MUDr. Pavel Štětka ARK FN U sv. Anny Brno

PREVENCE VAP MUDr. Pavel Štětka ARK FN U sv. Anny Brno

INCIDENCE      



VAP je nejčastější nosokomiální infekcí na ICU Incidence 10-40% Zdvojnásobuje mortalitu pacientů na ICU Prodlužuje dobu hospitalizace= LOS (>4-6 dny) Zvyšuje náklady (>$10000/1případ ) Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med. 2005 Oct;33(10):2184-93. Shorr AF, Wunderink RG. Dollars and sense in the intensive care unit: the costs of ventilator-associated pneumonia.Crit Care Med. 2003 May;31(5):1582-3.

3 DŮLEŢITÉ KROKY VZNIKU VAP 

1 - kolonizace sekretu horních cest

dýchacích - podíl regurgitace žal. obsahu do hypofaryngu 

2 - mikroaspirace podél manžety

intubační kanyly 

3 - překonání obranných mechanismů

respiračního traktu

ZAŽÍVACÍ TRACT

VNITŘNÍ ORGÁNY

ACQUISITION

CARRIAGE

OVERGROWTH >10na5/g

MIKROASPIRACE+ PŘEKONÁNÍ SLIZN. BARIÉRY COLONIZATION

INFECTION SURVEILLANCE VZORKY

DIAGNOSTICKÉ VZORKY DOLNÍ DÝCH CESTY,KREV,MOČ.MĚCHÝŘ

MIK MI KROASPIRA ROASPIRACE CE:: Microaspiration refers to the migration of foreign, supraglottic material past the airway device (e.g. ETT cuff) into the respiratory tract. Pictured: inadvertent microaspiration of contrast media after a barium swallow examination in an intubated patient

Reproduced from Macrae et al. Br Med J. 1981 (Clin Res Ed);283:1220 with permission from BMJ Publishing Group Ltd.

MICROASPIRATION MAY BEGIN AS SOON AS 5 MINUTES AFTER CUFF INFLATION

ASPIRACE KONTAMINOVANÉHO SEKRETU 

# Methany et al.,CCM 2006 Apr.1007-1015 : :Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critt.ill tube-fed patients



# pepsin jako marker – 6000 vzorků — 89% poz.!!!!!

EXCESS CUFF MATERIAL FORMING FOLDS AND CHANNELS CT image of an inflated ETT cuff in a trachea model1

LEFT: Full cross section of intubated model trachea

RIGHT: Enlargement of region demonstrating a cuff fold and channel

1. Dullenkopf et al. Intensive Care Med. 2003;29:1849-1853.

MIKROASPIRACE A VAP

MallinckrodtTM Hi-LoTM cuff 1. Mahul et al. Intensive Care Med.1992;18:20-25. 4. Sadfar et al. Respiratory Care. 2005;50:725-741. 2. Estes et al. Intensive Care Med.1995;21:365-383. 5. Kollef et al. Chest.1999;116:1339-1346. 3. Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:867-903.

PREVENCE VAP 1

Kolonizace hyg. epid. opatření 2 Mikroaspirace - poloha, OTK, fungující GIT 3 Překonání bariér. fce resp. traktu - analgsed., OTK, zvlhčení vdech. směsi

1. OBECNĚ ANTIINFEKČNÍ OPATŘENÍ

2. OPATŘENÍ VEDOUCÍ

K OMEZENÍ N. ZKRÁCENÍ ZAJIŠTĚNÍ DÝCH.CEST

PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ VAP

4. DALŠÍ OBECNÁ OPATŘENÍ

3. OPATŘENÍ

REDUKUJÍCÍ MOŽNOST MIKROASPIRACE OBSAHU Z HYPOFARYNGU






3. OPATŘENÍ


PRAVIDELNÁ EDUKACE PERSONÁLU O PREVENCI VAP

MÍT PROTOKOL PREVENCE VAP

1. OBECNĚ ANTIINFEKČNÍ OPATŘENÍ ORÁLNÍ DEKONTAMINACE CHLORHEXIDINEM

SURVEILLANCE INFEKCí

PŘÍSNÁ HYGIENA RUKOU A IZOLACE INFEKČNÍCH PACIENTŮ

ORAL DECONTAMINATION WITH 2% CHLORHEXIDINE IS AN EFFECTIVE MEASURE MEASU RE TO PREVENT VAP -TANTIPONG H, MAHIDOL UNIVERSITY, BANGKOK, THAILAND, INFECT CONTROL HOSP EPIDEMIOL. 2008 FEB;29(2):131FEB;29(2):131-6.

