HODNOCENÍ UŽÍVÁNÍ NUTRIČNÍCH SUPLEMENTŮ V DOBĚ GRAVIDITY

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ KATEDRA BIOLOGICKÝCH A LÉKAŘSKÝCH VĚD

DIPLOMOVÁ PRÁCE

HODNOCENÍ UŽÍVÁNÍ NUTRIČNÍCH SUPLEMENTŮ V DOBĚ GRAVIDITY

Vedoucí diplomové práce: PharmDr.Miloslav Hronek, Ph.D.

HRADEC KRÁLOVÉ, 2009

JANA RATHOUSKÁ

Chtěla bych poděkovat svému školiteli PharmDr. Miloslavu Hronkovi, Ph.D. za ochotu, vstřícnost, trpělivost, pomoc a vedení během sepisování této práce.

Prohlašuji, ţe tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, z nichţ jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury a v práci řádně citovány.

OBSAH OBSAH .................................................................................................................................................... 3 1

Úvod................................................................................................................................................ 5

2

Cíl studie ........................................................................................................................................ 6

TEORETICKÁ ČÁST ....................................................................................... 7 Souhrn fyziologických změn v organismu matky v průběhu gravidity .................................... 7

3 3.1

Období od početí do 20. týdne těhotenství .................................................................................. 7

3.2

Období od 21. do 29. týdne ......................................................................................................... 8

3.3

Období od 30. do 36. týdne ......................................................................................................... 8

3.4

Období od 37. týdne do 39. týdne ............................................................................................... 9 Základní význam optimálního příjmu vitaminů a minerálních látek v těhotenství .............. 10

4 4.1

Úloha konkrétních vitaminů ...................................................................................................... 11

4.1.1

Vitamin A – základní funkce ............................................................................................ 11

.4.1.1.1 4.1.2

Hladiny vitaminu A u novorozence a frekvence respiračních infekcí v dětství ....... 12

Vitamin D – základní funkce ............................................................................................ 12

.4.1.2.1

Kalciferol, ω-3 a ω-6 mastné kyseliny v graviditě a rozvoj diabetu 1.typu u dětí .... 13

.4.1.2.2

Hladiny vitaminu D v graviditě a hustota kostí u dětí .............................................. 14

4.1.3

Vitamin E – základní funkce ............................................................................................. 16

4.1.4

Vitamin K – základní funkce ............................................................................................ 16

4.1.5

Vitamin B11 – základní funkce .......................................................................................... 16

.4.1.5.1

Methionin ve vztahu ke kyselině listové .................................................................. 16

.4.1.5.2

Kyselina listová a předčasné odloučení placenty ..................................................... 17

.4.1.5.3

Suplementace kyseliny listové a výskyt akutní lymfoblastické leukemie u dětí ...... 18

4.1.6

Vitamin B12 – základní funkce .......................................................................................... 18

.4.1.6.1 4.1.7 4.2

Defekty neurální trubice a vitamin B12 ..................................................................... 19

Vitamin C – základní funkce ............................................................................................. 19

Úloha konkrétních minerálních látek......................................................................................... 20

4.2.1

Vápník – základní funkce .................................................................................................. 20

4.2.2

Hořčík – základní funkce .................................................................................................. 20

4.2.3

Ţelezo – základní funkce .................................................................................................. 20

.4.2.3.1

Význam hladin ţeleza před a v době gravidity ........................................................ 21

.4.2.3.2

Cesty redukce anemie a zlepšení stavu hladin ţeleza v gravidním organismu ......... 22

4.2.4

Jod – základní funkce ........................................................................................................ 24

.4.2.4.1 4.2.5

Stav a význam suplementace jodu ............................................................................ 24

Zinek – základní funkce .................................................................................................... 26

3

4.3

Úloha dalších mikronutrientů .................................................................................................... 27

4.3.1

ω-3 mastné kyseliny a prevence předčasného porodu ....................................................... 27

5

Obecný pohled na význam suplementace v graviditě............................................................... 31

6

Stav nutrice v různých světových populacích ........................................................................... 36

7

Vliv suplementace na průběh a výsledek gravidity .................................................................. 41

EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST ............................................................................. 51 8

Metodika hodnocení užívání nutričních suplementů ............................................................... 51

9

Výsledky ....................................................................................................................................... 52 9.1

Analýzy podle typu suplementace ............................................................................................. 52

9.2

Analýzy podle fáze gravidity ..................................................................................................... 61

9.3

Analýzy se zahrnutím porodních parametrů .............................................................................. 68

9.4

Analýzy korelací mezi příjmem suplementů a porodními parametry ........................................ 70

9.4.1

Korelace u ţen se suplementací obecně ............................................................................ 70

9.4.2

Korelace u ţen s multikompozitními preparáty................................................................. 74

9.4.3

Korelace u ţen s monokompozitními preparáty ................................................................ 75

10

Diskuse ......................................................................................................................................... 76

11

Závěr ............................................................................................................................................ 80

12

Souhrn .......................................................................................................................................... 81

13

Seznam tabulek a grafů .............................................................................................................. 84

14

Použitá literatura ........................................................................................................................ 87

4

1

Úvod Těhotenství je významným obdobím v ţivotě ţeny. Kromě změn psychických dochází

rovněţ k výrazným změnám fyzickým, z nichţ některé jsou patrné na první pohled, většina z nich se však odehrává v gravidním organismu na úrovni molekulární. Dochází k výrazným hormonálním změnám, zvyšuje se objem krve a vzrůstají nároky na přísun energie, vitaminů a minerálních látek. Metabolismus matky je nastaven tak, aby zajistil výţivu plodu nutnou pro jeho fyziologický vývoj. Poţadavky gravidního organismu na příjem mikronutrientů jsou poměrně specifické, u mnoha ţen příjem formou potravy nedostačuje a je nutné jejich doplnění formou suplementace. Vhodné sloţení nutrice napomáhá správnému vývoji a růstu plodu, sniţuje riziko vzniku vrozeným vývojových vad, předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti a rovněţ chrání zdraví matky.

5

2

Cíl studie Příjem mikronutrientů a jeho dopad na zdraví matky a dítěte je poměrně sledovanou

charakteristikou u gravidních ţen celosvětově. Studie se především zaměřují na vysledování aspektů výţivy v rizikových oblastech, tedy v rozvojových zemích, kde je úroveň nutrice obecně nedostačující. Řada vědců však ubírá pozornost také k oblastem vyspělým, kde i přes dobré socio-ekonomické podmínky a úroveň vzdělání je příjem některých nutrientů, zejména v klíčových fázích gravidity, rovněţ deficitní. Charakter studií se můţe lišit, v řadě z nich je sledován příjem vitaminů a minerálních látek pouze z výţivy, v některých je zahrnuta i sloţka suplementace, popř. můţe tato sloţka dominovat. Cílem naší studie bylo vyhodnotit příjem mikronutrientů v průběhu gravidity výhradně ze suplementace. Rovněţ jsme se zaměřili na spektrum uţívaných preparátů, rozloţení příjmu konkrétních vitaminů a minerálních látek v jednotlivých etapách gravidity a vliv suplementace na vybrané porodní parametry. Závěrem jsme se pokusili shrnout určité obecné zákonitosti příjmu mikronutrientů u gravidních ţen v ČR, které lze porovnat s výsledky zahraničních studií.

6

Teoretická část 3

Souhrn fyziologických změn v organismu matky v průběhu gravidity Těhotenství je významným obdobím v ţivotě ţeny. Fyziologické pochody

v organismu gravidní ţeny jsou odlišné od stavu mimo těhotenství (Hronek, 2004). Změny fyziologických funkcí mají zajistit zdárný průběh gravidity pro matku i plod. Přestoţe změny v organismu matky se dějí plynule a souvisle, jednotlivá období gravidity mají svá specifika.

3.1

Období od početí do 20. týdne těhotenství Vývoj plodu a známky těhotenství na matce jsou zpočátku této etapy minimální.

První

příznaky

těhotenství

se

u

jednotlivých

ţen

od

sebe

mohou

lišit.

Mezi časné příznaky patří: - nevolnost, nechutenství (ráno při prázdném ţaludku je tento problém daleko častější) - zvýšená únava a ospalost - určitý tlak a přecitlivělost prsou - nechuť aţ odpor k některým potravinám (pachuť z kávy, čaje, atd.) - častější močení (zvětšující se děloha tlačí na močový měchýř) Kůţe ţeny můţe vysychat, někdy se tvoří hnědé skvrny, které po porodu zmizí. Z důvodů hormonálních změn měknou dásně. Asi V 9. týdnu začne ţena přibývat na váze, dále můţe pozorovat různé fyzické potíţe, např. bolesti zad, zácpa, hemoroidy, omdlévání, křeče a krvácení dásní. Patrné jsou také výkyvy nálad jako důsledek hormonálních změn. V období 12. týdne se ţena začíná cítit aktivnější, je méně unavená, pocity nevolnosti pozvolna mizí. Mezi 12. aţ 20. týdnem bývá váhový přírůstek aţ čtvrtinou celkového zvýšení váhy v období těhotenství. Současně dochází k růstu ňader a ke změnám barvy a tvrdosti bradavek. Ve 13. týdnu se děloha jiţ znatelně zvětšuje a s ní také břicho. 7

Okolo 16. týdnu začíná ţena pociťovat první pohyby plodu. V těle se více zadrţuje voda, objevují se otoky očních víček, paţí, kotníků a chodidel. Dochází k dalšímu zvětšování dělohy, ţena můţe pociťovat bolest v podbřišku (napínání vazů a svalů).

3.2

Období od 21. do 29. týdne V tomto období dochází k výraznému fetálnímu růstu, u matky se tvoří větší tuková

depozita, která jsou zdrojem potřebné energie. Zvětšuje se také objem hrudníku. Zvýšení váhy a namáhavější dýchání, způsobené tlakem dělohy na bránici, má za následek zvýšenou únavnost. Fyzická aktivita můţe být omezená. Hormony uvolňují řasy v horní části ţaludku, a proto se ţaludeční šťávy dostávají aţ k jícnu a způsobují pálení ţáhy. V tomto období se zvyšují metabolické nároky plodu, především na minerální látky a stopové prvky (vápník, hořčík, ţelezo, jod), ale i na vitaminy (kyselina listová).

3.3

Období od 30. do 36. týdne Toto období je charakteristické zvýšeným fetálním růstem beze změny tukové tkáně.

Z důvodu posunu těţiště a hormonálních změn mohou nastat potíţe s udrţením rovnováhy a bolesti zad. Lehké nepravidelné kontrakce, vnímané během celého těhotenství, jsou v tomto období patrnější. Tlakem dělohy na bránici a ţaludek jiţ většina ţen pociťuje pálení ţáhy a krátký dech. U ţeny jsou patrné nejen změny tělesné, ale i emoční. Zvyšuje se únava (nedostatek spánku z důvodu častého močení, emočního neklidu a výrazných pohybů plodu).

8

3.4

Období od 37. týdne do 39. týdne Pro toto období je charakteristický zvýšený pocit nepohodlí, nemotornosti a

podráţděnosti. Organismus ţeny se psychicky i tělesně připravuje na porod. Zvýšený pocit horka je známkou zesíleného metabolismu. Většina ţen trpí na otoky nohou a kotníků. V posledním měsíci těhotenství přibere plod nejvíce za celé své období nitroděloţního vývoje (Naseporodnice, 2008).

9

4

Základní význam optimálního příjmu vitaminů a minerálních látek v těhotenství Změna nároků na vitaminy, minerální látky a stopové prvky v graviditě je obecně

známým jevem, který souvisí se změnami hormonálními, metabolickými a fyziologickými v tomto období. Během těhotenství stoupají nároky na mnoho sloţek nutrice a riziko jejich deficitu musí být bráno v úvahu, neboť i mírný nedostatek můţe mít na průběh gravidity negativní dopad. Nedostatek vitaminů a minerálních látek přispívá ke zhoršení zdraví a narušení růstu a vývoje, mnoho vědců rovněţ potvrdilo vztah mezi výţivou matky a porodními parametry novorozence. Kromě toho, stav nutrice během nitroděloţního vývoje můţe ovlivnit riziko vzniku některých chronických onemocnění v dospělosti, vezmeme-li v úvahu, ţe jiţ raný vývoj předurčuje některé aspekty budoucího ţivota. Jiţ několik desítek studií provedených po celém světe naznačilo, ţe u dětí narozených s nízkou porodní hmotností (a nikoli předčasně) v dospělosti stoupá riziko rozvoje hypertenze, glukózové intolerance a diabetu 2. typu (Hininger et al., 2004). Vitaminy a minerální látky hrají nepostradatelnou roli v zachování integrity organismu a významnou měrou ovlivňují biochemické děje v organismu. Aţ na několik výjimek při vlastní částečné syntéze (vitamin A, vitamin D 3, vitamin K 2, vitamin B 12, vitamin B 3, biotin) je lidský organismus odkázán na příjem vitaminů a minerálních látek z potravy. I dobré zásoby jsou však schopny saturovat potřeby organismu jen po určitou dobu, optimální příjem vitaminů a minerálních látek by proto měl být pokud moţno kontinuální. Orientační zásoby vitaminů v organismu zachycuje tabulka (Solutio, 2002).

10

Tabulka č. 1 Zásoba vitaminů v organismu (Solutio, 2002)

Konkrétní význam vitaminů a minerálních látek pro fyziologický průběh gravidity je u řady z nich dopodrobna prostudován. Lze krátce shrnout úlohu nutrientů nejvýznamnějších pro průběh gravidity. U vybraných nutrientů je rovněţ přiřazen článek zahraniční studie s konkrétními výsledky.

4.1 4.1.1

Úloha konkrétních vitaminů Vitamin A – základní funkce

-

má význam pro podporu reprodukčního systému, vývoj placenty a tvorbu kostí

-

deficit se vyskytuje vzácně, pozornost naopak zasluhuje teratogenní účinek tohoto vitaminu ve vyšších dávkách (cca nad 3mg retinolu denně), opatrnost je nutná nejen v graviditě, ale rovněţ před otěhotněním; hypervitaminóza v graviditě můţe rovněţ vyvolat poruchy nervového a kardiovaskulárního systému u plodu

-

v tomto ohledu je vhodnější β-karoten jako zdroj vitaminu A, u něhoţ studie prokázaly bezpečnost z hlediska teratogenity, mutagenity a embryotoxicity (Hronek, 2004)

11

.4.1.1.1 Hladiny vitaminu A u novorozence a frekvence respiračních infekcí v dětství Frederic Dallaire a jeho spolupracovníci v roce 2003 zveřejnili závěry svého pozorování. Cílem studie bylo vysledovat průměrné hladiny vitaminu A ve vzorcích pupečníkové krve gravidních ţen ze tří odlišných populací z provincie Quebec. Dvě ze tří těchto populací prokázaly významně nízké hladiny vitaminu A u novorozenců, přičemţ tyto poměry byly podobné i při seřazení novorozenců do skupin dle pohlaví a porodní hmotnosti. Na tuto studii navázali Cynthia Cameron a Frederic Dallaire (publikace 2008), kdy si pro další výzkum jako sledovanou skupinu vybrali populaci dětí ze severní provincie Quebec (tutéţ populaci, která v první studii dosahovala nejniţších průměrných hodnot vitaminu A v pupečníkové krvi). Nyní byl sledován vztah původní koncentrace vitaminu A u novorozence a incidence zánětu středního ucha, infekcí dolních cest dýchacích a nutnosti hospitalizace z důvodu těchto infekcí u dětí od novorozeneckého věku do věku 5 let. Vitamin A hraje významnou roli v růstu a vývoji organismu a funkci vidění. Je také známo, ţe deficit retinolu narušuje odolnost vůči infekcím a patrně také zhoršuje jejich průběh, zejména v dětském věku. Ve studii byla testována hypotéza, zda nízké koncentrace vitaminu A u novorozence korelují s četností výskytu některých infekcí. Závěr studie: V období prvních pěti let ţivota existuje statisticky významný vztah mezi nízkými hladinami vitaminu A v krvi a vyšší četností zánětů středního ucha a dolních cest dýchacích, nikoli však nutností hospitalizace z této příčiny. U zánětu středního ucha byla navíc prokázána přímá úměra mezi koncentrací vitaminu A v pupečníkové krvi a rizikem vzniku této infekce.

4.1.2

Vitamin D – základní funkce

- je nezbytný pro udrţení minerální rovnováhy a reguluje hospodaření s vápníkem, v těhotenství ovlivňuje růst plodu a má vliv na laktaci u ţeny

12

-

hypovitaminóza u těhotné ţeny můţe být příčinou osteomalacie, která vede k niţšímu hmotnostnímu přírůstku a deformitám pánve; u plodu můţe deficit způsobit pomalejší růst, neonatální křivici a defekty zubní skloviny (Hronek, 2004)

.4.1.2.1 Kalciferol, ω-3 a ω-6 mastné kyseliny v graviditě a rozvoj diabetu 1.typu u dětí Carolyn M. Fronczak a tým specialistů v roce 2003 pojednávají o výsledcích intrauterinních vlivů na rozvoj autoimunity proti beta buňkám pankreatu u malých dětí. Struktura studie byla postavena na těchto předpokladech: -

na rozvoji diabetu 1.typu (DM-1) se podílejí vlivy genetické a faktory prostředí

-

předstupněm samotného DM-1 je preklinický stav, který signalizuje počátek destrukce beta buněk, charakteristický přítomností protilátek proti beta buňkám pankreatu (islet autoimmunity – IA)

-

protilátky samotné mohou v organismu přetrvávat i roky (rozvoj klinické diagnózy), nebo být pouze přechodné

-

IA se obvykle objevuje okolo 2.roku ţivota, u jedinců s přímým genetickým rizikem rozvoje DM-1 někdy jiţ 3 měsíce po porodu

-

zvýšená exprese prozánětlivých cytokinů můţe být také spojena s projevem a perzistencí IA

-

vitamin D a ω-3 mastné kyseliny (EPA, DHA) jsou substance, schopné modifikovat imunitní odpověď oslabením prozánětlivých a podporou protizánětlivých cytokinů

-

naopak ω-6 mastné kyseliny, zejména kyselina arachidonová, mohou progresi IA zhoršovat podporou tvorby prozánětlivých prostaglandinů

-

studie na zvířecích modelech prokázaly protektivní účinek vitaminu D a ω-3 mastných kyselin v rozvoji DM-1

-

in utero působení některých látek můţe u dětí ovlivnit riziko IA a DM-1

Do studie byly zahrnuty děti s vysokým, středním i nízkým rizikem rozvoje DM-1 (genetický rozbor pupečníkové krve) a jejich matky. Data o výţivě matky během 3.trimestru těhotenství (potraviny i suplementace) byla shromáţděna formou dotazníků. Děti byly sledovány v průměru po dobu 4 let ve smyslu monitorování hladin inzulinu a IA protilátek.

