Roken en Stoppen-met-roken in de Eerste en Tweede Lijn van de Gezondheidszorg Attitudes, gedrag en eigen effectiviteit van huisartsen, longartsen en cardiologen Resultaten van een vragenlijstonderzoek
Deel 2: De Longarts
Universiteit Maastricht Care and Public Health Research Institute (CAPHRI) Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Oktober 2003
1
Oktober 2003 Auteurs:
D. Kotz E.J. Wagena
Adres:
Universiteit Maastricht Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Postbus 616 6200 MD Maastricht Telefoon 043-3882893 E-mail:
[email protected]
2
NHOUDSOPGAVE
1. Inleiding ...............................................................................................................5 2. Methode ...............................................................................................................7 2.1. Onderzoekspopulatie, opzet en gehanteerde procedure........................7 2.2. Ontwikkeling en inhoud van de vragenlijst ..............................................8 3. Resultaten............................................................................................................9 3.1. Respons .......................................................................................................9 3.2. Kenmerken van de onderzoekspopulatie .................................................9 3.3. Werkwijze .....................................................................................................11 3.4. Eigen effectiviteit.........................................................................................15 3.5. Attitudes ten aanzien van stoppen-met-roken en richtlijnen met betrekking tot de behandeling van nicotineverslaving ...................17 4. Discussie en conclusie ......................................................................................19
3
4
1. INLEIDING Het Partnership Stop met Roken is een samenwerkingsverband tussen partijen uit de publieke en de private sector die zich in het begin van 2001 hebben verenigd. Het gezamenlijk doel van het Partnership is om te werken aan het reduceren van het aantal rokers en de door het roken veroorzaakte schade. Het Partnership is met name gericht op het optimaliseren van de behandeling van tabaksverslaving door het vergroten van de beschikbaarheid, betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van stoppen-met-roken ondersteuning. Twee belangrijke doelstellingen van het Partnership zijn de ontwikkeling van ‘evidence based’ nationale richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving voor het Nederlandse gezondheidszorgsysteem en de implementatie van deze richtlijnen. Aangezien de richtlijnen worden ontwikkeld voor de zorgverleners in de eerste en tweede lijn heeft het Partnership opdracht gegeven aan het onderzoeksinstituut CAPHRI van de Universiteit Maastricht om het gedrag en de meningen van deze zorgverleners te onderzoeken. Met behulp van de onderzoeksresultaten wordt ernaar gestreefd de bruikbaarheid van de richtlijnen en de kans op implementatie te maximaliseren. In dit rapport zullen de resultaten van het onderzoek onder de Nederlandse longartsen worden gepresenteerd. De primaire doelstelling van deze studie was te achterhalen welke werkwijzen en interventies door longartsen worden toegepast om rokers te ondersteunen tijdens een stoppoging en welke attitudes en eigen effectiviteitsverwachtingen deze longartsen hebben met betrekking tot deze problematiek. De volgende onderzoeksvragen zullen in dit rapport worden beantwoord: 1. Wat is de mening en het gedrag van longartsen met betrekking tot de registratie, de advisering en de begeleiding van patiënten die (willen stoppen met) roken? 2. Welke van de bestaande hulpmiddelen voor stoppen-met-roken worden door longartsen voorgeschreven en/of aanbevolen en hoe vaak wordt dit gedaan? 3. Hoe denken longartsen over de effectiviteit van hun advies? 4. Tegen welke problemen lopen longartsen aan wanneer zij roken en stoppen-met-roken bij hun patiënten ter sprake brengen? 5. Wat verwachten longartsen van richtlijnen voor de behandeling van nicotineverslaving en welke belemmeringen verwachten zij wat betreft de implementatie?
5
6
2. METHODE
2.1.
Onderzoekspopulatie, opzet en gehanteerde procedure
In december 2002 werd een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder alle geregistreerde longartsen in Nederland (in totaal 375 mannen en vrouwen). De adresgegevens waren afkomstig van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). Om een hoge respons te bereiken werd samen met de vragenlijst een gepersonifieerde inleidende brief opgestuurd alsmede een portbetaalde antwoordenvelop. Daarnaast konden longartsen die niet deel wensten te nemen aan het onderzoek hun redenen daarvoor aangeven op een bijgevoegd antwoordkaartje. Twee weken en vier weken na verzending van de vragenlijst werd aan alle non-respondenten een herinneringsbrief gestuurd. Tijdens de tweede herinnering ontvingen de non-respondenten wederom een vragenlijst. Omdat aangenomen werd dat tijdgebrek een belangrijke reden was om de vragenlijst niet in te vullen, werd eind januari 2003 aan alle persisterende non-respondenten een verkorte vragenlijst gestuurd met een begeleidende brief, een antwoordenvelop en een antwoordkaartje. De gevolgde stappen zijn weergegeven in figuur 1.
