikum první volby potencované sulfonamidy. Dobrou alternativní volbou je kombinace penicilinu a gentamicinu, protože dobře penetrují do alantoidové tekutině u poníků s endometritidou.2 V kombinaci s antibiotiky aplikujem také pentoxifylin (8,5 mg/kg PO 2 x denně) a altrenogest (0,088 mg/kg PO 1 x denně).3 Aplikaci altrenogestu obvykle ukončíme jeden týden před očekávaným porodem, ostatní léky jsou aplikovány až do porodu. U velmi cenných klisen je doporučována hospitalizace a intranazální aplikace kyslíku. Cílem této terapie je zvýšit u klisny plazmatickou tenzi kyslíku a vytvořit tak větší koncentrační gradient pro přestup kyslíku přes postiženou placentu do plodu.
Gravidita dvojčat Dvojčata se obvykle odhalí při postovulačním vyšetření klisny. Následně se buď odstraní jedno embryo, nebo jsou obě embrya abortována. Pokud není prováděna kontrola po připuštění, zůstane gravidita dvojčat nerozpoznána. Výjimečně se může stát, že navzdory
pravidelné kontrole po připuštění i v pečlivě vedeném chovu unikne gravidita dvojčat pozornosti. Transabdominální ultrasonografie je v období pozdní gravidity velmi důležitá, a to jak pro diagnostiku dvojčat, tak i pro zjištění, zda jsou obě dvojčata živá a pravděpodobně životaschopná. V pozdní graviditě nelze již graviditu dvojčat řešit jiným způsobem, než počkat do doby porodu. Šance na přežití živě narozených dvojčat je přibližně 50 %. 4 Graviditu dvojčat provází významné riziko dystokie, zvláště tehdy, pokud jsou obě dvojčata podobné velikosti. Výjimečně se rozhodne o provedení abortu v pozdním stadiu gravidity, a to zejména tehdy, pokud jsou dvojčata mrtvá.
Neobvyklé zvětšení břišní dutiny Hlavní příčinou tohoto stavu může být ruptura prepubického vazu, ventrální hernie, hydrallantois a hydramnion. Ruptura prepubického vazu Ruptura prepubického vazu se typicky vyskytuje u starších chovných klisen. Je charakterizována náhlým zvětšením objemu břišní dutiny a postojem houpacího koně (s nahoru nakloněnou pánví) a výrazným ventrálním edémem břicha. Obvykle je stav provázen masivním otokem mléčné žlázy, odkud může být oddojením získán hemoragický sekret. 1 Postižená klisna se odmítá pohybovat a může i ulehnout. Příznaky částečné ruptury prepubického vazu jsou výrazně méně nápadné a odlišení od ventrální hernie může být obtížné. Ventrální hernie Ventrální hernie se může vyvinout buď náhle, nebo se může jednat o pomalé zvětšování objemu břicha s postupující slabostí břišní stěny. Hernii lze nejlépe diagnostikovat palpací nebo transabdominální ultrasonografií sondou 7,5 – 10 MHz, která odhalí výrazné zeslabení nebo chybění svalové vrstvy. Hydrops Hydrallantois a hydramnion jsou charakterizovány abnormálním nahromaděním velkého množství plodových vod. Transabdominální a transrektální ultrasonografie může být užitečným nástrojem v diagnostice těchto poruch. Při rektálním vyšetření palpujeme velkou, tekutinou naplněnou dělohu, v které lze obtížně balotovat plod. Na ultrazvuku můžeme vidět výraznou kumulaci hypoechogení tekutiny v allantois nebo v amnionu. Někdy může být velmi
obtížné přesně určit který kompartment je postižený. Definitivní určení postiženého kompartmentu
je
možné
na
základě
transabdominálního
odběru
tekutiny
pod
ultrasonografickou kontrolou a jejího následného vyšetření.1 Terapie Základem je vždy rozhodnutí, zda vyvolat abort, provést císařský řez nebo nechat graviditu pokračovat. V úvahu musí být brány komfort a kvalita života klisny. Toto je třeba uvážit zejména v případech ruptury prepubického vazu, kdy zvolíme okamžitou eutanázii klisny. Císařský řez u těchto klisen většinou vede k porodu málo životaschopného hříběte, zvláště tehdy, pokud byla délka gravidity kratší než 320 dní. V minulosti byl v případech klisen s hydropsem vždy prováděn abort. Před nedávnem byl ale publikován případ úspěšného řešení hydramnionu. Klisna byla léčena flunixin megluminem, altrenogestem a intenzívně sledována. Asistovaný porod proběhl 321. den gravidity. Klisna i hříbě přežili.5 Vyvolání porodu u klisny s hydropsem vede často k dystokiím, dokonce i v časné fázi gravidity, když je hříbě ještě malé. Po porodu jsou tyto klisny často hypovolemické a vyžadují agresivní infúzní terapii. Hlavní komplikací však u těchto klisen bývá ruptura prepubického vazu nebo ventrální hernie z důvodu zvýšeného abdominálního tlaku. Klisny s defektem břišní stěny nebudou pravděpodobně schopné vypudit hříbě během porodu. Řešením může být pečlivé monitorování obsahu iontů v mléce klisny a vyvolání porodu bezprostředně před jeho přirozeným začátkem. To umožní přítomnost veterináře od začátku porodu a včasné provedení intervence, pokud je nutná. Porod by měl být vyvolán, pokud je v sekretu mléčné žlázy koncentrace vápníku > 10 mmol/l, sodíku < 30 mmol/l a draslíku > 35 mmol/l. Podpora břišní stěny U všech těchto případů je základem terapie podpora břišní stěny. Dostupné jsou komerční bandáže.1 Jejich pořizovací cena je sice vysoká, ale vhledem k spotřebě materiálu na „podomácku“ vyráběné bandáže se vyplatí. Alternativou ke komerčním bandážím může být leukoplast, nebo jiné lepicí pásky. Leukoplast je relativně drahá a cena těchto bandáží se na naší klinice většinou pohybuje mezi 40 – 60 Euro.
