Rozpočtová politika – ve zdravotnictví 3.11.2015
Zdravotní systémy I.dle převažujícího způsobu financování a) přímé financování
b) nepřímé financování
Finanční propojení 1. pacient – zprostředkovatel (plátce) daně – povinné, neúčelové (např. VB – součást daňové kvóty - jednoduché) zdravotní pojištění – není funkcí stavu pojištěné osoby, obvykle – povinné, jednotné, různý vyměřovací základ, účast zaměstnance, zaměstnavatele, státu…. 2. zprostředkovatel (plátce) – zdravotnické zařízení určité rozdíly dle typu zařízení – lůžková zařízení a ambulantní zařízení
Finanční propojení mezi zprostředkovatelem a poskytovatelem
• Platba za ošetřovací den –– fixní paušální částka, charakteristika: prodlužování doby pacienta v nemocnicích, poskytování méně nákladných služeb • Platba za výkon – platba za každou jednotlivou službu, problém:růst výkonů!!! , někdy i výkonů, které mohou škodit (opakované vyšetření rentgenem..)
• Platba za případ – platba za určitý objem výkonů, spojených do případu – paušální platba platba DRG - diagnosis related groups - diagnosticky příbuzné skupiny (poprvé v 70. letech v USA financování nemocniční péče zdravotní péče - Medicare a Medicaid) • Kontrakty – finanční prostředky na základě smluv mezi poskytovateli a správcem zdravotního fondu, růst konkurence mezi poskytovateli , snaha nakoupit co nejlevněji, předplacená péče
• Rozpočty - prostředky na základě kalkulace za určitou jednotku
(pacient, den, počet lůžek…) tvorba rozpočtu: na základě analýzy časových řad - rozpočet historický na základě vybraných kritérií (např. demografické podmínky, ukazatele zdravotního stavu, rozsah lůžkového fondu…) rozpočet - vázán na objem poskytované péče, minimální a maximální objem služeb účelově vázaný - sestavení rozpočtu v položkovém třídění, přesuny jsou zakázány nebo povoleny omezeně globální rozpočet - přidělení celkové částky - vedení rozhoduje o rozdělení výraz decentralizace rozhodovacích pravomocí na nemocnici
II.dle účasti státu • centralizované – zdraví státem dodávaná služba výhoda: zlepšení zdravotního stavu nevýhoda: administrativně náročné, nemožnost výběru lékaře, zdrav.zařízení, přiřazovací systém, státní vlastnictví • koordinovaně pluralitní – zdraví státem garantovaná služba charakteristiky: možnost výběru, profesní organizace, soukromé i státní vlastnictví, systém pojišťovací (Bismarck), systém národní zdravotní služby (Beveridge) • pluralitní – zdraví předmětem prodeje a koupě charakteristiky: nákladný, kvalitní péče, nerovnost přístupu, zdůraznění úlohy jedince….(USA)
Hodnocení fungování zdravotnických systémů WHO • responzivnost (vstřícnost) – 25% zachování důvěrných osobních informací ve zdravotnictví právo na rozhodování o vlastním zdraví bezodkladná pomoc ve stavech ohrožení života, přiměřená čekací doba u neakutních stavů svobodná volba při výběru ZZ důstojnost (chování ke starším osobám, mentálně postiženým, nemocní AIDS apod.) atd.