Inleidende brief
Herinneringsbrief 1
+ vragenlijst
Herinneringsbrief 2
Herinneringsbrief 3
+ vragenlijst
+ korte vragenlijst
+ antwoordkaart
week 0
+ antwoordkaart
week 2
week 4
week 8
Figuur 1. Versturing vragenlijsten en herinneringsbrieven
7
2.2.
Ontwikkeling en inhoud van de vragenlijst
Een eerste versie van de vragenlijst werd getest door vier longartsen en vier epidemiologen. Het invullen van de definitieve vragenlijst kostte ongeveer 10 tot 15 minuten. De vragenlijst bestond uit de volgende onderdelen: Deel 1 bevatte vragen over demografische kenmerken en over kenmerken van de werksituatie van de longartsen. In deel 2 werden de longartsen gevraagd naar hun werkwijze ten aanzien van de begeleiding van rokende patiënten. Daarnaast werd gevraagd welke van de beschikbare farmacotherapeutische en/of gedragsmatige interventies zij in de vier weken voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst hadden voorgeschreven of aanbevolen om hun patiënten te helpen bij het stoppen-met-roken. In het derde deel werden vragen gesteld over de eigen effectiviteitsverwachting van de longartsen ten aanzien van hun handelen om een roker te ondersteunen tijdens een stoppoging. De eigen effectiviteitsverwachting van de longarts kan een belangrijke rol spelen in diens gedrag met betrekking tot stoppen-met-roken. De inschatting dat het eigen handelen weinig effect heeft kan bijvoorbeeld leiden tot het niet of minder actief zijn in het ondersteunen van een roker tijdens een stoppoging. De eigen effectiviteitsverwachting van de longarts is afhankelijk van persoonlijke factoren (zoals het ontbreken van bepaalde vaardigheden), situationele factoren (zoals tijdgebrek) en kenmerken van de patiënt (bijvoorbeeld, indien de patiënt niet gemotiveerd is om te stoppen-met-roken). In het vierde deel van de vragenlijst werd aan de hand van een aantal stellingen achterhaald wat de attitudes van de longartsen zijn ten aanzien van de begeleiding van patiënten tijdens een stoppoging en hoe zij denken over de ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling van nicotineverslaving. In het laatste deel werden de longartsen vragen gesteld over hun eigen rookstatus en hun rookgedrag. In de verkorte versie van de vragenlijst die eind januari 2003 aan alle persisterende nonrespondenten werd verstuurd, was deel drie van de oorspronkelijke vragenlijst niet meegenomen, enkele vragen uit deel twee (het voorschrijven van farmacotherapeutische en/of gedragsmatige interventies) en een aantal vragen over het rookgedrag uit het laatste deel.
8
3. RESULTATEN
3.1.
Respons
Van de 375 longartsen die werden benaderd stuurden 218 (58%) de vragenlijst ingevuld terug. Twee vragenlijsten werden uitgesloten van de analyses, omdat de longartsen inmiddels gestopt waren met werken. 42 (11%) longartsen die in eerste instantie niet hadden gereageerd stuurden naar aanleiding van de herinneringsbrieven de verkorte versie van de oorspronkelijke vragenlijst ingevuld terug. 8 (2%) longartsen stuurden een ingevulde antwoordkaart terug om aan te geven dat zij niet deel wilden nemen aan het onderzoek. De totale respons betrof dus 69% (n=258).
3.2.
