UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu
Možnosti fyzioterapie v průběhu gravidity Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce: MUDr. David Pánek, Ph.D.
Praha, duben 2016
Vypracovala: Bc. Klára Palacká
Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracoval/a samostatně a že jsem uvedl/a všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
V Praze, dne ……………………………
………………………………. Klára Palacká
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.
Jméno a příjmení:
Fakulta / katedra:
Datum vypůjčení:
Podpis:
______________________________________________________________________
Poděkování Děkuji vedoucímu práce MUDr. Davidu Pánkovi, Ph.D. za trpělivost a cenné konzultace. Dále děkuji Mgr. Romaně Holaňové za ochotné odpovědi na mé otázky, Ing. Martinu Pobuckému za pomoc s úpravou textu a své rodině za podporu při tvorbě práce.
Abstrakt Název:
Možnosti fyzioterapie v průběhu gravidity
Cíle:
Cílem práce je vytvořit komplexní přehled současných poznatků vztahujících se k problematice těhotenství z pohledu fyzioterapeuta. Budou shromážděny informace nejen o častých potížích gravidních žen v rámci muskuloskeletálního aparátu a jejich možném ovlivnění fyzioterapií, ale také o možnostech pohybové aktivity v průběhu těhotenství.
Metody:
V práci je použita metoda literární rešerše. Jedná se o teoretický typ práce, ve které jsou zpracovány zejména zahraniční zdroje získané z elektronických databází: Pubmed, EBSCO, OvidSP, Google Scholar, ProQuest. Celkem bylo použito 139 zahraničních studií týkajících se těhotenství, z nichž 133 bylo publikováno mezi lety 2000 – 2015, dalších 6 studií z let 1978 – 1999 bylo nalezeno dle odkazů v primárních zdrojích. Pro vyhledávání v databázích byla použita kombinace následujících klíčových slov: pregnancy, physical therapy, physiotherapy, physiological changes, low back pain, pelvic girdle pain, pelvic floor muscles, musculoskeletal problems, foot arch, exercise, physical activity, gestational diabetes mellitus, preeclampsia.
Výsledky:
Studií zabývajících se touto problematikou je publikováno velké množství, ale jsou v mnoha případech příliš heterogenní pro vyvození opravdu jednoznačných doporučení pro praxi. Přesto se podařilo zmapovat
aktuální
témata
a
sestavit
ucelený
přehled
muskuloskeletálních obtíží vyskytujících se v těhotenství, jejich diagnostiky a terapie v první části práce, ve druhé části jsou pak představena specifika pohybové aktivity v průběhu gravidity.
Klíčová slova:
těhotenství, muskuloskeletální obtíže, fyzioterapie, pohybová aktivita
Abstract Title:
Possibilities of physiotherapy in pregnancy
Objectives:
The aim of this study is to create a comprehensive overview of current knowledge concerning the issue of pregnancy from the point of view of a physiotherapist. Literature resources will be collected in order to provide information about the frequent difficulties of pregnant women in the context of the musculoskeletal system and their possible treatment by physiotherapy and also about physical activity during pregnancy.
Methods:
This study is a literature review. It is a theoretical study primarily based on foreign sources found in electronic databases such as Pubmed, EBSCO, OvidSP, Google Scholar and ProQuest. 139 foreign studies related to pregnancy were included, of which 133 were published between the years 2000 and 2015. Next 6 studies published from 1978 to 1999 were found in the primary sources. A combination of the following keywords was used to search the databases: pregnancy, physical therapy, physiotherapy, physiological changes, low
back
pain,
pelvic
girdle
pain,
pelvic
floor
muscles,
musculoskeletal problems, foot arch, exercise, physical activity, gestational diabetes mellitus, preeclampsia.
Results:
There are a lot of studies concerning to this issue, but in many cases they are too heterogeneous to draw clear conclusions. However, the musculoskeletal problems related to pregnancy, its diagnostics and therapy is sumarized in the first part of this study, and the recommendations for the physical activity during pregnancy are presented in the second part of this study.
Keywords:
pregnancy, musculoskeletal problems, physiotherapy/physical therapy, physical activity/exercise
Obsah 1 2 3 4 5
ÚVOD ................................................................................................................. 11 SOUČASNÝ STAV BÁDÁNÍ ............................................................................ 12 CÍLE, ÚKOLY A VĚDECKÉ OTÁZKY ............................................................. 16 METODIKA PRÁCE .......................................................................................... 17 FYZIOLOGICKÉ ZMĚNY V TĚHOTENSTVÍ .................................................. 19 5.1 HORMONÁLNÍ ZMĚNY ............................................................................. 19 5.1.1 HORMONÁLNÍ VLIV TĚHOTENSTVÍ NA LIGAMENTA ............. 20 5.2 METABOLICKÉ ZMĚNY ........................................................................... 21 5.3 MUSKULOSKELETÁLNÍ ZMĚNY ............................................................ 21 6 PATOLOGICKÉ A BOLESTIVÉ STAVY V TĚHOTENSTVÍ........................... 24 6.1 BOLESTI ZAD V TĚHOTENSTVÍ .............................................................. 24 6.1.1 INCIDENCE ...................................................................................... 24 6.1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY ..................................................................... 25 6.1.3 ETIOLOGIE BOLESTÍ ZAD A PÁNEVNÍ BOLESTI ...................... 26 6.1.4 VYŠETŘENÍ ..................................................................................... 28 6.1.5 FYZIKÁLNÍ TERAPIE V TĚHOTENSTVÍ ...................................... 31 6.1.6 OBECNÁ FYZIOTERAPIE U BOLESTÍ ZAD V TĚHOTENSTVÍ .. 32 6.1.7 FYZIOTERAPIE V RÁMCI TRIMESTRŮ........................................ 36 6.2 PÁNEVNÍ DNO ........................................................................................... 39 6.2.1 VYŠETŘENÍ ..................................................................................... 40 6.2.2 MYOFASCIÁLNÍ BOLEST PÁNEVNÍHO DNA ............................. 42 6.2.3 INKONTINENCE MOČI ................................................................... 43 6.2.4 TERAPIE ........................................................................................... 45 6.2.5 PÁNEVNÍ DNO V KONTEXTU HLUBOKÉHO STABILIZAČNÍHO SYSTÉMU .......................................................................................................... 46 6.3 BOLESTI V OBLASTI KYČELNÍHO KLOUBU ........................................ 47 6.3.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ KYČELNÍHO KLOUBU .......................... 47 6.3.2 TRANSIENTNÍ OSTEOPORÓZA KYČLE ....................................... 48 6.3.3 AVASKULÁRNÍ NEKRÓZA HLAVICE FEMURU ......................... 49 6.4 MERALGIA PARESTHETICA .................................................................... 50 6.4.1 DIAGNOSTIKA ................................................................................ 50 6.4.2 TERAPIE ........................................................................................... 50 6.5 FEMOROPATELÁRNÍ DYSFUNKCE ........................................................ 51 6.5.1 DIAGNOSTIKA ................................................................................ 51 6.5.2 TERAPIE ........................................................................................... 52 6.6 CHODIDLO A KLENBA NOŽNÍ ................................................................ 53 6.6.1 ZMĚNY PLANTÁRNÍHO TLAKU ................................................... 54 6.6.2 VYŠETŘENÍ ..................................................................................... 55 6.6.3 TERAPIE ........................................................................................... 56 6.7 SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU ........................................................ 58 6.7.1 INCIDENCE ...................................................................................... 59 6.7.2 DIAGNOSTIKA ................................................................................ 59 6.7.3 TERAPIE ........................................................................................... 60 6.8 DEQUERVAINOVA TENOSYNOVITIDA ................................................. 62 6.8.1 DIAGNOSTIKA ................................................................................ 62 6.8.2 TERAPIE ........................................................................................... 62 6.9 GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX ............................................................ 64 7
6.9.1 TERAPIE ........................................................................................... 65 FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY VHODNÉ V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ66 7.1 ALEXANDROVA TECHNIKA.................................................................... 66 7.2 FELDENKRAISOVA METODA.................................................................. 67 7.3 MASÁŽ ........................................................................................................ 68 8 POHYBOVÁ AKTIVITA V TĚHOTENSTVÍ .................................................... 69 8.1 KONTRAINDIKACE POHYBOVÉ AKTIVITY .......................................... 71 8.2 NEVHODNÉ POHYBOVÉ AKTIVITY ....................................................... 72 8.3 DOBA TRVÁNÍ ZÁTĚŽE ............................................................................ 73 8.4 INTENZITA ZÁTĚŽE .................................................................................. 73 8.5 DRUH POHYBOVÉ AKTIVITY ................................................................. 75 8.5.1 PŘÍKLAD VHODNÉ POHYBOVÉ AKTIVITY................................ 76 8.6 TERMOREGULACE .................................................................................... 78 8.6.1 HYPERTERMIE V TĚHOTENSTVÍ ................................................. 79 8.6.2 PREVENCE VZNIKU HYPERTERMIE PŘI TĚLESNÉ ZÁTĚŽI .... 79 7
8.7 ADAPTACE ORGANISMU, REAKCE NA ZÁTĚŽ, REAKCE PLODU ..... 80 8.7.1 ADAPTACE KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU ..................... 80 8.7.2 KARDIOVASKULÁRNÍ ODPOVĚĎ NA ZÁTĚŽ ............................ 81 8.7.3 ADAPTACE RESPIRAČNÍHO SYSTÉMU ...................................... 82 8.7.4 RESPIRAČNÍ ODPOVĚĎ NA ZÁTĚZ ............................................. 83 8.7.5 ODPOVĚDI PLODU NA TĚLESNOU ZÁTĚŽ ................................. 84 8.8 GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS ........................................................... 86 8.8.1 RIZIKOVÉ FAKTORY ..................................................................... 87 8.8.2 SOUVISEJÍCÍ RIZIKA ...................................................................... 87 8.8.3 VÝZNAM FYZICKÉ AKTIVITY ..................................................... 88 8.8.4 POHYBOVÁ AKTIVITA JAKO PREVENCE .................................. 88 8.8.5 POHYBOVÁ AKTIVITA JAKO TERAPIE ...................................... 89 8.9 HYPERTENZNÍ PORUCHY V TĚHOTENSTVÍ ......................................... 90 8.9.1 PREEKLAMPSIE .............................................................................. 91 8.10 OBEZITA A NADMĚRNÝ NARŮST TĚLESNÉ HMOTNOSTI ............. 95 8.10.1 OBEZITA, NADVÁHA A POHYBOVÁ AKTIVITA ....................... 96 8.10.2 EFEKT POHYBOVÉ AKTIVITY NA NÁRŮST TĚLESNÉ HMOTNOSTI ..................................................................................................... 96 9 DISKUZE............................................................................................................ 98 10 ZÁVĚR ............................................................................................................. 106 REFERENČNÍ SEZNAM ......................................................................................... 107
8
Seznam použitých zkratek ACOG
American College of Obstetricians and Gynaecologists
ACSM
American College of Sports Medicine
ACTH
adrenokortikotropní hormon
AEK
agisticko-excentrická kontrakce
ASLR test
active straight leg raise, test aktivní elevace natažené dolní končetiny
ART
Active Release Techniques, techniky aktivního uvolnění
BMI
body mass index
DD – CP
diadynamik – court period
DK
dolní končetina
DM
diabetes mellitus
EEG
elektroencefalografie
EMG
elektromyografie
ERV
expiratory reserve volume, respirační rezervní objem
FEV1
forced expiratory volume in 1 second, jednovteřinová vitální kapacita
FRC
functional residual capacity, funkční reziduální kapacita
FVC
forced vital capacity, usilovná vitální kapacita
GDM
gestační diabetes mellitus
GER
gastroezofageální reflux
GERD
gastroesophageal reflux disease, gastroezofageální refluxní nemoc
hPL
humánní placentární laktogen
IC
inspiratory capacity, inspirační kapacita
IGF-1
insulin-like growth factor
IOM
Institute of Medicine
IUGR
intrauterine growth restriction, intrauterinní růstová retardace plodu
LBP
low back pain, bolest dolní části zad
LBPP
low back and pelvic pain, bolest dolní části zad a pánevní bolest
m.
musculus
MET
metabolic equivalent task, metabolický ekvivalent
mm.
musculi 9
MRI
magnetická rezonance
MSH
melanocyty stimulující hormon
MTC
Medical Taping Concept
n.
nervus
PFMT
pelvic floor muscles training, trénink svalů pánevního dna
PGP
pelvic girdle pain, bolest pánevního pletence
PIR
postizometrická relaxace
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
PP
pelvic pain, pánevní bolest
PPP
posterior pelvic pain, zadní pánevní bolest
RER
respiratory exchange ratio, poměr ventilační výměny
SHGB
sex hormone-binding globulin
SI
sakroiliakální kloub, skloubení
SIAS
spina iliaca anterior superior
SMT
Spinal Manipulative Therapy, spinální manipulační terapie
TENS
transkutánní elektroneurostimulace
TLC
total lung capacity, celková plicní kapacita
TOH
transient osteoporosis of the hip, transientní osteoporóza kyčle
TrPs
trigger points
TSH
thyreotropní hormon
VAS
visual analogue scale, vizuální analogová škála
VC
vital capacity, vitální kapacita
VD
dead space, mrtvý prostor
VO2 max
maximální spotřeba kyslíku
VT
tidal volume, klidový objem
WHO
World Health Organization, Světová zdravotnická organizace
10
1 ÚVOD Těhotenství je bezesporu významným a krásným obdobím v životě ženy, které je však spojené s mnoha změnami a stavy, na které žena nemusí být připravená. U těhotných žen se velmi často objevují bolesti zad, pánevní bolesti, dokonce se mohou vyskytnout některé patologie pohybového systému, které s těhotenstvím na první pohled nesouvisí. Tyto různé bolestivé stavy jsou často považovány za přirozený průvodní děj těhotenství, a to nejen ženami samotnými, ale často i zdravotnickými pracovníky. Předpoklad, že se veškeré patologie související s těhotenstvím po porodu postupně spontánně upraví a dojde k odeznění bolestí, nemusí být zcela realistický. Fyzioterapeut by měl těhotné pacientce pomoci ulevit od bolesti, navrhnout vhodné kompenzační cvičení reagující na změny v pohybovém aparátu, ke kterým dochází nejen vzhledem k rostoucímu miminku v děloze, ale i vzhledem ke změněným hladinám hormonů. Je vhodné se v terapii zaměřit i na svaly pánevního dna, jejichž funkce může být ohrožená nejen těhotenstvím, ale i následným porodem. Fyzioterapeut by měl umět doporučit vhodnou pohybovou aktivitu, ale také pacientku k pohybu motivovat. Jak je dobře známo, pohyb přináší nespočet zdravotních pozitiv, mimo jiné prospívá i psychickému stavu. A žena se má po dobu těhotenství v první řadě cítit dobře, a to nejen ve svém zdravém těle s minimem bolesti, ale i ve své nové životní roli nastávající maminky. Téma této diplomové práce je mi velmi blízké, protože jsem se s těhotnými pacientkami několikrát setkala jako fyzioterapeutka a vždy se jednalo o výjimečnou práci. K definitivnímu výběru tématu mě však přesvědčila až osobní zkušenost s bolestmi zad v těhotenství, která mě přiměla věnovat se problematice fyzioterapie v těhotenství hlouběji.
11
2 SOUČASNÝ STAV BÁDÁNÍ Fyzioterapie v těhotenství V průběhu posledních let se začal zvyšovat zájem o řešení pánevních bolestí a bolestí zad v těhotenství. První studie, které se tímto tématem začaly zabývat, pocházely především z evropských a amerických zdrojů a vznikaly ojediněle v 80. letech (např. Fast et al., 1987), postupem času jejich počet narůstal. Již v roce 1962 Walde popsal rozdíl mezi pánevní a bederní bolestí (Bastianssen et al., 2005). Novější studie z 21. století pocházely nejdříve především ze skandinávských zemí (Norén et al., 2002; Olsson et al., 2004; Stuge et al., 2003 a 2011; Vleeming et al., 2008; Verstraete et al., 2013) a Nizozemí (Mens et al., 2009), později i ze zemí Blízkého východu (především Turecko, Izrael – např. Beyaz et al., 2011; Ansari et al., 2010) a z Indie (např. Kumar et al., 2013; Shahzad et al., 2013). V prvním desetiletí 21. století byl již dostatečný počet studií zabývajících se touto tematikou, avšak nejvíce studií se týkalo a týká etiologie bolestí zad, rizikových faktorů, incidence a prevalence (např. Ansari et al., 2010; Mogren a Pohjanen, 2005) nebo zkoumají charakter bolestí, vliv na kvalitu života (Olsson, Nelsson-Wikmar, 2004) apod. Další studie se zabývají důležitou kapitolou, a to standardizací vyšetření u bolestí zad a pánevního pletence a diferenciální diagnostikou (např. Albert et al., 2000; Laslett et al., 2008). Studií zkoumajících vliv fyzioterapie na bolesti zad nebo pánevní bolesti je stále malý počet, a pokud ano, studie nejsou vysoké kvality. Vliv efektu terapie na bolesti zad bývá zkoumán především dotazníkového šetření a z velké většiny je použito „bodového“ hodnocení intenzity bolesti na škále Visual Analogue Scale. Ve studiích se mezi intervencemi objevuje nejčastěji cvičení (kondiční a pohybová terapie, ale také cvičení odpovídající například léčebnému tělocviku na analytickém podkladě), mobilizační techniky, masáže a techniky měkkých tkání, edukace o ergonomii a držení těla, nebo například použití podpůrného bederního či pánevního pásu. Především v evropských a amerických časopisech (např. European Spine Journal, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy), vznikají v posledních letech nejen randomizované kontrolované studie, ale také přehledové studie, snažící se mapovat a nalézt doporučení 12
ve formě cvičení pro těhotné s bolestmi zad a pánevního pletence (Aldabe et al., 2012, Casagrande et al., 2015). Kvůli heterogenitě studií ale většinou nelze vyvodit kvalitní („evidence – based“) závěry a doporučení pro fyzioterapii, ale alespoň na základě jejich komparace lze odvodit, jakým směrem by se fyzioterapie u bolestí zad a pánevního pletence mohla ubírat. Vysoký počet studií a závažnost problematiky také v počátku 21. století vedly mj. k nutnosti vytvoření stručných standardizovaných doporučení – v roce 2008 vznikla Evropská standardizovaná doporučení pro diagnostiku a léčbu bolestí pánevního pletence (Vleeming et al.). Aktuální standardizovaná doporučení („guidelines“) týkající se přímo fyzioterapie u těhotných trpících bolestmi zad a/nebo pánevního pletence však stále chybí. Ostatní muskuloskeletální potíže provázející období těhotenství jsou nejčastěji okrajově zmiňovány v ortopedických publikacích (např. Ritchie, 2003; Borg-Stein et al., 2005; Smith et al., 2008). Větší pozornost je věnována vlivu těhotenství a případného posilování v těhotenství na stav pánevního dna zejména v souvislosti s těhotenskou a poporodní inkontinencí (např. Dias et al., 2011; Stafne et al, 2012; Ferreira et al., 2014), mezi často publikované autory zabývající se pánevním dnem patří zejména Siv Mørkved (Salvesen, Mørkved, 2004; Stafne et al., 2012; Mørkved, Bø, 2014) a Kari Bø z Norska (Dias et al., 2011; Ferreira et al., 2013; Mørkved, Bø, 2014). Pohybová aktivita v těhotenství V dřívějších dobách byla doporučení pro
těhotné ženy založená na
(neopodstatněných) obavách o bezpečnost matky i dítěte. V padesátých letech 20. století bylo ženám doporučeno pokračovat v domácích pracích a ujít jednu míli (1,6 km) denně, ovšem ne najednou, ale rozděleně na kratší intervaly. Byly zrazovány od jakékoli účasti na sportovních a pohybových aktivitách (Temme in Fitzgerald, Segal, 2015). Až v roce 1985 byla Americkým společenstvím porodníků a gynekologů (American College of Obstetricians and Gynecologist, ACOG) vydána vůbec první oficiální doporučení pro pohybovou aktivitu těhotných žen. ACOG je soukromá nezisková členská organizace, založená v roce 1951 v Chicagu. V současné době má více než 58 000 členů a tvoří tak přední skupinu odborníků poskytujících zdravotní péči ženám (www.acog.org). 13
Vzhledem k tomu, že dosavadní výzkum byl nedostatečný, doporučení byla velmi umírněná. Ačkoli byla těhotným ženám pohybová aktivita doporučována, byla zároveň omezena např. nepřekročením 140 tepů/min srdeční frekvence. Horní limit těchto doporučení zhruba odpovídal spodnímu limitu fyzické aktivity pro zdravou dospělou populaci podle prohlášení Amerického společenství sportovní medicíny z roku 1978 (American College of Sports Medicine, ACSM). Obezita a sedavý způsob života byly považovány za relativní kontraindikaci k pohybové aktivitě v těhotenství, ženy s aktivním způsobem života měly snížit intenzitu zátěže, na kterou byly běžně zvyklé (Temme in Fitzgerald, Segal, 2015). Mezi lety 1985 a 1994 bylo publikováno téměř 600 relevantních studií zabývající se cvičením a fyzickou zátěží v těhotenství, jejichž výsledky neprokázaly žádné škodlivé účinky fyzické aktivity na zdraví těhotné matky či plodu (Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008). Na základě těchto nových poznatků byla závazná doporučení společností ACOG v roce 1994 zmodernizována a doplněna. V roce 2002 organizace ACOG vydala aktuální verzi závazných doporučení (guidelinů) pro cvičení žen v těhotenství a po porodu a znovu je potvrdila v roce 2009. Nyní mají ženy s nekomplikovaným těhotenstvím dodržovat stejná doporučení pro pohybovou aktivitu jako netěhotná populace – tzn. třicetiminutová a delší zátěž střední intenzity po většinu (až všechny) dny v týdnu. Dále jsou definovány relativní a absolutní kontraindikace zátěže, jsou popsány stavy, při kterých je nutné pohybovou aktivitu bezprostředně ukončit; jsou určeny aktivity, kterým se v těhotenství raději vyhnout pro zvýšené riziko zranění matky nebo dítěte. Vrcholovým sportovkyním se doporučuje lékařský dohled, stejně jako málo fyzicky aktivním ženám před započetím pohybové aktivity (ACOG Committee Opinion No. 267, 2002/2009). Dle Máčkové a Máčka (in Máček, Radvanský, 2011) jsou tyto guideliny nejzávažnějšími stanovisky publikovanými v posledních letech; v roce 2005 byla tato doporučení přijata ve Velké Británii a v podobné formě i Australskou společností pro sportovní medicínu. V roce 2003 byly zveřejněny Kanadské guideliny (Canadian Guidelines for Exercise in Pregnancy) schválené výborem Společnosti kanadských porodníků a gynekologů (Davies et al., 2003), které se ve svém praktickém obsahu neliší od
14
ACOG závazných doporučení. V roce 2008 byla vydány Americké guideliny (Physical Activity Guidelines for Americans), které těhotným ženám doporučují začít/pokračovat s pohybovou aktivitou střední intenzity. Méně aktivním ženám se doporučuje dostat se postupně ke 150 minutám pohybové aktivity střední intenzity týdně, vysoce aktivním ženám je doporučováno pokračovat v pohybové činnosti tak, aby bylo zachováno jejich zdraví, a případné úpravy pohybové aktivity diskutovat se svým lékařem (Temme in Fitzgerald, Segal, 2015). Ačkoli jsou obecné benefity pohybové aktivity i její uplatnění v primární i sekundární prevenci některých onemocnění (obezita, gestační diabetes mellitus, hypertenzní poruchy, bolest dolní části zad) v těhotenství prokázány mnoha studiemi (Sorensen et al. 2003; Dempsey et al., 2004; Saftlas et al., 2004; Davenport et al., 2008; Cordero et al., 2015) stále ještě je možné setkat se s obavami o zdraví těhotné ženy a/nebo plodu. Proto je nutné do vzdělání zdravotníků začlenit nejen informace o výhodách fyzické aktivity během těhotenství, ale i praktické rady, jak poradenství integrovat do zdravotnické péče o těhotnou ženu (Joy et al., 2013). Výsledky studie Tanha et al. (2014) ukazují, že ACOG guideliny usnadňují těhotným ženám zbavit se obav z provozování pohybových aktivit v těhotenství a pomáhají jim začlenit pravidelný pohyb do běžného života. Více než polovina těhotných žen, které se před těhotenstvím nevěnovaly žádnému cvičení, začaly s pohybovou aktivitou po prostudování ACOG guidelinů, třetina žen se věnovala cvičení 3x týdně a pětina žen každý den. V současnosti se problematice pohybové aktivity v těhotenství věnuje mnoho autorů, často publikovaní jsou např. Michelle F. Mottola (Mottola, Campbell, 2003; Mottola, 2009, Mottola, McLaughlin, 2011), Margie H. Davenport (Davenport et al., 2008; Davenport et al., 2009), nebo SeonAe Yeo (Yeo et al., 2008; Yeo, 2009; Yeo, 2010).
15
3 CÍLE, ÚKOLY A VĚDECKÉ OTÁZKY Cíl práce Cílem práce je vytvořit komplexní přehled současných poznatků vztahujících se k problematice těhotenství z pohledu fyzioterapeuta.
V první části práce bude
pozornost soustředěna na shromáždění dostatečných informací o tom, s jakými problémy těhotných žen se může fyzioterapeut v praxi setkat a jak tyto problémy řešit. Nedílnou součástí fyzioterapie je schopnost terapeuta doporučit pacientovi adekvátně zvolenou pohybovou aktivitu, proto bude druhá část práce věnována tematice pohybové aktivity a cvičení těhotných žen, s přihlédnutím k patologickým stavům souvisejícím s těhotenstvím. Výsledná práce může představovat teoretickou pomůcku v terapii těhotných žen. Úkoly práce 1) Shromáždit dostatečná data o muskuloskeletálních a dalších poruchách a bolestivých stavech těhotných žen, se kterými se fyzioterapeut může setkat v praxi. 2) Shrnout tyto informace v logicky uspořádaný celek a představit používané formy terapie. 3) Analyzovat současné trendy v pohybové zátěži těhotných žen a popsat patologické stavy v těhotenství, jejichž vznik a průběh může souviset s pohybovou aktivitou. Vědecké otázky 1) Existují specifika fyzioterapeutické práce v průběhu gravidity? 2) Existují konkrétní doporučení pro pohybovou aktivitu v těhotenství, jsou tato doporučení rozšířená a dodržovaná mezi těhotnými ženami?
16
4 METODIKA PRÁCE Metodologický princip V diplomové práci je použita metoda literární rešerše. Úkolem této literární rešerše je nalézt, shromáždit, analyzovat a vytvořit kritický přehled současných znalostí o problematice těhotenství z pohledu fyzioterapie. V první části práce budou systematicky utříděny nalezené informace o tom, k jakým změnám v rámci muskuloskeletálního systému dochází v průběhu těhotenství, jaké potíže se u těhotných žen objevují, a jak je řešit. Ve druhé části práce bude pozornost věnována preskripci vhodné pohybové aktivity těhotným ženám s přihlédnutím k fyziologickým změnám způsobeným těhotenstvím, a dále k patologickým stavům, které s těhotenstvím souvisí, a mohou být adekvátní pohybovou aktivitou ovlivněny. Informační zdroje Informace budou získávány zejména z vědeckých publikací – z recenzovaných a impaktovaných periodik, tištěných i elektronických. Výběr bude zaměřen zejména na původní a přehledové články, meta-analýzy a vědecké studie (randomizované, randomizované
kontrolované).
Dále
budou
použity
informace
z monografií
a z publikací pedagogických, jako jsou skripta a učebnice. K vyhledání odpovídajících informací budou použity elektronické databáze PubMed, EBSCO, OvidSP, Google Scholar, ProQuest. Klíčová slova: pregnancy, physical therapy, physiotherapy, physiological changes, low back pain, pelvic girdle pain, pelvic floor muscles, musculoskeletal problems, foot arch, exercise, physical activity, gestational diabetes mellitus, preeclampsia. Kritéria zdrojů jazyk studií a monografií – český, anglický, německý odborné studie vydané v letech – 2000 – 2015 (platí pro primární zdroje) studijní skupina – těhotné ženy, bez věkového ohraničení stěžejní studie dle odkazů v primárních zdrojích
17
Analýza, vyhodnocování a interpretace informací Odborné články a vědecké studie budou vyhledány na základě klíčových slov a dalších výše jmenovaných kritérií, bude posouzena jejich relevance vzhledem k požadované tematice. Nevhodné publikace budou vyřazeny, zatímco vybrané publikace budou setříděny podle jednotlivých konkrétních subtémat a zpracovány v samostatné podkapitoly. V závěrečné diskuzi bude vyhodnoceno, zda a jak lze zodpovědět položené vědecké otázky.
Rozsah platnosti Vzhledem k velmi obsáhlé tematice nelze očekávat, že budou nalezeny nebo zpracovány a vyhodnoceny všechny publikované studie a vědecké články. Zejména v zahraniční literatuře je publikováno nespočet studií, které se dotýkají tématu různorodých bolestí a poruch muskuloskeletálního systému v těhotenství, popř. vlivu pohybové aktivity na stav těhotné ženy. Úkolem této práce je shromáždit takový okruh informací, díky kterým bude možné poskytnout komplexní pohled na těhotnou ženu v ordinaci fyzioterapeuta. Je nutné zpracovat takové množství studií, na jejichž základě bude možné vytvořit objektivní souhrn informací. Každá jednotlivá kapitola je ovšem širokou oblastí, kterou by bylo možné zpracovat jako samostatné téma.
18
5 FYZIOLOGICKÉ ZMĚNY V TĚHOTENSTVÍ Těhotenství trvá u člověka 280 dní, počítáno od prvního dne poslední menstruace, a dělí se na tři období: 1. trimestr od 1. do 12. týdne, 2. trimestr od 13. do 28. týdne, a 3. trimestr od 29. do 40. týdne. V organismu ženy dochází k vývoji plodu, v době porodu se z plodu stává novorozenec (Roztočil et al., 2008; Ježková, Kolář in Kolář et al., 2009). V průběhu těhotenství dochází k mnoha fyziologickým změnám, které jsou přímo spojené s metabolickými požadavky plodu. Fyziologické změny v těhotenství jsou výsledkem biochemické interakce mezi matkou, plodem a placentou (Beckmann et al., 2006). Jednou z nejvýraznějších změn je nárůst tělesné hmotnosti, který by se měl pohybovat v rozmezí asi 9-15 kg. K nejvyššímu nárůstu hmotnosti dochází v 2. polovině těhotenství, kdy se významně zvyšuje i retence tekutin ve tkáních (Tabulka 1). Tento přírůstek není vhodné omezovat, aby nedošlo ke kvalitativnímu zhoršení výživy s negativními dopady na růst a vývoj plodu (Hájek et al., 2014). Tabulka 1: Přírůstek tělesné hmotnosti matky na konci těhotenství (Hájek et al., 2014).
plod
3,4 kg
placenta
0,6 kg
plodová voda
0,8 kg
děloha
0,9 kg
prsní žlázy
0,4 kg
krev
1,2 kg
tuk
3,0 kg
extracelulární tekutina
2,5 kg
5.1 HORMONÁLNÍ ZMĚNY Dochází ke zvětšení štítné žlázy, které je způsobeno zvýšeným ukládáním koloidních látek a snížení koncentrace jódu v plazmě, což jsou důsledky zvýšené exkreční schopnosti ledvin.
19
Koncentrace kortikosteroidů se během těhotenství zvyšuje. Souvisí zřejmě s tvorbou strií, glykosurií a tendencí k hypertenzi. Hladiny adrenalinu a noradrenalinu se nemění. Tvorba
gonadotropinů
v hypofýze
klesá,
naopak
stoupá
sekrece
adrenokortikotropního hormonu (ACTH), thyreotropního hormonu (TSH) a melanocyty stimulujícího hormonu (MSH). Progesteron je během prvního trimestru tvořen žlutým tělískem (corpus luteum), od konce prvního trimestru je predominantně tvořen placentou. Hladina progesteronu stoupá během těhotenství. Je zásadní pro implantaci vajíčka a následné udržení těhotenství, často je farmakologicky podáván k prevenci potratu a léčbě při předčasném porodu. Estrogen je v těhotenství tvořen zejména placentou a podporuje růst a vývoj plodu. Relaxin je secernován žlutým tělískem a placentou. U těhotných žen stoupá hladina relaxinu v časném těhotenství a dosahuje maxima okolo 12. týdne těhotenství, poté postupně klesá na asi 50 % maxima do 17.-24. týdne těhotenství, poté se jeho hladina ustálí až do konce těhotenství. V těhotenství působí na remodelaci pojivové tkáně a inhibuje děložní kontraktilitu. Prolaktin produkovaný adenohypofýzou se během těhotenství podílí na udržení žlutého tělíska. Jeho hladina se začíná zvyšovat asi v 8. týdnu těhotenství, dosáhne asi desetinásobné hodnoty oproti stavu před těhotenstvím, a zůstává zvýšený po dobu laktace (Maršál in Hájek et al., 2014). 5.1.1 HORMONÁLNÍ VLIV TĚHOTENSTVÍ NA LIGAMENTA Klíčový vliv na ligamenta v průběhu těhotenství mají tyto hormony: estrogen, progesteron, testosteron, relaxin, IGF-1 (insulin-like growth factor 1) a SHGB (sex hormone-binding globulin). Relaxin snižuje hustotu a mění uspořádání kolagenních svazků, tím může docházet k narušení integrity ligament. Estrogen snižuje syntézu kolagenu a proliferaci fibroblastů a tak se omezuje schopnost ligament odolávat zatížení. Zvýšené hladiny estrogenu a relaxinu se podílí na přeměně hyalinní chrupavky symfýzy na vazivovou chrupavku nebo až na interpubické ligamentum. Nicméně přímá souvislost laxicity a hladiny relaxinu nebyla prokázána. Testosteron, progesteron, IGF-1
20
a SHBG ovlivňují mechaniku ligament. Přestože je zvýšená laxicita ligament v těhotenství prokázaná, mechanismus jejího vzniku není stále zcela objasněný a nelze ho dávat do souvislosti jen s některým z hormonů (Dehghan et al., 2014; Reese, Casey in Fitzgerald, Segal, 2015).
5.2 METABOLICKÉ ZMĚNY Bazální metabolismus stoupá o 15-20 %, což bylo dříve přičítáno zvýšené funkci štítné žlázy způsobené těhotenstvím. Nyní je zvýšení vysvětlováno zvýšením spotřeby kyslíku, které souvisí s růstem plodu a zvýšenou zátěží kardiovaskulárního oběhu a respirace (Maršál in Hájek et al., 2014). Těhotenství má diabetogenní efekt na metabolismus sacharidů těhotné ženy – zvyšuje se inzulin-rezistence, objevuje se hyperinzulinémie a hyperglykémie. Inzulinrezistence je způsobena humánním placentárním laktogenem (hPL), který zvyšuje rezistenci periferních tkání vůči působení inzulinu. Jeho sekrece stoupá s postupujícím těhotenstvím, a tak se zvyšuje i inzulin-rezistence. Syntéza glykogenu v játrech stoupá, zatímco glukoneogeneza je utlumena. Fetoplacentární jednotka hladinu glukózy konstantně snižuje, glukóza se od matky k plodu dostává facilitovanou difuzí. Tak může vzniknout až hypoglykémie z hladu. Vzrůstá koncentrace lipidů v krvi. V časném těhotenství převládá ukládání tuku, v pozdějším stadiu těhotenství převládá lipolýza, která může být vyvolaná právě hypoglykémií z hladu. V případě nedostatku glukózy vzrůstá plazmatická koncentrace mastných kyselin, triglyceridů a cholesterolu, aby byla těhotné ženě zajištěna energie. Během těhotenství je zvýšen příjem a utilizace bílkovin, které jsou důležité pro plod a placentu, ale i další tkáně v těle matky (Beckmann et al., 2006). V těhotenství dochází k retenci tekutin, která je způsobená zvýšenou hladinou adrenokortikosteroidů, zvýšenou tubulární reabsorbcí, retencí sodíku a oběhovou stázou v dolních končetinách. Otoky dolních končetin jsou v těhotenství časté (Roztočil et al., 2008).
5.3 MUSKULOSKELETÁLNÍ ZMĚNY Hormonální a biomechanické změny, které v těhotenství probíhají, mají dopad na muskuloskeletální systém. Anatomie ženského těla se musí proměnit tak, aby byla žena
21
schopná zabezpečit vývoj plodu a následně porod dítěte. Dochází k přímým změnám, např. v oblasti pánve, páteře, v trupové muskulatuře a v kloubech dolní končetiny, další změny
vznikají
kompenzačně.