2% chlorhexidin X normal FR 4 x denně do extubace  incidence VAP, orofar. kolonizace Gneg bacily  incidence VAP chlorhexidine skupina 4.9% (5 of 102), FR skupina 11.4% (12 of 105).  Iritace oralní mucosy 10 (9.8%) pacientů v chlorhexidin sk.a 1 (0.9%) FR skup..  Orofaryngealní kolonizace gram-neg, bacily sníţena n. opoţděna v chlorhexidin skupin+. 

CHLORHEXIDIN 

4X DENNĚ VYTŘENÍ DUTINY ÚSTNÍ PŘÍPRAVKEM SKINSEPT SOL. — IDEÁLEM JE OVŠEM POUŢITÍ CHLORHEXIDINU 2% GEL -- ASI 2CM GELU ROZETŘÍT RUKOU V RUKAVICÍCH NA VNITŘNÍ STRANU OBOU TVÁŘÍ. ZATÍM U NÁS NENÍ K DISPOZICI. ! CHLORHEXIDIN MŮŢE BÝT KONTAMINOVÁM PSAE TJ. KAŢDÝ PACIENT MÁ SVŮJ






3. OPATŘENÍ







3. OPATŘENÍ


NIV

OTI MÍSTO NTI 2. OPATŘENÍ

VEDOUCÍ K OMEZENÍ N. ZKRÁCENÍ ZAJIŠTĚNÍ DÝCH.CEST U KAŽDÉHO PACIENTA DENNĚ PŘEHODNOŤ NUTNOST ANALGOSEDACE A UPV

VYJÍMKY ..DAILY .. STOP SEDATION 1.RELAXOVANÝ PACIENT 2. KRANIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ S MOŽNÝM PROBLÉMEM S ICP 3. PACIENT JEHOŽ JE OBTÍŽNÉ VENTILOVAT PRO INTERFERENCI S VENTILÁTOREM , KAŠEL... NEBO OXYGENAČNÍ PROBLÉMY NAPŘ. FIO2 NAD 70%, PEEP>10CM H20 4. PACIENT S TERAPEUTICKOU HYPOTERMIÍ 5. PACIENT V KATEGORII PALIATIVNÍ PÉČE=WITHDRAW



K OMEZENÍ N. ZKRÁCENÍ ZAJIŠTĚNÍ DÝCH.CEST PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ VAP


3. OPATŘENÍ






3. OPATŘENÍ


3B.OTK S POLYURETHANOVOU MANŽETOU A NOVÝM TVAREM MANŽETY

3A.UZAVŘENÝ SYSTÉM ODSÁVÁNÍ

3E.POLOHA PACIENTA

3C.SUBGLOTICKÁ DRENÁŽ SEKRETU

3. OPATŘENÍ REDUKUJÍCÍ MOŽNOST MIKROASPIRACE OBSAHU Z HYPOFARYNGU

3D.UDRŽOVÁNÍ TLAKU V MANŽETĚ



3E.POLOHA PACIENTA




CLOSED TRACHEAL SUCTION SYSTEMS FOR PREVENTION OF VAP SIEMPOS II, ALFA INSTITUTE OF BIOMEDICAL SCIENCES SCIENCES,, ATHENS ATHENS,, GREECE GREECE,, BR J ANAESTH.. 2008 MAR ANAESTH MAR;100(3):299 ;100(3):299--306   

 

metaanalýza 9 RCTs VAP incidence identická, odds ratio (OR)=0.96, 95% confidence intervals (CI) 0.72-1.28]. uzavřený systém byl spojen s průměrně delší dobou UPV o 0,65 a vyšší kolonizací resp. traktu OR=2.88, 95% CI 1.50-5.52. mortalita, délka pobytu na ICU stejná diskutuje se ovšem vyšší incidence k atelektázám a kontaminace prostředí ICU, zvláště multirezistentní kmeny u otevřeného systému odsávání