Kenmerken van de onderzoekspopulatie
In tabel 1 is een overzicht gegeven van de demografische kenmerken van de onderzoekspopulatie. De gemiddelde leeftijd bedraagt 47 jaar. Het merendeel van de respondenten was man (n = 213, 83%). Tabel 1. Demografische kenmerken (n=258) Leeftijd gemiddelde (sd)
47.0
(7.0)
30-34
5
(1.9)
35-39
34
(13.2)
40-44
66
(25.7)
45-49
48
(18.7)
50-54
61
(23.7)
55-59
33
(12.8)
60-64
10
(3.9)
man
213
(82.6)
vrouw
45
(17.4)
Leeftijdscategorieën n (%)
Geslacht n (%)
9
In tabel 2 worden kenmerken van de werkomgeving van de respondenten weergegeven. De meeste longartsen werken in een perifeer ziekenhuis (n = 160, 74%) of in een academisch ziekenhuis (n = 47, 18%). In 37% van de gevallen (n = 95) was er in het ziekenhuis of de kliniek waar de longarts werkt een reguliere stop-roken poli aanwezig. In 40% van de gevallen (n = 101) werd binnen de instelling onderzoek gedaan naar de L-MIS en/of naar een stop-roken poli. De respondenten waren gemiddeld reeds 13 jaar als longarts werkzaam. Per week werkten zij gemiddeld 45 uren en hadden 58 poliklinische contacten. Tabel 2. Kenmerken rondom de werksituatie van de longarts n*
(%)*
Academisch ziekenhuis
47
(18.2)
Perifeer ziekenhuis
190
(73.6)
3
(1.2)
Werkgevende instelling
Revalidatiekliniek GGD
4
(1.6)
Overige
14
(5.4)
Interne stop-roken-poli binnen de instelling aanwezig
95
(37.1)
niet aanwezig
161
(62.9)
ja
101
(40.2)
nee
150
(59.8)
Aantal jaren als longarts werkzaam gemiddeld aantal jaren (sd)
12.8
(7.9)
Werkuren longarts per week gemiddeld aantal uren (sd)
44.4
(10.7)
Poliklinische contacten per week gemiddelde (sd) *tenzij anders vermeld
57.9
(30.0)
Onderzoek naar L-MIS en/of stop-roken poli binnen de instelling
In tabel 3 staat de rookstatus van de longartsen weergeven en in tabel 4 is een beschrijving gegeven van het rookgedrag van de huidige en de ex-rokers. Van de respondenten bleken 19 longartsen te roken (7%), 84 longartsen ooit gerookt te hebben (33%) en 153 longartsen nooit gerookt te hebben (60%). Van de huidige rokers rookten 9 longartsen dagelijks (48%). Van de exrokers rookten 51 longartsen dagelijks (62%). In de groep van de huidige en de ex-rokers werden voornamelijk sigaretten dagelijks gerookt (68%, respectievelijk 76%). Tabel 3. Rookstatus longarts Rookstatus
n
(%)
Huidige roker
19
(7.4)
Ex-roker
84
(32.8)
Nooit-roker
153
(59.8)
10
Tabel 4. Rookgedrag huidige rokers en ex-rokers Huidige rokers
Ex-rokers n
(%)
n
(%)
ja
51
(62.2)
9
(47.4)
nee
31
(37.8)
10
(52.6)
Shag
30
(35.7)
2
(10.5)
Sigaretten
64
(76.2)
13
(68.4)
Rookt(e) u dagelijks?
Welke tabaksproducten rookt(e) u dagelijks?*
Pijp
27
(32.1)
4
(21.1)
Sigaren/cigarillo’s
32
(38.1)
11
(57.9)
*aangezien de longartsen meerdere antwoorden konden aankruizen, tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%
3.3.
Werkwijze van de longarts
In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van het gedrag van de longartsen met betrekking tot de registratie van rokende patiënten en de advisering aan patiënten over roken en stoppen-metroken. 98% van de longartsen (n = 252) gaf aan een patiënt altijd bij het eerste bezoek te vragen of hij/zij rookt en 43% (n = 110) gaf aan dit tijdens vervolgconsulten te herhalen. 221 (86%) longartsen gaven aan tijdens elk consult de rookstatus van een patiënt te registeren. 73% van de longartsen (n = 187) blijken rokers tijdens het eerste consult ongevraagd te adviseren om te stoppen met roken. Tabel 5. Registratie rookstatus en advisering patiënten nooit
soms
vaak
meestal
altijd
Indien een patiënt voor de eerste keer bij u komt, vraagt
(n)
0
1
1
3
252
u dan of hij/zij rookt?
