VENTILAČNÍ RESCUE POSTUPY ANEB NEŽ NASTOUPÍ ECMO MUDr. V. Zvoníček FN u sv. Anny, Brno Česká republika
LÉČBA ZÁKLADNÍHO PLICNÍHO ONEMOCNĚNÍ ..Reversibilita plicního postižení a absence jakékoliv terapeutické limitace je nutná podmínka indikace ECMO…“
Richard C, Argaud L, Blet A, Boulain T, Contentin L, Dechartres A, Dejode JM, Donetti L, Fartoukh M, Fletcher D, Kuteifan K, Lasocki S, Liet JM, Lukaszewicz AC, Mal H, Maury E, Osman D, Outin H, Richard JC, Schneider F, Tamion F. Extracorporeal life support for patients with acute respiratory distress syndrome: report of a Consensus Conference. Ann Intensive Care. 2014 May 24;4:15
10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDS Kongestivní srdeční selhání Idiopatická plicní fibróza TÝDNY, ROKY
Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans) TÝDNY, měsíce Nespecifické intersticiální pneumonitidy
Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza) Difuzní alveolární hemoragie Goodpasterův syndrom Akutní hypersenzitivní pneumonitida Akutní eosinofilní pneumonie
Léky indukovaná plicní nemoc Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1099-102
10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDS Kongestivní srdeční selhání Idiopatická plicní fibróza TÝDNY, ROKY
Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans) TÝDNY, měsíce
Odlišnost od ARDS - Delší anamnéza potíží- týdny až měsíce - Chybí rizikový faktor ARDS - Kašel - Hemoptýza - RTG specifity
Nespecifické intersticiální pneumonitidy
Granulamatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza) Difuzní alveolární hemoragie Goodpasterův syndrom Akutní hypersenzitivní pneumonitida Akutní eosinofilní pneumonie Léky indukovaná plicní nemoc
Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1099-102
10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDS Kongestivní srdeční selhání Idiopatická plicní fibróza TÝDNY, ROKY
Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans) TÝDNY, měsíce
Odlišnost od ARDS - Delší anamnéza potíží- týdny až měsíce - Chybí rizikový faktor ARDS - Kašel - Hemoptýza - RTG specifity
Nespecifické intersticiální pneumonitidy
Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza) Difuzní alveolární hemoragie Goodpasterův syndrom Akutní hypersenzitivní pneumonitida Akutní eosinofilní pneumonie Léky indukovaná plicní nemoc
Léčba steroidy Systemový lupus Difuzní alveolární hemoragie Goodpasterův syndrom Akutní eosinofilní pneumonie Plasmaferéza, imunosupresíva Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza)
Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1099-102
KONGESTIVNÍ SELHÁNÍ RTG Rozšířený vaskulárního pediklu prominentní v. azygos
alveolární edém konsolidace kolem hilů pleurální tekutina
Širší srdeční stín (malá specifita i pro experty)
air bronchogram
DEMOGRAPHIC
ARDS nebo kardiální edém plic ? Schmickl CN… Gajic O. Decision support tool for differential diagnosis of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) vs Cardiogenic Pulmonary Edema (CPE): a prospective validation and meta-analysis. Crit Care. 2014 Nov 29;18(6):659
KALKULÁTOR PRAVDĚPODOBNOSTI ARDS VS KARDIOGENNÍHO EDÉMU
Age <45 years
