Rozšířená neodkladná resuscitace Eduard Kasal ARK LFUK a FN Plzeň I. Odborné sympózium České resuscitační rady Praha 2011
Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na • zajištění minimálně přerušované vysoce kvalitní srdeční masáže s minimálními přestávkami pouze pro provedení specifických úkonů • Časnou detekci nemocných v těžkém stavu a zajištění jejich náležité léčby v prevenci zástavy oběhu
Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na • Detekci nemocných v těžkém stavu, zajištění náležité léčby v prevenci nemocniční NZO • Varovné známky rizika NZO v přednemocniční péči • Není nadále doporučována žádná konkrétní doba provádění KPR před defibrilací.
Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na • Provádění srdeční masáže během nabíjení defibrilátoru k minimalizaci přerušení masáže před podáním defibrilačního výboje max. na 5 sekund • Provádění prekordiálního výboje jen zkušeným záchranářem během 20 vteřin po vzniku fibrilační zástavy oběhu (ICU, EM)
Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na • Možnost provedení 3 defibrilačních výbojů po sobě na pracovištích intervenční kardiologie v průběhu katetrizace nebo časně po KCH operacích a při náhlém vzniku defibrilovaného rytmu u monitorovaných nemocných • Nadále není doporučováno tracheální podání léků u dospělých a u dětí
Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na • Snížena priorita časného zajištění dýchacích cest tracheální intubací – pouze zkušení záchranáři s minimálním přerušením masáže • Včasné použítí kapnometrie k ověření správné intubace, k monitoraci účinnosti KPR a obnovení spontánního oběhu • Potenciální přínos ultrasonografie v ALS k vyloučení reverzibilních příčin NZO
Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na • Potenciální škodlivost hyperoxie po obnovení spontánního oběhu – cílové hodnoty SaO2 = 94-98% • Léčení poresuscitačního syndromu • Komplexní poresuscitační péče podle léčebného protokolu se podílí na zlepšení přežití nemocných po NZO
Nejdůležitější změny Zvýšený důraz na • Provádění PCI v indikovaných případech s obnovením oběhu po KPR • Používání predikčních faktorů se ukazuje jako nespolehlivé a nadále se nedoporučuje
Praktické poznámky
Rozpoznání srdeční zástavy • pohmat tepu na velkých tepnách je nepřesná
• • • • • •
diagnostická známka pro laiky i pro profesionální zdravotníky gasping je přítomen u 40% zástav oběhu obtíže při odlišení od spontánního dýchání gasping je indikací k okamžitému zahájení masáže u dospělých je nejčastěji primární srdeční zástava ihned masírovat nezdržovat se čistěním úst…
Algoritmus ALS Rozdělení nemocných na skupiny podle typu srdečního rytmu: 1. Rytmus léčitelný defibrilací (KF/KT) 2. Rytmus defibrilací neléčitelný (asystolie, PEA=EMD)
Airways • Tracheální intubace – spolehlivá, ale • Pouze velice zkušení • Rychle s potřebou minimálního přerušení masáže • Laryngoskopie při masáži • Přerušení masáže jen na intubaci hrtanu do 10 s. • Při nesnázích intubaci odložit do obnovení funkčního oběhu a • použít supraglotické pomůcky
Zajištění A • tracheální intubací • LMA • Kombi rourkou • Dýchání pokračuje frekvencí 10 dechů/min.
• Bez přerušování srdeční masáže
„A“ + „B“ • výměna zachránců po 1-2 minutách
= prevence únavy • minimalizovat dobu přerušení masáže
„B“ velikost dechového objemu = normální vdech
VT = 66-7 ml / kg t. hm. • umělý vdech - trvale vydechovat do zvednutí hrudníku - 1 sec. jako při normálním dýchání • 2 vdechy nesmí trvat déle než 5 sec. Zdůvodnění: nitrohrudní tlak žilní návrat koronární perfuzní tlak distenze žaludku (1 L x 0,5 L)
Hyperventilace škodí!!!
Zevní nepřímá srdeční masáž • • • • • • •
střed hrudníku – spojnice bradavek – dolní polovina sterna propletené prsty alespoň 100/min., ne víc než 120/min. ruka na místě masáže, úplné uvolnění tlaku na hrudník komprese : dekomprese = 1 : 1 hloubka komprese alespoň 5 cm, ne víc než 6 cm
Spojnice prsních bradavek???