(%)
(0)
(0.4)
(0.4)
(1.2)
(98.1)
Vraagt u bij vervolgconsulten (opnieuw) aan de patiënt
(n)
1
8
23
115
110
of hij/zij rookt?
(%)
(0.4)
(3.1)
(8.9)
(44.7)
(42.8)
Noteert u in het dossier of de patiënt wel of niet rookt?
(n)
0
2
4
30
221
(%)
(0)
(0.8)
(1.6)
(11.7)
(86.0)
Adviseert u rokers bij het eerste consult, zonder dat zij
(n)
2
6
11
51
187
daarom vragen, om te stoppen-met-roken?
(%)
(0.8)
(2.3)
(4.3)
(19.8)
(72.8)
Adviseert u rokers om te minderen als ze niet willen of
(n)
31
50
30
48
38
kunnen stoppen?*
(%)
(15.7)
(25.4)
(15.2)
(24.4)
(19.3)
Als u tijdens een consult aandacht besteedt aan het
(n)
30
66
32
44
24
rookgedrag van de patiënt, noteert u dan in het dossier
(%)
(15.3)
(33.7)
(16.3)
(22.4)
(12.2)
van de patiënt de aspecten die besproken zijn?* *de vraag was alleen opgenomen in de oorspronkelijke vragenlijst en niet in de verkorte versie
11
Aan de longarts werd gevraagd hoeveel rokers hij/zij gedurende de vier weken voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst had geadviseerd om te stoppen met roken. Door 174 longartsen werd hierop antwoord gegeven. Deze groep longartsen had gemiddeld 39 rokers (standaarddeviatie 41) in die 4 weken geadviseerd om te stoppen-met-roken. De hoge spreiding werd veroorzaakt door een aantal uitschieters (bijvoorbeeld minimum 1, maximum 200 rokers die geadviseerd werden om te stoppen met roken). In plaats van het gemiddelde kan in dit geval beter de mediaan worden gehanteerd omdat deze niet gevoelig is voor uitschieters. De mediaan is de waarde van de waargenomen variabele waaronder en waarboven evenveel waarnemingen liggen. De mediaan van het aantal rokers dat geadviseerd werd om te stoppen met roken was 20. Om te achterhalen op welke wijze de longartsen het rookgedrag van hun patiënten proberen aan te pakken, werd hen een lijst met mogelijke gedragingen voorgelegd. De longartsen konden aangeven in welke mate zij de betreffende gedragingen vertonen. De resultaten zijn weergegeven in tabel 6. Het bleek dat sommige longartsen bepaalde taken delegeren aan een deskundige zoals een longverpleegkundige of een psycholoog. Het aantal longartsen dat taken delegeert is opgenomen in de laatste kolom van tabel 6.
12
Tabel 6. Aanpak rookgedrag van patiënten tijdens een consult n=258 Als u tijdens een consult aandacht besteedt aan het rookgedrag van de patiënt, in
nooit
soms
vaak
taken meestal
altijd
gedelegeerd*
hoeverre gaat u dan in op de volgende aspecten?
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Achterhalen hoe gemotiveerd de patiënt is om te stoppen-met-roken.
3 (1.3)
22 (9.2)
48 (20.0)
86 (35.8)
81 (33.8)
-
Achterhalen hoe verslaafd de patiënt is aan nicotine.
16 (6.7)
58 (24.3)
59 (24.7)
64 (26.8)
42 (17.6)
-
Motiveren van de patiënt door het bespreken van de risico’s van roken en de voordelen
2 (0.8)
11 (4.6)
42 (17.5)
91 (37.9)
94 (39.2)
-
6 (2.5)
21 (8.8)
50 (20.9)
85 (35.6)
77(32.2)
-
Bespreken van eventuele eerdere stoppoging(en).
18 (7.5)
75 (31.4)
67 (28.0)
46 (19.2)
33 (13.8)
-
Bespreken van de risico’s van roken.
1 (0.4)
8 (3.3)
37 (15.4)
83 (34.6)
111(46.3)
-
Bespreken van het verband tussen aanwezige (luchtweg)klachten en het rookgedrag
1 (0.4)
5 (2.1)
30(12.5)
76 (31.7)
128 (53.3)
-
Indien de patiënt wil stoppen het bespreken van de voorbereiding van de stoppoging.
