Glykemie v perioperační a intenzivní péči - does one size fit all? Roman Kula, ARK FN Ostrava
Důležité otázky …
Questions Máme stresovou glykémii vůbec kontrolovat ? RK2013
Důležité otázky …
Questions Máme Při jaké stresovou hodnotě glykémii máme s kontrolou vůbec kontrolovat glykémie ? začít ? RK2013
Odpovědi jsou ve studiích … LEUVEN--1 trial LEUVEN (NEJM 2001)
(NEJM 2009)
Zahájila éru TGC
Ukončila éru TGC
TGC
CGC
mortalita
4.6%
TGC
CGC mortalita
8% p< < 0.04
RK2013
NICE SUGAR trial
27.5% p=0.02
24.9%
Intervence ve studiích … rameno TGC glykémie mmol/l
RK2013
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10
Intervence ve studiích … rameno TGC glykémie mmol/l
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10 10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Intervence ve studiích … rameno TGC glykémie mmol/l
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10
dangerous 10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Rozdíly v mortalite … interpretace rameno TGC glykémie mmol/l
X
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10
dangerous 10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Rozdíly v mortalite … interpretace rameno TGC glykémie mmol/l
X X
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12 8 - 10
dangerous 10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Rozdíly v mortalite … interpretace rameno TGC glykémie mmol/l
X X
LEUVEN
4.4 - 6
NICE-S
4.5 - 6
rameno CGC
10 - 12
88–- 1010dangerous
PACIENTŮM NA ICU SVĚDČÍ STRESOVÁ HYPERGLYKÉMIE
10
ledvinový práh pro glukózu RK2013
Stresová hyperglykémie je adaptačním mechanizmem
RK2013
Proč je to adaptace?
Stresová hyperglykémie je adaptačním mechanizmem
RK2013
Proč je to adaptace? - 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU
Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007
RK2013
Proč je to adaptace? - 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM
Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007
RK2013
Proč je to adaptace? - 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Soeters MR, Soeters PB. Clin Nutrition 2012, 31:1002-1007 Marik P., Bellomo R. Critical Care 2013, 17:305 RK2013
Proč je to adaptace? - 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Hladová zvířata podrobená hemoragickému šoku mají vyšší úmrtnost, než zvířata normálně živená – korelace se stresovou hyperglykémií Ljungqvist O et al. Eur J Surg 1994 160:465-469 RK2013
Proč je to adaptace? - 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Hladová zvířata podrobená šoku stresová mají vyššíhyperglykemie Septičtí pacienti, u kterých hemoragickému nebyla zaznamenaná úmrtnost, než normálně– živená se stresovou ghyperglykémií majízvířata vyšší úmrtnost 27% (G–
6.9 mmol/l) Ljungqvist O et al.al. EurJ Crit J Surg 1994 160:465-469 Tiruvoipati R et Care. 2012;27(2):153-158 RK2013
Proč je to adaptace? - 1. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU - u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza, hypoinsulimémie, insulinoresistence) - smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávislé na inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM - neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosažení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů Hladová zvířata podrobená šoku stresová mají vyšší Septičtí pacienti, u kterých hemoragickému nebyla byla glykémie zaznamenaná kontrolovaná těsně hyperglykemie úmrtnost, (4.5než 6 mmol/l) zvířata měli normálně v průměru – 6.9ve mmol/l) s pacienty v CGC ramenu (8-12 mmol/l) Ljungqvist O et al.al. EurJ Crit J Surg 1994 160:465-469 Finfer S.Care. Virulence 2013., 5:1-6 Tiruvoipati R et 2012;27(2):153-158 RK2013
Proč je to adaptace? - 2. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi - makrofágy reagují na glukozu stejně jako na endotoxin - organizmus vygeneruje právě takovou hyperglykémii, jakou potřebuje pro správnou intenzitu Pro-IR odpovědi - CAVE: exogenní glukoza může Pro-IR stav amplifikovat !!
Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231. RK2013
GLUKÓZA -
Hladina TNF v krvi po iv podání LPS arterial
RK2008
portal
hepatic venous
J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
GLUKÓZA -
Hladina TNF v krvi po iv podání LPS arterial
portal
hepatic venous
FED FASTED RK2008
J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
GLUKÓZA -
Hladina TNF v krvi po iv podání LPS arterial
portal
hepatic venous
GLUCOSE FED FASTED RK2008
J Appl Physiol 1997., 83:1566-74
Proč je to adaptace? - 3. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu
Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231. RK2013
Proč je to adaptace? - 4. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt
RK2013
Proč je to adaptace? - 4. Hahn R et al. Computational and Mathematical Methods in Medicine 2011
- dobrovolnící 400 - IGTT: 50-80 ml 30% G/1min iv - změna volémie modelovaná pomoci změny Hb - „píková“ glykémie v průměru 8 mmol/l - „píková“ plasmaexpanze v průměru 10 %
RK2013
ml
Proč je to adaptace? - 4. Hahn R et al. Computational and Mathematical Methods in Medicine 2011
- dobrovolnící 400 - IGTT: 50-80 ml 30% G/1min iv - změna volémie modelovaná pomoci změny Hb - „píková“ glykémie v průměru 8 mmol/l - „píková“ plasmaexpanze v průměru 10 %
ml
Závěr studie: POZOR NA IGTT U KARDIAKŮ - MŮŽE DOJÍT KE KARDIÁLNÍMU SELHÁNÍ. RK2013
Proč je to adaptace? - 5. u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázem IMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PROHYPERGLYKEMICKÉHO STAVU pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickým zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebný koncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatek glukózy pro anaerobní glykolýzu stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt stresová hyperglykémie zvyšuje odolnost buněk vůči hypoxii a stimuluje produkci endorfinů Marik P., Bellomo R. Critical Care 2013, 17:305 RK2013
Snad se mi podařilo přesvědčit Vás, že do stresové hyperglykémie by jsme příliš zasahovat neměli …
RK2013
Snad se mi podařilo přesvědčit Vás, že do stresové hyperglykémie by jsme příliš zasahovat neměli … Pokud ne, všem doporučuji tento článek ☺
RK2013
Glykemie v perioperační a intenzivní péči - does one size fit all?
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l
X
4.5 - 6 NICE-SUGAR
Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6
Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224
Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203
RK2013
8 - 10 8 - 10 7 - 10 6 - 10
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l
X
4.5 - 6 NICE-SUGAR
Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6
Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224
Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203
8 - 10 8 - 10 7 - 10 6 - 10
Zační s kontrolou glykémie pokud je nad 10 mmol/l RK2013
Vzácna shoda názorů glykémie mmol/l
X
4.5 - 6 NICE-SUGAR
Severe sepsis Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6
Medical/Surgical Siegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224
Neurocritical Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203
8 - 10 8 - 10 7 - 10 6 - 10
8 - 10 RK2013
Glykemie v perioperační a intenzivní péči - does one size fit all? F. Farrokhi et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2011., 25: 813–824