Střed hrudníku = spojnice prsních bradavek
ramena, klíční kosti
prsní kost dolní část hrudního koše, spodní žebra
?
Přístroje pro mechanickou srdeční masáž • Auto Pulse • LUCAS Výhody: • Standardně prováděná masáž • Vysoce kvalitní masáž (sTK kolem 100 mm Hg) • Přístroj se neunaví • Možnost masáže při transportu • Možnost defibrilace bez přerušení masáže • Možnost masáže při PCI • Není vyšší výskyt komplikací
Defibrilace Je – li dostupný defibrilátor - včasně • AED
= integrální součást BLS, ale i v nemocnici • manuální defibrilace – součást ALS • při identifikaci rytmu léčitelného elektrickou defibrilací • podáme 1 výboj • masírovat při nabíjení
Rizika • Dodržovat bezpečnostní opatření • Riziko poranění při defibrilaci je malé, zvláště při použití 2 párů rukavic přes sebe • Riziko přenosu infekce je malé • Kde je známa přítomnost choroby – zajistit náležitá opatření
Defibrilace • defibrilace
- pouze jedním výbojem o energii 360 J- (mono) resp. 150 – 200 (360 J)- (bifáze) • bez ohledu na výsledný rytmus po defibrilaci a na obnovení oběhu nebo dýchání pokračujeme v KPR 30 : 2 okamžitě po defibrilaci 2 minuty • u bifazického výboje - možnost užití strategie fixní nebo eskalační energie • při recidivě FK – užít výboj s energií posledního úspěšného výboje • u dětí 4 J/kg
Defibrilace Strategie 3 výbojů • při VT/VF během katetrizace • v časném pooperačním období v kardiochirurgii • u monitorovaných /při připojení k defibrilátoru
Postup při KPR u rytmu léčitelného defibrilací 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
1. defibrilace 360 /150 – 200 J 2 minuty KPR 30:2 Kontrola rytmu při defibrilovatelném rytmu 2. defibrilace 360 / 150 – 360J 2 minuty KPR 30:2 Kontrola rytmu při defibrilovatelném rytmu 3. defibrilace 360 / 150 – 360J adrenalin 1 mg + amiodaron 300 mg před 4. defibrilací i.v. nebo i.o. za pokračující masáže 2 minuty KPR 30:2 Kontrola rytmu při defibrilovatelném rytmu 4. defibrilace
Postup při KPR u rytmu léčitelného defibrilací 12. 13. 14. 15. 16.
17.
Pokračování algoritmu Přerušování masáže je škodlivé Kontrola rytmu = rytmus nevyžaduje léčbu defibrilací - úzké, pravidelné komplexy Kontrola tepu na velkých tepnách Je-li koordinovaný rytmus v průběhu 2 minut KPR – nepřerušovat, pokud nejsou známky obnovení funkčního oběhu Jsou-li známky obnovení funkčního oběhu poresucitační péče
Posouzení účinnosti KPR Kapnometrie – ETCO2
• • • •
K identifikaci správné intubace Při poklesu < 1,4 kPa – malá šance na obnovcení cirkulace (ROSC) Nutnost zlepšení kvality masáže Časný indikátor obnovení oběhu
Ultrazvuk • Potenciální role během ALS
Asystolie versus jemnovlnná KF Při pochybnostech mezi asystolií a jemnovlnnou KF nedefibrilovat Pokračovat v KPR, úspěch defibrilace je nepravděpodobný Naděje na zlepšení amplitudy KF a úspěšnost defibrilace
Kardiostimulace • při symptomatické bradykardii rezistentní
k účinku anticholinergik • AV blok • při asystolii v přítomnosti P vln
Oxygenace Možnost potenciálního poškození hyperoxií po ROSC • Monitorovat SpO2 a krevní plyny • Titrovat FiO2 k dosažení SaO2 = 94-98%
D - léky • kyslík
• adrenalin • antiarytmika • atropin • ECAB má prioritu před D • Nepřerušovat KPR při podávání léků !!!
Zajištění přístupu do oběhu pro podání léků • periferní žilní vstup • na končetinách • zevní jugulární žíla Důležité !!! • zapláchnutí léku 20 – 40 ml FR • zavedení CŽK při KPR není indikováno
Zajištění přístupu do oběhu pro podání léků • intraoseální přístup • u dětí i u dospělých - nástup účinku jako při podání do CŽK - možnost laboratorního vyšetření z kostní dřeně - dávky stejné jako i.v.