Některé
změny
se
po
porodu
navrátí
do
předtěhotenského stavu, některé přetrvávají ještě dlouhou dobu po porodu (Segal, Chu in Fitzgerald, Segal, 2015). Tělo matky se musí vyrovnat se zvětšující se dělohou a zároveň zachovat respirační funkce. Laterálně se rozšiřuje hrudní koš, zvětšuje se subkostální úhel a dochází k protahování abdominálních a interkostálních svalů. Tyto změny se mohou podílet na bolesti v oblasti žeber nebo kostochondrálního skloubení na hrudníku (Segal, Chu in Fitzgerald, Segal, 2015). Přetěžování hrudní páteře a následný vznik funkčních poruch souvisí s nárůstem hmotnosti prsů a zvýšenou laxicitou vazů. Děloha vytlačuje bránici vzhůru (Ježková, Kolář in Kolář et al., 2009) a po 24. týdnu těhotenství je břišní dýchání nahrazováno hrudním (Roztočil et al., 2008). Zvyšuje se flexibilita abdominální muskulatury, svaly břišní stěny se prodlužují ve své délce (Gilleard, Brown, 1996). Vzdálenost mezi pravou a levou částí m. rectus abdominis se zvětšuje, linea alba se napíná a ztenčuje vlivem hormonálně podmíněných změn pojivové tkáně, mechanickým působením rostoucího plodu na břišní stěnu a změnou pozice orgánů dutiny břišní (Benjamin et al., 2014). Diastáza m. recti abdominis je definována jako rozestup svalu v oblasti linea alba, přičemž šířka linea alba se v různých definicích diastázy pohybuje od 2 do 4 cm (Segal, Chu in Fitzgerald, Segal, 2015). Může se objevit ve 2. trimestru, nejvyšší výskyt byl však zaznamenán ve 3. trimestru (Boissonnault, Blaschak, 1988). S diastázou se v těhotenství setká asi polovina žen (Thabah, Ravindran, 2014), podle Benjamina (2014) dokonce 66–100 % žen ve 3. trimestru těhotenství. Břišní stěna má důležitou funkci v celé postuře, v trupové a pánevní stabilizaci, podílí se na respiraci a je oporou orgánům dutiny břišní. Diastáza může břišní muskulaturu oslabit a všechny tyto funkce negativně ovlivnit a oblast bederní páteře a pánve se tak stává náchylnější k poškození (Benjamin et al., 2014; Thabah, Ravindran, 2014). Nárůst tělesné hmotnosti zejména v trupové oblasti a změna v umístění těžiště vyvolávají změny v postoji, ale i v chůzi a udržování rovnováhy. V průběhu těhotenství je běžné postupné vytváření hyperlordózy v bederní páteři (Roztočil et al., 2009). Těžiště těla (COM, center of mass) je vychylováno dopředu vzhledem k nárůstu tělesné hmoty v abdominální oblasti. Zvýšení bederní lordózy (Obrázek 1) dovoluje těhotné 22
ženě zachovat stabilní antero-posteriorní pozici těžiště nad kyčelními klouby (Whitcome et al., 2007). Kompenzačně dochází ke zkrácení paraspinálních svalů bederní páteře (Segal, Chu in Fitzgerald, Segal, 2015).
Obrázek 1: Posun těžiště v těle těhotné ženy v závislosti na bederní lordóze (Whitcome et al., 2007).
Pro zachování tělesné rovnováhy dochází ke kompenzační cervikothorakální kyfóze (Roztočil et al., 2008). V kontextu se zvýšenou kyfózou jsou protaženy mm. rhomboidei a další svaly horní části zad, naopak pektorální svaly se zkracují a zvýrazňuje se tak protrakce ramenních kloubů (Segal, Chu in Fitzgerald, Segal, 2015). Zkrácení pektorálních svalů může mít souvislost s růstem prsů a následnou poruchou hrudní páteře (Ježková, Kolář in Kolář et al., 2009). V rámci kompenzace nárůstu tělesné hmoty a její distribuce se objevuje také anteverze pánve, která je doprovázená zvýšenou aktivitou extenzorů a abduktorů kyčelních kloubů, a plantárních flexorů (Foti et al., 2000). Zvýšené hladiny hormonů a zvýšená elasticita pojivové a kolagenní tkáně způsobuje hypermobilitu pánevních spojů, zejména v oblasti sakroiliakálního (SI) skloubení a symfýzy (Roztočil et al., 2008). Symfýza se začíná rozšiřovat mezi 10.-12. týdnem těhotenství a z normální šířky 3-5 mm se může dostat na 5-8 mm. Za patologickou je považována šířka větší než 10 mm. Ačkoli někteří považují zvýšenou laxicitu pánevních skloubení za rizikový faktor pro vznik patologických procesů, nebyla tato hypotéza zatím podpořena dostatečným množstvím důkazů (Segal, Chu in Fitzgerald, Segal, 2015).
23
6 PATOLOGICKÉ A BOLESTIVÉ STAVY V TĚHOTENSTVÍ 6.1 BOLESTI ZAD V TĚHOTENSTVÍ 6.1.1 INCIDENCE Dle Stuge et al. (2003, 2011) jsou v mnoha evropských zemích bolesti zad v těhotenství nejčastější příčinou pracovní neschopnosti v průběhu těhotenství. Bolesti zad v těhotenství také snižují kvalitu života. Hall et al. (2005) hovoří o více než 50 % žen s LBP (low back pain, bolest dolní části zad) nebo PPP (posterior pelvic pain, zadní pánevní bolest), z nichž celá třetina gravidních žen označuje bolesti za "silné". 20 % žen dokonce bolesti v předchozím těhotenství a obavy z exacerbace obtíží odradily od plánování těhotenství dalšího. Více než 50% výskyt bolesti zad se objevuje i ve studii Olsson a Nelsson-Wikmar (2004). Podle Eggen et al. (2012) trpí 20-25 % žen bolestí zad tak silnou, že vyhledají lékařskou pomoc. Dle Wang et al. (2004) mělo bolesti zad (LBP) 70 % z 645 žen, z toho 50 % 1 den-1 měsíc, 25 % 1-2 měsíce a 25 % déle než dva měsíce. Prevalence PGP (bolest pánevního pletence) u těhotných se udává v aktuálních „guidelines“ - guidelinech ACOG (Vleeming et al., 2008) 20 %. Shahzad et al. (2013) a také Benten et al. (2014) udávají prevalenci LBPP mezi 24-90 %, dle různých oblastí světa. Bolest zad v těhotenství je tedy velmi častá a omezuje
výrazně
všednodenní
aktivity.
Rozdělují
se
nejčastěji
na
dva
symptomatologické vzorce, LBP a PPP, méně často se vyskytuje pojem PP (pelvic pain) "pánevní bolest" místo "zadní/dorzální pánevní bolest". Ve studii Casagrande et al. (2015) je použit ještě obecnější termín PGP – pelvic girdle pain, tedy bolest pánevního pletence. Podle Vleeming et al. (2008), kteří předkládají guideliny pro PGP, je PGP definována jako bolest kdekoliv mezi zadní částí crista iliaca a gluteální rýhou, nejčastěji v okolí SI kloubu, příp. v okolí symfýzy. Může přitom iradiovat po zadní straně stehna. Verstraete et al. (2013) upřednostňují termín PGP před obecnou pánevní bolestí (PP), který může zahrnovat i gynekologickou, ne pouze muskuloskeletální problematiku. Bolesti zad v těhotenství bývají často podceňovány a zlehčovány, ať už lékaři nebo těhotnými samotnými. Kumar et al. (2013) popisují i jakýsi „neglect“ („odcizení“), popírání bolestí zad jako problému a přijímání této bolesti jako přirozené 24
součásti těhotenství. Stejnou tendenci popisuje i Pomeroyová (2001). Rozdíl v incidenci na různých místech světa může také být důsledkem rozdílu, do jaké míry je bolest zad v těhotenství ještě vnímána jako "fyziologická" součást těhotenství. Dle Mogren a Pohjanen (2005) mají zvláště asijské ženy tendenci bolesti zad nepovažovat za něco patologického. Podle Pennick a Liddle (2013) se setká s LBP více než dvě třetiny žen a s pánevní bolestí pětina těhotných žen. Bolest se zvyšuje v průběhu celého těhotenství a jejich intenzita koreluje s námahou, druhem denních aktivit a nedostatkem spánku. Dle Roche a Hughes (1999) většina žen s pregravidními bolestmi zad zaznamená častější obtíže (zvýšenou četnost) než před těhotenstvím, a více než polovina těchto žen zaznamená i zvýšení intenzity obtíží. 6.1.2 RIZIKOVÉ FAKTORY Kumar et al. (2013) shrnují veškeré rizikové faktory spojené s bolestmi zad v těhotenství. Patří mezi ně předchozí bolesti zad, předchozí těhotenství a jejich počet, výrazná změna životního stylu mezi sedavým a aktivnějším životem a opačně, a v neposlední řadě chybné držení těla v průběhu běžných denních aktivit. Rizikovými faktory se také zabývala studie Wang et al. (2004). Mezi rizikové faktory LBP nepočítají mj. opakované denní činnosti, předtěhotenskou hmotnost, cvičení před těhotenstvím a předchozí spinální nebo epidurální anestezii. Mezi signifikantní rizikové faktory uvádějí LBP v anamnéze, LBP při menstruaci, LBP v předchozím těhotenství. Poslední jmenované platí i u bolesti SI kloubu podle Liaqat et al. (2014); počet předchozích těhotenství je rizikový faktor pro bolest v SI kloubu v těhotenství následujícím. Podle Ansari et al. (2010) je LBP v průběhu menstruace také signifikantní rizikový faktor pro LBP v průběhu těhotenství. Dále uvedli, že LBP před těhotenstvím koreluje s výskytem LBP v průběhu gravidity, a také, že ženy, které v průběhu těhotenství prodělaly úraz, a zároveň měly LBP před těhotenstvím, měly velmi vysokou incidenci LBP v průběhu gravidity (specificita 93 %). Liaqat et al. (2014) uvádějí mezi rizikovými faktory i socioekonomický status. Ženám z nižší socioekonomické třídy byla signifikantně častěji diagnostikována bolest spojená s SI kloubem než u střední třídy.
25
Dále se v některých studiích autoři zabývali mapováním počátku obtíží v průběhu těhotenství. Zatímco ve starší studii Fast et al. (1987) uváděli, že k prvnímu výskytu LBP v těhotenství dochází hlavně v 5.-7. měsíci, naproti tomu Wang et al. (2004) zjistili, že první výskyt bolesti zad může být kdykoliv v průběhu gravidity. Mogren a Pohjanen (2005) udávají první výskyt LBP v průměru ve 22. týdnu, čili přibližně v polovině těhotenství. Výskyt bolestí (LBP a PPP) v těhotenství přitom nemá vliv na průběh a bolest při porodu. Stuge et al. (2003) našli rozdíl v intenzitě bolesti mezi LBP a PPP; uvádí, že podle mnoha autorů má LBP i PPP v průběhu těhotenství rovnoměrně se zvyšující tendenci, ale zatímco LBP má vysoce signifikantní nárůst bolesti od 12. týdne těhotenství až do snížení bolesti okolo 30. týdne, sakroiliakální bolest neboli PPP pokračuje nadále ve zvyšující se tendenci. Intenzitou bolesti se zabývali Wang et al. (2004). Zjistili, že nejvíce žen (32 %) udává třetinovou bolest na algické škále 0-100 visual analog scale score. 17 % však udává bolest v rozmezí 61-80 a celých 15 % udává bolest v nejvyšším rozmezí 81-100. 6.1.3 ETIOLOGIE BOLESTÍ ZAD A PÁNEVNÍ BOLESTI Dle Eggen et al. (2012) a Stuge et al. (2011) je etiologie a patogeneze bolestí zad a pánevní bolesti spojených s těhotenstvím nejasná a má pravděpodobně více příčin. Hypotézy se pohybovaly vždy většinou okolo zvýšeného zatížení vlivem narůstající hmotnosti a také vlivu hormonálních změn na klouby pánevního pletence a páteře. Ačkoliv některé starší studie, například Roche a Hughes (1999), přisuzují příčinu bolestí zad v těhotenství (kromě dopředného zvětšení dělohy) především zvýšené hladině relaxinu v krvi a jejím následkům, a přestože starší studie (MacLennan et al., 1986, in Casagrande et al., 2015) sice odhalily souvislost mezi hladinou hormonu relaxinu v krvi a zadní pánevní bolestí v těhotenství, novější studie (například Aldabe et al., 2012) nezjistily statisticky signifikantní souvislost mezi zvýšenou hladinou relaxinu v krvi a bolestí pánevního pletence v těhotenství. Vliv hladiny relaxinu v těhotenství na bolesti zad tedy není jednoznačný. V evropských guidelinech ACOG (Vleeming et al., 2008) je však hormon relaxin v kombinaci s dalšími hormony jako součást etiologie bolesti v pánevních kloubech zmíněn. Vlivem zvýšené ligamentové laxicity dochází dle autorů k lehkému zvýšení pohyblivosti v pánevních skloubeních, které, pokud není kompenzováno odpovídající neuromotorickou kontrolou, může vést k bolesti.
26
Etiologické faktory bolestí zad v těhotenství jsou podle Kumara et al. (2013) tři: vaskulární, endokrinní nebo biomechanická příčina. Vaskulární patogenetický faktor je charakterizován kompresí vena cava inferior rostoucím plodem, která způsobuje viscerovertebrální bolest vleže na zádech. Tento soubor příznaků lze označit jako "supinační hypotenzní syndrom". Vaskulární změny a ischemii v lumbální oblasti jako možnou příčinu bolestí zad uvádí i Casagrande et al. (2015). Endokrinní faktor je zde popisován jako soubor změn v myoskeletálním systému vlivem zvýšené hladiny hormonu relaxinu. Jako důsledek je zde stručně uvedena nestabilita SI skloubení a změny v mechanice páteře. Biomechanické příčiny jsou totožné jako u jiných autorů. Kumar et al. (2013) řadí mezi biomechanické změny prohloubení bederní lordózy a změny v sagitálních a transverzálních rozměrech břišní dutiny. I nejnovější studie Casagrande et al. (2015) uvádí, že hormonální změny vedou ke zvýšené laxicitě ligament, hmotnostnímu příbytku a posunu těžiště těla vpřed, což vede k lumbální hyperlordóze a zvýšené anteverzi pánve. Podle Verstraete et al. (2013), Mens et al. (2009) a Vermani et al. (2010) mohou být za bolest zodpovědné změny sil v SI skloubeních, vlivem kompenzačních mechanismů při změnách držení těla, které vedou ke „střižným“ silám v SI skloubeních. Také podle Pomeroyové (2001) je většina bolestí zad v těhotenství způsobena změnami v SI kloubu, i když klinicky mohou imitovat ischias. Podle Roche a Hughes (1999) může hlava plodu způsobovat útlak lumbosakrálního plexu a tím vyvolat neurologickou symptomatiku. Asymptomatickou protruzi disku považují autoři za „běžný nález“ v těhotenství. LBP jako bolest zad není diagnóza, ale symptom. Incidenci vážné symptomatiky spojené s hernií disku uvádějí však autoři pouze v 1 případě z 10000 (stejná incidence je uváděna i ve studii Casagrande et al., 2015). Jedna z nejzajímavějších relevantních studií z poslední doby, které se etiologií bolesti pánve a beder u těhotných zabývala, je systematický přehled Mens et al. (2009). Autoři totiž uvádějí, že se předpokládalo již dříve, že zvýšení pohybu ve třech kloubech pánevního pletence je jedna z příčin LBP/PPP, chyběl ale důkaz v podobě přístrojových metod. Autoři v přehledu předkládají 14 studií, včetně 8 studií s kvalitními závěry. Došli k závěru, že skupina těhotných s bolestmi pánve měla signifikantně větší 27
pohyblivost v sakroiliakálních a symfyzálním spojení než těhotné bez bolestí. To potvrdilo, že zvýšená pohyblivost v těchto skloubeních přinejmenším přispívá k bolestem pánve a zad (pokud přímo není jejich příčinou). 6.1.4 VYŠETŘENÍ Diagnostika a následná léčba v těhotenství je dle Vermani et al. (2010) ztížena nemožností provedení některých diagnostických postupů. Zvláště v případech, kdy se bolesti zad v předchozích těhotenstvích nevyskytovaly, je důležité být v diagnostice obezřetný. Dle Roche a Hughes (1999) musí být zdravotníci velmi opatrní, pokud se jedná o příznaky zvláště v břišní oblasti. Například bolest ve spodní abdominální krajině může totiž být jediným příznakem abrupce placenty, což je život ohrožující stav pro matku i plod. Dle jiné studie (Schmitz et al., 2005) zase došlo chiropraktickou mobilizační technikou ke zlomenině krčního obratle, který byl napaden nádorovým onemocněním, jež nemohlo být předem diagnostikováno kvůli kontraindikaci odpovídajících zobrazovacích a dalších diagnostických metod. Pacientka naštěstí přežila dle autorů bez následků. Rozdíly v diagnostice LBP a pánevních bolestí Ve starší studii se Albert et al. (2000) pokusili popsat standardizované testy pro rozdělení pánevní a lumbální bolesti zad u těhotných. Sestavili seznam 15 klinických testů, u kterých zkoumali senzitivitu a specificitu. Testy rozdělili na palpační testy a testy provokující bolest. Uvádějí je jako testy, kterými se lze při vyšetření řídit, a mohou pomoci při diferenciální diagnostice bolestí zad. Laslett et al. (2008) poukazují na to, že topografické testy (palpační) v oblasti zad a pánve nelze považovat za objektivní a že pouze testy na vyprovokovanou bolest mohou splňovat kritéria objektivity. V klinické fyzioterapeutické diagnostice dle autorů chybí přesná diferenciace, které testy jsou pozitivní pro LBP a které pro pánevní bolest. Dle Albert et al. (2000) je pro PPP pozitivní především pružení v kyčli flektované dolní končetiny vleže na zádech vedené dorzálním směrem. Bolestivé je pružení na SI kloub. Pro LBP je bolestivé zvedání z předklonu a palpační bolestivost trnů bederních obratlů, případně hypertonus paravertebrálního bederního svalstva. Ostatní testy se neukázaly jako příliš senzitivní.
28
Test P4 (popsán ve stati týkající se diagnostiky pánevních bolestí) se ukázal být podle Gutke et al. (2008) negativní u pacientek s „jasně definovanou“ diagnózou LBP. Protože je tedy pozitivní u PPP a zároveň nebývá falešně pozitivní u LBP, je vhodný při diferenciální diagnostice LBP a PPP (Stuge et al., 2011). Dle Pomeroyové (2001) se zadní pánevní bolest se zhoršuje při střídavém zatěžování a odlehčování SI kloubu, například při chůzi. Tato bolestivost se objevuje v intervalech, vždy při zatížení. Dále dle Pomeroyové bývá při vyšetření joint play SI skloubení u těhotných s PPP asymetrický nález. Bolestivé pružení bývá na obou stranách, ale blokáda bývá zpravidla na jedné straně. Častý nález také bývají zkrácené flexory kolen a kyčlí. Noren et al. (2002) sledovali 799 těhotných, z nichž 203 trpělo bolestmi zad. Snažili se zaměřit na rozdíly mezi LBP a PPP. Uvádějí, že u žen s LBP narozdíl od PPP se bolesti již dříve vyskytovaly, a rozdíl je i v lokalizaci – bolest se vyskytuje v bederní oblasti, stejně tak palpační citlivost a hypertonus paravertebrálních lumbálních svalů, dochází k omezení rozsahu pohybů v lumbální páteři, v průběhu chůze a stoje dochází ale k menším problémům než u PPP. U PPP je bolest intermitentní, u LBP je konstantní. Provokační test pro PPP je u LBP negativní. Roche a Hughes (1999) zmiňují důležitost diagnostiky kompresních syndromů typických pro těhotenství a udávají kožní distribuci okrsků ve spodní břišní krajině, které může způsobit komprese periferních nervů právě v průběhu gravidity. Komprese iliohypogastrického nervu se projeví nad inguinální rýhou, genitofemorálního nervu na labiích a ventrálně na třísle, komprese ilioinguinálního nervu se projeví v mediální femorální proximálně, a konečně na laterálním stehně n. cutaneus femoris lateralis. Diagnostika pánevních bolestí Ještě v roce 2003 Stuge et al. poukazovali na to, že neexistují žádná celosvětově uznávaná kritéria pro diagnostiku pánevní bolesti v těhotenství. Dříve již někteří autoři – např. Pomeroyová (2001) – ale určitou diagnostiku popsali, především testy na zadní pánevní bolest (PPP). Jednalo se ale spíše o manuální klinické vyšetření SI kloubu, vyšetření joint play a sledování bolestivosti při tlaku v okolí těchto kloubů. Vermani et al. (2010) předložili konkrétnější přehled testů provokujících PGP (bolest pánevního pletence). Jedná se o pět testů:
29
1) „Provokační test zadní pánevní bolesti“ (v jiné studii označován také jako P4 test – Posterior Pelvic Pain Provocation), kdy pacientka leží na zádech s 90° flektovanou dolní končetinou v kyčelním kloubu. Tlak je aplikován na flektované koleno ve směru dorzálním, vektorem vedoucím femorální osou, přičemž druhou horní končetinou fixuje vyšetřující protilehlou SIAS (spina iliaca anterior superior). Test je pozitivní při provokaci hluboké bolesti lokalizované v gluteálním regionu. 2) FABER test neboli Patrickův test, kdy pacientka leží na zádech s flektovaným, abdukovaným a zevně rotovaným kyčelním kloubem, přičemž koleno klesá k podložce. Test je pozitivní při bolesti v ipsilaterálním SI kloubu nebo symfyzální bolesti. 3) Test ligamentum sacroiliacum posterius. Pacientka leží na boku, kyčelní a kolenní kloub v lehké flexi. Vyšetřující palpuje ligamentum sacroiliacum posterius přímo pod kaudální částí spina iliaca posterior superior, bilaterálně. Intenzita nocicepce určuje závažnost nálezu. 4) Aktivní elevace natažené dolní končetiny (uváděn také jako ASLR – active straight leg raise). Pacientka leží na zádech s extendovanými dolními končetinami, s nohama 20 cm od sebe. Pacientka flektuje kyčel a zvedá (v koleni nataženou) dolní končetinu 20 cm nad podložku. Pomyslný stupeň obtížnosti provedení úkolu je indikátorem závažnosti nálezu. 5)
Provokační
test
symfyzální
bolesti
pomocí
modifikovaného
Trendelenburgova testu. Pacientka stojí na jedné dolní končetině, druhostranná dolní končetina flektovaná v kyčli i v koleni do pravého úhlu. Test je pozitivní při symfyzální bolesti v průběhu provedení tohoto manévru. Podobné testy s lehce pozměněným vyhodnocením předložili v roce 2011 Stuge et al. v rámci standardizovaného návrhu diagnostiky PGP (v rámci guidelinů). V rámci relevantní diagnostiky SI kloubu uvádějí předchozí tři testy 1) – 3) (P4 test, FABER Patrickův test a test dorzálního sakroiliakálního ligamenta) a distrakční test. Tyto testy uvádějí s odkazem na studie Laslett et al. (2008) a Vleeming et al. (2008). Modifikovaný Trendelenburgův test – uveden výše jako 5) – udávají pouze v souvislosti s diagnostikou symfyzální bolesti, společně s přímou palpací symphysis pubica. S odkazem na studii Vleeming et al. (2008) uvádějí Stuge et al. (2011) jako nejvhodnější testy na PGP testy číslo 1) a 4): P4 test a ASLR test – aktivní elevace 30
natažené dolní končetiny. Důvod doporučení těchto testů je jejich vysoká senzitivita a specificita. 6.1.5 FYZIKÁLNÍ TERAPIE V TĚHOTENSTVÍ Obecné kontraindikace fyzikální terapie v těhotenství zahrnují především použití magnetoterapie (Capko, 1998). TENS proudy mohou být v těhotenství indikovány kromě aplikace na břicho, podbřišek a lumbosakrální přechod. U více než 70 % pacientek mají TENS proudy podle Roche a Hughes (1999) analgetický účinek, který může trvat až šest měsíců. U pacientů absolvujících pravidelně transkutánní elektroneurostimulaci dochází ke snížení užívání analgetik. Indikace proudů v těhotenství není pouze u bolestí zad, ale také u dráždění periferních nervů, a lze je také doporučit u tenzních bolestí hlavy a u diastázy symfýzy. Aplikace TENS proudů je krátce zmíněna jako jedna z možných terapeutických metod při bolestech zad v těhotenství také v dalších studiích (Mens et al., 2009; Pennick a Liddle, 2013; Vermani et al., 2010). Konkrétní návrh na umístění elektrod a případnou kontraindikaci určité lokalizace však autoři nezmiňují. Termoterapie Roche a Hughes (1999) a Mogren a Pohjanen (2005) doporučují těhotným při bolestech zad a svalové ztuhlosti použití tepla, a to pomoci lahve s horkou vodou nebo pšeničné polštářky do mikrovlnné trouby nebo formou horké koupele. Nezmiňuje se přitom ale například použití Brüggerovy techniky horké role. Mechanismus účinku přitom dle autorů spočívá ve vrátkové teorii bolesti a snížení svalového hypertonu. Před pasivním protažením autoři naopak doporučují použít "studený sprej". Tento způsob ale blíže nepopisují. Podle Roche a Hughes (1999) mnoho pacientek trpí sekundární myofasciální bolestí, která ustupuje právě aplikací tepla a následným pasivním protažením svalu. Použití pozitivní termoterapie se však nedoporučuje v souvislosti s epidurální analgezií, nervovým drážděním a hypestezií, vzhledem k nebezpečí poškození tkání v případě sníženého termického čití. Dle Capka (1998) jsou kontraindikovány v těhotenství celotělové tepelné procedury. V prvních dvou a posledních dvou měsících je kontraindikována také lokální aplikace tepla.
