PATHOLOGICAL FRACTURES
Fraktur Fractures may occur even with normal stresses if the bone has been weakened by a change in its structure (e.g. in osteoporosis, osteogenesis imperfecta or Paget’s disease) or through a lytic lesion (e.g. a bone cyst or a metastasis).
TYPES OF FRACTURE
Fractures are variable in appearance but for practical reasons they are divided into a few well-defined groups.
COMPLETE FRACTURES
The bone is split into two or more fragments. The fracture pattern on x-ray can help predict behaviour after reduction: in a transverse fracture the fragments usually remain in place after reduction; if it is oblique or spiral, they tend to shorten and re-displace even if the bone is splinted. In an impacted fracture the fragments are jammed tightly together and the fracture line is indistinct. A comminuted fracture is one in which there are more than two fragments; because there is poor interlocking of the fracture surfaces, these are often unstable.
INCOMPLETE FRACTURES
Here the bone is incompletely divided and the periosteum remains in continuity. In a greenstick fracture the bone is buckled or bent (like snapping a greentwig); this is seen in children, whose bones are more springy than those of adults. Children can also sustain injuries where the bone is plastically deformed (misshapen) without there being any crack visible on the x-ray. In contrast, compression fractures occur when cancellous bone is crumpled. This happens in adults and typically where this type of bone structure is present, e.g. in the vertebral bodies, calcaneum and tibial plateau.
CLASSIFICATION OF FRACTURES
Sorting fractures into those with similar features brings advantages: it allows any information about a fracture to be applied to others in the group (whether this concerns treatment or prognosis) and it facilitates a common dialogue between surgeons and others involved in the care of such injuries. Traditional classifications, which often bear the originator’s name, are hampered by being applicable to that type of injury only; even then the term is often inaccurately applied, famously in the case of Pott’s fracture, which is often applied to any fracture around the ankle though that is not what Sir Percival Pott implied when he described the injury in 1765. A universal, anatomically based system facilitates communication and the sharing of data from a variety of countries and populations, thus contributing to advances in research and treatment. An alphanumeric classification developed by Muller and colleagues has now been adapted and revised (Muller et al., 1990; Marsh et al., 2007; Slongo and Audige 2007). Whilst it has yet to be fully validated for reliability and reproducibility,it fulfils the objective of being comprehensive. In this system, the first digit specifies the bone (1 = humerus, 2 = radius/ulna, 3 = femur, 4 = tibia/fibula) and the second the segment (1 = proximal, 2 = diaphyseal, 3 = distal, 4 = malleolar). A letter specifies the fracture pattern (for the diaphysis: A = simple, B = wedge, C = complex; for the metaphysis: A = extra-articular, B = partial articular, C = complete articular). Two further numbers specify the detailed morphology of the fracture (Fig. 23.3).
HOW FRACTURES ARE DISPLACED
After a complete fracture the fragments usually become displaced, partly by the force of the injury, partly by gravity and partly by the pull of muscles attached to them. Displacement is usually described in terms of translation, alignment, rotation and altered length: • Translation (shift) – The fragments may be shifted sideways, backward or forward in relation to each other, such that the fracture surfaces lose contact. The fracture will usually unite as long as sufficient contact between surfaces is achieved; this may occur even if reduction is imperfect, or indeed even if the fracture ends are off-ended but the bone segments come to lie side by side. • Angulation (tilt) – The fragments may be tilted or angulated in relation to each other. Malalignment, if uncorrected, may lead to deformity of the limb.
• Rotation (twist) – One of the fragments may be twisted on its longitudinal axis; the bone looks straight but the limb ends up with a rotational deformity. • Length – The fragments may be distracted and separated, or they may overlap, due to muscle spasm, causing shortening of the bone.
HOW FRACTURES HEAL
It is commonly supposed that, in order to unite, a fracture must be immobilized. This cannot be so since, with few exceptions, fractures unite whether they are splinted or not; indeed, without a built-in mechanism for bone union, land animals could scarcely have evolved. It is, however, naive to suppose that union would occur if a fracture were kept moving indefinitely; the bone ends must, at some stage, be brought to rest relative to one another. But it is not mandatory for the surgeon to impose this immobility artificially – nature can do it with callus, and callus forms in response to movement, not to splintage. Most fractures are splinted, not to ensure union but to: (1) alleviate pain; (2) ensure that union takes place in good position and (3) permit early movement of the limb and a return of function. The process of fracture repair varies according to the type of bone involved and the amount of movement at the fracture site.
HEALING BY CALLUS
This is the ‘natural’ form of healing in tubular bones; in the absence of rigid fixation, it proceeds in five stages: 1. Tissue destruction and haematoma formation – Vessels are torn and a haematoma forms around and within the fracture. Bone at the fracture surfaces, deprived of a blood supply, dies back for a millimetre or two. 2. Inflammation and cellular proliferation – Within 8 hours of the fracture there is an acute inflammatory reaction with migration of inflammatory cells and the initiation of proliferation and differentiation of mesenchymal stem cells from the periosteum, the breached medullary canal and the surrounding muscle. The fragment ends are surrounded by cellular tissue, which creates a scaffold across the fracture site. A vast array of inflammatory mediators (cytokines and various growth factors) is involved. The clotted haematoma is slowly absorbed and fine new capillaries grow into the area. 3. Callus formation – The differentiating stem cells provide chrondrogenic and osteogenic cell populations; given the right conditions – and this is usually the local biological and biomechanical environment – they will start forming bone and, in some cases, also cartilage. The cell population nowalso includes osteoclasts (probably derived from the new blood vessels), which begin to mop up dead bone. The thick cellular mass, with its islands of immature bone and cartilage, forms the callus or splint on the periosteal and endosteal surfaces. As the immature fibre bone (or ‘woven’ bone) becomes more densely mineralized, movement at the fracture site decreases progressively and at about 4 weeks after injury the fracture ‘unites’. 4. Consolidation – With continuing osteoclastic and osteoblastic activity the woven bone is transformed into lamellar bone. The system is now rigid enough to allow osteoclasts to burrow through the debris at the fracture line, and close behind them. Osteoblasts fill in the remaining gaps between the fragments with new bone. This is a slow process and it may be several months before the bone is strong enough to carry normal loads. 5. Remodelling – The fracture has been bridged by a cuff of solid bone. Over a period of months, or even years, this crude ‘weld’ is reshaped by a continuous process of alternating bone resorption and formation. Thicker lamellae are laid down where the stresses are high, unwanted buttresses are carved away and the medullary cavity is reformed. Eventually, and especially in children, the bone reassumes something like its normal shape.
HEALING BY DIRECT UNION
Clinical and experimental studies have shown that callus is the response to movement at the fracture site (McKibbin, 1978). It serves to stabilize the fragments as rapidly as possible – a necessary precondition for bridging by bone. If the fracture site is absolutely immobile – for example, an impacted fracture in cancellous bone, or a fracture rigidly immobilized by a metal plate – there is no stimulus for callus (Sarmiento et al., 1980). Instead, osteoblastic new bone formation occurs directly between the fragments. Gaps between the fracture surfaces are invaded by new capillaries and osteoprogenitor cells
growing in from the edges, and new bone is laid down on the exposed surface (gap healing). Where the crevices are very narrow (less than 200 μm), osteogenesis produces lamellar bone; wider gaps are filled first by woven bone, which is then remodelled to lamellar bone. By 3–4 weeks the fracture is solid enough to allow penetration and bridging of the area by bone remodelling units, i.e. osteoclastic ‘cutting cones’ followed by osteoblasts. Where the exposed fracture surfaces are in intimate contact and held rigidly from the outset, internal bridging may occasionally occur without any intermediate stages (contact healing). Healing by callus, though less direct (the term ‘indirect’ could be used) has distinct advantages: it ensures mechanical strength while the bone ends heal, and with increasing stress the callus grows stronger and stronger (an example of Wolff’s law). With rigid metal fixation, on the other hand, the absence of callus means that there is a long period during which the bone depends entirely upon the metal implant for its integrity. Moreover, the implant diverts stress away from the bone, which may become osteoporotic and not recover fully until the metal is removed.
UNION,
CONSOLIDATION AND NON-UNION
Repair of a fracture is a continuous process: any stages into which it is divided are necessarily arbitrary. In this book the terms ‘union’ and ‘consolidation’ are used, and they are defined as follows: • Union – Union is incomplete repair; the ensheathing callus is calcified. Clinically the fracture site is still a little tender and, though the bone moves in one piece (and in that sense is united), attempted angulation is painful. X-Rays show the fracture line still clearly visible, with fluffy callus around it. Repair is incomplete and it is not safe to subject the unprotected bone to stress. • Consolidation – Consolidation is complete repair; the calcified callus is ossified. Clinically the fracture site is not tender, no movement can be obtained and attempted angulation is painless. X-rays show the fracture line to be almost obliterated and crossed by bone trabeculae, with well-defined callus around it. Repair is complete and further protection is unnecessary. • Timetable – How long does a fracture take to unite and to consolidate? No precise answer is possible because age, constitution, blood supply, type of fracture and other factors all influence the time taken. Approximate prediction is possible and Perkins’ timetable is delightfully simple. A spiral fracture in the upper limb unites in 3 weeks; for consolidation multiply by 2; for the lower limb multiply by 2 again; for transverse fractures multiply again by 2. A more sophisticated formula is as follows. A spiral fracture in the upper limb takes 6–8 weeks to consolidate; the lower limb needs twice as long. Add 25% if the fracture is not spiral or if it involves the femur. Children’s fractures, of course, join more quickly. These figures are only a rough guide; there must be clinical and radiological evidence of consolidation before full stress is permitted without splintage. • Non-union – Sometimes the normal process of fracture repair is thwarted and the bone fails to unite. Causes of non-union are: (1) distraction and separation of the fragments, sometimes the result of interposition of soft tissues between the fragments; (2) excessive movement at the fracture line; (3) a severe injury that renders the local tissues nonviable or nearly so; (4) a poor local blood supply and (5) infection. Of course surgical intervention, if ill-judged, is another cause! Non-unions are septic or aseptic. In the latter group, they can be either stiff or mobile as judged by clinical examination. The mobile ones can be as free and painless as to give the impression of a false joint (pseudoarthrosis). On x-ray, non-unions are typified by a lucent line still present between the bone fragments; sometimes there is exuberant callus trying – but failing – to bridge the gap (hypertrophic non-union) or at times none at all (atrophic non-union) with a sorry, withered appearance to the fracture ends.
CLINICAL FEATURES HISTORY
There is usually a history of injury, followed by inability to use the injured limb – but beware! The fracture is not always at the site of the injury: a blow to the knee may fracture the patella, femoral condyles, shaft of the femur or even acetabulum. The patient’s age and mechanism of injury are important. If a fracture occurs with trivial trauma, suspect a pathological lesion. Pain, bruising and swelling are common symptoms
but they do not distinguish a fracture from a soft-tissue injury. Deformity is much more suggestive. Always enquire about symptoms of associated injuries: pain and swelling elsewhere (it is a common mistake to get distracted by the main injury, particularly if it is severe), numbness or loss of movement, skin pallor or cyanosis, blood in the urine, abdominal pain, difficulty with breathing or transient loss of consciousness. Once the acute emergency has been dealt with, ask about previous injuries, or any other musculoskeletal abnormality that might cause confusion when the x-ray is seen. Finally, a general medical history is important, in preparation for anaesthesia or operation.
GENERAL SIGNS
Unless it is obvious from the history that the patient has sustained a localized and fairly modest injury, priority must be given to dealing with the general effects of trauma (see Chapter 22). Follow the ABCs: look for, and if necessary attend to, Airway obstruction, Breathing problems, Circulatory problems and Cervical spine injury. During the secondary survey it will also be necessary to exclude other previously unsuspected injuriesand to be alert to any possible predisposing cause (such as Paget’s disease or a metastasis).
LOCAL SIGNS
Injured tissues must be handled gently. To elicit crepitus or abnormal movement is unnecessarily painful; x-ray diagnosis is more reliable. Nevertheless the familiar headings of clinical examination should always be considered, or damage to arteries, nerves and ligaments may be overlooked. A systematic approach is always helpful: • Examine the most obviously injured part. • Test for artery and nerve damage. • Look for associated injuries in the region. • Look for associated injuries in distant parts.
Look Swelling, bruising and deformity may be obvious, but the important point is whether the skin is intact; if the skin is broken and the wound communicates with the fracture, the injury is ‘open’ (‘compound’). Note also the posture of the distal extremity and the colour of the skin (for tell-tale signs of nerve or vessel damage).
Feel The injured part is gently palpated for localized tenderness. Some fractures would be missed if not specifically looked for, e.g. the classical sign (indeed the only clinical sign!) of a fractured scaphoid is tenderness on pressure precisely in the anatomical snuff-box. The common and characteristic associated injuries should also be felt for, even if the patient does not complain of them. For example, an isolated fracture of the proximal fibula should always alert to the likelihood of an associated fracture or ligament injury of the ankle, and in high-energy injuries always examine the spine and pelvis. Vascular and peripheral nerve abnormalities should be tested for both before and after treatment.
Move
Crepitus and abnormal movement may be present, but why inflict pain when x-rays are available? It is more important to ask if the patient can move the joints distal to the injury.
X-RAY
X-ray examination is mandatory. Remember the rule of twos: • Two views – A fracture or a dislocation may not be seen on a single x-ray film, and at least two views (anteroposterior and lateral) must be taken. • Two joints – In the forearm or leg, one bone may be fractured and angulated. Angulation, however, is impossible unless the other bone is also broken, or a joint dislocated. The joints above and below the fracture must both be included on the x-ray films. • Two limbs – In children, the appearance of immature epiphyses may confuse the diagnosis of a fracture; x-rays of the uninjured limb are needed for comparison. • Two injuries – Severe force often causes injuries at more than one level. Thus, with fractures of the calcaneum or femur it is important to also x-ray the pelvis and spine. • Two occasions – Some fractures are notoriously difficult to detect soon after injury, but another x-ray examination a week or two later may show the lesion. Common examples
are undisplaced fractures of the distal end of the clavicle, scaphoid, femoral neck and lateral malleolus, and also stress fractures and physeal injuries wherever they occur.
SPECIAL IMAGING
Sometimes the fracture – or the full extent of the fracture – is not apparent on the plain x-ray. Computed tomography may be helpful in lesions of the spine or for complex joint fractures; indeed, these crosssectional images are essential for accurate visualization of fractures in ‘difficult’ sites such as the calcaneum or acetabulum. Magnetic resonance imaging may be the only way of showing whether a fractured vertebra is threatening to compress the spinal cord. Radioisotope scanning is helpful in diagnosing a suspected stress fracture or other undisplaced fractures.
DESCRIPTION
Diagnosing a fracture is not enough; the surgeon should picture it (and describe it) with its properties: (1) Is it open or closed? (2) Which bone is broken, and where? (3) Has it involved a joint surface? (4) What is the shape of the break? (5) Is it stable or unstable? (6) Is it a high-energy or a low-energyinjury? And last but not least (7) who is the person with the injury? In short, the examiner must learn to recognize what has been aptly described as the ‘personality’of the fracture.
Shape of the fracture A transverse fracture is slow to join because the area of contact is small; if the broken surfaces are accurately apposed, however, the fracture is stable on compression. A spiral fracture joins more rapidly (because the contact area is large) but is not stable on compression. Comminuted fractures are often slow to join because: (1) they are associated with more severe softtissue damage and (2) they are likely to be unstable.
Displacement For every fracture, three components must be assessed: 1. Shift or translation – backwards, forwards, sideways, or longitudinally with impaction or overlap. 2. Tilt or angulation – sideways, backwards or forwards. 3. Twist or rotation – in any direction. A problem often arises in the description of angulation.‘Anterior angulation’ could mean that the apex of the angle points anteriorly or that the distal fragment is tilted anteriorly: in this text it is always the latter meaning that is intended (‘anterior tilt of the distal fragment’ is probably clearer).
SECONDARY INJURIES
Certain fractures are apt to cause secondary injuries and these should always be assumed to have occurred until proved otherwise: • Thoracic injuries – Fractured ribs or sternum may be associated with injury to the lungs or heart. It is essential to check cardiorespiratory function. • Spinal cord injury – With any fracture of the spine, neurological examination is essential to: (1) establish whether the spinal cord or nerve roots have been damaged and (2) obtain a baseline for later comparison if neurological signs should change. • Pelvic and abdominal injuries – Fractures of the pelvis may be associated with visceral injury. It is especially important to enquire about urinary function; if a urethral or bladder injury is suspected, diagnostic urethrograms or cystograms may be necessary. • Pectoral girdle injuries – Fractures and dislocations around the pectoral girdle may damage the brachial plexus or the large vessels at the base of the neck. Neurological and vascular examination is essential.
TREATMENT OF CLOSED
General treatment is the first consideration: treat the patient, not only the fracture. The principles are discussed in Chapter 22. Treatment of the fracture consists of manipulation to improve the position of the fragments, followed by splintage to hold them together until they unite; meanwhile joint movement and function must be preserved. Fracture healing is promoted by physiological loading of the bone, so muscle activity and early weightbearing are encouraged. These objectives are covered by three simple injunctions: • Reduce. • Hold.
• Exercise. Two existential problems have to be overcome. The first is how to hold a fracture adequately and yet permit the patient to use the limb sufficiently; this is a conflict (Hold versus Move) that the surgeon seeks to resolve as rapidly as possible (e.g. by internal fixation). However the surgeon also wants to avoid unnecessary risks – here is a second conflict (Speed versus Safety). This dual conflict epitomizes the four factors that dominate fracture management (the term ‘fracture quartet’ seems appropriate). The fact that the fracture is closed (and not open) is no cause for complacency. The most important factor in determining the natural tendency to heal is the state of the surrounding soft tissues and the local blood supply. Low-energy (or low-velocity) fractures cause only moderate soft-tissue damage; high-energy (velocity) fractures cause severe soft-tissue damage, no matter whether the fracture is open or closed. Tscherne (Oestern and Tscherne, 1984) has devised a helpful classification of closed injuries: • Grade 0 – a simple fracture with little or no softtissue injury. • Grade 1 – a fracture with superficial abrasion or bruising of the skin and subcutaneous tissue. • Grade 2 – a more severe fracture with deep softtissue contusion and swelling. • Grade 3 – a severe injury with marked soft-tissue damage and a threatened compartment syndrome. The more severe grades of injury are more likely to require some form of mechanical fixation; good skeletal stability aids soft-tissue recovery.
