Otevírací manévr (OM), recruitment maneuver RM, opening maneuver
V. Zvoníček ARK, FN u sv. Anny v Brně
ARDS
nehomogenní distribuce vzdušných a nevzdušných alveolů atelektázy
kompresní (“loose”) absorbční (“sticky”)
Ventilační strategie recruitment prevence overdistenze cyklické otevírání alveolů
OM- Proč
Odstranit atelektázy Posunout ventilalační parametry na deflační větev PV křivky Zlepšit oxygenaci
proč recruitment ? „ Nevím proč intenzivisté zabývající se umělou plícní ventilací u ARDS pacientů jsou takoví fanatatici recruitmentu. Zcela zapomínají jednoduchý fakt: dokonce špatně ventilované, poškozené okrsky plic přežívají. Naopak maximálně vzdušné okrsky plic bez cirkulace jsou bezcenný orgán“ Jardin F. Acute leftward septal shift by lung recruitment maneuver. 2006. Intensive Care Med. 31: 9; 1148-9
proč recruitment ?
redukce atelektáz snižuje růst baktérií v experimentu
ponechání atelektáz s ECMO neprokázalo výhody nad konvenční ventilací
van Kaam AH, Lachmann RA, Herting E, De Jaegere A, van Iwaarden F, Noorduyn LA, Kok JH, Haitsma JJ, Lachmann B. Reducing atelectasis attenuates bacterial growth and translocation in experimental pneumonia. 2004. Am J Respir Crit Care Med. 169: 9; 1046-53
Kolobow T, Gattinoni L, Tomlinson TA, Pierce JE. Control of breathing using an extracorporeal membrane lung. Anesthesiology. 1977 Feb;46(2):138-41
hemodynamické nežádoucí účinky OM jsou přechodné OM sníží FiO2 , potřeby PEEP a cyklické otevírání alveolů koncept : stress a strain
Cakar N, Perihan EO, Ozkan AI, Simru T, Figen E, Lutfu T. Comment on "Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in patients after cardiac surgery" by Nielsenet al. and "Acute leftward septal shift by lung recruitment maneuver" by Jardin. 2006. Intensive Care Med. 32: 3; 477-8
kolabs a cyklické otevírání alveolů jsou škodlivé- experimentální studie
Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1994 May;149(5):1327-34 Taskar V, John J, Evander E, Robertson B, Jonson B. Surfactant dysfunction makes lungs vulnerable to repetitive collapse and reexpansion. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jan;155(1):31320 Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis. 1974 Nov;110(5):556-65 ......
cyklické otevírání alveolů v experimentu
cyklické otevírání alveolů vede k poškození plícního parenchymu v experimentu
15/min vs 60 min
Tschumperlin DJ, Oswari J, Margulies AS. Deformation-induced injury of alveolar epithelial cells. Effect of frequency, duration, and amplitude. 2000. Am J Respir Crit Care Med. 162: 2 Pt 1; 357-62
pokus zabránit kolabsu a cyklickému otevírání alveolů-klinické studie
chybí jednoznačná evidence klinické prospěšnosti
Amato MB...Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. 1998. N Engl J Med. 338: 6; 347-54
randomizovaná studie, prospěšnost OAL, metodické nejasnosti
Brower RG, Lanken PN, MacIntyre ....Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. 2004. N Engl J Med. 351: 4; 327-36,
ALVEOLI
Grasso S, Effects of high versus low positive end-expiratory pressures in acute respiratory distress syndrome. 2005. Am J Respir Crit Care Med. 171: 9; 1002-8
vzestup PEEP o 4-5 cm nevede ke zlepšení mortality ( 24 vs 27) studie nebyla balancované , higher PEEP skupina byla starší a měla nižší paO2/FiO2
stejný protokol jako v ALVEOLI study polovina nonrecruiters
LOV a Epress 2008 study- efekt u subpopulace nejtěžších pacientů
Otevírací manévr
-
metody
Vzestup alveolárního tlaku po limitovanou dobu Jak vysoký tlak ? Jak dlouho ?