1
http://www.w2wvp.com/
Akutní abdominální bolest Ve velmi pozdních stádiích gravidity může být akutní břišní bolest interpretována jako počátek koliky. Nezkušený majitel může také pokládat klisnu v první fázi porodu za koliku. Některé klisny mohou vykazovat intermitentní mírnou bolest jako vedlejší příznak gravidity. Přesto se mohou vyskytnout nestrangulující léze, jako dislokace kolonu nebo strangulující léze, jako je například torze velkého kolonu a volvolus tenkého střeva. Strangulující léze se obvykle projevují vysokou tepovou frekvencí a nepolevující bolestí neodpovídající na aplikaci analgetik. Nestrangulující léze se obvykle projevují intermitentní až konstantní bolestí a středně zvýšenou tepovou frekvencí. Vzácně se v poslední třetině gravidity vyskytuje torze dělohy. Rektální vyšetření odhalí křížící se děložní vazy. Ve velmi pozdní graviditě může dojít také k ruptuře vnitřních orgánů (nejčastěji céka). Tento stav je nejčastěji spojen s otáčením hříběte v děloze před porodem. Gastrointestinální bolest Kolika je léčena stejně jako u jalových klisen, ale diagnostika může být výrazně ztížena přítomností březí dělohy. V těchto případech je velmi užitečná transabdominální ultrasonografie pro diagnostiku distenze střeva, zmnožení peritoneální tekutiny a zvýšení její echogenity. Ultrasonografie také výrazně pomůže při určení vhodného místa pro abdominocentézu. Abdominocentéza bez kontroly ultrazvukem se u březích klisen nedoporučuje kvůli riziku penetrace dělohy. Zavedení nosojícnové sondy je u březí klisny s kolikou zásadní. Chirurgický zákrok u vysokobřezí klisny s kolikou je komplikovaný graviditou. Plicní ventilace v dorzální poloze je velice obtížná, zejména před otevřením břišní dutiny a také explorace břišní dutiny u březí klisny je obtížná. Během laparotomie se musí také rozhodnout, zda hříbě ponechat in situ, či ho během operace vyjmout. Obecně, pokud se nepředpokládá že klisna bude po operačním zákroku ve velmi špatném stavu, preferuji ponechat hříbě v matce. Pokud je porod očekáván krátce po chirurgickém zákroku, lze jej vyvolat na základě měření koncentrace iontů v mléce k předejití problémům s operační ranou. Zprávy o porodních komplikacích spojených s incizí po předešlém abdominálním zákroku jsou velmi vzácné. Po operaci koliky by klisna měla mít bandáž břicha. Klisnám v počátcích gravidity je doporučováno během pooperační terapie aplikovat altrenogest.
Torze dělohy Torze dělohy může být korigována otáčením klisny v celkové anestézii, chirurgickým zákrokem na stojící klisně nebo při exploratorní laparotomii. Obecně se pokoušíme hříbě ponechat in situ, pokud není matka nebo děloha ve velmi špatném stavu nebo hříbě je mrtvé. Případy, které jsme úspěšně léčili, končily porodem menšího hříběte v očekávaném termínu porodu.
Seznam literatury 1. Macpherson M: Identification and management of the high-risk pregnant mare, in Proceedings of the Annual Convention of the AAEP 2007, Orlando, FL, pp 293-304 2. Murchie TA, Macpherson ML, LeBlanc MM, et al: Continuous monitoring of penicillin G and gentamicin in allantoic fluid of pregnant pony mares by in vivo microdialysis. Equine Vet J 38:520-525, 2006 3. Bailey CS, Macpherson ML, Graczyk J, et al: Treatment efficacy of trimethoprim sulfamethoxazole, pentoxifylline and altrenogest in equine placentits, in Proceedings of the Annual Convention of the AAEP 2007, Orlando, FL, pp 339-340 4. Jeffcott LB, Whitwell KE: Twinning as a cause of foetal and neonatal loss in the thoroughbred mare. J Comp Pathol 83:91-106, 1973 5. Christensen BW, Troedsson MH, Murchie TA, et al: Management of hydrops amnion in a mare resulting in birth of a live foal. J Am Vet Med Assoc 228:1228-1233, 2006