Hodnocení fungování zdravotnických systémů
systémů • zlepšení zdraví (např. DALYs - Disability-Adjusted Life Years Lost – o kolik let se zkrátí život jedince v případě úmrtí na určitou diagnózu v určitém věku,….) • index fair financing (férového financování) – 25% IFF = (VZj + VZs + VZz + VZzp) / DPj VZj = výdaje na zdravotnické služby hrazené jedincem VZS = výdaje na zdravotnické služby hrazené státem VZz = výdaje hrazené zaměstnavatelem VZzp = výdaje hrazené ZP DPj = disponibilní příjmy rodiny ( jedince) férové - podíl zdravotních výdajů k celkovým výdajům je u všech sledovaných rodin (jedinců) identický
Zdravotnictví v ČR Principy • solidarita (sazba 13,5% z vyměřovacího základu) • vícezdrojové financování - veřejné zdravotní pojištění, přímé platby, státní a územní rozpočty • svobodná volby lékaře a zdravotnického zařízení • svobodná volby zdravotní pojišťovny (8 pojišťoven) • stejná dostupnost a kvalita poskytovaných služeb
Střední délka života při narození
Střední délka života Naděje dožití při narození (střední délka života)
Počet léčených diabetiků
r.2012
Vývoj výdajů na zdravotnictví (v % HDP)
Struktura výdajů na zdravotnictví
Celkové výdaje na zdravotnictví
Způsob financování zdravotnictví a) povinné zdravotní pojištění - Zákon o všeobecném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb.,
jednotná sazba – 13,5% z vyměřovacího základu konstrukce pojistného – 4,5% zaměstnanec - 9% zaměstnavatel
státní pojištěnci b) přímé platby: za léky, stomatologické ošetření, rehabilitace, lázně, poplatky (od 1.1.2008)
Státní pojištěnci
Vyměřovací základ státních pojištěnců
od 1.7.2014 - 6 259 Kč , pojistné - 845 Kč
Způsoby úhrady ZZ • r. 1992 – výkonová platba - seznam zdravotních výkonů, jednotlivé výkony - body - cena bodu • r. 1997 - nové úhradové mechanismy ambulantní lékaři - kombinovaná kapitačně výkonová platba (regulace - sledování frekvence výkonů, limitní časové omezení, počet pacientů…), speciální ceník pro zubaře nemocniční péče - aplikace rozpočtů (historické rozpočty – minimálně 70% objemu péče, jinak krácení) - paušály snaha: od r. 2008 aplikace DRG
Přerozdělování pojistného r. 1993 : 50% pojistného dle přepočteného počtu pojištěnců -
státní pojištěnci do 60 let a nad 60 let (1 podíl : 2 podíly ) - 1994 až 2004 úpravy mechanismu přerozdělování • 60% přerozdělováno - státní pojištěnci - starší 60 let 3 podíly - Nový způsob přerozdělení: - dle nákladovosti pojištěnců dle věku a pohlaví (nákladové indexy 36) + kompenzace rizika (fond sdílení rizika – na nákladnou péči) - od 1.1.2005 - 100% přerozdělování od 1. 4. 2006
Nákladové indexy 2015
Průměrné výdaje ZP na pojištěnce
Struktura nákladů ZP
Struktura nákladů nemocnic
Strukturu výnosů nemocnic 2013
Průměrné výdaje na hospitalizaci
Hospitalizace v ČR
Průměrná ošetřovací doba
Dobrovolný úkol
• Možnost snížení počtu lůžek v českých lůžkových zařízeních. • Nutno doplnit použitý postup, všechny použité zdroje. • data na http://www.uzis.cz/cz/dps/index.html populační prognóza http://www.mpsv.cz/cs/8838
Léková politika • snaha vlády poskytovat občanům účinné a bezpečné léky, které odpovídají jak současnému stavu vědy, tak ekonomickým podmínkám daného státu • soubor opatření, která směřují k zajištění dostupnosti a efektivity farmakoterapie cíle: ekonomický - zájem státu na udržení cenové relace léčiv – regulace cen zdravotnický – státní garance kvality, účinnosti, bezpečnosti – dozor nad výrobou, distribucí, registrace účelná farmakoterapie sociální - zaručení přístupu ke zdravotní péči pro každého občana – dostupnost léků léky - zvláštní zboží - z důvodu práva na ochranu zdraví
Regulace výdajů na léky 60.léta – dostatek zdrojů, nízké doplatky 70.léta – nové technologie, nedostatek zdrojů - rozevírání nůžek → možnosti „technické“ versus ekonomické možnosti 80.léta – nutnost regulace (důvod: pokles růstu HDP, nové technologie, stárnutí populace) 9O.léta - opatření v oblasti regulace výdajů na léky EU - organizace a financování - na rozhodnutí vlád direktiva o transparentnosti v oblasti léčiv