REDUCTION
Although general treatment and resuscitation must always take precedence, there should not be undue delay in attending to the fracture; swelling of the soft parts during the first 12 hours makes reduction increasingly difficult. However, there are some situations in which reduction is unnecessary: (1) when there is little or no displacement; (2) when displacement does not matter initially (e.g. in fractures of the clavicle) and (3) when reduction is unlikely to succeed (e.g. with compression fractures of the vertebrae). Reduction should aim for adequate apposition and normal alignment of the bone fragments. The greater the contact surface area between fragments the more likely healing is to occur. A gap between the fragment ends is a common cause of delayed union or nonunion. On the other hand, so long as there is contact and the fragments are properly aligned, some overlap at the fracture surfaces is permissible. The exception is a fracture involving an articular surface; this should be reduced as near to perfection as possible because any irregularity will cause abnormal load distribution between the surfaces and predispose to degenerative changes in the articular cartilage. There are two methods of reduction: closed and open.
CLOSED REDUCTION
Under appropriate anaesthesia and muscle relaxation, the fracture is reduced by a threefold manoeuvre: (1) the distal part of the limb is pulled in the line of the bone; (2) as the fragments disengage, they are repositioned (by reversing the original direction of force if this can be deduced) and (3) alignment is adjusted in each plane. This is most effective when the periosteum and muscles on one side of the fracture remain intact; the softtissue strap prevents over-reduction and stabilizes the fracture after it has been reduced (Charnley 1961). Some fractures are difficult to reduce by manipulation because of powerful muscle pull and may need prolonged traction. Skeletal or skin traction for several days allows for soft-tissue tension to decrease and a better alignment to be obtained; this practice is helpful for femoral and tibial shaft fractures and even supracondylar humeral fractures in children. In general, closed reduction is used for all minimally displaced fractures, for most fractures in children and for fractures that are not unstable after reduction and can be held in some form of splint or cast. Unstable fractures can also be reduced using closed methods prior to stabilization with internal or external fixation. This avoids direct manipulation of the fracture site by open reduction, which damages the local blood supply and may lead to slower healing times; increasingly, surgeons resort to reduction manoeuvres that avoid fracture-site exposure, even when the aim is some form of internal or external fixation. Traction, which reduces fracture fragments through ligamentotaxis (ligament pull), can usually be applied by using a fracture table or bone distractor.
OPEN REDUCTION
Operative reduction of the fracture under direct vision is indicated: (1) when closed reduction fails, either because of difficulty in controlling the fragments or because soft tissues are interposed between them; (2) when there is a large articular fragment that needs accurate positioning or (3) for traction (avulsion) fractures in which the fragments are held apart. As a rule, however, open reduction is merely the first step to internal fixation.
HOLD REDUCTION
The word ‘immobilization’ has been deliberately avoided because the objective is seldom complete immobility; usually it is the prevention of displacement. Nevertheless, some restriction of movement is needed to promote soft-tissue healing and to allow free movement of the unaffected parts. The available methods of holding reduction are: • Continuous traction. • Cast splintage. • Functional bracing. • Internal fixation. • External fixation. In the modern technological age, ‘closed’ methods are often scorned – an attitude arising from ignorance rather than experience. The muscles surrounding a fracture, if they are intact, act as a fluid compartment; traction or compression creates a hydraulic effect that is capable of splinting the fracture. Therefore closed methods are most suitable for fractures with intact soft tissues, and are liable to fail if they are used as the primary method of treatment for fractures with severe soft-tissue damage. Other contraindications to nonoperative methods are inherently unstable fractures, multiple fractures and fractures in confused or uncooperative patients. If these constraints are borne in mind, closed reduction can be sensibly considered in choosing the most suitable method of fracture splintage. Remember, too, that the objective is to splint the fracture, not the entire limb!
CONTINUOUS TRACTION
Traction is applied to the limb distal to the fracture, so as to exert a continuous pull in the long axis of the bone, with a counterforce in the opposite direction (to prevent the patient being merely dragged along the bed). This is particularly useful for shaft fractures that are oblique or spiral and easily displaced by muscle contraction. Traction cannot hold a fracture still; it can pull along bone straight and hold it out to length but to maintain accurate reduction is sometimes difficult. Meanwhile the patient can move the joints and exercise the muscles. Traction is safe enough, provided it is not excessive and care is taken when inserting the traction pin. The problem is speed: not because the fracture unites slowly (it does not) but because lower limb traction keeps the patient in hospital. Consequently, as soon as the fracture is ‘sticky’ (deformable but not displaceable), traction should be replaced by bracing, if this method is feasible. Traction includes: • Traction by gravity – This applies only to upper limb injuries. Thus, with a wrist sling the weight of the arm provides continuous traction to the humerus. For comfort and stability, especially with a transverse fracture, a U-slab of plaster may be bandaged on or, better, a removable plastic sleeve from the axilla to just above the elbow is held on with Velcro. • Skin traction – Skin traction will sustain a pull of no more than 4 or 5 kg. Holland strapping or onewaystretch Elastoplast is stuck to the shaved skin and held on with a bandage. The malleoli are protected by Gamgee tissue, and cords or tapes are
used for traction. • Skeletal traction – A stiff wire or pin is inserted – usually behind the tibial tubercle for hip, thigh and knee injuries, or through the calcaneum for tibial fractures – and cords tied to them for applying traction. Whether by skin or skeletal traction, the fracture is reduced and held in one of three ways: fixed traction, balanced traction or a combination of the two.
Fixed traction The pull is exerted against a fixed point. The usual method is to tie the traction cords to the distal end of a Thomas’ splint and pull the leg down until the proximal, padded ring of the splint abuts firmly against the pelvis.
Balanced traction Here the traction cords are guided over pulleys at the foot of the bed and loaded with weights; counter-traction is provided by the weight of the body when the foot of the bed is raised.
Combined traction If a Thomas’ splint is used, the tapes are tied to the end of the splint and the entire splint is then suspended, as in balanced traction.
Complications of traction Circulatory embarrassment In children especially,
traction tapes and circular bandages may constrict the circulation; for this reason ‘gallows traction’, in which the baby’s legs are suspended from an overhead beam, should never be used for children over 12 kg in weight. Nerve injury In older people, leg traction may predispose to peroneal nerve injury and cause a dropfoot; the limb should be checked repeatedly to see that it does not roll into external rotation during traction. Pin site infection Pin sites must be kept clean and should be checked daily.
CAST SPLINTAGE
Plaster of Paris is still widely used as a splint, especially for distal limb fractures and for most children’s fractures. It is safe enough, so long as the practitioner is alert to the danger of a tight cast and provided pressure sores are prevented. The speed of union is neither greater nor less than with traction, but the patient can go home sooner. Holding reduction is usually no problem and patients with tibial fractures can bear weight on the cast. However, joints encased in plaster cannot move and are liable to stiffen; stiffness, which has earned the sobriquet ‘fracture disease’, is the problem with conventional casts. While the swelling and haematoma resolve, adhesions may form that bind muscle fibres to each other and to the bone; with articular fractures, plaster perpetuates surface irregularities (closed reduction is seldom perfect) and lack of movement inhibits the healing of cartilage defects. Newer substitutes have some advantages over plaster (they are impervious to water, and also lighter) but as long as they are used as full casts the basic drawback
is the same. Stiffness can be minimized by: (1) delayed splintage – that is, by using traction until movement has been regained, and only then applying plaster; or (2) weeks, when the limb can be handled without too much discomfort, replacing the cast by a functional brace which permits joint movement.
Technique After the fracture has been reduced, stockinette is threaded over the limb and the bony points are protected with wool. Plaster is then applied. While it is setting the surgeon moulds it away from bony prominences; with shaft fractures three-point pressure can be applied to keep the intact periosteal hinge under tension and thereby maintain reduction. If the fracture is recent, further swelling is likely; the plaster and stockinette are therefore split from top to bottom, exposing the skin. Check x-rays are essential and the plaster can be wedged if further correction of angulation is necessary. With fractures of the shafts of long bones, rotation is controlled only if the plaster includes the joints above and below the fracture. In the lower limb, the knee is usually held slightly flexed, the ankle at a right angle and the tarsus and forefoot neutral (this ‘plantigrade’ position is essential for normal walking). In the upper limb the position of the splinted joints varies with the fracture. Splintage must not be discontinued (though a functional brace may be substituted) until the fracture is consolidated; if plaster changes are needed, check x-rays are essential.
Complications Plaster immobilization is safe, but only if care is taken to prevent certain complications. These are tight cast, pressure sores and abrasion or laceration of the skin. Tight cast The cast may be put on too tightly, or it may become tight if the limb swells. The patient complains of diffuse pain; only later – sometimes much later – do the signs of vascular compression appear. The limb should be elevated, but if the pain persists, the only safe course is to split the cast and ease it open: (1) throughout its length and (2) through all the padding down to skin. Whenever swelling is anticipated the cast should be applied over thick padding and the plastershould be split before it sets, so as to provide a firm but not absolutely rigid splint. Pressure sores Even a well-fitting cast may press upon the skin over a bony prominence (the patella, heel, elbow or head of the ulna). The patient complains of localized pain precisely over the pressure spot. Such localized pain demands immediate inspection through a window in the cast. Skin abrasion or laceration This is really a complication of removing plasters, especially if an electric saw is used. Complaints of nipping or pinching during plaster removal should never be ignored; a ripped forearm is a good reason for litigation. Loose cast Once the swelling has subsided, the cast may no longer hold the fracture securely. If it is loose,
the cast should be replaced.
FUNCTIONAL BRACING
Functional bracing, using either plaster of Paris or one of the lighter thermoplastic materials, is one way of preventing joint stiffness while still permitting fracture splintage and loading. Segments of a cast are applied only over the shafts of the bones, leaving the joints free; the cast segments are connected by metal or plastic hinges that allow movement in one plane. The splints are ‘functional’ in that joint movements are much less restricted than with conventional casts. Functional bracing is used most widely for fractures of the femur or tibia, but since the brace is not very rigid, it is usually applied only when the fracture is beginning to unite, i.e. after 3–6 weeks of traction or conventional plaster. Used in this way, it comes out well on all four of the basic requirements: the fracture can be held reasonably well; the joints can be moved; the fracture joins at normal speed (or perhaps slightly quicker) without keeping the patient in hospital and the method is safe.
Technique Considerable skill is needed to apply an effective brace. First the fracture is ‘stabilized’: by a few days on traction or in a conventional plaster for tibial fractures; and by a few weeks on traction for femoral fractures (until the fracture is sticky, i.e. deformable but not displaceable). Then a hinged cast or splint is applied, which holds the fracture snugly but permits joint movement; functional activity, including weightbearing, is encouraged. Unlike internal fixation, functional bracing holds the fracture through compression of the soft tissues; the small amount of movement that occurs at the fracture site through using the limb encourages vascular proliferation and callus formation. Details of the rationale, technique and applications are given by Sarmiento and Latta (Sarmiento and Latta 1999, 2006).
INTERNAL FIXATION
Bone fragments may be fixed with screws, a metal plate held by screws, a long intramedullary rod or nail (with or without locking screws), circumferential bands or a combination of these methods. Properly applied, internal fixation holds a fracture securely so that movement can begin at once; with early movement the ‘fracture disease’ (stiffness andthe patient can leave hospital as soon as the wound is healed, but he must remember that, even though the bone moves in one piece, the fracture is not united – it is merely held by a metal bridge and unprotected weightbearing is, for some time, unsafe. The greatest danger, however, is sepsis; if infection supervenes, all the manifest advantages of internal fixation (precise reduction, immediate stability and early movement) may be lost. The risk of infection depends upon: (1) the patient – devitalized tissues, a dirty wound and an unfit patient are all dangerous; (2) the
surgeon – thorough training, a high degree of surgical dexterity and adequate assistance are all essential and (3) the facilities – a guaranteed aseptic routine, a full range of implants and staff familiar with their use are all indispensable.
Indications Internal fixation is often the most desirable form of treatment. The chief indications are: 1. Fractures that cannot be reduced except by operation. 2. Fractures that are inherently unstable and prone to re-displace after reduction (e.g. mid-shaft fractures of the forearm and some displaced ankle fractures). Also included are those fractures liable to be pulled apart by muscle action (e.g. transverse fracture of the patella or olecranon). 3. Fractures that unite poorly and slowly, principally fractures of the femoral neck. 4. Pathological fractures in which bone disease may prevent healing. 5. Multiple fractures where early fixation (by either internal or external fixation) reduces the risk of general complications and late multisystem organ failure (Pape et al., 2005; Roberts et al., 2005). 6. Fractures in patients who present nursing difficulties (paraplegics, those with multiple injuries and the very elderly).
Types of internal fixation
Interfragmentary screws Screws that are only partially
threaded (a similar effect is achieved by overdrilling the ‘near’ cortex of bone) exert a compression or ‘lag’ effect when inserted across two fragments. The technique is useful for reducing single fragments onto the main shaft of a tubular bone or fitting together fragments of a metaphyseal fracture. Wires (transfixing, cerclage and tension-band) Transfixing wires, often passed percutaneously, can hold major fracture fragments together. They are used in situations where fracture healing is predictably quick (e.g. in children or for distal radius fractures), and some form of external splintage (usually a cast) is applied as supplementary support. Cerclage and tension-band wires are essentially loops of wire passed around two bone fragments and then tightened to compress the fragments together. When using cerclage wires, make sure that the wires hug the bone and do not embrace any of the closelying nerves or vessels. Both techniques are used for patellar fractures: the tension-band wire is placed such that the maximum compressive force is over the tensile surface, which is usually the convex side of the bone. Plates and screws This form of fixation is useful for treating metaphyseal fractures of long bones and diaphyseal fractures of the radius and ulna. Plates have five different functions: 1. Neutralization – when used to bridge a fracture and supplement the effect of interfragmentary lag screws; the plate is to
resist torque and shortening. 2. Compression – often used in metaphyseal fractures where healing across the cancellous fracture gap may occur directly, without periosteal callus. This technique is less appropriate for diaphyseal fractures and there has been a move towards the use of long plates that span the fracture, thus achieving some stability without totally sacrificing the biological (and callus producing) effect of movement. 3. Buttressing – here the plate props up the ‘overhang’ of the expanded metaphyses of long bones (e.g. in treating fractures of the proximal tibial plateau). 4. Tension-band – using a plate in this manner, again on the tensile surface of the bone, allows compression to be applied to the biomechanically more advantageous side of the fracture. 5. Anti-glide – by fixing a plate over the tip of a spiral or oblique fracture line and then using the plate as a reduction aid, the anatomy is restored with minimal stripping of soft tissues. The position of the plate acts to prevent shortening and recurrent displacement of the fragments. Intramedullary nails These are suitable for long bones. A nail (or long rod) is inserted into the medullary canal to splint the fracture; rotational forces are resisted by introducing transverse interlocking screws that transfix the bone cortices and the nail proximal and distal to the fracture. Nails are used with or without prior reaming of the medullary canal; reamed nails achieve an interference fit in addition to the added stability from interlocking screws, but at the expense of temporary loss of the intramedullary blood supply.
Complications of internal fixation Most of the complications of internal fixation are due to poor technique, poor equipment or poor operating conditions: Infection Iatrogenic infection is now the most common cause of chronic osteomyelitis; the metal does not predispose to infection but the operation and quality of the patient’s tissues do. Non-union If the bones have been fixed rigidly with a gap between the ends, the fracture may fail to unite. This is more likely in the leg or the forearm if one bone is fractured and the other remains intact. Other causes of non-union are stripping of the soft tissues and damage to the blood supply in the course of operative fixation. Implant failure Metal is subject to fatigue and can fail unless some union of the fracture has occurred. Stress must therefore be avoided and a patient with a broken tibia internally fixed should walk with crutches and stay away from partial weightbearing for 6 weeks or longer, until callus or other radiological sign of fracture healing is seen on x-ray. Pain at the fracture site is a danger signal and must be investigated.
Refracture It is important not to remove metal
implants too soon, or the bone may refracture. A year is the minimum and 18 or 24 months safer; for several weeks after removal the bone is weak, and care or protection is needed.
EXTERNAL FIXATION
A fracture may be held by transfixing screws or tensioned wires that pass through the bone above and below the fracture and are attached to an external frame. This is especially applicable to the tibia and pelvis, but the method is also used for fractures of the femur, humerus, lower radius and even bones of the hand.
Indications External fixation is particularly useful for: 1. Fractures associated with severe soft-tissue damage (including open fractures) or those that are contaminated, where internal fixation is risky and repeated access is needed for wound inspection, dressing or plastic surgery. 2. Fractures around joints that are potentially suitable for internal fixation but the soft tissues are too swollen to allow safe surgery; here, a spanning external fixator provides stability until soft-tissue conditions improve. 3. Patients with severe multiple injuries, especially if there are bilateral femoral fractures, pelvic fractures with severe bleeding, and those with limb and associated chest or head injuries. 4. Ununited fractures, which can be excised and compressed; sometimes this is combined with bone lengthening to replace the excised segment. 5. Infected fractures, for which internal fixation might not be suitable.
