Open Lung Approach – update 2010 MUDr. V Zvoníček ARK, FN u sv. Anny v Brně
„open lung“ obnovení vzdušnosti→ otevírací manévr udržení vzdušnosti → PEEP
Proč „open lung“
k otevření je třeba vyššího tlaku než k udržení vzdušnosti zabránit cyklickému otevírání alveolů
zabránit vzniku rozhraní : atelektáza-vzdušná plíce
lung rest vs open lung ? jen variabilní procento plic lze otevřít bez hyperinflace low stretch /rest vede ke stejnému snížení inflamace jako low stretch/open lung ale open lung- větší procento apopoptóz a menší strukturální postižení low stretch –TV 6ml/kg
FANELLI, V, et. al. Pulmonary atelectasis during low stretch ventilation: "Open lung" versus "lung rest" strategy. Crit Care Med. 2009, vol. 37, is. 3, s. 1046-53.
Otevírací manévr - metody Vzestup alveolárního tlaku po limitovanou dobu
CPAP 40/40, 50/30 Sigh PCV, VCV
extented Sigh
vzestup PEEP o10 cm H2O nad LIP na 15 minut VT snížen k Pplat < UIP (max 50 cm H2O) nebo 35 cm H2O CPAP a eSIgh zlepšily oxygenaci, eSIgh – zvětšil recruited volume Constantin JM, Jaber S, Futier E, Cayot-Constantin S, Verny-Pic M, Jung B, Bailly A, Guerin R, Bazin JE. Respiratory effects of different recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2008; 12(2): R50
Open lung tool™,
Maquet Critical Care AB, Solna, Sweden incorporated into the Servoi ventilator.
vzestup oxygenace
vzestup dynamické poddajnosti
přetížení pravé komory během OM
po manévru menší stres a strain pravé komory než před manévrem
Gernoth C, Wagner G, Pelosi P, Luecke T. Respiratory and haemodynamic changes during decremental open lung positive end-expiratory pressure titration in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2009;13(2):R59. Epub 2009 Apr 17.
RAMP vs CPAP 40s 40 cm H2O, nebo vzestup na 40 cm H2O během 40 s (1 cm H2O / sekundu) graduální vzestup tlaku vede • • • •
k většímu recruitmentu homogenní distribuci vzduchu v plících menší stres menší známky poškození parenchymu (PCIII mRNA expression)
Riva DR, Contador RS, Baez-Garcia CS, Xisto DG, Cagido VR, Martini SV, Morales MM, Rocco PR, Faffe DS, Zin WA. Recruitment maneuver: RAMP versus CPAP pressure profile in a model of acute lung injury. Respir Physiol Neurobiol. 2009 Oct 31;169(1):62-8. Epub 2009 Aug 25
Pravidelné RM 28 pacientů , 2 x denně, max. 3 dny před RM odsávání, snížení Fio2 k satO2 90-92% RM • 35 cm H2O na 20 s, • 40 cm H2O na 30 s • 45 cm H2O nebo 40 s
bez prospěšnosti na výměnu plynů a na plícní mechaniku
14% barotrauma 7% hypotenze 50% pokles saturace MEADE, MO, et. al. A study of the physiologic responses to a lung recruitment maneuver in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2008, vol. 53, is. 11, s. 1441-9.
dostatečný PEEP
CMV, TV 400 ml, FiO2= 0.6 , PEEP 12 cm H2O, transpulmonální tlak, -6 cm až +3 H2O
CMV, TV 360ml, RM, FiO2= 0.6 , PEEP 24 cm H2O, transpulmonální tlak, +4 cm až +12 H2O
TALMOR, D, et. al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med. 2008, vol. 359, is. 20, s. 2095-104.
satO2 paO2 (nejlépe kont) paCO2
• EELV • compliance • stress index
ELI electric impedance tomography mrtvý prostor • VDalv, VDalv/VTalv, • and Pa–etCO2 koreluje s ateletázou na CT s oxygenací
CT
experiment
plícní mechanika
praxe
měření efektu OM
electric impedance tomography
Lindgren S, Regional lung derecruitment after endotracheal suction during volume- or pressurecontrolled ventilation: a study using electric impedance tomography. Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):172-80. Epub 2006 Oct 27
otevírací manévr v jiných indikacích
basal
LM
průtok l/s
bronchoskopie
tlak v dých. cestách cm H2O
760 ml
690 ml 18 cm H2O
340 ml 100 ml 22 cm H2O
670 ml
760 ml 100 ml !!!
