Pavel Suk ARK, FN u sv. Anny v Brně
Kongres ČSIM
CDC: katetr zaveden minimálně 2 dny 1. pozitivní hemokultura bez alternativního zdroje infekce 2. horečka / třesavka / hypotenze a 2 pozitivní kultury s nálezem STKN / viridující Streptokoky / Corynebacterium sp. nebo Bacillus sp. klinická:
horečky, hypotenze, lokální zánět, septická embolizace pozitivní periferní HK + kultivace konce katetru / HK z katetru (kvantitativní nebo Δ čas do pozitivity)
CRBSI – Catheter-Related Blood Stream Infections CLABSI - Central Line-Associated Bloodstream Infection
USA: 40-50 000 CRBSI / rok, z toho 20 – 30 000 na ICU cca 10 – 15 % nozokomiálních infekcí
periferní žilní kanyly a arteriální kanyly - malé riziko
incidence 3,4 / 1000 katetrů, 0,96 / katetr-den John O´Horo, Crit Care Med 2014
porty < tunelizované CVC < PICC < CVC < PAC u hospitalizovaných je riziko PICC a CVC srovnatelné Chopra V, Infect Control Hosp Epidemiol 2013
Možnosti kontaminace katetru: 1. Zevní – z kůže podél katetru
Časné – cca < 7 dní
2. Vnitřní – konektory katetru nebo spojovací hadičky a kohouty
Pozdní – cca > 7 dní
3. Hematogenní infekce intravaskulární části katetru 4. Kontaminovaná infúze
Etiologie: Koaguláza negativní stafylokoky St. aureus (STAU), enterokoky, GNB, Candida sp.
infekční riziko: femorální > jugulární > subclavia [1A] vs. riziko komplikací punkce arteriální femorální katetry 1,9 x větší riziko CRBSI NE subclavia pro dialyzační katetry (riziko stenózy) [1A] volte katetr s minimální počtem lumen [1B] není jasné, zda PN vyžaduje dedikované lumen odstraňte katetr ihned, kdy není třeba [1A] pokud nebyly dodrženy sterilní podmínky, vyměň katetr do 48 hodin [1B] teflon / polyuretan je lepší než PVC / polyethylen ultrazvukem naváděná punkce [1B] – méně mechanických komplikací
dekontaminace rukou [1B] alkoholová dezinfekce hygienické mytí rukou
minimum pro arteriální kanylaci ústenka, čepice, sterilní rukavice a fenestrovaná rouška [1B]
maximální sterilní bariéra pro CVC / PICC [1B] ústenka, čepice, sterilní rukavice, plášť a celotělová rouška kolonizace - RR 0,32, CLABSI – RR 0,16 (Raad II, Infect Control 1994)
dezinfekce kůže > 0,5 % chlorhexidinem s alkoholem [1A] dezinfekce musí zaschnout! je 5% povidon-jód v 69% ethanolu ekvivalentní ? francouzský CLEAN trial (4800 katetrů)
sterilní „rukáv“ pro PAC [1B], stimulační elektroda? krytí sterilní gáza – výměna max. á 2 dny [1A/B] polopropustné transparentní krytí - výměna max. á 7 dní [1A/B]
pravidelně kontrolovat místo vpichu erytém, sekrece, bolestivost
nepoužívat lokální ATB riziko mykotických infekcí
nepoužívat celková ATB před ani po zavedení katetru
Metaanalýza 11 200 katetrů Kolonizace 6,5 % vs. 13,2 % (RR = 0,51) CRBSI 1,2 % vs. 2,3 % (RR = 0,57, p = 0,002) Adult ICU RR = 0,45
Safdar N, Crit Care Med. 2014
Metaanalýza 11 200 katetrů Kolonizace 6,5 % vs. 13,2 % (RR = 0,51) CRBSI 1,2 % vs. 2,3 % (RR = 0,57, p = 0,002) Adult ICU RR = 0,45
Safdar N, Crit Care Med. 2014
chlorhexidin / silver sulfadiazine 1. gen – jen zevní část katetru 2. gen – + chlorhexidin na vnitřní straně katetru a konektorech
minocyclin/rifampicin potažené obě strany katetru riziko vzniku rezistence malé
Typ
N
chlorhexidin / stříbro (1. gen.)