Technique The principle of external fixation is simple: the bone is transfixed above and below the fracture with screws or tensioned wires and these are then connected to each other by rigid bars. There are numerous types of external fixation devices; they vary in the technique of application and each type can be constructed to provide varying degrees of rigidity and stability. Most of them permit adjustment of length and alignment after application on the limb. The fractured bone can be thought of as broken into segments – a simple fracture has two segments whereas a two-level (segmental) fracture has three and so on. Each segment should be held securely, ideally with the half-pins or tensioned wires straddling the length of that segment. The wires and half-pins must be inserted with care. Knowledge of ‘safe corridors’ is essential so as to avoid injuring nerves or vessels; in addition, the entry sites should be irrigated to prevent burning of the bone (a temperature of only 50oC can cause bone death). The fracture is then reduced by connecting the various groups of pins and wires by rods. Depending on the stability of fixation and the underlying fracture pattern, weightbearing is started as early as possible to ‘stimulate’ fracture healing.
Some fixators incorporate a telescopic unit that allows ‘dynamization’; this will convert the forces of weightbearing into axial micromovement at the fracture site, thus promoting callus formation and accelerating bone union (Kenwright et al., 1991).
Complications Damage to soft-tissue structures Transfixing pins or
wires may injure nerves or vessels, or may tether ligaments and inhibit joint movement. The surgeon must be thoroughly familiar with the cross-sectional anatomy before operating. Overdistraction If there is no contact between the fragments, union is unlikely. Pin-track infection This is less likely with good operative technique. Nevertheless, meticulous pin-site care is essential, and antibiotics should be administered immediately if infection occurs.
EXERCISE
More correctly, restore function – not only to the injured parts but also to the patient as a whole. The objectives are to reduce oedema, preserve joint movement, restore muscle power and guide the patient back to normal activity: Prevention of oedema Swelling is almost inevitable after a fracture and may cause skin stretching and blisters. Persistent oedema is an important cause of joint stiffness, especially in the hand; it should be prevented if possible, and treated energetically if it is already present, by a combination of elevation and exercise. Not every patient needs admission to hospital, and less severe injuries of the upper limb are successfully managed by placing the arm in a sling; but it is then essential to insist on active use, with movement of all the joints that are free. As with most closed fractures, in all open fractures and all fractures treated by internal fixation it must be assumed that swelling will occur; the limb should be elevated and active exercise begun as soon as the patient will tolerate this. The essence of soft-tissue care may be summed up thus: elevate and exercise; never dangle, never force. Elevation An injured limb usually needs to be elevated; after reduction of a leg fracture the foot of the bed is raised and exercises are begun. If the leg is in plaster the limb must, at first, be dependent for only short periods; between these periods, the leg is elevated on a chair. The patient is allowed, and encouraged, to exercise the limb actively, but not to let it dangle. When the plaster is finally removed, a similar routine of activity punctuated by elevation is practised until circulatory control is fully restored. Injuries of the upper limb also need elevation. A sling must not be a permanent passive arm-holder; the limb must be elevated intermittently or, if need be, continuously. Active exercise Active movement helps to pump away
oedema fluid, stimulates the circulation, prevents softtissue adhesion and promotes fracture healing. A limb encased in plaster is still capable of static muscle contraction and the patient should be taught how to
do this. When splintage is removed the joints are mobilized and muscle-building exercises are steadily increased. Remember that the unaffected joints need exercising too; it is all too easy to neglect a stiffening shoulder while caring for an injured wrist or hand. Assisted movement It has long been taught that passive movement can be deleterious, especially with injuries around the elbow, where there is a high risk of developing myositis ossificans. Certainly forced movements should never be permitted, but gentle assistance during active exercises may help to retain function or regain movement after fractures involving the articular surfaces. Nowadays this is done with machines that can be set to provide a specified range and rate of movement (‘continuous passive motion’). Functional activity As the patient’s mobility improves, an increasing amount of directed activity is included in the programme. He may need to be taught again how to perform everyday tasks such as walking, getting in and out of bed, bathing, dressing or handling eating utensils. Experience is the best teacher and the patient is encouraged to use the injured limb as much as possible. Those with very severe or extensive injuries may benefit from spending time in a special rehabilitation unit, but the best incentive to full recovery is the promise of re-entry into family life, recreational pursuits and meaningful work.
TREATMENT OF OPEN FRACTURES INITIAL MANAGEMENT
Patients with open fractures may have multiple injuries; a rapid general assessment is the first step and any lifethreatening conditions are addressed (see Chapter 22). The open fracture may draw attention away from other more important conditions and it is essential that the step-by-step approach in advanced trauma life support not be forgotten. When the fracture is ready to be dealt with, the wound is first carefully inspected; any gross contamination is removed, the wound is photographed with a Polaroid or digital camera to record the injury and the area then covered with a saline-soaked dressing under an impervious seal to prevent desiccation. This is left undisturbed until the patient is in the operating theatre. The patient is given antibiotics, usually co-amoxiclav or cefuroxime, but clindamycin if the patient is allergic to penicillin. Tetanus prophylaxis is administered: toxoid for those previously immunized, human antiserum if not. The limb is then splinted until surgery is undertaken. The limb circulation and distal neurological status will need checking repeatedly, particularly after any fracture reduction manoeuvres. Compartment syndrome is not prevented by there being an open fracture; vigilance for this complication is wise.
CLASSIFYING THE INJURY
Treatment is determined by the type of fracture, the
nature of the soft-tissue injury (including the wound size) and the degree of contamination. Gustilo’s classification of open fractures is widely used (Gustilo et al., 1984): Type 1 – The wound is usually a small, clean puncture through which a bone spike has protruded. There is little soft-tissue damage with no crushing and the fracture is not comminuted (i.e. a low-energy fracture). Type II – The wound is more than 1 cm long, but there is no skin flap. There is not much soft-tissue damage and no more than moderate crushing or comminution of the fracture (also a low- to moderate-energy fracture). Type III – There is a large laceration, extensive damage to skin and underlying soft tissue and, in the most severe examples, vascular compromise. The injury is caused by high-energy transfer to the bone and soft tissues. Contamination can be significant. There are three grades of severity. In type III A the fractured bone can be adequately covered by soft tissue despite the laceration. In type III B there is extensive periosteal stripping and fracture cover is not possible without use of local or distant flaps. The fracture is classified as type III C if there is an arterial injury that needs to be repaired, regardless of the amount of other soft-tissue damage. The incidence of wound infection correlates directly with the extent of soft-tissue damage, rising from less than 2 per cent in type I to more than 10 per cent in type III fractures.
PRINCIPLES OF TREATMENT
All open fractures, no matter how trivial they may seem, must be assumed to be contaminated; it is important to try to prevent them from becoming infected. The four essentials are: • • • •
Antibiotic prophylaxis. Urgent wound and fracture debridement. Stabilization of the fracture. Early definitive wound cover.
Sterility and antibiotic cover The wound should be kept covered until the patient reaches the operating theatre. In most cases co-amoxiclav or cefuroxime (or clindamycin if penicillin allergy is an issue) is given as soon as possible, often in the Accident and Emergency department. At the time of debridement, gentamicin is added to a second dose of the first antibiotic. Both antibiotics provide prophylaxis against the majority of Gram-positive and Gramnegative bacteria that may have entered the wound at the time of injury. Only co-amoxiclav or cefuroxime (or clindamycin) is continued thereafter; as wounds of Gustilo grade I fractures can be closed at the time of debridement, antibiotic prophylaxis need not be for more than 24 hours. With Gustilo grade II and IIIA fractures, some surgeons prefer to delay closure after a ‘second look’ procedure. Delayed cover is also usually practised in most cases of Grade IIIB and IIIC
injuries. As the wounds have now been present in a hospital environment for some time, and there are data to indicate infections after such open fractures are caused mostly by hospital-acquired bacteria and not seeded at the time of injury, gentamicin and vancomycin (or teicoplanin) are given at the time of definitive wound cover. These antibiotics are effective against methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Pseudomonas, both of which are near the top of the league table of responsible bacteria. The total period of antibiotic use for these fractures should not be greater than 72 hours (Table 23.1).
Debridement The operation aims to render the wound free of foreign material and of dead tissue, leaving a clean surgical field and tissues with a good blood supply throughout. Under general anaesthesia the patient’s clothing is removed, while an assistant maintains traction on the injured limb and holds it still. The dressing previously applied to the wound is replaced by a sterile pad and the surrounding skin is cleaned. The pad is then taken off and the wound is irrigated thoroughly with copious amounts of physiological saline. The wound is covered again and the patient’s limb then prepped and draped for surgery. Many surgeons prefer to use a tourniquet as this provides a bloodless field. However this induces ischaemia in an already badly injured leg and can make it difficult to recognize which structures are devitalized. A compromise is to apply the tourniquet but not to inflate it during the debridement unless absolutely necessary. Because open fractures are often high-energy injuries with severe tissue damage, the operation should be performed by someone skilled in dealing with both skeletal and soft tissues; ideally this will be a joint effort by orthopaedic and plastic surgeons. The following principles must be observed: Wound excision The wound margins are excised, but
only enough to leave healthy skin edges. Wound extension Thorough cleansing necessitates adequate exposure; poking around in a small wound to remove debris can be dangerous. If extensions are needed they should not jeopardize the creation of skin flaps for wound cover if this should be needed. The safest extensions are to follow the line of fasciotomy incisions; these avoid damaging important perforator vessels that can be used to raise skin flaps for eventual fracture cover. Delivery of the fracture Examination of the fracture surfaces cannot be adequately performed without extracting the bone from within the wound. The simplest (and gentlest) method is to bend the limb in the manner in which it was forced at the moment of injury; the fracture surfaces will be exposed through the wound without any additional damage to the soft tissues. Large bone levers and retractors should not be used. Removal of devitalized tissue Devitalized tissue provides
a nutrient medium for bacteria. Dead muscle can be recognized by its purplish colour, its mushy consistency, its failure to contract when stimulated and its failure to bleed when cut. All doubtfully viable tissue, whether soft or bony, should be removed. The fracture ends can be nibbled away until seen to bleed. Wound cleansing All foreign material and tissue debris is removed by excision or through a wash with copious quantities of saline. A common mistake is to inject syringefuls of fluid through a small aperture – this only serves to push contaminants further in; 6–12 L of saline may be needed to irrigate and clean an open fracture of a long bone. Adding antibiotics or antiseptics to the solution has no added benefit. Nerves and tendons As a general rule it is best to leave cut nerves and tendons alone, though if the wound is absolutely clean and no dissection is required – and provided the necessary expertise is available – they can be sutured.
Wound closure A small, uncontaminated wound in a Grade I or II fracture may (after debridement) be sutured, provided this can be done without tension. In the more severe grades of injury, immediate fracture stabilization and wound cover using split-skin grafts, local or distant flaps is ideal, provided both orthopaedic and plastic surgeons are satisfied that a clean, viable wound has been achieved after debridement. In the absence of this combined approach at the time of debridement, the fracture is stabilized and the wound left open and dressed with an impervious dressing. Adding gentamicin beads under the dressing has been shown to help, as has the use of vacuum dressings. Return to surgery for a ‘second look’ should have definitive fracture cover as an objective. It should be done by 48– 72 hours, and not later than 5 days. Open fractures do not fare well if left exposed for long and multiple debridement can be self-defeating.
Stabilizing the fracture Stabilizing the fracture is important in reducing the likelihood of infection and assisting recovery of the soft tissues. The method of fixation depends on the degree of contamination, length of time from injury to operation and amount of soft-tissue damage. If there is no obvious contamination and definitive wound cover can be achieved at the time of debridement, open fractures of all grades can be treated as for a closed injury; internal or external fixation may be appropriate depending on the individual characteristics of the fracture and wound. This ideal scenario of judicious soft-tissue and bone debridement, wound cleansing, immediate stabilization and cover is only possible if orthopaedic and plastic surgeons are present at the time of initial surgery. If wound cover is delayed, then external fixation is safer; however, the surgeon must take care to insert the fixator pins away from potential flaps needed by the plastic surgeon!
The external fixator may be exchanged for internalfixation at the time of definitive wound cover as long as (1) the delay to wound cover is less than 7 days; (2) wound contamination is not visible and (3) internal fixation can control the fracture as well as the external fixator. This approach is less risky than introducing internal fixation at the time of initial surgery and leaving both metalwork and bone exposed until definitive cover several days later.
Aftercare In the ward, the limb is elevated and its circulation carefully watched. Antibiotic cover is continued but only for a maximum of 72 hours in the more severe grades of injury. Wound cultures are seldom helpful as osteomyelitis, if it were to ensue, is often caused by hospital-derived organisms; this emphasizes the need for good debridement and early fracture cover.
SEQUELS TO OPEN FRACTURES Skin
If split-thickness skin grafts are used inappropriately, particularly where flap cover is more suited, there can be areas of contracture or friable skin that breaks down intermittently. Reparative or reconstructive surgery by a plastic surgeon is desirable.
Bone Infection involves the bone and any implants that may have been used. Early infection may present as wound inflammation without discharge. Identifying the causal organism without tissue samples is difficult but, at best guess, it is likely to be S. aureus (including methicillin-resistant varieties) or Pseudomonas. Suppression by appropriate antibiotics, as long as the fixation remains stable, may allow the fracture to proceed to union, but further surgery is likely later, when the antibiotics are stopped. Late presentation may be with a sinus and x-ray evidence of sequestra. The implants and all avascular pieces of bone should be removed; robust soft tissue cover (ideally a flap) is needed. An external fixator can be used to bridge the fracture. If the resulting defect is too large for bone grafting at a later stage, the patient should be referred to a centre with the necessary experience and facilities for limb reconstruction.
Joints
When an infected fracture communicates with a joint, the principles of treatment are the same as with bone infection, namely debridement and drainage, drugs and splintage. On resolution of the infection, attention can be given to stabilizing the fracture so that joint movement can recommence. Permanent stiffness is a real threat; where fracture stabilization cannot be achieved to allow movement, the joint should be splinted in the optimum position for ankylosis, lest this should occur.
COMPLICATIONS OF FRACTURES
The general complications of fractures (blood loss,
shock, fat embolism, cardiorespiratory failure etc.) are dealt with in Chapter 22. Local complications can be divided into early (those that arise during the first few weeks following injury) and late.
EARLY COMPLICATIONS
Early complications may present as part of the primary injury or may appear only after a few days or weeks.
VISCERAL INJURY
Fractures around the trunk are often complicated by injuries to underlying viscera, the most important being penetration of the lung with life-threatening pneumothorax following rib fractures and rupture of the bladder or urethra in pelvic fractures. These injuries require emergency treatment.
VASCULAR INJURY
The fractures most often associated with damage to a major artery are those around the knee and elbow, and those of the humeral and femoral shafts. The artery may be cut, torn, compressed or contused, either by the initial injury or subsequently by jagged bone fragments. Even if its outward appearance is normal, the intima may be detached and the vessel blocked by thrombus, or a segment of artery may be in spasm. The effects vary from transient diminution of blood flow to profound ischaemia, tissue death and peripheral gangrene.
Clinical features The patient may complain of paraesthesia or numbness in the toes or the fingers. The injured limb is cold and pale, or slightly cyanosed, and the pulse is weak or absent. X-rays will probably show one of the ‘highrisk’ fractures listed above. If a vascular injury is suspected an angiogram should be performed immediately; if it is positive, emergency treatment must be started without further delay.
Treatment All bandages and splints should be removed. The fracture is re-x-rayed and, if the position of the bones suggests that the artery is being compressed or kinked, prompt reduction is necessary. The circulation is then reassessed repeatedly over the next half hour. If there is no improvement, the vessels must be explored by operation – preferably with the benefit of preoperative or peroperative angiography. A cut vessel can be sutured, or a segment may be replaced by a vein graft; if it is thrombosed, endarterectomy may restore the blood flow. If vessel repair is undertaken, stable fixation is a must and where it is practicable, the fracture should be fixed internally.
NERVE INJURY
Nerve injury is particularly common with fractures of the humerus or injuries around the elbow or the knee(see also Chapter 11). The telltale signs should be looked for (and documented) during the initial examination and again after reduction of the fracture.
Closed nerve injuries
In closed injuries the nerve is seldom severed, and spontaneous recovery should be awaited – it occurs in 90 per cent within 4 months. If recovery has not occurred by the expected time, and if nerve conduction studies and EMG fail to show evidence of recovery, the nerve should be explored.
Open nerve injuries With open fractures the nerve injury is more likely to be complete. In these cases the nerve should be explored at the time of debridement and repaired at the time or at wound closure.
Acute nerve compression
Nerve compression, as distinct from a direct injury, sometimes occurs with fractures or dislocations around the wrist. Complaints of numbness or paraesthesia in the distribution of the median or ulnar nerves should be taken seriously and the patient monitored closely; if there is no improvement within 48 hours of fracture reduction or splitting of bandages around the splint, the nerve should be explored and decompressed.
COMPARTMENT SYNDROME
Fractures of the arm or leg can give rise to severe ischaemia, even if there is no damage to a major vessel. Bleeding, oedema or inflammation (infection) may increase the pressure within one of the osseofascial compartments; there is reduced capillary flow, which results in muscle ischaemia, further oedema, still greater pressure and yet more profound ischaemia – a vicious circle that ends, after 12 hours or less, in necrosis of nerve and muscle within the compartment. Nerve is capable of regeneration but muscle, once infarcted, can never recover and is replaced by inelastic fibrous tissue (Volkmann’s ischaemic contracture). A similar cascade of events may be caused by swelling of a limb inside a tight plaster cast.
Clinical features High-risk injuries are fractures of the elbow, forearm bones, proximal third of the tibia, and also multiple fractures of the hand or foot, crush injuries and circumferential burns. Other precipitating factors are operation (usually for internal fixation) or infection. The classic features of ischaemia are the five Ps: • Pain • Paraesthesia • Pallor • Paralysis • Pulselessness. However in compartment syndrome the ischaemia occurs at the capillary level, so pulses may still be felt and the skin may not be pale! The earliest of the ‘classic’ features are pain (or a ‘bursting’ sensation), altered sensibility and paresis (or, more usually, weakness in active muscle contraction). Skin sensation should be carefully and repeatedly checked. Ischaemic muscle is highly sensitive to stretch. If the limb is unduly painful, swollen or tense, the muscles (which may be tender) should be tested by stretching
them. When the toes or fingers are passively hyperextended, there is increased pain in the calf or forearm. Confirmation of the diagnosis can be made by measuring the intracompartmental pressures. So important is the need for early diagnosis that some surgeons advocate the use of continuous compartment pressure monitoring for high-risk injuries (e.g. fractures of the tibia and fibula) and especially for forearm or leg fractures in patients who are unconscious. A split catheter is introduced into the compartment and the pressure is measured close to the level of the fracture. A differential pressure (ΔP) – the difference between diastolic pressure and compartment pressure – of less than 30 mmHg (4.00 kilopascals) is an indication for immediate compartment decompression.