trvání aplikace vysokého tlaku frekvence
Otevírací manévr
-
metody
Vzestup alveolárního tlaku po limitovanou dobu CPAP Sigh PCV, VCV
CPAP
40 cm H2O CPAP na 40 sec. (AMATO)
30 to 45 cm H2O CPAP na 20 sec. *
pokles mortality vzestup paO2, trvání efektu 4 hodiny
45 cm CPAP na 30 sec **
po OM hledání PEEP : PEEP 20 and sestupně po 1 cm H2O
* Lapinski SE. Safety and efficacy of sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory faliure. Intensive Care Med.1999. pp. 1297-1301 ** Tugrul S, Effects of sustained inflation and postinflation positive end expiratory pressure in ARDS: Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms. Crit Carr Med.2003. Vol 31. pp 738-744.
50 cm H2O
Sigh 45 cm H2O
Siemens Servo ventilator 300 C, speciální software 3 dechy „Sigh“ každou minutu cíl 45 cm H2O plateau in VCV recruitment, ↑ EELV ↑ paO2, ↓Qva/Q návrat k původní ventilaci za 30 minut
Pelosi P et col. Sigh in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1999. Vol 159, pp 872-880
Sigh během prone position paO2 SUPINE PRONE
Baseline 1 95±26 155 ±30**
Sigh
Baseline 2
110 ±31*
97± ±32
192 ±41*
176 ±37*
Pelosi P et col. Sigh in Supine and Prone Posotion during Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 2003. Vol 167, pp 521-527
Sigh během PSV
jeden BIPAP dech s vysokým PEEP PEEPhigh > 20% vyšší než peak během PSV Tis 3 - 5 s Evita-4 ventilator, (Dräger, Lübeck, Germany), Zlepšení oxygenace Pokles inspiračního drive
Patrinoti N. et al. Sigh Improves Gas Exchange and Lung Volume in Patients with acute Respiratory Distress syndrome Undergoing Pressure Support Ventilation. Anesthesiology. 2002. Vol. 96, pp. 788-94.
Sigh byl efektivní spolu s nastavením optimálního PEEPu
24 cm PEEP , pokles o 4 každých 10 minut
optimal PEEP při poklesu saturace O2 o 20% sigh VT byl 666 +- 164 mL, = dvojnásobek baseline VT, and každý 25 dech
Badet M, Bayle F, Richard JC, Guérin C. Comparison of optimal positive end-expiratory pressure and recruitment maneuvers during lung-protective mechanical ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2009 Jul;54(7):847-54
Extended Sighs 30 s 30 s
+15 cm +5 cm
CPAP 30 cm
+10 cm
Postupný vzestup PEEP, snižování TV CPAP 30 cm H2O na 30 sec trvá 210 s, relaxace pacienta
Lim Chae-M, Mechanistic scheme and effect of “sustained sigh” as recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med. 2001, Vol 29 pp.1255-1260
eSighOM lepší než CPAP
vzestup PEEP 10 cm H2O nad LIP na 15 minut,VCV, VT snížen k Pplat < UIP (max 50 cm H2O)nebo 35 cm H2O oba manévry zlepšily oxygenaci, eSIgh – zvětšil recruited volume Constantin JM, Jaber S, Futier E, Cayot-Constantin S, Verny-Pic M, Jung B, Bailly A, Guerin R, Bazin JE. Respiratory effects of different recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2008; 12( 2): R50
OM - PCV
2 min PCV PIP 50 cm H2O, PEEP>UIP+3 cm (30 cm H2O) snížení PIP na 35 a PEEP na 20 cm H2O, VCV a snižování PEEP po 2 cm H2O “lung protective approach”
VT < 8 ml/kg, PEEP 3-4 cm H20>LIP.
bez efektu na paO2 u většiny pac
Villagra A. Recruitment maneuvers during Lung protective Ventialtion un Acute Respiratory Distress syndrome. 2002. Am J Respir Crit Care Med, Vol 165. pp 165170.
PCV- open lung concept (Lachmnann) Postup PCV Raise peak inspiratory pressure to 40-60 cm H2O 10 –30 breaths I:E ratio 1:1 or 2:1 PEEP 10-20 cm H2O
Adjust peak inspiratory pressure to lowest pressure without loss of recruitment Papadakos PJ, Lachmann B. The Open Lung Concept of Alveolar Recruitment Can Improve Outcome in Respiratory Failure and ARDS. The Mountsinai Journal of Medicine. 2002 Vol 1&2. pp 73-77.
