Postresuscitační syndrom MUDr. V. Zvoníček ARK, FN u sv. Anny v Brně
Terminologie, definice Postresuscitační syndrom „Pozástavový syndrom“ ? Post–cardiac arrest syndrome je specifická a složitá kombinace patofyziologických procesů po obnovení cirkulace po zástavě srdce, zahrnuje (1) mozkové postižení (2) myokardiální dysfunkci (3) systémová ischémie-reperfůze (4) přetrvávající základní patologie Neumar RW. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement. 2008. Circulation. 118: 23; 2452-83, ILCOR statement
Fáze postresuscitačního sy
největší efektivita
stále probíhající patologické procesy
1. Mozkové postižení- molekulární úroveň • kompletní globální ischemie následovaná nekompletní globální ischemií (KPR) a dále reperfůzí • trigger je ischemická depolarizace, >30 minut = smrt neuronů • změna Ca2+ homeostázy, formace volných radikálů, mitochondriální dysfunkce, aktivace proteáz, změna genové exprese a inflamace • morfologicky : nekróza a apoptóza • selektivní vulnerabilita neuronů: hippocampus, cerebellum, striatum, cortex • morfologické změny nejsou patrny hodiny až dny
Neumar RW. Molecular mechanisms of ischemic neuronal injury. 2000. Ann Emerg Med. 36: 5; 483-506
m
homeostáza kalcia
mitochondriální dysfunkce
volné radikály
proteolýza
inflamace
apoptóza Neumar RW. Molecular mechanisms of ischemic neuronal injury. 2000. Ann Emerg Med. 36: 5; 483-506
1. Mozkové postižení- mozková cirkulace • no-reflow • hyperémie při reperfůzi (ztráta autoregulace) – *MAP>100 mmHg v 1.minutách nezlepšuje výsledek, vyšší tlak v dalších dvou hodinách zlepšoval výsledný neurologický stav
• nadbytek O2 po reperfůzi zhoršuje neuronální poškození (volné radikály) • pokles CBF a CMRO2, ale stále dostatečný, pokles spotřeby glukózy – nimodipin nezlepšuje výsledek
• mozkový edém jen jako následek, přechodně a zřídka zvýšený ICP – pozdní mozkový edém během hyperémie – častěji u asfyxie před KPR
• 1°C nad 37 °C b ěhem 48 hodin zvyšuje riziko nepříznivého výsledku 2x • hyperglykémie zhoršuje neurologický výsledek
*Müllner M, Sterz F, Binder M, Hellwagner K, Meron G, Herkner H, Laggner AN. Arterial blood pressure after human cardiac arrest and neurological recovery. 1996. Stroke. 27: 1; 59-62
1. Mozkové postižení- no reflow ?
Böttiger BW, Arntz HR, Chamberlain DA, Bluhmki E, Belmans A, Danays T, Carli PA, Adgey JA, Bode C, Wenzel V. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. 2008. N Engl J Med. 359: 25; 2651-62
1. Mozkové postižení- mozkový edém
• malá frekvence – 2z6* – 25 z 53 ** dle CT 3. den • u 11 progrese, u 14 regrese edému
• u KPR po asfyxiiích • hyperémie po 12-24 hodinách, vrchol po 24 až 120 hodinách po KPR
*Sakabe T, Tateishi A, Miyauchi Y, Maekawa T, Matsumoto M, Tsutsui T, Takeshita H. Intracranial pressure following cardiopulmonary resuscitation. 1987. Intensive Care Med. 13: 4; 256-9 **Morimoto Y, Kemmotsu O, Kitami K, Matsubara I, Tedo I. Acute brain swelling after out-ofhospital cardiac arrest: pathogenesis and outcome. 1993. Crit Care Med. 21: 1; 104-10
1. Mozkové postižení- klinické projevy
• koma – probouzení: ascendentní retikulární formace, pons, mesencepalon, diencephalon, cortex • zotavení vede k vegetativnímu stavu nebo ke stavu minimálního vědomí
– uvědomování sebe: bilaterální kortikální subkortikální struktury
• křeče, myoklonus • mozková smrt • neurokognitivní dysfunkce – poruchy paměti…vegetativní stav
- motorické a poruchy koordinace
2. Myokardiální dysfunkce • bezprostředně po KPR velká variabilita TK a TF – působení cirkulujících katecholaminů normální a zvýšený TK a TF