25 (10.5)
49 (20.5)
42 (17.6)
54 (22.6)
67 (28.0)
2 (0.8)
Indien de patiënt wil stoppen het, in overleg met de patiënt, vastleggen van een stopdag.
80 (33.3)
77 (32.1)
29 (12.1)
26 (10.8)
19 (7.9)
9 (3.8)
Het plannen van een vervolgafspraak na de stopdag.
97 (40.8)
55 (23.1)
22 (9.2)
22 (9.2)
33 (13.9)
9 (3.8)
Bespreken van de beschikbare nicotinevervangende middelen.
17(7.2)
59 (25.0)
61 (25.8)
51 (21.6)
41 (17.4)
7(3.0)
Bespreken van het gebruik van bupropion (Zyban™).
9 (3.8)
80 (33.5)
64 (26.8)
45 (18.8)
34 (14.2)
7 (2.9)
Bespreken van het gebruik van nortriptyline (Nortrilen ).
177(74.1)
40 (16.7)
8 (3.3)
4 (1.7)
5 (2.1)
5 (2.1)
Meegeven van voorlichtingsmateriaal betreffende stoppen-met-roken.
39 (16.4)
67 (28.2)
51 (21.4)
44 (18.5)
28 (11.8)
9 (3.8)
Een vervolgafspraak plannen indien de roker nog niet wil stoppen, om het stoppen-met-
98 (41.4)
68 (28.7)
34 (14.3)
21 (8.9)
10 (4.2)
6 (2.5)
37 (15.6)
38 (16.0)
49 (20.7)
62 (26.2)
46 (19.4)
5 (2.1)
2 (0.8)
13 (5.4)
51 (21.3)
85 (35.4)
89 (37.1)
-
van stoppen. Motiveren van de patiënt door het bespreken van de resultaten van de longfunctiemeting.
van de patiënt.
®
roken alsnog ter sprake te brengen. Indien de patiënt op dit moment niet wil stoppen-met-roken, zorgdragen dat hierop op een later tijdstip teruggekomen wordt. Adviseert u rokers tijdens vervolgconsulten, zonder dat zij daarom vragen, te stoppenmet-roken? *longartsen die aangaven bepaalde taken te delegeren aan bijvoorbeeld een long- c.q. CARA-verpleegkundige of een psycholoog
13
In tabel 7 is weergegeven hoeveel longartsen bestaande farmacotherapeutische hulpmiddelen voor stoppen-met-roken gedurende de vier weken voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst hadden voorgeschreven en/of aanbevolen en hoe vaak zij dit hadden gedaan. Bupropion werd door de meeste longartsen (n = 121, 67%) voorgeschreven, gevolgd door nicotinepleisters (n = 64, 36%) en nicotinekauwgom (n = 31, 17%). De longartsen schreven deze hulpmiddelen gemiddeld vier tot vijf keer voor in de betreffende periode. Van de 216 longartsen die de oorspronkelijke vragenlijst terugstuurden gaven 12 longartsen aan het voorschrijven of aanbevelen van farmacotherapie te delegeren aan bijvoorbeeld een long- of CARAverpleegkundige of een psycholoog. Dit aantal is niet verwerkt in de tabel. Tabel 7. Frequentie voorschrijven/aanbevelen van farmacotherapeutische hulpmiddelen Farmacotherapeutisch hulpmiddel*
n=204** voorgeschreven / aanbevolen voorafgaande 4 weken ja
hoe vaak
n
(%)
gemiddelde
(sd)
Nicotinepleister
64
(35.8)
4.5
(5.1)
Nicotinekauwgom
31
(17.3)
4.1
(5.7)
Nicotinezuigtablet
10
(5.6)
7.4
(9.6)
Nicotinesublinguaaltablet
3
(1.7)
10.5
(13.4)
Nicotine inhaler
1
(0.6)
1.0
-
Bupropion
121
(66.5)
5.0
(6.8)
Nortriptyline
6
(3.4)
6.4
(5.9)
Combinatie van farmacotherapeutische hulpmiddelen
23
(13.1)
4.9
(7.6)
*aangezien de longartsen meerdere antwoorden konden aankruizen, tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%; **de vragen in deze tabel waren alleen opgenomen in de oorspronkelijke vragenlijst in niet in de verkorte versie
Naast farmacotherapie kunnen de longartsen ook beschikken over gedragsmatige interventies voor stoppen-met-roken. In tabel 8 wordt een overzicht gegeven van de mate waarin de longartsen van deze vormen van ondersteuning gebruik maakten. 142 (69%) longartsen hadden in de 4 weken voorafgaande aan de vragenlijst rokers doorverwezen naar een longverpleegkundige en 75 (37%) naar de huisarts van de patiënt. Gemiddeld hadden de longartsen dit 9 keer, respectievelijk 7 keer gedurende de voorafgaande vier weken gedaan. De L-MIS werd door 53 (27%) longartsen gemiddeld 12 keer toegepast.