No
CPE RISK FACTORS History of Heart Failure
Yes
History of CAD
Yes
New ST changes/ LBBB
No
ARDS RISK FACTORS Sepsis or Pancreatitis
No
Pneumonia
Yes
Aspiration
No
ARDS RISK MODIFIER ("yes" only if any of above ALI RF present)
Score Sum = 4.5*Age<45 + (-1.5)*Hx of Heart Failure + (-1)*Hx of CAD + (-1.5)*New ST changes/LBBB + 2.5*Sepsis/Pancreatitis + 1*Pneumonia + 0.5*Aspiration + 4*(Alcohol Abuse * ALI RF) + 4*Chemotherapy + 1*SpO2/FiO2-ratio<235
Alcohol Abuse*
No
MISCELLANEOUS Chemotherapy*
No
Persistent Hypoxemia: SpO2/FiO2-ratio at 6h* <235
Yes
Score sum
-0,5
Predicted Probability (%) for:
[http://www.lipsgroup.org/alicpe/]
ARDS CPE
18 82
FUROSEMID- NEGATIVNÍ BILANCE Jen malé zlepšení oxygenace u normovolemických pacientů
Konservativní
Furosemid mg/den Bilance tekutin (2. den) paO2/FiO2 (mmHg) PaCO2 mmHg, 1. den paCO2 mmHg 2. den pH PEEP cm H2O Plateau tlak cm H2O
150 -300 182 43 44 7,39 8,2 24
Liberální 75 1600 174 41 43 7,37 8,7 25
MOŽNOSTI NASTAVENÍ VENTILACE U ARDS 1. Ventilace ARDS NET - PEEP podle tabulek, ARDS NET 2. Opening lung, OLA
- titrování PEEP
3. Ezofageální tlak
- PEEP podle transpulmonálního tlaku
PARAMETRY ARDSNET Dechový objem 6 ml kg/predikované hmotnosti • Oxygenace: sat O2 88-95%, PaO2, 7,3 - 10,7 kPa
• Dechová frekvence : pH = 7,45 - 7,30 • Plateau <30 cm H2O • PEEP a FiO2 podle tabulek
FiO2 PEEP
0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1 1 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24
PARAMETRY ARDS NET ARMA- TĚŽKÉ ARDS • Dechový objem 4-6 ml kg/predikované hmotnosti • Oxygenace: sat O2 88-90%, PaO2, 7,3 – 9 kPa 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,4 FiO20,7 0,3 0,7 0,4 0,8 0,5 0,9 0,5 0,9 0,6 0,9 0,7 1 0,7 1 10,71 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1 1 5 8 8 10 PEEP 10 10 12 14 14 14 16 10 18 18 24 14 14 16 18 18 20 22 24 5 5 8 8 10 10 20 1222 14
• Dechová frekvence max 35 , permisivní hyperkapnie, : pH >7,15 • Plateau >30 pokud PEEP 24 a TV 4 ml/kg
From: Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291
Figure Legend:
OLA Střední a těžké ARDS První srovnání OLA a ARDSnet protokolu 200 pacientů, 5 let Předčasné ukončení, plánováno 600 pacientů
OLA Vyšší PEEP Lepší oxygenace Driver pressure nižší 6% barotraumat ( vs 8% v ARDSnet)
2016
OLA
OLA POSTUP Zhodnocení a optimalizace hemodynamiky: PPV<10%, CVP>12 mmHg, ScVO2 >70% 1. Otevírací manévr 2. Následuje titrování PEEP, sestupnou metodou, určen PEEP = best PEEP +3
3. Otevírací manévr znovu 4. Ventilace s novým PEEP
5. Kontrola, opakování recruitmentu
OTEVÍRACÍ MANÉVR `PEEP 25 cmH2O `pressure control ventilation 15 cm H2O nad PEEP `peak airway pressure 40 cmH2O `Inspirační čas 3 s, I:E 1:1, `DF 10 dechů/min, FIO2 1.0 `Po 5 cyklech peak pressure 45 cmH2O na dalších
5 cyklů
Dále PEEP na 30 cmH2O a peak pressure na 50 cmH2O na 20 dechů Přerušit jen během nestability (jen u 7 pacientů přerušen- hypotenze)
Varianta 2: PEEP 35, PIP až 55 cm H2O na 10 dechů Varianta 3: PEEP 40, PIP až 60 cm H2O na 10 dechů
1.OTEVÍRACÍ RECRUITMENT MANÉVR, PEEP 30, PIP 50 tlak
60 50 40 30 20
10 0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2. SESTUPNÝ PEEP POKUS PEEP 23