13

Závěr studie: Příjem vitaminu D u matky z potravy (nikoli ze suplementace) významně sniţuje riziko rozvoje IA u novorozence, a to nezávisle na HLA genotypu, výskytu DM-1 v příbuzenské linii a přítomnosti gestačního diabetu. V případě příjmu vitaminu D ze suplementů, ω-3 a ω-6 mastných kyselin pozitivní vztah k IA prokázán nebyl. Jedním z důvodů příznivého vlivu vitaminu D pouze z nutrice můţe být zvýšená dostupnost vitaminu D pro plod z přirozených zdrojů, nebo můţe být některá z dalších sloţek potravy doplňkovým faktorem vitaminu D při vlivu na IA.

.4.1.2.2 Hladiny vitaminu D v graviditě a hustota kostí u dětí M. K. Javaid a jeho spolupracovníci ve Velké Británii v roce 2006 zveřejňují výsledky svého bádání. Cílem jejich studie bylo zhodnotit kostní hustotu a rozvoj skeletu u dětí ve věku 9 let ve vztahu k původním hladinám vitaminu D u gravidní matky. Deficit vitaminu D je u gravidních matek poměrně běţným jevem, přestoţe stále více vědeckých závěrů

poukazuje na význam intrauterinních vlivů a faktorů v úvodu

postnatálního ţivota ve vztahu k rozvoji osteoporózy a vzniku kostních fraktur v dospělosti. V provedené studii byly u ţen v průběhu gravidity sledovány aspekty nutrice a fetálního růstu, po porodu byla získána data antropometrie u novorozenců a rozboru pupečníkové krve. O devět let později byla u dětí, kromě jiného, změřena kostní hustota a zhodnocen stav kostní hmoty vzhledem k vývoji. Závěry studie: Na hladině vitaminu D v mateřském organismu a kostní hustotě u dětí se společně podílejí vlivy suplementace a vystavení gravidního organismu UVB záření během pozdní gravidity. Ze sníţené koncentrace vitaminu D v pupečníkové krvi lze předpokládat redukci kostní hmoty v dětství. Tyto korelace zachycují následující grafy.

14

Graf č. 1 Koncentrace vápníku v pupečníkové krvi a stav kostní hmoty dítěte ve věku devíti let (Javaid et al., 2006)

Pozn. Whole body – celé tělo; Lumbar spine – bederní páteř; BMC (bone minerel content) – obsah minerálů v kosti; Bone area – plocha kosti; Areal BMD (bone mineral density) – kostní hustota (vztaţeno na plochu kosti); Umbilical venous calcium adjusted for albumin concentration – mnoţství kalcia v pupečníkové ţíle (mmol/l) vztaţené ke koncentraci albuminu Suplementací vitaminem D u gravidních ţen, především v zimních měsících, lze sníţit riziko osteoporotických fraktur u potomků.

15

4.1.3 -

Vitamin E – základní funkce jakoţto antioxidant chrání mnohé struktury organismu před působením aktivních forem kyslíku

-

u gravidních ţen s nedostatkem vitaminu E dochází k potratům nebo k předčasným porodům a rovněţ u ţen s preeklampsií byly pozorovány niţší hladiny (Hronek, 2004)

-

nedostatek tohoto vitaminu můţe u kojenců a předčasně narozených dětí způsobit hemolytickou anemii, intravenózní krvácení a fibroplasii (Solutio, 2002)

4.1.4

Vitamin K – základní funkce

- u gravidní ţeny je vitamin K důleţitý pro prevenci krvácivosti a jako sekundární protektivní faktor pro xenobiotika, která mohou uniknout primární placentární ochraně - u zdravé gravidní ţeny není deficit obvyklý (vitamin je rovněţ produkován střevní mikroflórou), můţe však nastat u novorozenců do jednoho týdne ţivota, kdy ještě mikrobiální flóra není zcela vyvinuta (Hronek, 2004)

4.1.5 -

Vitamin B11 – základní funkce je nezbytný pro prenatální růst a vývoj CNS, studie také jednoznačně potvrdily protektivní význam kyseliny listové ve vztahu k defektům neurální trubice (Hronek, 2004)

-

ţeny plánující těhotenství by měly zvýšit příjem kyseliny listové tři měsíce před početím (Solutio, 2002)

.4.1.5.1 Methionin ve vztahu ke kyselině listové Hylan D. Schoob a kol. v roce 2001 publikují výsledky svého výzkumu v oblasti vrozených vad neurální trubice (NTD). S vědomím etiologie NTD, která se zdá být komplexním jevem, zahrnujícím jak vlivy genetiky, tak také vlivy nutrice a prostředí, berou za subjekt své studie vliv příjmu methioninu a několika dalších komponent nutrice.

16

Mnohé epidemiologické studie jiţ prokázaly pozitivní význam kyseliny listové ve vztahu k NTD. Methionin je jednou

z devíti

esenciálních

aminokyselin, která

je úzce spojena

s metabolismem kyseliny listové a ve studiích na zvířecích modelech byl potvrzen také její význam ve fázi uzavírání neurální trubice. Přestoţe přesný mechanismus, kterým kyselina listová a/nebo methionin sniţují riziko NTD, není zcela znám, výsledky zde diskutované studie případů a kontrol ukazují na významné sníţení rizika vzniku NTD při vyšším příjmu methioninu, především 3 měsíce před graviditou a v prvním trimestru gravidity. Sníţení rizika se zdá být významnější při současném příjmu methioninu s kyselinou listovou.

.4.1.5.2 Kyselina listová a předčasné odloučení placenty Roy M. Nilsen a kol. v roce 2008 ve svém článku shrnují poznatky o moţném sníţení rizika předčasného odloučení placenty při příjmu suplementace s obsahem kyseliny listové a multivitaminového spektra v době gravidity. Nilsen se spolupracovníky hodnotili data asi 280 novorozenců narozených v Norsku a údaje o suplementaci jejich matek během gravidity. Příjem kyseliny listové a/nebo multivitaminových preparátů před těhotenstvím nebo kdykoli během něj byl uváděn ve 36,4% případů předčasného odloučení placenty a ve 44,4% případů, kdy k tomuto jevu nedošlo. Ve srovnání s matkami, které neuţívaly ţádný suplement, uţití jakéhokoli suplementu bylo spojeno s 26% sníţením rizika předčasného odloučení placenty. Ve skupině ţen, které uţívaly pouze kyselinu listovou, došlo ke sníţení o 19%, ve skupině multivitaminové suplementace to pak bylo o 28% ve vztahu k riziku u ţen bez suplementace. Největší sníţení rizika bylo zaznamenáno ve skupině s příjmem kyseliny listové i multivitaminových preparátů – 32%. Výsledky studie tedy naznačují, ţe příjem kyseliny listové a multivitaminových preparátů během těhotenství můţe být spojeno se sníţeným rizikem předčasného odloučení placenty.

17

.4.1.5.3 Suplementace kyseliny listové a výskyt akutní lymfoblastické leukemie u dětí V roce 2001 Judith R. Thompson a tým vědců publikovali novou hypotézu, k níţ dospěli v závěru své studie případů a kontrol. Cílem studie bylo vyšetřit rizikové faktory akutní lymfoblastické leukemie (ALL), nejčastějšího typu rakoviny v dětském věku, jenţ se vyskytuje ve vyspělejších státech. Na vzniku tohoto onemocnění se podílí mnoho faktorů (vystavení rentgenovému záření během prenatálního vývoje, jisté chromozomové abnormality, infekční agens, imunitní odpověď dětského organismu, socio-ekonomické zázemí, faktory maternální, faktory vnějšího prostředí, povolání rodičů a další), konkrétní mechanismy jsou však dosud neznámé. Do studie bylo zahrnuto 83 případů a 166 kontrol (ke kaţdému případu dvě kontroly, které se s případem shodovaly ve smyslu pohlaví, blízkým datem narození a přibliţným místem bydliště). Sledované děti měly rozpětí věku 0-14 let a byly léčeny na stejné klinice v letech 1984 aţ 1992 (západní Austrálie). Rodiče (otec i matka zvlášť) sledovaných dětí i kontrol vyplňovali podrobné dotazníky, jeţ se týkaly moţných a známých rizikových faktorů (vnějších i vnitřních). Otázky rovněţ sledovaly uţití léků a u matky také detaily příjmu ţeleza a kyseliny listové během gravidity. Závěry studie: Uţití suplementů s obsahem ţeleza nebo kyseliny listové v graviditě velmi významně sniţuje riziko rozvoje ALL u dětí. Tento protektivní efekt téměř zcela připadá kombinaci kyseliny listové spolu se ţelezem. Riziko vzniku ALL nebylo sníţeno v případě suplementace ţelezem samotným, pro závěry u samotné kyseliny listové nebylo ve studii dostatečné zastoupení příjmu. Přestoţe lze z tohoto vytvořit závěr o vyšším významu kyseliny listové ve smyslu sníţení rizika, není moţné od významu kombinace se ţelezem zcela odhlédnout. Na protektivní účinek folátu neměla vliv doba, kdy jej gravidní ţena začala poprvé uţívat, ani délka trvání suplementace.

4.1.6 -

Vitamin B12 – základní funkce spolu s kyselinou listovou se podílí na syntéze methioninu, potřebného při tvorbě červených krvinek

18

-

nízký příjem se projevuje anemií, kterou však, oproti anemii z deficitu folátů, navíc provázejí neurologická poškození (nutno odlišit!)

-

deficit se v graviditě objevuje často a můţe být příčinou zpomaleného růstu plodu (Hronek, 2004)

.4.1.6.1 Defekty neurální trubice a vitamin B12 Susie Langley, klinická dietetička (Toronto, 2007) shrnuje význam příjmu vitaminu B12 během těhotenství. S odkazem na některé studie případů a kontrol, provedené v severní Americe, dochází k závěru, ţe deficit tohoto vitaminu během těhotenství téměř ztrojnásobuje riziko poruch neurální trubice u plodu. Současně však poukazuje na to, ţe se nedá s jistotou odhadnout, kolika těmto defektům lze zabránit zvýšeným příjmem vitaminu B12, nicméně zdůrazňuje přínos doplňování syntetického kyanokobalaminu k suplementům s doporučeným obsahem kyseliny listové či k obdobně obohaceným potravinám. Langleyová dále poukazuje na význam monitorování prenatální suplementace, kdy vysoké dávky kyseliny listové mohou zdánlivě zlepšit stav anemie a maskovat deficit vitaminu B12, který můţe vést k nevratnému poškození nervové soustavy, jako následek pozdní identifikace a léčby.

4.1.7 -

Vitamin C – základní funkce v organismu se, spolu s vitaminem E a beta-karotenem, uplatňuje jako antioxidant; udrţuje kovové kofaktory (Fe2+, Cu+) v redukované formě, podílí se na syntéze kolagenu a mobilizuje imunitní systém během virových infekcí a při poranění

-

pro matku a plod je dostatečný příjem nezbytný, přestoţe nebyla potvrzena ţádná rizika vývojových vad či jiných komplikací při jeho nedostatku

-

byla nalezena přímá souvislost mezi hladinami kyseliny askorbové v umbilikálních vénách a porodní hmotností a gestačním stářím novorozenců (Hronek, 2004)

19

4.2 4.2.1 -

Úloha konkrétních minerálních látek Vápník – základní funkce nároky na tento minerál během gravidity výrazně stoupají; vápník je v těle plodu akumulován především ve třetím trimestru, kdy dochází k výraznému úbytku kostní hmoty u matky

-

kromě prevence tvorby počátečních stádií osteoporózy a odvápnění zubní skloviny u matky a tvorby řídkého skeletu u vyvíjejícího se plodu má zvýšený příjem vápníku v graviditě ještě význam v prevenci těhotenstvím indukované hypertenze (spolu s hořčíkem a vitaminem D), těhotenské preeklampsie a zmírnění těhotenských křečí nohou

-

suplementace kalciem můţe rovněţ prodlouţit dobu těhotenství a zvýšit porodní hmotnost novorozence (Hronek, 2004)

4.2.2 -

Hořčík – základní funkce sérové hladiny během fyziologického těhotenství klesají a pro svůj vliv na kostní hmotu se můţe nedostatek magnesia podílet na vzniku kongenitální rachitidy nebo můţe vést k růstové retardaci či vzniku kostních dysplazií

-

vzhledem k významu hořčíku pro činnost svalové soustavy můţe jeho deficit u gravidních ţen způsobovat zvýšené svalové kontrakce a křeče

-

činnost enzymaticky aktivní placenty je rovněţ závislá na koncentraci sérového magnesia (Hronek, 2004)

4.2.3 -

Železo – základní funkce k mobilizaci jeho zásob dochází u gravidního organismu především na počátku těhotenství (zvyšuje se počet červených krvinek); ţelezo je ve větší míře nabízeno především placentě a plodu, proto se při deficitním příjmu můţe u matky vyvinout anemie, ta však zpravidla neovlivňuje stav ţeleza u novorozence

20

-

pokud se však anemie u matky projeví v první polovině těhotenství a deficit není vyrovnán, můţe u plodu nastat hypoxie (z důvodu nedostatečného transportu kyslíku), zvyšuje se riziko předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti u dětí narozených v termínu a současně u novorozenců stoupá riziko rozvoje anemie

-

kumulace ţeleza a zvýšené hladiny hemoglobinu v organismu mohou rovněţ komplikovat těhotenství a rozvoj plodu (vývojové vady, růstová retardace plodu, spontánní potrat) (Hronek, 2004)

.4.2.3.1 Význam hladin železa před a v době gravidity Fernando E. Viteri a Jacques Berger ve své práci z roku 2005 shrnují stav gravidních matek z hlediska příjmu ţeleza, jeho hladin a rezerv v organismu, diskutují výskyt anemie a význam a uplatnění doporučení vedených v oblasti suplementace tímto minerálem. Ve svém přehledu pracují s daty vlastními i s výsledky jiných studií. Své poznatky shrnují do několika závěrů: Riziko deficitu ţeleza nehrozí pouze v rozvojových zemích (prevalence anemie během těhotenství je zde odhadována aţ na 56%), ale rovněţ v ekonomicky rozvinutých zemích. Data získaná ze statistik USA naznačují, ţe asi 5% negravidních ţen je anemických, přičemţ výskyt tohoto onemocnění vzroste aţ na 17% u gravidních. Je navíc alarmující, ţe zde prevalence tohoto onemocnění u ţen vzrostla z období 1984-1988 k období 1999-2000 ještě o 2% i přes obohacování mouky tímto minerálem. Většina studií prokázala, ţe 80% případů anemie, především u gravidních ţen, je buď spojena s nedostatkem ţeleza, či je jeho nedostatek její významnou komponentou. V ideálním případě, pro pokrytí fyziologických potřeb během těhotenství, by organismus ţen měl obsahovat asi 300mg rezerv ţeleza ještě před otěhotněním. Z dostupných informací je však patrné, ţe mnoho ţen, dokonce i ve vyspělých zemích, přichází do těhotenství s malými (případně ţádnými) zásobami ţeleza schopného mobilizace především v období druhé poloviny gravidity, kdy nároky na tento esenciální minerál významně vzrůstají. U většiny z nich se pak projevuje deficit ţeleza i přesto, ţe nejsou anemické. Mírná anemie v graviditě (s častým výskytem v rozvinutých zemích) však, na rozdíl od výrazné anemie v rozvojových zemích, nepřináší váţnější rizika.

21

Suplementace ţelezem nebo léčba lehké aţ střední anemie u gravidních ţen prokázaly přínos ve smyslu zlepšení hladin ţeleza u novorozenců ve 3, 6 a 12 měsících po porodu, a to i v případě, kdy byla suplementace zahájena v pozdních obdobích gravidity. Jedna studie rovněţ uvádí, ţe délka novorozenců ve skupině ţen se suplementy byla vyšší, i kdyţ váha novorozenců oproti skupině bez suplementace ovlivněna nebyla. V populacích s výrazným výskytem deficitu ţeleza pak příjem malých dávek ţeleza a vitaminů v rané fázi gravidity (a nejlépe také před koncepcí) sníţil riziko nízké porodní hmotnosti a předčasného porodu.

.4.2.3.2 Cesty redukce anemie a zlepšení stavu hladin železa v gravidním organismu Usha Ramakrishnan a jeho tým vědců v roce 2004 publikovali závěry své studie, ve které srovnávali vliv monokompozitních suplementů s obsahem ţeleza a multikompozitních preparátů během gravidity na stav hladin ţeleza a hemoglobinu u matky. Do randomizované dvojitě slepé studie byly vybrány gravidní ţeny do 13.týdne těhotenství. Hladiny hemoglobinu a prevalence anemie byly při zahájení studie v obou skupinách shodné. Kontrolní skupině bylo 6 dní v týdnu po dobu těhotenství podáváno 60mg ţeleza, sledované skupině pak, kromě 60mg ţeleza, ještě 15mg zinku, 700μg retinolu, 2μg vitaminu B12 a 66,5mg vitaminu C. Studie došla k závěru, ţe multikompozitní preparáty podávané v průběhu gravidity nezlepšují stav hemoglobinu a hladin ţeleza v porovnání s monokompozitními preparáty se ţelezem. Naopak, ve skupině multikompozitní suplementace došlo během gravidity k mírnému sníţení hladin hemoglobinu. Závěry této studie, provedené v Mexiku, jsou shodné se závěry, které získal P. Christian s týmem vědců ve studii v Nepálu (2003), kde rovněţ nebyl prokázán doplňkový vliv multikompozitních preparátů na hematologický profil ve vztahu k suplementům s obsahem dvou komponent – ţeleza a kyseliny listové.

Ai G. Ma se svým týmem v roce 2008 zveřejnili výsledky randomizované dvojitě slepé studie provedené v Číně.