31
Dle Capka (1998) je krátkovlnná diatermie kontraindikována v těhotenství a 2 měsíce po porodu. Použití krátkovlnné diatermie v těhotenství a těhotnými terapeutkami je diskutováno ve studii Shields et al. (2003). Nebyla zjištěna žádná asociace mezi vystavení krátkovlnné diatermii a spontánním potratem, narození mrtvého plodu nebo sníženou plodností. Nebyla ale vyvrácena asociace mezi působením krátkovlnné diatermie a výskytem vrozených malformací, a stejně tak souvislost s nízkou porodní hmotností. Ani kontraindikace, ani jednoznačné doporučení k užití krátkovlnné diatermie v těhotenství nebylo v této studii uvedeno. Capko (1998) u aplikace terapie pomocí laseru u těhotných kontraindikuje pouze jeho použití na břicho. Laser zvyšuje mj. pevnost tkáně v tahu a stimuluje tvorbu kolagenu. Působí především biostimulačně, analgeticky a protizánětlivě. Indikace terapie ultrazvukem se v těhotenství řídí především lokalizací. Hupka et al. (1988) neuvádí mezi kontraindikacemi ultrazvukové terapie graviditu jako takovou, uvádí ale kontraindikaci lokalizace ultrazvukové terapie mj. na gravidní dělohu. Capko (1998) mezi kontraindikacemi ultrazvukové terapie graviditu jako takovou neuvádí. 6.1.6 OBECNÁ FYZIOTERAPIE U BOLESTÍ ZAD V TĚHOTENSTVÍ Pro léčbu bolestí zad v těhotenství uvádějí Vermani et al. (2010), Stuge et al. (2011) a Roche a Hughes (1999) fyzioterapeutické a cvičební techniky, mobilizační techniky, z fyzikální terapie kromě tepelných myorelaxačních procedur především TENS proudy. Mezi fyzioterapeutickými metodami autoři uvádějí techniky měkkých tkání, masážní techniky, korekce držení těla a feedback postury, techniky pro snížení svalového hypertonu, kondiční a cvičební programy, a v neposlední řadě využití pomůcek jako sakroiliakální pás při symfyzální diastáze. Vermani et al. (2010) zmiňují také čím dál používanější akupunkturní léčbu, ačkoliv Stuge et al. (2011) uvádí, že žádná z kvalitnějších studií týkající se akupunkturní terapie pro léčbu PGP neprokázaly žádný statisticky významný efekt na snížení bolestí. Podle Verstraete et al. (2013) se objevuje u pacientek s PGP (pelvic girdle pain) signifikantně snížená síla m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis interni, pánevního dna, mm. multifidi včetně chybné či nedostatečné koordinace všech tzv. lumbopánevních svalů. Tato skutečnost je citována již dříve ve studiích Gutke et al. (2008), O’Sullivan (2010), Aldabe et al. (2012) a Arumugam et al. (2012). Mezi domácími autory důležitost souhry těchto svalů zmiňuje především Kolář et al. (2009). 32
Doporučená fyzioterapie u bederních a pánevních bolestí spojených s těhotenstvím se tedy nejen podle Verstraete et al. (2013), ale i podle Stuge et al. (2003) týká „stabilizace“ bederní páteře a LS přechodu, které může být dosaženo specifickým tréninkem m. transversus abdominis a mm. multifidi. Verstraete et al. (2013) přitom mluví o tzv. břišním „kanystru“ či válci odpovídajícího nitrobřišní oblasti, na jehož zpevnění se podílí právě výše zmíněné svaly (používají též pojem „vnitřní stabilizační jednotka“). Je doporučeno tyto svaly posilovat ve společné souhře. Pouze u pánevního dna je situace rozdílná v průběhu těhotenství. V ranějších fázích těhotenství je doporučeno posilovat, v pozdních fázích uvolňovat (podrobněji je problematika pánevního dna v této diplomové práci probrána přímo v samostatné části). Při zvýšených nárocích na stabilizaci páteře je třeba udržet neutrální pozici páteře pomocí mm. multifidi a m. transversus abdominis. Udržením neutrální polohy pánve například při zvedání předmětů aktivaci těchto svalů facilitujeme. Myofasciálními technikami na zádové fascie a protažením torakolumbální fascie a uvolněním gluteálních svalů a latissimu dorsi lze snížit bolesti SI skloubení. Exacerbace bolestí SI kloubu způsobuje podle Pomeroyové (2001) delší sed na zemi, například při hraní s dětmi. Mezi doporučené kompenzační polohy řadí leh na zádech. Doporučuje se lehat si na krátkou dobu, obzvlášť ke konci dne. Pomeroyová (2001) dává důraz na ergonomii sedu a držení těla při zvedání předmětů. Důležitost ergonomie v primární a sekundární prevenci se výrazně zvyšuje, pokud těhotná zároveň pečuje o další děti. Autorka zmiňuje též použití pevné podpory pro bederní páteř vsedě a vyvarování se asymetrických pozic vstoje. V případě dlouhodobého stání mnoha pacientkám podle jejích zkušeností pomáhá sakroiliakální pás. Vleže na boku se doporučuje podkládání břicha polštářem a tím zamezení decentrace bederní páteře a zatížení do rotací. Správnou polohu pánve vůči páteři lze vleže na boku udržet použitím polštáře mezi pokrčenými koleny. Pro usnadnění dosažení optimálního postavení pánve Pomeroyová doporučuje aktivovat kyčelní adduktory a tisknout v této poloze polštář mezi koleny. Touto symetrickou aktivací se dle autorky normalizuje vzájemné postavení stydkých kostí. Co se týče studia relativity přínosu prováděné fyzioterapie na bolest zad, podle Kumara et al. (2013) je vědecky vysoce hodnocená Stugeova přehledová studie. Stuge et al. (2003) poskytli systematický přehled prospektivních kontrolovaných studií
33
týkajících se efektu fyzikální terapie (resp. fyzioterapie) na prevenci a léčbu zádových a pánevních bolestí. Všechny prospektivní kontrolované studie vznikly po prohledání elektronických databází, referenčních seznamů, včetně případného kontaktování autorů. Bylo prohledáno devět studií celkově se 1350 těhotnými ženami. Padesát procent z 1350 žen v průběhu těhotenství bolestmi zad nebo pánevní bolestí trpělo a 9-15 % z nich (zde záleží na kritériích určení silné bolesti) považovalo tyto bolesti za silné. Tři studie byly vysoké kvality, ostatní nižší kvality. U dvou ze tří vysoce hodnocených studií se neprokázalo signifikantní snížení bolesti u skupiny podstupující fyzioterapii oproti kontrolní skupině a nebyl rozdíl ani ve funkčním stavu těhotných experimentální (cvičící) skupiny a kontrolní skupiny. Ve třetí vysoce hodnocené studii byl signifikantní rozdíl u skupiny, která absolvovala cvičení ve vodě v porovnání s necvičící kontrolní skupinou (funkční schopnosti, bolest zad). Z důvodu vysoké heterogenity a rozdílnosti v kvalitě studií nemohl být vyvozen kvalitní závěr, ale přesto zde vychází pouze statisticky nevýznamný efekt fyzioterapie na výskyt bolestí zad v těhotenství. Stuge et al. (2003) udává statisticky nevýznamně malou korelaci mezi efektem fyzioterapie na výskyt bolesti zad v těhotenství. Ferreira a Albuquerque-Sendín (2013), kteří provedli přehledovou studii shromažďující studie posuzující efekt fyzikální terapie a fyzioterapie na LBP a/nebo PP spojené s těhotenstvím, uvádějí, že je stále proveden malý počet kvalitních studií na toto téma. Prohlédli 105 článků z několika lékařských databází (Cochrane, Medline, PEDro, PubMed, Scirus, Scopus). 6.1.6.1 MOBILIZAČNÍ TECHNIKY Oswald et al. (2013) považují chiropraktické techniky a mobilizaci páteře za bezpečné a v těhotenství je doporučují při řešení bolestí zad. I jiní autoři studií týkajících se mobilizací kloubů v těhotenství jsou obecně k jejich použití spíše nakloněni. Khorsan et al. (2009) předkládají přehledovou studii zaměřující se na indikace mobilizačních a manipulačních technik v těhotenství. Dle vysoce hodnocené retrospektivní studie (320 probandek) King et al. (2003 in Khorsan et al., 2009) ženy, které před porodem absolvovaly mobilizační terapii, měly následně méně těhotenských komplikací. Dobrý efekt v několika studiích ukázala flekční trakce bederní páteře nebo mobilizace SI skloubení - efekt u 7 z 10 žen ve studii Berg et al. (1988 in Khorsan et al., 2009), v dalších studiích obdobný efekt (Cooperstein et al.,
34
2001 in Khorsan et al., 2009; Daly et al., 1991 in Khorsan et al., 2009). Dále mobilizační techniky bederní páteře (vleže na boku, blíže nespecifikováno), a v jednom případě dokonce i rotační mobilizace, po níž došlo u většiny z 20 žen ke snížení LBP nebo PPP (McIntyre a Broadhurst, 1996 in Khorsan et al., 2009). U kraniosakrálních technik nebyl efekt ve srovnání s kontrolní skupinou prokázán, ale techniky nevedly ke komplikaci při porodu (Phillips a Meyer, 1995 in Khorsan et al., 2009). Ve studiích však většinou chybí přesný popis použité techniky. V dostupné literatuře se uvádí především mobilizační techniky nízké amplitudy a vyšší rychlosti, autoři přitom nespecifikují, zda se jedná o nárazovou manipulaci nebo dopružení po předpětí, jak je známe například z technik prof. Lewita. Ve studiích z USA se vyskytuje často termín konceptu SMT neboli Spinal Manipulative Therapy. Ve spojených státech se také vyskytují termíny chiropraxe a osteopatie, jejichž techniky se příliš neliší. Použití mobilizačních technik v těhotenství se vyskytuje v zahraniční literatuře nejčastěji v souvislosti s SI klouby a bederní páteří. Vzhledem k tomu, že např. Mens et al. (2009) dokázali, že ve třetím trimestru dochází k souvislosti bolesti a zvýšené mobility symfýzy a SI kloubů, je dobré mobilizační techniky v sakroiliakální oblasti dobře rozmyslet, zvláště v posledním trimestru těhotenství. Efekt mobilizační terapie SI kloubů ve třetím trimestru zkoumali Liaqat et al. (2014) u 39 probandek. Terapie nebyla příliš efektivní, co se týče vlivu na snížení bolesti, což může nahrávat výše zmíněné hypotéze. Mobilizační nebo manipulační techniky mohou být také kontraindikovány v případech, kde nelze jasně diagnostikovat etiologii obtíží. Schmitz et al. (2005) předkládají ve své studii kazuistiku pacientky v 15. týdnu těhotenství s akutními bolestmi šíje, u níž došlo k fraktuře krčního obratle po manipulační lécbě krční páteře (technikou s vyšší rychlostí a malou amplitudou) kvůli spinálnímu tumoru, který nebyl diagnostikován kvůli kontraindikaci rentgenového záření v těhotenství. Obecné kontraindikace mobilizačních a manipulačních technik předkládá například Borggren et al. (2007). Mezi navrhované kontraindikace patří mimo jiné vaginální krvácení, ruptura amniotické membrány, křeče, náhlý a rychlý počátek pánevní bolesti, riziko předčasného porodu, placenta praevia, abrupce placenty, ektopická gravidita a střední až těžká toxemie. 35
Bezpečností při manipulačních technikách se také zabývali Stuber et al. (2012). V závěru přehledové studie poukazují na vysokou vzácnost úrazů či zranění způsobených chiropraktickými technikami v těhotenství. 6.1.7 FYZIOTERAPIE V RÁMCI TRIMESTRŮ Rozdělení doporučených fyzioterapeutických postupů v rámci jednotlivých trimestrů je v literatuře nedostatečně zastoupeno. Přesto lze z dostupné literatury přímo či nepřímo shromáždit alespoň dílčí doporučení, co je v daném trimestru vhodné. Velmi nedostatečně jsou v literatuře (až na malé výjimky) také zastoupeny kontraindikace konkrétních fyzioterapeutických cvičebních, mobilizačních technik a technik měkkých tkání, které nelze v jednotlivých fázích těhotenství používat a provádět. Při výběru cvičební jednotky je však podstatný i kondiční aspekt. Míra fyziologické zátěže je určena ACOG guideliny, stejně tak jako měřítka kontraindikace cvičení u těhotných (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002/2009). Pohybové aktivitě v těhotenství je v této diplomové práci věnována samostatná kapitola. 6.1.7.1 PRVNÍ TRIMESTR První trimestr je podle Roche a Hughes (1999) nejvíce rizikové období pro vývoj plodu. Proto je nefarmakologická intervence první volbou při analgetické terapii. Protože až od druhého trimestru lze indikovat některá analgetika, stoupá význam analgetické terapie nefarmakologické, především různé metody fyzikální terapie a fyzioterapie. Dle Pennick a Liddle (2013) a dalších autorů je dobré dbát již od prvního trimestru na nácvik neutrální pozice pánve. Začíná se například vsedě na míči jen vědomým střídáním pozice pánve, z retroverze do anteverze. Lze přitom palpovat vlastníma rukama přední a zadní horní spiny pánevní a zesilovat tím vědomou kontrolu postavení pánve. Neutrální pozice pánve je také důležitá dle Pomeroyové (2001), a to pro udržení správné pozice a zdravý vývoj plodu. V prvním trimestru se utváří během cvičení návyky, které pak těhotná žena udržuje a rozvíjí během celého těhotenství. Dle Pomeroyové (2001) je důležité cvičit postupně a pozvolna, zkoušet uvolněně břišní dýchání, ale ne zprvu zhluboka, spíše mělce. 36
V tomto období lze také zkoušet tzv. dechovou vlnu, tj. detekovat např. dlaněmi začátek nádechu do břicha, až pak spodní hrudník, a v případě hlubšího nádechu horní hrudník a podklíčkové oblasti. Vyplňování supraklavikulárních prostor při nádechu značí zvýšené používání pomocných svalů, které vede k jejich přetěžování a následně až k cervikobrachiální symptomatologii (Véle, 2006). Správným dýcháním se začíná podle mnoha konceptů, které se využívají v těhotenství, ať už klasické spinální cviky, či dynamická neuromuskulární stabilizace nebo třeba i koncepty na pomezí fyzioterapie, jako metoda Pilates. Dle Véleho (2006) lze držením těla upravit dechovou mechaniku a naopak, dechovými pohyby upravit držení těla. Dle Ježkové in Kolář et al. (2009) by měla žena cvičit v prvním trimestru těhotenství vše, na co byla zvyklá. Kontraindikovány jsou skoky, vis a rychlý běh. Doporučuje se navíc pracovat se svalstvem pánevního dna, a to nejen ve smyslu posilování, ale i relaxace. Dále nácvik bráničního dýchání, aktivace hlubokého stabilizačního systému. Doporučuje se v této době již začít s metodikou senzomotorické stimulace, resp. některými jejími prvky, jako aktivace svalů plosek nohou. Je zmíněno také posilování prsních svalů, dále pánevní a kyčelní stabilizátory. Terapie pánevního dna je dále probrána v samostatné kapitole. 6.1.7.2 DRUHÝ TRIMESTR Beyaz et al. (2011) započali cvičební program u těhotných ve své studii až ve druhém trimestru. Jako důvod udávají s odkazem na starší studie (Madsen et al., 2007, Artal et al., 1986) vysoký počet potratů u těhotných žen v prvním trimestru a riziko spojené s hypertermií. Autoři v této studii zkoumali efekt konkrétní fyzioterapeutické intervence na průběh porodu a další parametry. Skupinu 36 žen rozdělili na dvě skupiny (ne náhodně, ale podle toho, zda těhotné mohly nebo nemohly provádět cvičení 3x týdně). Skupina 15 cvičících těhotných prováděla cvičební jednotku sestávající ze cvičení pro udržení nebo zlepšení rozsahu pohybů, protahovací cvičení, korekce držení těla, posilovací cvičení, dechová cvičení, Kegelovo cvičení, relaxační cvičení a aerobní cvičení. Ve cvičeních, která byla dle Ježkové in Kolář et al. (2009) doporučována v prvním trimestru, lze pokračovat. Ve druhém trimestru doporučuje přidávat polohová cvičení dolních končetin, cviky na uvolnění kyčelních kloubů a vynechávat již cviky vleže na břiše. 37
Autorka také doporučuje lehce posilovat břišní svaly a aktivovat hluboké stabilizátory páteře. V rámci cvičební jednotky pro druhý trimestr jsou také zmíněny cviky se zadržením dechu. Břišní svaly posilujeme proto, že se v těhotenství prodlužuje jejich délka, aby se břicho přizpůsobilo velikosti dělohy, ale zároveň se mění jejich vektor tahu. Musí být proto dostatečně silné, aby držely dítě co nejblíže páteři, a tím narušovaly co nejméně její stabilitu. 6.1.7.3 TŘETÍ TRIMESTR Opakujeme cvičení z druhého trimestru, ale intenzita cvičení se snižuje. Přidávají se ale cviky důležité pro porod, resp. příprava na první a druhou dobu porodní. V první polovině posledního trimestru pokračujeme dle Ježkové in Kolář et al. (2009) v aktivaci hlubokých stabilizátorů páteře, resp. podporujeme správnou aktivitu a oploštění bránice v návaznosti na aktivitu břišních svalů a pánevního dna. Tato funkční synergie dle autorů stabilizuje páteř prostřednictvím nitrobřišního tlaku z přední strany, a staví bránici společně s pánevním dnem do horizontální, resp. rovnoběžné polohy. Autoři upozorňují, že této optimální polohy v pokročilém stupni těhotenství nedosáhneme. Ve druhé polovině třetího trimestru, resp. poslední tři týdny před porodem, nacvičujeme aktivitu hlubokých stabilizátorů páteře pro druhou dobu porodní. Aktivita je obdobná, jako je uvedeno výše, ale s tím rozdílem, že i při zvýšeném nitrobřišním tlaku se snažíme co nejvíce relaxovat pánevní dno. Dle Ježkové in Kolář et al. (2009) může takto správně aktivovaná bránice dokonce pomoci „vytlačovat“ dítě porodními cestami ven, v případě následování kontrakcí dělohy. Intraabdominální tlak v tu chvíli plní funkci punctum fixum, o které se bránice opírá. Ve druhé polovině třetího trimestru také cvičíme lokalizované hluboké dýchání, které budeme potřebovat v první době porodní pro okysličení plodu během kontrakce. Ve studii Zachovajevas et al. (2012) je sledován vliv fyzioterapie ve třetím trimestru na funkci m. transversus abdominis, na míru bolesti zad (LBP), a konečně na vznik a míru poporodní diastázy přímých břišních svalů. Autoři uvádějí, že zvýšené nároky na m. transversus abdominis vedou k jeho přetížení a oslabení, což je jednou z příčin bolestí zad, proto ho doporučují posilovat. Při testování funkce tohoto svalu byl použit polštářek s měřidlem mechanického tlaku. Cviky spočívaly ve zpevnění trupu 38
nezávisle na pomalých pohybech dolních končetin v kyčelních kloubech, v malých rozsazích pohybu, při fixovaném trupu, především tajle a postranní břišní stěny. Cviky jsou prováděny vsedě nebo vleže na zádech. Vsedě (přibližně pravý úhel v kyčlích a kolenou) pacientka zvedá pomalu flektovanou dolní končetinu nahoru a snaží se držet bez pohybu trup. Skupina 24 žen, které cvičily 3x týdně 45 minut ve vodě (cvičení bohužel nebylo blíže specifikováno), měla statisticky významně menší bolesti zad a lepší výsledky při testování m. transversus abdominis než kontrolní skupina. První měření bylo prováděno ve třetím trimestru, druhé měření bylo prováděno v 8. – 9. týdnu po porodu. Ženy, které prodělaly císařský řez, byly ze studie vyřazeny. U skupiny, která pravidelně cvičila, byl statisticky významně menší výskyt diastázy m. rectus abdominis v porovnání s kontrolní skupinou. Proto autoři doporučují fyzioterapii a tělesnou aktivitu i v rámci prevence vzniku břišní diastázy. Autoři také doporučují používání podpůrného bederního pásu, které mělo vliv na snížení bolesti zad. Z některých studií (viz níže) vyplývá, že použití mobilizačních technik sakroiliakálních skloubení ve třetím trimestru těhotenství by mělo být pečlivě zvažováno. Ve studii Mens et al. (2009) bylo dokázáno, že zvýšení pohybu ve skloubeních pánve přispívá, anebo dokonce může být příčinou, bolesti pánve ve třetím trimestru těhotenství. V posledním trimestru těhotenství došlo totiž ke 32-68 procentnímu nárůstu pohybu ve skloubeních pánevního pletence u těhotných s lumbální nebo pánevní bolestí než u kontrolní skupiny těhotných bez bolestí. Ve třetím trimestru tedy dochází k souvislosti bolesti a zvýšené mobility symfýzy a SI kloubů. Skutečnost, že mobilizace těchto kloubů vede ke zvýšení jejich pohyblivosti, by mohlo vést k doporučení skloubení nemobilizovat. Efekt mobilizační terapie SI kloubů ve třetím trimestru zkoumali Liaqat et al. (2014) u 39 probandek. Terapie nebyla příliš efektivní co se týče vlivu na snížení bolesti, což může nahrávat výše zmíněné hypotéze.
6.2 PÁNEVNÍ DNO Pánevní dno, složené z příčně pruhovaných svalů, vazů a fascií, vytváří horizontální přepážku, kterou je uzavřen východ pánevní. Pánevní dno plní jednak sfinkterovou funkci (m. sphincter ani, m. sphincter urethrae, m. puborectalis), jednak slouží jako podpůrný aparát pro orgány pánevní dutiny, slouží k jejich fixaci a odpružení. Z anatomického hlediska se pánevní dno dělí na dvě části: diaphragma 39
pelvis ve tvaru ploché nálevky, která je tvořená zejména m. levator ani a m. coccygeus, a diaphragma urogenitale, která se skládá z m. transversus perinei profundus, m. sphincter urethrae, m. transversus perinei superficialis, m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus, který u žen funguje jako svěrač poševního vchodu, a lig. transversum perinei (Véle, 2006; Holaňová et al., 2007). Jako součást hlubokého stabilizačního systému páteře se podílí i na stabilitě trupu a sakroiliakálního skloubení. Porušená statika a dynamika pánevního dna se může podílet na vzniku mnoha patologických stavů, jako je inkontinence moči, prolaps pánevních orgánů, ale i lumbopelvická nebo pelvifemorální instabilita (Holaňová et al., 2007). Funkce svalů pánevního dna se promítá do postury, svaly spolupracují s bránicí a břišními svaly při dýchání (Véle, 2006). V průběhu těhotenství musí svaly pánevního dna nést váhu rostoucí dělohy a plodu a na konci těhotenství umožnit plodu průchod porodními cestami ven. Vzhledem k rostoucímu objemu abdominální oblasti a hormonálně způsobené ligamentózní laxicitě dochází ke změnám ve funkci svalových, vazivových a fasciálních struktur pánevního dna (Eickmeyer, Seslija in Fitzgerald, Segal, 2015). 6.2.1 VYŠETŘENÍ V anamnéze pátráme po bolesti, močové inkontinenci a jiných urologických potížích, dyschezii, prolapsu orgánů, gynekologických obtížích. Zjišťujeme předchozí porodní poranění, instrumentální a prolongovaný porod. Nedostatečná odpověď na tradiční terapii LBP a bolesti kyčle může také ukazovat na poruchu pánevního dna (Eickmeyer, Seslija in Fitzgerald, Segal, 2015). Provedeme komplexní kineziologický rozbor s důrazem na statické a dynamické vyšetření pánve - kostrč, sakroiliakální skloubení, ligamentózní aparát. Palpačně vyšetříme měkké tkáně, na břišní stěně pátráme po diastáze přímého břišního svalu, přítomnosti TrPs a aktivních jizvách, které mohou být příčinou porušené koaktivace břišní stěny s bránicí, pánevním dnem a hlubokými svaly páteře. Provádíme aspekční vyšetření, pacientku požádáme o zvýšení intraabdominálního tlaku a kontrakci pánevního dna a sledujeme aktivitu, popřípadě perineální chvění jako známku porušené koordinace (Hoskovcová in Kolář et al., 2009).
40
Orientační
neurologické
vyšetření
začíná
vyšetřením
taktilního
čití
v perianogenitální oblasti, se zaměřením na dermatomy S2-S5, porovnáváme stranovou symetrii. Vyšetříme anální reflex a schopnost volní kontrakce análního sfinkteru (Holaňová et al., 2007). Palpačním vyšetřením per vaginam se hodnotí přítomnost TrPs, bolestivost a hypertonus bilaterálně v m. levator ani a v m. obturatorius internus. Pomocí Modifikované Oxfordské škály je hodnocena schopnost volní kontrakce (Tabulka 2), dále mimovolní kontrakci, volní a mimovolní relaxaci a schopnost rychle střídat kontrakci a relaxaci (Eickmeyer, Seslija in Fitzgerald, Segal, 2015). Ačkoli dle autorů se palpační vyšetření obvykle neprovádí v těhotenství, hodnocení volní kontrakce dle Modifikované Oxfordské škály se běžně užívá ve studiích zaměřených na sílu pánevního dna a PFMT u těhotných žen (např. Batista et al., 2011), stejně jako palpační hodnocení m. levator ani a m. obturatorius internus v těhotenství (Fitzgerald, Mallinson, 2012). Tabulka 2: Modifikovaná Oxfordská škála (dle Eickmeyer, Seslija in Fitzgerald, Segal, 2015).
stupeň kontrakce pánevního dna
nadzvednutí hráze/sevření prstů
0/5
-
-
1/5
záškub/zachvění
-
2/5
slabá
-
3/5
střední
lehké nadzvednutí, sevření
4/5
dobrá
výdrž > 5 sekund
5/5
silná
výdrž > 10 sekund
Podle Holaňové et al. (2007) je při vaginálním vyšetření pánevního dna preferováno tzv. PERFECT schéma, které sleduje 7 základních parametrů (Tabulka 3). P – schopnost kontrakce svalů pánevního dna ohodnocená pomocí čtyřstupňové škály (žádná, slabá, normální, silná kontrakce). E – pacientka je vyzvána k maximální kontrakci svalů pánevního dna, udáváme čas do zeslabení kontrakce (max. 10 vteřin). R – pacientka je vyzvána k maximálním kontrakcím v délce 3 vteřin, zaznamenáváme počet kontrakcí do snížení kvality provedení. F – pacientka je vyzvána k rychle opakovaným maximálním kontrakcím v délce max. 1 vteřiny, zaznamenáváme počet kontrakcí do snížení kvality provedení. E – pacientka je vyzvána k maximální 41
kontrakci, hodnotíme přítomnost/nepřítomnost elevace perinea. C – pacientka je vyzvána
k maximální
kontrakci,
hodnotíme
přítomnost/nepřítomnost
současné
kontrakce m. transversus abdominis. T – pacientka je vyzvána ke kašli, palpačně hodnotíme přítomnost/nepřítomnost současné reflexní kontrakce svalů pánevního dna. Některé parametry je možné hodnotit současně, např. P+E+E, P+E+C. Tabulka 3: PERFECT schéma: (Holaňová et al., 2007).
P
Performance
Provedení, síla
E
Endurance
Vytrvalost
R
Repetitions
Opakování
F
Fast contractions
Rychlé kontrakce
E
Elevation
Elevace
C
Co-contraction
Ko-kontrakce
T
Timing
Časování reflexní kontrakce
Stejné parametry jako při palpačním vyšetření lze vyšetřit perineometrem, jehož výhodou je zvýšení objektivity. Navíc lze většinu moderních perineometrů použít k současnému terapeutickému biofeedbacku. Palpační vyšetření per vaginam by však mělo být zcela rutinní před zahájením fyzioterapie pánevního dna a nelze ho perineometrem zcela nahradit (Holaňová et al., 2007). Palpační vyšetření per vaginam může
v České
republice
provádět
registrovaný
fyzioterapeut
–
absolvent
certifikovaného kurzu pro danou problematiku a je vždy nutné, aby pacientka před vyšetřením podepsala informovaný souhlas s vyšetřením per vaginam, který je následně uchován v dokumentaci. Pacientka by měla být k fyzioterapii pánevního dna doporučena urologem, urogynekologem, gynekologem, popřípadě rehabilitačním lékařem na základě indikace od těchto odborníků (Holaňová, Glassnerová, 2011). 6.2.2 MYOFASCIÁLNÍ BOLEST PÁNEVNÍHO DNA Anatomické a hormonální změny mohou ovlivňovat biomechaniku svalů pánevního dna, dochází pak ke změnám kontrakce a relaxace, svalové síly, může se objevit myofasciální bolest (Eickmeyer, Seslija in Fitzgerald, Segal, 2015). Myofasciální bolest pánevního dna, která je charakterizována svalovou bolestí a palpačně citlivými trigger pointy (TrPs), může být spojena s bolestí pánevního pletence (PGP) (Eickmeyer, Seslija in Fitzgerald, Segal, 2015). Fitzgerald a Mallinson 42
(2012) ve své studii prokázaly, že mezi těhotnými ženami s PGP je signifikatně vyšší počet těch, které mají bilaterálně bolestivý m. levator ani a m. obturatorius internus oproti těhotným ženám bez PGP. Takové zjištění naznačuje, že poruchy „hlubokých svalů pánevního dna“ (jak je autoři studie označují) můžou přímo souviset se vznikem PGP spolu s ostatními mechanickými, muskuloskeletálními a hormonálními vlivy. Další variantou je, že tato bolestivost vzniká jako globální kompenzační svalová odpověď hluboké vrstvy svalů pánevního dna na zvýšené nároky na lumbopelvickou stabilitu, která je ovlivněná zvýšenou hypermobilitou v těhotenství. M. obturatorius internus, který za normálních okolností plní funkci zevního rotátoru kyčelního kloubu, tak může fungovat jako stabilizátor. Naopak svaly povrchové vrstvy pánevního dna se lumbopelvické stability nijak významně neúčastní, s čímž může souviset fakt, že ani v jedné skupině žen nebyla zaznamenána zvýšená bolestivost těchto povrchových svalů. Dle autorek studie by se rehabilitační léčba těhotných žen s PGP mohla lépe zaměřit na struktury hluboké vrstvy pánevního dna. Dle Eickmeyer a Seslija (in Fitzgerald, Segal, 2015) se léčba myofasciální bolesti pánevního dna provádí vždy v kontextu s nálezem na pánevním pletenci, páteři, kyčlích a muskulatuře „středu“, s cílem obnovit normální pohybové vzory, rozsahy kloubní pohyblivosti a svalovou sílu, odstranit svalové dysbalance a bolest. Používají se manuální techniky k odstranění TrPs, mobilizace měkkých tkání, myofasciální techniky a neuromuskulární reedukace. Batista et al. (2011) uvádí, že po pouhých třech terapeutických sezeních s použitím EMG biofeedbacku se zlepšuje EMG aktivita svalů pánevního dna u žen ve 2. trimestru těhotenství. Přiklání se tak k názoru, že vizuální stimulace facilituje percepci svalů pánevního dna a zlepšuje provedení svalové kontrakce. 6.2.3 INKONTINENCE MOČI Jedním ze symptomů dysfunkce pánevního dna je močová inkontinence. Nejčastějším typem inkontinence u těhotných žen je tzv. stresová inkontinence, charakterizovaná jako nedobrovolný únik moči při zvýšení intraabdominálního tlaku zejména při námaze, fyzické aktivitě, kýchání či kašli (Haylen et al., 2010 in Sangsawang, Sangsawang, 2013). Prevalence v těhotenství se pohybuje v rozmezí 18,6-75 % v závislosti na přesné definici, způsobu evaluace a délce těhotenství (Sangsawang, Sangsawang, 2013).
43
Vzrůstající tlak zvětšující se dělohy a váha plodu působící na svaly pánevního dna, i hormonální změny související s těhotenstvím, mohou vést ke snížení síly svalů pánevního dna a k ovlivnění jejich podpůrné a sfinkterové funkce. Slabost svalů pánevního dna může vést ke zvýšení mobility hrdla močového měchýře a uretry, čímž vzniká sfinkterová inkompetence uretry. Určitou roli může hrát i samotný tlak dělohy přímo na močový měchýř. Ve chvíli, kdy se zvýší intraabdominální tlak, tlak uvnitř močového měchýře se stane vyšší než tlak intrauretrální a dojde k úniku moči (Sangsawang, Sangsawang, 2013). ACOG ve svých doporučeních překvapivě nezmiňuje trénink svalů pánevního dna (pelvic floor muscle training, PFMT) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002/2009), v Amerických guidelinech je PFMT doporučován jako prevence močové inkontinence až bezprostředně po porodu (Davies et al., 2003). Nicméně někteří odborníci považují PFMT za vhodnou součást běžného pravidelného cvičebního programu v těhotenství (Stafne et al., 2012). Mørkved a Bø (2014) na základě své systematické přehledové studie navrhují, že nové guideliny pro pohybovou aktivitu žen v těhotenství by měly obsahovat detailní doporučení pro PFMT. Sami navrhují tréninkový protokol založený na maximální kontrakci svalů pánevního dna po dobu 6-8 vteřin s následnou relaxací, s 8-12 opakováními ve třech sériích, v minimální délce 8 týdnů. Doporučují tři různé polohy těla, ve kterých je možné cvičení provádět: vsedě s napřímenými zády, vestoje s rozkročenými dolními končetinami, vkleče na všech čtyřech s koleny od sebe a chodidly u sebe. Stafne et al. (2012) ve své klinické randomizované studii potvrzují efekt PFMT zahrnutého do pravidelného cvičebního programu v délce 12 týdnů jak v prevenci, tak v léčbě inkontinence moči u těhotných žen. Dle kontrolované randomizované studie Ko et al. (2011) je PFMT nejen užitečným prostředkem k prevenci i léčbě těhotných, ale efekt tréninku může přetrvávat i v poporodním období. Tento výsledek je v souladu se systematickým přehledem Lemos et al. (2008), kteří po prostudování metodologicky kvalitních randomizovaných studií z let 1999 – 2004 potvrzují efekt PFMT v těhotenství na nižší rozvoj močové inkontinence mezi 6. týdnem a 3. měsícem po porodu. Randomizovaná kontrolovaná studie Dias et al. (2011) potvrzuje, že nebyla objevena korelace mezi PFMT/sílou svalů pánevního dna a typem a celkovou délkou porodu, délkou druhé doby porodní, délkou gestace v době porodu, porodní váhou 44
a APGAR skóre narozeného dítěte. Naopak kontrolovaná randomizovaná studie Salvesen a Mørkved (2004) uvádí, že intenzivní PFMT složený z domácího cvičení a každotýdenního sezení s fyzioterapeutem mezi 20.–36. týdnem těhotenství snižuje míru prolongované druhé doby porodní. Dle explorativní studie Ferreira et al. (2014) nedochází u těhotných žen k výraznému vzestupu krevního tlaku v závislosti na PFMT, srdeční frekvence je zvýšená během cvičení a přetrvává jen po velice krátkou dobu po cvičení. PFMT tak může být považována za bezpečnou intervenci bez negativních dopadů na bezprostřední stav matky i plodu při cvičení, na průběh porodu nebo na stav narozeného dítěte. 6.2.4 TERAPIE Podle Holaňové a Krhuta (2010) existují v zásadě 4 fyzioterapeutické přístupy k pánevnímu dnu. Nejstarším z nich je posilování svěračů podle A. H. Kegela – tzv. Kegelovy cviky. Dr. Kegel zavedl posilování svalů pánevního dna do léčby inkontinence již v roce 1948 a toto posilování sestávalo z několika kontrakcí svalů provedených rychle za sebou, jejichž provedení bylo kontrolováno prstem zavedeným intravaginálně, později perineometrem s biofeedbackem. Toto analytické cvičení však postrádá komplexní terapeutický přístup, na který je v současnosti kladen zásadní důraz. Koncept nepracuje s dalšími funkčními vrstvami pánevního dna, ani s dalšími složkami pohybového aparátu, které s pánevním dnem souvisí a mohou se podílet na vzniku nebo trvání jeho dysfunkce (Krhut et al., 2005; Hoskovcová in Kolář, 2009; Holaňová, Krhut, 2010). Druhým přístupem je tzv. synkinetický přístup, který předpokládá reflexní aktivitů svalů pánevního dna prostřednictvím volní aktivace velkých svalových skupin (adduktory, gluteální svaly), jejichž úpony se nachází blízko úponům svalů pánevního dna. Reflexně vyvolaná aktivita je ale nízká a pacientka se prostřednictvím takového cvičení nenaučí izolované aktivaci svalů pánevního dna, která je u poruchy kontinence žádoucí (Holaňová, Krhut, 2010). Třetím přístupem je tzv. posturální přístup, který pánevní dno posiluje v rámci posturálně stabilizační funkce hlubokého stabilizačního systému, avšak i zde chybí nácvik izolované kontrakce (Holaňová, Krhut, 2010). Čtvrtým přístupem je tzv. „Ostravský koncept“. Cílem fyzioterapie v tomto konceptu je optimalizace pohybového aparátu v komplexním pojetí a dosažení volní 45
izolované aktivace jednotlivých funkčních vrstev svalů pánevního dna (Holaňová, Krhut, 2010). Funkční vrstvy svalů pánevního dna jsou tři: „šikmá vrstva“, která je uložena nejhlouběji a obsahuje m. levator ani, „příčná vrstva“ obsahující m. transversus perinei profundus, „povrchová vrstva“ se sfinktery a m. bulbocavernosus (Holaňová et al., 2007). Terapie sestává z několika kroků: na prvním místě je edukace pacientky o anatomii a fyziologii dolního močového traktu a pánevního dna, o patofyziologii inkontinence, o metodách terapie a jejích cílech. Důležitou složkou jsou behaviorální opatření – pacientky s nadváhou jsou poučeny o redukci hmotnosti, dále je doporučována pohybová aktivita, omezení zvedání těžkých břemen apod. Fyzioterapie je sestavena na základě důkladného kineziologického rozboru, jehož součástí je vyšetření pánevního dna per vaginam. Ovlivňujeme stav celého pohybového aparátu se zřetelem na svalová zřetězení a funkci pánevního dna v rámci hlubokého stabilizačního systému, ale i nacvičujeme s pacientkami schopnost izolované kontrakce svalů pánevního dna – nejdříve po funkčních vrstvách pánevního dna, poté svaly pánevního dna jako celek, nakonec v koordinaci s funkčně spojenými skupinami svalů. Výsledkem má být optimální zapojení svalů pánevního dna do pohybových stereotypů. Pokud pacientka není schopná provést volní kontrakci svalů pánevního dna, je možné využít ke zvýšení vnímání oblasti pánevního dna elektrostimulaci vaginální EMG sondou, nebo v kombinaci s biofeedbackem. Ideálním výstupem terapie má být mimovolní aktivace svalů pánevního dna v zátěžových situacích (kýchání apod.). Efekt terapie lze očekávat nejdříve 2 měsíce po zahájení terapie, maximální efekt za asi 6 měsíců (Krhut et al., 2005; Holaňová, Krhut, 2010). Pokud při vyšetření nalezneme přítomnost TrPs a svalového hypertonu, je na místě zařadit do terapie relaxační techniky (myofasciální techniky, ošetření TrPs, manuální zákrok per rectum apod.). Hypertonus ve svalech pánevního dna může být součástí postury změněné chronickým stresem, kdy kromě pánevního dna nacházíme hypertonus i v oblasti mimických a šíjových svalů – zde lze použít celkové relaxační techniky, např. autogenní trénink, psychoterapie (Hoskovcová in Kolář, 2009). 6.2.5 PÁNEVNÍ DNO V KONTEXTU HLUBOKÉHO STABILIZAČNÍHO SYSTÉMU Pro těhotenství a pro následný porod je velmi důležité, aby měly svaly pánevního dna optimální tonus a elasticitu. Během cvičení v těhotenství učíme ženu svaly pánevního dna aktivovat i relaxovat tak, aby mohly správně vykonávat svou funkci. 46
V rámci posilování hlubokého stabilizačního systému nejprve klasicky podporujeme správnou aktivitu a oploštění bránice v návaznosti na aktivitu břišních svalů a pánevního dna. V pokročilém stupni těhotenství však nedosáhneme společné horizontální polohy bránice a pánevního dna. V posilování aktivity hlubokého stabilizačního systému lze pokračovat, avšak během zvýšení nitrobřišního tlaku chceme, aby pacientka co nejvíce relaxovala pánevní dno. Toto cvičení je vhodné provádět až ke konci těhotenství, pacientku tak připravujeme na druhou dobu porodní – správně aktivovaná bránice opřená o punctum fixum v podobě intraabdominálního tlaku se může ještě více oploštit a pomoci vytlačit dítě porodními cestami ven (Ježková, Kolář in Kolář et al., 2009).
6.3 BOLESTI V OBLASTI KYČELNÍHO KLOUBU Bolest v oblasti kyčle je typickou stížností těhotných žen. Existují dva relativně vzácné stavy, které můžou tuto bolest způsobit, a v těhotenství mají vyšší frekvenci výskytu – transientní osteoporóza kyčle (transient osteoporosis of the hip, TOH) a avaskulární nekróza hlavice femuru (Borg-Stein et al., 2005; Ritchie, 2003; Smith et al., 2008). Jako další možné příčiny bolesti uvádí Uzun et al. (2014) regionální migratorní osteoporózu, sakrální fraktury, diastázu nebo dysfunkci symfýzy, diskopatie, syndrom caudy equiny, sakroiliitidu a rupturu acetabulárního labra. V diferenciální diagnostice je nutné zhodnotit veškeré patologie dolní části zad, pánve a kyčle (Ritchie, 2003; Uzun et al., 2014) a vyloučit strukturální (komprese nervového kořene) i funkční (blokády) patologie v oblasti bederní páteře (Lepšíková, Kolář a Dyrhonová in Kolář et al., 2009). Dle Grosse et al. (2005) mohou být příčinou bolestí v oblasti kyčelního kloubu nebo třísla onemocnění břišních orgánů nebo urogenitálního systému. Bolest do oblasti kyčelního kloubu se může šířit i při poškození v distální části femuru nebo při dysfunkcích kolenního kloubu a sakroiliakálního kloubu; dále radikulopatie kořene L1 a L2 může být příčinou přenesené bolesti do kyčle. Lepšíková, Kolář a Dyrhonová (in Kolář et al., 2009) uvádí, že kořenová projekce v dermatomu L4 na přední a vnitřní stranu stehna a do třísla může napodobovat bolest při patologii kyčelního kloubu. 6.3.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ KYČELNÍHO KLOUBU Základem klinického vyšetření je odlišit bolest vycházející z kyčelního kloubu a bolest, která má extraaartikulární příčiny. To bývá nejčastěji lumbosakrální páteř, SI 47
skloubení, cévní a nervová postižení, afekce z oblasti břicha a malé pánve. Dále je nutné rozlišit bolest intraartikulární a periartikulární. Bolesti z kyčelního kloubu se projikují do oblasti třísla a hýždě, mohou být lokalizované nebo je přítomná iradiace do anteromediální strany stehna nebo kolena. Součástí klinického vyšetření je palpace kyčelní krajiny, vyšetření rozsahů pohybu a délek končetin, neurologické a cévní vyšetření končetiny a vyšetření chůze. Ze speciálních testů se používá Patrickův test (pacientka vleže na zádech provede flexi a zevní rotaci v kyčelním kloubu, přičemž pata je opřena o druhé koleno; test je považován za pozitivní, pokud je pasivní pohyb do maximální abdukce bolestivý a omezený) a Stinchfieldův test (pacientka vleže na zádech provede asi 20° flexi v kyčelním kloubu, s kolenem plně extendovaným; test je pozitivní, pokud se objeví bolest v oblasti třísla nebo stehna při tlaku terapeuta na distální část elevované DK), dále Trendelenburgova zkouška (pacientka při stoji na jedné dolní končetině druhou flektuje v kyčli a v koleni; test je pozitivní při poklesu pánve na straně pokrčené DK) a testy pro vyšetření zkrácených svalů v oblasti kyčelního kloubu (Thomasův, Oberův a Elyův test) (Dungl, 2005; Gross et al., 2005; Lepšíková, Kolář in Kolář et al., 2009). Dále je možné použít impingement test (bolest vyvolaná vnitřní rotací při současné pasivní 90° flexi a addukci kyčelního kloubu) (Uzun et al., 2014). 6.3.2 TRANSIENTNÍ OSTEOPORÓZA KYČLE Dle Uzun et al. (2014) je transientní osteoporóza kyčle nejčastější příčinou bolestí v oblasti kyčle v těhotenství. Je způsobená demineralizací hlavice a krčku femuru. Obvykle se objevuje ve třetím trimestru a etiologie tohoto onemocnění je neznámá. 6.3.2.1 DIAGNOSTIKA V klinickém obraze dominuje (většinou náhlá) bolest bez úrazové etiologie, zvýrazněná při zatížení dolní končetiny, je omezený a bolestivý pohyb kyčelního kloubu, úleva se dostavuje v klidu. Objevuje se koxalgická chůze, intenzita bolesti však může vést až k úplnému znemožnění chůze (Ritchie, 2003; Smith et al., 2008). Koxalgická chůze je charakteristická významným omezením stojné fáze na postižené dolní končetině. Pacient při přenášení těžiště těla vychýlí trup laterálně a tím kompenzačně přesouvá těžiště nad stojnou dolní končetinu, čímž je snižována zátěž abduktorů kyčelního kloubu. V průběhu švihové fáze je kyčelní kloub udržován v zevní 48
rotaci a pacient se vyhýbá počátečnímu dotyku paty s podložkou (tzv. heel strike) (Gross et al., 2005).