3 minuty
Cdyn
PEEP 21
3 minuty
Cdyn
PEEP 22
3 minuty
Cdyn
PEEP 22
3 minuty
Cdyn
3 minuty
Cdyn
…… PEEP 12
Objemová ventilace VCV 6 ml/kg Ti 0.6 s PEEP 25 cmH2O, FIO2 1.0, Max. 40 dechů za min, není auto PEEP
best PEEP = PEEP při nejlepší dynamické compliance
2. SESTUPNÝ PEEP POKUS PEEP = BEST PEEP +3
VCV stabilní nastavení 6 ml/kg Ti 0.6 s PEEP 25 cmH2O, FIO2 1.0, max. 40 dechů za min, vyloučit autoPEEP Sledování Cdyn = dechový objem/(PIP-PEEP)
Pair
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Cdyn =22 Cdyn =22 Cdyn =21 Cdyn =22 Cdyn =22
PEEP =23
0
200
PEEP =21
400
PEEP = 19
600
Cdyn =24
Cdyn =22
Cdyn =19
PEEP = 17 PEEP = 15 PEEP = 13 PEEP = 11 BEST PEEP 800
1000
1200
1400
1600
3. OTEVÍRACÍ RECRUITMENT MANÉVR, PEEP 30, PIP 50 tlak
60 50 40 30 20
10 0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
4. VENTILACE S NOVÝM PEEP Pressure control ventilation (PCV) peak airway pressure 30 cmH2O max. PEEP = bestPEEP +3 cmH2O Inspirační čas 0,8 s, DF max. 35 dechů/min bez auto-PEEP. Dechový objem 6 mL/kg PBW
Úprava podle PaCO2:
>6,3 kPa – zvýšit DF Při pH 7,15, peak nad 30 cm H2O + další opatření = teplota, overfeeding, mrtvý prostor
Úprava, snížit FiO2
PaO2 7,3 - 10,6 kPa nebo SpO2 88 - 95%.
5. KONTROLA, OPAKOVÁNÍ RECRUITMENTU 24 hodin ponechat PEEP ! Pokud FiO2 za 4h >0,4, nebo za 24h >0,5 znovu provést: - Otevírací manévr i modifikované s PEEP 35 a 40 a PIP 55 a 60
- sestupný pokus s PEEP (Naopak snižování PEEP o 2 cm H2O při satO2 >95% s FiO2 0,4, ne více než o 6 cm H2O/24h)
3. EZOFAGEÁLNÍ TLAK
PEEP NA ZÁKLADĚ ODVOZENÉHO TRANSPULMONÁLNÍ TLAKU u 7 pacientů odvráceno ECMO ventilací s cílem:
transpulmonální tlak plateau=25 cm H2O
Grasso S, Terragni P, Birocco A, Urbino R, Del Sorbo L, Filippini C, Mascia L, Pesenti A, Zangrillo A, Gattinoni L, Ranieri VM. ECMO criteria for influenza A (H1N1)-associated ARDS: role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):395-403
PEEP NA ZÁKLADĚ ODVOZENÉHO TRANSPULMONÁLNÍ TLAKU PEEP 22, plateau 38 odvrátilo ECMO
Použití Ptrans v ČR- kazuistika, extrémně obézní pacient, sek. ARDS Avea CareFusion)
PEEP 22 cm H2O a stále nízký Ptrans nastaveni ventilátoru po měření Ptrans: Vt 600ml, f 22/min., PEEP 24 cm H2O, FiO2 0,6 Pplat 35 cm H2O
Ptpplat 14 cm H2OPa PtpPEEP 0 cm H2O zlepšení oxygenace
J. Zatloukal, J.Beneš, A. Židková,: VENTILACE S VYUŽITÍM MĚŘENÍ TRANSPULMONÁLNÍHO TLAKU U MONSTROZNĚ OBÉZNÍHO PACIENTA poster ČSIM Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň
NEUROMUSKULÁRNÍ BLOKÁDA U ARDS ACURASYS Study Investigators, N Engl J Med 2010;363:1107-16. Snížení mortality u těžkých ARDS pří podání svalových relaxancií Cistracurium 15 mg bolus 37.5 mg/h, 48 hodin
Metaanalýza 3 studií Potvrzení -neuromuskulární blokáda snižuje mortalitu ( a barotraumata) Proč ? Snížení interference s ventilátorem, atelaktáz a inflamace ? Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade MO. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2013 Mar 11;17(2):R43
VENTILAČNÍ RESCUE Vyšší PEEP 18-24 cm H2O
Otevírací manévry, titrace PEEP Podle nejlepší poddajnosti nebo nejlepší satO2 ?
Svalová relaxace Pronační poloha Vše za léčby příčiny plicního postižení