22

Oproti předchozí diskutované studii byla u gravidních ţen kromě anemie a deficitu ţeleza předpokládána koexistence deficitu retinolu a riboflavinu. Otázkou výzkumu pak bylo, zda při zlepšení hladin vitaminu A a B1 rovněţ dojde ke zlepšení hematologického profilu. Ţeny v období 12.- 24. týdne gravidity s projevy anemie byly rozděleny do 4 skupin, které po dobu dvou měsíců denně přijímaly: 1. 60mg ţeleza a 400μg kyseliny listové (IF) – kontrolní skupina 2. 60mg ţeleza, 400μg kyseliny listové a 2mg retinolu (IFA) 3. 60mg ţeleza, 400μg kyseliny listové a 1mg riboflavinu (IFB) 4. 60mg ţeleza, 400μg kyseliny listové, 2mg retinolu a 1mg riboflavinu (IFAB) Během studie, ve všech 4 skupinách ţen došlo k významnému zvýšení koncentrací hemoglobinu, avšak ve skupině IFAB bylo dosaţeno významně lepších výsledků oproti skupině kontrolní. Navíc, kromě zvýšení hladin hemoglobinu, byl u těchto ţen pozorován niţší výskyt gastrointestinálních obtíţí v souvislosti s příjmem ţeleza a častější subjektivní pocit zdraví. Vliv retinolu a riboflavinu na hematologické parametry se zdá být doplňkový a v oblastech jejich nedostatečného příjmu nezanedbatelný. Vzhledem k tomu, ţe mezi těmito vitaminy nebyla shledána ţádná interakce, jejich příznivý vliv na erytropoézu se zdá být vzájemně nezávislý. Retinol hraje významnou roli v redukci anemie a zlepšení stavu hladin ţeleza v organismu. Stimuluje utilizaci ţeleza podporou erytropoézy a metabolismus ţeleza zvýšením průměrného objemu červených krvinek, koncentrace tohoto iontu v plasmě a zvýšením jeho celkové vazebné kapacity. Riboflavin je pak povaţován za vitamin podporující uptake ţeleza a jeho absorpci zlepšením gastrointestinálních funkcí a podpořením chuti, coţ můţe vést k významnému posílení koncentrace sérového ţeleza. Současně je také riboflavin nutný pro syntézu globinové sloţky hemoglobinu.

23

4.2.4 -

Jod – základní funkce vzhledem

k účasti

na

celkovém

metabolismu

dochází

v průběhu

gravidity

k výraznému zvýšení nároků na tento minerál, zejména z důvodu rozsáhlých hormonálních a metabolických změn, které vytvářejí nejlepší podmínky pro vyvíjející se plod - nedostatek jodu v graviditě představuje nebezpečí nejen pro matku, ale především pro vyvíjející se plod, kterému v případě deficitu chybí základní stavební materiál pro vlastní syntézu hormonů štítné ţlázy - suplementace jodu (nejlépe ještě před otěhotněním) je spojena se statisticky významným sníţením úmrtnosti novorozenců i dětí a lepším psychomotorickým vývojem v prvních dvou letech ţivota (Hronek, 2004)

.4.2.4.1 Stav a význam suplementace jodu M. Zimmermann a F. Delange ve své publikaci z roku 2004 shrnují poznatky několika studií, které se zaměřovaly na příjem jodu gravidními ţenami v zemích Evropy. I přes široké povědomí o poškození reprodukčních funkcí a zhoršení vývoje plodu i novorozence jako následek deficitního příjmu jodu, téměř 2/3 obyvatel západní a střední Evropy ţije v oblastech s mírným aţ váţným nedostatkem tohoto minerálu. Cílem této metaanalýzy bylo, kromě jiného, posouzení dostatečnosti příjmu jodu gravidními ţenami a významu jodové suplementace. Doporučený denní příjem jodu pro gravidní ţeny, stanovený WHO, je 200μg. Vzhledem ke skutečnosti, ţe více neţ 90% přijímaného jodu je vyloučeno ledvinami, je poměrně přesným indikátorem nutričního příjmu jodu jeho exkrece močí (urinary iodine – UI). Hodnota UI je vysoce citlivá na aktuální změny v příjmu jodu. Za standardních podmínek lze uţít odhadu, ţe UI při hodnotě přibliţně 140μg/l odpovídá dennímu příjmu asi 200μg jodu. Je však nutné mít na paměti, ţe v období gravidity tato extrapolace nemusí být zcela přesná, z důvodu zvýšené renální clearance jodu. Z tabulky, shrnující jednotlivé studie příjmu jodu gravidními ţenami, je patrné, ţe pouze ve dvou z deseti sledovaných zemí přijímají gravidní ţeny dostatečné mnoţství jodu.

24

Tabulka č. 2 Koncentrace jodu v moči (urinary iodine) u gravidních žen v Evropě (r. 1990-2002) (Zimmermann a Delange, 2004)

Pozn. Sequential – sekvenční (následná) studie; Cross-sectional – průřezová studie; Timing of urinary iodine determination – doba určení UI; d PP – dny po porodu; Country – země; Iodine-sufficient countries – země s dostatečným příjmem jodu; Iodinedeficient countries – země s deficitním příjmem jodu; Sweden – Švédsko, Switzerland – Švýcarsko, Belgium – Belgie, Denmark – Dánsko, France – Francie, Germany – Německo, Hungary – Maďarsko, Ireland – Irsko, Italy – Itálie, Turkey – Turecko; Source – zdroj (studie)

25

Shrnutím poznatků řady studií došli Zimmermann a Delange k několika závěrům: Příjem jodu gravidními ţenami je v mnoha regionech Evropy nedostatečný. Přestoţe data poukazují na fakt, ţe u většiny gravidních ţen Evropy je příjem jodu deficitní, jod formou suplementů přijímá méně neţ 50% z nich. Obsah jodu v prenatálních suplementech však velice kolísá, některé z běţně uţívaných produktů ani jod neobsahují. Pokud nelze deficit pokrýt příjem jodu formou jodizované soli, je v tomto ohledu jeho příjem formou suplementů na místě. Suplementace jodem má v tomto směru pozitivní vliv na stav štítné ţlázy jak u matky, tak u novorozence. Ţeny plánující těhotenství by měly mít na paměti, ţe plod je obzvláště citlivý na deficit jodu především v rané fázi gravidity, a tedy suplementace započatá aţ po první návštěvě v ordinaci prenatální péče můţe toto kritické období minout. Dostatečný přísun jodu má největší význam ještě před početím. Ve většině evropských zemí platí pro gravidní ţeny a ţeny plánující těhotenství doporučení pro příjem jodu ze suplementů v mnoţství asi 150μg denně.

4.2.5 -

Zinek – základní funkce zasahuje do růstu buněk (nezbytný pro syntézu DNA, proteinů a proliferaci buněk), čímţ podporuje normální růst a vývoj během těhotenství, dětství a dospívání

-

má významný vliv na funkci imunitního systému; deficit zinku v graviditě se můţe projevit infekcemi plodové vody (místní přítomnost komplexů Zn-bílkovina s antibakteriálním účinkem)

-

mírný nedostatek zinku v těhotenství je spojován se zvýšenou morbiditou matky, prodlouţeným těhotenstvím, výskytem slabé porodní činnosti a atonickým krvácením

-

deficit zinku v graviditě je rovněţ spojován s teratogenitou a můţe být přidruţeným faktorem v patogenezi poruch centrální nervové soustavy (Hronek, 2004)

26

4.3

Úloha dalších mikronutrientů ω-3 mastné kyseliny a prevence předčasného porodu

4.3.1

Profesor SF Olsen a jeho kolektiv v roce 2007 popisují výsledky randomizované klinické studie provedené na gravidních ţenách. Cílem studie bylo definovat vliv suplementace rybím olejem na dobu trvání gravidity, při současném zahrnutí frekvence výskytu ryb v jídelníčku těchto ţen. Olsen a jiní autoři jiţ dříve poukázali na fakt, ţe zvýšený příjem ω-3 mastných kyselin s dlouhým řetězcem můţe oddálit dobu spontánního porodu. Moţným vysvětlením můţe být vliv těchto kyselin na hladinu prostaglandinů, jakoţto iniciátorů porodu, či vliv mastných kyselin na aktivitu myometria. Tyto teorie byly některými studiemi podpořeny, jinými nikoli. Důvodem tohoto nesouladu pak mohlo být hledisko rozdílného základního příjmu ω-3 mastných kyselin mezi populacemi, ve kterých studie probíhaly. Ve snaze podchytit tento nesoulad, Olsen rozdělil studované ţeny do tří skupin podle příjmu těchto kyselin ze samotné potravy (ryb). Pro větší heterogennost byla studie provedena multicentricky (Dánsko, Skotsko, Švédsko, Anglie, Rusko, Itálie, Belgie, Holandsko a Norsko). Do studie byly zahrnuty různé typy rizikových těhotenství. Tyto ţeny byly rozděleny do tří skupin (při současném rozdělení podle příjmu ω-3 mastných kyselin ze samotné potravy): 1. skupina - ţeny se zdravotními problémy v předchozím těhotenství (předčasný porod, těhotenská hypertenze, růstová retardace plodu) 2. skupina – aktuální vícečetné těhotenství (dvojčata) 3. skupina – zdravotní rizika v současném těhotenství (podezření na růstovou retardaci plodu, léčba těhotenské preeklampsie) Ve skupinách 2 a 3 nebyl při suplementaci rybím olejem pozorován ţádný efekt na spontánní porod v ţádné podskupině (nízký, střední, vysoký příjem z potravy). Ve skupině 1, tedy u ţen s předchozími komplikacemi v graviditě, byl oddálen předčasný porod v podskupině nízkého a středního, nikoli však vysokého příjmu ω-3 mastných kyselin z potravy.

27

Doporučené výţivové dávky vitaminů a minerálních látek pro gravidní ţeny se v různých zemích mohou lišit. Pro srovnání uvádíme tabulku doporučených dávek pro ČR a tabulku doporučených dávek stanovených IOM (Institute of Medicine) v USA.

Tabulka č. 3 Výživové doporučené denní dávky nutrientů v ČR (Hronek, 2004)

28

Tabulka č. 4 Doporučené příjmy vitaminů dle národní Akademie věd USA (IOM, 2009)

Pozn. Life Stage Group – skupina podle etapy ţivota; Infants – kojenci, Children – děti (věk v letech), Males – muţi, Females – ţeny, Pregnancy – gravidita, Lactation – laktace; y – roky; mo - měsíce 29

Tabulka č. 5 Doporučené příjmy minerálních látek dle národní Akademie věd USA (IOM, 2009)

Pozn. Life Stage Group – skupina podle etapy ţivota; Infants – kojenci, Children – děti (věk v letech), Males – muţi, Females – ţeny, Pregnancy – gravidita, Lactation – laktace; y – roky; mo – měsíce; Copper – měď, Iron – ţelezo, Potassium

30

5

Obecný pohled na význam suplementace v graviditě Během gravidity stoupá nutriční potřeba, která zajišťuje růst a vývoj plodu a pomáhá

zabezpečovat

fyziologický

chod

pozměněných

mateřských

tkání

a

metabolismu.

Metabolismus matky je pod vlivem hormonů, které působí jako mediátory a usměrňují transport nutrientů do specializovaných mateřských tkání specifických pro reprodukci (např. placenta a mléčné ţlázy). Ve většině případů není základní příjem nutrientů z diety schopen pokrýt zvýšené nároky gravidního organismu. Poţadavky na nutrienty, jeţ poskytují energii, stoupají jen mírně ve srovnání s mnoha vitaminy a minerálními látkami, které jsou v potravě přítomny nerovnoměrně. Pozměněná utilizace nutrientů a mobilizace rezerv jsou často schopny mírné deficity vyváţit, ale nikoli beze zbytku. I přes některé výjimky (ţelezo a kyselina listová) zde stále neexistují přesvědčivé důkazy o obecně příznivém vlivu suplementace v období gravidity. Pro pochopení přesných vztahů mezi výţivou matky (včetně aspektů suplementace) a jejím vlivem na zdraví matky a plodu je nutný další výzkum (Mary Frances Picciano, 2003). Přesné zhodnocení nutričních nároků v graviditě je komplikované, protoţe hladiny nutrientů ve tkáních a tekutinách dostupných pro zhodnocení a interpretaci jsou modifikovány prostřednictvím hormonů, a to především změnou metabolismu, objemu plasmy a změnami renálních funkcí a faktorů renální exkrece. Koncentrace nutrientů v krvi a plasmě je často sníţena vlivem zvýšení objemu plasmy, přestoţe celková mnoţství cirkulujících elementů mohou být výrazně vyšší. Přestoţe konkrétní stav se můţe lišit, obecně platí, ţe hydrofilní nutrienty a jejich metabolity jsou přítomny v gravidním organismu v niţším mnoţství neţ v negravidním, zatímco lipofilní se u obou skupin vyskytují v podobném mnoţství, popřípadě jsou hladiny v gravidním organismu vyšší. Procentuální nárůst nároků na energii poskytující součásti potravy je jen málo podobný nárokům na ostatní nutrienty. Z tohoto důvodu musí ţena vybírat mezi potravinami s vyšším obsahem daného nutrientu (popř. potravinami obohacenými), nebo riskuje jeho deficit (Picciano, 2003).

31

Tabulka č. 6 Srovnání doporučeného příjmu energie a nutrientů u dospělé, gravidní a kojící ženy (Picciano, 2003)

Pozn. Dietary Reference Intakes – výţivové doporučené dávky; Calculated cumulative expenditure (9 mo) – souhrnný kumulativní výdej za období devíti měsíců; Percentage increase over nonreproducing adult women – procentuální zvýšení nároků v graviditě a v laktaci oproti dospělé ţeně mimo tato období

Zhodnocení nutričního příjmu vitaminů a minerálních látek v graviditě je významné zejména s ohledem na fakt, ţe jejich nedostatek, ale rovněţ nadbytek, můţe nepříznivě působit na průběh a výsledek těhotenství, na zdravotní stav matky i plodu. Vzhledem k významně vyššímu riziku neţádoucích jevů v graviditě u populací s nízkou ţivotní úrovní, niţšími příjmy, věkem a vzděláním, existuje jen málo studií, kde je diskutován příjem nutrientů u gravidních ţen s vyšším socio-ekonomickým zázemím, tedy u populací s niţším rizikem (Turner et al., 2003).

32

Účelem studie, publikované v roce 2003 (R. Elaine Turner et al.), bylo zhodnocení stavu příjmu nutrientů výhradně z výţivy u populace gravidních ţen se středním a vyšším příjmem. Sledovanými hodnotami u této skupiny ţen s niţším rizikem v graviditě, byly hodnoty příjmu těch nutrientů, jejichţ zvýšený přísun je v graviditě nejvýznamnější (thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, vitamin B12, vitamin C, magnesium, selen, ţelezo a zinek). Vitamin A a kyselina listová nebyly sledovány z důvodu nejasností v analýzách jejich příjmů. Příjem nutrientů formou suplementace byl z analýzy vyloučen. Ţeny v průběhu gravidity vyplňovaly dotazníky, kde zaznamenávaly své stravovací návyky a denní aktivity (vţdy 2 dny pracovní a 1 den víkendový kaţdý měsíc těhotenství). Cílem bylo zjistit, zda je ve skupině ţen s nízkým rizikem neţádoucího průběhu těhotenství příjem nutrientů výhradně ze stravy dostatečný (při srovnání s nutričními poţadavky) během celého těhotenství a zda příjem některých z nutrientů ze stravy nepřesahuje povolené limity. Výsledky studie zaznamenaly, ţe nadbytečný příjem ţádného ze sledovaných nutrientů (při příjmu pouze z potravy) nehrozí. Riziko však můţe stoupat při současné suplementaci, proto by před doporučením těchto preparátů měla být pečlivě zhodnocena vlastní výţiva matky. Nedostatek se projevil především u ţeleza, kde příjem nedosahoval nutričních poţadavků v 90%. Pravděpodobnost příjmu magnesia

v mnoţství menším, neţ hodnoty nutričních

poţadavků, dosahovala 53%. Rozpětí příjmu ţeleza ve sledované populaci, které poukazuje na výrazný nedostatek příjmu ţeleza ze samotné diety (suplementace je nezbytná), zachycuje následující graf.

33

Graf č. 2 Rozpětí denního příjmu železa z potravy (mg/den) ve sledované populaci (Turner et al., 2003)

Pozn. EAR – Estimated Average Requirement – hodnota nutričního poţadavku; mnoţství nutrientu, které hradí nutriční poţadavky 50% jedinců určitého pohlaví v dané věkové skupině

Suplementace některých vitaminů a minerálních látek se v řadě populací gravidních ţen zdá být nutná vzhledem k tomu, ţe jejich příjem ze samotné diety můţe být v mnoha ohledech nedostačující. V tomto případě je na místě konkrétní přístup a zváţení všech moţných aspektů výţivy dané ţeny. Poměr příjmu nutrientů z potravy a suplementace a plnění nároků gravidního organismu je pak opět otázkou individuální. Přestoţe analýzy nutrice v graviditě jsou pro závěry schopné poskytnout pouze pohled obecný, mají pro otázky konkrétního přístupu významný přínos.

Doporučení ohledně suplementace v graviditě doznalo v průběhu let mnoha změn. Dřívější

rutinní

suplementace

se

v 90.

letech

změnila

na

doporučení

příjmu

multikompozitních preparátů pouze u ţen s vysokým rizikem těhotenských komplikací, zatímco ostatním ţenám bylo doporučeno denní uţívání 30mg ţeleza a 400μg kyseliny listové (Stella M. Yu a kol. 1996). 34

Znalost stavu suplementace v gravidní populaci zároveň odhaluje faktory pro její uţití či neuţívání, coţ odborníkům v oblasti nutrice přispívá k formulaci vhodných doporučení. Stella M. Yu ve své publikaci uvádí výsledky studie orientované na determinanty příjmu suplementů. Shledává, ţe ve skupině matek, jímţ je poskytována prenatální péče, 97,1% je doporučováno uţití multikompozitních preparátů, z čehoţ 82,5% tyto doplňky výţivy skutečně uţívá. Ještě před graviditou začíná uţívat suplementy asi 26% ţen. Při sledování faktorů příjmu vědci došli k závěru, ţe tyto preparáty před a v období gravidity častěji uţívají ţeny bílé pleti, vdané, starší a s vyšším vzděláním. Zároveň bylo zjištěno, ţe populace ţen, které mají největší dispozice pro neuţívání suplementů, jsou právě ţeny, jejichţ ţivotní styl a dietní návyky příjem doplňků stravy vyţadují. Toto zjištění zároveň poukazuje na význam znalosti rizikových faktorů pro neuţívání suplementace v graviditě u odborníků prenatální péče.