400 ml 28 cm H2O
34 cm H2O
Bronchoskopie a plícní mechanika snížení FRC-odsávání • odsaje až 280 ml/s obsahu plic
zvýšení FRC –intrinsic PEEP vzestup rezistence dých. cest • závisí na poměru diametru ETR a bronchoskopu
významný pokles ventilace během bronchoskopie Lindgren S, Odenstedt H, Erlandsson K, Grivans C, Lundin S, Stenqvist O. Bronchoscopic suctioning may cause lung collapse: a lung model and clinical evaluation. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Feb;52(2):209-18
Bronchoskopie -pokles end expiračního objemu a dechového objemu
Bronchoskopie- pokles Ppeak a PEEP během sání
RM po odsávání CPAP 45 cm H20 na 20s po odsávání • 2x po 1 minutě
DYHR, T, et. al. Lung recruitment manoeuvres are effective in regaining lung volume and oxygenation after open endotracheal suctioning in acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2002, vol. 7, is. 1, s. 55-62.
randomizované studie a OLA
LOVS: Lung Open Ventilation Study
mortality stejné (36 a 40%), Lung Open: méně smrtí v refrakterní hypoxii, méně rescue postupů
Express -Expiratory Pressure Study Group
Express -Expiratory Pressure Study Group increased recruitment
30 cm H2O
PEEP
minimal distension
8ml/kg
7ml/kg
6ml/kg
8
12
14
6ml/kg 5-9
cm H2O
mortality srovnatelné. Increased recruitment: méně orgánových selhání, více dní bez ventilátoru, méně hypoxií, lepší compliance, méně rescue terapií
kombinace LOVS a Express study pac. s těžkou hypoxemii
184 (21%) ve skupině low PEEP 94 (11%) ve skupině high PEEP menší plicni úmrtí ve skupině high PEEP (6 vs 12%)
Gattinoni L, Caironi P. Refining ventilatory treatment for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2008; 299:691–693.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Recruitment manoeuvres for adults with acute lungi njury receiving mechanical ventilation cíl: efekt RM na mortalitu, délku UPV a hospitalizaci, 14317 citací, 7 prací vybráno, 1170 pac. Amato, 1998, 35-40/40, snížení mortality 28 denní Brower, 2003, 35-40/30, část ARDSNET, variabilní efekt Dyhr, 2002 po odsávání, 45/20 2x Foti, 2002 , 45/20 po odsávání, vyšší paO2 Lasocki, 20 dechů s dvojnásobným TV VCV, limit 70 cm H2O Meade, 2008 =LOVS study, 40/40 Oczenski 50/30, bez efektu na oxygenaci po 30 min
nebyl prokázán vliv RM na mortalitu, délku UPV a hospitalizace
dočasné zlepšení oxygenace, bez nežádoucích účinků ! studie nezkoumají vliv samotného OM různe ventilační “balíčky“, různé RM různí pacienti ALI-ARDS
Nežádoucí účinky OLA Oběhové • • • •
pokles systémového tlaku pravostranné přetížení menší změny u cyklických RM zvýrazněné změny při hypovolemii
BAROTRAUMA • Meade 2008 14% • Lung Open Ventilation Study • barotrauma 11% • refrakterní 3%
Vzestup intrakraniálního tlaku (Bein T,2002)
Závěr OPENING LUNG • stále aktuální • prospěšný asi v nejtěžších formách ARDS
„nové“ indikace • po odsávání • bronchoskopii