Open lung tool™,
Maquet Critical Care AB, Solna, Sweden incorporated into
the Servoi ventilator.
vzestup vzestup oxygenace oxygenace vzestup vzestup
dynamické dynamické poddajnosti poddajnosti přetížení přetížení pravé pravé komory komory během během OM OM po po manévru manévru menší menší stres stres aa strain strain pravé pravé komory komory než než před před manévrem manévrem
Gernoth C, Wagner G, Pelosi P, Luecke T. Respiratory and haemodynamic changes during decremental open lung positive end-expiratory pressure titration in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2009;13(2):R59. Epub 2009 Apr 17.
OM v anestézii
PCV, limitace 40 cmH2O PEEP zvýšen po 5 cmH2O k 15 cmH2O. TV 18 ml/kg nebo peak inspiratory pressure 40 cmH2O Trvání 10 dechů 1:2 FIO2 1.0. Návrat k výchozí ventilaci zlepšení oxygenace
Claxton BA, Morgan P, McKeague H, Mulpur A, Berridge J. Alveolar recruitment strategy improves arterial oxygenation after cardiopulmonary bypass. 2003. Anaesthesia. 58: 2; 111-6
RAMP vs CPAP
40s 40 cm H2O, nebo vzestup na 40 cm H2O během 40 s (1 cm H2O / sekundu) graduální vzestup tlaku vede
k většímu recruitmentu homogenní distribuci vzduchu v plících menší stres menší známky poškození parenchymu (PCIII mRNA expression)
Riva DR, Contador RS, Baez-Garcia CS, Xisto DG, Cagido VR, Martini SV, Morales MM, Rocco PR, Faffe DS, Zin WA. Recruitment maneuver: RAMP versus CPAP pressure profile in a model of acute lung injury. Respir Physiol Neurobiol. 2009 Oct 31;169(1):62-8. Epub 2009 Aug 25
Pravidelné RM
28 pacientů , 2 x denně, max. 3 dny před RM odsávání, snížení fio2 k satO2 90-92% RM 35 cm H2O na 20 s, 40 cmH2O nebo 30 s, 45 cnH2O nebo 40 s bez prospěšnosti na výměnu plynů a na plícní mechaniku
14% barotrauma 7% hypotenze 50% pokles saturace
MEADE, MO, et. al. A study of the physiologic responses to a lung recruitment maneuver in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2008, vol. 53, is. 11, s. 1441-9.
Jaký je potenciál OM ?
Recruitment během celé PV křivky
Recruitment je inspirační fenomen není omezena dolním a horním inflexním bodem
Crotti S.Rrecruitment and Derecruitment during Acute respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001. Vol 164. pp131-140
Gattinoni – použití OM k testování potenciálu recruitmentu
2 minuty pressure-controlled inspiratory plateau pressure 45 cm H2O , PEEP 5 cm H2O RR 10/min 1:1 po OM PEEP 5 nebo 15 cm H2O
Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. 2006. N Engl J Med. 354: 17; 1775-86
Gattinoni - OM k testování potenciálu recruitmentu větší potenciál recruitmentu když paO2/fiO2 <150 při PEEP 5 po zvýšení PEEP z 5 na 15
pokles objemu mrtvého prostoru vzestup compliance
Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CS, Carvalho CR, Amato MB. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome. 2006. Am J Respir Crit Care Med. 174: 3; 268-78
OM: CPAP 40/40 plateau 60 H2O max cíl dle CT nebo dále PEEP 25 inkrement 5 cm H2O (paO2 +paCO2) > 400 mmHg (53kPa)) stres non stres period
•recruitment dosažen u všech •2 barotraumata •přechodný pokles CI •pokles hyperinflace ?