6.3.2.2 TERAPIE Terapie je symptomatická, je nutné odlehčení postižené dolní končetiny, jsou podávána analgetika. Pokud není současný stav spojený s osteoporózou vzniknuvší před těhotenstvím, očekáváme spontánní úpravu stavu (Borg-Stein et al., 2005). Tato spontánní regenerace trvá obvykle 6-8 měsíců (Smith et al., 2008), dle Rho, Shah a Okafor (in Fitzgerald, Segal, 2015) dojde ke kompletní remisi za 12-24 měsíců. Prolongované odlehčování DK vede ke svalové atrofii, proto je součástí konzervativní léčby lehké posilovací cvičení s cílem obnovit svalovou rovnováhu pelvifemorálních svalů; nesmí však vyvolávat bolest. Jakmile se stav začne zlepšovat – symptomy začnou odeznívat a mineralizace se začne obnovovat, je pacientkám doporučena nenáročná pohybová aktivita, jako např. plavání a cvičení ve vodě. Operační a jiná invazivní intervence není při této diagnóze obecně doporučována, pokud nedojde k fraktuře – zde je potom na místě operační řešení a následná časná rehabilitace (Rho, Shah a Okafor in Fitzgerald, Segal, 2015). 6.3.3 AVASKULÁRNÍ NEKRÓZA HLAVICE FEMURU Avaskulární osteonekróza hlavice femuru je způsobená narušením cévního zásobení hlavice femuru. Jedná se o progresivní stav, jehož symptomatika se obvykle objevuje ve třetím trimestru a který může vyústit až v kompresní frakturu. V takovém případě se doporučuje operační řešení Příčina vzniku nebyla dosud zcela objasněna. Za etiologický faktor je považována zvýšená adrenokortikální aktivita společně se vzrůstajícím tlakem způsobeným nárůstem tělesné hmotnosti v těhotenství; roli můžou hrát také vyšší hladiny estrogenu a progesteronu a nárůst interoseálního tlaku (Ritchie, 2003; Borg-Stein et al., 2005). 6.3.3.1 DIAGNOSTIKA V klinickém obraze se projevuje podobná symptomatika jako v případě transientní osteoporózy kyčle: bolest v oblasti třísla, zhoršující se se zatížením postižené dolní končetiny, může vyzařovat do kolena, stehna nebo zad; je bolestivý pohyb v kyčelním
49
kloubu. Objevuje se antalgická chůze. Na rozdíl od tranzientní osteoporózy se nedostavuje úleva v klidu. Pouze na základě symptomů je složité odlišit avaskulární nekrózu od transientní osteoporózy kyčle, proto se k určení diagnózy užívá magnetická rezonance (MRI). (Ritchie, 2003; Smith et al., 2008) 6.3.3.2 TERAPIE Konzervativní terapie sestává z odlehčování dolní končetiny používáním chodítka nebo berlí, což umožní revaskularizaci hlavice femuru. V některých případech je po porodu nutná operační intervence.
6.4 MERALGIA PARESTHETICA Těhotenství je jedním z rizikových faktorů syndromu n. cutaneus femoris lateralis (tzv. meralgia paresthetica). Dle van Slobbe et al., 2004 (in Borg-Stein et al., 2010) mají těhotné ženy až 12x vyšší pravděpodobnost vzniku meralgia paresthetica ve srovnání s netěhotnými a dle Aminoff, 1978 (in Borg-Stein et al., 2010) je to právě akcentovaná bederní lordóza, která v těhotensví zodpovídá za zvýšení rizika vzniku tohoto úžinového syndromu. 6.4.1 DIAGNOSTIKA N. cutaneus femoris lateralis senzitivně inervuje anterolaterální plochu stehna. Vystupuje z pánve pod tříselným vazem, kde bývá také nejčastěji poškozen. Nejdříve pozorujeme pálivé bolesti a parestezie na laterální ploše proximální části stehna. Později se projeví i porucha citlivosti v inervační oblasti (Borg-Stein et al., 2005; Gross et al., 2005; Bitnar, Horáček in Kolář et al., 2009). 6.4.2 TERAPIE Dostupná literatura zaměřená na manuální terapii uvádí ART (Active Release Techniques), mobilizační a manipulační techniky v oblasti pánve,
myofasciální
techniky cílené na m. rectus femoris a m. iliopsoas, masážní techniky v oblasti ligamentum inguinale, strečink kyčelních a pánevních svalů, stabilizace pánve (Cheatham et al., 2013). Kalichman et al. (2010) ve své pilotní studii představují využití kinesiotapu v terapii meralgia paresthetica (Obrázek 2). Ač autoři přiznávají určité limitace ve svém výzkumu, výsledky ukazují, že čtyřtýdenní aplikace kinesiotapu signifikatně zlepšuje symptomy meralgia paresthetica.
50
Těhotným ženám je doporučeno vyhýbat se těsnému oblečení, nenosit starší děti na straně postižené dolní končetiny, vyvarovat se prolongované flexi kyčelního kloubu (v průběhu porodu měnit porodní polohy). Stejně jako v případě syndromu karpálního tunelu dojde typicky k vymizení potíží po porodu (Borg-Stein et al., 2010).
Obrázek 2: Aplikace kinesiotapu jako terapie meralgia paresthetica. První páska ve tvaru Y s bazí cca 2 cm nad laterálním okrajem ligamentum inquinale, rozdělené části pásky obkružují oblast symptomů; využití mechanické korekční techniky s 50-75 % napětí pásky. Druhá páska umístěná pod ligamentum inquinale s bazí na laterální straně ligamenta; využití prostorové korekční techniky s 15-25 % napětí (Kalichman et al., 2010).
6.5 FEMOROPATELÁRNÍ DYSFUNKCE Zvýšená laxicita vazů může spolu s vyšší femorální torzí a širší pánví způsobovat zvýšený laterální pohyb patelly při flexním a extenčním pohybu kolenního kloubu. Vzniká tak bolestivý stav, který Ritchie (2003) označuje jako femoropatelární dysfunkci Podle Brotzman a Wilk (2006) je femoropatelární dysfunkce definována jako bolest, dysbalance, zánět nebo instabilita jakékoli komponenty extenčního aparátu kolenního kloubu. Fyziologické změny související s těhotenstvím mohou tento stav zhoršit, pokud už existoval před těhotenstvím, nebo vyvolat (Ritchie, 2003). 6.5.1 DIAGNOSTIKA Bolest spojená s femoropatelární dysfunkcí se objevuje na přední straně kolenního kloubu, zvýrazňuje se při chůzi ze schodů a z kopce, nebo typicky při dlouhodobém sezení s flektovanými koleny. Zmírnění bolesti přichází s natažením dolní končetiny (Ritchie, 2003; Podškubka in Dungl, 2005). V klinickém vyšetření hodnotíme bolestivost femoropatelárního skloubení (patelární testy). Dle Ritchieho (2003) může být pozitivní tzv. apprehension sign při 51
snaze vysunout patellu laterálně, nebo se při laterálním posunu patelly objevuje bolest v oblasti laterálního retinakula. Hodnotíme stav retinakul a postavení a stabilitu patelly. Objevuje se palpační citlivost peripatellárních struktur. Sledujeme pohyb pately při flekčním pohybu kolenního kloubu („patella tracking“), hodnotíme Q-úhel (úhel mezi osou tahu m. quadriceps femoris a podélnou osou ligamentum patellae), osové postavení dolních končetin, funkční vyšetření m. quadriceps femoris. Zároveň je nutné vyšetřit kyčelní klouby a bederní páteř (Ritchie, 2003; Podškubka in Dungl, 2005, Kolář et al., 2009). 6.5.2 TERAPIE Základem konzervativní terapie je omezení zátěže femoropatelárního skloubení a vhodně zvolená rehabilitace, zaměřená na posílení m. quadriceps femoris a zejména jeho část m. vastus medialis. Dle Podškubky (in Dungl, 2005) se v začátku terapie doporučují cviky v uzavřeném kinematickém řetězci v takovém rozsahu, který nevyvolává bolest a až s postupem času se přidává cvičení v otevřeném kinematickém řetězci. Ritchie (2003) naopak doporučuje izometrické cvičení. Dále se doporučuje protahovat flexory a extenzory kolenního kloubu, uvolňovat laterální retinakula patelly, může být využita fyzikální terapie a speciální bandáže k centraci patelly (Podškubka in Dungl, 2005). Říha (2011) zmiňuje posílení dynamických stabilizátorů kolenního kloubu, využití senzomotoriky a dalších metod léčebné tělesné výchovy na neurofyziologickém podkladě, dále využití tapingu. Aplikaci kinesiotapu (Obrázek 3) při potížích s femoropatelárním skloubením doporučují např. Doležalová a Pětivlas (2011). Kolář a Kříž (in Kolář et al., 2009) dělí fyzioterapii do šesti bodů: 1. odstranění případného výpotku, který vyvolává inhibici m. rectus femoris (aplikace vakuumkompresní terapie, DD-CP proudy, kryoterapie) 2. odstranění bolesti, která taktéž vyvolává svalovou inhibici (trakce kolenního kloubu, mobilizace hlavičky fibuly a patelly, techniky měkkých tkání, analgetické a myorelaxační techniky fyzikální terapie, odlehčení a stabilizace ortézou nebo tapem) 3. obnova protažitelnosti měkkých tkání (mobilizace patelly, měkké techniky iliotibiálního traktu a v okolí patelly)
52
4. facilitace m. vastus medialis (v uzavřeném kinematickém řetězci v rámci vývojových řad) 5. zvýšení propriocepce a neuromuskulární kontroly (senzomotorická stimulace, plyometrický trénink) 6. zlepšení biomechanických poměrů v oblasti kolena (taping dle McConnel, ortéza, patellární páska)
Pokud bolest neustupuje i přes zmíněnou terapii, je možné intraartikulárně podat injekci kortikosteroidů, popřípadě je možné podávat další farmaka lokálně nebo celkově. V případě, že se potíže v oblasti femoropatelární oblasti objevily poprvé až v těhotenství, dojde obvykle po porodu k úplné nápravě stavu (Ritchie, 2003).
Obrázek 3: Kinesiotaping při problémech femoropatelárního skloubení. Pacient má koleno ve flexi, tape je veden od „střední porce stehenního svalu s obejmutím pately“ (1). Druhý tape ve tvaru Y (2) umístíme v místě tuberositas tibiae a patelu odlehčíme tím, že pásku táhneme vzhůru kolem ní (Doležalová, Pětivlas, 2011, s. 73).
6.6 CHODIDLO A KLENBA NOŽNÍ Klenba nožní, složená z příčného a podélného sklenutí kostry nohy, determinuje pružnost nohy a ochraňuje měkké tkáně chodidla. Podélná klenba nohy je vyšší a více klenutá na mediálním okraji nohy, na laterálním okraji je nižší. Na udržování podélné klenby nožní se podílí vazy, které prochází longitudinálně plantou (zejména ligamentum plantare longum), povrchová plantární aponeuróza, svaly jdoucí podélně chodidlem (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus a krátké svaly planty). Příčnou klenbu udržují příčně probíhající vazy a podchycuje ji šlašitý třmen, tvořený m. peroneus longus a m. tibialis anterior. M. tibialis anterior pomocí šlašitého 53
třmenu táhne vzhůru mediální stranu nohy (Kolář, Vařeka in Kolář, 2009; Dylevský, 2009). Dle Segal et al. (2013) je těhotenství spojeno s perzistentním snížením podélné klenby. V těhotenství dochází ke zvýšení hladiny hormonů, které se podílejí na celkové laxicitě vazů. Tím je zřejmě ovlivněn pokles klenby nožní těhotných žen (GijonNogueron et al., 2013). Dále se na změně konfigurace nohy může podílet retence tekutin, akumulace tuku a přírůstkem hmotnosti způsobený mechanický stres, který může zapříčinit poruchy ligament (Ribas, Guirro, 2007). Podle Ježkové a Koláře (in Kolář et al., 2009) je vznik plochonoží v těhotenství výsledkem jednak zvýšené laxicity vazivového aparátu klenby nožní, jednak rychlým nárůstem tělesné hmotnosti a změnou těžiště. Dungl et al. (2005) považují hormonální změny v těhotenství za významnou vnitřní příčinu vzniku tzv. statické ploché nohy dospělých. Pojmem „statická“ označují vznik ploché nohy při základní, statické funkci původně normální nohy, u které se sumací zevních a vnitřních příčin vyvine typická deformita. Stryhal (1959 in Dungl et al., 2005) dělí statickou plochou nohu dospělých do čtyř stupňů, kdy v prvním stupni nacházíme valgózní postavení paty, ale jinak je tvar nohy zachován. Noha je přetížená, po delší námaze se může objevit bolest, v noci se mohou vyskytnout křeče v lýtku. Ritchie (2003) uvádí, že křeče v lýtku jsou v těhotenství časté a obvykle se objevují právě v noci. Jako jeden z etiologických faktorů uvádí nedostatek hořčíků a vápníku v těhotenství. Foti et al. (2000) spojuje křeče v lýtkách s přetížením plantárních flexorů. U druhého a třetího stupně statické ploché nohy jsou bolesti poměrně malé, klenba je snížená pří zatížení a obnoví se při odlehčení, resp. je snížená i v odlehčení, ale lze ji pasivně zformovat. Ve čtvrtém stupni je plochonoží fixovanou deformitou, pata je ve valgózním a předonoží v pronačním postavení, hlavice talu prominuje medioplantárně, oblast hlaviček II. – IV. metatarzu je přetěžovaná. Naopak studie Jelen et al. (2005) neukázala signifikantní tendenci ke změnám tvaru podélné a příčné klenby u těhotných žen. 6.6.1 ZMĚNY PLANTÁRNÍHO TLAKU Dle Karadag-Saygi et al. (2010) bolest nohou úzce souvisí s plantárním zatížením. Při hodnocení v ortostatické pozici Ribeiro et al. (2011) nezjistili žádné odchylky v rozložení poměru plantárního tlaku těhotných a netěhotných. Při chůzi však ke 54
změnám ve velikosti plantárního zatížení dochází. Obecně se zatížení přesouvá směrem ventrálním. V průběhu těhotenství dochází k postupnému snižování maximálního tlaku v zadní části nohy a ke zvyšování síly, kontaktní plochy a doby kontaktu na středonoží a přednoží v průběhu těhotenství. Tyto změny v rozložení plantárních tlaků pomáhají těhotným ženám při chůzi udržovat dynamickou stabilitu. Také dle Ribeiro et al. (2011) došlo v době druhého a třetího trimestru ke zvýraznění laterálního nášlapu. V oblasti přednoží a středonoží došlo k prodloužení doby kontaktu nohy v průběhu nášlapu. Také došlo ke zvětšení kontaktní plochy v oblasti středonoží v průběhu chůze a ve stejné oblasti se zmenšilo maximum zatížení, neboli „peak pressure“. Nyska et al. (1997 in Ribas, Guirro, 2007) při statickém měření zaznamenali vyšší hodnoty tlaku v oblasti zadonoží u žen ve třetím trimestru ve srovnání s kontrolní skupinou netěhotných žen. Nicméně tento výsledek nepodporují studie provedené v dalších letech. Ribas a Guirro (2007) ani Ribeiro et al. (2011) neprokázali při statickém měření ani změnu tlaku, resp. poměr tlakového zatížení v rámci přednoží a zadonoží. Karadag-Saygi et al. (2010) dokonce v posledním trimestru těhotenství zjistili nárůst zatížení vstoje v přední části nohou, resp. přetížení přednoží. Karadag-Saygi et al. (2010) zkoumali rozložení plantárního zatížení a bolest nohou v posledním trimestru těhotenství na 35 těhotných s bolestmi nohou (kontrolní skupinu tvořilo 35 netěhotných žen s nadváhou). Bolest nohou v těhotenství byla měřena pomocí vizuální analogové škály (VAS). Procenta tlaku na přední a zadní části nohy byla měřena pomocí statické pedobarografie a maxima zatížení (peak pressures) v přední, střední a zadní části nohy pomocí dynamické pedobarografie. U skupiny těhotných došlo ke zvýšení tlaku a doby kontaktu v oblasti přednoží. Došlo k signifikantnímu prodloužení doby dotyku přední části nohy s podlahou. Tato hodnota (doba kontaktu přednoží při chůzi) korelovala s bolestivostí nohou dle VAS škály. Z výsledků vyplývá, že hodnoty tlaků na předonoží v posledním trimestru těhotenství se zvyšují vstoje i při chůzi.
6.6.2 VYŠETŘENÍ Dle Chiou et al. (2015) pociťují těhotné ženy diskomfort nebo bolest nohou nejčastěji asi od 20. týdne těhotenství. 55
Nohy vyšetřujeme vždy oboustranně a nález porovnáváme. Aspekčně vyšetřujeme stoj a chůzi, posuzujeme tvar a postavení chodidla, prstů, osu patní kosti. Hodnotíme zatížení chodidla. Sledujeme podélnou a příčnou klenbu jak při zatížení, tak bez zátěže. Posuzujeme i stav kůže, trofické změny měkkých tkání, případné otlaky. Palpačně hodnotíme svalový tonus svalů na noze a kolem kotníků, krátkých svalů planty a m. tibialis posterior, Achillovu šlachu a její okolí, dále hlavičky metatarzů. Vyšetřujeme senzorické funkce a hodnotíme hypo- či hypersenzitivu. Hodnotíme rozsah aktivních a pasivních pohybů, svalovou sílu a koordinaci (Dungl et al., 2005; Kolář, Vařeka in Kolář et al., 2009). V případě plochonoží se objevuje bolest v oblasti hlezenního a subtalárního kloubu, maximum bolesti je pod laterálním kotníkem a bolest může vyzařovat na přední stranu bérce. Pata je ve valgózním postavení, přednoží je v pronaci a abdukci. Mohou být přítomné křečové žíly a otoky. Při chůzi je znatelný tvrdý došlap, vázne odvíjení chodidla od podložky. V souvislosti s plochonožím se mohou vyvinout úponové bolesti v oblasti nohy a hlezenního kloubu. (Dobeš, Kolář, Dyrhonová in Kolář et al., 2009). 6.6.3 TERAPIE Pro terapii bolesti plosek souvisejících s přetížením přední části nohy KaradagSaygi et al. (2010) doporučují korekci pomocí ortopedických vložek. Dungl et al. (2005) doporučuje individuálně zhotovenou ortopedickou stélku pro korekci statické ploché nohy. Vložka má podpírat mediální klenbu, pata má být vedena pevným opatkem, na zevní straně má vybíhat v tzv. supinační zarážku, v přední části je retrokapitální vyvýšení, tzv. srdíčko. Pacient si na korekci vložkou musí postupně zvykat. (Dobeš, Kolář, Dyrhonová in Kolář et al., 2009) V rámci ortotické korekce Chiou et al. (2015) doporučují nosit prostornější boty, a to nejen větší velikosti, ale i širší v oblasti přednoží, což dle studie těhotným pacientkám ulevilo nejvýrazněji od bolesti nohou. Fyzioterapie v těhotenství se zaměřuje na facilitaci svalů, které se podílí na formování klenby (Ježková, Kolář in Kolář et al., 2009). Dle Rychlíkové (2002) dochází u poruch nožní klenby nejprve k funkčním změnám, které jsou původcem bolesti v oblasti nohy. Za velice účinné potom považuje mobilizace v interfalangeálních a metatarzofalangeálních kloubech nohy. Používáme techniky měkkých tkání, relaxační
56
techniky na hypertonické svaly, protažení svalů zkrácených. Základem jsou senzomotorická cvičení, trénink rozložení tlaku na chodidle, tříbodová opora, nácvik malé nohy s centrovaným postavením kloubů dolní končetiny (Dobeš, Kolář, Dyrhonová in Kolář et al., 2009). Z fyzikální terapie lze aplikovat střídavé a šlapací koupele a chladnou vířivku, lymfodrenáž, k relaxaci svalů lze využít ultrazvuk, DD proudy, TENS a kombinovanou elektroléčbu (Dobeš, Kolář, Dyrhonová in Kolář et al., 2009). Flandera (2010) považuje tapování pomocí pevné pásky za preventivní, rehabilitační a hlavně úlevnou metodu jak při deformacích příčné (Obrázek 4) i podélné klenby (Obrázek 5), tak při bolestivých únavových stavech. Dle Doležalové a Pětivlase (2011) kinesiotaping moduluje tonus svalů planty a lze jej aplikovat při pokleslé klenbě doprovázené bolestmi chodidel (Obrázek 6).
Obrázek 4: Tape příčné klenby. V místě příčné klenby vytvoříme obtočku pevnou páskou tak, že pásku začneme lepit od středu dorzální části chodidla, pod klouby prstů směrem ke kloubu palce. Ten přelepíme, pokračujeme na chodidlo, dále směrem ke kloubu malíku a po dorzální straně zpět k výchozímu bodu (Flandera, 2010).
57
Obrázek 5: Tape podélné klenby. Nejprve nalepíme pevnou pásku stejně, jako v případě tapování příčné klenby. Další pásku začneme lepit volně pod palcem směrem k patní kosti, oblepíme těsně nad patní kostí a vedeme pásku zpět na chodidlo. Třetí pásku vedeme od malíčku přes chodidlo a přes patní kost po vzoru předchozí pásky, směrem zpět pod malíček. Poslední páskou je opět obtočka v místě příčné klenby (Flandera, 2010).
Obrázek 6: Kinesiotaping při plochonoží. Vidličkový tape (1) ukotvíme zespodu na patní kosti, paprsky vedeme přes chodidlo distálně, druhý tape (2) lepíme od malíkové strany chodidla s mírným tahem přes nožní klenbu směrem k mediálnímu kotníku (Doležalová, Pětivlas, 2011).
6.7 SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU Na souvislost syndromu karpálního tunelu s těhotenstvím poprvé poukázal Walshe v roce 1945 (Al Qattan et al., 1994), domníval se však, že vznik syndromu je způsoben spíše zvýšenou fyzickou zátěží než metabolickými změnami. Někteří autoři studií z dřívějších let se přiklání k názoru, že za vznikem syndromu karpálního tunelu stojí zvýšené zadržování vody v perineurálních strukturách, jiní připodobňují změny v oblasti karpálního tunelu a následný útisk nervových struktur změnám v pánevní 58
oblasti způsobeným relaxinem (Massey, 1978). Přestože dle Al Qattana et al.(1994) nebyla prokázána korelace mezi symptomy útisku n. medianus a otoky či přírůstkem hmotnosti u těhotných pacientek, v současnosti se otoky běžně uvádějí jako jeden z etiologických faktorů (Ritchie, 2003; Żyluk, 2013; Abdelnabi, 2014). Dále jsou v souvislosti s těhotentsvím uváděny hormonální změny (Abdelnabi, 2014; Żyluk, 2013, Ablove, Ablove 2009), kolísání hladiny glukózy a nervová hypersenzitivita (Żyluk, 2013). 6.7.1 INCIDENCE Incidence syndromu karpálního tunelu u těhotných žen se pohybuje ve značném rozmezí: 26-55 % dle Ritchieho (2003), 0,23-62 % dle Ablove a Ablove (2009), 2–70 % dle Żyluka (2013), přes 50 % dle Abdelnabiho (2014). Diskrepance v incidenci je zřejmě způsobena rozdílnými diagnostickými kritérii – údaje o vyšší incidenci pochází z těch studií, u nichž je diagnostika založená na klinické symptomatice, nižší incidence naopak odpovídá výzkumům, které diagnostiku zakládají na poruchách vodivosti nervu zaznamenanou na EMG (Żyluk, 2013). Nejčastěji se potíže objevují ve třetím trimestru (Jurjević et al., 2010), popřípadě ve druhém a třetím trimestru (Żyluk, 2013) a u většiny žen symptomy samy postupně odeznívají po porodu (Ritchie, 2003; Żyluk, 2013; Abdelnabi, 2014). Významný počet žen ovšem uvádí přetrvávající potíže až 3 roky po porodu (Ablove, Ablove, 2009). Padua et al. (2002) ve své kohortové studii uvádí, že 30% neléčených žen zaznamenalo vymizení obtíží časně po porodu, 11 % během laktace a 5 % žen až po ukončení laktace, přičemž u více než poloviny žen přetrvává symptomatika i 1 rok po porodu. Dle Wandovy studie (in Ritchie, 2003) naopak 95 % žen zaznamenalo vymizení obtíží do 4 týdnů po porodu. Až v 75 % případů se obtíže vyskytují bilaterálně (Al Qattan et al., 1944). Obecně se jedná o nejčastější úžinový syndrom v populaci (Bitnar, Horáček in Kolář et al., 2009). 6.7.2 DIAGNOSTIKA Termín „syndrom karpálního tunelu“ odpovídá souboru symptomů způsobených kompresí n. medianus v místě jeho průběhu karpálním tunelem. Základní triáda symptomů se skládá z: necitlivosti, mravenčení a bolesti různé intenzity v inervační oblasti n. medianus na akru horní končetiny – 1. až 4. prst a oblast thenaru na palmární straně ruky. Potíže se nejčastěji objevují v noci a nad ránem, budí ze spánku a mizí až po rozcvičení. Méně často se příznaky vyskytnou v denních hodinách, v závislosti na 59
zvýšené práci ruky nebo prolongované flexní či extenční poloze zápěstí. (Bitnar, Horáček in Kolář et al., 2009; Żyluk, 2013) Ve většině typických případů není nutné provést EMG analýzu ani k diagnostice, ani k zahájení léčby. Pro terapeutická rozhodnutí je stěžejní klinická symptomatika, ne poruchy vedení vzruchu nervem. U těhotných žen je syndrom karpálního tunelu krátkodobý a reverzibilní stav, proto ani neočekáváme závažné poruchy vedení vzruchu. Jen velmi výjimečně dojde u těhotných žen k atrofii svalstva thenaru, která je závislá na dlouhotrvající kompresi nervu. Pokud by EMG analýza byla provedena, objevíme lehké až střední poruchy vedení vzruchu u více než poloviny těhotných žen, a tento nález bude přetrvávat i rok a více po porodu, ovšem často už bez klinických příznaků (Żyluk, 2013). Při klinickém vyšetření můžeme k diagnostice použít několik testů. Tinelův test (poklep na kmen n. medianus mediálně vedle šlachy m. flexor carpi radialis na proximálním konci dlaně má v případě pozitivity testu vybavit bolest, parestezie nebo dysestezie v prvních třech prstech). Phalenův test (pacientka drží ruce v palmární flexi opřené o sebe, v případě pozitivity se během 60 sekund objeví pocit necitlivosti nebo paresrtezie v 1. až 3. prstu) (Gross et al., 2005). Dle Ablove a Ablove (2009) je nejspecifičtější tzv. kompresní test, kdy aplikujeme přímý tlak palci přes n. medianus v oblasti zápěstí a pokud během 30 sekund vyvoláme parestezie v 1. až 3. prstu, vyhodnocujeme test jako pozitivní. 6.7.3 TERAPIE Léčebná rehabilitace je základní součástí konzervativní terapie úžinových syndromů. Dle Bitnara a Horáčka (in Kolář et al., 2009) se zaměřuje zejména na: - facilitaci a inhibice svalů (PIR, AEK dle Brüggera, PNF, Vojtova reflexní lokomoce, Feldenkreisova metoda, cvičení na bázi vývojové kineziologie) - terapii blokád (trakce, mobilizace, manipulace) - ovlivnění retrakce vaziva (protahovací techniky) - terapii poruch senzitivity (hlazení, míčkování, kartáčování, poklepy, vibrace, nácvik stereognozie a diskriminačního čití) - mobilitu měkkých tkání (myofasciální techniky) - léčbu otoků (manuální i přístrojové lymfodrenáže)
60
- mobilitu periferního nervu (koncept neurodynamiky dle Maitlanda a Butlera) - dysfunkci vazomotoriky - léčbu bolesti Fyzioterapie syndromu karpálního tunelu je zaměřena na pasivní procvičování 1.-3. prstu, důraz je kladen na sílu thenarového svalstva a jeho trofiku, na trofiku kůže a podkoží. Cvičí se úchopy, svírání pěsti, souhra prvních tří prstů a jednotlivé pohyby palce, zejména abdukce a opozice. Manuální techniky zabraňují rozvoji vegetativních poruch (Bitnar a Horáček in Kolář et al., 2009). Dle Borg-Steina et al. (2005) zaznamenalo víc než 80% těhotných žen trpících syndromem karpálního tunelu úlevu od symptomů po dvoutýdenním používání noční termoplastické dlahy. Termoplastická dlaha udržuje zápěstí v neutrálním postavení a tak je eliminována nevhodná poloha ruky. Výsledky studie El Kosery et al. (2003) ukazují, že efektivní léčbou syndromu karpálního tunelu v období těhotenství může být aplikace kinesiotapu. V jejich výzkumu byl patnácti těhotným ženám s prokázaným syndromem karpálního tunelu pomocí EMG aplikován kinesiotape dle Kenzo Kase v období 4 týdnů, vždy na 3 dny, poté byl na jeden den odstraněn a opět aplikován na 3 dny. Způsob aplikace byl následovný: - délka kinesiotapu je odměřena od zápěstní rýhy po epikondyly humeru, poté je páska upravena do tvaru „Y“ - pacientka má extendovaný loket, extendované zápěstí a plně protažené pomocí druhé ruky, báze „Y“ je nalepena v místě palmární rýhy, mediální část tapu je s 25-50% tahem lepena směrem k mediálnímu epikondylu, laterální část se stejným tahem k laterálnímu epikondylu - druhý, kratší páska je s mírným tahem nalepen přes dorzální část zápěstí a distálních částí radia a ulny, přičemž zápěstí je v mírné flexi Po 4 týdnech terapie bylo u pacientek prokázáno zlepšení distální motorické latence pomocí EMG o 23,87 % a autoři studie proto považují aplikaci kinesiotapu za efektivní terapii syndromu karpálního tunelu, která nabízí jednoduchou, neinvazivní a levnou pomoc bez škodlivých účinků na těhotnou ženu nebo plod. 61
Doplňkovým prostředkem může být fyzikální terapie. Obecně je v místě úžinového postižení aplikován nejčastěji laser, ultrazvuk, vakuumkompresní terapie, pulsní magnetoterapie a distanční elektroterapie (Bitnar, Horáček in Kolář et al., 2009). Dle Capka (1998) je v těhotenství z výše uvedených kontraindikováno pouze použití magnetoterapie (těhotné ženy mají i zakázaný vstup do místnosti, kde magnetoterapie probíhá).
6.8 DEQUERVAINOVA TENOSYNOVITIDA DeQuervainova tenosynovitida je zánětlivé onemocnění vznikající na podkladě komprese a podráždění šlachy m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis v místě, kde procházejí prvním dorzálním kompartmentem zápěstí. Výskyt v těhotenství je zřejmě ovlivněn zvýšenou retencí tekutin s následným vznikem otoků a také změnami hladin těhotenských hormonů (Ireland, Ott, 2000; Ritchie, 2003; Borg-Stein et al., 2010, Stein et al. in Fitzgerald, Segal, 2015). 6.8.1 DIAGNOSTIKA Pacientky popisují otok a citlivost v místě podráždění šlach a bolest na radiální straně ruky, která je zvýrazněná pohybem zápěstí ve směru radiální a ulnární dukce. V klinickém vyšetření se popisuje citlivost v místě prvního dorzálního kompartmentu v blízkosti processus styloideus radii. Dle Stein et al. (in Fitzgerald, Segal, 2015) může bolest vyzařovat do palce, předloktí, nebo až do ramene; pacientky s pokročilou nemocí mohou mít sníženou sílu stisku ruky. Používá se Finkelsteinův test (pacient sevře pěst s palcem v dlani, vyšetřující provede ulnární deviaci zápěstí a pokud se objeví ostrá bolest na radiální straně zápěstí, považujeme test za pozitivní) (Borg-Stein et al., 2005). V diferenciální diagnostice je nutné odlišit zánětlivé onemocnění okolních šlach (m. extensor carpi radialis longus et brevis, m. flexor carpi radialis), poranění ligament zápěstí a frakturu os scaphoideum (Stein et al. in Fitzgerald, Segal, 2015). 6.8.2 TERAPIE Stejně jako v případě syndromu karpálního tunelu se velmi účinný terapeutický prostředek považuje dlahování. Dlaha udržuje stabilní neutrální polohu zápěstí i metakarpofalangeální skloubení prvního prstu v mírné abdukci a extenzi. U akutní formy onemocnění je doporučován klidový režim a fixace dlahou či ortézou po dobu 62
1-2 týdnů, popřípadě je možné aplikovat funkční taping. Dále se doporučuje ledování, lokální manuální lymfodrenáž, ošetření TrPs ve svalech ruky a předloktí, odstraňování nadměrného svalového napětí (Ireland, Ott, 2000; Ritchie, 2003; Bitnar a Kolář in Kolář et al., 2009; Borg-Stein et al., 2010, Stein et al. in Fitzgerald, Segal, 2015). U přetrvávajících symptomů jsou injekčně aplikovány lokální anestetika a kortikosteroidy, z dlouhodobého hlediska je nutná modifikace ergonomie, úprava svalového napětí a timingu svalů. Používá se centrace s aproximací a manipulační a mobilizační techniky na kloubech postižené končetiny. Je nutné ovlivnit i vadné držení těla s důrazem na postavení příslušného kořenového kloubu a páteře. Je možné aplikovat pozitivní termoterapii, střídavé koupele, ultrazvuk (Bitnar a Kolář in Kolář et al., 2009, s. 486). V ojedinělých případech je indikováno operační řešení (discize šlachové pochvy společné pro m. abductor pollicis longus a m. extenzor pollicis brevis). Randomizovaná klinická studie z roku 2013 (Homayouni et al.) porovnává efekt kinesiotapu a fyzioterapie v léčbě morbus DeQuervain a výsledky ukazují, že pacienti reagují na aplikaci kinesiotapu (Obrázek 7) lépe než na terapii složenou z aplikace parafínu, frikční masáže, transkutánní elektroneurostimulace (TENS) a z subaquální aplikace ultrazvuku. U pacientů s kinesiotapem došlo k většímu snížení bolesti a ve větší míře ke snížení otoku než u pacientů z druhé skupiny. Ovšem ze studie byly hned v počátku vyloučeny všechny těhotné ženy. Symptomatika často přetrvává
i v období laktace a je zesilována
aktivitou
nezbytnou v péči o miminko, po ukončení laktace potíže obvykle rychle vymizí (BorgStein et al., 2010, Stein et al. in Fitzgerald, Segal, 2015).
63
Obrázek 7: Aplikace kinesiotapu při morbus DeQuervain. První páska umístěná od baze palce s asi 70% tahem podél radiální strany zápěstí na extenzorovou stranu předloktí. Druhá páska je „funkční korekční technikou“ umístěna tak, že je jeden její konec přilepen na dorzum ruky při extendovaném zápěstí, druhý konec na distální část předloktí, při flektování zápěstí se páska fixuje. Třetí páska vede z palmární strany předloktí od distálního radia šikmo na dorzum ruky s 50% tahem – využití „prostorové korekční techniky“ (Homayouni et al., 2013).
6.9 GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX Jako gastroezofageální reflux (GER) je označován návrat žaludečního obsahu do jícnu. Vzniká na základě selhání bariérového mechanismu dolního jícnového svěrače a následného vystavení sliznice distální části jícnu agresivním žaludečním šťávám. Nadměrným gastroezofageálním refluxem dochází ke vzniku gastroezofageální refluxní nemoci
(gastroesophageal
reflux
disease,
GERD).
Typickým
příznakem
gastroezofageální refluxní nemoci je pyróza (pálení žáhy) a regurgitace. (Kroupa, 2008). Jedná se o jednu z nejběžnějších poruch gastrointestinálního traktu v západním světě, prevalence se pohybuje v rozmezí 8,8-27,8 % (El-Serag et al., 2014). V těhotenství dochází k řadě změn, které jsou spojovány s patogenezí GERD – zvýšení intraabdominálního tlaku rostoucí dělohou, snížení tonu dolního jícnového svěrače a alterace gastrointestinální pasáže (Ramu et al., 2011; Malfertheiner et al., 2012). Výsledky longitudinální studie Malfertheinera et. al (2012) ukazují, že prevalence symptomů GERD v těhotenství stoupá – 26,1 % v prvním trimestru, 36,1 % ve druhém trimestru a 51,2 % ve třetím trimestru oproti kontrolní skupině netěhotných žen, u nichž byla určena prevalence 9,3 %. Kromě toho byla závažnost symptomů signifikantně vyšší u těhotných žen než v kontrolní skupině. 64
6.9.1 TERAPIE Konzervativní terapie u těhotných žen je založena na úpravě životního stylu a poskytnutí medikamentózní léčby – inhibitory protonové pumpy, občasně antacida (Malfertheiner et al., 2012). Dle Ramu et al. (2001) po porodu dochází k postupnému vymizení symptomů, naopak Ježková a Kolář (in Kolář et al., 2009) říkají, že porucha často přetrvává i dlouhou dobu po porodu a dokonce se může i zhoršit, přičemž spoušťovým faktorem se stalo právě těhotenství. Ačkoli studie z posledních let (Chavez et al., 2012; Nobre e Souza et al., 2013) ukazují, že může být v léčbě GERD u netěhotných pacientů využita respirační fyzioterapie, studie zabývající se touto problematikou v těhotenství nebyly nalezeny. Výsledky studie Chavez et al. (2012) ukazují, že trénink inspiračních svalů pomocí inspiračního trenažéru threshold může pozitivně ovlivnit tonus dolního jícnového svěrače, jehož zevní část je tvořená krurální částí bránice. Ke stejným závěrům dochází o rok později Nobre e Souza et al. (2013) - trénink inspiračních svalů může pozměnit kontraktilní aparát krurální bránice a zvýšit tak její tonus a zároveň průměrný tlak v oblasti esophagogastrické junkce. Předmětem dalších studií se do budoucna může stát využití principů tréninku inspiračních svalů u těhotných pacientek s GERD vzhledem ke specifickým změnám v postavení bránice v těhotenství. U těhotných žen je bránice rostoucí dělohou vytlačována kraniálně, subkostální úhel se rozšiřuje, transverzální průměr hrudního koše i obvod hrudníku v oblasti dolních žeber se zvětšují. (Ireland, Ott, 2000). Kaudální pohyb bránice při nádechu je biomechanicky i reflexně omezován. Nácvik a udržování co možná nejkvalitnějšího bráničního dýchání je jedním ze stěžejních úkolů během těhotenství (Ježková, Kolář in Kolář et al., 2009).