35

6

Stav nutrice v různých světových populacích Obraz suplementace je pro danou geografickou oblast a sledovanou skupinu ţen

většinou typický. Při příjmu vitaminů a minerálních látek formou suplementů hraje roli mnoho faktorů. Stav nutrice má na průběh těhotenství významný podíl. Otázkami výţivy v těhotenství se jiţ několik let intenzivně zabývá mnoho vědců po celém světě. Margaretha Haugen

a kol. roku 2008 shrnuli poznatky studie, v níţ sledovali

příspěvek doplňků stravy k celkovému stavu nutrice gravidních ţen v Norsku. Závěrem výzkumu bylo, ţe 81% ţen uţívalo jeden nebo více preparátů. Nejčastěji uţívaným suplementem byl rybí tuk (59%), následovaný monokompozitními preparáty s kyselinou listovou (36%) a multikompozitními preparáty (31%). Příspěvek suplementace k celkové nutrici se u jejich příjemců pohyboval od 65% u kyseliny listové a vitaminu D k 1% u draslíku. Dietní příjmy vitaminu D, kyseliny listové, jodu a ţeleza však nesplňovaly norské doporučené denní dávky pro gravidní ţeny. Analýzou příjmu suplementů se rovněţ zabýval P.H.C. Rondó se svými spolupracovníky (2006), kteří sledovali gravidní ţeny v Brazílii. Ve svém hodnocení se zaměřili na ţeny s nízkým finančním příjmem a dle tohoto faktoru a dále podle věku byly rozděleny do skupin. Adolescentní i dospělé ţeny vyplňovaly 3 podrobné dotazníky v období do 16.týdne (1st interview), mezi 20.-26. týdnem (2nd interview) a mezi 30.-36. týdnem gravidity (3rd interview). Cílem bylo zjistit vztah mezi suplementací a nutričními, psychologickými, socioekonomickými, demografickými a porodními charakteristikami ţen. Rovněţ byly sledovány toxické vlivy na matku (alkohol a kouření). Výsledky naznačují, ţe příjem vitaminů a minerálních látek stoupal od počátku ke konci těhotenství. Ţelezo bylo nejčastěji uţívaným minerálem v obou skupinách (dospívajících i dospělých) ve všech třech sledovaných etapách gravidity. Vitamin C byl nejvíce uţívaným vitaminem (shoda s mnoha dalšími studiemi tohoto typu) a vitamin B1, B2, B3 a B6 byly druhou nejčastěji uţívanou skupinou vitaminů (39% ţen, především v posledních dvou sledovaných etapách). Vitamin B12 byl přijímán 31% ţen (v posledních dvou etapách). Příjem kyseliny listové se během první etapy týkal 14% dospívajících a 21% dospělých ţen. Bohuţel zde chybí informace o příjmu v klíčovém období před graviditou. Nutnost uţívání doplňků stravy s vitaminem D je u brazilských ţen nízká, především z důvodu častého vystavení slunci. 36

Příjem vitaminů a minerálních látek u dospívajících a dospělých ţen v průběhu tří sledovaných etap znázorňují následující grafy. Na grafech je v obou skupinách ţen (dospělé i dospívající) patrný nejfrekventovanější příjem ţeleza jako minerálu a kyseliny askorbové jako vitaminu. Graf č. 3 Příjem minerálních látek u dospívajících žen v průběhu gravidity (Rondó et al., 2006)

Graf č. 4 Příjem minerálních látek u dospělých žen v průběhu gravidity (Rondó et al., 2006)

37

Graf č. 5 Příjem vitaminů u dospívajících žen v průběhu gravidity (Rondó et al., 2006)

Graf č. 6 Příjem vitaminů u dospělých žen v průběhu gravidity (Rondó et al., 2006)

Studie rovněţ shrnula data o obecných předpokladech příjmu/nepříjmu suplementů v graviditě. Kromě potvrzení závěru, ţe především ţeny s niţším vzděláním a příjmem uţívají méně doplňků stravy, bylo rovněţ shledáno, ţe u dospívajících ţen bývá předpokladem neuţívání pití alkoholu a akutní stavy úzkosti, u dospělých pak svobodný stav (bez partnera) a pocit vypětí a tísně. 38

Vhodné sloţení nutrice během těhotenství je významným předpokladem pro zdraví matky a správný růst a vývoj plodu. Ve studii Arkkola a kol. (2006) vědci sledovali stravovací návyky, příjem nutrientů a uţití suplementů u gravidních ţen ve Finsku. Zároveň sledovali vliv vzdělání, věku a BMI na výţivu matky a hodnotili, zda příjem nutrientů je v souladu s platným doporučením. Po zhodnocení dotazníků, zachycujících výţivu ţen během gravidity, vědci došli k závěru, ţe 85% sledovaných ţen uţívalo nějaký doplněk stravy během těhotenství. Nejčastěji uţívaným prvkem bylo ţelezo (78%), následoval vitamin D (40%) a kyselina listová (39%). Ze všech sledovaných ţen 31% přijímalo ze suplementů vitamin A, ovšem jen dvě z nich uţívaly tento vitamin z monokompozitního preparátu a ţádná ţena nepřekročila nejvyšší přípustnou denní dávku (3g). Nejčastěji uţívanými minerálními látkami z jednosloţkových preparátů byl vápník a ţelezo. Obraz zmiňované suplementace u 804 sledovaných ţen shrnuje tabulka.

Tabulka č. 7 Počet a procento žen užívajících daný nutrient ze suplementace a typ suplementu (Arkkola a kol., 2008)

Pozn. Ze sledovaných ţen – 123 (15%) neuţívalo ţádné suplementy; Nutrient users – ţeny se suplementací; Single nutrient – monokompozitní preparát Hladina bezpečného příjmu byla překročena pouze u ţeleza. Horní hranice bezpečnosti pro příjem ţeleza (60mg) byla překročena u 286 ţen – 16 z nich přijímalo ze suplementů více neţ 250mg. Přestoţe suplementace vitaminem D je doporučována všem gravidním ţenám během zimního období, jen 40% z nich vitamin touto formou přijímalo. Ze všech sledovaných ţen 39

85% mělo příjem vitaminu D (z diety i suplementů) pod hranicí doporučení. Obdobně u kyseliny listové byl příjem nízký u 44% gravidních. V průměru ţeny přijímaly doporučená mnoţství sledovaných vitaminů a minerálních látek jiţ se samotné potravy, pouze u vitaminu D nebylo dosaţeno doporučených mnoţství ani při souhrnném příjmu z potravy a suplementů. Tyto výsledky shrnuje graf č. 7.

Graf č. 7 Poměr příjmu vitaminů a minerálních látek z potravy a suplementace u žen užívajících suplementy (Arkkola a kol., 2006)

Pozn. Šedá část sloupce značí příjem pouze z diety, bílá část příjem ze suplementů; --- značí hranici příjmu 100% doporučené denní dávky Výsledky pozorování dále ukázaly, ţe příjem suplementů je běţnější u ţen starších, vzdělanějších a s normální hmotností před graviditou. Studie naznačuje, ţe ţeny ve Finsku obecně konzumují zdravou stravu a zvýšené nároky na nutrienty v těhotenství tak mohou být z velké části pokryty vyváţenou dietou, nicméně stále zde panuje mírný nepoměr, kdy některé nutrienty jsou přijímány nedostatečně (vitamin D) a jiné nadbytečně (vitamin A).

40

7

Vliv suplementace na průběh a výsledek gravidity Posouzení stavu hladin vitaminů a minerálních látek u gravidní ţeny je obtíţné

vzhledem k tomu, ţe pro období gravidity není dostatek laboratorních ukazatelů, podle kterých by jejich stav šel zhodnotit. Plasmatické koncentrace mnoha mikronutrientů naznačují pomalé, konstantní sníţení v průběhu těhotenství, coţ můţe být v důsledku jejich hemodiluce, nicméně hladiny mnoha dalších vitaminů a minerálních látek mohou být nezměněny, nebo naopak zvýšeny z důvodu změn v mnoţství přenašečových molekul. Pokud tato obecná schémata nejsou pozměněna zvýšeným příjmem, je jednoduché dojít k závěru, ţe tento obraz reprezentuje fyziologickou odpověď organismu na stav gravidity, nikoli zvýšení potřeby či nedostatečný příjem. A na druhou stranu, i kdyţ zvýšený příjem ovlivní pozorované schéma, interpretace takovéto změny je sloţitá, pokud ji není moţné vztáhnout na nějakou funkční souvislost. Z těchto důvodů je mnoho znalostí v této oblasti zaloţeno na pozorování a intervencích, při kterých je studován vliv nízkého či vysokého příjmu nutrientů na ţádoucí, či neţádoucí jevy a výsledky gravidity. Porodní hmotnost a parametry růstu jsou pak hlavními indikátory pozitivních výsledků v graviditě, ovšem tyto markery nejsou schopny s dostatečnou citlivostí zachytit přesný vliv mateřské nutrice. Navíc je k závěrům rovněţ nutno započítat zdravotní a nutriční stav matky (Picciano, 2003).

Roku 1998 Iviva Olenick popisuje závěry svého výzkumu. Součástí studie bylo zhodnocení vlivu prenatální suplementace vitaminy a minerálními látkami na riziko nízké (méně neţ 2500g) a velmi nízké (méně neţ 1500g) porodní hmotnosti a předčasného (do 37. týdne) a velmi předčasného (do 33.týdne) porodu u novorozenců. Během první návštěvy v poradně pro těhotné byly všem ţenám předepsány preparáty s vitaminy, minerálními látkami a stopovými prvky (včetně zinku, ţeleza, vápníku a kyseliny listové). Formou pohovorů byla v dalších týdnech gravidity sledována compliance matek a zároveň byl všem ţenám při první návštěvě a během 28.týdne proveden rozbor krve pro ověření jejich tvrzení. Pohovory prováděné během gravidity a 4-6 týdnů po porodu u ţen rovněţ sledovaly socio-ekonomické zázemí, vlivy demografické a vlivy ţivotního stylu. Studie došla k závěru, ţe uţívání suplementů s vitaminy a minerálními látkami během prvního a druhého trimestru gravidity sniţuje riziko nízké porodní hmotnosti a předčasného porodu u dětí. Prenatální suplementace je rovněţ spojena s niţším rizikem komplikací v těhotenství. 41

Předčasný porod

a

nízká

porodní

hmotnost

je

často

spojena

s vysokou

novorozeneckou a kojeneckou úmrtností především v rozvojových zemích. Vzhledem k tomu, ţe se otázkami výţivy v graviditě a jejími dopady na průběh těhotenství a zdraví matky i novorozence v těchto rizikových oblastech zabývá většina takto orientovaných studií, je třeba shrnout závěry alespoň některých z nich. Studie provedená v Tanzanii (Fawzi et al., 2007) sledovala vliv multivitaminové suplementace na incidenci nízké porodní hmotnosti (< 2500g), předčasného porodu (před 37.týdnem) a novorozenecké úmrtnosti. Gravidní ţeny byly sledovány od doby vstupu do studie (12.-27. týden gestačního věku plodu podle data poslední menstruace) do 6. týdne po porodu. Všechny ţeny, bez ohledu na skupinu (placebo vs. suplementace), přijímaly v průběhu studie doporučené denní dávky ţeleza a kyseliny listové. Skupina ţen se suplementy přijímala vitamin B1, B2, B6, B12, vitamin C, vitamin E a kyselinu listovou v dávkách vyšších, neţ doporučených (RDA - recommended dietary allowance). Vitamin A a zinek byly ze suplementace vyloučeny. Zároveň byly od ţen shromaţďovány informace o předchozích těhotenstvích a socio-demografické charakteristiky. Studie přinesla tyto výsledky – riziko nízké porodní hmotnosti bylo ve skupině se suplementy niţší (7,8%) oproti placebu (9,4%) a také průměrná hmotnost novorozenců byla při suplementaci vyšší. Rovněţ byl v této skupině zaznamenán niţší výskyt anemie u matky. Riziko předčasného porodu bylo ve skupiny s placebem a ve skupině se suplementy přibliţně stejné. Rozdíl mezi skupinami nebyl zaznamenán ani ve srovnání rizika novorozenecké úmrtnosti. Výsledky vlivů suplementace a placeba shrnuje tabulka.

42

Tabulka č. 8 Parametry porodu ve skupině placeba a suplementace (Fawzi et al., 2007)

Pozn. End point – konečný výsledek; No. of Women – počet ţen, No. of Infants – počet dětí; Difference or Reletive Risk – rozdíl nebo relativní riziko; P value – hladina významnosti; Birth weight – porodní váha; Gestation age (wk) – gestační věk (v týdnech); Preterm birth – předčasný porod; Low birth weight and preterm birth – nízká porodní hmotnost a předčasný porod; Low birth weight and term birth – nízká porodní hmotnost a porod v termínu; Small for gestational age (SGA) – nízká porodní hmotnost vůči gestačnímu věku; Length – porodní délka; Head circumference – obvod hlavy; Placental weight – hmotnost placenty; Cesarean section – císařský řez * Gestační věk v době porodu, předčasný porod a císařský řez brány jako výsledky matky † SGA definováno jako porodní hmotnost pod 10. percentilem vůči gestačního věku, analýza tohoto výsledku omezena pouze na porody mezi 23. a 44. týdnem gravidity.

43

Podobné intervence u gravidních ţen provedl také Kaestel se spolupracovníky (2005), který však navíc pracoval s odhady jiných studií, jeţ předpokládají, ţe novorozenci s porodní hmotností 2000-2500g a 2500-3000g mají 4x resp. 2x vyšší riziko kojeneckého úmrtí neţ novorozenci s váhou 3000-3500g. Jeho cílem bylo rovněţ potvrdit hypotézu, ţe standardní doporučené dávky (RDA) nutrientů u gravidních ţen nemají (kromě ţeleza a kyseliny listové) výrazný efekt na porodní hmotnost u populací ţen v rozvojových zemích s chudou výţivou a vyššími nutričními nároky. V dvojitě slepé studii, situované do oblasti západní Afriky, byly ţeny (prům. 27.týden gravidity) rozděleny do tří skupin, z nichţ první denně přijímala doporučené denní dávky 15 nutrientů (MN-1), druhá dvojnásobek RDA (MN-2) a poslední (placebo) přijímala pouze ţelezo a kyselinu listovou. Předčasný porod byl definován jako narození do 37.týdne gravidity. Průměrná porodní hmotnost novorozenců ve skupině MN-1 a ve skupině MN-2 byla o 53g resp. 95g vyšší neţ u placeba. Přínos suplementace byl nejvýraznější u anemických ţen, kde porodní hmotnost ve skupině MN-2 vzrostla v průměru o 218 g oproti placebu. Suplementace obecně posunula distribuční křivku porodních hmotností k vyšším hodnotám, a to v celém jejím průběhu, nikoli pouze v jejím nejniţším bodě (viz. graf č. 8)

Graf č. 8 Kumulativní distribuce porodních hmotností dětí ve sledovaných skupinách gravidních žen (Kaestel a kol., 2005)

44

Hodnoty novorozenecké ani kojenecké úmrtnosti se mezi třemi sledovanými skupinami nelišily. Poněkud odlišné závěry z hlediska novorozenecké úmrtnosti přinesla studie provedená v Indonésii (Anonymous, 2008). Zde byl srovnáván vliv multikompozitní suplementace (MMN) a suplementace se samotným obsahem ţeleza a kyseliny listové (IFA) na frekvenci potratů a úmrtí novorozenců. Ţeny v obou skupinách přijímaly suplementy denně aţ do 90 dní po porodu. Hlavní sledovanou hodnotou byla úmrtnost dětí do 90 dnů od porodu (raná dětská úmrtnost) a dále novorozenecká úmrtnost, úmrtí plodu a porodní hmotnost novorozenců. Děti ze skupiny MMN měly o 18% niţší riziko raného dětského úmrtí neţ skupina IFA. U podvyţivených a anemických matek bylo toto riziko sníţeno markantněji. Přínos multikompozitní suplementace znázorňuje diagram přeţití.

Graf č. 9 Kaplan-Meierova křivka přežití u skupin MMN a IFA (Anonymous, 2008)

Pozn. MMN – multiple micronutrients – multikompozitní preparát; IFA – iron + folic acid – ţelezo a kyselina listová; Proportion surviving – poměr přeţití mezi sledovanými skupinami; Number at risk – počet jedinců v rizikové skupině; Weeks after birth – týdny po porodu 45

Diagram naznačuje, ţe riziko úmrtí v obou skupinách bylo v průběhu prvních pěti dnů po porodu prakticky shodné, s časovou progresí však dochází k výraznému rozchodu obou křivek, a tedy změnám v poměru rizik mezi oběma skupinami. Vedlejší sledované ukazatele pak potvrdily významné sníţení rizika úmrtí plodu a novorozenecké úmrtnosti ve skupině MMN s výrazným efektem především u podvyţivených a anemických ţen. Rovněţ riziko nízké porodní hmotnosti bylo (oproti IFA) ve skupině MMN výrazně sníţeno, opět s vyšším přínosem pro ţeny s chudokrevností, coţ je ve shodě se závěry předchozí zmiňované studie.

Přestoţe v rozvinutých zemích bývá u mladých ţen incidence akutního nedostatku nutrientů velmi nízká, několik studií naznačuje, ţe frekvence výskytu zjevně zdravých ţen s nepatrně deficitním příjmem hořčíku, vápníku, kyseliny listové, vitaminu C, zinku a ţeleza je poměrně vysoká. Proto by potenciální přínos suplementace, vedoucí k úpravě těchto mírných nedostatků u jinak zdravých ţen, neměl být zanedbáván. Pozitivní vliv suplementace u podvyţivených gravidních ţen s akutním nedostatkem vitaminů a minerálních látek v rozvojových zemích je poměrně často sledován, na rozdíl od malého počtu studií, jeţ se zaměřují na biologické a klinické aspekty suplementace u matek bez zjevných známek výrazného deficitu nutrientů (Hininger et al., 2004) .