Zajištění přístupu do oběhu pro podání léků • tracheální podání léků u dospělých ani u dětí se již nedoporučuje !!! - možnost užití u dětí do 1 roku - podle pravidel Guidelines 2005 - adrenalin 3 – 10 x vyšší dávka než i.v. - naředění 1-3ml u dětí
D - léky Nejsou řádně vedené studie prokazující účinek jakéhokoliv doporučovaného vasopresoru
Adrenalin • na základě studií na zvířatech koronární a mozkový perfuzní tlak • u FK může zlepšit úspěšnost defibrilačního výboje • dávka 1 mg i.v. à 3 – 5 minut • Konsensus: podat adrenalin když FK/KT přetrvává po 3 defibrilačních výbojích současně s amiodaronem
D - léky Adrenalin = hlavní vasopresor užívaný při KPR Adrenalin - preferován též v léčbě anafylaktické reakce Adrenalin = lék 2. linie u kardiogenního šoku
D – léky Antiarytmika Není prokázán vliv jakéhokoliv antiarytmika při KPR na zvýšení přežití a propuštění z nemocnice • Amiodaron
• u FK rezistentní na defibrilační výboj • před 4. defibrilačním výbojem • 1. dávka 300 mg • další možná dávka 150 mg • pokračovat 900 mg/den kontinuálně • lidokain – dtto guidelines 2005
Atropin Nadále nedoporučena plná vagolytická dávka 3 mg u • asytolie • PEA s frekvencí < 60/ min.
Indikace: bradykardie Dávka: 0,5 mg do celkové dávky 3 mg
Asystolie a bezpulzová elektrická aktivita (PEA) • často způsobeny reverzibilními potenciálně léčitelnými příčinami • bez jejich identifikace a účinné léčby – malá naděje na obnovení oběhu
Asystolie a PEA Potenciálně léčitelné reverzibilní příčiny 4H • • • •
Hypoxémie Hypovolémie Hyper a hypokalémie, hypokalcémie, acidóza Hypotermie
4T • • • •
Tenzní PNO Tamponáda srdeční Toxické příčiny TEN
Poresuscitační péče • Obnovení funkčního oběhu je 1. krokem k
úplnému zotavení po zástavě oběhu. • Léčebné intervence v poresuscitačním období pravděpodobně signifikantně ovlivní outcome. • Individuální přístup k jednotlivým případům. • Léčba na vhodné JIP.
Poresuscitační péče • Revaskularizační léčba (PCI, trombolýza)
• Uvolnění cytokinů → Sepsis-like syndrom, MODS • Přiměřená úroveň monitorování → stabilizace TK a CO • Léčba hypokalémie • Mozková perfuze - hyperémie → 15-30 minut reperfuze → generalizovaná hypoperfuze → ztráta mozkové autoregulace → závislost na MAP
•Nedopustit hypotenzi ↓ průtok krve mozkem → zhoršení neurologických následků
Poresuscitační péče • Sedace
• Léčba křečí • Léčba hyperpyrexie • Hypertermie – častá v prvních 48 hodinách po KPR • Zvýšení rizika zhoršení neurologických následků s každým stupněm nad 37° C • Nutnost léčby každé hyperpyrexie v průběhu 72 hodin po KPR
Léčebná hypotermie Střední léčebná hypotermie 32 - 34° C – potlačuje řadu chemických reakcí spojených s reperfuzí Indikace: bezvědomí po KPR funkční oběh soulad s doporučením ILCOR 10/2002 - optimální teplota zchlazení: 32-34°C - rychlost zchlazení: maximální - délky hypotermie: 24 hod. - rychlosti ohřátí: pomalá, max. 0,25-0,5°C - metody chlazení - vnitřní - zevní - pozor na chladovou stresovou reakci - pozor na vedlejší účinky
Léčebná hypotermie Nezavedení léčebné hypotermie v indikované skupině nemocných po KPR je v ČR postup non-lege-artis.
Další léčba Prevence hyperglykémie Prevence hypoglykémie
≤ 10 mmol/L
Hodnocení prognózy postiženého mozku - nespolehlivé • •
sérová neuron-specifická enoláza protein S-100B
Děkuji…