• *systolická a diastolická dysfunkce -stunning, (norm. koron. průtok) – pokles EF z 58% na 25%, vzestup LVEDP o 10 mmHg v experimentu do 5 hodin po KPR
• **myokardiální dysfunkce v klinice – kardiální výdej nejnižší cca 8 hodin po KPR – zlepšení za 24 h – normalizace 72 hodin
• ****reversibilita dokonce během týdnů a měsíců • reaguje léčebně na dobutamin v experimentu *Kern KB, Hilwig RW, Rhee KH, Berg RA. Myocardial dysfunction after resuscitation from cardiac arrest: an example of global myocardial stunning. 1996. J Am Coll Cardiol. 28: 1; 232-40 **Laurent I, Monchi M, Chiche JD, Joly LM, Spaulding C, Bourgeois B, Cariou A, Rozenberg A, Carli P, Weber S, Dhainaut JF. Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. 2002. J Am Coll Cardiol. 40: 12; 2110-6 ***Ruiz-Bailén M, Aguayo de Hoyos E, Ruiz-Navarro S, Díaz-Castellanos MA, Rucabado-Aguilar L, Gómez-Jiménez FJ, MartínezEscobar S, Moreno RM, Fierro-Rosón J. Reversible myocardial dysfunction after cardiopulmonary resuscitation. 2005. Resuscitation. 66: 2; 175-81
2. Myokardiální postižení- průběh hemodynamiky • 143 pacientů po KPR indikovaných ke koronarografii • 49% instabilních , rizikové faktory: • vyšší dávka adrenalinu během KPR • trvání KPR • koronární okluze- trend
• • • • •
pokles MAP (85-69-75 mmHg) vzestup potřeby katecholaminů nízký kardiální výdej norm. plnící tlaky (PAOP) vazodilatace
8
8h 12h 24h
67h
7 6 5
3,19
4 3 2
3,69
2,61 2,05
1 0
8000
SVRI
7000 6000 5000 4000 3000
Laurent I, Monchi M, Chiche JD, Joly LM, Spaulding C, Bourgeois B, Cariou A, Rozenberg A, Carli P, Weber S, Dhainaut JF. Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. 2002. J Am Coll Cardiol. 40: 12; 2110-6
CI
9
2000 1000 0
2908 1936
1672
1518
3. Ischémie/reperfůze •
Ischémie/reperfůze ve spojení s kyslíkovým dluhem vedou k aktivaci endotelu a imunologických a koagulačních kaskád – obdobný proces jako v sepsi – vzestup cytokinů, solubilních receptorů, endotoxin, adhezních molekul P, E selektinů • korelace s mortalitou
– endotoxinová tolerance= ex vivo nízká reaktivita leukocytů- riziko nozokomiálních infekcí – koagulační/antikoagulační a fibrinolytické/antifibrinolytické systémy aktivovány, AT a protein C pokles ( po jeho aktivaci)
•
Klinicky manifestace – – – – – –
intravaskulární deplece objemu porucha vazoregulace porucha dodávky a utilizace kyslíku vyšší riziko infekce relativní adrenální insuficience ischémie/reperfůze odpovídá na terapii a je reversibilní
Adrie C, Adib-Conquy M, Laurent I, Monchi M, Vinsonneau C, Fitting C, Fraisse F, Dinh-Xuan AT, Carli P, Spaulding C, Dhainaut JF, Cavaillon JM. Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a „sepsis-like“ syndrome. 2002. Circulation. 106: 5; 562-8
4. přetrvávající základní patologie • akutní koronární syndrom- 50% příčin KPR – specifita CK 73% a Troponinu T 80% (Müllner M,1996)
• plícní embolie – 2-10% náhlých smrtí
• plícní onemocnění : COPD, astma, pneumonie – zhoršení po obnovení cirkulace- edém plic – mozkové postižení větší
• zástava po krvácení- samostatná jednotka • sepse, ARDS, MOF • intoxikace
Strategie terapie - monitorace
Strategie terapie- hemodynamika •
MAP 65- 100 mmHg – zohlednit pacientův normální tlak, příčinu zástavy a tíži myokardiálního postižení – no reflow vs hyperémie v časných fázích – u myokardiálních infarktů a těžké myokardiální dyfunkce je výhodná nižší hodnota MAP
•
CVP 8 - 12 mm Hg, ScvO2 70%, diuréza 1 ml/kg/h, normální nebo klesající laktát, Hb 90-100 g/l ?