Cílem studie, provedené u gravidních ţen ve Francii (Hininger et al., 2004), bylo zjistit moţný přínos multikompozitní suplementace u zjevně zdravých ţen a její vliv na biologický stav matky a antropometrické ukazatele u novorozence. Neboť některé dřívější studie poukázaly na moţné negativní vlivy oxidačního stresu na matku a novorozence (teratogenita, rozvoj diabetu, preeklampsie či růstové retardace plodu), pokud tyto škodlivé působky nebyly regulovány optimální výţivou s obsahem antioxidantů, vědci se rovněţ zaměřili na korelace parametrů oxidačního stresu a plasmatických hladin nutrientů ve vztahu k antropometrickým hodnotám novorozence. Randomizované dvojitě slepé studie se zúčastnily ţeny v etapě od 14.týdnu gravidity do porodu, během níţ denně přijímaly buď placebo, nebo multikompozitní preparát s obsahem doporučených dávek vitaminu C, β-karotenu, vitaminu E, vitaminu B1, B2, B3, B5, B6, B12, kyseliny listové, zinku, hořčíku a vápníku. Z důvodu moţného působení ţeleza na rozvoj oxidačního stresu nebyl tento minerál v suplementaci přítomen. 46

V úvodu studie (14. týden) a ve 38.týdnu gravidity byly v plasmě matky měřeny hladiny nutrientů a parametry oxidačního stresu, u novorozence pak byly sledovány hodnoty antropometrické. Výsledky studie pak odhalily, ţe suplementace zvýšila hladiny kyseliny listové, vitaminu C, E, B2, B6 a β-karotenu oproti placebu, naopak hladiny vitaminu B12 byly u obou skupin stejné a mnoţství vápníku, hořčíku, mědi a zinku v plasmě a erytrocytech suplementací rovněţ ovlivněno nebylo. Skupina placeba a skupina se suplementy se výrazně nelišily v parametrech oxidačního stresu, pouze u matek s vyššími plasmatickými hladinami zinku a vitaminu C (antioxidační nutrienty) byla v plasmě pozorována menší mnoţství oxidovaných lipidů a proteinů. Ve výsledcích porodních parametrů se projevil vliv suplementace – porodní hmotnost v této skupině byla oproti placebu asi o 10% vyšší, coţ je patrné ze souhrnné tabulky.

Tabulka č. 9 Porodní parametry novorozenců – průměrné hodnoty (Hininger et al., 2004)

Pozn. Mothers weight gain – nárůst hmotnosti u matky; Gestational age at birth – gestační věk v době porodu (ve dnech); Birth weight – porodní hmotnost; Head circumference – obvod hlavy

47

Dále byla nalezena pozitivní korelace mezi plasmatickými hladinami vitaminu C u matky a porodní hmotností novorozence. Přestoţe průměrná délka novorozence se u obou skupin výrazně nelišila, ve skupině se suplementy významně korelovala s plasmatickými hladinami zinku u matky, coţ svědčí o přímé roli zinku v syntéze proteinů a expresi genů. Tuto korelaci zachycuje následující graf.

Graf č. 10 Vztah mezi plasmatickou hladinou zinku u matky a délkou novorozence ve skupině se suplementy (Hininger et al., 2004)

Pozn. Height – výška novorozence

Výsledky studie naznačují, ţe optimální sloţení nutrice je nutné sledovat a podporovat nejen u ţen z oblastí s chudou výţivou a ţen s komplikacemi v těhotenství, ale rovněţ u primárně zdravých ţen bez výraznějších rizik.

Předčasný porod a růstová retardace plodu jsou častými příčinami zvýšené nemocnosti a úmrtí novorozenců, jeţ postihují 5-25% narozených celosvětově. Ţeny, jejichţ první gravidita byla komplikována předčasným porodem či růstovou retardací plodu, mají větší pravděpodobnost dalších komplikací v pozdějších těhotenstvích. Děti narozené předčasně do 34.týdne gravidity mají 2-3x vyšší riziko růstové retardace oproti dětem narozeným v termínu.

48

Předpokládá se, ţe nutrice hraje významnou roli v patogenezi neţádoucích jevů v graviditě, včetně předčasného porodu a růstové retardace plodu, vztaţené k nízké porodní hmotnosti či délce vzhledem ke gestačnímu věku (SGA – small for gestational age). Několik studií jiţ pojednalo o vztahu mezi prenatálním příjmem vitaminů a minerálních látek ve formě suplementů a rizikem SGA či předčasného porodu, ne všechny studie se však ve svých závěrech shodují (Catov et al., 2007).

Cílem studie, provedené v USA (Catov et al., 2007), bylo objasnit vztahy mezi uţitím multivitaminových preparátů v graviditě a rizikem SGA (< 5.percentil a 5.- < 10.percentil v grafech růstových standardů, tedy velmi nízké hodnoty hmotnosti/výšky vůči gestačnímu stáří ) a předčasného porodu (< 34. týden a 34.- < 37.týden). Charakter studie byl observační, kdy ţeny vyplňovaly dotazníky hodnotící uţívání multivitaminových preparátů před graviditou a v jejím průběhu. Poté byly ţeny rozděleny do dvou skupin – „uţívající“ a „neuţívající“ suplementaci. V analýze byl rovněţ uvaţován BMI (body mass index), věk, etnikum, vzdělání, rodinný stav ţen a kouření během gravidity. Konkrétní sloţení a přesné období uţívání preparátů nebylo ve studii sledováno. Ve výsledku 47% ţen uvedlo pravidelné uţívání multivitaminových preparátů. Pravidelné uţívání bylo (podobně jako v mnoha dalších studiích) spojeno s vyšším vzděláním a věkem, vdaným stavem, normálním BMI a světlou pletí. Uţití suplementů v průběhu gravidity bylo spojeno se sníţením rizika předčasného porodu (< 34. týden). Riziko SGA (< 5. percentil) bylo rovněţ mírně sníţeno, ovšem zde výsledky závisely na BMI – u ţen s normální hmotností došlo ke sníţení rizika SGA (< 5. percentil), u obézních ţen k redukci rizika nedošlo. Ţádný efekt pak nenastal ve skupině uţívající suplementy ve vztahu k riziku předčasného porodu ( 34. - < 37. týden) a SGA (5. - < 10. percentil). Přestoţe přesné mechanismy vlivu multivitaminové suplementace na předčasný porod a SGA nejsou objasněny, proces utváření placenty je jednou z moţností. Abnormální tvorba placenty s poškozeným vývojem mateřských cév, které ji vyţivují, má pravděpodobně vliv jak na předčasný porod, tak na růstovou retardaci. Vývoj placenty je doprovázen remodelací cév, oxidačním stresem, projevy zánětu a zrychleným dělením buněk, tedy jevy, které lze ovlivnit nutričním stavem. Lze usoudit, ţe téměř všechny nutrienty, které jsou obsaţeny v multivitaminové prenatální výţivě, mohou přispět k normálnímu průběhu tvorby placenty.

49

Výsledky studie, které poukazují na faktor BMI u sníţení rizika SGA, jsou v souladu se závěry některých dalších studií, jeţ uvádějí, ţe vysoký body mass index sniţuje, či zcela eliminuje protektivní účinek multivitaminů či monokompozitních preparátů na rozvoj preeklampsie, nízkou porodní hmotnost, předčasný porod a defekty neurální trubice.

50

Experimentální část 8

Metodika hodnocení užívání nutričních suplementů

Popis studie: Analýzy, provedené v letech 2005-2007, se zúčastnilo 126 gravidních ţen průměrného věku 28 let. Výběr ţen byl zcela náhodný. Hodnocení suplementace bylo jednou ze součástí komplexního průzkumu, ve kterém se zároveň hodnotil příjem energie a ţivin a energetický výdej. Data ve studii byla získána formou dotazníků, které ţeny vyplňovaly v průběhu gravidity, zpravidla k datu konkrétní návštěvy v poradně pro těhotné. Návštěvy ţen v poradně se v ideálním případě uskutečnily ve čtyřech klíčových etapách gravidity – do 20.týdne, mezi 21.-29. týdnem, 30.-36. týdnem a 37.-39. týdnem těhotenství. V části dotazníku, týkající se suplementace, ţeny uváděly název suplementu, popř. doplňující informace (výrobce, léková forma), časové vymezení období (přesné datum nebo týdny těhotenství), ve kterém daný suplement uţívaly/uţívají, a denní dávkování. Ve studii byl sledován příjem vitaminů a minerálních látek výhradně ze suplementace, nikoli z celkové výţivy. Sběr dat byl zaloţen pouze na tvrzení ţen (validita nebyla ţádným způsobem potvrzena). Způsob hodnocení: Obsah jednotlivých mikronutrientů v suplementech byl získán z údajů o sloţení u konkrétního preparátu. Tabulku nejfrekventovanějších preparátů spolu s denním dávkováním zachycuje tabulka v příloze. Pro potřeby studie byly ţeny dle uţívání suplementů rozděleny do skupin multikompozitních preparátů, monokompozitních preparátů a bez suplementace. Shromáţděné dotazníky pak byly rozděleny dle období těhotenství (viz. výše – etapy gravidity), ve kterém byly vyplněny. Kromě stavu a obrazu suplementace v průběhu gravidity byly sledovány korelace mezi příjmem mikronutrientů a porodními parametry. Data byla vyhodnocována statistickým programem Graph Pad Prism a v systému Windows programem Excel 2003. 51

Výsledky

9

Analýzy byly koncipovány podle dvou základních hledisek dělení: 1. podle typu suplementace: -

bez suplementace

-

monokompozitní preparáty

-

multikompozitní preparáty

2. podle fáze gravidity:

9.1

-

do 20.týdne

-

od 21. do 29. týdne

-


-


-

před graviditou (vytvořena doplňkově z důvodu významu suplementace některých vitaminů a minerálních látek, např. jodu a kyseliny listové, ještě před graviditou)

Analýzy podle typu suplementace Při celkovém počtu 199 hodnocených dotazníků (od 126 ţen) z různých období

gravidity lze zastoupení suplementace shrnout ve stručné tabulce:

Tabulka č. 10 Zastoupení žen v příjmu podle typu suplementace BEZ

MONOKOMPOZITNÍ

MULTIKOMPOZITNÍ

SUPLEMENTACE

PREPARÁT

PREPARÁT

11,56 %

14,57 %

73,87 %

Zahrnutím všech sledovaných ţen (se suplementací i bez suplementace) byly stanoveny průměry denních příjmů nejvýznamnějších vitaminů a minerálních látek v průběhu gravidity. Hodnoty jsou shrnuty v následujících tabulkách. Příspěvek suplementace k celkovému doporučenému příjmu je uveden v procentech. 52

Kyselina listová (DDD 600 µg)

Kyanokobalamin (DDD 3,5 µg)

Kys. pantothenová (v mg)

Pyridoxin (DDD 2,5 mg)

Niacin (DDD 18 mg)

Riboflavin (DDD 1,6 mg)

Thiamin (DDD 1,5 mg)

Vitamin C (DDD 110 mg)

Vitamin K (DDD 75 µg)

Vitamin E (DDD 14 mg)

Vitamin D (DDD 10 µg)

Vitamin A (DDD 800 µg)

Tabulka č. 11 Průměrný denní příjem vitaminů u všech sledovaných žen (199 dotazníků)

Minimum Median Maximum Aritmetický průměr Směrodatná odchylka Odchylka aritmetic. průměru p - hladina významnosti statistic. odlišnosti

0,0 0,0 800,0 240,7 334,3 23,70

0,0 5,000 20,00 5,021 4,316 0,3060

0,0 20,00 45,00 16,09 11,94 0,8467

0,0 0,0 30,00 0,2764 2,761 0,1957

0,0 120,0 950,0 146,1 155,6 11,03

0,0 1,200 5,000 1,256 0,9803 0,06949

0,0 1,700 5,000 1,411 1,094 0,07757

0,0 15,00 50,00 13,64 11,25 0,7975

0,0 2,000 4,200 1,539 1,180 0,08363

0,0 10,00 20,00 6,505 4,873 0,3454

0,0 0,0 310,0 4,387 22,06 1,564

0,0 400,0 10167 509,0 1049 74,37

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

0,2203

0,0654

0,0109

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

Podíl suplementace na DDD

30,09 %

50,21%

114,93 %

0,37 %

132,82 %

83,73 %

88,19 %

75,78 %

61,56 %

---

125,34 %

84,83 %

Pozn. U kyseliny pantothenové není stanovena DDD (pro gravidní).

53

Minimum Median Maximum Aritmetický průměr Směrodatná odchylka Odchylka aritmetic. průměru p - hladina významnosti Podíl suplem. na DDD

Jod (DDD 230 µg)

Selen (DDD 55 µg)

Měď (max. 3 mg)

Zinek (DDD 14 mg)

Železo (DDD 20 mg)

Fosfor (DDD 1500 mg)

Magnesium (DDD 400 mg)

Kalcium (v mg - DDD 1500 mg)

Tabulka č. 12 Průměrný denní příjem minerálních látek u všech sledovaných žen (199 dotazníků)

0,0 162,0 1900

0,0 100,0 1000

0,0 100,0 690,0

0,0 18,00 175,5

0,0 0,0 34,90

0,0 0,5000 4,000

0,0 0,0 50,00

0,0 150,0 525,0

223,7

155,3

65,99

21,08

6,781

0,9143

17,80

144,5

313,9

197,3

71,68

29,38

8,365

0,9473

23,04

104,7

22,25

13,99

5,081

2,082

0,5930

0,06715

1,633

7,423

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

14,91 %

38,83

4,40 %

105,40 %

48,44 %

---

32,36 %

62,83 %

Pozn. V ČR není DDD mědi pro gravidní stanovena; podle Sbírky zákonů č. 23/2001 je nejvyšší přípustná denní dávka mědi 3g (Hronek, 2004).

Obdobně

lze

shrnout

průměry

denních

příjmů

ve

skupině

monokompozitních

a

multikompozitních preparátů. Ve skupině monokompozitních preparátů byly vytvořeny průměry denních příjmů pouze u ţen, které daný mikronutrient uţívaly. Oproti multikompozitním preparátům v tabulce monokompozitních chybí kolonky příjmu vitaminu A, vitaminu D, vitaminu K, fosfátů a mědi – tyto mikronutrienty nebyly ve formě monokompozitních preparátů přijímány.

54

40,00 40,00 40,00 40,00 0,0 0,0 1 222,22 %

1,00 1,00 1,00 1,00 0,0 0,0 1 40,00 %

4,60 4,60 4,60 4,60 0,0 0,0 1 ---

1,00 1,00 1,00 1,00 0,0 0,0 1 28,57 %


5,00 5,00 5,00 5,00 0,0 0,0 1 312,50 %


5,00 5,00 5,00 5,00 0,0 0,0 1 333,33 %


Niacin (DDD 18 mg)

350,0 450,0 950,0 530,0 238,7 106,8 5 481,82 %



4,60 4,60 4,60 4,60 0,0 0,0 1 32,86 %


Minimum Median Maximum Aritmetický průměr Směrodatná odchylka Odchylka aritmetic. průměru Počet hodnocených žen Podíl suplementace na DDD



Tabulka č. 13 Průměrný denní příjem vitaminů u žen s monokompozitními preparáty (29 dotazníků)

600,0 600,0 5000 2486 2352 888,9 7 414,33 %

Pozn. Oproti hodnocení průměrných denních příjmů u všech sledovaných ţen a ve skupině multikompozitních preparátů jsou zde do průměru zahrnuty příjmy pouze u ţen, které daný vitamin uţívaly; u kyseliny pantothenové není stanovena DDD (pro gravidní); vitaminy A, D a K nebyly formou monokompozitních preparátů uţívány

55

Tabulka č. 14 Průměrný denní příjem minerálních látek u žen s monokompozitními preparáty

Minimum Median Maximum Aritmetický průměr Směrodatná odchylka Odchylka aritmetic. průměru Počet hodnocených žen Podíl suplem. na DDD

Jod (DDD 230 µg)

Zinek (DDD 14 mg)

Železo (DDD 20 mg)



(29 dotazníků)

333,3 650,0 900,0 638,5 198,2

133,3 400,0 547,5 372,5 130,7

15,00 15,00 15,00 15,00 0,0

8,300 8,300 8,300 8,300 0,0

150,0 225,0 225,0 204,2 34,57

70,06 8 42,57 %

39,42 11 93,13 %

0,0 3 75,00 %

0,0 1 59,29 %

8,147 18 88,78 %

Pozn. Oproti hodnocení průměrných denních příjmů u všech sledovaných ţen a ve skupině multikompozitních preparátů jsou zde do průměru zahrnuty příjmy pouze u ţen, které daný minerál uţívaly; fosfor, měď a selen nebyly formou monokompozitních preparátů uţívány.

56





Niacin (DDD 18 mg)




Vitamin K (DDD 75 µg)


Vitamin D (DDD 10 µg)

Vitamin A (DDD 800 µg)

Tabulka č. 15 Průměrný denní příjem vitaminů u žen s multikompozitními preparáty (147 dotazníků)

Minimum Median Maximum Aritmetický průměr

0,0 114,3 800,0 325,8

0,0 5,000 20,00 6,797

0,0 24,20 45,00 21,75

0,0 0,0 30,00 0,3741

0,0 120,0 700,0 179,8

0,0 2,000 3,200 1,666

0,0 2,000 4,000 1,876

0,0 17,57 50,00 18,20

0,0 2,000 4,200 2,077

0,0 10,00 20,00 8,775

0,0 3,000 310,0 5,932

0,0 400,0 10167 570,6

Směrodatná odchylka

351,7

3,621

8,359

3,210

134,9

0,6980

0,7887

8,999

0,8754

3,494

25,51

997,1

Odchylka aritmetic. průměru

29,00

0,2986

0,6895

0,2648

11,13

0,05757

0,06505

0,7422

0,07220

0,2882

2,104

82,24

p - hladina významnosti

< 0.0001

0,9930

0,0134

< 0.0001

< 0.0001

0,0295

0,0654

0,1994

0,1679

< 0.0001

< 0.0001

< 0.0001

Podíl suplementace na DDD

40,73 %

67,97 %

155,36 %

0,5 %

163,45 %

111,07 %

117,25

101,11 %

83,08 %

---

169,49 %

95,1 %

Pozn. U kyseliny pantothenové není stanovena DDD (pro gravidní).