3E.POLOHA PACIENTA






3E.POLOHA PACIENTA




POLYURETHAN– ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ POLYURETHAN– SPOJENÝCH S MANŢETOU  Oblast

bez záhybů ~těsnící zóna)) mimořádné utěsnění zóna bez záhybů a kanálků > posílené těsnící schopnosti  Ultra-tenká manžeta (< 15 mikronů) eliminuje kapilární síly  Tvar manžety zajišťuje optimální utěsnění pro téměř všechny typy a rozměry trachey

TEORIE NOVÉHO TVARU MANŢETY Stěna trachey

Záhyby manžety

INFLUENCE OF AN ENDOTRACHEAL TUBE WITH POLYURETHANE CUFF AND SUBGLOTTIC SUB GLOTTIC SECRET DRAINAGE ON PNEUMONIA LORENTE L, . AM J RESPIR CRIT CARE MED. 2007 DEC 1;176(11):1079 1;176(11):1079--83.

 více

neţ 24hod UPV, na -2 skupiny ETT-C a ETT-PUC-SSD  závěr: VAP 31 ze 140 (22.1%) patientů ve ETT-C skupině a u 11 ze 140 (7.9%) v ETT-PUC-SSD skupině (P = 0.001)  uţití OTK s polyurethanovou manţetou a odsáváním nad balónkem je prevencí časné i pozdní VAP

TEORIE NOVÉHO TVARU MANŢETY –REDUKCE MIKROASPIRACE This is the new TaperGuardTM cuff compared to the Hi-LoTM cuff. Oikkonen et al referred to the HiLoTM cuff as the best sealing of the nine tubes he tested in his study.1 The TaperGuardTM cuff has been shown to reduce microaspiration by an average of 90 percent compared to the Hi-LoTM cuff.2

TaperGuardTM Cuff

Hi-LoTM Cuff

Internal benchtop comparison

1. Oikkonen et al. Anaesthesia.1997;52:567-569. 2. FDA 510(k) cleared claim.

SROVNÁNÍ TĚSNÍCÍ SCHOPNOSTI TAPER TAPER-SHAPED VS. BARRELBARREL-SHAPED CUFF % of instilled volume leakage

Percent of fluid leakage past the cuff in 10 minutes in a benchtop study 100%

Barrel cuff Tapered cuff

Size 7.5 mm ETT 75%

n= 30

50%

25%

0%

“Tracheal” Size Cuff Pressure

†

* *

†

*

†

*

† †

18 mm 20 mm 22 mm 18 mm 20 mm 22 mm 18 mm 20 mm 22 mm 15 cm H2O

20 cm H2O

25 cm H2O

*Indicates significant improved seal performance of the taper-shaped cuff compared to the barrel-shaped cuff (P<0.001) † Indicates significant improved seal performance of the taper-shaped cuff compared to the barrel-shaped cuff (P<0.05)

Campbell S. Internal Testing, 2009.

TAPERGUARD EVAC VS.Hi-Lo EVAC

• Internal testing of Hi-Lo™ and TaperGuard™ cuff tested (90 units each) in benchtop setting. • Suction rates were equal between the two test arms. • Use of TaperGuard™ Evac tube resulted in less microaspiration compared to the Hi-Lo™ Evac tube.

1. Internal testing Covidien, 2009.



3E.POLOHA PACIENTA






3E.POLOHA PACIENTA




SUBGLOTTIC SECRETION DRAINAGE Accumulated secretions

Suction port location

Evacuation lumen

3C.SUBGLOTICKÁ DRENÁŢ SEKRETU  Subglotická

drenáţ =odsávání nad balónkem, frekvence kolikrát denně  Cameron Dezfulian-Subglottic secretion drainage for preventing VAP: a meta-analysis—AmJMed 2005- sníţení early-onset VAP,

LOS 3 dny, UPV 2 dny

 Dop.

při UPV >48hodin



3E.POLOHA PACIENTA






3E.POLOHA PACIENTA



3D.UDRŽOVÁNÍ TLAKU V MANŽETĚ 2530CM h20



3E.POLOHA PACIENTA






3E.POLOHA PACIENTA




POLOHA PACIENTA A VAP --POLOHA PACIENTA V POLOSEDĚ ALESPOŇ 30ST C ---VYJÍMKU TVOŘÍ PACIENTI V ŠOKOVÉM STAVU ,HYPOVOLEMIČTÍ S VYS. DÁVKOU KATECHOLAMINŮ, NESTABILNÍ FRAKTUROU PÁNVE NEBO PÁTEŘE, PACIENTI V KATEGORII PALIATIVNÍ LÉČBY=WITHDRAW