„ Slow moderate pressure recruitment maneuver..“ experiment
ViCM: (vital capacity maneuver) 40 cmH2O 30 s 3x recovery period 30 s (BV, PEEP 10) mezi manévry PCRM: PEEP 20 cmH2O, peak pressure 20 cmH2O nad PEEP, I:E 1:1, and RR 20/min 30 s, 3x recovery period - 30 s (BV, PEEP 10) SLRM: (slow lower pressure maneuver) 15 min , VCV, TV 10 ml/kg, I:E 1:2, RR 20/min, PEEP 15 cmH2O, end-inspirační pausa 7 s 2 x min
stejný efekt SLRM za 1 minutu na objem plic větší zlepšení oxygenace a compliance bez známak overdistension
Odenstedt H, Lindgren S, Olegard C, Erlandsson K, Lethvall S, Aneman A, Stenqvist O, Lundin S. Slow moderate pressure recruitment maneuver minimizes negative circulatory and lung mechanic side effects: evaluation of recruitment maneuvers using electric impedance tomography. 2006. Intensive Care Med. 31: 12; 1706-14
Faktory ovlivňující účinnost OM
plícní mechanika
ELI electric impedance tomography mrtvý prostor
EELV compliance stress index
CT
VDalv, VDalv/VTalv, and Pa–etCO2 koreluje s ateletázou na CT s oxegenací
experiment
satO2 paO2 (nejlépe kont) paCO2
praxe
měření efektu OM
paO2, paCO2 a OM vzestup paO2 1. přesměrování krevního průtoku do více vzdušných okrsků 2. provzdušnění dříve kolabovaných perfundovaných alveolů
avšak v experimentu nekoreluje s množstvím znovuotevřených alveolů po OM alveolů a koreluje s množstvím málo ventilovaných alveolů (nízký V/Q) *
paCO2 paCO2 závisí na alveolární ventilaci pokles paCO2 může korelovat s úspěšným recruitmentem** *Henzler D, Pelosi P.. Respiratory compliance but not gas exchange correlates with changes in lung aeration after a recruitment maneuver: an experimental study in pigs with saline lavage lung injury. 2006. Crit Care. 9: 5; R471-82 paCO2 **Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, Taccone P, Conte V, Chiumello D, Valenza F, Caironi P, Pesenti A. Decrease in PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. 2004. Crit Care Med. 31: 12; 2727-33
pokles paO2 a vzestup paCO2
nízký transalveolární tlak během OM plícní průtok přesměrován do nevzdušných alveolů * vzestup pCO2 odráží nepřítomnost recruitmentu**
*Musch, Guido M.D. Mechanism by Which a Sustained Inflation Can Worsen Oxygenation in Acute Lung Injury. Anesthesiology. 100(2):323-330, February 2004. **Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, Taccone P, Conte V, Chiumello D, Valenza F, Caironi P, Pesenti A; Prone-Supine Study Group. Decrease in PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2003 Dec;31(12):2727-33.
Villagá A, Ochagavía A, Vatua S. Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome. 2002. Am J Respir Crit Care Med. 165: 2; 165-70
„Such a sequential Srovnání účinnosti různých OM opening Behavior ? „
nejúčinější Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. 2005. Crit Care Med. 32: 12; 2371-7
PEEP po OM Vyšší PEEP po OM je prevencí derecruitmentu a poklesu oxygenace. OM + PEEP
OM PEEP
Lim Chae-M, Mechanistic scheme and effect of “sustained sigh” as recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med. 2001, Vol 29 pp.1255-1260
FiO2 během OM ↑FiO2 → absorpční atelektázy FiO2 =0.4
FiO2 =1.0
Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Högman M, Hedenstierna G. Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general anesthesia. 1995. Anesthesiology. 82: 4; 832-42
primární x sekundární ARDS plícní x mimoplícní ARDS
Pelosi P et col. Sigh in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1999. Vol 159, pp 872-880