65
7 FYZIOTERAPEUTICKÉ METODY VHODNÉ V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ 7.1 ALEXANDROVA TECHNIKA Bejdáková (2006) zmiňuje Alexandrovu techniku, pomocí které může těhotná žena předcházet běžným těhotenským problémům a zmírnit ty závažnější. Alexandrova technika je forma rehabilitace, která dává těhotným ženám návod na správné držení těla založené na dynamickém vztahu hlavy, krku a páteře, na procvičování svalů pánevního dna, snaží se snížit patologicky zvýšené svalové napětí a pomáhá těhotným ženám udržet si vnitřní rovnováhu. „Cílem techniky obecně je získat po celý čas a pro všechny účely nejen soubor správných pozic či držení těla, ale také koordinovat správné užívání organismu jako celku“ (Alexander in Forsstromová, Hamsponová, 1996, s. 30). Alexandrova technika používá 5 tzv. procedur, které pacientku učí, jak co nejefektivněji využít vztah hlavy, krku a páteře, aby její tělo dobře fungovalo. Procedury se nazývají „opice“, „dřep“, „výpad“, „klek“ a „všechny čtyři“. „Opice“ je v podstatě podřep, ve kterém hlava a kolena směřující dopředu vyvažují hýždě směřující nad paty. V dolních končetinách je menší tenze, je umožněno správné dýchání. V běžném životě má být používána při ohýbání, zvedání předmětů, stoji u pracovní plochy apod. „Dřep“ vychází ze snížení polohy „opice“ a je podmíněn pružnými kyčelními, kolenními a hlezenními klouby. Je to velmi vhodná pozice pro aktivní porod. „Výpad“ je podobný „opici“, ale jedna noha je nakročená dopředu. Lze ho používat při běžných domácích pracích, jako je např. vysávání. „Klek“ je alternativou „dřepu“, lze klečet vzpřímeně anebo sedět na patách. Vzpřímený „klek“ je opět používanou při aktivním porodu. Obě alternativy jsou vhodné pro činnosti prováděné na podlaze. „Všechny čtyři“ je procedura, která rozvíjí koordinaci mezi končetinami, hlavou, krkem a páteří. Hlava, krk a páteř mají být v jedné linii, váha má být rovnoměrně rozložená na všechny čtyři končetiny. Cvičení v poloze „na všech čtyřech“ je vhodné pro zmírnění bolestí zad. 66
Jednotlivé procedury mají být zapojeny do běžného života tak, aby jejich praktikování pomohlo udržet si správné užívání těla. Správným užíváním Alexander popisuje stav, kdy je dobrá vyváženost ve vztahu hlavy, krku a páteře, pohyb je uskutečňován s co nejmenším svalovým napětím a svalová činnost je v těle optimálně rozložená. Tím je dosaženo co nejlepší možné celkové funkčnosti. Tento stav je však podmíněn „správným sebe-užíváním“, které závisí zejména na uvědomování si, jak naše tělo reaguje na emocionální stavy a požadavky okolí. Součástí Alexandrovy techniky je i důraz na správné dýchání. Cvičení, tzv. „šeptané Á“, podporuje uvolnění svalového napětí, které omezuje dýchání, a zároveň je účinnou technikou pro uvolnění svalů pánevního dna, čehož chceme docílit při porodu. Opět je nutné nastavit správný vztah hlavy, krku a páteře, ústa jsou zavřená, jazyk je volně položen špičkou za dolními zuby. Poté se pacientka usměje a tím uvolní svaly obličeje, s trvajícím úsměvem otevře ústa a ve výdechu šeptá písmeno á. Na konci výdechu ústa opět zavře a nadechne se nosem, takto lze cvik opakovat. Pro ještě větší uvolnění svalů pánevního dna si lze vizualizovat, jak při výdechu vysíláme vzduch ven pánevním dnem. Dále je doporučováno „dýchání s nafouknutými tvářemi“, které lze využít v druhé době porodní, a nácvik vokalizace (Forsstromová, Hamsponová, 1996).
7.2 FELDENKRAISOVA METODA Feldenkraisova metoda má velmi široké využití, lze je použít např. v prevenci i léčbě psychosomatických onemocnění, při vadném držení těla, obecně při bolestivých stavech pohybového systému, po operacích a úrazech apod. (Pavlů, 2003). „Feldenkraisova metoda vychází z myšlenky, že jednáme podle obrazu, který jsme si sami o sobě vytvořili. Tento obraz může být velmi často zkreslený, člověk pak nevyužívá svou skutečnou kapacitu a používá tělo na základě své zkreslené představy“ (Lepšíková in Kolář et al., s. 275). Základem Feldenkraisovy metody je tedy vědomé vnímání a ovládání pohybů tak, aby byly prováděny s miminálním možným úsilím. Toho je docíleno pomocí zkvalitnění pohybocitu a koordinace. Skupinové cvičení vedené tzv. „učitely“ je zaměřeno na uvědomění si svého těla pohybem. Pomocí opakovaných pomalých plynulých pohybů se žáci učí vnímat a ovládat své tělo, aktivitu jednotlivých svalů, změnu polohy tělesných segmentů v prostoru atd. Individuální formou je tzv. funkční integrace. Součástí cvičení je plynulé dýchání a odstranění nadbytečného napětí (Pavlů, 2003; Lepšíková in Kolář et al., 2009). 67
7.3 MASÁŽ Masáž představuje v podstatě univerzální metodu aplikovatelnou u všech reflexních změn, které jsou způsobené nociceptivním drážděním. Podle klinických hledisek používáme masáž, když nalezneme změny v napětí měkkých tkání. Cílem masážní terapie je toto zvýšené napětí snížit a docílit tak úlevy. Vzhledem k pasivnímu charakteru masáže ji však používáme zejména jako přípravnou proceduru pro jiné metody terapie (Lewit, 2003). V těhotenství je nutné upravit polohu pacientky při masáži. Zhruba od druhé poloviny těhotenství se doporučuje použít tzv. modifikovanou semireklinační pozici, abychom omezili riziko vzniku supinačního hypotenzního syndromu, který vzniká při útisku dolní duté žíly váhou dělohy. Pacientka leží na zádech, pod jeden bok jí vložíme polštářek tak, aby došlo k naklonění trupu na druhou stranu a tím i k posunu dělohy. Další možností je pozice na boku s podloženou hlavou a svrchní horní i dolní končetinou, přičemž kyčelní, kolenní i hlezenní kloub mají být v jedné horizonální rovině, aby nedocházelo k přepětí měkkých tkání v oblasti SI skloubení (Salvo, 2015). V některých případech, jako je gestační diabetes mellitus, preeklampsie, abnormality plodu nebo placenty, je možné provádět masáž až po schválení ošetřujícím lékařem (Salvo, 2015). Výsledky kontrolované randomizované studie (Çoban, Şirin, 2010) ukazují, že 20 minutové masáže chodidel prováděné denně po dobu 5 dní významně snižují otok dolních končetin, ke kterému dochází v pozdějších fázích těhotenství. Dle Field et al. (2004) mohou celotělové masáže v průběhu těhotenství snižovat výskyt depresivních a úzkostných stavů, ale i bolest zad a nohou. Autoři dáte uvádí i nižší míru porodních komplikací u žen, které pravidelně ve druhé polovině těhotenství navštěvovaly masáže, ve srovnání s kontrolní skupinou bez intervence. Přičítají to vyšší hladině serotoninu a nižší hladině kortizolu, které byly u těchto žen zaznamenány.
68
8 POHYBOVÁ AKTIVITA V TĚHOTENSTVÍ V minulosti bylo na těhotenství pohlíženo jako na velmi omezující stav. Ženám bylo doporučováno odpočívat a vyvarovat se jakékoli formy namáhavé fyzické aktivity. Výzkumy z posledních let však ukazují, že pohybová aktivita v těhotenství je spojena s mnoha potenciálními benefity pro těhotnou matku i její dítě, naopak rizika nebyla prokázána (např. Hellenes Mørkved et al., 2015 v jedné z nejnovějších studií potvrzují, že pravidelná pohybová aktivita střední intenzity nijak negativně neovlivňuje neurologický vývoj dítěte). V současnosti je pohybová aktivita v těhotenství jakožto projev aktivního životního stylu považována nejen za bezpečnou, ale přímo za žádoucí (Horak, Osman, 2012). Těhotenství je příhodným obdobím, kdy se ke zdravému životnímu přiklonit, pokud jej těhotná žena nedodržovala již dříve. Pohybová aktivita v těhotenství je spojena s mnoha přínosy pro matku, a to nejen fyzickými, ale i psychologickými (Mottola, McLaughlin, 2011; Horak, Osman, 2012). Aktivní ženy by si během těhotenství měly udržet úroveň fyzické zdatnosti (vytrvalosti, svalové síly, kardiovaskulární zdatnosti), dříve neaktivní ženy mohou i v těhotenství začít těžit z prokázaných přínosů pohybové aktivity: cvičení v těhotenství snižuje incidenci a závažnost bolestí zad, snižuje otoky končetin, zácpu či pálení žáhy, navíc aktivní ženy méně často trpí únavou, nespavostí, úzkostmi a depresemi (Horak, Osman, 2012). Fyzická aktivita může fungovat preventivně proti vzniku poporodních depresí (Mottola, McLaughlin, 2011). Pohybová aktivita pomáhá v prevenci nadměrného nárůstu tělesné hmotnosti a některých onemocnění, např. gestačního diabetu a přidružených rizik (rozvoj diabetu II. typu v budoucím životě, obezita, kardiovaskulární onemocnění). Pohybově aktivní ženy mohou lépe zvládat fyzický diskomfort při porodu, mají pravděpodobně větší výdrž a po porodu se rychleji zotavují (Mottola, McLaughlin, 2011). Benefity pohybové aktivity pro běžnou populaci, jako je snížení rizika vzniku diabetu II. typu, metabolického syndromu a kardiovaskulárních onemocnění, nižší výskyt některých druhů rakoviny, zlepšení lipidového profilu a inzulin-senzitivity a celkově nižší morbidita a mortalita ve srovnání s populací se sedavým způsobem života, jsou dobře známé a rozšířené (Temme in Fitzgerald, Segal, 2015). Těhotné ženy však často trpí nejistotou ohledně vlivu pohybové aktivity na zdraví jejich i dítěte 69
(Tanha et al., 2014). Mnoho studií z posledních let se zaměřuje na kvantifikaci pohybové zátěže u těhotných žen: Fell et al. (2009) dokazuje, že většina žen v prvních 20 týdnech těhotenství sníží úroveň pohybové aktivity ve srovnání s ročním obdobním před otěhotněním, dle Nascimento et al. (2015) celá polovina žen, které před těhotenstvím cvičily, cvičit přestane; ve třetím trimestru méně než 11% žen vykonává pravidelnou pohybovou aktivitu (Haakstad et al., 2009). Podle Amezcua-Prieto et al. (2013) se sice těhotné věnují chůzi jakožto volnočasové aktivitě o něco málo více než před otěhotněním, ovšem ve všech ostatních volnočasových pohybových aktivitách je znatelný pokles jak ve frekvenci, jak v trvání a intenzitě. Americkými guideliny doporučených 150 minut aerobní aktivity dosáhne pouze 7,2 %, 7,6% a 4,7% žen v 1., 2., a 3. trimestru (Nascimento et al., 2015). Dále Nascimento et al. (2015) uvádí, že méně než polovina těhotných žen obdrží doporučení k pohybové aktivitě. Rozhodujícím prvkem by proto měla být podpora ze strany zdravotních pracovníků, kteří mají těhotné ženy informovat nejen o zdravotních přínosech pohybové aktivity, ale i o vhodných parametrech (druh, intenzita, frekvence pohybové aktivity apod.) (Mottola, McLaughlin, 2011). Vhodné parametry zátěže stanovují guideliny, z nichž nejznámější a dle Máčkové a Máčka (in Máček, Radvanský, 2011) nejzávažnější jsou Guideliny pro cvičení během těhotenství a v poporodním období vydané organizací ACOG v roce 2002 a znovu potvrzené v roce 2009 (ACOG Comittee Opinion, 2002/2009). Později byly tyto guideliny přijaty ve Velké Británii a v Austrálii. Je možné setkat se i s guideliny, které pocházejí od jiných organizací, např. s kanadskými guideliny schválenými výborem Společnosti kanadských porodníků a gynelogů (SOGC, Society of Obsterics and Gynaecology of Canada) v roce 2003 (Davies et al., 2003), anebo s americkými guideliny (Physical Activity Guidelines for Americans) z roku 2008. V praktickém obsahu se však tyto dokumenty od sebe významně neliší. Vysoké procento vědeckých studií zabývajících se pohybovou aktivitou v těhotenství definuje parametry pohybové intervence podle ACOG guidelinů. Kromě toho je prokázáno, že seznámení s ACOG guideliny pomáhá těhotným ženám zbavit se obav z ohrožení sebe nebo dítěte pohybovou zátěží a začlenit pravidelný pohyb do běžného života (Tanha et al., 2014).
70
8.1 KONTRAINDIKACE POHYBOVÉ AKTIVITY Fyziologické a morfologické změny, které souvisí s těhotenstvím, můžou být překážkou pro určité formy fyzické aktivity. Před předepsáním cvičebního programu a zahájením pohybové aktivity je vždy důležité zhodnotit celkový stav těhotné ženy a vyloučit případné kontraindikace (Tabulka 4, Tabulka 5) (2002/2009).
Tabulka 4: Absolutní kontraindikace pro aerobní zátěž v těhotenství (American College of Obstericians and Gynecologists, 2002/2009)
Absolutní kontraindikace pro aerobní zátěž v těhotenství ·
hemodynamicky významné srdeční onemocnění
·
restrikční onemocnění plic
·
inkompetence hrdla děložního, cerkláž
·
vícečetné těhotenství s rizikem předčasného porodu
·
perzistentní krvácení ve druhém nebo třetím trimestru
·
placenta praevia po 26. týdnu těhotenství
·
předčasný porod
·
protržené plodové obaly
·
hypertenze vyvolaná těhotenstvím/preeklampsie
Tabulka 5: Relativní kontraindikace pro aerobní zátěž v těhotenství (American College of Obstericians and Gynecologists, 2002/2009)
Relativní kontraindikace pro aerobní zátěž v těhotenství ·
závažné anémie
·
nejasné arytmie
·
chronická bronchitida
·
nedostatečně kontrolovaný DM 1. typu
·
morbidní obezita
·
extrémní podváha (BMI<12)
·
předchozí extrémně sedavý způsob života
·
nitroděložní růstová retardace plodu (intrauterine growth restriction, IUGR)
·
nedostatečně kontrolovaná hypertenze
71
·
ortopedické limitace
·
nedostatečně kontrolovaná záchvatovitá onemocnění
·
nedostatečně kontrolované poruchy štítné žlázy
·
těžké kuřáctví
8.2 NEVHODNÉ POHYBOVÉ AKTIVITY Obecně platí, že většina rekreačních aktivit je bezpečná i v období těhotenství, nicméně každý sport by měl být pro své potenciální riziko individuálně přezkoumán. Vyloučeny by měly být sporty s vysokým rizikem pádu (gymnastika, jízda na koni, sjezdové lyžování) a sporty, u nichž je zvýšené riziko abdominálního traumatu (kontaktní sporty jako lední hokej, fotbal, basketbal). Dále pro těhotné ženy není vhodné potápění, vzhledem k neschopnosti fetální pulmonální cirkulace filtrovat vzniknuvší bubliny dusíku a tím způsobenému vyššímu riziku dekompresní nemoci plodu. Vyšší rizika přináší i intenzivní výkony v poloze vleže a zvedání břemen (American College of Obstericians and Gynecologists, 2002/2009, Máčková, Máček in Máček, Radvanský). Co se týče aktivit ve vysokých horských polohách, nebylo prokázáno, že ve výšce 2500m při nižší až střední intenzitě zátěže dochází k negativnímu působení na plod (Máčková, Máček in Máček, Radvanský, 2011). Všechny těhotné ženy, které se věnují pohybové aktivitě ve větších nadmořských výškách, by ale měly být seznámeny s příznaky výškové nemoci a v případě nutnosti přestat s pohybovou aktivitou, sestoupit do nižší polohy a vyhledat lékařskou péči. Větší výšky nebo vyšší intenzita tělesné zátěže by pravděpodobně mohly znamenat větší riziko vzniku horské nemoci (Máčková, Máček in Máček, Radvanský, 2011). Těhotné ženy by se v posledních 16 týdnech těhotenství měly vyvarovat cvičení v supinační poloze (vleže na zádech), protože váha plodu může tlakem na dolní dutou žílu snížit žilní návrat do srdce a způsobit tak supinační hypotenzní syndrom (Mottola, McLaughlin, 2011), když tepový objem a srdeční výdej klesnou až o 25 % (Horak, Osman, 2012). K omezení žilního návratu a následnému poklesu srdečního výdeje může dojít i při nehybném stání, proto se těhotným ženám nedoporučuje.
72
8.3 DOBA TRVÁNÍ ZÁTĚŽE Zdravým těhotným ženám bez kontraindikací k tělesné zátěži se doporučuje 30 nebo více minut zátěže střední intenzity po většinu až všechny dny v týdnu, stejně jako je obecně doporučováno netěhotným jedincům pro zlepšení zdraví Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (American College of Obstericians and Gynecologists, 2002/2009). Americké guideliny (Physical Activity Guidelines for Americans) z roku 2008 doporučují méně aktivním těhotným ženám dostat se postupně ke 150 minutám pohybové aktivity střední intenzity týdně, vysoce aktivním ženám je doporučováno pokračovat v pohybové činnosti tak, aby bylo zachováno jejich zdraví, a případné úpravy pohybové aktivity diskutovat se svým lékařem (Temme in Fitzgerald, Segal, 2015). Dle Máčkové a Máčka (in Máček, Radvanský, 2011) je vhodná délka zátěže asi do 45 minut. Mottola a McLaughlin (2011) doporučuje začít s 15 minutami zátěže požadované intenzity a postupně přidávat 2 minuty týdně, až bude dosaženo 30 minut, a tuto úroveň pohybové aktivity nadále udržet. Jakákoli aerobní aktivita dle autorů měla doplněna o 5-10 minut dlouhé rozehřátí na začátku aktivity a 5-10 minut dlouhé uvolnění na konci.
8.4 INTENZITA ZÁTĚŽE V současné době většina výzkumů upřednostňuje subjektivní regulaci dle Borgovy škály pociťovaného úsilí při zátěži oproti doporučovanému rozmezí tepové frekvence (Máčková, Máček in Máček, Radvanský, 2011). Mottola a McLaughlin (2011) uvádí, že rozmezí pociťovaného úsilí má odpovídat stupni 12-14 (poněkud namáhavá zátěž = „somewhat hard“) na Borgově škále (viz Tabulka 6). Rozmezí tepových frekvencí vhodných pro těhotné ženy uvádí kanadské guideliny (Tabulka 7) (Davies et al., 2003).
73
Tabulka 6: Borgova škála pociťovaného úsilí (dle www.zijzdrave.cz).
Stupeň
Slovní hodnocení zátěže
6 7
velmi velmi lehká
8 9
velmi lehká
10 11
lehká
12 13
poněkud namáhavá
14 15
namáhavá
16 17
velmi namáhavá
18 19
velmi velmi namáhavá
20
Tabulka 7: Vhodné rozmezí tepové frekvence při aerobní aktivitě v těhotensví (dle Davies et al., 2003).
Věk těhotné ženy
Tepová frekvence (tepy/min)
<20
140-150
20-29
135-150
30-39
130-145
≥40
125-140
Obecně se však udává, že je vhodné cvičení střední intenzity (tzn. 50-60 % VO2 max/60-70 % maximální tepové frekvence), která sdružuje jak opatrnost nezbytnou v těhotenství, tak příznivý efekt zátěže na zdraví plodu i těhotné ženy. Zátěž této intenzity lze aplikovat i na ženy, které se před těhotenstvím sportu nevěnovaly. Horní hranici intenzity aplikujeme u žen, které v průběhu těhotenství chtějí zachovat dříve nabytou tělesnou zdatnost. Ženy, které před otěhotněním byly zvyklé na zátěž vysoké
74
intenzity, mohou pokračovat, pokud se neobjeví žádné varovné příznaky; je však nutné provádět pravidelná kontrolní vyšetření a sledovat vliv zátěže jak na matku, tak na vyvíjející se plod (Máčková, Máček in Máček, Radvanský, 2011). Zátěž střední intenzity definována jako 3-5 METS (metabolic equivalent task, metabolický ekvivalent), popřípadě jako jakákoli aktivita ekvivalentní briskní chůzi (Artal, O’Toole, 2003; Kader, Naim-Shuchana, 2014). Mottola a McLaughlin (2011) uvádí pro kontrolu vhodné intenzity tzv. „talk test“ – žena má být při pohybové aktivitě schopna vést konverzaci bez toho, že by se zadýchávala. Pokud k zadýchávání dojde, je nutné intenzitu zátěže snížit. ACOG definovala seznam stavů, u nichž je nutno bezprostředně ukončit fyzickou aktivitu (American College of Obstericians and Gynecologists, 2002/2009) (Tabulka 8). Tabulka 8: Varovné známky pro ukončení zátěže v těhotenství (American Gynecologists, 2002/2009)
College of Obstericians and
Varovné známky pro ukončení zátěže v těhotenství ·
vaginální krvácení
·
dušnost před zátěží
·
závrať
·
bolest hlavy
·
bolest na hrudi
·
svalová slabost
·
bolest a otok lýtek (nutno vyloučit tromboflebitidu)
·
předčasný porod
·
snížené pohyby plodu
·
únik plodové vody
8.5 DRUH POHYBOVÉ AKTIVITY Těhotným ženám se doporučují aerobní pohybové aktivity, v omezené míře i aktivity posilovací. Aerobní zátěž může sestávat z jakýchkoli aktivit, při kterých jsou kontinuálně a rytmicky zapojovány velké svalové skupiny (např. chůze, jogging, plavání, tanec). Dle Mottola a Campbell (2003) je nejpopulárnější aerobní aktivitou v těhotenství chůze. 75
Odporové cvičení by mělo obsahovat opakované dynamické pohyby s malou zátěží (Máčková, Máček in Máček, Radvanský, 2011). Vždy by mělo být zdůrazňováno správné držení těla a neutrální postavení pánve, žena by se měla soustředit na pravidelné dýchání a vyhnout se Valsalvově manévru (Mottola, McLaughlin, 2011). Zavorsky a Longo (2011) vychází z toho, že lehké odporové cvičení ve 2. a 3. trimestru negativně neovlivňuje porodní váhu dítěte ani nemá jiné nežádoucí dopady na zdraví matky nebo plodu, proto navrhuje jedno z doporučeného počtu aerobních cvičení týdně nahradit odporovým tréninkem, s využitím lehčí váhy a více opakování. Nakonec je vhodné individuálně přidat i protahovací cvičení s ohledem na zvýšenou kloubní flexibilitu způsobenou těhotenskými hormonálními změnami (Artal, O'Toole, 2003; Máčková, Máček in Máček, Radvanský, 2011; Mottola, McLaughlin, 2011). Pohybová aktivita by měla probíhat v termoneutrálním prostředí, měla by být udržována optimální hydratace organismu. Teplota jádra by se neměla zvýšit o víc než 1,5° C (Máčková, Máček in Máček, Radvanský, 2011). 8.5.1 PŘÍKLAD VHODNÉ POHYBOVÉ AKTIVITY ACOG doporučení sice vylučují některé druhy pohybové aktivity jako nevhodné, nedefinují však, které konkrétní sporty a druhy pohybové aktivity jsou v těhotenství vhodné a doporučené (American College of Obstetrics and Gynecologists, 2002/2009). Některými druhy pohybové aktivity a jejich přínosy či případnými riziky se odborníci aktivně zabývají. 8.5.1.1 CVIČENÍ VE VODĚ Oproti jiným druhům pohybové aktivity má cvičení ve vodě pro těhotné určité výhody. Ponoření do vody snižuje působení gravitační síly a těhotná žena si tak připadá lehčí. Vztlaková síla vytváří pocit fyzického komfortu, zlepšuje mobilitu, facilituje zapojení flexorových i extenzorových svalových skupin (Wolford, 1999 in Smith, Michel, 2006). Při cvičení ve vodním prostředí je také minimalizováno riziko pádů, které je jinak u těhotných žen zvýšeno kvůli posunu v těžišti (Campbell et al., 2003 in Smith, Michel, 2006). Zvýšený hydrostatický tlak podporuje žilní návrat a tím dochází k redukci otoků (Katz, 2003 in Smith, Michel, 2006). Vodní prostředí je 25x vodivější než vzduch a proto je výborným disipátorem tělesného tepla, které se zvyšuje
76
pohybovou aktivitou (Brearley et al., 2015). Nacvičuje se dýchání, i např. zadržení dechu, které bude užitečné ve druhé době porodní (Roztočil et al., 2008). Granath et al. (2006) ve své studii dokonce dochází k závěru, že cvičení ve vodě v průběhu těhotenství snižuje výskyt LBP více než cvičení na zemi, ačkoli byly oba cvičební programy podobně sestaveny. ACOG doporučení neobsahují informaci o tom, jaká teplota vody je vhodná pro cvičení během těhotenství (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002/2009). Brearley et al. (2015) uvádí na základě svého výzkumu, že zdravé těhotné ženy udrží tělesnou teplotu v bezpečném rozmezí při lekci aqua-aerobiku střední intenzity ve vodě teplé až 33° C. 8.5.1.2 JÓGA Jóga je komplexní systém, který používá tělesné pozice (ásany), dechové cvičení (pránajáma), koncentraci (dhárana), meditaci (dhyána) a další kontemplativní postupy, s cílem nastolit rovnováhu a sjednotit emocionální, mentální, fyzickou a spirituální existenci člověka (Curtis et al., 2012). Ideálně má být docíleno fyzické i psychické relaxace, čímž se zlepšuje celková přizpůsobivost organismu – a to je právě v období těhotenství velmi důležité (Roztočil et al., 2008). V roce 2005 (Narendran et al.) byla publikována první studie zaměřená na účinky cvičení jógy na těhotnou ženu a dítě. Těhotné ženy mezi 18-20 gestačním týdnem byly rozděleny do dvou skupin, z nichž jedna skupina cvičila denně jógu po dobu jedné hodiny až do porodu, druhá skupina žen se věnovala 2x denně 30 minut chůzi. Dle autorů byl u žen cvičících jógu menší počet předčasných porodů, IUGR, narodilo se méně dětí s nízkou porodní hmotností; zároveň v této skupině nebyly zaznamenány žádné nepříznivé dopady. Výsledky přehledové studie předchozích kontrolovaných výzkumů (Curtis et al., 2012) naznačují, že cvičení jógy v těhotenství s sebou nese benefity jak pro matku (např. lepší hodnocení kvality života, menší diskomfort a bolest při porodu), tak pro dítě (výše zmíněný nižší počet dětí s nízkou porodní hmotností, nižší počet předčasných porodů). Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky kromě jednou zmíněných děložních kontrakcí při cvičení, které mohou být kontrolovány přiměřeným snížením aktivity.
77
Dle randomizované kontrolované studie Davis et al. (2015) lze cvičení jógy využít mimo jiné jako vhodný terapeutický prostředek ke snížení depresivních a úzkostných stavů v těhotenství. 8.5.1.3 CVIČENÍ S VYUŽITÍM GYMNASTICKÝCH MÍČŮ Ze
zatím
nezmíněných
pohybových
aktivit
je
v českých
publikacích
doporučováno například cvičení s využitím míčů. Gymnastický míč je možné použít jako pomůcku při protahovacích i posilovacích cvicích, podporuje správné držení těla, dovoluje cvičit dynamicky se současným odlehčením nosných kloubů. Při balančním cvičení dochází k aktivaci pánevního dna v souhře s břišní stěnou a hlubokými svaly páteře (Bejdáková, 2006; Vitíková, 2007).
8.5.1.4 PILATES PRO TĚHOTNÉ Bejdáková (2006) doporučuje metodu Pilates, jejíž prvky buď bývají zařazeny do různých speciálních tělocviků pro těhotné, nebo lze cvičit přímo Pilates pro těhotné. Toto cvičení využívá cviky z původní metody Pilates a upravené vzhledem k fyziologickým změnám, ke kterým dochází v průběhu těhotenství. Těhotným ženám pomáhá uvědomovat si tyto změny, může zmírňovat bolesti pohybového aparátu, pomáhá ženám udržet se v kondici. Metoda Pilates je zaměřená na posilování „středu těla“, který je tvořen břišními svaly, svaly pánevního dna a hlubokými svaly páteře, na udržování tělesné rovnováhy, na učení se správnému držení těla (King, Green, 2005). 8.5.1.5 TANEC Roztočil et al. (2008) doporučují těhotným břišní tance, které se dají provozovat i v pokročilém stupni těhotenství, prakticky až do porodu. Těhotná žena se učí vzpřímenému držení těla, provádí krouživé a houpavé pohyby pánví, které plod uklidňují. Žena si tak vytváří intenzivní kontakt s miminkem. Dle Bejdákové (2008) orientální tance zvyšují pohyblivost pánevní oblasti a ovlivňují kondici svalů pánevního dna, posiluje břišní i zádové svalstvo, učí správnému dýchání.
8.6 TERMOREGULACE V těhotenství se zvyšuje metabolický obrat a s ním spojená produkce tepla. Vzestup tělesné teploty při cvičení přímo souvisí s intenzitou zátěže. Při aerobní zátěži 78
mírné intenzity v termoneutrálním prostředí se teplota jádra netěhotných žen zvedá v průměru o 1,5° C během prvních 30 minut zátěže a dále se nemění, pokud cvičení pokračuje dalších 30 minut (Artal, O'Toole, 2003; Máčková, Máček in Radvanský, Máček, 2011). 8.6.1 HYPERTERMIE V TĚHOTENSTVÍ Doposud nejsou známé dostatečné informace o tom, jak ovlivňuje zátěž teplotu jádra těhotných žen. Teplota jádra plodu je asi o 1° C vyšší než teplota těhotné ženy. Studie provedené na zvířatech prokázaly, že vzestup teploty jádra matky o více než 1.5° C během embryogeneze způsobuje vážné vrozené malformace plodu. Ačkoli doposud není známo, že by hypertermie vzniklá v souvislosti s tělesnou zátěží působila u lidí teratogenně, v souvislosti se studiemi provedenými na zvířatech se uvažuje, že tělesná teplota vyšší než 39° C během prvních 45-60 dní těhotenství může mít teratogenní účinky (Artal, O'Toole, 2003). Vzhledem k etickým omezením nebyly nikdy provedeny výzkumy, ve kterých by byl vyvolán extrémní vzrůst teploty jádra působením tělesné zátěže. Všechny studie, které se věnují vzniku malformací plodu na základě expozice nadměrným teplotám, jsou retrospektivní záznamové analýzy, přičemž v žádné z nich není prvkem vyvolávajícím hypertermii tělesné cvičení. Z těchto studií vyplývá, že 38,9° C v období prvního trimestru je taková teplota jádra, u které je zaznamenáno nejvíce malformací plodu (např. anencefalie, hypotonie, mikroftalmie, abnormální EEG) (Soultanakis-Aligianni, 2003). Nejsou známy žádné výzkumy dokazující vznik malformací plodu u těhotných žen, které se v časných fázích těhotenství věnovaly intenzivní pohybové aktivitě. Ovšem tento nedostatek dat nemusí nutně znamenat, že se žádné vedlejší účinky ve smyslu malformací nemohou projevit (Soultanakis-Aligianni, 2003). 8.6.2 PREVENCE VZNIKU HYPERTERMIE PŘI TĚLESNÉ ZÁTĚŽI Ustálený stav mezi produkcí a vylučováním tepla je zajištěn zvýšeným vedením tepla z jádra na periferii kardiovaskulárním systémem a následnou evaporací a odpařováním potu. Evaporace je hlavním fyziologickým prostředkem, kterým organismus uvolňuje teplo a zabraňuje přehřátí. Tělesná teplota vzrůstá úměrně intenzitě zátěže. Pokud produkce tepla převýší kapacitu vylučování, například během cvičení v horkém vlhkém prostředí nebo během velmi intenzivní zátěže, teplota jádra se bude dál zvyšovat. Během prolongovaného cvičení můžou ztráty tekutin pocením 79
ohrozit vylučování tepla. Udržení euhydratace a tím krevního objemu je pro tepelnou rovnováhu rozhodující. S tím souvisí i riziko nadměrné ztráty tekutin a solí a možnost vzniku dehydratace (Artal, O'Toole, 2003; Soultanakis-Aligianni, 2003; Martens et al., 2006; Máčková, Máček in Radvanský, Máček, 2011). Optimální podmínky k odpařování potu představuje např. nízká okolní vlhkost a větrné počasí (Máčková, Máček in Radvanský, Máček, 2011). Těhotným ženám se doporučuje postupná aklimatizace na okolní podmínky, měly by provozovat fyzickou aktivitu
v chladnějších
hodinách
během
dne,
v dobře
ventilovaných
nebo
klimatizovaných prostorách, ve vhodném lehkém oblečení umožňujícím evaporaci a odpařování potu. Je vhodné, aby se vyvarovaly plavání v horkých vodách a horkých lázní obecně. Každá těhotná žena, která se věnuje pohybové aktivitě, by měla umět rozpoznat časné příznaky přehřátí (nevolnost, závratě, bolesti hlavy, slabá koordinace, apatie) (Soultanakis-Aligianni, 2003).
8.7 ADAPTACE ORGANISMU, REAKCE NA ZÁTĚŽ, REAKCE PLODU 8.7.1 ADAPTACE KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU Těhotenství je dynamický proces spojený s významnými fyziologickými změnami v kardiovaskulárním systému. Tyto změny jsou mechanismem, kterým se tělo těhotné ženy přizpůsobuje vzrůstajícím metabolickým požadavkům a zajišťuje tak adekvátní uteroplacentární cirkulaci pro růst a rozvoj plodu (Sanghavi, Rutherford, 2014). V těhotenství vzrůstá srdeční výdej o 30-50 % (to je průměrně o 1,5 l/min ze 4,5 l/min na 6 l/min). K největšímu vzestupu dochází během prvního trimestru, maxima je dosaženo mezi 20.-24. gestačním týdnem a do konce těhotenství zůstává konstantní. Srdeční výdej závisí na tepovém objemu a srdeční frekvenci. Srdeční frekvence se u těhotné ženy začíná zvyšovat časně po oplodnění a dosahuje maximálního zvýšení ve třetím trimestru asi o 20-25 % (cca 15 - 20 tepů za minutu). Tepový objem se postupně zvyšuje až do konce druhého trimestru zhruba o 10 % (ze 64 na 71 ml) a poté zůstává konstantní nebo ke konci těhotenství klesá. Dochází k vazodilataci cév, periferní cévní rezistence klesá a tím dochází i k poklesu arteriálního tlaku krve. Tento pokles cévní rezistence je přičítán působení progesteronu na relaxaci hladké svaloviny (Callahan, Caughey, 2013). K výraznému 80
poklesu dochází již v prvním trimestru a v půlce druhého trimestru dojde buď k ustálení (pokles o 35 – 40%), nebo periferní cévní rezistence začne opět mírně stoupat a k předtěhotenským hodnotám se vrací asi dva týdny po porodu. Dochází k remodelaci myokardu, svalovina levé srdeční komory hypertrofuje (Sanghavi, Rutherford, 2014). Dle Coad a Dunstall (2011) je tato remodelace adaptivní reakcí na zvýšení objemu krve a zvýšenou srdeční práci. Systolický krevní tlak klesá o 5-10 mm Hg a diastolický krevní tlak klesá o 10-15 mm Hg, přičemž k největšímu poklesu dochází v 6.-8. gestačním týdnu a nejnižších hodnot dosahuje ve 24. gestačním týdnu, poté se až do porodu opět mírně zvyšuje, avšak nedosáhne předtěhotenských hodnot. Taktéž dochází k poklesu středního arteriálního tlaku. Celkový objem krve vzrůstá o 30-50 %, vzrůstá objem plazmy i erytropoéza – objem plazmy však stoupá proporcionálně víc než objem erytrocytární masy a vzniká tak „fyziologická anémie“ z hemodiluce (Coad, Dunstall, 2011; Callahan, Caughey, 2013; Sanghavi, Rutheford, 2014). 8.7.2 KARDIOVASKULÁRNÍ ODPOVĚĎ NA ZÁTĚŽ Kardiovaskulární odpověď na zátěž v těhotenství sleduje stejné obecné vzorce jako u netěhotných. Srdeční výdej (minutový srdeční objem) vzrůstá lineárně se spotřebou kyslíku. Je přímo závislý na tepovém objemu a srdeční frekvenci. Podle většiny studií je srdeční výdej, tepový objem i srdeční frekvence v těhotenství zvýšena při zátěži submaximální intenzity ve srovnání s netěhotnými. Odpověď krevního tlaku na zátěž se v těhotenství nemění nebo je jen mírně snížena, systolický tlak krve vzrůstá lineárně s intenzitou zátěže stejně jako u netěhotných. Vzhledem k tomu, že srdeční výdej je zvýšen, systémová cévní rezistence musí poklesnout více než u netěhotných. Rozsah kardiovaskulární odpovědi na zátěž v těhotenství je ovlivněn délkou gestace, způsobem a intenzitou zátěže. Studie ukazují, že srdeční výdej a tepový objem se snižují s postupující délkou gestace. Tepový objem je vyšší, pokud je cvičení prováděno ve vodě, a zároveň nedochází k jeho snižování s postupující délkou gestace (McMurray 1991 in O’Toole, 2003). Tím je podporována hypotéza, že snížení tepového objemu v průběhu těhotenství souvisí s poklesem žilního návratu.