Treatment The threatened compartment (or compartments) must be promptly decompressed. Casts, bandages and dressings must be completely removed – merely splitting the plaster is utterly useless – and the limb should be nursed flat (elevating the limb causes a further decrease in end capillary pressure and aggravates the muscle ischaemia). The ΔP should be carefully monitored; if it falls below 30 mmHg, immediate open fasciotomy is performed. In the case of the leg, ‘fasciotomy’ means opening all four compartments through medial and lateral incisions. The wounds should be left open and inspected 2 days later: if there is muscle necrosis, debridement can be carried out; if the tissues are healthy, the wounds can be sutured (without tension) or skin-grafted. NOTE: If facilities for measuring compartmental pressures are not available, the decision to operate will have to be made on clinical grounds. If three or more signs are present, the diagnosis is almost certain (Ulmer, 2002). If the clinical signs are ‘soft’, the limb should be examined at 30-minute intervals and if there is no improvement within 2 hours of splitting the dressings, fasciotomy should be performed. Muscle will be dead after 4–6 hours of total ischaemia – there is no time to lose!
HAEMARTHROSIS
Fractures involving a joint may cause acute haemarthrosis. The joint is swollen and tense and the patient resists any attempt at moving it. The blood should be aspirated before dealing with the fracture.
INFECTION
Open fractures may become infected; closed fractures hardly ever do unless they are opened by operation. Post-traumatic wound infection is now the most common cause of chronic osteitis. The management of early and late infection is summarized under the section Sequels to open fractures (page 710).
GAS GANGRENE
This terrifying condition is produced by clostridial infection (especially Clostridium welchii). These are anaerobic organisms that can survive and multiply only in tissues with low oxygen tension; the prime site
for infection, therefore, is a dirty wound with dead muscle that has been closed without adequate debridement. Toxins produced by the organisms destroy the cell wall and rapidly lead to tissue necrosis, thus promoting the spread of the disease. Clinical features appear within 24 hours of the injury: the patient complains of intense pain and swelling around the wound and a brownish discharge may be seen; gas formation is usually not very marked. There is little or no pyrexia but the pulse rate is increased and a characteristic smell becomes evident (once experienced this is never forgotten). Rapidly the patient becomes toxaemic and may lapse into coma and death. It is essential to distinguish gas gangrene, which is characterized by myonecrosis, from anaerobic cellulitis, in which superficial gas formation is abundant but toxaemia usually slight. Failure to recognize the difference may lead to unnecessary amputation for the non-lethal cellulitis.
Prevention
Deep, penetrating wounds in muscular tissue are dangerous; they should be explored, all dead tissue should be completely excised and, if there is the slightest doubt about tissue viability, the wound should be left open. Unhappily there is no effective antitoxin against C. welchii.
Treatment The key to life-saving treatment is early diagnosis. General measures, such as fluid replacement and intravenous antibiotics, are started immediately. Hyperbaric oxygen has been used as a means of limiting the spread of gangrene. However, the mainstay of treatment is prompt decompression of the wound and removal of all dead tissue. In advanced cases, amputation may be essential.
FRACTURE BLISTERS
Two distinct blister types are sometimes seen after fractures: clear fluid-filled vesicles and blood-stained ones. Both occur during limb swelling and are due to elevation of the epidermal layer of skin from the dermis (Giordano et al., 1994). There is no advantage to puncturing the blisters (it may even lead to increased local infection) and surgical incisions through blisters, whilst generally safe, should be undertaken only when limb swelling has decreased.
PLASTER AND PRESSURE SORES
Plaster sores occur where skin presses directly onto bone. They should be prevented by padding the bony points and by moulding the wet plaster so that pressure is distributed to the soft tissues around the bony points. While a plaster sore is developing the patient feels localized burning pain. A window must
FRAKTUR P ATHOLOGICAL Fraktur Fraktur dapat terjadi bahkan dengan tegangan normal jika tulang telah melemah oleh perubahan dalam struktur (misalnya dalam osteoporosis, imperfecta osteogenesis atau Paget penyakit) atau melalui lesi litik (misalnya tulang kista atau metastasis a).
JENIS FRAKTUR Fraktur adalah variabel dalam penampilan tetapi untuk praktis mereka dibagi menjadi beberapa baik-de f ined kelompok.
FRAKTUR C omplete
Tulang dibagi menjadi dua atau lebih fragmen. Itu Pola fraktur pada x-ray dapat membantu memprediksi perilaku setelah pengurangan: di melintang sebuah patah fragmen biasanya tetap di tempat setelah pengurangan; jika miring atau spiral, mereka cenderung untuk mempersingkat dan re-menggusur bahkan jika tulang adalah splint. Dalam terkena dampak patah fragmen yang macet erat dan fraktur line adalah tidak jelas. Fraktur dipecah adalah salah satu di yang ada lebih dari dua fragmen; karena ada saling miskin dari permukaan fraktur, ini sering tidak stabil.
Saya NCOMPLETE FRAKTUR Berikut tulang yang tidak lengkap dibagi dan periosteum tetap dalam kontinuitas. Pada fraktur greenstick tulang yang melengkung atau bengkok (seperti gertakan greentwig a); ini terlihat pada anak-anak, yang tulangnya lebih kenyal dibandingkan orang dewasa. Anak-anak juga dapat mempertahankan cedera di mana tulang mengalami deformasi plastis (cacat) tanpa ada retak yang terlihat pada x-ray. Sebaliknya, fraktur kompresi terjadi ketika tulang cancellous yang kusut. Hal ini terjadi pada orang dewasa dan biasanya di mana jenis ini struktur tulang hadir, misalnya di badan vertebra, calcaneum dan tibialis dataran.
KLASIFIKASI FRAKTUR Menyortir fraktur menjadi mereka dengan fitur serupa membawa keuntungan: itu memungkinkan informasi tentang fraktur yang akan diterapkan kepada orang lain dalam kelompok (apakah ini menyangkut pengobatan atau prognosis) dan memfasilitasi dialog umum antara ahli bedah dan lain-lain yang terlibat dalam perawatan cedera tersebut. Klasifikasi tradisional, yang sering menanggung nama pembuat, terhambat dengan menjadi yang berlaku untuk jenis cedera saja; bahkan kemudian istilah ini sering akurat diterapkan, terkenal dalam kasus Pott fraktur, yang sering diterapkan untuk fraktur setiap sekitar pergelangan kaki meskipun itu tidak apa Sir Percival Pott tersirat ketika ia menggambarkan cedera di 1765. A, sistem anatomis berdasarkan universal yang memfasilitasi komunikasi dan berbagi data dari varietas negara dan penduduk, sehingga memberikan kontribusi untuk kemajuan dalam penelitian dan pengobatan. alfanumerik klasifikasi yang dikembangkan oleh Muller dan rekan memiliki kini telah diadaptasi dan direvisi (Muller et al., 1990; Marsh et al., 2007; Slongo dan Audige 2007). Sementara itu belum sepenuhnya divalidasi untuk keandalan dan reproduktifitas, itu memenuhi tujuan menjadi komprehensif. Dalam sistem ini, digit pertama menentukan tulang (1 = humerus, 2 = radius / ulna, 3 = femur, 4 = tibia / fibula) dan yang kedua segmen (1 = proksimal, 2 = diaphyseal, 3 = distal, 4 = malleolar). Sebuah surat menentukan pola fraktur (untuk diaphysis yang: A = sederhana, B = wedge, C = kompleks; Untuk metafisis: A = extra-artikular, B = parsial artikular, C = artikular lengkap). Dua nomor lebih menentukan morfologi rinci fraktur (Gambar. 23,3).
CARA FRAKTUR YANG DISPALCED Setelah fraktur lengkap fragmen biasanya menjadi pengungsi, sebagian dengan kekuatan cedera, sebagian dengan gravitasi dan sebagian oleh tarikan otot yang melekat mereka. Perpindahan biasanya digambarkan dalam hal terjemahan, keselarasan, rotasi dan panjang diubah:
• Translation (shift) - The fragmen dapat digeser ke samping, mundur atau maju dalam hubungan satu sama lain, sehingga permukaan fraktur kehilangan kontak. Fraktur biasanya akan bersatu selama memadai kontak antara permukaan dicapai; ini dapat terjadi bahkan jika pengurangan tidak sempurna, atau memang bahkan jika ujung fraktur yang off-berakhir tetapi segmen tulang datang untuk berbaring berdampingan. • Angulation (tilt) - The fragmen dapat miring atau bengkok dalam hubungan satu sama lain. malalignment, jika tidak dikoreksi, dapat menyebabkan kelainan anggota badan yang. • Rotasi (memutar) - Salah satu fragmen dapat memutar pada sumbu longitudinal; tulang terlihat lurus tapi dahan berakhir dengan rotasi kelainan bentuk. • Panjang - Fragmen dapat terganggu dan dipisahkan, atau mereka mungkin tumpang tindih, karena kejang otot, menyebabkan pemendekan tulang.
CARA FRAKTUR HEAL Hal ini umumnya diduga bahwa, dalam rangka untuk bersatu, sebuah fraktur harus bergerak. Ini tidak bisa begitu karena, dengan beberapa pengecualian, patah tulang bersatu apakah mereka splint atau tidak; memang, tanpa built-in mekanisme untuk serikat tulang, hewan darat bisa hampir telah berevolusi. Hal ini, bagaimanapun, naif untuk mengira bahwa serikat akan terjadi jika patah tulang yang terus bergerak tanpa batas; ujung tulang harus, pada tahap tertentu, menjadi dibawa untuk beristirahat relatif terhadap satu sama lain. Tapi itu tidak wajib bagi ahli bedah untuk memaksakan imobilitas ini artifisial - alam dapat melakukannya dengan kalus, dan kalus bentuk dalam menanggapi gerakan, tidak splint. Sebagian besar patah tulang yang splint, tidak untuk memastikan serikat tapi untuk: (1) mengurangi rasa sakit; (2) memastikan bahwa serikat berlangsung dalam posisi yang baik dan (3) mengizinkan gerakan awal anggota tubuh dan pengembalian fungsi. Proses perbaikan fraktur bervariasi sesuai dengan jenis tulang yang terlibat dan jumlah gerakan patah di situs.
H Ealing BY CALLUS Ini adalah bentuk 'alami' penyembuhan di tulang tubular; dengan tidak adanya fiksasi kaku, itu hasil dalam lima tahapan: 1. Tissue kehancuran dan hematoma pembentukan - Kapal yang robek dan bentuk hematoma di sekitar dan dalam fraktur. Tulang pada fraktur permukaan, kehilangan suplai darah, mati kembali untuk satu atau dua milimeter. 2. Peradangan dan proliferasi sel - Dalam waktu 8 jam dari fraktur ada akut reaksi inflamasi dengan migrasi sel-sel inflamasi dan inisiasi proliferasi dan diferensiasi mesenchymal sel induk dari periosteum, yang dilanggar kanal meduler dan otot sekitarnya. Itu ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan seluler, yang menciptakan perancah di situs fraktur. SEBUAH sejumlah mediator inflamasi (sitokin dan berbagai faktor pertumbuhan) yang terlibat. Itu hematoma bergumpal secara perlahan diserap dan baik-baik saja kapiler baru tumbuh menjadi daerah. 3. Pembentukan kalus - Sel-sel induk membedakan menyediakan sel chrondrogenic dan osteogenik populasi; mengingat kondisi yang tepat - dan ini adalah biasanya biologis lokal dan biomekanik lingkungan - mereka akan mulai membentuk tulang dan, di beberapa kasus, juga tulang rawan. Populasi sel nowalso termasuk osteoklas (mungkin berasal dari pembuluh darah baru), yang mulai mengepel tulang mati. Massa seluler tebal, dengan pulau-pulau
tulang dewasa dan tulang rawan, membentuk kalus atau belat pada permukaan periosteal dan endosteal. Sebagai belum matang tulang serat (atau 'anyaman' tulang) menjadi lebih padat mineral, gerakan pada situs fraktur menurun secara progresif dan pada sekitar 4 minggu setelah cedera patah tulang 'menyatukan'. 4. Konsolidasi - Dengan osteoklastik terus dan aktivitas osteoblastik tulang anyaman ditransformasikan menjadi tulang pipih. Sistem ini sekarang kaku cukup untuk memungkinkan osteoklas untuk menggali melalui puing-puing di garis fraktur, dan di belakangnya mereka. Osteoblas mengisi kekosongan yang tersisa antara fragmen dengan tulang baru. Ini adalah sebuah proses yang lambat dan mungkin beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal. 5. Remodelling - fraktur telah dijembatani oleh manset tulang padat. Selama periode bulan, atau bahkan bertahun-tahun, ini mentah 'weld' dibentuk kembali oleh proses terusmenerus bolak resorpsi tulang dan pembentukan. Lamellae tebal yang ditetapkan di mana tekanan tinggi, penopang yang tidak diinginkan diukir pergi dan rongga meduler direformasi. Akhirnya, dan terutama pada anak-anak, tulang reassumes sesuatu seperti bentuk normal.
H Ealing BY DIRECT UNION Studi klinis dan eksperimental telah menunjukkan kalus yang adalah respon terhadap gerakan patah di situs (McKibbin, 1978). Ini berfungsi untuk menstabilkan fragmen secepat mungkin - prasyarat yang diperlukan untuk menjembatani oleh tulang. Jika situs fraktur benar-benar bergerak - misalnya, dampak fraktur di cancellous tulang, atau patah tulang kaku bergerak oleh pelat logam - tidak ada stimulus untuk kalus (Sarmiento et al., 1980). Sebaliknya, pembentukan tulang baru osteoblastik terjadi secara langsung antara fragmen. Celah antara fraktur permukaan diserang oleh kapiler baru dan sel osteoprogenitor tumbuh di dari tepi, dan tulang baru diletakkan di atas permukaan terkena (Gap penyembuhan). Di mana celah-celah yang sangat sempit (kurang dari 200 m), osteogenesis menghasilkan pipih tulang; kesenjangan yang lebih luas diisi pertama dengan tulang tenunan, yang kemudian direnovasi untuk tulang pipih. 3-4 minggu fraktur cukup kuat untuk memungkinkan penetrasi dan bridging daerah melalui perbaikan unit tulang, yaitu osteoklastik 'memotong kerucut' diikuti oleh osteoblas. Di mana permukaan fraktur terkena berada di intim hubungi dan diselenggarakan secara kaku dari awal, internal yang bridging mungkin kadang-kadang terjadi tanpa perantara tahap (kontak penyembuhan). Penyembuhan dengan kalus, meskipun kurang langsung (istilah 'Tidak langsung' dapat digunakan) memiliki kelebihan yang berbeda: menjamin kekuatan mekanik sedangkan ujung tulang sembuh, dan dengan meningkatnya stres kalus tumbuh kuat dan kuat (contoh hukum Wolff). dengan kaku fiksasi logam, di sisi lain, tidak adanya kalus berarti bahwa ada jangka waktu yang panjang selama mana tulang tergantung sepenuhnya pada implan logam untuk nya integritas. Selain itu, implan mengalihkan stres pergi dari tulang, yang mungkin menjadi osteoporosis dan tidak sembuh sampai logam dihapus.
U NION, KONSOLIDASI DAN NON - UNION Perbaikan fraktur adalah proses yang berkesinambungan: setiap tahap ke yang dibagi adalah tentu sewenang-wenang. Didalam memesan istilah 'union' dan 'konsolidasi' yang digunakan, dan mereka didefinisikan sebagai berikut:
• Union - Union adalah perbaikan lengkap; kalus ensheathing adalah kalsifikasi. Klinis situs fraktur adalah masih tender kecil dan, meskipun tulang bergerak di satu potong (dan dalam arti yang bersatu), berusaha angulation menyakitkan. X-Rays menunjukkan garis fraktur masih terlihat jelas, dengan kalus lembut di sekitarnya. Perbaikan tidak lengkap dan tidak aman untuk subjek tulang yang tidak dilindungi terhadap stres. • Konsolidasi - Konsolidasi adalah perbaikan lengkap; kalus kalsifikasi yang mengeras. Secara klinis fraktur Situs ini tidak lembut, tidak ada gerakan dapat diperoleh dan berusaha angulation tidak menimbulkan rasa sakit. Sinar-X menunjukkan garis fraktur akan hampir lenyap dan dilintasi trabekula tulang, dengan kalus yang terdefinisi dengan baik di sekitarnya. Perbaikan selesai dan perlindungan lebih lanjut tidak perlu. • Jadwal - Berapa lama patah tulang ambil untuk bersatu dan mengkonsolidasikan? Tidak ada jawaban yang tepat adalah mungkin karena usia, konstitusi, suplai darah, jenis fraktur dan faktor-faktor lain semua mempengaruhi waktu yang dibutuhkan. Prediksi perkiraan yang mungkin dan Perkins ' jadwal adalah menyenangkan sederhana. Fraktur spiral di ekstremitas atas menyatukan dalam 3 minggu; untuk konsolidasi kalikan dengan 2; untuk ekstremitas bawah kalikan dengan 2 lagi; untuk fraktur transversal kalikan lagi dengan 2. A formula yang lebih canggih adalah sebagai berikut. Sebuah spiral fraktur pada ekstremitas atas membutuhkan waktu 6-8 minggu untuk mengkonsolidasikan; ekstremitas bawah kebutuhan dua kali lebih lama. Menambahkan 25% jika fraktur tidak spiral atau jika melibatkan tulang paha. Patah tulang anak-anak, tentu saja, bergabung dengan lebih segera. Angka-angka ini hanya panduan kasar; sana harus menjadi bukti klinis dan radiologis konsolidasi sebelum stres penuh diperbolehkan tanpa splint. • Non-union - Kadang-kadang proses normal perbaikan fraktur adalah digagalkan dan tulang gagal untuk bersatu. Penyebab non-union adalah: (1) gangguan dan pemisahan fragmen, kadang-kadang hasil interposisi jaringan lunak antara fragmen; (2) gerakan yang berlebihan di garis fraktur; (3) a cedera parah yang membuat jaringan lokal nonviable atau hampir jadi; (4) pasokan darah lokal miskin dan (5) infeksi. Tentu saja intervensi bedah, jika kurang bijaksana, adalah penyebab lain! Non-serikat adalah septik atau aseptik. Pada kelompok kedua, mereka dapat berupa kaku atau mobile sebagaimana dinilai oleh klinis pemeriksaan. Yang mobile dapat menjadi bebas dan tanpa rasa sakit untuk memberikan kesan sendi palsu (Pseudoarthrosis). Pada x-ray, non-serikat ditandai oleh garis lucent masih ada antara fragmen tulang; kadang-kadang ada kalus riang mencoba - tapi gagal - Untuk menjembatani kesenjangan (hypertrophic non-union) atau kali tidak sama sekali (atrofi non-union) dengan menyesal, layu penampilan ke ujung fraktur.