primární x sekundární ARDS plícní x mimoplícní ARDS
Lim CM. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecriutment strategy, etiological category of diffuse lung injury and body position of the patient. Crit Care Med. 2003. Vol 31. pp 411-418
poddajnost hrudníku je z hlediska plícní mechaniky primární determinantou úspěšnosti OM, sekundárně pak příčina ARDS
Hrudní stěna a OM 18.4 transpulmonární tlak
28.6± 2.1 cm H2O
= Palveoli-Ppleur (Poes) 18± 3.3 cm H2O Grasso S. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology. 2002 Apr; 96(4):795-802
pressure monitor (Alex electronics, CZ)
pressure transducer (Validyne MP, 50, 100), monirorace v reálném čase : Pair, Pes, Ptrans ( Ptrans = Pair - Pes)
pře OM, normovolemie, hluboká sedace , svalová relaxace
OM: cíl Ptrans 30 cm H2O na 40 s Pair
Pes
Ptran
53
28
25
52
29
23
58
34
24
45
20
25
50
36
14
49
25
24
49
29
20
40
40
Zvoníček V., Šrámek V. Vliv otevíracího manévru u ALI/ARDS pacientů na výměnu plynů, hemodynamiku a splanchnickou cirkulaci. Anest. Inetziv. Med, 17, 2006, č 4, s.208-212
Nežádoucí účinky OM
Barotrauma
v jedné studii až 14% (Meade 2008) Lung Open Ventilation Study
barotrauma 11% refrakterní 3%
OM a hemodynamika
pokles MAP
Lapinky: pokles MAP o 7+- 9.5 mmHg Grasso: 20 -30% pokles MAP u nonresponders s nízkou poddajností stěny, pokles CO Odenstedt ( animalní model): hypotense, plícní hyperetenze, hypertension, pokles aortic blood flow, volumová expanse omezila negativní účinek OM
většinou normalizace hemodynamických parameterů po OM
Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. 2000. Intensive Care Med. 25: 11; 1297-301 Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS, Marco Ranieri V. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. 2002. Anesthesiology. 96: 4; 795-802 Odenstedt H, Aneman A, Karason S, Stenqvist O, Lundin S. Acute hemodynamic changes during lung recruitment in lavage and endotoxininduced ALI. Intensive Care Med. 2005 Jan;31(1):112-20. Epub 2004 Dec 17.
Vliv OM na splanchnickou cirkulaci
Nunes S, Rothen HU, Brander L, Takala J, Jakob SM. Changes in splanchnic circulation during an alveolar recruitment maneuver in healthy porcine lungs. 2004. Anesth Analg. 98: 5; 1432-8, table of contents
Plícní hypertenze během OM
ECHO studie OM s 40 cm H2O na 10 s nebo 20 s snížila CO více než 50%, left ventricular end-diastolic area pokles oí 45% a MAP o 20% u hemodynamicky stabilních pacientů po kardichorurgickém výkonu
Nielsen J, Ostergaard M, Kjaergaard J, Tingleff J, Berthelsen PG, Nygard E, Larsson A. Lung recruitment maneuver depresses central hemodynamics in patients following cardiac surgery. Intensive Care Med. 2005 Sep;31(9):1189-94
OM u pacientů s cerebrální lézí
11 pacientů pressure-controlled, (inspiratory/expiratory ratio 1:1, 840 Ventilator System, PEEP 6 - 12 cmH2O maximum inspiratory pressure (pmax) 25 -30 cm H2O. VRM : vzestup pmax na 60 cmH2O během 30 trvání 30 s. PEEP neměněn při poklesu CPP pod 50 mmhg ukončen manévr (jeden pacient)
Bein T, Kuhr LP, Bele S, Ploner F, Keyl C, Taeger K. Lung recruitment maneuver in patients with cerebral injury: effects on intracranial pressure and cerebral metabolism. 2002. Intensive Care Med. 28: 5; 554-8
Vliv OM na splanchnickou cirkulaci
14 ALI paceintů 3 OM: PCV- RM 40..40.. 50 cm H2O, PEEP 20 cm H2O, 2 minutes laser Doppler flowmetry trend k poklesu slizniční perfůze
Claesson J, Lehtipalo S, Winso O. Do lung recruitment maneuvers decrease gastric mucosal perfusion? Intensive Care Med. 2003 Aug;29(8):1314-21.