57

Tabulka č. 16 Průměrný denní příjem minerálních látek u žen s multikompozitními

Minimum Median Maximum Aritmetický průměr Směrodatná odchylka Odchylka aritmetic. průměru p - hladina významnosti Podíl suplem. na DDD

0,0 162,0 1900 268,1 324,5

0,0 100,0 1000 182,4 201,4

0,0 100,0 690,0 89,34 69,77

0,0 20,00 175,5 28,23 31,13

0,0 10,00 34,90 9,123 8,561

26,76 16,61 5,755 2,567 0,7061 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 0,0001 17,87 % 45,6 % 5,96 % 141,15% 65,16 %

0,0 1,000 4,000 1,238 0,9022

0,0 18,75 50,00 24,10 23,81

Jod (DDD 230 µg)

Selen (DDD 55 µg)

Měď (max. 3 mg)

Zinek (DDD 14 mg)

Železo (DDD 20 mg)

Fosfor (DDD 1500 mg)



preparáty (147 dotazníků)

0,0 150,0 525,0 170,6 93,50

0,07441 1,964 7,712 0,0047 < 0.0001 < 0.0001 --43,82 % 74,17 %

Pozn. V ČR není DDD mědi pro gravidní stanovena; podle Sbírky zákonů č. 23/2001 je nejvyšší přípustná denní dávka mědi 3g (Hronek, 2004).

Suplementace gravidních ţen byla poměrně pestrá. Jednotlivé preparáty se lišily jednak pestrostí mikronutrientů v nich zastoupených, jednak mnoţstvím daného nutrientu v preparátu. Bez ohledu na mnoţství lze vypočítat četnost příjmu daného nutrientu mezi gravidními ţenami. U ţen, které braly jakýkoli preparát (míněno mono- či multikompozitní, celkem 176 dotazníků), bylo pořadí nejčastěji uţívaných mikronutrientů následující:

58

Tabulka č. 17 Nejčastěji užívané nutrienty v průběhu gravidity – celkově

Pořadí četnosti užívání

Stejným

Typ nutrientu

Uvedeno

% z celkového

celkem

počtu

1. místo

Jod

161x

91,48 %

2. místo

Kyselina listová

152x

86,36 %

3. místo

Hořčík

151x

85,80 %

4. místo

Vitamin C

150x

85,23 %

5. místo

Železo

147x

83,52 %

způsobem

lze

zachytit

nejfrekventovanější

nutrienty ve

skupině

ţen

s

monokompozitními (29 dotazníků - MONO) a multikompozitními (147 dotazníků - MULTI) preparáty:

59

Tabulka č. 18 Nejčastěji užívané nutrienty v průběhu gravidity – skupina multikompozitní a monokompozitní suplementace

Pořadí četnosti užívání 1. místo

2. místo

3. místo

Typ nutrientu u MONO

Jod

Hořčík

Vápník

Typ nutrientu

% z MULTI

u MULTI

(uvedeno celkem)

62,07 %

Kyselina listová,

98,64 %

(18x)

Vitamin C

(145x)

37,93 %

Železo

97,96 %

(11x)

Vitamin E

(144x)

27,59 %

Jod

97,28 %

% z MONO (uvedeno celkem)

(8x) 4. místo

Kyselina listová

5. místo

Vitamin C

(143x)

24,14 %

Hořčík

95,24 %

(7x)

Vitamin B1, B2, B3, B6

(140x)

17,24 %

Vitamin B5

93,88 %

(5x)

Měď

(138x)

60

9.2 Analýzy podle fáze gravidity Gravidní ţeny, podle informací uvedených v kaţdém z dotazníků, přijímaly vitaminy a minerální látky z doplňků výţivy v různých etapách (týdnech) gravidity. V tomto ohledu byl obraz suplementace poměrně pestrý, většina ţen svým příjmem pokrývala značnou část gravidity. Ze 126 hodnocených ţen lze zastoupení suplementace v jednotlivých fázích gravidity shrnout takto: Tabulka č. 19 Zastoupení žen v příjmu podle fáze gravidity ZCELA BEZ

PŘED

DO

21.-29.

30.-36.

37.-39.

SUPLEMENTŮ

GRAVIDITOU

20.TÝDNE

TÝDEN

TÝDEN

TÝDEN

8,73 %

9,52 %

72,22 %

78,54 %

48,41 %

30,16 %

Orientační pohled na frekventovanost suplementace v průběhu gravidity zakresluje graf. Graf č. 11 Obraz suplementace v průběhu gravidity

100 80

Počet žen se 60 suplementy 40 20 0 etapy gravidity před graviditou

do 20.týdne

od 30.do 36.týdne

od 37.do 39.týdne

od 21.do 29.týdne

Na základě denních dávek, uváděných ţenami v jednotlivých etapách těhotenství, jsme vypočítali průměrný denní příjem vitaminů a minerálních látek v jednotlivých etapách. Průměry denních příjmů nejdůleţitějších mikronutrientů v jednotlivých etapách zachycují následující tabulky (jednotlivé etapy jsou stejně barevně značeny jako v grafu č. 11, aritmetické průměry příjmu v jednotlivých etapách jsou zvýrazněny červeně).

61

Tabulka č. 20 Průměrný denní příjem vitaminů v jednotlivých etapách gravidity

Vitamin A (μg) před gravid.

do 20.týdne




Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka aritm. průměru Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka aritm. průměru Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka aritm. průměru Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka aritm. průměru Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka arit.m průměru

Vitamin D (μg)

Vitamin E (mg)

Vitamin K (μg)

Vitamin C (mg)

Vitamin B1(mg)

Vitamin B2 (mg)

Vitamin B3 (mg)

Vitamin B5 (mg)

Vitamin B6 (mg)

Vitamin B11 (μg)

Vitamin B12 (μg)

116,7

1,667

18,33

0,0

65,83

0,7042

0,7750

7,500

2,050

0,5000

1217

1,333

275,8

3,892

14,20

0,0

51,60

1,524

1,579

14,22

3,940

1,000

2781

2,964

79,61

1,124

4,098

0,0

14,90

0,4400

0,4560

4,106

1,137

0,2887

802,8

0,8558

282,6

5,673

20,12

0,3297

139,7

1,329

1,511

14,97

6,899

1,656

701,3

3,355

355,7

4,656

12,93

3,145

136,1

1,008

1,118

11,89

4,876

1,209

1327

3,728

37,29

0,4881

1,355

0,3297

14,27

0,1057

0,1172

1,247

0,5111

0,1268

139,1

0,3908

327,2

6,520

19,81

0,5556

173,7

1,556

1,759

16,87

8,166

1,967

553,8

3,793

359,2

4,183

11,46

3,905

163,7

0,8719

0,9762

10,30

4,400

1,098

1129

3,735

36,11

0,4204

1,151

0,3925

16,45

0,08763

0,09811

1,036

0,4422

0,1103

113,5

0,3754

282,3

5,753

18,11

0,4098

187,1

1,415

1,613

15,66

7,453

1,776

523,5

8,408

346,0

3,993

11,17

3,201

174,4

0,8765

1,001

10,30

4,435

1,082

874,8

39,42

44,30

0,5112

1,431

0,4098

22,33

0,1122

0,1282

1,319

0,5678

0,1385

112,0

5,047

299,4

6,259

18,82

0,6579

188,8

1,423

1,638

17,02

7,917

1,828

399,1

3,657

351,4

3,965

10,29

4,056

196,3

0,8095

0,9150

10,25

4,041

1,008

249,0

3,518

57,00

0,6433

1,670

0,6579

31,84

0,1313

0,1484

1,663

0,6555

0,1635

40,39

0,5708

62

Tabulka č. 21 Průměrný denní příjem minerálních látek v jednotlivých etapách gravidity

Ca (mg) před gravid.

do 20.týdne




Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka arit. průměru Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka arit. průměru Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka arit. průměru Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka arit. průměru Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka arit. průměru

Mg (mg)

P (mg)

Fe (mg)

Zn (mg)

Cu (mg)

Se (μg)

I (μg)

27,00

58,33

20,83

13,42

1,250

0,3333

8,333

112,5

63,06

173,0

48,66

8,597

4,330

0,7785

19,46

75,00

18,20

49,94

14,05

2,482

1,250

0,2247

5,618

21,65

176,6

130,0

67,57

25,84

6,682

1,008

20,94

172,0

229,3

145,4

58,92

29,70

8,374

0,9395

24,04

94,18

24,03

15,24

6,177

3,114

0,8779

0,09849

2,520

9,873

254,8

185,9

80,23

28,81

8,055

1,172

22,95

170,5

292,2

176,6

55,25

34,71

8,625

0,9246

23,69

99,36

29,37

17,75

5,553

3,489

0,8668

0,09293

2,381

9,986

314,9

228,5

80,47

25,91

8,982

1,112

21,00

157,9

363,6

242,7

107,5

31,98

9,449

0,9820

23,57

88,94

46,55

31,07

13,77

4,095

1,210

0,1257

3,017

11,39

343,9

210,5

92,89

26,98

9,996

1,186

23,27

158,7

399,2

189,1

128,2

33,12

9,007

0,9441

23,98

92,54

64,76

30,68

20,79

5,373

1,461

0,1532

3,890

15,01

Z dat, uvedených v dotazníku, byly rovněţ vysledovány nejčastěji přijímané mikronutrienty (bez ohledu na dávku) v jednotlivých etapách. Jejich souhrn je uveden v tabulce.

63

Tabulka č. 22 Nejčastěji užívané nutrienty v jednotlivých etapách gravidity

Před graviditou

Do 20.týdne

Od 21. do 29.týdne

Od 30. do 36.týdne

Od 37. do 39.týdne

1.místo

Kyselina listová

Jod

Hořčík

Hořčík, Jod

Hořčík

2.místo

Železo, Jod

Kyselina listová

Jod

Vitamin C

Vápník, Jod, Vitamin C

3.místo

Vitamin E, Vitamin C

Železo

Železo

Železo, Kyselina listová

Vitamin E, Kyselina listová

Pro názornější pohled uvádíme průběh příjmu těchto nejuţívanějších mikronutrientů v grafech. (Pozn. Grafy vycházejí z hodnot tabulky č. 17 a 18, v kaţdém grafu je zvýrazněna hodnota doporučené denní dávky daného mikronutrientu v graviditě)

Graf č. 12 Průměrný denní příjem kyseliny listové v průběhu gravidity

64

Graf č. 13 Průměrný denní příjem vitaminu C v průběhu gravidity

Graf č. 14 Průměrný denní příjem vitaminu E v průběhu gravidity

65

Graf č. 15 Průměrný denní příjem vápníku v průběhu gravidity

Graf č. 16 Průměrný denní příjem hořčíku v průběhu gravidity

66

Graf č. 17 Průměrný denní příjem jodu v průběhu gravidity

Graf č. 18 Průměrný denní příjem železa v průběhu gravidity

67

9.3 Analýzy se zahrnutím porodních parametrů Řada studií, pro podloţení vlivu nutrice na průběh a výsledky gravidity, uvádí vztah příjmu mikronutrientů u matek k hodnotám porodních parametrů a antropometrii novorozence, které mají být významnou zpětnou vazbou při hodnocení vyváţenosti stravy ţeny v době těhotenství a optimálního pokrytí nároků gravidního organismu. V naší studii jsme rovněţ provedli podrobnou analýzu, která se týkala moţných vlivů příjmu suplementů na porodní parametry. Následující tabulka zachycuje srovnání mezi porodními parametry u ţen ve

skupině bez

suplementace, s monokompozitními

preparáty a

s multikompozitními preparáty.

Tabulka č. 23 Srovnání průměrů porodních parametrů ve skupinách žen bez suplementace, s monokompozitními a s multikompozitními preparáty týden porodu

porodní hmotnost (g)

porodní délka (cm)

délka 1.doby (hodiny)

délka délka délka hmotnost 2.doby 3.doby porodu placenty (minuty) (minuty) (minuty) (g)

krevní ztráty (ml)

38,67

3166

50,33

5,084

34,17

7,111

352,0

522,2

311,1

1,732

549,9

2,449

1,792

24,58

9,688

119,4

125,4

134,1

0,5774

183,3

0,8165

0,8014

10,03

3,229

53,39

41,79

44,70

39,20

3234

49,69

6,129

21,27

6,313

384,3

579,2

203,1

1,521

397,4

2,056

3,331

11,24

4,542

198,9

207,2

71,81

0,3928

99,35

0,5141

0,8600

2,902

1,135

51,35

59,82

17,95

39,45

3324

50,39

5,611

23,79

5,595

365,2

545,7

239,3

1,766

470,0

2,279

3,671

35,19

5,876

219,8

99,70

94,76

0,1927

50,97

0,2472

0,4862

4,176

0,6611

26,46

13,09

10,34

BEZ SUPLEM. Aritm. Průměr Směrodat. odchylka Odchylka aritm. průměru

MONOKOMPOZIT. Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka aritm. průměru

MULTIKOMPOZIT. Aritm. průměr Směrodat. odchylka Odchylka aritm. průměru

Ve třech výše sledovaných skupinách lze rovněţ zhodnotit rozpětí porodních hmotností a gestačního věku. Gestační věk (týden porodu) i porodní hmotnost byla rozdělena do tří intervalů. Toto hodnocení proběhlo jen u těch ţen, u kterých jsme měli k dispozici současně hodnoty suplementace i porodních parametrů (tedy 108 ţen s hodnotami týdne porodu a 110 ţen s hodnotami porodní hmotnosti novorozence).

68

Tabulka č. 24 Zastoupení intervalů týdne porodu a porodní hmotnosti novorozenců ve skupině bez suplementace, s monokompozitními a s multikompozitními preparáty BEZ SUPLEMENTACE počet procenta žen

Gestační věk:

Porodní hmotnost:

optimální - 38.- 42. týden nedonošený novorozenec - do 38.týdne přenášený novorozenec po 42.týdnu průměrná - 2500 - 4000g hypotrofický novorozenec - pod 2500g hypertrofický novorozenec - nad 4000g

MONOKOMPOZITNÍ MULTIKOMPOZITNÍ počet žen procenta

počet žen

procenta

7

77,78%

13

86,67%

76

90,48%

2

22,22%

2

13,33%

8

9,52%

0

0%

0

0%

0

0%

8

88,89%

14

87,50%

74

87,06%

1

11,11%

1

6,25%

7

8,23%

0

0%

1

6,25%

4

4,71%

Obdobně byl zanalyzován vztah příjmu mikronutrientů v dané etapě gravidity a zastoupení porodních hmotností a týdnů porodu u novorozenců.

Tabulka č. 25 Zastoupení intervalů týdne porodu a porodní hmotnosti novorozenců při příjmu suplementů v jednotlivých etapách gravidity PŘED GRAVIDITOU

Gestační věk:

Porodní hmotnost:

optimální - 38.- 42.týden nedonošený novorozenec - do 38.týdne přenášený novorozenec po 42.týdnu

88,9% (8)

průměrná - 2500-4000g hypotrofický novorozenec - pod 2500g hypertrofický novorozenec - nad 4000g

DO 21.- 29. 20.TÝDNE TÝDEN 88,75% 88,2% (75) (71)

30.- 36. TÝDEN

OD 37.TÝDNE

90,0% (45)

97,0% (32)

11,1% (1)

11,25% (9)

11,8% (10)

10,0% (5)

3,0% (1)

0,0% (0)

0,0% (0)

0,0% (0)

0,0% (0)

0,0% (0)

77,8% (7)

85,0% (86)

87,4% (76)

90,2% (46)

97,0% (32)

22,2% (2)

10,0% (8)

8,0% (7)

5,9% (3)

3,0% (1)

0,0% (0)

5,0% (4)

4,6% (4)

3,9% (2)

0,0% (0)

Pozn. V závorkách za procenty je uveden počet ţen odpovídající procentům.

69

9.4 Analýzy korelací mezi příjmem suplementů a porodními parametry Posledním úkolem studie bylo vyhodnotit vztahy mezi příjmem mikronutrientů a vybranými porodními parametry formou korelace. Do analýzy byly zahrnuty všechny sloţky suplementů, tedy nejen ty nejvýznamnější, ale i některé okrajové prvky, sloţky, popř. samostatné doplňky stravy, které ţeny uţívaly. Sledované porodní parametry – týden porodu, porodní hmotnost a porodní délka Sledované složky suplementace – Na, K, Ca, Mg, P, Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, I, Si, B, Sn, Ni, V, vitamin A, vitamin D, vitamin E, vitamin K, thiamin, riboflavin, niacin, kyselina pantothenová, pyridoxin, kyanokobalamin, kyselina listová, vitamin C, biotin, cholin, inositol, rutin, chlorela, lecitin, EPA, DHA, lactobacillus Pro větší přesnost korelací byl vztaţen denní příjem mikronutrientů k hmotnosti matky (tedy mg resp. μg nutrientu / kg hmotnosti matky). Korelace byly hodnoceny pro tři skupiny: 1. všechny ţeny se suplementací 2. ţeny s multikompozitními preparáty 3. ţeny s monokompozitními preparáty

9.4.1

Korelace u žen se suplementací obecně

Vitaminy a minerální látky, které v této skupině korelovaly s jednotlivými parametry (týden porodu, porodní hmotnost a porodní délka), jsou shrnuty v následujících tabulkách. Některé korelace jsou rovněţ znázorněny graficky.