KLINIS H istory Biasanya ada riwayat cedera, diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota tubuh terluka - tetapi berhati-hatilah! fraktur tidak selalu di lokasi cedera: pukulan ke lutut mungkin fraktur patela, kondilus femoralis, poros femur atau bahkan acetabulum. Usia pasien dan mekanisme cedera yang penting. Jika patah tulang terjadi dengan trauma sepele, menduga patologis luka. Nyeri, memar dan bengkak adalah gejala umum tetapi mereka tidak membedakan patah tulang dari jaringan lunak cedera. Kelainan bentuk jauh lebih sugestif. Selalu menanyakan tentang gejala terkait cedera: rasa sakit dan bengkak di tempat lain (itu adalah umum kesalahan untuk mendapatkan terganggu oleh cedera utama, terutama jika sudah parah), mati rasa atau kehilangan gerakan, pucat kulit atau sianosis, darah dalam urin, perut rasa sakit, kesulitan bernapas atau kehilangan kesadaran sementara. Setelah darurat akut telah ditangani, meminta tentang cedera sebelumnya, atau muskuloskeletal lainnya kelainan yang mungkin menyebabkan kebingungan ketika x-ray terlihat. Akhirnya, sejarah medis umum adalah penting, dalam persiapan untuk anestesi atau operasi.
G eneral TANDA
Kecuali itu adalah jelas dari sejarah bahwa pasien memiliki menderita lokal dan cukup sederhana cedera, prioritas harus diberikan kepada berurusan dengan efek umum trauma (lihat Bab 22). Ikuti ABC: mencari, dan jika hadir diperlukan untuk, A obstruksi irway, B reathing masalah, masalah C irculatory dan C tulang ervical cedera. Selama survei sekunder juga akan diperlukan mengecualikan injuriesand tak terduga sebelumnya lain untuk waspada terhadap kemungkinan faktor predisposisi (seperti sebagai penyakit Paget atau metastasis a).
L OKAL TANDA Jaringan yang terluka harus ditangani dengan lembut. Untuk memperoleh crepitus atau gerakan abnormal tidak perlu menyakitkan; sinar X diagnosis lebih handal. Namun demikian judul familiar dari pemeriksaan klinis harus selalu dipertimbangkan, atau kerusakan arteri, saraf dan ligamen mungkin terlewatkan. Sebuah pendekatan sistematis selalu membantu: • Periksa bagian yang paling terluka jelas. • Pengujian kerusakan arteri dan saraf. • Mencari cedera terkait di wilayah tersebut. • Mencari cedera terkait di bagian yang jauh.
Melihat Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin jelas, tapi yang penting adalah apakah kulit masih utuh; jika kulit rusak dan luka berkomunikasi dengan fraktur, cedera adalah 'terbuka' ( 'senyawa'). Perhatikan juga postur ekstremitas distal dan warna kulit (tandatanda kirim-kisah dari saraf atau kerusakan pembuluh).
Merasa Bagian yang cedera adalah teraba lembut untuk nyeri lokal. Beberapa patah tulang akan terlewatkan jika tidak secara khusus mencari, misalnya tanda klasik (memang satusatunya tanda klinis!) dari skafoid retak adalah nyeri pada tekanan tepatnya di anatomi tembakau-kotak. Itu umum dan karakteristik cedera terkait harus juga dirasakan untuk, bahkan jika pasien tidak mengeluh dari mereka. Misalnya, fraktur terisolasi dari proksimal fibula harus selalu waspada terhadap kemungkinan suatu terkait fraktur atau cedera ligamen pergelangan kaki, dan di energi tinggi cedera selalu memeriksa tulang belakang dan panggul. Pembuluh darah dan kelainan saraf perifer harus diuji untuk sebelum dan setelah pengobatan.
Pindah Krepitus dan gerakan abnormal dapat hadir, tapi mengapa menyakiti ketika x-ray yang tersedia? ini lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat memindahkan sendi distal cedera tersebut.
X- RAY Pemeriksaan X-ray adalah wajib. Ingat aturan berpasangan:
• Dua pandangan - Sebuah fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film x-ray tunggal, dan setidaknya dua pandangan (anteroposterior dan lateral) harus diambil. • Dua sendi - Di lengan atau kaki, satu tulang mungkin retak dan angulated. Angulation, bagaimanapun, adalah mustahil kecuali tulang lainnya juga rusak, atau sendi terkilir. Sendi di atas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan pada film x-ray. • Dua anggota badan - Pada anak-anak, penampilan dewasa epifisis dapat membingungkan diagnosis patah tulang; x-ray dari ekstremitas terluka diperlukan untuk perbandingan. • Dua luka - gaya berat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat. Dengan demikian, dengan fraktur calcaneum atau tulang paha penting untuk juga x-ray yang panggul dan tulang belakang. • Dua kesempatan - Beberapa patah tulang yang sangat sulit untuk mendeteksi segera setelah cedera, tapi lain x-ray pemeriksaan satu atau dua minggu kemudian dapat menunjukkan luka. Contoh umum adalah patah tulang undisplaced dari ujung distal klavikula, skafoid, femoral patah tulang leher dan maleolus lateral, dan juga menekankan dan cedera physeal dimanapun terjadi.
S pecial IMAGING Kadang-kadang fraktur - atau sepenuhnya fraktur - Tidak jelas di dataran x-ray. dihitung tomografi dapat membantu dalam lesi tulang belakang atau untuk patah tulang sendi yang kompleks; memang, ini cross sectional gambar adalah penting untuk visualisasi yang akurat patah tulang di situs 'sulit' seperti calcaneum atau acetabulum. Magnetic resonance imaging mungkin -satunya cara untuk menunjukkan apakah tulang belakang retak adalah mengancam untuk kompres sumsum tulang belakang. radioisotop scanning sangat membantu dalam mendiagnosis stres diduga fraktur atau patah tulang undisplaced lainnya.
D ESCRIPTION Mendiagnosis patah tulang tidak cukup; ahli bedah harus membayangkannya (dan menggambarkannya) dengan sifat-sifatnya: (1) Apakah itu terbuka atau tertutup? (2) tulang yang rusak, dan dimana? (3) Memiliki melibatkan permukaan sendi? (4) Apa bentuk istirahat? (5) Apakah stabil atau tidak stabil? (6) Apakah itu energi tinggi atauenergyinjury rendah? Dan terakhir namun tidak sedikit (7) yang merupakan orang dengan cedera? Singkatnya, pemeriksa harus belajar untuk mengenali apa yang telah tepat digambarkan sebagai 'personality'of fraktur.
Bentuk fraktur Fraktur transversal lambat untuk bergabung karena daerah kontak kecil; jika permukaan yang rusak adalah akurat apposed, bagaimanapun, fraktur stabil pada kompresi. Fraktur spiral bergabung lebih cepat (karena bidang kontak besar) tetapi tidak stabil pada kompresi. Fraktur kominuta sering lambat untuk bergabung karena: (1) mereka yang terkait dengan softtissue lebih parah kerusakan dan (2) mereka cenderung tidak stabil.
Pemindahan
Untuk setiap fraktur, tiga komponen harus dinilai: 1. Shift atau terjemahan - mundur, ke depan, ke samping, atau longitudinal dengan impaksi atau tumpang tindih. 2. Tilt atau angulasi - sideways, belakang atau ke depan. 3. Putar atau rotasi -. Segala arah Masalah sering muncul dalam deskripsi angulation.'Anterior angulasi 'bisa berarti bahwa puncak poin sudut anterior atau fragmen distal dimiringkan anterior: dalam teks ini selalu yang terakhir makna yang dimaksudkan ( 'tilt anterior distal fragmen 'mungkin lebih jelas).
CEDERA SEKUNDER Fraktur tertentu cenderung menyebabkan cedera sekunder dan ini harus selalu diasumsikan telah terjadi sampai terbukti sebaliknya: • Cedera dada - tulang rusuk retak atau tulang dada mungkin terkait dengan cedera pada paruparu atau jantung. ini penting untuk memeriksa fungsi kardiorespirasi. • Cedera tulang belakang - Dengan setiap fraktur tulang belakang, pemeriksaan neurologis adalah penting untuk: (1) membangun apakah sumsum tulang belakang atau saraf akar memiliki rusak dan (2) memperoleh data dasar untuk nanti perbandingan jika tandatanda neurologis harus berubah. • Panggul dan perut cedera - Fraktur pelvis dapat berhubungan dengan cedera visceral. Hal ini terutama penting untuk menanyakan tentang fungsi kemih; jika sebuah uretra atau cedera kandung kemih dicurigai, diagnostik urethrograms atau cystograms mungkin diperlukan. • Cedera korset dada - Patah tulang dan dislokasi sekitar korset dada dapat merusak brakialis yang pleksus atau pembuluh besar di pangkal leher. Pemeriksaan neurologis dan pembuluh darah sangat penting.
PENGOBATAN TERTUTUP Pengobatan umum adalah pertimbangan pertama: mengobati pasien, tidak hanya fraktur. Prinsip-prinsip yang dibahas dalam Bab 22. Pengobatan fraktur terdiri dari manipulasi untuk meningkatkan posisi fragmen, diikuti oleh splint untuk menahan mereka bersamasama sampai mereka bersatu; Sementara gerakan sendi dan fungsi harus dilestarikan. Penyembuhan patah tulang dipromosikan oleh fisiologis pemuatan tulang, sehingga aktivitas otot dan awal berat tubuh didorong. Tujuan-tujuan ini adalah ditutupi oleh tiga perintah sederhana: • Mengurangi. • Memegang. • Olahraga.
Dua masalah eksistensial harus diatasi. Itu pertama adalah cara memegang patah tulang memadai dan belum mengizinkan pasien untuk menggunakan anggota badan cukup; ini adalah sebuah konflik (Tahan terhadap Move) bahwa ahli bedah berusaha untuk menyelesaikan secepat mungkin (misalnya dengan fiksasi internal). Namun ahli bedah juga ingin menghindari yang tidak perlu risiko - di sini adalah konflik kedua (Kecepatan vs Keselamatan). Konflik ganda ini melambangkan empat faktor yang manajemen fraktur mendominasi (yang 'fraktur jangka Kuartet 'tampaknya tepat). Fakta bahwa fraktur tertutup (dan tidak terbuka) ada alasan untuk berpuas diri. Yang paling penting faktor dalam menentukan kecenderungan alami untuk menyembuhkan adalah keadaan jaringan lunak sekitarnya dan lokal suplai darah. Rendah energi (atau rendah-kecepatan) fraktur menyebabkan kerusakan jaringan lunak hanya moderat; energi tinggi (kecepatan) patah tulang menyebabkan kerusakan jaringan lunak yang parah, tidak peduli apakah fraktur terbuka atau tertutup. Tscherne (Oestern dan Tscherne, 1984) memiliki menyusun klasifikasi bermanfaat dari cedera ditutup: • Kelas 0 - fraktur sederhana dengan sedikit atau tidak ada cedera softtissue. • Kelas 1 - fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. • Kelas 2 - fraktur yang lebih berat dengan memar softtissue dalam dan pembengkakan. • Kelas 3 - cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang ditandai dan sindrom kompartemen terancam. The nilai lebih parah cedera lebih mungkin untuk membutuhkan beberapa bentuk fiksasi mekanik; baik skeletal stabilitas membantu pemulihan jaringan lunak.
PENGURANGAN Walaupun pengobatan umum dan resusitasi harus selalu diutamakan, seharusnya tidak ada yang tidak semestinya menunda dalam menghadiri untuk fraktur; pembengkakan lembut bagian selama 12 jam pertama membuat pengurangan semakin sulit. Namun, ada beberapa situasi di mana pengurangan tidak perlu: (1) ketika ada sedikit atau tidak ada perpindahan; (2) saat perpindahan Tidak peduli awalnya (misalnya dalam fraktur klavikula) dan (3) saat reduksi tidak mungkin untuk berhasil (misalnya dengan fraktur kompresi tulang belakang). Pengurangan harus bertujuan untuk aposisi yang memadai dan keselarasan normal fragmen tulang. Semakin besar luas permukaan kontak antara fragmen yang lebih kemungkinan penyembuhan terjadi. Sebuah kesenjangan antara fragmen berakhir adalah penyebab umum dari serikat tertunda atau nonunion. Di sisi lain, asalkan ada kontak dan fragmen yang benar sejajar, beberapa tumpang tindih di permukaan fraktur diperbolehkan. Pengecualian adalah fraktur yang melibatkan permukaan artikular; ini harus berkurang karena dekat dengan sempurna mungkin karena setiap ketidakteraturan akan menyebabkan distribusi beban yang abnormal antara permukaan dan predisposisi degeneratif perubahan dalam tulang rawan artikular. Ada dua metode pengurangan: tertutup dan Buka.
C PENGURANGAN LOSED Anestesi yang sesuai dan relaksasi otot, fraktur berkurang dengan manuver tiga kali lipat: (1) bagian distal dari ekstremitas ditarik di garis tulang; (2) sebagai fragmen melepaskan diri, mereka direposisi (dengan membalik arah asli gaya jika ini dapat disimpulkan) dan (3) keselarasan disesuaikan di setiap pesawat. Ini adalah yang paling
efektif bila periosteum dan otot di satu sisi fraktur tetap utuh; tali jaringan lunak mencegah over-pengurangan dan menstabilkan patah tulang setelah telah berkurang (Charnley 1961). Beberapa patah tulang sulit untuk mengurangi dengan manipulasi karena tarikan otot yang kuat dan mungkin perlu traksi berkepanjangan. Skeletal atau kulit traksi selama beberapa hari memungkinkan untuk ketegangan jaringan lunak untuk mengurangi dan keselarasan yang lebih baik akan diperoleh; Praktek ini bermanfaat untuk femoralis dan tibialis poros patah tulang dan bahkan patah tulang humerus supracondylar pada anak-anak. Secara umum, pengurangan ditutup digunakan untuk semua minimal fraktur pengungsi, untuk sebagian besar patah tulang pada anak-anak dan untuk fraktur yang tidak stabil setelah reduksi dan dapat diselenggarakan dalam beberapa bentuk bidai atau melemparkan. Fraktur yang tidak stabil juga dapat dikurangi dengan menggunakan metode tertutup sebelum stabilisasi dengan internal maupun fiksasi eksternal. Hal ini untuk menghindari manipulasi langsung dari situs fraktur dengan reduksi terbuka, yang merusak suplai darah lokal dan dapat menyebabkan penyembuhan lebih lambat waktu; semakin, ahli bedah resor untuk pengurangan manuver yang menghindari paparan fraktur-situs, bahkan ketika tujuannya adalah beberapa bentuk fiksasi internal atau eksternal. Traksi, yang mengurangi fragmen fraktur melalui ligamentotaxis (ligamen tarik), biasanya dapat diterapkan dengan menggunakan tabel fraktur atau jebakan tulang.
O PEN PENGURANGAN Pengurangan operasi fraktur di bawah penglihatan langsung diindikasikan: (1) reduksi ketika tertutup gagal, baik karena kesulitan dalam mengendalikan fragmen atau karena jaringan lunak sela antara mereka; (2) ketika ada sebuah fragmen artikular besar yang membutuhkan posisi yang akurat atau (3) untuk traksi (avulsion) fraktur di mana fragmen diadakan terpisah. Sebagai aturan, Namun, pengurangan terbuka hanyalah langkah pertama untuk fiksasi internal.
TAHAN PENGURANGAN Kata 'imobilisasi' telah sengaja dihindari karena tujuannya adalah jarang lengkap imobilitas; biasanya itu adalah pencegahan perpindahan. Namun demikian, beberapa pembatasan gerak adalah diperlukan untuk mempromosikan penyembuhan jaringan lunak dan untuk memungkinkan gerakan bebas dari bagian-bagian tidak terpengaruh. Metode yang tersedia memegang pengurangan adalah: • Traksi kontinyu. • Cast splint. • Bracing fungsional. • Fiksasi internal. • Fiksasi eksternal. Di era teknologi modern, 'ditutup' metode sering dicemooh - sikap yang timbul dari ketidaktahuan bukan pengalaman. Otot-otot yang mengelilingi fraktur, jika mereka masih utuh, bertindak sebagai kompartemen cairan; traksi atau kompresi menciptakan efek hidrolik yang mampu splinting fraktur. Oleh karena itu ditutup metode yang paling cocok untuk patah tulang dengan utuh jaringan lunak, dan bertanggung jawab untuk gagal jika mereka digunakan sebagai metode utama pengobatan untuk patah tulang dengan berat kerusakan jaringan lunak. Kontraindikasi lain untuk nonoperative metode yang patah inheren tidak stabil, beberapa patah tulang dan patah tulang di bingung atau tidak
kooperatif pasien. Jika kendala ini ditanggung pikiran, pengurangan tertutup dapat bijaksana dipertimbangkan dalam memilih metode yang paling cocok dari splint fraktur. Ingat juga, bahwa tujuannya adalah untuk belat fraktur, tidak seluruh anggota tubuh!