81
Podle některých studií se maximální srdeční frekvence nemění, podle jiných je mírně snížena oslabenou reakcí organismu na stimulaci sympatiku (O’Toole, 2003). 8.7.3 ADAPTACE RESPIRAČNÍHO SYSTÉMU Vzestup hladiny progesternu a estrogenu se podílí na vaskulárních změnách, změnách CNS, změnách v rovnováze bronchokonstrikčních a bronchodilatačních prostanoidů, na vzrůstu hladiny peptidických hormonů, které mění charakteristiky pojivové tkáně. Průběh těhotenství je doprovázen strukturálními změnami hrudníku a břišní krajiny v důsledku hormonálních změn a zvětšující se dělohy. Se zvýšeným srdečním výdejem a celkovým objemem krve stoupá i průtok plicním řečištěm. Zároveň spolu se vzestupem krevního objemu a poklesem koncentrace albuminu se snižuje onkotický tlak. Kombinace zvýšeného průtoku plicním oběhem, zvýšeného krevního objemu a sníženého onkotického tlaku podporuje vznik edému jak v plicích, tak na periferii (McCormack, Wise, 2009). Tvar hrudního koše podléhá hormonálním změnám. Progresivní relaxace ligament způsobuje zvětšení subkostálního úhlu z 68° na 103° v časném těhotenství, kdy změna ještě nemůže být způsobena zvětšující se dělohou. Tato změna přetrvává několik měsíců po porodu, i když už se velikost dělohy vrátila do normálního stavu. Zvýšená elasticita hrudního koše je pravděpodobně způsobena stejnými mechanismy, které vyvolávají změny v elastických elementech pánve. Jedním z nejdůležitějších mediátorů je polypeptidický hormon relaxin, který je odpovědný za změkčení děložního hrdla a relaxaci pánevních ligament. Bránice zaujímá v těhotenství asi o 4-5 cm vyšší polohu a obvod dolních žeber vzrůstá asi o 5-7 cm. Nižší exspirační rezervní objem (expiratory reserve volume, ERV) vede ke zvětšení oblasti apozice bránice a hrudního koše, a tak dochází ke zvětšení klidového objemu bez zvětšení exkurzí bránice. Rostoucí děloha způsobuje zvýšení abdominálního tlaku a distenzi břišní dutiny, který má za následek pokles compliance hrudní stěny o 35-40 %. Compliance plic se – na rozdíl od compliance hrudní stěny – nemění. Síla exspiračních i inspiračních svalů zůstává v normě. Pokles compliance hrudní stěny způsobuje redukci funkční reziduální kapacity (functional residual capacity, FRC). Redukce FRC a ERV jsou dvě nejvíce konzistentní změny statických plicních objemů v těhotenství. S rostoucí dělohou – zhruba od 12. týdně těhotenství – se FRC snižuje o 10-25 %. Redukci FRC vyrovnává vzestup 82
inspirační kapacity (inspiratory capacity, IC) a celková plicní kapacita (total lung capacity, TLC) tedy zůstává zachována. Reziduální objem se nemění, což spolu se nezměněnou TLC vede k zachování vitální kapacity (vital capacity, VC). Významně se nemění ani FEV1 (forced expiratory volume in 1 second, jednovteřinová vitální kapacita), ani poměr FEV1/FVC (Tiffeneau-Pinelli index, FVC=forced vital capacity, usilovná vitální kapacita), ani PEF (peak expiratory flow, vrcholová výdechová rychlost). Křivka průtok-objem se taktéž nemění. Klidová minutová ventilace v těhotenství vzrůstá, což je dáno zvětšením klidového objemu a relativně konstantní dechové frekvence. Nedochází ke změně poměru mrtvého prostoru (VD) vůči klidovému objemu (VT), proto zvětšení klidového objemu vede ke zvýšené alveolární ventilaci. Vzhledem ke zvětšenému srdečnímu výdeji a lepší apikální perfuzi plic může být mrtvý prostor dokonce snížen, a tím se poměr VD/VT stává ještě výhodnější. Zvětšení klidového objemu je zřejmě důsledkem působení progesteronu a je patrné již během prvního trimestru, s postupujícím těhotenstvím zůstává konstantní nebo se jen lehce zvyšuje. Klidová minutová ventilace se primárně zvyšuje asi o 30 % ve srovnání s poporodními hodnotami, navíc je její vzestup podporován zvýšením metabolismu
a
zvýšenou
produkcí
oxidu
uhličitého
(CO2).
Vzhledem
k hyperkompenzaci je však hladina CO2 v krvi v normě, nebo až nižší. Parciální tlak kyslíku je v těhotenství mírně zvýšen. Arteriovenózní diference je menší než u netěhotných žen. Obecně se soudí, že hlavním stimulantem respiračního systému v těhotenství je progesteron. Progesteron v raných fázích těhotenství zvyšuje chemosenzitivitu, která až do porodu zůstává konstantně vyšší. Zároveň se projevuje vliv metabolické a mechanické zátěže způsobené těhotenstvím a vzniká tak těhotenská hyperpnoe (Jensen et al., 2007; McCormack, Wise, 2009; Coad, Dunstall, 2011). 8.7.4 RESPIRAČNÍ ODPOVĚĎ NA ZÁTĚZ Při zátěži lehké až střední intenzity vzestup minutové ventilace lineárně souvisí se spotřebou kyslíku. V těhotenství při submaximální zátěži je minutová ventilace o 23-26% vyšší než u netěhotných. S postupující délkou gestace minutová ventilace při submaximální zátěži dále vzrůstá. Čím je intenzita zátěže vyšší, tím je vzrůst minutové ventilace nižší. Při zátěži maximální intenzity je minutová ventilace v těhotenství buď 83
o něco vyšší, anebo se neliší od minutové ventilace netěhotných. Maximální minutová ventilace se pravděpodobně nemění ani s těhotenstvím, ani s jeho délkou (Jensen et al., 2007). Ventilační ekvivalent pro kyslík během zátěže lehké intenzity je v těhotenství vyšší, při maximální zátěži se neliší od netěhotných. Poměr ventilační výměny (RER, respiratory exchange ratio) se při zátěži střední intenzity neliší u těhotných a netěhotných, ani se nemění s postupující gestací. Při zátěži maximální intenzity je u těhotných signifikantně nižší v porovnání s netěhotnými (O’Toole, 2003). Vzestup minutové ventilace, který provází těhotenství, je často subjektivně vnímán jako dušnost. Dušnost v klidu nebo při mírné námaze je u těhotných žen tak častá, že je někdy nazývána „fyziologická dyspnoe“. Příčina této dušnosti může být ve zvýšení respiračního drivu, změně respirační mechaniky a vliv může mít i zvýšený objem krve v plicním oběhu a anémie (McCormack, Wise, 2009). Jensen et al. (2007) uvádí, že výzkumy soustředěné na dušnost v těhotenství jsou omezené a ve výsledcích se neshodují. Některé výsledky ukazují na zvýšenou dušnost těhotných žen během cvičení (Field et al, 1991 in Jensen et al., 2007), jiné námahovou dušnost u těhotných žen neprokázaly (Ohtake a Wolfe, 1998 in Jensen et al., 2007). Dle Jensen et al. (2009) progresivní změny ve tvaru a konfiguraci dutiny břišní, bránice a hrudní stěny zdravé těhotné ženy nijak významně nepřispívají k pociťování dušnosti při pohybové aktivitě, a to ani v pozdním těhotenství. Mechanicky výhodná adaptace respiračního systému pomáhá minimalizovat důsledky zvýšeného respiračního drivu
během
pohybové
aktivity.
Zároveň
tato
adaptace
pomáhá
zachovat
kardiopulmonální interakce a tím aerobní kapacitu těhotné ženy. Snížení aerobní kapacity jakožto ukazatele vytrvalostní zdatnosti nebylo v těhotenství zaznamenáno (Jensen et al., 2007). 8.7.5 ODPOVĚDI PLODU NA TĚLESNOU ZÁTĚŽ V minulosti byl hlavní zájem zaměřen na vyvíjející se plod a potenciální benefity, které může cvičení v těhotenství přinášet těhotné ženě, byly zastíněny potenciálními riziky pro plod. Nicméně většina potenciálních rizik pro plod je pouze hypotetická a v nekomplikovaném těhotenství je jakékoli poškození plodu cvičením těhotné matky
84
velmi nepravděpodobné (Artal, O'Toole, 2003). Naopak výsledky studií naznačují, že fyzická aktivita matky může pozitivně ovlivnit fetální toleranci zátěže před a při porodu (Martens et al., 2006). Reakce plodu na zátěž matky jsou protektivními mechanismy, které umožňují plodu zjednodušit transfer kyslíku a snížit parciální tlak oxidu uhličitého v placentě (Artal, O'Toole, 2003; Martens et al., 2006). Kardiovaskulární odpověď plodu na fyzickou zátěž těhotné matky jsou předmětem mnoha studií. Dle Artal a O'Toole (2003) většina z nich prokazuje vzestup fetální srdeční frekvence o 10-30 tepů za minutu během nebo po fyzické zátěži, Barakat et al. (2010) upozorňují na jistou diskrepanci ve výsledcích studií, způsobenou rozdíly v délce a intenzitě zátěže. Ve vlastní studii dochází k závěru, že submaximální dynamická pohybová zátěž těhotné ženy ve 3. trimestru negativně neovlivňuje hemodynamiku plodu. V 8,9 % případů byla v souvislosti s tělesnou zátěží zaznamenána fetální bradykardie, mechanismem vzniku může být vagový reflex, malpozice hlavy plodu nebo komprese míchy; nebyly však prokázány žádné přetrvávající účinky (Artal, 1990 in Artal, O'Toole, 2003). Martens et al. (2006) uvádí, že fetální bradykardie v závislosti na tělesné zátěži se může objevit u žen, jejichž těhotenství je klasifikováno jako vysoce rizikové. Dle Barakat et al. (2010) byla fetální bradykardie popsána v případě fyzické zátěže vysoké intenztity (nad 90 % maximální srdeční frekvence). Několik výzkumů bylo zaměřeno na změnu průtoku krve pupečníkem v závislosti na pohybové aktivitě matky. Nebylo prokázáno, že by docházelo k signifikantním změnám umbilikální perfuze (Barakat et al., 2010). Szymanski a Satin (2012) se ve své studii zabývali porovnáním akutní odpovědi plodu na různou míru intenzity zátěže. Těhotné ženy byly rozděleny do skupin dle toho, jak intenzivně se věnovaly fyzické aktivitě před a v těhotenství, a poté se zúčastnily cvičební lekce s předem definovanou intenzitou. U plodu byla před i po cvičební jednotce sledována
srdeční
frekvence,
zaznamenáván
monitor,
byla použita
Dopplerovská ultrasonografie pro výpočet S/D poměru umbilikální arterie. Výsledky ukazují, že adekvátně zvolená intenzita pohybové aktivity, tzn. střední intenzita pro ženy, které se doposud nevěnovaly intenzivní pohybové aktivitě a zátěž vysoké intenzity pro vysoce aktivní ženy, je dobře snášena jak těhotnou ženou, tak plodem. 85
Nebyly prokázány žádné negativní jevy v hemodynamice plodu, které by vznikly jako reakce na pohybovou aktivitu matky. Další výzkumy se zabývají dlouhodobým vlivem pohybové aktivity těhotné matky na plod (dítě). Dle přehledové studie Siebel et al. z roku 2012 lze uvažovat, že pravidelná pohybová aktivita střední intenzity během těhotenství snižuje riziko, že porodní váha novorozence bude extrémně nízká či extrémně vysoká, může snižovat riziko předčasného porodu. Tomić et al. (2013) přičítají příznivý efekt matčina cvičení na váhu plodu vlivu aerobního cvičení na glukózovou toleranci. Uvádějí, že pravidelná aerobní aktivita v těhotenství snižuje výskyt makrosomie plodu. Stejně tak výsledky metaanalýzy 28 studií (celkově 5322 těhotných žen) ukazují, že strukturovaná pohybová aktivita v průběhu těhotenství snižuje riziko makrosomie a zároveň neovlivňuje riziko, že se dítě narodí s nízkou porodní hmotností (Wiebe et al., 2015). Barakat et al. (2012) uvádí, že jejich studie je vůbec první randomizovanou kontrolovanou studií, která představuje spojitost mezi typem porodu a pravidelným dozorovaným cvičením střední intenzity po dobu celého těhotenství. Výsledkem je snížení míry porodů císařským řezem a instrumentálních porodů u žen, jejichž cvičební program sestával ze 40 – 45 minutových lekcí 3x týdně od samého začátku těhotenství až do konce 3. trimestru. Závěr, že fyzicky aktivní těhotné ženy mají nižší riziko porodu císařským řezem, je ve shodě s některými výzkumy (např. Bungun et al., 2000, Melzer et al., 2010 in Barakat et al., 2012), ovšem významný počet studií nenašel žádnou spojitost mezi fyzickou aktivitou a typem porodu (např. Barakat et al, 2009, Bovbjerg a Siega-Ruiz, 2009 in Barakat et al., 2012).
8.8 GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS Dle Wang et al. (2015) je prevalence gestačního diabetu (gestační diabetes mellitus, GDM) 16,1 %, dle Nobles et al. (2015) 1-20 % a dle Zhang et al. (2014) 1,1-25,5 % v závislosti na použitých kritériích. Toto onemocnění je jednou z nejčastějších medicínských komplikací v těhotenství a diagnostická kritéria se mění jak v průběhu času, tak v závislosti na geografické poloze (Buchanan et al., 2012). Charakteristickým rysem a základem pro diagnózu GDM – stejně jako pro další typy diabetu – je abnormálně vysoká hladina glukózy nalačno (≥5.1 mmol/l) a/nebo jako reakce na požití glukózy (≥8.5 mmol/l 2 hodiny po orálním glukózovém
86
tolerančním testu), která se poprvé zachytí v průběhu těhotenství (Groeller et al., 2010; Buchanan et al. 2012). Hyperglykémie u GDM je spojena s částečným selháním sekrece inzulinu a se snížením senzitivity vůči inzulinu (inzulin-rezistence), ale sekvence a relativní důležitost dějů, které k hyperglykémii vedou, není přesně známá. Nejvíce rozšířený je názor, že se primárně objeví inzulin-rezistence, která pomalu a progresivně vede k selhání sekrece inzulinu. Na GDM lze nahlížet jako na přechodnou formu diabetu 2. typu, která má však jisté odlišnosti. Od diabetu 2. typu se liší rychlým nástupem a obvyklou úpravou stavu po porodu – to zřejmě souvisí s metabolickými a hormonálními
změnami
v těhotenství,
jako
je
změna
hladiny
steroidních
a laktogenních hormonů. Molekulární mechanismy odpovědné za inzulin-rezistenci jsou převážně spojovány s nadměrnými tukovými zásobami. Se zvýšenou inzulin-rezistencí úzce souvisí vyšší hodnoty BMI – s každým stupněm BMI vzrůstá prevalence GDM o 0,92 % (Groeller et al., 2010). 8.8.1 RIZIKOVÉ FAKTORY Rizikové faktory pro vznik GDM jsou: vyšší věk, vyšší BMI, diabetes v rodinné anamnéze (Groeller et al., 2010). Dle Zhang et al. (2014) je stěžejní dodržovat nízkorizikový životní styl (udržování optimální tělesné hmotnosti, dodržování zásad zdravé výživy, pravidelná pohybová aktivita a nekuřáctví i v období před těhotenstvím), který negativně koreluje s rizikem vzniku GDM. Ženy s nízkorizikovým životním stylem mají až o 80 % nižší riziko onemocnění GDM než ty, kterým chybí byť i jediný z nízkorizikových faktorů. Významná část žen (45 %) trpí nadváhou či obezitou v době, kdy otěhotní. Zdá se, že optimalizace tělesné hmotnosti před otěhotněním by mohla být nejefektivnější cestou, jak snížit riziko GDM. Výsledky studie Zhang et al. (2014) dále ukazují, že i u žen s nadváhou a obezitou snižuje zdravý životní styl riziko vzniku GDM. Vyvážená strava a pravidelná pohybová aktivita jsou spojeny s významným snížením rizika, nezávisle na tom, jak ovlivní tělesnou hmotnost. 8.8.2 SOUVISEJÍCÍ RIZIKA Vysoká hladina glukózy v těhotenství je považována za teratogen, který ovlivňuje fetální strukturu, funkci i vývoj. Děti, které se narodily matkám s GDM, podléhají většímu riziku perinatální úmrtnosti, mají častěji vrozené vady a jsou hypertrofické, 87
v dlouhodobém horizontu mají větší riziko vzniku obezity, narušené glukózové tolerance a diabetu (Liu et al., 2008; Chasan-Taber et al., 2009, Buchanan et al., 2012; Zhang et al., 2014). U žen s diagnózou GDM je vyšší riziko vzniku gestační hypertenze a preeklampsie (Zhang et al., 2014). Po porodu jsou tyto ženy více ohroženy vznikem obezity a syndromu inzulinové rezistence (Chasan-Taber et al., 2008) a mají o 30-84 % větší riziko opakovaného GDM v dalších těhotenstvích (Liu et al., 2008). Zároveň mají vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění, mají vyšší hladinu triglyceridů a nižší hladinu HDL (high-density lipoprotein) (Nobles et al., 2015). U žen s diagnózou GDM je podstatně vyšší riziko rozvoje diabetu 2. typu (Liu et al., 2008; Chasan-Taber et al., 2009; Groeller et al., 2010; Colberg et al, 2013; Zhang et al., 2014, Nobles et al., 2015). Dle Chasan-Taber et al. (2009) se diabetes 2. typu rozvine během pěti let po porodu až u 50 % žen, kterým byl v těhotenství diagnostikován GDM; nabízí se proto možnost u této vysoce rizikové skupiny žen intervenovat ještě před rozvojem onemocnění. Prevalence diabetu celosvětově vzrůstá, proto je čím dál tím důležitější identifikovat vysoce rizikovou populaci a realizovat taková opatření, která povedou k prevenci či oddálení vzniku diabetu. 8.8.3 VÝZNAM FYZICKÉ AKTIVITY V populaci netěhotných dospělých je význam pravidelné fyzické aktivity pro redukci výskytu diabetu 2. typu prokázaný. Několik epidemiologických studií odhalilo vztah mezi pohybovou aktivitou a vznikem GDM. Fyzická aktivita zlepšuje senzitivitu k inzulinu a glukózovou kontrolu jak u netěhotných, tak u těhotných žen s diagnózou GDM (Liu et al., 2008; Chasan-Taber et al., 2009).
8.8.4 POHYBOVÁ AKTIVITA JAKO PREVENCE Dempsey et al. (2004) ve své prospektivní kohortové studii dospěli k závěru, že jakákoli rekreační fyzická aktivita v období jednoho roku před otěhotněním statisticky signifikantně snižuje riziko vzniku GDM oproti ženám, které ve stejném období žádnou pohybovou aktivitu neprovozovaly. Pokud se ženy věnovaly pohybové aktivitě během těhotenství, riziko vzniku GDM se snížilo, avšak ne statisticky signifikantně. Naopak pokud byly ženy fyzicky aktivní jak před těhotenstvím, tak v průběhu těhotenství, riziko 88
vzniku GDM se snížilo až o 69 %. Oken et al. (2006) ve své kohortové studii potvrzují protektivní efekt pohybové aktivity v těhotenství v souvislosti s rozvojem GDM. Dle jejich výsledků snižuje riziko abnormální glukózové tolerance a GDM zejména intenzivní pohybová aktivita v období před těhotenstvím a minimálně lehká až střední pohybová aktivita během těhotenství. Dle Cordero et al. (2015) prokazatelně snižuje incidenci GDM pohybová intervence, která trvá od konce 1. do konce 3. trimestru, 3x týdně po dobu min. 50 minut (z toho 10 minut počáteční rozehřátí, 30 minut aerobní aktivity se subjektivním hodnocením 12-14 na Borgově škále pociťovaného úsilí, 10 minut na závěr). Výsledky studie Liu et al. (2008) ukazují, že fyzická aktivita v průběhu těhotenství je spojená s nižší pravděpodobností vzniku GDM v populaci žen, které před těhotenstvím nebyly fyzicky aktivní. Randomizovaná kontrolovaná studie Barakat et al. (2013) neprokázala, že by pohybová intervence ve 2. a 3. trimestru snížila riziko rozvoje GDM, obdobně dle randomizované kontrolované studie z roku 2015 (Nobles et al.) pohybová intervence ve 2. trimestru nesnižuje riziko vzniku GDM ani neovlivňuje úroveň glukózové tolerance. Dle Cordero et al. (2015) může tyto výsledky vysvětlovat fakt, že pouze časná pohybová intervence může sloužit jako prevence vzniku GDM. 8.8.5 POHYBOVÁ AKTIVITA JAKO TERAPIE Davenport et al. (2008) ve své studii prokázali, že strukturovaná pohybová aktivita nízké intenzity zaměřená na chůzi 3-4x týdně po dobu minimálně 6 týdnů efektivně snižuje hladinu glukózy u žen s GDM. Autoři označují svou publikaci jako první cvičební protokol zabývající se touto problematikou, který mohou zdravotničtí pracovníci a těhotné ženy využít v praxi. Vychází z výsledků předchozích studií (Avery et al., 1977 a Lesser et al., 1996 in Davenport et al., 2008), které naznačily, že pohybová aktivita s intenzitou nad 55 % VO2 max signifikantně neovlivňuje hladinu glukózy v krvi u těhotných žen s diagnózou GDM. Naopak cvičení nižších intenzit může hladinu glukózy snížit. Dle Motolla a Campbell (2003) těhotné ženy preferují chůzi oproti ostatním formám pohybové aktivity, proto se i Davenport et al. ve své studii přiklánějí k využití strukturovaného chůzového programu. Vycházejí z myšlenky, že chůze nízké intenzity je přijatelnou pohybovou aktivitou i pro obézní ženy a ženy s předchozím sedavým způsobem života. U probandek v této studii byl zaznamenán jak okamžitý 89
pokles hladiny glukózy od začátku do konce cvičební jednotky, tak chronický efekt fyzické zátěže – signifikantní snížení hladiny glukózy nalačno i hodinu po jídle. Dle autorů je vhodné další studie zaměřit na zjištění optimálního časového úseku mezi příjmem potravy a fyzickou aktivitou pro adekvátní kontrolu hladiny glukózy v krvi. Stejně tak Daniel et al. (2014) ve své studii uvádějí, že strukturovaná aerobní taneční pohybová aktivita prováděná 3x týdně po dobu 40 – 60 minut střední intenzity významně snižuje hladinu glukózy u žen trpících GDM. Tento efekt je přičítán zlepšení inzulin-rezistence svalové tkáně. Dle Barakat et al. (2013) se po pravidelném cvičení mírné intenzity 3x týdně ve 2. a 3. trimestru snížilo se o 58 % riziko, že se narodí hypertrofický novorozenec a o 34 % se snížilo riziko císařského řezu. U žen, které se věnovaly pohybové aktivitě, byl v průměru o 12 % nižší nárůst tělesné hmotnosti, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost GDM. Obdobně Wang et al. (2015) svou retrospektivní studií potvrzují, že pohybová aktivita ve druhé polovině těhotenství jako vyhovující neinvazivní způsob terapie žen s GDM snižuje riziko předčasného porodu, makrosomie novorozence, a významně snižuje nárůst tělesné hmotnosti oproti necvičícím ženám. Naopak dle Davenport et al. (2008) neměla pohybová intervence zaměřená na chůzový program po dobu 6 týdnů signifikantní vliv ani na hypertrofii novorozenců, ani na výskyt císařského řezu. Dle Colberg et al. (2013) je pro těhotné ženy s GDM často dostatečné upravit stravu a věnovat se pravidelné fyzické aktivitě a tím optimalizovat hladinu glukózy. Optimalizace hladiny glukózy v krvi zlepšuje zdraví těhotné matky i plodu. Proto by měla být těhotným ženám s touto diagnózou dostupná odpovídající preskripce efektivní pohybové aktivity (Colberg et al. 2013) i vhodná dietní intervence, protože nejnižší riziko makrosomie bylo prokázáno u žen, které se řídily pohybovými a zároveň dietními doporučeními (Wang et al., 2015).
8.9 HYPERTENZNÍ PORUCHY V TĚHOTENSTVÍ Hypertenzní poruchy v těhotenství jsou nejčastější příčinou mateřské a perinatální morbidity a mortality ve světě. Původ těchto poruch je spojován s deficitem placenty v časném těhotenství, který může být způsoben environmentálními, imunologickými nebo genetickými faktory. Dochází k endoteliální dysfunknci a zvýšení periferní cévní rezistence, což se projevuje hypertenzí a v různé míře i orgánovými dysfunkcemi. 90
Kromě antihypertenziv a ukončení těhotenství prozatím neexistuje účinná léčba (Vollebregt et al., 2010). Hypertenzní poruchy v těhotenství a kardiovaskulární onemocnění dospělých mají společné predispozice, například zvýšený krevní tlak a obezitu. Protektivní činitele ovlivňující
kardiovaskulární
onemocnění
mohou
být
použity
pro
prevenci
hypertenzních poruch v těhotenství. Jeden z takových faktorů, používaný preventivně či k redukci symptomů kardiovaskulárních onemocnění, je fyzická aktivita. Pozitivní účinky fyzické aktivity jsou zřejmě založeny na snížení oxidačního stresu, což snižuje imunitní odpověď a kladně ovlivňuje endoteliální dysfunkci. Vzhledem k tomu, že fyzická aktivita je vnější faktor, který lze ovlivnit, je její možná souvislost se vznikem preeklampsie a hypertenzních poruch v těhotenství klíčová pro rozvoj preventivních strategií (Saftlas et al., 2004; Vollebregt et al., 2010). 8.9.1 PREEKLAMPSIE Preeklampsie je syndrom charakterizovaný náhlým vzestupem krevního tlaku a proteinurií v druhé polovině těhotenství. Je zodpovědná za 22 % úmrtí matek a 18 % předčasných porodů a zvyšuje riziko budoucího kardiovaskulárního onemocnění matky. Klinické manifestaci této nemoci předchází nenápadné postupné zhoršování zdravotního stavu charakteristické autonomní dysregulací, kolísavým krevním tlakem, inzulinovou rezistencí a oxidačním stresem. Přesná etiologie zůstává neznámá, pravděpodobně je multifaktoriální a v současnosti neexistují preventivní opatření (Østerdal et al., 2008; Yeo, 2010). 8.9.1.1 RIZIKOVÉ FAKTORY Mezi rizikové faktory patří určité genetické dispozice, obezita, status nullipary, preeklampsie v anamnéze, diabetes, hypertenze a sedavý způsob života. Většina těchto faktorů je vůbec či velmi málo ovlivnitelná, a to zejména v průběhu těhotenství (Yeo, 2010). Jedním z potenciálně ovlivnitelných rizikových faktorů je fyzická aktivita, a velké epidemiologické studie (Saftlas et al., 2004; Sorensen et al., 2003) prokázaly, že se u žen, které se před a během těhotenství ve volném čase věnují mírné až intenzivní pohybové aktivitě, snižuje riziko preeklampsie až o 35%. Nicméně jen málo těhotných žen dodržuje doporučenou úroveň pohybové aktivity a většina žen v průběhu těhotenství s pohybovou aktivitou nezačíná, ani její úroveň nezvyšuje (Yeo, 2010).
91
Obezita a nadměrný váhový přírůstek v těhotenství jsou dva na sobě nezávislé rizikové faktory. Bodnar et al. (in Yeo, 2010) ve své prospektivní kohortové studii zjistili, že riziko preeklampsie je pro obézní těhotné ženy trojnásobné ve srovnání s těhotnými ženami s normální váhou.
Předpokládá se, že dislipidémie, zánět
a oxidační stres jsou mechanismy společné pro obezitu a preeklampsii. Dále těmto patologickým podmínkám přispívá zvýšena aktivita sympatiku; hypertenzní poruchy v těhotenství, včetně preeklampsie, jsou charakterizovány jako stav sympatické hyperaktivity.
8.9.1.2 POHYBOVÁ AKTIVITA JAKO PREVENCE Zatímco studie z předchozích let prokázaly, že střední až intenzivní pohybová aktivita snižuje riziko vzniku preeklampsie (Marcoux et al., 1989 in Yeo, 2010; Saftlas et al., 2004; Sorensen et al. 2003), novější studie naznačují, že snížení tohoto rizika se nemusí vztahovat na všechny těhotné ženy. Magnus et al. (2008) ve své prospektivní kohortové studii zjistili, že obézní ženy, na rozdíl od žen s normální váhou, nezískávají žádné významné benefity z intenzivní pohybové aktivity s ohledem na preeklampsii. Účastnice studie byly tázány na řadu energeticky náročných fyzických aktivit provozovaných během měsíce ve druhém trimestru těhotenství – od svižné chůze po aerobní cvičení. Mezi těmi, které uvedly 6-12 aktivit za měsíc, měly obézní ženy významně vyšší riziko preeklampsie oproti ženám s normální váhou. Tyto výsledky naznačují, že preventivní účinek pohybové aktivity v těhotenství může být omezenější, než se předpokládalo, a může být aplikován pouze na ženy s normální váhou. Bezpečné neintenzivní pohybové aktivity pro obézní ženy, které by byly efektivní ve snižování rizika nežádoucích výsledků, je třeba teprve identifikovat a dále zkoumat (Yeo, 2010). V roce 2012 Kasawara et al. publikovali systematický přehledový článek, v němž porovnávali výsledky 17 studií z let 1989 – 2011. Jedná se o studie rozdílných typů (prospektivní kohortové a případové studie, jediná randomizovaná klinická studie), s rozdílnou metodologií výzkumu, pojednávající o různých druzích, intenzitě a frekvenci pohybové aktivity. Kromě toho je možné nalézt jisté rozdíly v diagnostice preeklampsie a ne všechny publikované články obsahují informaci o tom, jaká diagnostika byla použita u zúčastněných žen. Výsledky ukazují, že pohybová aktivita 92
jako taková má protektivní vliv v prevenci preeklampsie, nicméně na základě heterogenity výsledků zkoumaných studií nelze stanovit optimální parametry pohybové aktivity, které by tento protektivní vliv zaručovaly. Volnočasová pohybová aktivita Množství studií zkoumá souvislost mezi pohybovou aktivitou a vznikem preeklampsie, nicméně většina z nich je dle Vollebregta et al. (2010) omezována nízkým výskytem preeklampsie a celkové výsledky se tak jeví nekonzistenzní. Ve své vlastní prospektivní kohortové studii tedy Vollebregt et al. (2010) hodnotili dotazníky 3679 žen a přiklánějí se k závěru, že volnočasová fyzická aktivita v časném těhotenství nijak nesnižuje incidenci preeklampsie a gestační hypertenze. Předpokládá se, že důležitým faktorem ve vzniku preeklampsie je narušený vývoj placenty. V případě, že by fyzická aktivita mohla snížit výskyt preeklampsie, pak by nejefektivnějším obdobím pro tento zásah byla první polovina těhotenství. Nicméně v tomto období jsou těhotné ženy často snadno unavitelné a obecně se zdržují vysoké aktivity. Stejně tak Østerdal et al. (2009) ve své prospektivní kohortové studii nebyli schopni potvrdit protektivní efekt volnočasové pohybové aktivity na vznik preeklampsie. Dle jejich výsledků se riziko preeklampsie dokonce zvyšuje s volnočasovou pohybovou aktivitou přesahující 270 minut týdně, zatímco průměrnější stupeň volnočasové pohybové aktivity nemá na vznik preeklampsie statisticky významný vliv. Saftlas et al. (2004) ve své studii dospěli k závěru, že volnočasová fyzická aktivita snižuje riziko preeklampsie, nicméně ne statisticky významně; riziko gestačního diabetu dle autorů není volnočasovou fyzickou aktivitou ovlivněno vůbec. Naopak dle Sorensena et al. (2003) snižuje riziko preeklampsie jakákoli pravidelná pohybová aktivita během prvních 20 týdnů těhotenstvím až o 35 %, přičemž lehká a střední zátěž snižuje riziko o 24 % a vysoká míra zátěže o 54 %. Zároveň autoři zdůrazňují vliv pravidelné pohybové aktivity v období jednoho roku před těhotenstvím na snížení rizika preeklampsie, k čemuž se později ve své studii přiklání i Rudra et al. (2008).
93
8.9.1.3 DRUH POHYBOVÉ AKTIVITY Yeo et al. ve své randomizované klinické studii z roku 2008 porovnává vliv dvou typů pohybové aktivity – chůze mírné intenzity jako nejoblíbenější (dle Motolla a Campbell, 2003)
pohybové aktivity v těhotenství a strečinku – na incidenci
preeklampsie mezi těhotnými ženami se sedavým způsobem života. Těhotné ženy s vysokým rizikem preeklampsie byly rozděleny do dvou skupin, z nichž jedna skupina se pravidelně 5krát týdně věnovala 40 minut chůzi o mírné intenzitě, zatímco druhá skupina pravidelně 5krát týdně provozovala 40minutový strečink. Parametry mírné intenzity zátěže v případě chůze byly stanoveny takto: srdeční frekvence mezi 55-69 % maxima, spotřeba kyslíku mezi 50-74 % VO2peak, subjektivní hodnocení intenzity zátěže (Borgova škála, RPE = rating of percieved exertion) 12 či 13; zatímco u strečinku nesměla srdeční frekvence stoupnout o více než 10 % klidové srdeční frekvence. Autoři studie dospěli k závěru, že u žen, které denně od 18. gestačního týdne až do porodu provozovaly strečink, došlo k významně nižšímu výskytu preeklampsie. O rok později Yeo (2009) srovnává adherenci k těmto dvěma typům pohybové aktivity a jeho závěry ukazují, že ženy ze skupiny zaměřené na chůzi se cvičení věnovaly méně často oproti ženám ze skupiny druhé; ty naopak dosahovaly příznivějších změn v hodnotách krevního tlaku, s vyšší pravděpodobností udržely doporučený váhový přírůstek, a byly u nich zaznamenány menší změny v klidové srdeční frekvenci v pozdním stadiu těhotenství. Tyto rozdíly naznačují, že druh pohybové aktivity ovlivňuje adherenci ke cvičení a to má za následek rozdílné úrovně efektu na riziko preeklampsie. Rozdíly zaznamenané ve fyziologických odpovědích můžou být způsobené nízkou adherencí ve skupině žen zaměřených na chůzi, specifickými fyziologickými efekty strečinku, nebo kombinací obojího. Výsledky studie poukazují na význam vztahu mezi adherencí a fyziologickými efekty pohybové intervence, a zároveň naznačují, že druh cvičení může tento vztah významně ovlivnit. Dosud neznámé však bylo zapojení autonomních reakcí na každodenní cvičení ve výše zmíněné studii. Proto se v následné sekundární data analýze Yeo (2010) věnuje vztahům mezi strečinkem, autonomní srdeční odpovědí – klidovou srdeční frekvencí a krevním tlakem - a rozvojem preeklampsie. Dle Kasawara et al. (2012) se jedná o ojedinělou studii, která hodnotí v souvislosti preeklampsie vliv pohybové aktivity na kardiovaskulární systém. Yeo (2010) zjistil, že srdeční frekvence ve skupině žen cvičících strečink byla konstantně nižší než ve skupině druhé. Výsledky studie ukazují, 94
že strečink může stimulovat sympatikus a parasympatikus ve smyslu převahy vagové aktivity.