14
Tabel 8. Toepassing van gedragsmatige methoden door de longarts Gedragsmatige methode*
n=216** toegepast voorafgaande 4 weken ja
hoe vaak
n
(%)
gemiddelde
(sd)
85
(42.3)
9.4
(14.9)
Toepassen van (delen van) de L-MIS
53
(26.9)
12.4
(20.0)
Rokers verwijzen naar longverpleegkundige voor hulp
142
(69.3)
9.1
(12.9)
50
(24.5)
5.0
(5.3)
24
(11.8)
6.7
(5.9)
75
(36.8)
6.8
(7.2)
20
(9.8)
9.0
(9.9)
53
(26.9)
n.v.t.
n.v.t.
Meegeven van zelfhulpmateriaal aan rokers
tijdens stoppoging Rokers adviseren het boek “Stoppen-met-roken” van Allen Carr te lezen Rokers verwijzen naar het internet voor hulp tijdens stoppoging Rokers naar hun huisarts verwijzen voor hulp tijdens stoppoging Rokers verwijzen naar de telefonische hulplijn van STIVORO Andere methoden toepassen
* aangezien de longartsen meerdere antwoorden konden aankruizen, tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%; **de vragen in deze tabel waren alleen opgenomen in de oorspronkelijke vragenlijst en niet in de verkorte versie
Tenslotte werd aan de longartsen gevraagd wat hun werkwijze is bij patiënten die niet gemotiveerd zijn om te stoppen met roken. Meer dan tweederde van de longartsen (n = 139, 68%) gaf aan in dat geval het stoppen-met-roken op een later tijdstip te bespreken (zie tabel 9). Tabel 9. Werkwijze bij een ongemotiveerde patiënt n=216* n
(%)
Stoppen-met-roken niet bespreken met de patiënt
10
(4.9)
Stoppen-met-roken op een later moment bespreken
139
(67.5)
Andere strategie
57
(27.7)
Indien de patiënt niet gemotiveerd is om te stoppen, wat doet u dan?
*de vragen in deze tabel waren alleen opgenomen in de oorspronkelijke vragenlijst in niet in de verkorte versie
3.4.
Eigen effectiviteit
In de oorspronkelijke vragenlijst is aan de longartsen gevraagd in hoeverre tijdgebrek en onvoldoende scholing en/of vaardigheden redenen zijn om stoppen-met-roken niet met patiënten te bespreken (zie tabel 10). 90 (44%) longartsen gaven aan dat er naast een ongemotiveerde
15
patiënt nog andere redenen bestaan om het niet met een patiënt over het roken (of stoppen-metroken) te hebben. Voor 44 (49%) longartsen bleek tijdgebrek de belangrijkste reden te zijn om roken en stoppen-met-roken niet te bespreken en voor 20 longartsen (22%) bleek dit een gebrek aan scholing en/of vaardigheden te zijn. Tabel 10. Mogelijke belemmeringen om stoppen-met-roken te bespreken n=216* n
(%)
Nee
116
(56.3)
Ja
90
(43.7)
Tijdgebrek
44
(48.9)
Onvoldoende scholing en/of vaardigheden van de longarts
20
(22.2)
Zijn er (andere) redenen om stoppen-met-roken niet te bespreken?