Regulace na poptávkové straně a) lékař • pozitivní či negativní listy • omezování preskripce • standardní farmakoterapeutické postupy (guide-lines) – nejsou závazné - pouze doporučující • monitorování preskripce – zjišťování nákladů u lékařů • rozbory preskripce (Drug Usage Review – DUR) –nástroj pro ekonomické analýzy • rozpočty na léky (Prescription Budgets) – finanční limit, vázán na pacienta, období, problém: odmítnutí nákladnější léčby, přeposílání pacientů
Regulace na poptávkové straně b) lékárny • motivace k výdeji generického léčiva (generická substituce) , účinné • distribuční přirážky-marže pokud stanovena jednotně – motivace k prodeji drahých léků degresivně - procento přirážky nižší u drahých léků (v ČR)
c) pacienta
stanovení poplatku u lékaře zveřejňování informací o léku (např. o ceně) rozšiřování trhu s OTC (Over the Counter) – bez lékařského předpisu stanovení doplatku za léky fixní poplatek za balení nebo recept minimální poplatek (např. ČSSR – poplatek 1Kčs za předpis ), – max.výše poplatku procentuální úhrada – pacient hradí určité % z ceny platba pouze do určité výše
Regulace na nabídkové straně cena léku: práce, výzkum, cena surovin, reklama, přiměřený zisk (30%) + distribuční přirážka+ DPH metody cenové regulace vyjednávání o ceně nového přípravku – výrobci (dovozci) se zástupci státu – srovnání s cenou v obdobné zemi,vyhodnocení ek. přínosu – farmakoekonomika (nákladově výstupové metody) revize výše cen – zmrazení cen Španělsko Itálie Velká Británie Německo Maďarsko
1999 jednorázové snížení maximálních cen o 6 % 1995 snížení cen o 2,5 % u hrazených výrobků 1993 jednorázové snížení cen o 2,5 % , zmrazení cen na 3 roky jednorázové snížení cen v roce 1993, r. 2004 vyjmutí většiny volně prodejných léků ze seznamu léčiv hrazených ze ZP 2004 snížení cen u 10.000 přípravků o 15%
Regulace na nabídkové straně systém referenčních cen RPS (sdružování přípravků do skupin – jedna cena), platby - do stanovené výše, při překročení – finanční spoluúčast ovlivňuje ceny ↓ poprvé v Holandsku RPS v SRN r. 1989, aktualizován v letech 1991, 1992 a 2004,2008 (60 % všech léků na trhu) argumenty pro pevné ceny: • je známá výše doplatku • lékárny si nekonkurují cenou, ale kvalitou služeb • menší lékárny nejsou znevýhodněny oproti velkým (množstevní slevy)
Regulace na nabídkové straně porovnávání s cenami v jiných zemích země Řecko
srovnávací země
pravidlo kalkulace
tři země EU s nejnižšími nejnižší cena cenami Itálie Francie, Německo, Španělsko, průměr cen v těchto zemích Velká Británie Nizozemí Belgie, Francie, Německo, průměr cen v těchto zemích Velká Británie Portugalsko Francie, Itálie, Španělsko nejnižší cena ČR(od Estonsko, Francie, Itálie, Litva, průměr cen (požadavek: r.2008) Maďarsko, Portugalsko, Řecko stejný lék musí být minimálně a Španělsko ve třech z uvedených zemí)
Situace v ČR • r.1962 – zavedení poplatku (fiskální a kontrolní funkce) • počátek 90.let – růst cen, liberalizace vstupu, preskripce bez omezení, likvidace farmaceutického průmyslu • 1992 – Seznamy léků - omezení preskripce nákladných léčiv na specialisty, omezení vysoce nákladných léčiv na předchozí souhlas revizního lékaře • 1995 – zavedení systému referenčních úhrad, léčivé přípravky obsahující stejnou účinnou látku jsou hrazeny stejnou finanční částkou • 1997 – omezení preksripce určitých léčiv na diagnózu jako prevence jejich neúčelného užití v jiných případech • 1998 – stanovení finančních limitů na preskripci pro jednotlivé lékaře • 1999 – pokutování zdravotnických zařízení za překročení výše uvedených limitů“ • prosinec 2005 - snížení maximální obchodní přirážky u léků a potravin pro zvláštní lékařské účely z 32 % na 29 %
Situace v ČR • červenec 2006 zavedení degresivní obchodní přirážky
• říjen 2006 varování ohledně netransparentnosti stanovování úhrad • r.2008 stanovení doplatků určení ročního stropu pro doplatky občanů
Maximální obchodní přirážka od r.2012
Situace v ČR • 2011 VZP racionalizace lékové politiky- uzavírání smluv s výrobci o konečných cenách léčiv • úhradový katalog nemocničních léčiv • reforma lékové politiky : zavedení elektronického receptu, změna způsobu stanovování maximálních cen léčiv (průměr tří nejnižších cen referenčního koše 21 zemí) , zrychlený vstup levných léčiv, zavedení pozitivních listů zdravotních pojišťoven, aukce na léky, zavedení generické preskripce ( název léčivé látky, nikoli obchodní název – mělo by znemožnit ovlivňování lékaře v předepisování konkrétních značek léků)