Tabulka č. 26 Mikronutrienty korelující s týdnem porodu obecně u žen se suplementací Mikronutrient

Hladina významnosti Pearsonův koeficient Počet hodnocených ţen

Biotin

0,0182

- 0,1952

138

Křemík

< 0,0001

- 0,4280

2

Vitamin K

< 0,0001

- 0,4629

2

70

Tabulka č. 27 Mikronutrienty korelující s porodní hmotností obecně u žen se suplementací Mikronutrient

Hladina

Pearsonův

Počet

významnosti

koeficient

ţen

hodnocených

Vitamin A

0,0339

0,1745

74

Křemík

0,0239

- 0,1856

2

Vitamin K

0,0094

- 0,2128

2

Tabulka č. 28 Mikronutrienty korelující s porodní délkou obecně u žen se suplementací Mikronutrient

Hladina významnosti Pearsonův koeficient

Počet hodnocených ţen

Mangan

0,0037

0,2370

138

Měď

0,0010

0,2669

138

Chrom

0,0034

0,2394

106

Molybden

0,0291

0,1795

78

Selen

0,0217

0,1886

81

Vitamin A

0,0128

0,2042

74

Vitamin D

0,0228

0,1871

136

Vitamin E

0,0041

0,2348

145

Vitamin B 1

0,0022

0,2497

141

Vitamin B 2

0,0008

0,2732

141

Vitamin B 3

0,0241

0,1853

141

Vitamin B 5

0,0104

0,2100

139

Vitamin B 6

0,0017

0,2557

141

Vitamin K

0,0434

- 0,1663

2

71

Graf č. 19 Korelace mezi porodní délkou a příjmem mědi obecně u žen se suplementy

Graf č. 20 Korelace mezi porodní délkou a příjmem thiaminu obecně u žen se suplementy

72

Graf č. 21 Korelace mezi porodní délkou a příjmem riboflavinu obecně u žen se suplementy

Graf č. 22 Korelace mezi porodní délkou a příjmem pyridoxinu obecně u žen se suplementy

73

9.4.2

Korelace u žen s multikompozitními preparáty

Vitaminy a minerální látky, které ve skupině multikompozitních preparátů korelovaly s jednotlivými parametry (týden porodu, porodní hmotnost a porodní délka), jsou shrnuty v následujících tabulkách:

Tabulka č. 29 Mikronutrienty korelující s týdnem porodu u žen s multikompozitními preparáty Mikronutrient


Biotin

0,0057

- 0,2499

138

Křemík

< 0,0001

- 0,4760

2

Vitamin K

< 0,0001

- 0,5147

2

Vztah příjmu biotinu během gravidity a týdne porodu lze vyjádřit grafem. Graf č. 23 Korelace mezi týdnem porodu a příjmem biotinu u žen s multikompozitními preparáty

74

Tabulka č. 30 Mikronutrienty korelující s porodní hmotností u žen s multikompozitními preparáty Mikronutrient


Zinek

0,0271

- 0,2001

98

Biotin

0,0292

- 0,1975

138

Křemík

0,0210

- 0,2089

2

Vitamin K

0,0082

- 0,2384

2

Tabulka č. 31 Mikronutrienty korelující s porodní délkou u žen s multikompozitními preparáty Mikronutrient


Měď

0,0149

0,2201

138

Chrom

0,0344

0,1917

106

Vitamin B 1

0,0410

0,1853

140

Vitamin B 2

0,0139

0,2222

140

Vitamin B 6

0,0317

0,1946

140

Vitamin K

0,0345

- 0,1916

2

9.4.3

Korelace u žen s monokompozitními preparáty

Ve skupině monokompozitních preparátů byla nalezena pouze jedna korelace, a to vztah týdne porodu a příjmu železa (P = 0,0188; r = - 0,4662). Tyto výsledky byly stanoveny z hodnot denního příjmu tohoto minerálu u 3 ţen, u nichţ zároveň, podobně jako v předchozích dvou skupinách, byly známy hodnoty porodních parametrů. 75

10 Diskuse Cílem studie bylo zhodnotit příjem vitaminů a minerálních látek u ţen v průběhu gravidity, a to výhradně ze suplementace. Během dvou let bylo od gravidních ţen shromáţděno 199 záznamů o příjmu suplementů. Ve studii jsme se především zaměřili na frekventovanost příjmu daného mikronutrientu, typ uţívaného preparátu (monokompozitní vs. multikompozitní), hodnoty průměrného příjmu a jeho podíl na doporučené denní dávce, nejčastěji uţívané suplementy a průběh suplementace v jednotlivých fázích gravidity. S ohledem na moţný vliv výţivy na některé antropometrické charakteristiky jsme sledovali zastoupení hodnot antropometrie ve skupinách ţen rozdělených podle typu suplementace a fáze gravidity, ve které byl daný suplement přijímán. V závěru studie jsme pak hodnotili moţné korelace příjmu suplementů a hodnot vybraných porodních parametrů. Přestoţe v kaţdé zemi, ve které je lokalizovaná obdobná studie, jsou charakteristiky příjmu poněkud odlišné, lze naše výsledky alespoň rámcově srovnat s výsledky zahraniční literatury.

Z analýzy příjmu mikronutrientů podle typu suplementace vyplynulo, ţe pouze 11,56 % ţen je během gravidity (nebo v některém z jeho období) bez suplementace. Zbylých 88,44 % gravidních suplementy přijímá (alespoň v některé fázi gravidity), coţ přibliţně odpovídá hodnotám zjištěným v zahraničí u jiných studiích (Stella M. Yu a kol. (1996), Margaretha Haugen a kol. (2008), Arkkola a kol. (2006)), přičemţ více neţ čtyři pětiny z nich přijímá multikompozitní preparáty. Výsledky průměrného denního příjmu jednotlivých vitaminů a minerálních látek u všech hodnocených ţen (tedy i ţen bez suplementace) poukazují na to, ţe u řady mikronutrientů je doporučeného denního příjmu dosaţeno jiţ samotnou formou suplementace, v některých případech je dokonce doporučený denní příjem překročen. Jedná se především o vitamin E (114,93 % DDD), vitamin C (132,82 %), kyanokobalamin (125,34 %) a ţelezo (105,40 %). Vysoký průměrný příjem kyanokobalaminu v naší studii neodpovídá závěrům některých jiných autorů, kteří hovoří o častém výskytu deficitu tohoto vitaminu v průběhu gravidity (Hronek, 2004). Podobný obraz můţeme sledovat při hodnocení samotných ţen ze skupiny multikompozitních preparátů, kde do průměru jiţ nejsou zahrnuty ţeny bez suplementace a hodnoty průměru jsou tedy ještě vyšší – u výše zmiňovaných vitaminů se pohybují nad 150 % DDD. Tento fakt je nutné kriticky zhodnotit, především vezmeme-li v úvahu také základní příjem mikronutrientů z potravy.

76

Naopak příjem některých významných nutrientů byl v mnoha ohledech nízký, především v případě vápníku, který ve skupině všech hodnocených ţen dosahoval hodnot 14,91 % DDD (ve skupině multikompozitních preparátů pak 17,87 % DDD). Ve skupině monokompozitních preparátů, kde byly hodnoceny jen průměry příjmu ţen, které braly vápník v samostatném přípravku, byl průměr vyšší (42,53 % DDD). Příjem kyseliny listové ze suplementace byl (při zohlednění dalšího příjmu tohoto vitaminu ze stravy) poměrně dostatečný – 84,83 % DDD (ve skupině multikompozitních preparátů 95,10 % DDD), coţ jsou výsledky v nesouladu se závěry některých studií (např. Arkkola a kol., 2008), které hovoří o výrazně deficitním příjmu tohoto vitaminu u velkého počtu gravidních ţen. Příjem jodu obecně u všech hodnocených ţen se pohyboval nad 60% DDD, ve skupině multikompozitních téměř 75 %, ve skupině monokompozitních preparátů (ţeny, které braly jod samostatně) téměř 90% DDD. Nejčastěji uţívaným nutrientem celkově byl jod (91,48 % hodnocených dotazníků). Tentýţ nutrient byl nejfrekventovanější ve skupině monokompozitních preparátů, ve skupině multikompozitních preparátů pak dominoval příjem kyseliny listové a vitaminu C (oba 98,64 % hodnocených dotazníků). Mezi nejčastěji uţívanými minerálními látkami celkově bylo také ţelezo, coţ koreluje s výsledky studie Rondó et al. (2006) či Arkkola et al. (2006). Příjem jodu jako nejčastěji uţívaného suplementu celkově, navíc v hodnotách blíţících se DDD, poměrně nesouhlasí se závěry metaanalýzy (Zimmermann a Delange, 2004) z let 1990-2002 o výrazně deficitním příjmu jodu u gravidních ţen v evropských zemích. Kyselina listová v naší studii patřila (hned po jodu) k nejuţívanějším preparátům, coţ souhlasí s výsledky studie Margarethy Haugen a kol. (2008), kde příjem preparátů s kyselinou listovou taktéţ výrazně přispíval k celkové suplementaci.

Analýza příjmu suplementů podle fáze gravidity naznačuje, ţe příjem suplementů u ţen zhruba do 29.týdne roste (v období 21.-29.týdne uţívá suplementy 78,54 % ţen), poté pozvolna klesá (v období porodu uţívá suplementy asi 30 % ţen). Nejméně ţen bere suplementy v období před otěhotněním (9,52 %), coţ je oproti výsledkům zjištěným např. ve studii Stelly M. Yu (2006) hodnota výrazně niţší. Nejčastěji uţívaným preparátem je v období před otěhotněním kyselina listová, v období do 20. týdne jod, v dalších obdobích aţ do porodu je nejčastěji uţívaným nutrientem hořčík, v období 30.-36. týdne je to, kromě hořčíku, také jod.

77

Průběh příjmu kyseliny listové během gravidity naznačuje, ţe se průměrný příjem u ţen, které tento vitamin v dané etapě gravidity uţívaly, s rostoucím týdnem těhotenství pozvolna sniţuje. Doporučené denní dávky pokrývá z více neţ 100 % v období před graviditou i v období do 20. týdne těhotenství, z čehoţ lze usuzovat na optimální příjem tohoto vitaminu v klíčové fázi (tedy ještě před otěhotněním a v rané fázi gravidity) dle doporučení (Solutio, 2002), je však nutné vzít v potaz počty ţen, které v daném období suplementují. Hodnoty 9,52 % ţen se suplementací před otěhotněním a 72,22 % ţen se suplementací v období do 20.týdne těhotenství naznačují, ţe se ideálnímu příjmu pouze přibliţujeme. Hodnoty průměrného příjmu ţeleza jsou ve všech etapách gravidity poměrně vyrovnané a jiţ samotná suplementace dosahuje doporučených denních dávek v celém průběhu těhotenství. Průměrný příjem vápníku v průběhu těhotenství roste, coţ koreluje s doporučením příjmu vápníku především ve třetím trimestru gravidity (Hronek, 2004), nejvyšší příjem je v období 37.-39. týdne, ale ani zde nedosahuje optimálních hodnot, jen asi 23 % DDD, coţ poukazuje na esenciální význam příjmu tohoto minerálu formou běţné stravy. Příjem jodu v průběhu gravidity postupně mírně klesá, nejvyšší je v období do 20.týdne, kdy dosahuje 74 % DDD, coţ můţe naznačovat, ţe těhotné ţeny poměrně slušně plní nároky gravidního organismu na tento minerál v klíčové fázi vývoje plodu dle doporučení literatury (Hronek, 2004), tedy na počátku gravidity, je však opět nutné vzít v úvahu podíl ţen se suplementy v tomto období (tedy asi 70%).

Analýzy příjmu suplementů ve vztahu k porodním parametrům naznačily, ţe suplementace má především vliv na týden porodu a porodní hmotnost, coţ je v souladu se studiemi I. Olenick (2008) a Catov et al. (2007). Mezi skupinami bez suplementace, s monokompozitními preparáty a s multikompozitními preparáty mírně rostly hodnoty průměrného týdne porodu: 38,67 vs. 39,20 vs. 39,45 (v tomtéţ pořadí skupin). Zastoupení nedonošených dětí (do 38.týdne gravidity) bylo při zachování pořadí skupin: 22,22 % vs. 13,13 % vs. 9,52 %. Příjem suplementů měl tedy pozitivní vliv na sníţení rizika předčasného porodu (v rozporu se závěry studie Fawzi et al., 2007). Mezi skupinami nebyl rozdíl v zastoupení přenošených dětí. Výrazný vliv suplementace na porodní hmotnost dokazují rozdílné průměrné hodnoty tohoto parametru mezi skupinami. Oproti skupině bez suplementace byla průměrná hmotnost novorozenců ve skupině s monokompozitními preparáty o 68g vyšší, ve skupině 78

multikompozitních preparátů o 158g vyšší. Četnost zastoupení průměrných hmotností novorozence (2500-4000g) byl mezi třemi sledovanými skupinami stejný, oproti skupině bez suplementace se však ve skupině mono- a multikompozitních preparátů častěji vyskytovali hypertrofičtí novorozenci (nad 4000g), ve skupině bez suplementace byl pak častější výskyt hypotrofických novorozenců (pod 2500g). Pozitivní vliv suplementace na zvýšení průměrné hmotnosti novorozence je v souladu se jinými studiemi (Fawzi et al. (2007), Kaestel a kol. (2005), Hininger et al. (2004)). Ve vztahu k etapě gravidity, ve které byly suplementy uţívány, se počet nedonošených jedinců nelišil. Etapa, ve které byly suplementy přijímány, neměla na týden porodu výrazný vliv. Zastoupení průměrných hmotností novorozenců, tedy 2500-4000g, bylo nejvyšší u ţen, které přijímaly suplementy v pozdních fázích gravidity, nejvíce hypotrofických jedinců pak u ţen přijímajících suplementy ještě před graviditou, coţ můţe být vysvětlováno tím, ţe matky, jeţ uţívaly suplementy ke konci těhotenství, na rozdíl od druhé jmenované skupiny, rovněţ uţívaly suplementy v průběhu celého těhotenství. Naopak nejvíce hypertrofických novorozenců bylo pozorováno u matek, které braly suplementy v období od počátku gravidity do 20.týdne.

Ve skupině všech zúčastněných ţen a ve skupině ţen s multikompozitními preparáty bylo nalezeno několik významných korelací. Tyto korelace se však lišily od závěrů studie Hininger et al. (2004). U všech hodnocených ţen byla vysledována korelace mezi týdnem porodu a příjmem biotinu (nepřímá úměra). Tato korelace byla rovněţ nalezena ve skupině multikompozitních preparátů, a to s niţší hodnotou hladiny významnosti (tedy s vyšší signifikací). Analýzou hodnot příjmu a porodních parametrů všech sledovaných ţen se rovněţ objevila korelace mezi porodní hmotností novorozence a příjmem vitaminu A (přímá úměra). Tato korelace se ve skupině multikompozitních neobjevila, zde byl nalezen vztah porodní hmotnosti a příjmu zinku a biotinu (v obou případech nepřímá úměra). Vztah k hodnotě porodní délky se pak objevil u příjmu mědi, vitaminu B1, B2 a B6 (ve všech případech přímá úměra), a to jak ve skupině multikompozitních preparátů, tak obecně u všech hodnocených ţen (zde byly hodnoty korelací signifikantnější).

79

11

Závěr V naší studii bylo zjištěno, ţe většina ţen, jímţ je poskytována prenatální péče, uţívá

nutriční suplementy, coţ je ve shodě s výsledky řady studií z vyspělých zemí. V případě některých vitaminů a minerálních látek je dosaţeno hodnot doporučených denních dávek pro gravidní jiţ samotným příjmem suplementů (vitamin C, vitamin E, kyanokobalamin, ţelezo), u jiných je příjem ze suplementů v průběhu gravidity poměrně nízký (vápník). Je proto nutné zváţit mnoţství přijímaných nutrientů i období, ve kterém je vyšší příjem daného nutrientu nejpřínosnější. Z hlediska vlivu suplementace na některé porodní charakteristiky bylo zjištěno, ţe suplementace sniţuje riziko předčasného porodu a zvyšuje průměrnou hmotnost novorozenců, coţ je v souladu se závěry mnoha studií. U ţen bez suplementace byl zaznamenán vyšší výskyt nízké porodní hmotnosti novorozenců (pod 2500g), naopak příjem suplementů zvyšoval zastoupení porodních hmotností nad 4000g. Při sledování korelací mezi příjmem konkrétních mikronutrientů a antropometrickými charakteristikami byla nalezena významná korelace mezi příjmem biotinu a týdnem porodu (nepřímá úměra) a dále signifikantní korelace mezi příjmem mědi, vitaminu B1, vitaminu B2 a vitaminu B6 a porodní délkou (přímé úměry). Tyto korelace většinou neodpovídaly zahraniční literatuře, je však třeba brát v úvahu také příspěvek příjmu mikronutrientů z potravy, coţ nebylo předmětem této studie.