Zo ja, in hoeverre vormen de volgende aspecten een belemmering?** † †
*de vragen in deze tabel waren alleen opgenomen in de oorspronkelijke vragenlijst en niet in de verkorte versie; † **meerdere antwoordmogelijkheden; percentage van longartsen die voorafgaande vraag met “ja” hadden beantwoord (n=90)
Tabel 11 geeft aan op welke wijze de longartsen hun kennis met betrekking tot stoppen-metroken hebben opgedaan. Daarnaast is in dezelfde tabel beschreven hoeveel longartsen in de 12 maanden voorafgaande aan de vragenlijst specifieke na- of bijscholing hebben gevolgd. 68% van de respondenten (n = 139) gaf aan dat hun kennis over stoppen-met-roken met name gebaseerd was op het lezen van vakliteratuur en bij 69% (n = 141) bleek dit gebaseerd te zijn op het volgen van na- of bijscholing. In de 12 maanden voorafgaande aan de vragenlijst, bleken 45 longartsen (22%) specifieke na- of bijscholing gevolgd te hebben gericht op roken en stoppenmet-roken. Tabel 11. Kennisbronnen en scholingsactiviteiten van longartsen ten aanzien van stoppen-met-roken n=216* n
(%)
Vakliteratuur
139
(68.1)
Na- en bijscholing
141
(69.1)
Andere bronnen
40
(19.6)
Nee
162
(78.3)
Ja
45
(21.7)
Waarop is de uw kennis over stoppen-met-roken met name gebaseerd?**
Heeft u in de afgelopen 12 maanden specifieke na- of bijscholing gevolgd met betrekking tot stoppen-met-roken?
*de vragen in deze tabel waren alleen opgenomen in de oorspronkelijke vragenlijst en niet in de verkorte versie; **aangezien de longartsen meerdere antwoorden konden aankruizen, tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%
16
3.5.
Attitudes ten aanzien van stoppen-met-roken en richtlijnen met betrekking tot de behandeling van nicotineverslaving
Opgrond van een aantal vragen werd achterhaald hoe longartsen denken over richtlijnen met betrekking tot de behandeling van nicotineverslaving. De ontwikkeling van richtlijnen ervoeren 222 (90%) longartsen als zinvol en 25 (10%) als niet zinvol. In de vragenlijst werden aan de longartsen aanbevelingen voorgelegd waarvan zij moesten aangeven of deze in de nationale richtlijnen zouden moeten worden opgenomen. Tabel 12 geeft een overzicht van het aantal longartsen dat het eens was met de betreffende aanbevelingen. De aanbeveling waarmee de meeste longartsen het eens waren was om aan alle rokers te adviseren om te stoppen-met-roken (n = 228, 90%). 87% van de longartsen (n = 222) was van mening dat de longverpleegkundige een belangrijke rol dient te spelen in het begeleiden van patiënten tijdens een stoppoging en 80% van de longartsen (n = 204) was van mening dat de rookstatus van de patiënt tijdens elk consult bepaald dient te worden. Tabel 12. Aanbevelingen voor de ontwikkeling van richtlijnen met betrekking tot nicotineverslaving Welke aanbevelingen zouden volgens u in de richtlijnen opgenomen moeten worden?**
n=216* n
(%)
Tijdens elk consult dient de rookstatus van de patiënt achterhaald te worden.
204
(80.3)
Tijdens elk consult dient de motivatie van rokers om te stoppen-met-roken achterhaald te worden.
156
(61.4)
Tijdens elk consult dient de mate van tabaksverslaving van de roker bepaald te worden.
71
(28.0)
Aan alle rokers dient geadviseerd te worden om te stoppen-met-roken.
228
(89.8)
Elke roker dient bij elke gelegenheid geadviseerd te worden om te stoppen-met-roken.
113
(44.5)
Een roker dient geadviseerd te worden om te minderen indien hij/zij niet wil of kan stoppen.
120
(47.2)
Elke roker die wil stoppen dient begeleid te worden tijdens de stoppoging.
132
(52.2)
De longverpleegkundige dient een belangrijke rol te spelen in het begeleiden van patiënten
222
(87.4)
191
(75.2)
113
(44.7)
Indien de patiënt wil stoppen-met-roken, dient er een stopdatum afgesproken te worden.
160
(63.0)
Met patiënten die een stopdag hebben gepland dient een vervolg afspraak te worden gemaakt.