3. OPATŘENÍ






3. OPATŘENÍ


ZABRÁNIT SELFEXTUBACÍM

HME VS.AKTIVNÍ OHŘÍVAČE

PUNKČNÍ MÍSTO OPERAČNÍ TS

PREVENCE TEN HEPARINEM

4. DALŠÍ OBECNÁ OPATŘENÍ PREVENCE STRES.VŘEDU






SELFEXTUBACE ZABRÁNIT

SELFEXTUBACÍM-ZVYŠUJÍ RIZIKO VAP 5NÁSOBNĚ Impact of unplanned

extubation and reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in ICU-Outcomera study group.Anaesthesiology 2002  Res. 8% incidence Relative risk of VAP 5,3






IMPACT OF PASSIVE HUMIDIFICATION ON CLINICAL OUTCOMES OF MECHANICALLY MECHANI CALLY VENT PATIENTS = VARDAKAS KZ, ALFA INSTITUTE OF BIOMEDICAL SCIENCES SCIENCES,, ATHENS ATHENS,, GREECE CRIT CARE MED. 2007 DEC DEC;35(12):2843 ;35(12):2843--51

 HME

n. aktivní ohřívače  metanalýza 13 RCT 2,580 patientů  HMEs levnější, jednodušší. ale jinak bez rozdílů na VAP incidenci, mortalitu UPV pacientů

ORAL CARE INTERVENTION TO REDUCE INCIDENCE OF VENTILATORVENTILATOR-ASSOCIA ASSOCIATED TED PNEUMONIA IN THE NEUROLOGIC ICU FIELDS LB. NEUROSURGICAL UNIT, SUMMA HEALTH SYSTEMS, AKRON, OH, USA. J NEUROSCI NEUROSCI NURS. 2008 OCT;40(5):291OCT;40(5):291-8

 mechanicky

ventilovaní na 24 lůţk. neurolog. interní JIP, intervenční skupina po 8 hod. pravidelně čištění zubů  v intervenční skupině VAP rate 0, kontrolní skupina ukončena po 6 měsících, dále pak všichni intubovaní s protokolem čištění zubů udrţeli VAP rate 0 do konce studie

SILVER--COATED ENDOTRACHEAL TUBES AND INCIDENCE OF VENTILATOR SILVER VENTILATOR--ASSOCIATED PNEUMONIA KOLLEF MH, NASCENT INVESTIGATION GROUP GROUP.. COLLABORATORS WASHINGTON UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE MEDICINE,, ST LOUIS, USA. JAMA. 2008

2003 pts s OTI nad 24hod-pouţití silvercoated OTK  VAP rate 4.8% / 7.5%  pozdnější nástup VAP, ale ţádný stat, rozdíl v délce OTI, pobytu na ICU, mortalitě  ale !! celkově nízká incidence VAP, hodnotící lékaři nebyli zaslepeni, ve skupině s nepotahovanou rourkou byl statisticky významně vyšší podíl pacientů s CHOPN 

3.ZÁVĚR DENNĚ ZVAŢ NUTNOST SEDACE A EVENT. JI ZASTAV  DENNĚ ZVAŢ NUTNOST VENTILACE A EVENT. MOŢNOST EXTUBACE  UDRŢUJ PACIENTA V POLOSEDĚ ALESPOŇ 30ST.  POUŢÍVEJ CHLORHEXIDINE JAKO DENNÍ SOUČÁST PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ 

3.ZÁVĚR POUŢÍVEJ KANYLY S ODSÁVÁNÍM NAD BALÓNKEM U PACIENTŮ S PŘEDPOKLÁDANOU DOBOU VENTILACE NAD 48 HODIN  ZVAŢ POUŢÍVÁNÍ OTK S MANŢETOU Z POLYURETHANU NEBO JEN S NOVÝM TVAREM MANŢETY TAPERGUARD ?  ČIŠTĚNÍ ZUBŮ? 

MUDr. Pavel Štětka ARK FN U sv. Anny Brno

Recommend Documents