C traksi ONTINUOUS Traksi diterapkan pada distal ekstremitas untuk fraktur, sehingga untuk mengerahkan tarik terus menerus dalam sumbu panjang tulang, dengan kekuatan penyeimbang dalam arah yang berlawanan (untuk mencegah pasien yang hanya diseret tempat tidur). Hal ini sangat berguna untuk patah tulang poros yang miring atau spiral dan mudah dipindahkan oleh otot kontraksi. Traksi tidak bisa menahan patah tulang masih; itu dapat menarik tulang panjang lurus dan tahan untuk panjang tetapi untuk mempertahankan pengurangan akurat kadangkadang sulit. Sementara itu pasien dapat memindahkan sendi dan latihan otot. Traksi adalah cukup aman, asalkan tidak berlebihan dan perawatan diambil saat memasukkan pin traksi. Itu masalah adalah kecepatan: bukan karena menyatukan fraktur perlahan (tidak) tetapi karena traksi ekstremitas bawah membuat pasien di rumah sakit. Akibatnya, secepat fraktur 'lengket' (berubah bentuk tetapi tidak dapat diganti), traksi harus diganti dengan bracing, apakah ini Metode layak. Traction meliputi: • Traksi oleh gravitasi - ini hanya berlaku untuk bagian atas cedera ekstremitas. Dengan demikian, dengan pergelangan tangan selempang berat lengan memberikan traksi terus menerus ke humerus. Untuk kenyamanan dan stabilitas, terutama dengan fraktur melintang, U-lempengan plester mungkin diperban atau, lebih baik, lengan plastik removable dari ketiak ke tepat di atas siku diadakan pada dengan Velcro. • Traksi kulit - traksi kulit akan mempertahankan tarikan ada lebih dari 4 atau 5 kg. Holland strapping atau oneway- stretch Elastoplast terjebak pada kulit dicukur dan diadakan pada dengan perban. The malleoli dilindungi oleh Gamgee jaringan, dan kabel atau kaset digunakan untuk traksi. • Skeletal traksi - Sebuah kawat kaku atau pin dimasukkan biasanya di belakang tuberkulum tibialis untuk pinggul, paha dan cedera lutut, atau melalui calcaneum untuk tibialis fraktur - dan tali terikat kepada mereka untuk menerapkan traksi. Apakah dengan kulit atau traksi skeletal, fraktur berkurang dan diadakan di salah satu dari tiga cara: tetap traksi, traksi seimbang atau kombinasi dari dua.
traksi tetap Tarik yang diberikan terhadap titik tetap. Biasa metode adalah untuk mengikat tali traksi ke ujung distal dari Thomas 'belat dan tarik kaki ke bawah sampai proksimal, cincin empuk dari belat berbatasan tegas terhadap panggul.
traksi yang seimbang Berikut tali traksi dipandu lebih katrol di kaki tempat tidur dan sarat dengan beban; kontra-traksi disediakan oleh berat tubuh ketika kaki tempat tidur dinaikkan.
dikombinasikan traksi Jika Thomas 'belat digunakan, kaset terikat dengan akhir belat dan seluruh belat kemudian ditangguhkan, seperti dalam traksi yang seimbang.
Komplikasi traksi Malu peredaran darah Pada anak-anak terutama, kaset traksi dan perban melingkar
mungkin menyempitkan sirkulasi; untuk alasan ini 'tiang gantungan traksi', di mana kaki bayi yang ditangguhkan dari sinar di atas kepala, tidak boleh digunakan untuk anak di atas 12 kg berat. Cedera saraf Pada orang tua, kaki traksi mungkin predisposisi peroneal cedera saraf dan menyebabkan dropfoot a; dahan harus diperiksa berulang kali untuk melihat bahwa itu tidak menggulung ke dalam rotasi eksternal selama traksi. Pin situs Pin infeksi situs harus tetap bersih dan harus diperiksa setiap hari.
C AST splint Plaster of Paris masih banyak digunakan sebagai belat, terutama untuk fraktur ekstremitas distal dan patah tulang yang paling anak-anak. Hal ini cukup aman, asalkan praktisi yang waspada terhadap bahaya cast ketat dan tekanan yang disediakan luka dicegah. Kecepatan serikat yang tidak lebih besar atau kurang dari dengan traksi, tetapi pasien bisa pulang lebih cepat. Memegang pengurangan biasanya tidak ada masalah dan pasien dengan patah tulang tibia tahan berat pada pemain. Namun, sendi terbungkus gips tidak bisa bergerak dan bertanggung jawab menjadi kaku; kekakuan, yang telah mendapat julukan 'penyakit fraktur', adalah masalah dengan gips konvensional. Sementara pembengkakan dan hematoma tekad, perlengketan dapat membentuk bahwa serat otot mengikat satu sama lain dan ke tulang; dengan fraktur artikular, plester melanggengkan penyimpangan permukaan (reduksi tertutup jarang sempurna) dan kurangnya Gerakan menghambat penyembuhan cacat tulang rawan. Pengganti yang lebih baru memiliki beberapa keunggulan dibandingkan plester (mereka tahan terhadap air, dan juga lebih ringan) tetapi sebagai Selama mereka digunakan sebagai penuh melemparkan kelemahan dasar adalah sama. Kekakuan dapat diminimalkan dengan: (1) splint tertunda - Yaitu, dengan menggunakan traksi sampai gerakan telah kembali, dan hanya kemudian menerapkan plester; atau (2) minggu, ketika anggota badan dapat ditangani tanpa terlalu banyak ketidaknyamanan, menggantikan yang dilemparkan oleh fungsional brace yang memungkinkan gerakan bersama.
Teknik Setelah fraktur telah berkurang, stockinette adalah ulir lebih tungkai dan titik-titik tulang dilindungi dengan wol. Plester kemudian diterapkan. Sementara itu pengaturan cetakan bedah itu jauh dari prominences tulang; dengan poros patah tulang tekanan tiga titik dapat diterapkan untuk menjaga engsel periosteal utuh di bawah ketegangan dan dengan demikian mempertahankan pengurangan. Jika fraktur baru-baru ini, pembengkakan lebih lanjut kemungkinan; plester dan stockinette karena itu berpisah dari atas ke bawah, mengekspos kulit. Periksa x-ray yang penting dan plester dapat terjepit jika koreksi lanjutan angulasi diperlukan. Dengan fraktur poros dari tulang panjang, rotasi dikendalikan hanya jika plester termasuk sendi atas dan di bawah fraktur. Di ekstremitas bawah, yang lutut biasanya diadakan sedikit menekuk, pergelangan kaki di kanan sudut dan tarsus dan kaki depan netral (ini 'plantigrade' Posisi penting untuk berjalan normal). Dalam ekstremitas atas posisi sendi displint bervariasi dengan fraktur. Splint tidak harus dihentikan (Meskipun penjepit fungsional bisa diganti) sampai fraktur konsolidasi; jika perubahan plester yang dibutuhkan, cek x-ray sangat penting.
komplikasi Plaster imobilisasi aman, tetapi hanya jika perawatan diambil untuk mencegah komplikasi tertentu. Ini adalah cor ketat, Tekanan luka dan abrasi atau laserasi kulit. Cor ketat Gips dapat diletakkan pada terlalu ketat, atau mungkin menjadi ketat jika membengkak tungkai. Pasien mengeluh nyeri difus; hanya kemudian - kadang-kadang banyak kemudian - lakukan tanda-tanda kompresi pembuluh darah muncul. dahan harus ditinggikan, tetapi jika sakit terus berlanjut, satu-satunya yang aman tentu saja adalah untuk membagi pemain dan lepaskan membuka: (1) seluruh panjangnya dan (2) melalui semua padding ke kulit. Setiap kali pembengkakan diantisipasi pemain harus diterapkan lebih bantalan tebal dan plastershould yang dibagi sebelum set, sehingga memberikan suatu perusahaan tetapi tidak benar-benar kaku belat. Tekanan luka Bahkan cast yang pas bisa menekan pada kulit di atas penonjolan tulang (patella, tumit, siku atau kepala ulna). Pasien mengeluh nyeri terlokalisasi tepatnya di atas tempat tekanan. Seperti itu nyeri terlokalisasi menuntut pemeriksaan segera melalui jendela di cor. Kulit abrasi atau laserasi ini adalah benar-benar komplikasi menghapus plester, terutama jika gergaji listrik adalah bekas. Keluhan menggigit atau mencubit selama plester removal tidak boleh diabaikan; lengan bawah robek adalah alasan yang baik untuk litigasi. Cor longgar Setelah pembengkakan telah mereda, pemain mungkin tidak lagi memegang fraktur aman. Jika longgar, pemain harus diganti.
F
UNCTIONAL bracing
bracing fungsional, baik menggunakan plester dari Paris atau satu dari bahan termoplastik ringan, adalah salah satu cara mencegah kekakuan sendi sementara masih memungkinkan fraktur splint dan pemuatan. Segmen dari gips diterapkan hanya atas poros dari tulang, meninggalkan sendi bebas; segmen cor dihubungkan oleh logam atau plastik engsel yang memungkinkan gerakan dalam satu pesawat. Itu splints adalah 'fungsional' dalam gerakan bersama yang apalagi dibatasi daripada dengan gips konvensional. bracing fungsional digunakan paling banyak untuk patah tulang femur atau tibia, tapi karena brace sangat tidak kaku, biasanya diterapkan hanya bila fraktur mulai bersatu, yaitu setelah 3-6 minggu traksi atau plester konvensional. Digunakan dengan cara ini, ia keluar baik pada semua empat persyaratan dasar: fraktur dapat diadakan cukup baik; sendi dapat dipindahkan ; fraktur bergabung di yang normal kecepatan (atau mungkin sedikit lebih cepat) tanpa menjaga pasien di rumah sakit dan metode ini aman.
Teknik keterampilan yang cukup diperlukan untuk menerapkan efektif penjepit. Pertama fraktur 'stabil': oleh beberapa hari di traksi atau plester konvensional untuk patah tulang tibia; dan oleh beberapa minggu di traksi untuk fraktur femur (Sampai patah tulang adalah lengket, yaitu dideformasi tapi tidak dapat diganti). Kemudian pemain berengsel atau belat adalah terapan, yang memegang fraktur pas tapi izin Gerakan bersama; aktivitas fungsional, termasuk berat tubuh, dianjurkan. Tidak seperti fiksasi internal, fungsional bracing memegang fraktur melalui kompresi dari jaringan lunak; jumlah kecil dari gerakan yang terjadi patah di situs melalui menggunakan dahan mendorong pembuluh darah proliferasi dan pembentukan kalus. Rincian alasan, teknik dan aplikasi diberikan oleh Sarmiento dan Latta (Sarmiento dan Latta 1999, 2006).
Saya
NTERNAL Fiksasi
fragmen tulang dapat diperbaiki dengan sekrup, logam piring yang dipegang oleh sekrup, batang intramedulla panjang atau kuku (Dengan atau tanpa mengunci sekrup), melingkar band atau kombinasi dari metode ini. Benar diterapkan, fiksasi internal memegang patah tulang aman sehingga gerakan dapat mulai sekaligus; dengan Gerakan
awal 'penyakit fraktur' (kekakuan pasien andthe dapat meninggalkan rumah sakit sesegera luka disembuhkan, tapi dia harus ingat bahwa, meskipun tulang bergerak dalam satu potong, fraktur tidak bersatu - itu hanya dipegang oleh jembatan logam dan berat tubuh terlindungi adalah, untuk beberapa waktu, tidak aman. Bahaya terbesar, bagaimanapun, adalah sepsis; jika infeksi supervenes, semua keuntungan nyata fiksasi internal (Tepat pengurangan, stabilitas segera dan awal gerakan) mungkin akan hilang. Risiko infeksi tergantung pada: (1) pasien - jaringan devitalized, kotor luka dan pasien tidak layak semua berbahaya; (2) Dokter bedah - pelatihan yang menyeluruh, tingkat tinggi bedah ketangkasan dan bantuan yang memadai semua penting dan (3) fasilitas rutin aseptik dijamin, sebuah berbagai implan dan staf akrab dengan penggunaan mereka semua sangat diperlukan.
indikasi fiksasi internal sering bentuk yang paling diinginkan pengobatan. Indikasi utama adalah: 1. Fraktur yang tidak dapat dikurangi kecuali dengan operasi. 2. Fraktur yang secara inheren tidak stabil dan rawan re-menggusur setelah pengurangan (misalnya patah tulang pertengahan poros lengan bawah dan beberapa pergelangan kaki pengungsi fraktur). Juga termasuk adalah mereka patah jawab harus ditarik terpisah oleh aksi otot (misalnya melintang fraktur patella atau olekranon). 3. Fraktur yang menyatukan buruk dan perlahan-lahan, terutama fraktur leher femur. 4. fraktur patologis di mana penyakit tulang mungkin mencegah penyembuhan. 5. Beberapa patah tulang di mana fiksasi awal (dengan baik internal atau eksternal fiksasi) mengurangi risiko komplikasi umum dan akhir organ multisistem kegagalan (Pape et al, 2005;. Roberts et al., 2005). 6. Patah tulang pada pasien yang hadir keperawatan kesulitan (lumpuh, orang-orang dengan beberapa cedera dan sangat tua).
Jenis fiksasi internal Interfragmentary sekrup Sekrup yang hanya sebagian threaded (efek yang sama dicapai
dengan overdrilling yang ' Dekat ' korteks tulang) mengerahkan kompresi atau ' lag ' efek ketika dimasukkan di dua fragmen. Itu Teknik ini berguna untuk mengurangi fragmen tunggal ke poros utama dari tulang tubular atau pas bersama-sama fragmen fraktur metaphyseal. Kabel (transfixing, cerclage dan ketegangan-band) transfixing kabel, sering melewati perkutan, dapat terus utama fraktur fragmen bersama-sama. Mereka digunakan dalam situasi di mana penyembuhan patah tulang adalah diduga cepat (misalnya di anak-anak atau untuk fraktur radius distal), dan beberapa bentuk dari splint eksternal (biasanya cor) diterapkan sebagai dukungan tambahan. Cerclage dan ketegangan-band kabel dasarnya loop kawat diedarkan dua fragmen tulang dan kemudian diperketat untuk kompres fragmen bersama-sama. Bila menggunakan kabel cerclage, pastikan bahwa kabel memeluk tulang dan tidak merangkul salah closelying yang saraf atau pembuluh. Kedua teknik yang digunakan untuk fraktur patela: the Ketegangan-band kawat ditempatkan sedemikian rupa sehingga maksimum gaya tekan adalah di atas permukaan tarik, yang biasanya sisi cembung tulang. Piring dan sekrup Bentuk fiksasi berguna untuk mengobati patah tulang metaphyseal tulang panjang dan fraktur diaphyseal dari radius dan ulna. pelat memiliki lima fungsi yang berbeda:
1. Netralisasi - bila digunakan untuk menjembatani fraktur dan melengkapi efek sekrup lag interfragmentary; piring adalah untuk menolak torsi dan shortening. 2. Kompresi - sering digunakan dalam metaphyseal patah tulang di mana penyembuhan di cancellous yang gap fraktur dapat terjadi secara langsung, tanpa kalus periosteal. Teknik ini kurang sesuai untuk fraktur diaphyseal dan ada telah bergerak menuju penggunaan pelat panjang yang span fraktur, sehingga mencapai beberapa stabilitas tanpa benarbenar mengorbankan biologi (dan kalus memproduksi) efek gerakan. 3. Buttressing - sini piring alat peraga up ' Overhang ' dari metafisis diperluas panjang tulang (misalnya dalam mengobati patah tulang dari proksimal tibialis dataran tinggi). 4. Ketegangan-band - menggunakan piring dengan cara ini, lagi pada permukaan tarik dari tulang, memungkinkan kompresi untuk diterapkan biomechanically yang lebih sisi menguntungkan fraktur. 5. Anti-glide - dengan memperbaiki piring di atas ujung dari spiral atau garis fraktur miring dan kemudian menggunakan piring sebagai bantuan pengurangan, anatomi yang dipulihkan dengan stripping minimal jaringan lunak. Posisi piring bertindak untuk mencegah shortening dan perpindahan berulang dari fragmen. Intramedulla kuku ini cocok untuk tulang panjang. Sebuah paku (atau batang panjang) dimasukkan ke dalam saluran medula untuk belat fraktur; Pasukan rotasi yang ditentang oleh memperkenalkan melintang sekrup saling yang terpaku korteks tulang dan proksimal kuku dan distal fraktur. Kuku digunakan dengan atau tanpa terlebih dahulu reaming kanal meduler; kuku reamed mencapai fit gangguan selain stabilitas ditambahkan dari saling sekrup, tetapi dengan mengorbankan kerugian sementara suplai darah intramedulla.