Kolonizace
CLABSI
0,51
0,68
chlorhexidin / stříbro (2. gen.)
3
0,39
NS
minocyclin/rifampicin
5
0,39
0,29
minocyclin/rifampicin - lepší než 1. gen chlorhex/Ag - snižuje infekce po 6 dnech Casey AL, Lancet Infect Dis. 2008
chlorhexidin / silver sulfadiazine 1. gen – jen zevní část katetru 2. gen – + chlorhexidin na vnitřní straně katetru a konektorech
minocyclin/rifampicin potažené obě strany katetru riziko vzniku rezistence malé
Typ
N
chlorhexidin / stříbro (1. gen.)
Kolonizace
CLABSI
0,51
0,68
chlorhexidin / stříbro (2. gen.)
3
0,39
NS
minocyclin/rifampicin
5
0,39
0,29
minocyclin/rifampicin - lepší než 1. gen chlorhex/Ag - snižuje infekce po 6 dnech Casey AL, Lancet Infect Dis. 2008
antikoagulace snižuje riziko trombózy, vliv na CLABSI nejednoznačný není doporučena z této indikace [2]
citrátové zátky do HD katetrů antimikrobiální účinky (in vitro) není riziko HIT a celkové antikoagulace tunelizované HD katetry srovnatelná průchodnost (Chapla K, J Vasc Access 2015) s gentamicinem snížení CLABSI (RR = 0,23) (Moore CL, Clin J Am Soc Nephrol 2014)
VERROU-REA study 4% citrát sodný vs. heparin 5000 IU/ml při AKI
NE rutinně [1B] teplota ≠ výměna katetru [2] ne přetažení po zavaděči pro netunelizované katetry [1B] (kromě malfunkčních katetrů, PAC -> CŽK, v „krizi“) při přetažení po zavaděči použij pro nový katetr nové sterilní rukavice [2] kultivace konce katetru jen při podezření na CLABSI
CŽK vyměň spojovací hadičky po 4 – 7 dnech [1A] pokud je podáván tuk (včetně AIO) nebo krevní produkty, pak výměna po 24 hod. [1B] u propofolu po 6 - 12 hod [1A]
arterie výměna převodníku a hadiček po 96 hod [1B]
cíl: zabránit poranění jehlou preferované před 3-cestnými kohouty s krytkou [1C] většina nechrání před kontaminací/infekcí nutná adekvátní očista a dezinfekce mechanické očištění polštářkem se 70% isopropyl alkoholem, chlorhexidinem nebo povidon-jódem (po dobu 5 – 60 s) [1A] 2% chlorhexidin v alkoholu lepší, efekt až 24 hod krytky s houbičkou napuštěnou isopropyl alkoholem
Hong H, Am J Infect Control 2013
Split septum connectors - přímá cesta - negative displacement
Mechanical valve connectors
Negative displ. - přímá cesta - malý objem
Positive displ. - nepřímá cesta - velký objem (rezervoár)
Hadaway L, Am J of Nursing 2012
neprůhledné – stagnace krve zakřivený povrch – problematické čistění a dezinfekce 2012 – varování DCD proti BK s mechanickou chlopní vnitřní objem 0,02 až 0,35 ml nutnost správně propláchnout a klemovat
nevřazovat mezi katetr a infúzní set a mezi spojovací hadičky výměna alespoň tak často jak spojovací hadičky, tj. za 3 – 7 dní [2], preference split septum valves [2] trombóza katetru (negative displacement)
= impregnované stříbrnými nanočásticemi cross-over studie ve 2 univerzitních nemocnicích 140 000 CŽK-dnů, incidence CRBSI 1.21 vs 1.79 na 1000 CŽK-dnů; RR = 0,68, p = 0,005 efekt na STAU, enterokoky a G- baktérie bez efektu na KNST a kvasinky
Jacob JT, Infect Control Hosp Epidemiol 2015
mohou snižovat průtok u vysokoprůtokových katetrů podobné pro krystaloidy i erymasu
nejmenší max. průtok jen 60 ml/min
Lehn RA, Anesth Analg 2015
Počkejte, tenhle je právník. Měli jsme si líp umýt ruce !