•
k dosažení hemodynamických cílů tekutiny a inotropní látky –
•
3,5 -6l/24 hodin první den v jedné studii (Laurent 2002), bilance tekutin často pozitivní – není preference určitého vazopresoru a inotropu -podle TF , ECHO.. Intraaortální kontrapulzace – – –
•
po koronární intervenci s kardiogenním šokem kardiogenní šok perkutánní kardiopulmonální bypass (70% odpojeno, 45% přežití, Nichol G. 2006)
léčba akutního koronárního syndromu-nejčastější patologie – – – –
koronarografie a PCI u ST elevací koronarografie u všech podezření na AIM- dle doporučení kardiologů alternativa při nedostupnosi koronarografie – trombolýza koronarografie u všech po KPR ?
Strategie terapie •
ventilace
•
– – –
– FiO2 s cílem saturace O2 94% 96% – normální paCO2
•
léčebná hypotermie -standard – 32-34 °C, 24 hodin u všech KPR – návrat teploty 0.5°C/h – 72 h po KPR zabránit pyrexii >37 °C
•
– –
•
– –
•
intenzivní režimy nezlepšují mortalitu po KPR, zvyšují riziko hypoglykémií horní mez glykémie 8,1-10 ? mmol/l časté měření glykémie doporučeno
infekce –
•
křeče, myoklonus 5-15% pacientů prevence-nejsou studie léčba benzodiazepiny, phenytoin, valproát, propofol, barbituráty léčba myoklonů: clonazepam, valproát, propofol benefit kontinuální monitorace EEG ?
kontrola glykémie –
sedace – vždy (pokud nedojde k obnově vědomí do 5 -10 minut po resuscitaci a není dále UPV) – opioidy a benzodiazepiny nebo propofol – při nevyhnutelné neuromuskulární blokádě doporučeno EEG
kontrola křečí
až 50% pneumonie v prvních 4 hodinách
neuroprotektivní látky (anestetika, antikonvulziva, Ca a Na antagonisté, N-methyl-Daspartat– receptor antagonista, immunosupresiva, growth factors, inhbitory proteáz, magnézium,gamaaminobutyric acid agonists)
–
nejsou důkazy
Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, Mangschau A, Jensen LP, Smedsrud C, Draegni T, Steen PA. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. 2007. Resuscitation. 73: 1; 29-39
Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, Mangschau A, Jensen LP, Smedsrud C, Draegni T, Steen PA. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. 2007. Resuscitation. 73: 1; 29-39
Klinické stanovení prognózy •
neurologické vyšetření vegetativní stav nebo smrt, 3. den po KPR
•
• •
•
– absence zornicového (21%) nebo korneálního reflexu (13%) nebo motorické opovědi na bolest (35%) = maximálně extenze – myoklonický status eplepticus za 24 hodin - špatná prognóza neurofyziologie – absence bilaterální komponenty N20 SSEP při stimulaci n. medianus od 1. až 7. dne po KPR = špatná prognoza – EEG nedostatečné ke stanovení prognózy zobrazovací metody (CT a MR mozk- diffusion weighted imaging, spekroskopie, – jen ke stanovení intrakraniální patologie, krvácení CMP biochemické markery – neuron-specifická enoláza (NSE) • větší než 30 to 65 ug/L- špatná prognosa – protein S100 beta • větší než 1.2 ug/L !! přesnost stanovení prognózy nebyla detailně zkoumána u pacientů s léčebnou hypotermií – prognostifikace může být modifikována – stanovení prognózy později v průběhu zotavovací fáze (6. den ?)
Young GB. Clinical practice. Neurologic prognosis after cardiac arrest. 2009. N Engl J Med. 361: 6; 605-11
postresuscitační syndrom-závěr • ukazuje současné chápání patofyziogie , léčby a prognózy pacientů s obnovenou spontánní cirkulací po zástavě srdce • cílem je optimalizace péče o pacienty po zástavě srdce a určit oblasti potřeb dalšího výzkumu