Komplikasi fiksasi internal Sebagian besar komplikasi fiksasi internal karena teknik miskin, peralatan miskin atau operasi miskin kondisi: Infeksi Infeksi iatrogenik sekarang yang paling umum penyebab osteomyelitis kronis;
logam tidak tidak predisposisi infeksi tetapi operasi dan kualitas jaringan pasien lakukan. Non-union Jika tulang telah diperbaiki kaku dengan kesenjangan antara ujung, fraktur
mungkin gagal untuk bersatu. Hal ini lebih mungkin terjadi pada kaki atau lengan jika salah satu tulang retak dan lainnya tetap utuh. Lain penyebab non-serikat stripping dari jaringan lunak dan kerusakan pada suplai darah dalam perjalanan operasi fiksasi. Implan kegagalan Logam tunduk kelelahan dan bisa gagal kecuali beberapa serikat fraktur
telah terjadi. Menekankan Oleh karena itu harus dihindari dan pasien dengan patah tibia internal tetap harus berjalan dengan kruk dan tinggal jauh dari berat tubuh parsial selama 6 minggu atau lebih, sampai kalus atau tanda radiologis lainnya penyembuhan patah tulang terlihat pada x-ray. Nyeri patah di situs adalah sinyal bahaya dan harus diselidiki. Refracture Hal ini penting untuk tidak menghapus logam implan terlalu cepat, atau tulang
mungkin refracture. Tahun adalah minimum dan 18 atau 24 bulan lebih aman; untuk beberapa minggu setelah pengangkatan tulang lemah, dan perawatan atau perlindungan diperlukan.
E
XTERNAL Fiksasi
Fraktur dapat dipegang oleh sekrup transfixing atau dikencangkan kabel yang melewati tulang atas dan di bawah fraktur dan melekat pada frame eksternal. Ini adalah terutama berlaku untuk tibia dan panggul, tetapi Metode ini juga digunakan untuk fraktur femur, humerus, radius yang lebih rendah dan tulang bahkan tangan.
indikasi fiksasi eksternal sangat berguna untuk: 1. Fraktur berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak yang parah (Termasuk fraktur terbuka) atau mereka yang terkontaminasi, dimana fiksasi internal berisiko dan Akses diulang diperlukan untuk pemeriksaan luka, ganti atau operasi plastik. 2. Fraktur sekitar sendi yang berpotensi cocok untuk fiksasi internal tetapi jaringan lunak terlalu bengkak untuk memungkinkan operasi yang aman; di sini, spanning sebuah fixator eksternal memberikan stabilitas sampai jaringan lunak kondisi membaik. 3. Pasien dengan beberapa luka-luka parah, terutama jika ada patah tulang femur bilateral, panggul patah tulang dengan perdarahan hebat, dan mereka dengan tungkai dan terkait dada atau kepala cedera. 4. patah tulang Ununited, yang dapat dipotong dan dikompresi; kadang-kadang ini dikombinasikan dengan tulang memperpanjang untuk menggantikan segmen dipotong. 5. patah tulang terinfeksi, yang fiksasi internal mungkin tidak cocok.
Teknik Prinsip fiksasi eksternal sederhana: tulang adalah terpaku di atas dan di bawah fraktur dengan sekrup atau dikencangkan kabel dan ini kemudian terhubung satu sama lainnya oleh bar kaku. Ada banyak jenis perangkat fiksasi eksternal; mereka berbeda dalam teknik aplikasi dan masing-masing jenis dapat dibangun untuk memberikan berbagai tingkat kekakuan dan stabilitas. Kebanyakan mereka mengizinkan penyesuaian panjang dan keselarasan setelah aplikasi pada anggota badan. Tulang retak dapat dianggap sebagai dipecah menjadi segmen - fraktur sederhana memiliki dua segmen sedangkan dua tingkat (segmental) fraktur memiliki tiga dan seterusnya. Setiap segmen harus disimpan dengan aman, idealnya dengan setengah-pin atau dikencangkan kabel mengangkangi panjang segmen tersebut. Kabel dan setengah-pin harus dimasukkan dengan hati-hati. Pengetahuan tentang 'koridor aman' adalah penting untuk menghindari melukai saraf atau pembuluh; di samping itu, situs entri harus diairi untuk mencegah pembakaran tulang (a suhu hanya 50oC dapat menyebabkan kematian tulang). fraktur kemudian dikurangi dengan menghubungkan berbagai kelompok pin dan kabel dengan batang. Tergantung pada stabilitas fiksasi dan mendasari pola fraktur, berat tubuh dimulai sedini mungkin untuk 'merangsang' penyembuhan patah tulang. Beberapa fixators menggabungkan unit teleskopik yang memungkinkan ' Dinamisasi ' ; ini akan mengkonversi kekuatan berat tubuh ke micromovement aksial patah di situs, sehingga mempromosikan pembentukan kalus dan mempercepat serikat tulang (Kenwright et al., 1991).
komplikasi Kerusakan struktur jaringan lunak transfixing pin atau kawat dapat melukai saraf atau
pembuluh, atau mungkin menambatkan ligamen dan menghambat gerakan bersama. dokter bedah harus benar-benar akrab dengan cross-sectional anatomi sebelum operasi.
Overdistraction Jika tidak ada kontak antara fragmen, serikat tidak mungkin. Infeksi Pin-lagu ini kurang mungkin dengan baik Teknik operasi. Namun demikian, teliti pin-
situs perawatan adalah penting, dan antibiotik harus diberikan segera jika infeksi terjadi.
OLAHRAGA Lebih tepatnya, mengembalikan fungsi - tidak hanya untuk terluka bagian tetapi juga untuk pasien secara keseluruhan. Itu Tujuannya adalah untuk mengurangi edema, melestarikan gerakan sendi, mengembalikan kekuatan otot dan membimbing pasien kembali ke aktivitas normal: Pencegahan edema Pembengkakan hampir tak terelakkan setelah fraktur dan dapat menyebabkan peregangan kulit dan lecet. edema persisten merupakan penyebab penting dari sendi kekakuan, terutama di tangan; itu harus dicegah jika mungkin, dan diperlakukan penuh semangat jika sudah ini, dengan kombinasi elevasi dan olahraga. Tidak setiap pasien perlu masuk ke rumah sakit, dan kurang luka parah ekstremitas atas yang berhasil dikelola dengan menempatkan lengan di gendongan; tetapi kemudian penting untuk menuntut penggunaan aktif, dengan pergerakan semua sendi yang bebas. Seperti kebanyakan patah tulang tertutup, dalam semua patah tulang terbuka dan semua patah tulang dirawat oleh intern fiksasi harus diasumsikan bahwa pembengkakan akan terjadi; ekstremitas harus ditinggikan dan olahraga aktif mulai segera setelah pasien akan mentolerir ini. Inti dari perawatan jaringan lunak dapat disimpulkan demikian: mengangkat dan olahraga; tidak pernah menjuntai, tidak pernah memaksa. Elevasi Sebuah cedera ekstremitas biasanya perlu ditinggikan; setelah pengurangan kaki patah kaki tempat tidur mengangkat dan latihan yang dimulai. Jika kaki di plester ekstremitas harus, pada awalnya, tergantung hanya pendek periode; antara periode ini, kaki ditinggikan di kursi. Pasien diperbolehkan, dan didorong, untuk latihan ekstremitas aktif, tapi tidak membiarkan hal itu menjuntai. Ketika plester akhirnya dihapus, rutinitas yang sama Kegiatan diselingi oleh elevasi dipraktekkan sampai kontrol peredaran darah sepenuhnya pulih. Cedera ekstremitas atas juga perlu elevasi. SEBUAH sling tidak harus menjadi pasif lengan pemegang permanen; itu ekstremitas harus ditinggikan sebentar-sebentar atau, jika perlu, terus menerus. Aktif latihan gerakan aktif membantu untuk memompa pergi cairan edema, merangsang sirkulasi, mencegah softtissue adhesi dan mempromosikan penyembuhan patah tulang. Sebuah ekstremitas terbungkus plester masih mampu otot statis kontraksi dan pasien harus diajarkan bagaimana melakukan hal ini. Ketika splint dihapus sendi yang dimobilisasi dan latihan otot-bangunan yang terus meningkat. Ingat bahwa sendi terpengaruh butuhkan berolahraga terlalu; itu semua terlalu mudah untuk mengabaikan kekakuan sebuah bahu sementara merawat pergelangan tangan yang terluka atau tangan. Dibantu gerakan Telah lama mengajarkan bahwa pasif Gerakan dapat merusak, terutama dengan cedera sekitar siku, di mana ada risiko tinggi mengembangkan myositis ossificans. tentu dipaksa gerakan tidak boleh diizinkan, tapi lembut bantuan selama latihan aktif dapat membantu untuk mempertahankan berfungsi atau kembali gerakan setelah patah tulang yang melibatkan permukaan artikular. Saat ini dilakukan dengan mesin yang dapat diatur untuk memberikan kisaran tertentu dan laju pergerakan ( 'terus menerus gerak pasif'). Aktivitas fungsional Sebagai mobilitas pasien membaik, peningkatan jumlah kegiatan diarahkan termasuk dalam program. Dia mungkin perlu diajarkan lagi bagaimana untuk melakukan tugas sehari-hari seperti berjalan, semakin dalam dan keluar dari tempat tidur, mandi, berpakaian atau penanganan makan perkakas. Pengalaman adalah guru terbaik dan pasien didorong untuk menggunakan anggota tubuh terluka sebanyak mungkin. Mereka yang luka sangat parah atau luas dapat mengambil manfaat dari menghabiskan waktu di khusus unit rehabilitasi, tapi insentif terbaik untuk penuh recovery adalah janji masuk kembali ke dalam kehidupan keluarga, kegiatan rekreasi dan pekerjaan yang berarti.
Saya
MANAJEMEN NITIAL
RAKTUR
Pasien dengan fraktur terbuka mungkin memiliki beberapa luka-luka; penilaian umum yang cepat adalah langkah pertama dan lifethreatening setiap kondisi ditangani (lihat Bab 22). Fraktur terbuka dapat menarik perhatian dari kondisi lain yang lebih penting dan sangat penting bahwa pendekatan langkah-demi-langkah dalam hidup trauma canggih mendukung tidak dilupakan. Ketika fraktur siap untuk berurusan dengan, luka pertama hati-hati diperiksa; kontaminasi bruto dihapus, luka difoto dengan Polaroid atau kamera digital untuk merekam cedera dan daerah kemudian ditutup dengan saus garamdirendam di bawah segel kedap untuk mencegah pengeringan. Ini dibiarkan tidak terganggu sampai pasien di ruang operasi. pasien diberikan antibiotik, biasanya coamoxiclav atau cefuroxime, tapi clindamycin jika pasien alergi terhadap penisilin. Tetanus profilaksis diberikan: toxoid bagi mereka yang sebelumnya diimunisasi, manusia antiserum jika tidak. dahan kemudian splinted sampai operasi dilakukan. Ekstremitas sirkulasi dan status neurologis distal akan perlu memeriksa berulang kali, terutama setelah setiap manuver pengurangan fraktur. sindrom kompartemen tidak dicegah dengan ada menjadi fraktur terbuka; kewaspadaan untuk komplikasi ini adalah bijaksana.
C
LASSIFYING THE CEDERA
Pengobatan ditentukan oleh jenis fraktur, yang sifat cedera jaringan lunak (termasuk luka ukuran) dan tingkat kontaminasi. klasifikasi Gustilo ini patah tulang terbuka secara luas digunakan (Gustilo et al, 1984).: Tipe 1 - Luka biasanya kecil, bersih tusuk melalui mana lonjakan tulang telah menonjol. Ada sedikit kerusakan jaringan lunak tanpa menghancurkan dan fraktur tidak dihaluskan (yaitu energi rendah patah). Tipe II - Luka panjang lebih dari 1 cm, tapi tidak ada lipatan kulit. Tidak ada banyak jaringan lunak kerusakan dan tidak lebih dari menghancurkan sedang atau kominusi fraktur (juga rendah untuk moderat-energi patah). Tipe III - Ada laserasi besar, luas kerusakan pada kulit dan jaringan lunak yang mendasari dan, di contoh yang paling parah, gangguan vaskular. Itu cedera ini disebabkan oleh perpindahan energi tinggi ke tulang dan jaringan lunak. Kontaminasi dapat menjadi signifikan. Ada tiga kelas dari tingkat keparahan. Dalam tipe III A yang tulang yang patah dapat cukup tertutup oleh jaringan lunak meskipun laserasi. Dalam tipe III B ada luas stripping periosteal dan penutup fraktur tidak mungkin tanpa menggunakan flaps lokal atau jauh. fraktur diklasifikasikan sebagai tipe III C jika ada arteri cedera yang perlu diperbaiki, terlepas dari jumlah kerusakan jaringan lunak lainnya. Insiden berkorelasi infeksi luka langsung dengan tingkat kerusakan jaringan lunak, naik dari kurang dari 2 persen di tipe I untuk lebih dari 10 per sen di tipe III patah tulang.
PRINSIP PENGOBATAN Semua patah tulang terbuka, tidak peduli seberapa sepele mereka mungkin tampaknya, harus diasumsikan terkontaminasi; ini penting untuk mencoba mencegah mereka menjadi terinfeksi. Keempat penting adalah: • profilaksis antibiotik. • luka mendesak dan debridement fraktur. • Stabilisasi fraktur. • Awal penutup luka definitif.
Kemandulan dan penutup antibiotik luka harus tetap tertutup sampai pasien mencapai teater operasi. Dalam kebanyakan kasus co-amoxiclav atau cefuroxime (atau klindamisin jika penisilin alergi adalah masalah) diberikan sesegera mungkin, sering dalam Kecelakaan dan departemen darurat. Pada saat debridement, gentamisin ditambahkan ke dosis kedua antibiotik pertama. Kedua antibiotik profilaksis terhadap mayoritas Gram-positif dan Gramnegative bakteri yang mungkin telah memasuki luka di saat cedera. Hanya co-amoxiclav atau cefuroxime (Atau klindamisin) dilanjutkan setelahnya; sebagai luka Gustilo fraktur grade I dapat ditutup pada saat debridement, profilaksis antibiotik tidak perlu untuk lebih dari 24 jam. Dengan Gustilo kelas II dan IIIA patah tulang, beberapa ahli bedah lebih memilih untuk menunda penutupan setelah prosedur 'melihat kedua'. penutup tertunda juga biasanya dipraktekkan di sebagian besar kasus kelas IIIB dan IIIC cedera. Sebagai luka kini telah hadir di lingkungan rumah sakit untuk beberapa waktu, dan ada Data menunjukkan infeksi setelah fraktur terbuka seperti disebabkan sebagian besar oleh bakteri didapat di rumah sakit dan tidak diunggulkan pada saat cedera, gentamisin dan vankomisin (Atau Teicoplanin) diberikan pada saat penutup luka definitif. antibiotik ini efektif terhadap methicillin-resistant Staphylococcus aureus dan Pseudomonas, yang keduanya dekat bagian atas tabel liga bakteri bertanggung jawab. Jumlah seluruhnya masa penggunaan antibiotik untuk patah tulang ini tidak seharusnya lebih besar dari 72 jam (Tabel 23.1).
debridement Operasi ini bertujuan untuk membuat luka bebas dari asing material dan jaringan mati, meninggalkan bersih bedah lapangan dan jaringan dengan pasokan darah yang baik sepanjang. Di bawah anestesi umum pasien pakaian dihapus, sementara asisten mempertahankan traksi pada anggota tubuh terluka dan memegang masih. saus sebelumnya diterapkan pada luka diganti dengan pad steril dan kulit di sekitarnya dibersihkan. Itu pad kemudian diambil off dan luka irigasi secara menyeluruh dengan jumlah berlebihan garam fisiologis. Luka tertutup lagi dan anggota tubuh pasien kemudian disiapkan dan terbungkus untuk operasi. Banyak ahli bedah lebih suka menggunakan tourniquet karena ini menyediakan lapangan berdarah. Namun ini menginduksi iskemia dalam leg sudah terluka parah dan dapat membuat sulit untuk mengenali mana struktur yang devitalized. Kompromi adalah untuk menerapkan tourniquet tetapi tidak untuk mengembang selama debridement kecuali benar-benar perlu. Karena patah tulang terbuka sering tinggi-energi luka dengan kerusakan jaringan yang parah, operasi harus dilakukan oleh seseorang yang ahli dalam menangani dengan jaringan baik skeletal dan lembut; idealnya ini akan upaya bersama oleh ahli bedah ortopedi dan plastik. Itu Prinsip-prinsip berikut harus diperhatikan: Luka Eksisi Luka Margin yang dipotong, tapi hanya cukup untuk meninggalkan tepi kulit yang sehat. Ekstensi luka Teliti pembersihan membutuhkan eksposur yang memadai; mengaduk-aduk dalam luka kecil untuk menghilangkan kotoran bisa berbahaya. Jika ekstensi diperlukan mereka tidak harus membahayakan penciptaan kulit flaps untuk menutupi luka jika ini harus diperlukan. Itu ekstensi yang paling aman adalah mengikuti garis fasciotomy sayatan; ini menghindari perforator penting merusak kapal yang dapat digunakan untuk menaikkan flap kulit untuk akhirnya penutup fraktur. Pengiriman fraktur Pemeriksaan permukaan fraktur tidak dapat secara memadai dilakukan tanpa penggalian tulang dari dalam luka. Yang paling sederhana (dan lembut) metode adalah untuk menekuk tungkai dengan cara di yang dipaksa pada saat cedera; fraktur permukaan akan terpapar melalui luka tanpa kerusakan tambahan untuk jaringan lunak. Besar tuas tulang dan retraktor tidak boleh digunakan. Pengangkatan jaringan devitalized jaringan Melemah memberikan media nutrisi untuk bakteri. Otot yang mati bisa diakui oleh warna keunguan yang, yang lembek konsistensi, kegagalan untuk kontrak ketika dirangsang dan kegagalan untuk berdarah saat memotong. Semua ragu layak jaringan, apakah lunak atau tulang, harus dihapus. Itu ujung fraktur dapat menggigiti pergi sampai terlihat berdarah. Luka membersihkan Semua
bahan asing dan puing-puing jaringan dihilangkan dengan eksisi atau melalui mencuci dengan berlebihan kuantitas garam. Sebuah kesalahan umum adalah untuk menyuntikkan syringefuls cairan melalui lubang kecil - ini hanya berfungsi untuk mendorong kontaminan lebih lanjut dalam; 6-12 L dari saline mungkin diperlukan untuk mengairi dan membersihkan terbuka fraktur tulang panjang. Menambahkan antibiotik atau antiseptik untuk solusi tidak mendapat manfaat tambahan. Saraf dan tendon Sebagai aturan umum yang terbaik adalah meninggalkan memotong saraf dan tendon saja, meskipun jika luka tersebut benar-benar bersih dan tidak ada diseksi diperlukan - dan tersedia keahlian yang diperlukan tersedia - mereka dapat dijahit.
penutupan luka Sebuah kecil, luka terkontaminasi dalam kelas I atau II fraktur mungkin (setelah debridement) dijahit, disediakan ini dapat dilakukan tanpa ketegangan. Dalam lebih parah nilai cedera, stabilisasi fraktur segera dan penutup luka menggunakan cangkok split-kulit, lokal atau jauh flaps ideal, baik yang disediakan ortopedi dan plastik ahli bedah puas bahwa, luka yang layak bersih memiliki telah dicapai setelah debridement. Karena ketiadaan pendekatan gabungan ini pada saat debridement, fraktur stabil dan luka dibiarkan terbuka dan berpakaian dengan saus tahan. menambahkan gentamisin manik-manik di bawah saus telah ditunjukkan untuk membantu, sebagai memiliki penggunaan dressing vakum. Kembali ke operasi untuk 'melihat kedua' harus memiliki fraktur definitif menutupi sebagai tujuan. Ini harus dilakukan oleh 48- 72 jam, dan tidak lebih dari 5 hari. Terbuka fraktur lakukan tidak tarif baik jika dibiarkan terbuka untuk panjang dan beberapa debridement dapat merugikan diri sendiri.