Srovnání vlivu na cirkulaci způsob OM
největší negativní vliv na CO u CPAP OM Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Transient hemodynamic effects of recruitment maneuvers in three experimental models of acute lung injury. 2005. Crit Care Med. 32: 12; 2378-84
Bronchoskopie
snížení FRC-odsávání
zvýšení FRC –intrinsic PEEP vzestup rezistence dých. cest
odsaje až 280 ml/s obsahu plic
závisí na poměru diametru ETR a bronchoskopu
významný pokles ventilace během bronchoskopie
Lindgren S, Odenstedt H, Erlandsson K, Grivans C, Lundin S, Stenqvist O. Bronchoscopic suctioning may cause lung collapse: a lung model and clinical evaluation. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Feb;52(2):209-18
Bronchoskopie -pokles end expiračního objemu a dechového objemu
Bronchoskopie- pokles Ppeak a PEEP během sání
Diametr bronchoskopu vs TR a zbylá plocha Zbylá plocha 60 mm2
bronch 3,7 mm bronch 4,5 mm
50 mm2
40 mm2
30 mm2
20 mm2
10 mm2
6,5 mm 7,0 mm 7,5 mm 8,0 mm 8,5 mm 9,0 mm
„Diameter of the suction catheter should not exceed more than one half of the internal diameter of the artificial airway“ AARC Clinical Practice Guideline. Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with Artificial Airways. Respir Care 1993;38(5):500–504
basal
LM
bronchoskopie
průtok l/s
tlak v dých. cestách cm H2O
760 ml
340 ml
670 ml
760 ml 100 ml !!!
690 ml 18 cm H2O
100 ml 22 cm H2O
400 ml 28 cm H2O
34 cm H2O
RM po tracheálním odsávání
po odsávání 2x po 1 minuntě 45 cmH2O na 20 s vylučovací kritéria: pneumothorax, COPD, hemodynamická nestabilita a kontraindikace k hluboké sedaci otevřený systém odsávání rychlejší obnovení EELV , compliance a PaO2
Dyhr T, Bonde J, Larsson A. Lung recruitment manoeuvres are effective in regaining lung volume and oxygenation after open endotracheal suctioning in acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2003 Feb;7(1):55-62. Epub 2002 Oct 31.
Lindgren S, Odenstedt H, Olegård C, Söndergaard S, Lundin S, Stenqvist O. Regional lung derecruitment after endotracheal suction during volume- or pressure-controlled ventilation: a study using electric impedance tomography. Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):172-80. Epub 2006 Oct 27
Randomizované studie a metaanalýzy
randomizovaná studie data ARDS Clinical Trials Network
randomizovaná, crossover, 43 pacientů předstíraný manéver (sham) vs OM OM:
CPAP : 35- 40 cm H2O 30 s
pokles satO2 1 min po OM zlepšení oxygenace za 10 minut po OM trvající max 1 hodinu pokles syst TK po OM
Brower RG, Morris A, MacIntyre N, Matthay MA, Hayden D, Thompson T, Clemmer T, Lanken PN, Schoenfeld D. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. 2003. Crit Care Med. 31: 11; 2592-7
Lung Open Ventilation StudyLOVS
experimentální skupina PCV, TV 4-8 ml/kg, plateau <40 cm H2O + OM 40 s 40 cm H2O , fiO2 1.0 kontrolní skupina plateau <30 cm H2O nebyl rozdíl v mortalitě nelze odlišit účinek PEEP a samotného OM
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299( 6): 637-45
Recruitment manoeuvres for adults with acute lung injury receiving mechanical ventilation
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009
7 studii , 1170 pac RM zvýšil oxygenaci na krátkou dobu bez průkazu vlivu na mortalitu a délku ventilace
kombinace LOV a Express study pac. s těžkou hypoxemii 184 ve skupině low PEEP 94 ve skupině high PEEP menší plicni úmrtí ve skupině high PEEP( 6 vs 12%) Gattinoni L, Caironi P. Refining ventilatory treatment for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2008; 299:691–693.
Závěr
existují racionální důvody k provedení OM OM neprovádět univerzálně u všech ARDS možno zkusit u ARDS pac. se závažnou hypoxemií preference cyklických OM, ne CPAP OM pozor na nežádoucí cirkulační účinky OM jiné indikace: po bronchoskopii, odsávání, derecruitmentu