Snížení
tonu
sympatiku
vede
k nerovnováze
mezi
sympatikem
a parasympatikem. Dle Fischera et al. (2004, in Yeo, 2010) je preeklampsie hemodynamicky charakterizována periferní vazokonstrikcí. Stimulace sympatiku může být sekundární komponentou multifaktoriální etiologie preeklampsie. Endoteliální dysfunkce vedoucí k oxidačnímu stresu spolu s nerovnováhou mezi vazokonstrikcí a vazodilatací můžou přispívat k periferní vazokonstrikční hypertenzi u preeklampsie. Dle některých vědců se preeklampsie vyvíjí na základě selhání fyziologického vazodilatačního mechanismu. Strečink může zabránit nebo zpomalit selhání tohoto vazodilatačního mechanismu posílením vagového tonu.
8.10 OBEZITA A NADMĚRNÝ NARŮST TĚLESNÉ HMOTNOSTI Obezita je v současné době považována za globální epidemii. Prevalence celosvětově vzrůstá a ohrožena je celá populace, včetně žen v reprodukčním věku. Počet žen, které otěhotní jako obézní či s nadváhou, tak neustále vzrůstá. Podle WHO trpělo v roce 2014 nadváhou (BMI ≥ 25 kg/m2) 39 % dospělé populace a 13 % trpělo obezitou (BMI ≥ 30kg/m2) (http://www.who.int/en/). Davenport et al. (2008) uvádí, že 29-39 %
amerických žen trpí mateřskou
obezitou (tzn. měly před otěhotněním BMI ≥ 30kg/m2), dle Mottoly (2009) je to celosvětově 34-39 %. Ve Spojených státech a Evropě má 20-40 % žen vyšší než doporučený přírůstek hmotnosti v těhotenství (Thangaratinam et al., 2012). Podle Institute of
Medicine
(IOM) je vhodný přírůstek hmotnosti pro ženy s normální váhou (BMI v rozmezí 18,5-24,9 kg/m2) cca 11,4-15,9 kg, pro ženy s nadváhou 6,8-11,4 kg, pro obézní ženy asi 5-9 kg. Přírůstky hmotnosti v doporučeném rozmezí jsou pokládány za zdravé pro matku i pro dítě. Excesivní nárůst tělesné hmotnosti v těhotenství a obezita jsou považovány za nezávislý rizikový faktor pro různorodé komplikace pro matku i dítě. U matky se zvyšuje riziko gestačního diabetu, gestační arteriální hypertenze a preeklampsie, žilní tromboembolické nemoci, indukovaného porodu a porodu císařským řezem. S obezitou je spojeno i vyšší riziko stresové inkontinence moči, deprese a potíže s kojením (Nascimento et al., 2011).
95
Novorozenci matek s nadváhou a obezitou mají vyšší pravděpodobnosti makrosomie, častěji jsou přijímány na neonatální jednotku intenzivní péče, častěji mají nějakou vrozenou anomálii, jsou narozeny předčasně a vyžadují léčbu žloutenky a hypoglykémie. Mnoho studií spojuje mateřskou obezitu a nadměrný přírůstek hmotnosti v těhotenství s následnou obezitou potomka nejen v dětském věku, ale i v dospělosti (Drake, Reynolds, 2010). Novorozenci matek s morbidní obezitou (BMI ≥ 40 kg/m2) mají častěji nižší APGAR skóre (Temme in Fitzgerald, Segal, 2015).
8.10.1 OBEZITA, NADVÁHA A POHYBOVÁ AKTIVITA Kardiorespirační reakce na zátěž obézních těhotných žen se odlišuje od reakce těhotných žen s normální váhou. Zvýšená ventilace jako reakce na pohybovou aktivitu je u obézních žen ještě zvýrazněna, avšak není limitující, což je zdůvodňováno zvýšenými metabolickými požadavky oproti ženám s normální váhou. Naopak kardiovaskulární reakce při submaximální zátěži se neliší od těhotných s normální váhou. Ačkoli mají obě skupiny žen podobnou aerobní kapacitu a maximální srdeční frekvenci, tolerance rychlosti a trvání pohybové aktivity a tím pádem celková výkonnost je u obézních žen nižší (Davenport et al., 2009). Výsledky studie McParlin et al. (2010) nicméně ukazují, že těhotné ženy s nadváhou a obezitou jsou schopné dosáhnout doporučené úrovně pohybové aktivity (30 minut pohybové aktivity střední až vyšší intenzity denně) a tuto úroveň si udržet v průběhu těhotenství. Mottola (2009) na základě svých předchozích výzkumů navrhuje modifikované rozmezí tepové frekvence pro těhotné ženy trpící nadváhou nebo obezitou: pro ženy ve věku 20-29 let doporučuje 110-131 tepů/min, pro ženy ve věku 30-39 let doporučuje 108-127 tepů/min. 8.10.2 EFEKT POHYBOVÉ AKTIVITY NA NÁRŮST TĚLESNÉ HMOTNOSTI Přehledové studie z dřívějších let nenalezly rozdíl v přírůstku hmotnosti u cvičících a necvičících těhotných žen (Kramer, McDonald., 2006, Siega-Riz et al., 2004, Birdsall et al., 2009 in Haakstad, Bø, 2011) a je proto kladen velký důraz na další provedení randomizovaných kontrolovaných studií, u nichž nebude nárůst tělesné hmotnosti pouze jedním z vedlejších výsledků.
96
Jedna z prvních randomizovaných kontrolovaných studií zaměřených na přírůstek tělesné hmotnosti těhotných žen v závislosti na strukturovaném cvičebním programu sestaveném dle ACOG guidelinů je studie Haakstad a Bø z roku 2011. Ženy se minimálně 12 týdnů v průběhu 2. a 3. trimestru účastnily 2-3x týdně hodinového aerobního tanečního cvičení; kromě toho měly provozovat 30minutovou fyzickou aktivitu všechny další všední dny v týdnu. Ženy, které se zúčastnily všech lekcí cvičebního programu, měly signifikantně nižší přírůstek hmotnosti ve srovnání s kontrolní skupinou a žádná z nich nepřekročila váhový přírůstek doporučený IOM. Studie Nascimento et al. (2011) sice nebyla primárně zaměřena na nárůst tělesné hmotnosti, výsledky však prokázaly, že těhotné ženy s nadváhou, které se účastnily cvičebního programu vystavěného dle ACOG guidelinů, měly nižší váhový přírůstek.
97
9 DISKUZE 1)
Existují specifika fyzioterapeutické práce v průběhu gravidity? Zásada „primum non nocere“ platí ve fyzioterapii těhotných doslova dvojnásob.
Je zásadní neublížit ani matce ani plodu. Fyzioterapie těhotných vyžaduje tedy specifické znalosti jak v diagnostice, tak v terapii. Problematikou by měli být obeznámeni všichni, kdo s těhotnými pracují, nejen fyzioterapeuti, ale například i fitness trenéři či maséři. Před fyzioterapií těhotných je třeba znát podrobněji především biomechanické změny, které muskuloskeletální systém u těhotných provází, a jimž se v literatuře připisuje největší podíl na vzniku nejčastějších obtíží typických pro těhotenství (Mens et al., 2009; Vermani et al., 2010; Kumar et al., 2013; Casagrande et al., 2015). Také je rozdílná četnost různých obtíží oproti netěhotným. Některé obtíže se mohou vyskytnout s větší pravděpodobností, nebo také bývají častěji lokalizovány v jiných částech těla (s ohledem na typické oblasti pohybového systému, které bývají nejčastěji postiženy, je strukturalizována i tato diplomová práce). Neméně důležité je znát specifické testy, které jsou vázány přímo na těhotenství nebo na časté obtíže v souvislosti s těhotenstvím, např. testy na bolest pánevního pletence a LBP (Stuge et al., 2003, 2011; Vleeming et al., 2008; Vermani et al., 2010). Složitější je otázka terapie. Mnoho autorů „obecných“ učebnic fyzioterapie a vzdělávacích textů použití daných technik v graviditě vůbec nezmiňují. Gravidita bývá často ignorována při popisu různých fyzioterapeutických postupů a nebývá uvedena v kontraindikacích, lze se proto domnívat, že valnou většinu technik lze v terapii těhotných žen použít, pokud je lze prakticky provést v souvislosti s přirozenou změnou tělesných parametrů. V případě, že se na určitých kontraindikacích nebo doporučeních u těhotných terapeutickou metodu nepoužívat autoři studií shodují, lze však dílčí závěry pro praxi vyvodit. Například v použití fyzikální terapie jsou kontraindikace jednoznačněji dány pro magnetoterapii, celotělové tepelné procedury a další metodiky především v závislosti na lokalizaci ošetřované plochy (oblast trupu, břicha apod.). Nápadně častěji se opakuje doporučení pouze na TENS proudy na vybraná umístění. Zkoumání doporučených metodik léčebné tělesné výchovy je již obtížnější. U studií hodnotících efekt fyzioterapie je důležité, který koncept byl použit a kdo jej 98
prováděl. Některé studie dělají obecné závěry, které hodnotí efekt fyzioterapie, přitom již v názvu by měla být přesně použitá metodika a ve studii přesný způsob provedení. Srovnávané studie jsou téměř vždy heterogenní, resp. obsahují výchozí parametry, které se od sebe liší, což až na výjimky (např. Stuge et al., 2003) autoři neberou příliš v úvahu v přehledových článcích. Jedná se především o specifikaci probandů, odlišnost fyzioterapeutických metodik, od kterých se očekává odpovídající terapeutický přínos a v neposlední řadě vyhodnocování popisu bolestí. Jedná se o rozdíly v lokalizaci bolesti a někdy o časové omezení vzniku a ukončení obtíží ve vztahu k pregravidní, gravidní době a poporodní době. Například výskyt LBP a PPP v průběhu gravidity má přirozeně odlišnou intenzitu a vyhodnocování výsledků může být výrazně zkresleno. Stejně tak existují nápadné rozdíly v udávání intenzity bolesti v ranních a večerních hodinách, a to zvláště u těhotných trpících pánevními bolestmi. Výsledky měření intenzity bolesti jsou proto závislé výrazně na denní době, tj. kdy bylo hodnocení prováděno. To potvrzují například studie Stuge et al. (2003), Wang et al. (2004) a Mogren a Pohjanen (2005). Studie v budoucnu by proto měly být více standardizovány a obsahovat homogenní výstupní parametry, aby jejich přehledové srovnávání přineslo relevantnější výsledky. To ale klade velmi vysoké požadavky na provedení studie, např. i jen výběr probandek, a v reálných podmínkách je zjevně těžké metodologii provést s ohledem na všechny výše uvedené skutečnosti, tzn. s co nejvíce homogenními vstupními parametry. Výběr cvičebního programu pro léčenou skupinu těhotných ve srovnávacích studiích s kontrolní skupinou se také v jednotlivých studiích liší. Jelikož těhotné ve skupinách popisují odlišnou symptomatiku, je rozdílnost ve výběru cvičení pochopitelná. Autoři v mnoha studiích však často neudávají detailně důvody výběru právě určitých cviků. Cviky nemusí být vhodně vybrány, což se nabízí při hodnocení výsledků např. ve studii Mens et al. (2009), kde 25 % probandů ze cvičící skupiny muselo intervenci přerušit kvůli narůstající bolesti při cvičení (což u cvičení, které má od bolesti ulevit, je dvojnásob nežádoucí!). Další vysvětlení může být takové, že cviky byly vybrány správně, ale byly chybně prováděny, protože probandi necvičili pod odborným dohledem, ale cviky napodobovali z videozáznamu. Pro hodnocení kvality studie proto musíme brát v úvahu, zda byli probandi osobně vedeni a korigováni při cvičení fyzioterapeutem nebo ne. Pokud ano, můžeme očekávat zvýšenou kvalitu terapie a zlepšení motivace probandů, a tím zlepšení kvality celé studie. Neměli bychom také zaměňovat metodologickou kvalitu studií a kvalitu prováděné fyzioterapie. Ani to, že je studie metodologicky vysoce hodnocena, však nemusí znamenat, že v jejím rámci 99
probíhala vysoce odborná fyzioterapie. Pokud si nejsme jisti, nelze vyvodit ani pozitivní, ani negativní efekt vybraných cviků. Také se liší doporučená délka prováděné terapie. Podle některých autorů by měly intervence, které obsahují analytické posilování svalů, trvat 15 – 20 týdnů, aby se mohl signifikantně zhodnotit její efekt (např Stuge et al., 2003, 2011). Mnoho autorů ale využívá osmitýdenní intervenci (např. Mens et al., 2009, Pomeroyová, 2001). Diskutovaným tématem je použití mobilizačních a manipulačních technik v těhotenství. Přestože se mnoho autorů zabývá účinností a použitím těchto technik zejména v souvislosti s bolestmi v oblasti zad a pánevního pletence (např. Liaqat et al., 2014; Khorsan et al., 2009; Stuber et al., 2012), chybí však přesný popis použitých technik. Je zřejmé, že vyšetření případných kloubních blokád i jejich následnou léčbu musíme přizpůsobit těhotenským změnám – a to zejména s ohledem na polohy těla, které jsou definovány jak pro vyšetření, tak pro použití mobilizačních a manipulačních technik (např. vyšetření pružení bederní a hrudní páteře vleže na břiše nebo křížový hmat pro vyšetření i mobilizaci SI skloubení dle Lewita). Dle Lewita (2003) indikujeme manipulační léčbu tehdy, kdy zjistíme kloubní blokádu a pokládáme tuto blokádu za relevantní vzhledem k onemocnění pacienta. Tam, kde nalezneme hypermobilitu, manipulační léčbu neindikujeme, avšak i u jinak hypermobilního pacienta lze provést manipulaci zablokovaného segmentu (kloubu). Po vyloučení obecných kontraindikací pro použití mobilizačních a manipulačních technik v těhotenství, jako je např. vaginální krvácení, náhlý a prudký počátek pánevní bolesti, placenta praevia apod. (Borggren et al., 2007) je tedy nutné posoudit hormonálně indukovanou hypermobilitu těhotné ženy, pečlivě vyšetřit dané segmenty a obezřetně zvážit případné použití mobilizačních a manipulačních technik. Stejně tak trakci provádíme pouze tehdy, pokud jsme se při trakčním testu přesvědčili, že je trakce pro pacientku úlevová. Nejnovější trendy ve fyzioterapii těhotných s bolestmi zad a pánevního pletence se týkají správné souhry svalů břišní stěny a vybraných svalů páteře ve spojení se správným dechovým stereotypem. V nejnovějších studiích byla zjištěna korelace mezi bolestí pánevního pletence a signifikantně sníženou silou m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis interni, pánevního dna, mm. multifidi včetně chybné či nedostatečné koordinace všech tzv. lumbopánevních svalů (Verstraete et al., 2013). Obdobnou souvislost již dříve naznačili Gutke et al. (2008), O’Sullivan (2010), Aldabe et al. (2012) a Arumugam et al. (2012). Mezi domácími autory důležitost souhry obdobných svalů zmiňuje především Kolář et al. (2009). Doporučená fyzioterapie u 100
bederních a pánevních bolestí spojených s těhotenstvím se tedy nejen podle Verstraete et al. (2013), ale i podle Stuge et al. (2003) týká „stabilizace“ bederní páteře a LS přechodu, které může být dosaženo např. specifickým tréninkem m. transversus abdominis a mm. multifidi. Verstraete et al. (2013) přitom mluví o tzv. břišním „kanystru“ či válci odpovídajícího nitrobřišní oblasti, na jehož zpevnění se podílí právě výše zmíněné svaly (používají též pojem „vnitřní stabilizační jednotka“). Je doporučeno tyto svaly posilovat ve společné souhře. Tyto postupy nejsou výhradně použitelné pouze v těhotenství, ale jejich důležitost se zvyšuje, protože lze jimi ovlivnit obtíže typické v těhotenství. Pokud bychom ale chtěli konkrétní návod nácviku těchto svalů, přístup autorů se liší. Jedná se především o ztíženou možnost kontroly správné aktivace svalů (například zapojení mm. multifidi do trupové stabilizace), čímž se zvyšuje pravděpodobnost, že každý fyzioterapeut bude cvičení provádět jiným způsobem. Zejména se liší role dýchání při cvičení, především jeho lokalizace. Jedním z konceptů, který se touto problematikou zabývá, je metoda Dynamické neuromuskulární stabilizace dle Koláře, jejíž prvky ve cvičení s těhotnými lze z výše uvedených důvodů využít. Se stabilizačními
svaly trupu
pracuje také
metoda na pomezí
fitness,
avšak
s neodpiratelným zdravotním přínosem – Pilates. Mezi dalšími metodami využívanými v těhotenství lze zmínit Alexandrovu techniku a Feldenkraisovu metodu, které se v souvislosti s fyzioterapií zmiňují, ale nejde o typické techniky léčebné tělesné výchovy, dotýkají se psychologie a neurověd. Velice zajímavou otázkou je použití kinesiotapingu v těhotenství. Ačkoli některé studie přímo zkoumají efekt kinesiotapu aplikovaného těhotným ženám (např. El Kosery et al., 2003 zabývající se terapií syndromu karpálního tunelu), z jiných studií jsou hned v počátku těhotné ženy vyloučeny bez udání konkrétního důvodu (např. Homayouni et al., 2013 ve své práci popisují aplikaci kinesiotapu v léčbě morbus DeQuervain). Vzhledem k tomu, že léčba těchto patologických stavů na periferii těla se prakticky neliší u těhotných a netěhotných pacientů, lze zřejmě předpokládat pozitivní účinek aplikace kinesiotapu při morbus DeQuervain i u těhotných žen. Nicméně pohled na aplikaci kinesiotapu v těhotenství může být v různých konceptech různý. Obecně je tapování považováno za bezpečnou techniku bez významných nežádoucích účinků, v praxi je možné se setkat s terapeuty, kteří těhotným ženám aplikují kinesiotape v oblasti bederní páteře a kříže, dokonce i v abdominální oblasti, naopak např. podle MTC (Medical Taping Concept) je těhotenství, zejména období 1. trimestru, kontraindikací k použití kinesiotapu – hlavně v oblasti břicha a beder. Pokud bychom 101
brali v úvahu reflexní změny, které je možné aplikací kinesiotapu vyvolat, může být velmi diskutabilní např. aplikace kinesiotapu v terapii bolestivých chodidel a snížených kleneb. Použití kinesiotapu v těhotenství je zřejmě zásadně ovlivněno tím, ve kterém konceptu je konkrétní terapeut vyškolen a i nadále zůstává na zvážení, zda jsou dostupné dostatečné informace o bezpečné aplikaci těhotným ženám. Ačkoli je jak v zahraničních, tak v českých publikacích zdůrazňována důležitost cvičení svalů pánevního dna v těhotenství, lze pozorovat zásadní rozdíly v pojetí tohoto cvičení. Ježková a Kolář (in Kolář et al., 2009) kladou důraz na aktivaci pánevního dna v kontextu hlubokého stabilizačního systému, tedy v souvislosti s posturálně-respirační funkcí bránice a dalšími funkčně souvisejícími svaly. Zároveň doporučují učit těhotné ženy svaly pánevního dna volně relaxovat tak, aby abyl usnadněn průchod plodu porodními cestami ve druhé době porodní. Zahraniční literatura se zabývá v souvislosti s pánevním dnem převážně prevencí a terapií močové inkontinence v těhotenství a krátce po porodu. V naprosté většině studií je cvičení pánevního dna (PFMT) charakterizováno opakovanými kontrakcemi svalů pánevního dna (Salvesen a Mørkved, 2004; Ko et al., 2011; Stafne et al., 2012), které je známé již z doby Dr. Kegela. Podle Holaňové a Krhuta (2010) je však tento čistě analytický přístup v léčbě močové inkontinence nedostačující a nesplňuje současné požadavky na komplexní formu terapie. Problematické je v období gravidity palpační vyšetření per vaginam – dle písemného sdělení Mgr. Romany Holaňové (2016-16-03) není důvod provádět těhotným ženám vyšetření dle PERFECT schématu, protože v tomto období se obtíže s kontinencí přičítají změnám v oblasti pánevního pletence a uvolnění svalstva a fascií v oblasti pánevního dna, které je kromě jiného způsobeno hormonálními změnami a velikostí dělohy a jejímu působení na pánevní dno. Doporučuje toto vyšetření provádět nejdříve po ukončení šestinedělí a to pouze v případě, kdy klinické obtíže ukazují na možnou dysfunkci svalů pánevního dna. Nejednotný názor na palpační vyšetření pánevního dna per vaginam se objevuje v zahraniční literatuře – Eickmeyer a Seslija (in Fitzgerald, Segal, 2015) uvádí, že palpační vyšetření se obvykle neprovádí v těhotenství, nicméně hodnocení volní kontrakce dle Modifikované Oxfordské škály se běžně užívá ve studiích zaměřených na sílu pánevního dna a PFMT u těhotných žen (např. Batista et al., 2011), stejně jako palpační hodnocení m. levator ani a m. obturatorius internus v těhotenství (Fitzgerald, Mallinson, 2012). Na závěr je potřeba zmínit, že ačkoli se v léčbě gastroezofageální refluxní nemoci s úspěchem uplatňuje respirační fyzioterapie (Chavez et al., 2012; Nobre e Souza et al., 102
2013), nebyly nalezeny žádné studie, které by se užití technik respirační fyzioterapie zabývaly v souvislosti s uplatněním v těhotenství. Prevalence GERD v těhotenství stoupá a konzervativní terapie sestává z úpravy životního stylu a medikamentózní léčby, přičemž právě medikamentózní léčba, ač třeba prokazatelně bezpečná, nemusí být pacientkami v průběhu těhotenství akceptována. Techniky respirační fyzioterapie (Smolíková in Kolář et al., 2009), složené z korekční fyzioterapie posturálního systému, korekční reedukace motorických vzorů dýchání a relaxační průpravy, lze u těhotných žen používat s přihlédnutím k fyziologickým změnám muskuloskeletálního systému a adaptačním procesům systému respiračního. Jistě by bylo zajímavé zacílit budoucí výzkum právě na užití respirační fyzioterapie v těhotenství.
2)
Existují konkrétní doporučení pro pohybovou aktivitu v těhotenství, jsou tato doporučení rozšířená a dodržovaná mezi těhotnými ženami? Doporučení pro pohybovou aktivitu v těhotenství jsou standardizována pomocí
guidelinů společnosti ACOG, která jsou jednou za několik let aktualizována. Z dostupných publikací lze vyvodit určité zásady, kterými by se fyzioterapeut či jiný specialista měl řídit při výběru pohybové aktivity pro těhotné. Jedná se především o individuální přístup ve výběru intenzity cvičební nebo kondiční jednotky, v závislosti nejen na aktuálním stavu těhotné a na stupni a průběhu těhotenství, ale také na pregravidní sportovní anamnéze, která je velmi určující pro snášenlivost zátěže v těhotenství a je ve většině studií zmíněna s vysokou důležitostí. V této souvislosti z většiny studií vyplývá především doporučení, že není vhodné, aby těhotná žena začínala s vysoce intenzivní aktivitou, na kterou pregravidně nebyla zvyklá, či aby přidávala na intenzitě zátěže skokově nebo s nárazovitou tendencí. Toto doporučení platí i opačně - při náhlém vysazení intenzivní zátěže v případě například závodního sportování v období před otěhotněním je taktéž organismus vystaven nutnosti se adaptovat. Je proto vhodné modifikovat pohybovou aktivitu v závislosti na lékařském doporučení a pod lékařským dohledem, a to i v případě, kdy se jedná o nekomplikované těhotenství (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002/2009).
103
Přestože je pohybová aktivita v těhotenství spojována s mnoha benefity, stejně jako v období mimo těhotenství, těhotné ženy svou pohybovou aktivitu naprosto neúměrně redukují (Fell et al., 2009; Haakstad et al., 2009; Amezcua-Prieto et al., 2013; Nascimento et al., 2015). Tento pokles může být ovlivněn nevolnostmi běžnými v těhotenství, různorodými bolestmi muskuloskeletálního aparátu, které se objevují v souvislosti s těhotenstvím, ale i neopodstatněnými obavami o zdraví vlastní či miminka. Zároveň není běžnou praxí lékařů-gynekologů povzbuzovat těhotné ženy k účasti na pohybových aktivitách (Nascimento et al., 2015), přestože výsledky studie Tanha et al. (2014) naznačují, že pokud jsou ženy seznámeny žen s vhodnými doporučeními pohybové aktivity, je pro ně následně snazší tuto aktivitu přijmout jako pravidelnou součást každodenního běžného života. Zřejmě je tedy potřeba posílit povědomí zdravotnických pracovníků o přínosech pohybové aktivity v těhotenství a dále je povzbuzovat, ať toto povědomí šíří mezi své pacientky. Ačkoli panuje obecná shoda, že pohybová aktivita je v těhotenství vhodná a žádoucí, a ačkoli jsou přehledně definovány stavy, kdy je nutné se pohybové aktivitě vyhnout nebo ji bezprostředně ukončit (American College of Obstetricians and Gynaecologists, 2002/2009), není zatím zcela objasněno, jaká konkrétní preskripce pohybové aktivity se hodí pro určité patologické stavy v těhotenství, popřípadě jestli pohybová aktivita figuruje v prevenci vzniku některých onemocnění. Výsledky studií se neshodují v názoru, zda pohybová akivita je účinnou prevencí vzniku gestačního diabetu (Liu et al., 2008; Cordero et al., 2015), anebo se riziko rozvoje GDM v závislosti na pohybové intervenci nesnižuje (Barakat et al., 2013; Nobles et al., 2015). Většina studií však prokazuje, že je pohybová aktivita vhodnou formou terapie GDM, pomocí níž dochází ke snižování hladiny glukózy (Davenport et al., 2008; Daniel et al., 2014) a snížení porodních komplikací souvisejících s touto diagnózou, jako např. makrosomie plodu (Barakat et al., 2013; Wang et al., 2015), neexistuje však závazná preskripce intenzity, délky a frekvence pohybové aktivity, podle které by bylo možné se řídit a zaručit tak maximální možný pozitivní efekt v terapii. Stejně tak není na základě dostupných studií možné stanovit optimální parametry pohybové aktivity v těhotenství tak, aby byl zaručen protektivní efekt v prevenci vzniku preeklampsie (Kasawara et al., 2012). Výstupy mnoha studií jsou omezovány nízkým výskytem preeklampsie (Vollebregt et al., 2010), zároveň se např. vyskytují i rozdíly v diagnostice (Kasawara et al., 2012), výzkumy mají odlišné metodologické přístupy a 104
parametry pohybové aktivity jsou zcela nejednotné, pokud jsou vůbec detailně popsány. Kasawara et al. (2012) však na základě své přehledové studie prohlašuje pohybovou aktivitu v těhotenství obecně za jedno z preventivních opatření vzniku preeklampsie, je však nezbytné do budoucna stanovit adekvátní intenzitu, délku a frekvenci pohybové aktivity. Významnou roli může hrát volba druhu pohybové aktivity, jak naznačují Yeo et al. (2008). Výsledky jejich výzkumu ukazují, že strečink může mít specifické fyziologické účinky na autonomní nervový systém ve smyslu převahy vagové aktivity a tím ovlivnit riziko vzniku tohoto onemocnění. Zdůrazňován je protektivní efekt pohybové aktivity v pregravidním období, a to jak pro následný rozvoj GDM (Dempsey et al., 2004; Oken et al., 2006), tak pro vznik preeklampsie (Sorensen et al., 2003; Saftlas et al., 2004; Rudra et al., 2008). Ženy v produktivním věku by s těmito souvislostmi měly být seznámeny.
105
10 ZÁVĚR Cílem této diplomové práce bylo shromáždit a zpracovat dostatečné množství informací tak, aby mohl být předložen ucelený přehled problematiky fyzioterapie a pohybové aktivity u gravidních žen.
Součástí práce je popis fyziologických
muskuloskeletálních změn, které se v průběhu těhotenství objevují, dále jsou popsány patologické stavy pohybového aparátu, jejichž výskyt v těhotenství stoupá nebo je pro období těhotenství typický. U každého z patologických stavů je představena diagnostika a možnosti terapie, s důrazem na bolesti dolní části zad a pánevního pletence, které jsou v období gravidity velice časté. Další podkapitoly jsou věnovány oblasti pánevního dna, muskuloskeletálních
poruch
horní
i
dolní
končetiny,
okrajově
je
zmíněna
gastroezofageální refluxní nemoc, jejíž léčba v období gravidity pomocí respirační fyzioterapie by se jistě mohla stát předmětem budoucích výzkumů. Druhá část práce pojednává o možnostech pohybové aktivity v těhotenství. V úvodních podkapitolách této části jsou zpracovány parametry tělesné zátěže vhodné v období
gravidity,
dále
jsou
shrnuty
fyziologické
změny
respiračního
a
kardiovaskulárního systému, jejichž znalost je pro zdravotnické pracovníky pracujícími se těhotnými ženami nezbytná. Je nastíněna i problematika specifických onemocnění jako je gestační diabetes mellitus a preeklampsie v souvislosti s tělesnou zátěží. Stanovené vědecké otázky byly detailně rozbebrány v diskuzi, přičemž bylo nastíněno několik oblastí, do kterých je vhodné soustředit budoucí výzkumy. Jedná se především o studie hodnotící efekt fyzioterapie u bolestí dolní části zad a pánevního pletence, které doposud neposkytují jasné výstupy použitelné v terapeutické praxi. Další studie by měly být zaměřeny na stanovení optimálních parametrů pohybové aktivity a jasně definovaných tréninkových protokolů využitelných u těhotných žen trpících gestačním diabetem nebo preeklampsií, protože výsledky dosud publikovaných výzkumů nejsou v této problematice jednotné a nenabízí tak možnost spolehlivého využití v prevenci a terapii. S ohledem na uvedené úkoly práce lze říci, že bylo dosaženo stanoveného cíle a byl vytvořen komplexní přehled současných poznatků vztahujících se ke zvolenému tématu, zároveň však na základě dostupných výsledků nelze v některých případech definovat jasná doporučení pro terapeutický postup. Tato práce tak odkrývá mezery v dostupné literatuře a nabízí možné směry dalšího bádání.
106
REFERENČNÍ SEZNAM ABDELNABI, K. Carpal tunnel syndrome during pregnancy. Middle East Journal of Internal Medicine, 2014, 7 (1), s. 1-5. ISSN 1837-9052. ABLOVE, R. H., ABLOVE, T. S. Prevalence of carpal tunnel syndrome in pregnant women. Wisconsin Medical Journal, 2009, 108 (4), s. 194-196. ISSN 1098-1861. AL QATTAN, M. M., MANKTELOW, R. T., BOWEN, C. V. A. Pregnancy-induced carpal tunnel syndrome requiring surgical releace longer than 2 years after delivery. Obstetrics & Gynecology, 1994, 84 (2), s. 24- 251. ISSN 0029-7844. ALBERT, H., GODSKESEN, M., WESTERGAARD, J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. European Spine Journal, 2000, 9, s. 161-166. ISSN 0959-3985. ALDABE, D., MILOSAVLJEVIC, S., BUSSEY, M. D. Is pregnancy related pelvic girdle pain associated with altered kinematic, kinetic and motor control of the pelvis? A systematic review. European Spine Journal, 2012, 21, s. 1777-1787. ISSN 0959-3985. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee Opinion No. 267. Obstetrics & Gynecology, 2002 (Reaffirmed 2009); 99, s. 171-173. ISSN 1074861X. AMEZCUA-PRIETO,
C.,
OLMEDO-REQUENA,
R.,
JÍMENE-MEJÍAS,
E.,
HURTADO-SÁNCHEZ, F., MOZAS-MORENO, J., LARDELLI-CLARET, P., JIMÉNEZ-MOLEÓN, J. Changes in leisure time physical activity during pregnancy compared to the prior year. Maternal and Child Health Journal, 2013, 17, s. 632-638. ISSN 1573-6628. ANSARI, N. N., HASSON, S., NAGHDI, S., KEYHANI, S., JALAIE, S. Low back pain during pregnancy in Iranian women: Prevalence and risk factors. Physiotherapy Theory and Practice, 2010, 26(1), s. 40-48. ISSN 1532-5040. ARTAL, R., O’TOOLE, M. Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnany and the postpartum period. British Journal of Sports Medicine, 2003, 37, s. 6-12. ISSN 1473-0480.
107
ARUMUGAM, A., MILOSAVLJEVIC, S., WOODLEY, S. et al. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotor control of the lumbopelvic spine: A systematic review. Manual Therapy, 2012, 17, s. 275-84. ISSN 1356-689X. BARAKAT, R., RUIZ, J. R., RODRÍGUEZ-ROMO, G., MONTEJO-RODRÍGUEZ, R., LUCIA,
A.
Does exercise training
during
pregnancy influence
fetal
cardiovascular responses to an exercise stimulus? Insights from a randomised, controlled trial. British Journal of Sports Medicine, 2010, 44, s. 762-764. ISSN 1473-0480. BARAKAT, R., PELAEZ, M., LOPEZ, C., MONTEJO, R., COTERON, J. Exercise during pregnancy reduces the rate of cesarean and instrumental deliveries: results of a randomized controlled trial. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012, 25 (11), s. 2372–2376. ISSN 1476-4954. BARAKAT, R., PELAEZ, M., LOEPZ, C., LUCIA, A., RUIZ, J. R. Exercise during pregnancy and gestational diabetes-related adverse effects: a randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine, 2013, 47 (10), s. 630-636. ISSN 1473-0480. BATISTA, R. L. A., FRANCO, M. M., NALDONI, L. M. V., DUARTE, G., OLIVEIRA, A. S., FERREIRA, C. H. J. Biofeedback and the electromyographic activity of pelvic floor muscles in pregnant women. Revista Brasileira de Fisioterapia, 2011, 15 (5), s. 386-392. ISSN 1413-3555. BECKMANN, CH. R. B., LING, F. W., SMITH, R. P., BARZANSKY, B. M., HERBERT, W. N. P., LAUBE, D. W. Obstetrics and Gynecology. Vyd. 5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 813 s. ISBN 978-0-78175806-2. BEJDÁKOVÁ, J. Cvičení a sport v těhotenství. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006, 136s. ISBN 80-247-1214-8. BENJAMIN, D. R., WATER, A. T. M. van der, PEIRIS, C. L. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy, 2014, 100, s. 1-8. ISSN 0031-9406. BENTEN,
E.
van,
POOL,
J.,
MENS,
J.,
POOL-GOUDZWAARD,
A.