80

12

Souhrn

Hodnocení užívání nutričních suplementů v době gravidity Během těhotenství stoupají nutriční nároky gravidního organismu. Vlivem hormonálních změn dochází ke změnám fyzickým i psychickým. Zvyšuje se objem krve v těle a metabolismus je nastaven tak, aby zajistil výţivu plodu nutnou pro jeho fyziologický vývoj. Rostou nároky na přísun energie, vitaminů a minerálních látek. Nároky na mikronutrienty jsou poměrně specifické, často jejich příjem formou stravy nedostačuje a je nutné jejich doplnění formou suplementace. Vhodné sloţení nutrice napomáhá správnému vývoji a růstu plodu, sniţuje riziko vzniku vrozeným vývojových vad, předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti a rovněţ chrání zdraví matky. Cíl studie: Zhodnotit příjem vitaminů a minerálních látek ze suplementace u gravidních ţen, typ suplementu (monokompozitní vs. multikompozitní preparát) a nejčastěji uţívané preparáty, příjem suplementů před graviditou a v průběhu těhotenství a hodnoty porodních parametrů novorozence ve vztahu k suplementaci matky. Metody: Gravidní ţeny vyplňovaly podrobné dotazníky, týkající se uţívání suplementů. Pro zachycení příjmu v celém průběhu gravidity byl ţenám zadán dotazník při kaţdé návštěvě v poradně prenatální péče, tedy v období do 20. týdne, 21.-29. týdne, 30.-36. týdne a 37.-39. týdne gravidity. Pro vysledování korelací mezi příjmem mikronutrientů a porodními parametry byly po porodu zaznamenány antropometrické charakteristiky. Výsledky: Ze 126 hodnocených ţen bylo alespoň v jednom ze sledovaných období 11,56 % bez suplementace, 14,57 % uţívalo monokompozitní a 73,87 % multikompozitní preparáty. Nejčastěji uţívaným mikronutrientem v celém průběhu gravidity byl jod, druhým nejčastějším byla kyselina listová a třetím v pořadí byl hořčík. Průměrný příjem některých vitaminů a minerálních látek při hodnocení všech ţen přesahoval 100 % doporučené denní dávky pro gravidní. Jednalo se o vitamin C, vitamin E, vitamin B

12

a ţelezo. Naopak průměrný příjem

vápníku dosahoval pouze 14,91 % doporučené denní dávky. Příjem suplementů v jednotlivých etapách gravidity se lišil nejen v průměrném mnoţství přijímaného mikronutrientu, ale také v počtu ţen, které suplementovaly. Ţeny nejčastěji uţívaly suplementy v období 21.-29. týdne gravidity - 78,54 %, v závěru gravidity jiţ jen 30,16 %. Před graviditou uţívalo suplementy jen 9,52 % ţen. Oproti skupině bez suplementace se u monokompozitních a multikompozitních preparátů projevil výrazný vliv suplementace na týden porodu a především na porodní hmotnost. Oproti 81

ţenám, které neuţívaly suplementy, byla průměrná hmotnost novorozence ve skupině monokompozitních preparátů o 68g, ve skupině multikompozitních preparátů dokonce o 158g vyšší. Také průměrný týden porodu byl ve skupinách se suplementy vyšší. U ţen bez suplementace byl vyšší výskyt nedonošených (< 38.týden porodu) a hypotrofických (< 2500g) novorozenců, u ţen se suplementací byl pak vyšší počet hypertrofických (> 4000g) novorozenců. Byly nalezeny významné korelace mezi příjmem biotinu a týdnem porodu, a to především ve skupině multikompozitních preparátů (P = 0,0057; r = - 0,2499), a dále u všech sledovaných ţen korelace mezi porodní délkou a příjmem mědi (P = 0,0010; r = 0,2669), vitaminu B1 (P = 0,0022; r = 0,2497), vitaminu B2 (P = 0,0008; r = 0,2732) a vitaminu B6 (P = 0,0017; r = 0,2557). Závěr: U gravidních ţen dochází k naduţívání některých vitaminů a minerálních látek (vitamin E, vitamin C, kyanokobalamin a ţelezo), naopak některé další (vápník) mohou být deficitní. Je proto nutné zváţit mnoţství přijímaných nutrientů i období, ve kterém je vyšší příjem daného nutrientu nejpřínosnější. Suplementace prokázala výrazný vliv na týden porodu a porodní hmotnost novorozence.

The assessment of dietary supplements income during pregnancy Nutritional needs are increased during pregnancy. Changes of hormonal levels induce alterations of physical and psychical status. Blood volume is increased and maternal metabolism is adjusted to ensure nutrition necessary for the right development of fetus. Requirements for energy, vitamins and minerals intake are increased. Requirements for micronutrients are rather specific, often the intake from food is not sufficient and supply by means of dietary supplements is necessary. Convenient structure of nutrition promotes physiological growth and development of fetus, reduces the risk of congenital malformations, prematurity labour, low birth weight and also protects mother’s health. Objectives: To determine the intake of vitamin-mineral supplements by pregnant women, type of supplement (single-micronutrient or multivitamin-mineral supplementation), micronutrients most ingested, intake of supplements before- and during pregnancy and mother’s supplementation in relation to the newborn anthropometrics measurements. Methods: Mothers completed a particular questionnaire about their supplementation. To record the whole course of pregnancy, the questionnaire was given to mothers every visit of 82

prenatal care clinic, thus gestational ages < 20, 21-29, 30-36 and 37-39 weeks. To detect the correlations, the newborn anthropometrics measurements were also recorded. Results: Out of 126 participated women, 11.56 % used no supplementation, 14.57 % used single-micronutrient and 73.87 % multivitamin-mineral supplementation at least in one part of pregnancy. The most ingested nutrient was iodine, 2nd and 3rd most ingested nutrients were folate and magnesium. The average intake of some vitamins and minerals exceeded 100 per cent of dietary reference intakes for pregnant women (DRI), mainly by vitamin C, vitamin E, vitamin B 12 and iron. In contrast, the average intake of calcium reached only 14.91 % of DRI. The intake of supplements in each part of gravidity was different not only in the average amount of micronutrient ingested, but also in the number of women with supplementation. Women used supplements mostly in 21-29 weeks of gestational age (78.54 %), at the end of pregnancy, only 30.16 % used supplementation; the lowest intake was before pregnancy (9.52 % of women). There was a major influence of single-micronutrient (SM) and multivitamin-mineral supplementation (MM) on gestational age at birth and birth weight in comparison with nonsupplementation group. The average birth weight in the SM group was 58g and in the MM group even 158g higher than in non-supplementation group. The average week of birth was also higher in supplementation groups. There was a higher incidence of preterm births (less than 38 weeks´ gestation) and low birth weights (less than 2500g) in non-supplementation group, conversely there were more birth weights over 4000g in supplementation group. There were found some important correlations between biotin intake and week at birth, mainly in the group of MM (P = 0.0057; r = - 0.2499) and in all pregnant women the correlation between birth length and intake of copper (P = 0.0010; r = 0.2669), vitamin B1 (P = 0.0022; r = 0.2497), vitamin B2 (P = 0.0008; r = 0.2732) and vitamin B6 (P = 0.0017; r = 0.2557). Conclusions: In pregnant women, some vitamins and minerals are used with an excess (vitamin E, vitamin C, vitamin B12, iron) and conversely in some other the intake is deficient (calcium). Thus, there should be considered the amount of vitamin-mineral intake and also the period, when higher intake is the most beneficial. Supplementation proved to have a significant influence on week at birth and birth weight.

83

13

Seznam tabulek a grafů

Tabulka č. 1 Zásoba vitaminů v organismu Tabulka č. 2 Koncentrace jodu v moči (urinary iodine) u gravidních ţen v Evropě (r. 19902002) Tabulka č. 3 Výţivové doporučené denní dávky nutrientů v ČR Tabulka č. 4 Doporučené příjmy vitaminů dle národní Akademie věd USA Tabulka č. 5 Doporučené příjmy minerálních látek dle národní Akademie věd USA Tabulka č. 6 Srovnání doporučeného příjmu energie a nutrientů u dospělé, gravidní a kojící ţeny Tabulka č. 7 Počet a procento ţen uţívajících daný nutrient ze suplementace a typ suplementu Tabulka č. 8 Parametry porodu ve skupině placeba a suplementace Tabulka č. 9 Porodní parametry novorozenců – průměrné hodnoty Tabulka č. 10 Zastoupení ţen v příjmu podle typu suplementace Tabulka č. 11 Průměrný denní příjem vitaminů u všech sledovaných ţen (199 dotazníků) Tabulka č. 12 Průměrný denní příjem minerálních látek u všech sledovaných ţen (199 dotazníků) Tabulka č. 13 Průměrný denní příjem vitaminů u ţen s monokompozitními preparáty (29 dotazníků) Tabulka č. 14 Průměrný denní příjem minerálních látek u ţen s monokompozitními preparáty (29 dotazníků) Tabulka č. 15 Průměrný denní příjem vitaminů u ţen s multikompozitními preparáty (147 dotazníků) Tabulka č. 16 Průměrný denní příjem minerálních látek u ţen s multikompozitními preparáty (147 dotazníků) Tabulka č. 17 Nejčastěji uţívané nutrienty v průběhu gravidity - celkově Tabulka č. 18 Nejčastěji uţívané nutrienty v průběhu gravidity – skupina multikompozitní a monokompozitní suplementace Tabulka č. 19 Zastoupení ţen v příjmu podle fáze gravidity Tabulka č. 20 Průměrný denní příjem vitaminů v jednotlivých etapách gravidity Tabulka č. 21 Průměrný denní příjem minerálních látek v jednotlivých etapách gravidity Tabulka č. 22 Nejčastěji uţívané nutrienty v jednotlivých etapách gravidity Tabulka č. 23 Srovnání průměrů porodních parametrů ve skupinách ţen bez suplementace, s monokompozitními a s multikompozitními preparáty

84

Tabulka č. 24 Zastoupení intervalů týdne porodu a porodní hmotnosti novorozenců ve skupině bez suplementace, s monokompozitními a s multikompozitními preparáty Tabulka č. 25 Zastoupení intervalů týdne porodu a porodní hmotnosti novorozenců při příjmu suplementů v jednotlivých etapách gravidity Tabulka č. 26 Mikronutrienty korelující s týdnem porodu obecně u ţen se suplementací Tabulka č. 27 Mikronutrienty korelující s porodní hmotností obecně u ţen se suplementací Tabulka č. 28 Mikronutrienty korelující s porodní délkou obecně u ţen se suplementací Tabulka č. 29 Mikronutrienty korelující s týdnem porodu u ţen s multikompozitními preparáty Tabulka č. 30 Mikronutrienty korelující s porodní hmotností u ţen s multikompozitními preparáty Tabulka č. 31 Mikronutrienty korelující s porodní délkou u ţen s multikompozitními preparáty

Grafy: Graf č. 1 Koncentrace vápníku v pupečníkové krvi a stav kostní hmoty dítěte ve věku 9ti let Graf č. 2 Rozpětí denního příjmu ţeleza z potravy (mg/den) ve sledované populaci Graf č. 3 Příjem minerálních látek u dospívajících ţen v průběhu gravidity Graf č. 4 Příjem minerálních látek u dospělých ţen v průběhu gravidity Graf č. 5 Příjem vitaminů u dospívajících ţen v průběhu gravidity Graf č. 6 Příjem vitaminů u dospělých ţen v průběhu gravidity Graf č. 7 Poměr příjmu vitaminů a minerálních látek z potravy a suplementace u ţen uţívajících suplementy Graf č. 8 Kumulativní distribuce porodních hmotností dětí ve sledovaných skupinách gravidních ţen Graf č. 9 Kaplan-Meierova křivka přeţití u skupin MMN a IFA Graf č. 10 Vztah mezi plasmatickou hladinou zinku u matky a délkou novorozence ve skupině se suplementy Graf č. 11 Obraz suplementace v průběhu gravidity Graf č. 12 Průměrný denní příjem kyseliny listové v průběhu gravidity Graf č. 13 Průměrný denní příjem vitaminu C v průběhu gravidity

85

Graf č. 14 Průměrný denní příjem vitaminu E v průběhu gravidity Graf č. 15 Průměrný denní příjem vápníku v průběhu gravidity Graf č. 16 Průměrný denní příjem hořčíku v průběhu gravidity Graf č. 17 Průměrný denní příjem jodu v průběhu gravidity Graf č. 18 Průměrný denní příjem ţeleza v průběhu gravidity Graf č. 19 Korelace mezi porodní délkou a příjmem mědi obecně u ţen se suplementy Graf č. 20 Korelace mezi porodní délkou a příjmem thiaminu obecně u ţen se suplementy Graf č. 21 Korelace mezi porodní délkou a příjmem riboflavinu obecně u ţen se suplementy Graf č. 22 Korelace mezi porodní délkou a příjmem pyridoxinu obecně u ţen se suplementy Graf č. 23 Korelace mezi týdnem porodu a příjmem biotinu u ţen s multikompozitními preparáty

86

14

Použitá literatura

 Burianová T. Vitaminy. Solutio, příruční kniha pro lékárny. Praha: Medon, 2002: 115132.  Hronek M. Výţiva ţeny v obdobích těhotenství a kojení. Praha: Maxdorf, 2004: 91-222, 291.  Langley S. Mom´s low vitamin B 12 status nearly triples risk of neural tube defects. Medical Post 2007; 43 (25): 33.  Schoob HD, Sargent RG, Thompson SJ et al. Dietary methionine is involved in the etiology of neural tube defect-affected pregnancies in humans. The Journal of Nutrition 2001; 131 (10): 2653-2658  Nilsen RM, Vollset SE, Rasmussen SA et al. Folic acid and multivitamin supplement use and risk of placental abruption: a population-based registry study. American Journal of Epidemiology 2008; 167 (7): 867-874  Olsen SF, Osterdal ML, Salvig JD et al. Duration of pregnancy in relation to fish oil supplementation and habitual fish intake: a randomised clinical trial with fish oil. European Journal of Clinical Nutrition 2007; 61: 976-985  Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations. European Journal of Clinical Nutrition 2004; 58: 979-984  Viteri FE, Berger J. Importance of pre-pregnancy and pregnancy iron status: can longterm weekly preventive iron and folic acid supplementation achieve desirable and safe status?. Nutrition Reviews 2005; 63 (12): part 2 S65-76  Ramakrishnan U, Neufeld LM, Gonzalez-Cossio T et al. Multiple micronutrient supplements during pregnancy do not reduce anemia or improve iron status compared to iron-only supplements in semirural Mexico. The Journal of Nutrition 2004; 134 (4): 898903  Ma AG, Schouten EG, Zhang FZ et al. Retinol and riboflavin supplementation decreases the prevalence of anemia in Chinese pregnant women taking iron and folic acid supplements. The Journal of Nutrition 2008; 138 (10): 1946-1950  Fronczak CM, Baron AE, Chase HP et al. In utero dietary exposures and risk of islet autoimmunity in children. Diabetes Care 2003; 26 (12): 3237  Dallaire F, Dewailly E, Shademani R et al. Vitamin A concentration in umbilical cord blood of infants of three separate regions of the province of Quebec (Canada). Canadian Journal of Public Health 2003; 94 (5): 386  Cameron C, Dallaire F, Vézina C et al. Neonatal vitamin A deficiency and its impact on acute respiratory infections among preschool Inuit children. Canadian Journal of Public Health 2008; 99 (2): 102-106  Thompson JR, Gerald PF, Willoughby MLN et al. Maternal folate supplementation in pregnancy and protection against acute lymphoblastic leukaemia in childhood: a casecontrol study. The Lancet 2001; 358 (9297): 1935-1940  Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. The Lancet 2006; 367 (9504): 36-43

87

 Picciano MF. Pregnancy and lactation: physiological adjustments, nutritional requirements and the role of dietary supplements. The Journal of Nutrition 2003; 133 (6): S1997  Turner RE, Langkamp-Henken B, Littell RC et al. American Dietetic Association. Journal of the American Dietetic Association 2003; 103 (4): 461  Yu SM, Keppel KG, Singh GK, Kessel W. Preconceptional and prenatal multivitaminmineral supplement use in the 1988 national maternal and infant health survey. American Journal of Public Health 1996; 86 (2): 240-242  Haugen M, Brantsaeter AL, Alexander J, Meltzer HM. Dietary supplements contribute substantially to the total nutrient intake in pregnant Norweigian women. Annals of nutrition and metabolism 2008; 52 (4): 272-280  Rondó PHC, Fukushima CM, Moraes F. Vitamin-minerall supplement use by low income Brazilian pregnant adolescents and non-adolescents and the predictors for non-use. European Journal of Clinical Nutrition 2006; 60: 1108-1114  Arkkola T, Uusitalo U, Pietikainen M et al. Dietary intake and use of dietary supplements in relation to demographic variables among pregnant Finnish women. British Journal of Nutrition 2006; 96: 913-920  Olenick I. Vitamin use in pregnancy reduces odds of low birth weight and preterm birth. Family Planning Perspectives 1998; 30 (2): 100-101  Fawzi WW, Msamanga GI, Urassa W et al. Vitamins and perinatal outcomes among HIVnegative women in Tanzania. The New England Journal of Medicine 2007; 356 (14): 1423  Kaestel P, Michaelnsen KF, Aaby P, Friis H. Effects of prenatal multimicronutrient supplements on birth weight and perinatal mortality: a randomised, controlled trial in Guinea-Bissau. European Journal of Clinical Nutrition 2005; 59: 1081-1089  Anonymous. Effect of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal loss and infant death in Indonesia: a double-blind cluster-randomised trial. The Lancet 2008; 371 (9608): 215-227  Hininger I, Favier M, Arnaud J et al. Effects of a combined micronutrient supplementation on maternal biological status and newborn anthropometrics measurements: a randomised double-blind, placebo-controlled trial in apparently healthy pregnant women. European Journal of Clinical Nutrition 2004; 58: 52-59  Catov JM, Bodnar LM, Ness RB et al. Association of periconceptional multivitamin use and risk of preterm or small-for-gestational age births. American Journal of Epidemiology 2007; 166 (3): 296-303

Webové zdroje informací:  Naseporodnice-anonymous. Těhotenství týden po týdnu. www.naseporodnice.cz, (online) cit. 2008-11-27.  IOM-anonymous. Dietary reference intakes-tables of DRI values. www.iom.edu, (online) cit. 2009-01-15

88

Příloha: Tabulka nejčastěji užívaných preparátů v graviditě

Preparát

Denní dávkování

Acidum folicum LÉČIVA Aktiferrin Ascorutin Bioaktivní Folic Bion 3 BIOSIL plus (Naturvita) B-komplex (Léčiva) B-komplex (Nature´s Bounty) Calibrum babyplan Calibrum mami Cem-M Mimi Centrum Materna Femibion Ferronat retard Gravilakt Gravital GS Mamavit GS-Ca,Mg,Zn GS-omega 3 Jodid 100 Jodikal (Naturvita) Magne B6 (Sanofi) Magnesii lactici Magnosolv Maltofer Maltofer fol MaxiCor Nature´s Bounty Ca, Mg, Zn NB Acidophilus NB Lecithin New Life Panthenol (Dr. Muller) Prenatal Rybí olej (MedPharma) Sorbifer Durules Strong Bones Tardyferon Tardyferon fol Vitacalcin Walmark EPA marine Walmark KELP jód Walmark Spektrum abc

1tbl. ob den 1-3t. denně 1-2t. 3x denně 1t. denně 1t. denně 1-2t. denně 1-3t. denně 1t. denně 1t. denně 2t. denně 1t. denně 1t. denně 1t. denně 1t.denně 1t. denně 1t. denně max. 1t. denně 1-2t. denně 1-3t. denně 1,5-3t.=150-300µg 1t. denně max. 3t. denně 4t. denně(4x51mg) 1-2t. denně 1t. denně 1t. denně 1t. denně 1t. denně 1t. denně 1t. denně 2x2t. denně 1t. denně 1t. ob den 1-3t. denně 1t. denně 3t. denně 1t. denně 1t. denně ob den 2 tbl. 3t. denně 1t. denně 1t. denně

89

90

HODNOCENÍ UŽÍVÁNÍ NUTRIČNÍCH SUPLEMENTŮ V DOBĚ GRAVIDITY

Recommend Documents