Menstabilkan fraktur Menstabilkan fraktur penting dalam mengurangi kemungkinan infeksi dan membantu pemulihan jaringan lunak. Metode fiksasi tergantung pada tingkat kontaminasi, lamanya waktu dari cedera operasi dan jumlah kerusakan jaringan lunak. Jika tidak ada yang jelas kontaminasi dan definitif penutup luka dapat dicapai pada saat debridement, fraktur terbuka dari semua nilai dapat diperlakukan sebagai untuk cedera tertutup; fiksasi internal atau eksternal mungkin sesuai tergantung pada karakteristik individu fraktur dan luka. skenario yang ideal ini bijaksana jaringan lunak dan debridement tulang, luka pembersihan, stabilisasi segera dan penutup hanya mungkin jika ahli bedah ortopedi dan plastik yang hadir pada saat operasi awal. Jika penutup luka tertunda, fiksasi kemudian eksternal lebih aman; Namun, ahli bedah harus berhati-hati untuk memasukkan pin fixator jauh dari flaps potensi yang dibutuhkan oleh ahli bedah plastik! The fixator eksternal dapat ditukar internalfixation pada saat penutup luka definitif selama sebagai (1) penundaan untuk penutup luka kurang dari 7 hari; (2) kontaminasi luka tidak terlihat dan (3) internal yang fiksasi dapat mengontrol fraktur serta eksternal fixator. Pendekatan ini kurang berisiko daripada memperkenalkan fiksasi internal pada saat operasi awal dan meninggalkan baik logam dan tulang terkena sampai definitif menutupi beberapa hari kemudian.
Rehabilitasi Di bangsal, ekstremitas ditinggikan dan peredarannya diwaspadai. penutup antibiotik dilanjutkan tapi hanya untuk maksimal 72 jam dalam lebih parah nilai cedera. budaya luka jarang membantu sebagai osteomyelitis, jika itu untuk terjadi, sering disebabkan oleh organisme rumah sakit yang diturunkan; ini menekankan perlunya untuk debridement baik dan penutup fraktur awal.
Sekuel BUKA FRAKTUR
Kulit Jika cangkok kulit membagi-ketebalan yang digunakan tidak tepat, terutama di mana penutup penutup lebih cocok, ada bisa menjadi daerah kontraktur atau kulit gembur yang memecah turun sebentar-sebentar. Reparatif atau bedah rekonstruksi oleh seorang ahli bedah plastik yang diinginkan.
Tulang Infeksi melibatkan tulang dan setiap implan yang mungkin Telah digunakan. Infeksi awal dapat hadir sebagai luka peradangan tanpa discharge. mengidentifikasi organisme penyebab tanpa sampel jaringan sulit tetapi, di tebakan terbaik, itu adalah mungkin S. aureus (termasuk methicillin-resistant varietas) atau Pseudomonas . Penekanan oleh antibiotik yang tepat, asalkan fiksasi tetap stabil, memungkinkan patah tulang untuk melanjutkan ke serikat, tetapi operasi lebih lanjut mungkin nanti, ketika antibiotik dihentikan. Akhir presentasi mungkin dengan bukti sinus dan x-ray dari sequestra. Implan dan semua avaskular potongan tulang harus dihapus; jaringan lunak yang kuat penutup (idealnya flap) diperlukan. Fixator eksternal dapat digunakan untuk menjembatani fraktur. Jika cacat yang dihasilkan adalah terlalu besar untuk cangkok tulang pada tahap berikutnya, pasien harus dirujuk ke pusat dengan yang diperlukan pengalaman dan fasilitas untuk rekonstruksi tungkai.
sendi Ketika patah tulang yang terinfeksi berkomunikasi dengan sendi, prinsip-prinsip pengobatan adalah sama seperti dengan tulang infeksi, yaitu debridement dan drainase, obat-obatan dan splint. Pada resolusi infeksi, perhatian dapat diberikan untuk menstabilkan patah tulang sehingga sendi Gerakan bisa mulai lagi. kekakuan permanen adalah nyata ancaman; mana stabilisasi fraktur tidak dapat dicapai untuk memungkinkan gerakan, sendi harus splinted di posisi optimal untuk ankilosis, jangan-jangan ini harus terjadi. Komplikasi umum patah tulang (kehilangan darah, shock, emboli lemak, kegagalan kardiorespirasi dll) dibahas dalam Bab 22 . Komplikasi lokal dapat dibagi menjadi awal (mereka yang muncul selama beberapa minggu pertama setelah cedera) dan akhir.
KOMPLIKASI AWAL Komplikasi dini dapat hadir sebagai bagian dari primer cedera atau mungkin muncul hanya setelah beberapa hari atau minggu.
V
ISCERAL CEDERA
Fraktur sekitar batang sering dipersulit oleh cedera jeroan yang mendasari, yang paling penting menjadi penetrasi paru dengan mengancam jiwa pneumothorax berikut patah tulang rusuk dan pecahnya kandung kemih atau uretra patah tulang panggul. Ini cedera memerlukan perawatan darurat.
V
ASCULAR CEDERA
Fraktur yang paling sering dikaitkan dengan kerusakan pada arteri utama adalah orang di sekitar lutut dan siku, dan orang-orang dari poros humerus dan femur. Itu arteri dapat dipotong, robek, dikompresi atau Dipipis, baik oleh cedera awal atau kemudian oleh bergerigi fragmen tulang. Bahkan jika penampilan luar adalah normal, intima mungkin
terlepas dan kapal diblokir oleh trombus, atau segmen arteri mungkin kejang. Efek bervariasi dari penurunan transient dari aliran darah ke iskemia yang mendalam, kematian jaringan dan gangren perifer.
Gambaran klinis Pasien mungkin mengeluhkan parestesia atau mati rasa di jari kaki atau jari-jari. ekstremitas yang cedera dingin dan pucat, atau sedikit sianosis, dan denyut nadi lemah atau tidak hadir. sinar-X mungkin akan menunjukkan salah satu 'highrisk' fraktur yang tercantum di atas. Jika cedera vaskular dicurigai angiogram harus dilakukan segera; jika hasilnya positif, pengobatan darurat harus dimulai tanpa penundaan lebih lanjut.
Pengobatan Semua perban dan splints harus dihapus. fraktur adalah-ulang x diperiksa dengan sinar dan, jika posisi tulang menyarankan bahwa arteri sedang dikompresi atau tertekuk, Penurunan yang cepat diperlukan. sirkulasi kemudian dinilai kembali berulang kali selama setengah jam berikutnya. Jika tidak ada perbaikan, kapal harus dieksplorasi oleh operasi - Sebaiknya dengan manfaat dari pra operasi atau peroperative angiografi. Sebuah kapal dipotong dapat dijahit, atau segmen dapat diganti dengan cangkok vena; jika thrombosed, endarterektomi mungkin mengembalikan aliran darah. Jika perbaikan kapal dilakukan, fiksasi yang stabil adalah suatu keharusan dan di mana itu dipraktekkan, fraktur harus diperbaiki secara internal.
N
Erve CEDERA
cedera saraf sangat umum dengan fraktur humerus atau cedera di sekitar siku atau lutut (lihat juga Bab 11). The tanda-tanda harus mencari ( dan didokumentasikan ) selama pemeriksaan awal dan sekali lagi setelah pengurangan fraktur.
cedera saraf tertutup Dalam cedera tertutup saraf jarang terputus, dan pemulihan spontan harus ditunggu - itu terjadi di 90 persen dalam waktu 4 bulan. Jika pemulihan belum terjadi dengan waktu yang diharapkan, dan jika konduksi saraf Studi dan EMG gagal menunjukkan bukti pemulihan, saraf harus dieksplorasi.
cedera saraf terbuka Dengan fraktur terbuka cedera saraf lebih mungkin untuk lengkap. Dalam kasus ini saraf harus dieksplorasi pada saat debridement dan diperbaiki di waktu atau penutupan luka.
kompresi saraf akut Saraf kompresi, berbeda dari cedera langsung, kadang-kadang terjadi dengan fraktur atau dislokasi sekitar pergelangan tangan. Keluhan mati rasa atau parestesia dalam distribusi median atau ulnar saraf harus ditanggapi dengan serius dan pasien dipantau rapat; jika tidak ada perbaikan dalam waktu 48 jam pengurangan fraktur atau pemisahan dari perban sekitar belat, saraf harus dieksplorasi dan didekompresi.
C
OMPARTMENT SINDROM
Fraktur lengan atau kaki dapat menimbulkan parah iskemia, bahkan jika tidak ada kerusakan pada kapal besar. Pendarahan, edema atau peradangan (infeksi) dapat meningkatkan tekanan dalam salah satu osseofascial yang kompartemen; ada aliran kapiler berkurang, yang menghasilkan iskemia otot, edema lanjut, Tekanan masih lebih besar dan iskemia namun lebih mendalam - Sebuah lingkaran setan yang berakhir, setelah 12 jam atau kurang, di nekrosis saraf dan otot dalam kompartemen. Saraf mampu regenerasi tapi otot, sekali infark, tidak pernah bisa pulih dan digantikan oleh inelastis jaringan fibrosa ( kontraktur iskemik Volkmann ini ). Sebuah kaskade yang sama kejadian dapat disebabkan oleh pembengkakan anggota tubuh di dalam gips ketat.
Gambaran klinis cedera berisiko tinggi adalah patah tulang siku, lengan bawah tulang, ketiga proksimal tibia, dan juga beberapa patah tulang tangan atau kaki, cedera menghancurkan dan melingkar luka bakar. Faktor pencetus lainnya adalah operasi (biasanya untuk fiksasi internal) atau infeksi. Fitur klasik dari iskemia adalah lima Ps: • Rasa sakit • parestesia • Muka pucat • Kelumpuhan • Pulselessness. Namun pada sindrom kompartemen iskemia yang terjadi pada tingkat kapiler, sehingga pulsa mungkin masih dirasakan dan kulit mungkin tidak pucat! Awal dari 'klasik' fitur yang sakit (atau 'meledak' sensasi), sensibilitas diubah dan paresis (atau, lebih biasanya, kelemahan dalam kontraksi otot aktif). sensasi kulit harus hati-hati dan berulang kali diperiksa. otot iskemik sangat sensitif untuk meregangkan. Jika ekstremitas adalah terlalu menyakitkan, bengkak atau tegang, otot-otot (Yang mungkin tender) harus diuji oleh peregangan mereka. Ketika jari-jari kaki atau jari secara pasif hyperextended, ada rasa sakit meningkat di betis atau lengan bawah. Konfirmasi diagnosis dapat dibuat dengan mengukur tekanan intracompartmental. Sangat penting adalah kebutuhan untuk diagnosis dini bahwa beberapa ahli bedah menganjurkan penggunaan tekanan kompartemen terus menerus pemantauan untuk luka berisiko tinggi (misalnya fraktur tibia dan fibula) dan terutama untuk lengan atau kaki patah tulang pada pasien yang tidak sadar. Sebuah kateter perpecahan diperkenalkan ke kompartemen dan tekanan diukur dekat dengan tingkat fraktur. A diferensial Tekanan ( Δ P) - perbedaan antara diastolik tekanan dan kompartemen tekanan - kurang dari 30 mmHg (4.00 kilopascal) merupakan indikasi untuk segera dekompresi kompartemen.
Pengobatan kompartemen terancam (atau kompartemen) harus segera didekompresi. Gips, perban dan dressing harus benar-benar dihapus - hanya membelah plester sama sekali tidak berguna - dan dahan harus dirawat datar (mengangkat dahan menyebabkan lebih lanjut penurunan tekanan kapiler akhir dan memperburuk iskemia otot). The Δ P harus hati-hati dipantau; jika jatuh di bawah 30 mmHg, fasciotomy terbuka langsung dilakukan. Dalam kasus kaki, ' Fasciotomy ' berarti membuka semua empat kompartemen melalui medial dan sayatan lateral. luka-luka harus dibiarkan terbuka dan diperiksa 2 hari kemudian: jika ada adalah nekrosis otot, debridement dapat dilakukan; jika jaringan sehat, luka dapat dijahit (Tanpa ketegangan) atau kulit-dicangkokkan.
CATATAN: Jika fasilitas untuk mengukur kompartemen tekanan tidak tersedia, keputusan untuk mengoperasikan kehendak telah dibuat atas dasar klinis. Jika tiga atau lebih tandatanda yang hadir, diagnosis hampir pasti (Ulmer, 2002). Jika tanda-tanda klinis yang 'lembut', ekstremitas harus diperiksa pada interval 30 menit dan jika tidak ada perbaikan dalam waktu 2 jam membelah Dressing, fasciotomy harus dilakukan. Otot akan mati setelah 4-6 jam total iskemia - tidak ada waktu untuk kalah!
H
AEMARTHROSIS
Fraktur yang melibatkan sendi dapat menyebabkan akut haemarthrosis. sendi bengkak dan tegang dan pasien menolak upaya apapun yang bergerak itu. Darah harus disedot sebelum berhubungan dengan fraktur.
saya
NFECTION
Terbuka fraktur dapat terinfeksi; patah tulang tertutup hampir tidak pernah melakukan kecuali mereka dibuka oleh operasi. infeksi luka pasca-trauma sekarang yang paling Penyebab umum dari osteitis kronis. Manajemen dari awal dan infeksi akhir dirangkum di bawah Bagian Sekuel untuk membuka fraktur (halaman 710).
G
AS gangren
Kondisi menakutkan ini diproduksi oleh clostridial infeksi (terutama welchii Clostridium ). Ini adalah organisme anaerob yang dapat bertahan dan berkembang biak hanya di jaringan dengan tekanan oksigen rendah; situs utama untuk infeksi, karena itu, adalah luka kotor dengan mati otot yang telah ditutup tanpa memadai debridement. Racun yang dihasilkan oleh organisme menghancurkan dinding sel dan dengan cepat menyebabkan nekrosis jaringan, sehingga mempromosikan penyebaran penyakit. Gambaran klinis muncul dalam waktu 24 jam dari Cedera: pasien mengeluh sakit intens dan pembengkakan di sekitar luka dan debit kecoklatan dapat dilihat; pembentukan gas biasanya tidak sangat ditandai. Ada sedikit atau tidak ada demam tapi denyut nadi meningkat dan bau khas menjadi jelas (Pernah mengalami ini tidak pernah lupa). cepatnya pasien menjadi toxaemic dan dapat jatuh dalam koma dan kematian. Hal ini penting untuk membedakan gangren gas, yang ditandai dengan myonecrosis, dari selulitis anaerobik, di mana pembentukan gas dangkal berlimpah tapi toksemia biasanya sedikit. Kegagalan untuk mengenali perbedaan dapat menyebabkan amputasi yang tidak perlu untuk non-mematikan selulitis.
Pencegahan Mendalam, luka tembus di jaringan otot yang berbahaya; mereka harus dieksplorasi, semua jaringan yang mati harus benar-benar dipotong dan, jika ada sedikit pun keraguan tentang kelangsungan hidup jaringan, luka harus dibiarkan terbuka. Sayangnya tidak ada yang efektif antitoksin terhadap C. welchii .
Pengobatan Kunci untuk pengobatan yang menyelamatkan jiwa adalah diagnosis dini. langkahlangkah umum, seperti penggantian cairan dan intravena antibiotik, dimulai segera. hiperbarik oksigen telah digunakan sebagai sarana membatasi penyebaran gangren. Namun, pengobatan utama adalah dekompresi cepat dari luka dan penghapusan semua jaringan yang mati. Dalam kasus lanjut, amputasi mungkin penting.
F
Lecet RACTURE
Dua jenis blister yang berbeda kadang-kadang terlihat setelah fraktur: cairan jernih vesikel dan bernoda darah yang. Kedua terjadi selama tungkai bengkak dan karena ketinggian lapisan epidermis kulit dari dermis (Giordano et al., 1994). Tidak ada keuntungan untuk menusuk lepuh (bahkan mungkin menyebabkan peningkatan infeksi lokal) dan sayatan bedah melalui lecet, sementara umumnya aman, sebaiknya hanya dilakukan ketika tungkai bengkak mengalami penurunan.
P
Laster dan dekubitus
luka plester terjadi di mana kulit menekan langsung ke tulang. Mereka harus dicegah dengan padding tulang yang poin dan dengan cetakan plester basah sehingga tekanan didistribusikan ke jaringan lunak sekitar poin tulang. Sementara sakit plester sedang mengembangkan pasien merasa lokal nyeri terbakar. Sebuah jendela harus