Recommendations for Physical Therapists on the treatment of lumbopelvic pain during pregnancy: A systematic review. Journal of Orthopaedics &
Sports
Physical Therapy, 2014, 44(7), s. 464-473. ISSN 0190-6011. ISSN 1305-2381. 108
BEYAZ, E. A., ÖZCAN, E., KETENCI, A., BEYAZ, M. M. The effectiveness of pregnancy rehabilitation: Effects on low back pain and calf cramps during pregnancy and pregnancy outcome. Nobel Medicus, 2011, 7(2), s. 67-74. ISSN 1305-2381. BOISSONNAULT, J. S., BLASCHAK, M. J. Incidence of diastiasis recit abdominis during the childbearing year. Physical Therapy, 1988, 68, s. 1082-1086. ISSN 1538-6724. BORGGREN, C. L. Pregnancy and chiropractic: a narrative review of the literature. Journal of Chiropractic Medicine, 2007, 6(2), s. 70-74. ISSN 1556-3707. BORG-STEIN, J., DUGAN, S., GRUBER, J. Musculoskeletal aspects of pregnancy. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005, 84, s. 180-192. ISSN 1537-7385. BROTZMAN, S. B., WILK, K. E. Handbook Of Orthopaedic Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, PA: Mosby, Elsevier, 2007, 840 s. ISBN 978-0-323-04405-9. BUCHANAN, T. A., XIANG, A. H., PAGE, K. A. Gestational diabetes mellitus: risks and management during and after pregnancy. Nature Reviews Endocrinology, 2012, 8, s. 639-349. ISSN 1759-5029. CALLAHAN, T. L., CAUGHEY, A. B. Obstetrics and Gynecology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams, 2013, 432 s. ISBN 1451117027. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a.s., 1998, 394s. ISBN 80-7169-341-3. CASAGRANDE, D., GUGALA, Z., CLARK, S. M., LINDSEY, R. W. Low back pain and Pelvic girdle pain in pregnancy. Review Article. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2015, 23, s. 539-549. ISSN 1940-5480. CHASAN-TABER, L., MARCUS, B. H., STANEK, E., CICCOLO, J. T., MARQUEZ, D. X., SOLOMON, C. G., MARKENSON, G. A randomized controlled trial od prenatal physical activity to prevent gestational diabetes: Design and methods. Journal of Women’s Health, 2009, 18 (6), s. 851-859. ISSN 1931-843X. CHAVES, R. C. M., R., SUESADA, M., POSILES, F., SÁ, C. C. de, NAVARRORODRIGUEZ, T. Respiratory physiotherapy can increase lower esophageal sphincter pressure in GERD patients. Respiratory Medicine, 2012, 106, s. 17941799. ISSN 0954-6111.
109
CHEATHAM, S. W., KOLBER, M. J., SALAMH, P. A. Meralgia paresthetica: A review of the literature. The International Journal of Sports Physical Therapy, 2013, 8 (6), s. 883 – 893. ISSN 2159-2896. CHIOU, W.-K., CHIU, H.-T., CHAO, A.-S., WANG, M.-H., CHEN, Y.-L. The Influence of body mass on foot dimension during pregnancy. Applied Ergonomics, 2015, 46, s. 212-217. ISSN 0003-6870. COAD, J., DUNSTALL, M. Anatomy and Physiology for Midwives. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone/Elsevier, 2011, 455 s. ISBN 0702051845. ÇOBAN, A., ŞIRIN, A. Effect of foot massage to decrease physiological lower leg oedema on late pregnancy: A randomized controlled trial in Turkey. International Journal of Nursing Practice, 2010, 16, s, 454-460. ISSN 1440-172X. COLBERG, S. R., CASTORINO, K., JOVANOVIČ, L. Prescribing physical activity to prevent and manage gestatitional diabetes. World Journal of Diabetes, 2013, 4 (6), s. 256–262. ISSN: 1948-9358. ISSN 1948-9358. CORDERO, Y., MOTTOLA, M. F., VARGAS, J., BLANCO, M., BARAKAT, R. Exercise is associated with a reduction in gestation diabetes mellitus. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2015, 47(7), s. 1328-1333. ISSN 0195-9131. DANIEL, J. A., DIKKI, C. E., IBRAHIM, W. Aerobic dance exercise improves blood glucose level in pregnant women with gestational diabetes mellitus. African Journal for Physical, Health Education, Recreation and Dance, 2014, 20(2:1), 273-281. ISSN 1117-4315. DAVENPORT, M. H., MOTTOLA, M. F., McMANUS, R., GRATTON, R. A walking intervention improves capillary glucose control in women with gestational diabetes mellitus: a pilot study. Applied Physiology, Nutrition and Metabolism, 2008, 33, s. 511-517. ISSN 1715-5320. DAVENPORT, M. H., STEINBACK, C. D., MOTTOLA, M. F. Impact of pregnancy and obesity on cardiorespiratory responses during weight-bearing exercise. Respiratory Physiology and Neurobiology, 2009, 167(3), 341-347. ISSN 15699048. DAVIES, G. A. L., WOLFE, L. A., MOTTOLA, M. F., MACKINNON, C. Joint SOGC/CSEP Clinical Practice Guideline: Exercise in pregnancy and the postpartum period. Canadian Journal of Applied Physiology, 2003, 28(3), s. 329341. ISSN 1543-2718.
110
DEHGHAN, F., HAERIAN, B. S., MUNIANDY, S., YUSOF, A., DRAGOO, J. L. SALLEH, N. The effect of relaxin on the musculoskeletat system. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2014, 24, s. 220-229. ISSN 1600-0838. DEMPSEY, J. C., SORENSEN, T. K., WILLIAMS, M. A., LEE, I-M., MILLER, R. S., DASHOW, E. E., LUTHY, D. A. Prospective study of gestational diabetes mellitus risk in relation to maternal recreational physical activity before and during pregnancy. American Journal of Epidemiology, 2004, 159 (7), s. 663-670. ISSN 1476-6256. DIAS, L. A. R., DRIUSSO, P., AITA, D. L. C. C., QUINTANA, S. M., BØ, K., FERREIRA, C. H. J. Effect of pelvic floor muscle training on labour and newborn outcomes: a randomized controlled trial. Revista Brasileira de Fysioterapia, 2011, 15 (6), s. 487-493. ISSN 1413-3555. DOLEŽALOVÁ, Radka a Tomáš PĚTIVLAS. Kinesiotaping pro sportovce: sportujeme bez bolesti. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a.s. 2011, 95 s. ISBN 978-80-2473636-5. DRAKE, A. J., REYNOLDS, R. M. Impact of maternal obesity on offspring obesity and cardiometabolic disease risk. Reproduction, 2010, 140, s. 387-398. ISSN 1741-7899. DUNGL, P. Ortopedie. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a.s., 2005, 1273 s. ISBN 80247-0550-8. DUNN, J., DUNN, C., HABBU, R., BOHAY, D., ANDERSON, J. Effect of pregnancy and obesity on arch of foot. Orthopaedic Surgery, 2012, 4, s. 101-104. ISSN 17577861. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN 97880-247-1648-0. EGGEN, M.H., STUGE, B., MOWINCKEL, P., JENSEN, K.S., HAGEN, K.B. Can supervised group exercises including ergonomic advice reduce the prevalence and severity of low back pain and pelvid girdle pain in pregnancy? A randomized controlled trial. Physical Therapy, 2012, 92, s 781-790. ISSN 1538-6724. EL KOSERY, S. M., ELSKAMY, F. F., ALLAH, H. A. A. Effect of kinesio tape in the treatment of antenatal carpal tunnel syndrom. Indian Journal of Physiotherapy & Occupational Therapy, 2012, 6 (3), s. 122-126. ISSN 0973-5674.
111
EL-SERAG, H. B., SWEET, S., WINCHESTER, C. C., DENT, J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, 2014, 63 (6), s. 871-880. ISSN 0017-5749. FAST, A., SHAPIRO, D., DUCOMMUN, E. J., FRIEDMANN, L. W., BOUKLAS, T., FLOMAN, Y. Low-back pain in pregnancy. Spine, 1987, 12(4), s. 368-371. ISSN 0362-2436. FERREIRA, C. W. S., ALBURQUERQUE-SENDÍN, F. Effectiveness of physical therapy for pregnancy-related low back and/or pelvic pain after delivery: A systematic review. Physiotherapy Theory and Practice, 29 (6): s. 419-431, 2013. ISSN 0959-3985. FERREIRA, C. H., NALDONI, L. M. V., DOS SANTOS RIBEIRO, J., MEIRELLES, M. C. C. C., CARVALHO CAVALLI, R., BØ, K. Maternal blood pressure and heart rate response to pelvic muscle training during pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2013, 93, s. 678-683. ISSN 1600-0412. FELL, D. B., JOSEPH, K. S., ARMSON, B. A. The impact of pregnancy on physical activity level. Maternal and Child Health Journal, 2009, 13, s. 597-603. ISSN 1573-6628. FIELD, T., DIEGO, M. A., HERNANDEZ-REIF, M., SCHANBERG, A., KUHN, C. Massage therapy effects on depressed pregnant women. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 2004, 25, s. 115-122. ISSN 1743-8942. FITZGERALD, C. M., MALLINSON, T. The association between pelvic girdle pain and pelvic floor muscle function in pregnancy. International Urogynecology Journal, 2012, 23, s. 893-989. ISSN 1433-3023. FITZGERALD, C., SEGAL, N. Musculoskeletal Health in Pregnancy and Postpartum: An Evidence-Based Guide for Clinicians. Vyd. 1. Switzerland: Springer International Publishing, 2015, 284 s. ISBN 978-3-319-14319-4. FLANDERA, S. Tejpování a kinezio-tejpování: Prevence a korekce poruc pohybového aparátu. Příručka pro maséry a fyzioterapeuty. Vyd. 3. Olomouc: Poznání, 2010, 123 s. ISBN 978-80-87419-01-4. FORSSTROMOVÁ, B., HAMPSONOVÁ, M. Alexandrova technika v těhotenství a při porodu. Brno:Barrister & Pricnipal spol. s. r. o., 1996, 127 s. ISBN 80-85947-110.
112
FOTI, T., DAVIDS, J. R., BAGLEY, A. A biomechanical analysis of gait during pregnancy. The Journal of Bone and Joint Surgery, 2000, 82 (5), s. 625-632. ISSN 1535-1386. GIJON-NOGUERON,
G.
A.,
GAVILAN-DIAZ,
M.,
VALLE-FUNES,
V.,
JIMENEZ.CEBRIAN, A. M., CERVERA-MARIN, J. A., MORALES-ASENCIO, J. M. Anthropometric foot changes during pregnancy: A pilot study. Journal of the American Podiatric Medical Association, 2013, 103(4), s. 314-321. ISSN 8750-7315. GILLEARD, W. L., BROWN, M. M. Structure and functuin of the abdominal muscles in primigravid subjects during pregnancy and the immediate postbirth period. Physical Therapy, 1996, 76, s. 750-762. ISSN 1538-6724. GROELLER, H., LOWE, S., WORSLEY, A., JENKINS, A. Does exercise have a role in the management if gestational diabetes mellitus? Obstetric Medicine, 2010, 3, s. 133-138. ISSN 1753-4968. GROSS, J. M., FETTO, J., ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Vyd. 1. Překlad Martina Zemanová, Jan Vacek. Praha: Triton, 2005, 599 s. ISBN 80-7254-720-8. GUTKE, A., ÖSTGAARD, H. C., ÖBERG, B. Association between muscle function and low back pain in relation to pregnancy. Journal of Rehabilitation Medicine, 2008, 40, s. 304-11. ISSN 1651-2081. HAASTAD, L. A. H., VOLDNER, N., HENRIKSEN, T., BØ, K. Why do pregnant women stop exercising in the third trimester? Acta Obstetricia et Gynecologica, 2009, 88, s. 1267-1275. ISSN 1600-0412. HAAKSTAD, L. A. H., BØ, L. Effect of regular exercise on prevention of excessive weight gain in pregnancy: A randomised controlled trial. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2011, 16, s. 166-125. ISSN 14730782. HÁJEK, Z., ČECH, E., MARŠÁL, K. et al. Porodnictví. Vyd. 3. Praha: Grada Publishing, a. s., 2014, 576 s. ISBN 978-80-247-9427-3. HALL, J., CLELAND, J.A., PALMER, J.A. The effects of manual physical therapy and therapeutic exercise on peripartum posterior pelvic pain: Two case reports. The Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2005, 13 (2), s. 94-102. ISSN 20426186.
113
HELLENES MØRKVED, O., TORSTEIN, V., LØHAUGEN, G. C., SALVESEN, K. Å., STAFNE, S. N., MØRKVED, S., EVENSEN, K. A. Regular moderate exercise during pregnancy does not have an adverse effect on the neurodevelopment of the child. Acta Paediatrica, 2015, 104, s. 285-291. ISSN 0803-5253. HOLAŇOVÁ, R., GLASSNEROVÁ, P. TSUFY0034 – Klinický standard fyzioterapie stresové inkontinence moči žen, verze 1.0 [online]. Prosinec 2011[cit. 2016-0224].
Dostupné
z:
3/02_Prilohy/Standardy/INCURI_DOPORUCENI.pdf> HOLAŇOVÁ, R., KRHUT, J. Fyzioterapeutické přístupy v konzervativní léčbě močové inkontinence. Urologie pro praxi, 2010, 11(6), s. 308-309. ISSN 1803-5299. HOLAŇOVÁ, R., KRHUT, J., MUROŇOVÁ, I. Funkční vyšetření pánevního dna. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2007, 2, s. 87-90. ISSN 1805-4552. HOMAYOUNI, K., ZEYNALI, L., MIANEHSAZ, E. Comparison between kinesio taping and physiotherapy in the treatment of de Quervain’s disease. Journal of Musculoskeletal Research, 2013, 16(4), 6s. ISSN 17936497. HORAK, T. A., OSMAN, A. Exercise in pregnancy. Obstetrics & Gynaecology Forum, 2012, 22, s. 13-16. ISSN 1027-9148. HUPKA, J., KOLESÁR, J., ŽALOUDEK, K. Fyzikální terapie. Avicenum, Praha, 1988. ISBN 08-042-88. IRELAND, M. L., OTT, S. M. The effects of pregnancy on the musculoskeletal system. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2000, 372, s. 169-179. ISSN 15281132. JELEN, K., TĚTKOVÁ, Z., HALOUNOVÁ, L., PAVELKA, L., KOUDELKA, T., RŮŽIČKA, P. Shape charakterictics of the foot arch: Dynamics in the pregnancy period. Neuroendocrinology Letters, 2005, 26 (6), s. 752-756. ISSN 0172-780X. JENSEN, D., WEBB, K. A., O’DONNEL, D. E. Chemical and mechanical adaptations of the respiratory system at rest and during exercise in human pregnancy. Applied Physiology Nutrition and Metabolism, 2007, 32, s. 1239-1250. ISSN 1715-5320. JENSEN, D., OFIR, D., O’DONNEL, D. E. O. Effects of pregnancy, obesity and aging on the intensity of percieved breathlessness during exercise in healthy humans. Respiratory Physiology & Neurobiology, 2009, 167, s. 87-100. ISSN 1569-9048.
114
JOY, E.A., MOTTOLA, M., CHAMBLISS, H. Integrating excise is Medicine® into the care of pregnant women. Current Sports Medicine Reports, 2013, 12(4), s. 245247. ISSN 1537-8918. JURJEVIĆ, A., BRALIĆ, M. ANTONČIĆ, I., DUNATOV, S., LEGAC, M. Early onset of carpal tunnel syndrome during pregnancy: case report. Acta Clinica Croatica, 2010, 49, s. 77-80. ISSN 1333-9451. KADER, M., NAIM-SHUCHANA, S. Physical activity and exercise during pregnancy. European Journal of Physiotherapy, 2014, 16, s. 2-9. ISSN 2167-9169. KALICHMAN, L., VERED, E., VOLCHEK, L. Relieving symptoms of meralgia paresthetica using kinesio taping: A pilot study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2010, 91, s. 1137-1139. ISSN 1532-821X KASAWARA, K. T., LIRA DO NASCIMENTO, S., COSTA, M. L., SURITA, F. G., PINTO E SILVA, J. L. Exercise and physical activity in the prevention of preeclampsia: systematic review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2012, 91, s. 1147-1157. ISSN 1600-0412. KARADAG-SAYGI, E., UNLU-OZKAN, F., BASGUL, A. Plantar pressure and foot pain in the last trimester of pregnancy. Foot & Ankle International, 2010, 31 (2), s. 153-157. ISSN 1944-7876. KHORSAN, R., HAWK, C., LISI, A. J., KIZHAKKEVEETTIL, A. Manipulative therapy for pregnancy and related conditions: A systematic review. Obstetrical and Gynecological Survey, 2009, 64 (6), s. 416-427. ISSN 0029-7828. KING, M., GREEN, Y. Pilates pro těhotné: Posilovací cvičení pro budoucí maminky. Vyd. 1. Brno: Computer Press, a. s., 2005, 112s. ISBN 80-125-0710-8. KO, P.-C., LIANG, C.-C., CHANG, S.-D., CHAO, A.-S., CHENG, P.-J. A randomized controlled trial of antenatal pelvic floor exercise to prevent and treat urinary incontinece. International Urogynecology Journal, 2011, 22, s. 17-22. ISSN 1433-3023. KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Vyd. 1. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. KRHUT, J., HOLAŇOVÁ, R., MUROŇOVÁ, I. „Ostravský koncept“ fyzioterapie v léčbě močové inkontinence. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2005, 3, s. 122128. ISSN 1805-4552. KROUPA, R. Refluxní nemoc jícnu. Medicína pro praxi, 2008, 5 (1), s. 10-14. ISSN 1803-5310. 115
KUMAR, S. P., CHRIS, E. Pregnancy-related low back pain or gestational back pain: Too complex to handle or too simple to ignore? Indian Journal of Obstetrics and Gynecology, 2013, 1(2), s. 87-89. ISSN 0975-6434. LASLETT, M. Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2008, 16(3), s. 142-152. ISSN 20426186. LEMOS, A., SOUZA IMPERI, A. de, FERREIRA, A. L. C. G., FIGUEIROA, J. N., CABRAL-FILHO, J. E. Do perineal exercise during pregnancy prevent the development of urinary incontince? A systematic review. International Journal of Urology, 2008, 15, s. 875-880. ISSN 1442-2042. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Vyd. 5. Praha: Sdělovací technika ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 2003, 411 s. ISBN 80-86645-04-5. LIAQAT, S., SHABBIR, M., GHIAS, M. Role of Physical Therapy in Relieving Sacroiliac Joint Pain during Third Trimester of Pregnancy. Journal of Riphah College of Rehabilitaion Sciences, 2014, 2 (2), s. 21-25. ISSN 2226-9215. LIU, J., LADITKA, J. N., MAYER-DAVIS, E. J., PATE, R. R. Does physical activity during pregnancy reduce the risk of gestational diabetes among previously inactive women? Birth: Issues in Perinatal Care, 2008, 35 (3), s. 188-195. ISSN 1523-536X. MÁČEK, M., RADVANSKÝ, J. Fyziologie a klinické aspekty pohybové aktivity. Vyd. 1. Praha: Galén, 2011, 245s. ISBN 978-80-7262-695-3. MAGNUS, P., TROGSTAD, L., OWE, K. M., OLSEN, S. F., NYSTAD, W. Recreational physical activity and the risk of preeclampsia: A prospective cohort of norweigan women. American Journal od Epidemiology, 2008, 168 (8), s. 952957. ISSN 0002-9262. MALFERTHEINER, S. F., MALFERTHEINER, M. V., KROPF, S., COSTA, S.-D., MALFERTHEINER, P. A prospective longitudinal cohort study: evolution of GERD symptoms during the course of pregnancy. BMC Gastroenterology, 2012, 12 (131), s. 1-7. ISSN 1471-230X. MARTENS, D. L., HERNANDEZ, B., STRICKLAND, G. BOATWRIGHT, D. Pregnancy and Exercise: Physiological Changes and Effects on the Mother and Fetus. Strenght and Conditioning Journal, 2006, 28 (1), s. 78-82. ISSN 15334295. 116
MASSEY, E. W. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey, 1978, 33 (3), s. 145-148. ISSN 0029-7828. MENS, J. M. A., POOL-GOUDZWAARD, A., STAM, H. J. Mobility of the pelvic joints in pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review. Obstetrical and Gynecological Survey, 2009, 64(3), s. 200-208. ISSN 0029-7828. McCORMACK, M. C., WISE, R. A. Respiratory physiology in pregnancy. Edited by BOURJEILY, G., ROSENE-MONTELLA, K. Pulmonary problems in pregnancy. New York: Humana Press, 2009. ISBN 9781934115121. McPARLIN, C., ROBSON, S., TENNANT, P. W. G., BESSON, H., RANKIN, J., ADAMSON, A. J., PEARCE, M. S., BELL, R. Objectively measured physical activity during pregnancy: a study in obese and overweight women. BMC Pregnancy and Childbirth, 2010, 10 (76), 9s. ISSN 1471-2393. MOGREN, I. M., POHJANEN, A. I. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine, 2005, 30 (8), s. 983-991. ISSN 1528-1159. MOTTOLA, M. F., CAMPBELL, M. K. Activity patterns during pregnancy. Canadian Journal of Applied Physiology, 2003, 28 (4), s. 642-653. ISSN 1543-2718. MOTTOLA, M. F. Exercise prescription for overweight and obese women: Pregnancy and postpartum. Obstetrics & Gynecology Clinics of North America, 2009, 36, s. 301-316. ISSN 0889-8545. MOTTOLA, M. F., McLAUGHLIN, R. S., Exercise and pregnancy: Canadian guidelines for health care proffesionals. WellSpring, 2011, 22(4), 4s. ISSN 11877472. MØRKVED, S., BØ, K. Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 2014, 48, s. 299-310. ISSN 14730480. NASCIMENTO, S. L., SURITA, F. G., PARPINELLI, M. Â., SIANI, S., PINTO e SILVA, J. L. The effect of an antenatal physical exercise programme on maternal/perinatal outcomes and quality of life in overweight and obese pregnant women: a randomized clinical trial. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011, 118, s. 1455-1463. ISSN 1471-0528.
117
NASCIMENTO, S. L., SURITA, F. G., GODOY, A. C., KASAWARA, K. T., MORAIS, S. S. Physical activity patterns and pactors related to exercise during pregnancy: A cross sectional study. PLOS ONE, 2015, 10(6), 14s. ISSN 19326203. NOBLES, C., MARCUS, B. H., STANEK, E. J., BRAUN, B., WHITCOMB, B., SOLOMON, C. G., MANSON, J. E., MARKENSON, G., CHASAN-TABER, L. Effect of an exercise intervention on gestational diabetes mellitus: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 2015, 125(5), s. 1195-1204. ISSN 0029-7844. NOBRE E SOUZA, M. A., LIMA, M. J. V., MARTINS, G. B., NOBRE, R. A., SOUZA, M. H. L. P., OLIVEIRA, R. B. de, SANTOS, A. A. dos. Inspiratory muscle trainig improves antireflux barrier in Gerd patients. American Journal of Physiology – Gastrointestinal and Liver Physiology, 2013, 305, s. 862-867. ISSN 0193-1857. NORÉN, L., ÖSTGAARD, S., JOHANSSON, G., ÖSTGAARD H. C. Lumbar back and posterior pelvic pain during pregnancy: a 3-year follow-up. European Spine Journal, 2002, 11, s. 267-271. ISSN 0940-6719. OKEN, E., NIGN, Y., RIFAS-SHIMAN, S. L., RADESKY, J. S., RICH-EDWARDS, J. W., GILLMAN, M. W. Associations of physical activity and inactivity before and during pregnancy with glucose tolerance. Obstetrics and Gynecology, 2006, 108 (5), s. 1200-1207. ISSN 0029-7844. OLSSON, CH., NILSSON-WIKMAR, L. Health-related quality of life and physical ability among pregnant women with and without back pain in late pregnancy. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica, 2004, 83, s. 351-357. ISSN 16000412. ØSTERDAL, M. L., STR ØM, M., KLEMMENSEN, A. K., KNUDSEN, V. K., JUHL, M.,
HALLDORSSON, T. I., ANDERSEN, A-M. N., MAGNUS, P., OLSEN,
S. F. Does leisure time physical activity in early pregnancy protect against preeclampsia? Prospective cohort in Danish women. An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2009, 116, s. 97-107. ISSN 1470-0328. O´SULLIVAN, P. B. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. In Vleeming, A. and Fitzgerald, C. (eds) 7th Interdisciplinary World Congres on
118
Low Back and Pelvic Pain. Proxomed. Los Angeles, US 2010, s. 160-77. ISSN 0029-7828. OSWALD, C., HIGGINS, C.C., ASSIMAKOPOULOS, D. Optimizing pain relief during pregnancy using manual therapy. Canadian Family Physician, 2013, 59(8), s. 841-842. ISSN 1715-5258. O'TOOLE, M. L. Physiologic aspects of exercise in pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2003, 46 (2), s. 379-389. ISSN 1532-5520. PADUA, L., APRILE, I., CALIANDRO, P. MONDELLI, M. PASQUALETTI, P., TONALI, P. A.. Carpal tunnel syndrome in pregnancy – Multiperspective followup of untreated cases. Neurology, 2002, 59, s. 1643-1646. ISSN 0028-3878. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I.: koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. Vyd. 2. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2003, 239 s. ISBN 80-7204-312-9. PENNICK, V., LIDDLE, S. D. Intervention for prevention and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database Systematic Review, 2013. Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington, DC: U. S. Department of Health and Human Services; 683s. POMEROY, J. Physiotherapy evaluation and treatment of low back pain in pregnancy. The International Journal of Childbirth Education, 2001, 16 (4), s. 22-23. ISSN 0887-8625. RAMU, B., MOHAN, P, RAJASEKARAN, M. S., JAYANTHI, V. Prevalence and risk factors
for
gastroesophageal
reflux
in
pregnancy.
Indian
Journal
of
Gastroenterology, 2011, 30 (3), s. 144-147. ISSN 0975-0711. RIBAS, S. I., GUIRRO, E. C. O. Analysis of plantar pressure and postural balance during different phases of pregnancy. Revista Brasileira de Fisioterapia, 2007, 11 (5), s. 391-396. ISSN 1413-3555. RIBEIRO, A. P., TROMBINI-SOUZA, F., CAMARGO NEVES SACCO, I. de, RUANO, R., ZUGAIB, M., AMADO JOÃO, S. M. Changes in the plantar pressure distribution during gait throughout gestation. Journal of the American Podiatric Medical Association, 2011, 101 (5), s. 415-423. ISSN 1930-8264. RITCHIE, J. R. Orthopedic consideration during pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2003, 46 (2), s. 456-466. ISSN 1532-5520.
119
ROCHE, S., HUGHES, E. W. Pain problems associated with pregnancy and their management. Pain Reviews, 1999, 6, s. 239-261. ISSN 1477-0318. ROZTOČIL, A. et al. Moderní porodnictví. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing a. s., 2008, 404 s. ISBN 978-80-247-1941-2. RUDRA, C. B., SORENSEN, T. K., LUTHY, D. A., WILLIAMS, M. A. A prospective analysis of recreational physical activity and preeklampsia risk. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2008, 40(9), s. 1581-1588. ISSN 0195–9131. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin: Diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a. s., 2002, 255 s. ISBN 80-247-0237-1. ŘÍHA, M. Vliv morfologických změn femoropatelárního skloubení na celkovou reologickou odezvu systému kolenního kloubu. Praha, 2011. Disertační práce. Univerzita Karlova v Praze. Fakulta tělesné výchovy a sportu. Vedoucí práce Ivan DUNGL. SAFTLAS, A. F., LOGSDEN:SACKETT, N., WANG, W., WOOLSON, R., BRACKEN, M. B.
Work,
leisure-time physical activity,
preeclampsia and gestational hypertension.
and
risk
of
American Journal of Epidemiology,
2004, 160 (8), s. 158-165. ISSN 0002-9262. SALVESEN, K. A, MØRKVED, S. Randomised controlled trial of pelvic floor muscle training during pregnancy. British Medical Journal, 2004, 329, s. 378-380. ISSN 1756-1833. SALVO, S. G. Massage therapy: Principles and Practice. Vyd. 5. Missouri: Elsevier, Inc, 2015, 824s. ISBN 978-0-323-23971-4. SANGHAVI, M., RUTHERFORD, J. D. Cardiovascular physiology of pregnancy. Circulation, 2014, 130, s. 1003-1008. ISSN 1524-4539. SANGSAWANG, B., SANGSAWANG, N. Stress urinary incontinece in pregnant women: a review of prevalence, pathophysiology, and treatment. International Urogynecology Journal, 2013, 24, s. 901-912. ISSN 1433-3023. SEGAL, N. A., BOYER, E. R., TERAN-YENGLE, P., GLASS, N., HILLSTROM, H J., YACK, H. J. Pregnancy leads to lasting changes in foot structure. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2013, 92 (3), 232-240. ISSN 1537-7385. SCHMITZ,
A.,
LUTTERBEY,
G.,
VON
ENGELHARDT,
L.,
VON
FALKENHAUSEN, M., STOFFEL, M. Pathological cervical fracture after spinal
120
manipulation in a pregnant patient. Journal of Manipulative and Physiological therapeutics, 2005, 28(8), s. 633-636. ISSN 0161-4754. SHAHZAD, N., ASLAM, F., MALIK, A., HANIF, A. Backache in pregnancy; role of physiotherapy in its relief. The Professional Medical Journal, 2013, 20(4), s. 550555. ISSN 1024-8919. SHIELDS, N., O´HARE, N., GORMLEY, J. Short-wave diathermy and pregnancy: What is the evidence? Advances in Physiotherapy, 2003; 5: s. 2-14. Taylor&Francis. ISSN 1403-8196. SIEBEL, A. L., CAREY, A. L., KINGWELL, B. A. Can exercise training rescue the adverse cardiometabolic effects of low birth weight and prematurity? Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 2012, 39, s. 944-957. ISSN 14401681. SMITH, M. W., MARCUS, P. S., WURTZ, L. D. Orthopedis issues in pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey, 2008, 63 (2), s. 103-111. ISSN 1533-9866. SORENSEN, T. K., WILLIAMS, M. A., LEE, I-M., DASHOW, E. E., THOMPSON, M. L., LUTHY, D. A. Recreational physical activity during pregnancy and risk of preeclampsia. Hypertension, 2003, 41, s. 1273-1280. ISSN 1524-4563. SOULTANAKIS-ALIGIANNI, H. N. Thermoregulation during exercise in pregnancy. Clinical Obstetrics and gynecology, 2003, 46 (2), s. 442-455. ISSN 1532-5520. STAFNE, S. N., SALVESEN, K. Å., ROMUNDSTAD, P. R., TORJUSEN, I. H., MØRKVED, S. Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2012, 119, s. 12701280. ISSN 1471-0528. STUBER et al.: Adverse events from spinal manipulation in the pregnant and postpartum periods: a critical review of the literature. Chiropractic & Manual Therapies, 2012, 20(8), 7s. ISSN 2045-709X. STUGE, B., HILDE, G., VØLLESTAD, N. Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2003, 82 (11), s. 983-990. ISSN 1600-0412. STUGE, B., GARRATT, A., JENSSEN, H. K. et al. The pelvic girdle questionnaire: a condition-specific instrument for assessing activity limitations and symptoms in people with pelvic girdle pain. Physical Therapy, 2011, 91, s. 1096-1108. ISSN 1538-6724. 121
SZYMANSKI, L. M., SATIN, A. J. Exercise during pregnancy: Fetal responses to current public health guidelines. Obstetrics & Gynecology, 2012, 199(3), s. 603-610. ISSN 0029-7844. TANHA, F. D., GHAJARZADEH, M., MOHSENI, M., SHARIAT, M., RANJBAR, M. Is ACOG guideline helpful por encouraging pregnant women to do exercise during pregnancy? Acta Medica Iranica, 2014, 52 (6), s. 458-461. ISSN 1735-9694. THABAH,
M.,
RAVINDRAN,
V.
Musculoskeletal problems
in pregnancy.
Rheumatology International, 2015, 35, s. 581-587. ISSN 1437-160X. THANGARATINAM, S., ROGOZIŃSKA, E., JOLLY, K., GLINKOWSKI, S., ROSEBOOM, T., TOMLINSON, J. W., KUNZ, R., MOL, B. W., KHAN, K. S. Effect of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence. British Medical Journal, 2012, 344, 15 s. ISSN 1468-5833. TOMIĆ, V., SPORIŠ, G., TOMIĆ, J., MILANOVIĆ, Z., ZIGMUNDOVAC-KLAIĆ, D., PANTELIĆ, S. The effect of maternal exercise during pregnancy on abnormal fetal growth. Croatian Medical Journal, 2013, 54, s. 362-368. ISSN 1332-8166. UZUN, M., BASTU, E., BEKCAS, B., KARA, A., ADAS, M. Hip pain in pregnancy. Nobel Medicus. 2014, 31, s. 33-36. ISSN 1305-2381. VITÍKOVÁ, R. Těhotenství a šestinedělí v kondici. Vyd. 1. Praha: Galén, 2007, 127 s. ISBN 978-80-7262-409-6. VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 807254-837-9. VERMANI, E., MITTAL, R., WEEKS, A.: Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: A Review. 2009 World Institute of Pain, 1530-7085/10. Pain Practice, 2010, 10(1), s. 60-71. ISSN 1533-2500. VERSTRAETE, E. H., VANDERSTRAETEN, G., PAREWIJCK, W. Pelvic Girdle Pain during or after pregnancy: a review of recent evidence and a clinical care path proposal. Facts, Views & Vision in Obstetrics and Gynecology, 2013, 5(1), s. 33-43. ISSN 2032-0418. VLEEMING, A., ALBERT, H. B., ÖSTGAARD, H. C. et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal, 2008, 17(6), s. 794-819. ISSN 1432-0932. 122
VOLLEBREGT, K. C., WOLF, H., BOER, K., VAN DER WAL, M. F., VRIJKOTTE, T. G. M., BONSEL, B. J. Does physial activity in leisure time early in pregancy reduce the incidence of preeclampsia or gestational hypertension? Acta Obstetricia et Gynecologica, 2010, 89, s. 261-267. ISSN 0001-6349. WANG, S. M., DEZINNO, P. M., BERMAN, M. R., CALDWELL-ANDREWS, A. A., KAIN, Z. N. Low back pain during pregnancy: prevalence, risk factors, and outcomes. Obstetrics and Gynecology, 2004, 104 (1), s. 65-70. ISSN 0029-7844. WANG, C., ZHU, W., WEI, Y., FENG, H., SU, R., YANG, H. Exercise intervention during pregnancy can be used to manage weight gain and improve pregnancy outcomes in women with gestational diabetes mellitus. BMC Pregnancy and Childbirth, 2015, 255(15), 8s, ISSN 1471-2393. WHITCOME, K. K., SHAPIRO, L. J., LIEBERMAN, D. E. Fetal load and the evolution of lumbar lordosis in bipedal hominis. Nature, 2007, 450 (13), s. 10751080. ISSN 1476-4687. WIEBE, H. W., BOULÉ, N. G., CHARI, R., DAVENPORT, M. H. The effect of supervised prenatal exercise on fetal growth: A meta-analysis. Obstetrics & Gynecology, 2015, 125, s. 1185-1194. ISSN 0029-7844. YEO, S., DAVIDGE, S., RONIS, D. L., ANTONAKOS, C. L., HAYASHI, R., O’LEARY, S. A comparison of walking versus stretching exercise to reduce the incidende od preeclampsia: A randomized clinical trial. Hypertension in Pregnancy, 2008, 27, s. 113-130. ISSN 1525 – 6065. YEO, S. Adherence to walking or stretching, and risk of preeclampsia in sedentary pregnant women. Research in Nursing & Health, 2009, 32(4), s. 379–390. ISSN 0160-6891. YEO. S. Prenatal stretching exercise and autonomic responses: Preliminary data and a model for reducing preeclampsia. Journal od Nursing Scholarship, 2010, 42(2), s. 13–121. ISSN 1527-6546. ZACHOVAJEVAS, P., ZACHOVAJEVIENE, B., BANIONYTE, J., SIAURODINAS, A. Physical therapy and maternity support garment: Influence on core stability and low back pain during pregnancy and after delivery. Education. Physical Training. Sport., 2012, 86(3), s. 99-106. ISSN 2351-6496. ZAVORSKY, G. S., LONGO, L. D., Adding strength training, exercise intensity, and caloric expenditure to exercise guidelines in pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 2011, 117, s. 1399-1402. ISSN 0029-7844. 123
ZHANG, C., TOBIAS, D. K., CHAVARRO, J. E., BAO, W., WANG, D., LEY, S. H., HU, F. B. Adherence to healthy lifestyle and risk of gestational diabetes mellitus: prospective cohort study. British Medical Journal, 2014, 349, s. 1-11. ISSN 14685833. ŻYLUK, A. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: A review. Polish Orthopedics and Traumatology, 2013, 78, 223–227. ISSN 0009-479X.
Internetové zdroje: ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologists [online]. Washington, DC, © 2016 [cit. 2016-02-24]. Dostupné z:
. WHO: World Health Organization [online]. 2015 [cit. 2016-02-24]. Dostupné z: . Žij
zdravě [online].
©
2009
[cit.
2016-02-24].
Dostupné
z:
<
http://www.zijzdrave.cz/novinky/pohyb/fitness-dj-hudba-pro-vase-hubnuti/>.
124