165
(65.0)
Bij patiënten die op dit moment niet willen stoppen-met-roken dient hier op een later tijdstip op
144
(56.9)
28
(11.1)
tijdens een stoppoging. Met elke patiënt die aangeeft te willen stoppen-met-roken dienen de verschillende hulpmiddelen en methoden doorgesproken te worden. Aan elke patiënt die aangeeft te willen stoppen-met-roken dient farmacotherapie aangeboden te TM
worden (bijvoorbeeld nicotinepleisters of Zyban ), mits er geen contra-indicaties zijn.
terug gekomen te worden. Andere aanbevelingen.
*de vragen in deze tabel waren alleen opgenomen in de oorspronkelijke vragenlijst en niet in de verkorte versie; **aangezien de longartsen meerdere antwoorden konden aankruizen, tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%
Aan de hand van een aantal stellingen werd achterhaald wat de attitudes van longartsen zijn ten aanzien van de begeleiding van patiënten tijdens een stoppoging. De resultaten zijn weergegeven in tabel 13. Met de stelling: “Ik bespreek stoppen-met-roken alleen als de patiënt
17
het zelf ter sprake brengt” was 98% van de longartsen (n = 242) het oneens. 97% van de longartsen (n = 241) was het eens met de stelling dat het geven van advies over stoppen-metroken belangrijk is. 95% van de longartsen (n = 233) was het oneens met de stelling dat stoppenmet-roken advies waar de patiënt niet om vraagt de arts-patiënt relatie verstoort. Met de stelling “Mijn patiënten helpen bij het stoppen-met-roken is het belangrijkste wat ik voor hun gezondheid kan doen” bleken 53% van de longartsen (n = 128) het eens te zijn. 58% van de longartsen (n = 144) waren het met de stelling eens “Mijn patiënten helpen bij het stoppen-met-roken is voor mij een interessante uitdaging”. 112 (46%) longartsen achtten zich in staat om hun patiënten voldoende te ondersteunen tijdens een stoppoging. Tabel 13. Attitudes ten aanzien van het begeleiden van patiënten tijdens een stoppoging n=258 Bent u het eens met de volgende stellingen?
nee n
ja (%)
n
(%)
Het geven van stoppen-met-roken advies heeft voor mij geen prioriteit.
221
(89.8)
25
(10.2)
Ik ben in staat patiënten voldoende te begeleiden tijdens een stoppoging.
194
(79.2)
51
(20.8)
Advies geven over stoppen-met-roken is voor mij als arts belangrijk.
7
(2.8)
241
(97.2)
115
(47.3)
128
(52.7)
103
(41.7)
144
(58.3)
191
(78.9)
51
(21.1)
242
(98.0)
5
(2.0)
198
(81.1)
46
(18.9)
31
(12.0)
213
(87.3)
Als de patiënt niet wil stoppen probeer ik hem/haar te overtuigen.
30
(12.2)
216
(87.8)
Ik heb de benodigde vaardigheden om mijn patiënten actief te
145
(60.4)
95
(39.6)
132
(54.1)
112
(45.9)
233
(95.1)
12
(4.9)
169
(69.3)
75
(30.7)
Mijn patiënten helpen bij het stoppen-met-roken is het belangrijkste wat ik voor hun gezondheid kan doen. Mijn patiënten helpen bij het stoppen-met-roken is voor mij een interessante uitdaging. Het geven van stoppen-met-roken advies is minder belangrijk dan de andere dingen die ik voor mijn patiënten doe. Ik bespreek stoppen-met-roken alleen als de patiënt het zelf ter sprake brengt. De patiënt die wil stoppen-met-roken dient geadviseerd te worden om het roken af te bouwen (gedurende een bepaalde periode minderen, waarna definitief gestopt wordt). De patiënt die wil stoppen-met-roken dient geadviseerd te worden om ineens geheel te stoppen.
ondersteunen tijdens een stoppoging. Ik acht mijzelf in staat om mijn patiënten te ondersteunen tijdens een stoppoging. Stoppen-met-roken advies waar de patiënt niet om vraagt verstoort de arts-patiënt relatie. Hulp geven aan patiënten tijdens het stoppen-met-roken is in eerste instantie een taak van de huisarts.
18
4. DISCUSSIE EN CONCLUSIE In 2002 is in opdracht van het Partnership Stop-met-Roken door het onderzoeksinstituut CAPHRI van de Universiteit Maastricht een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder alle Nederlandse longartsen om te achterhalen welke werkwijzen en interventies zij toepassen ter behandeling van nicotineverslaving. Bovendien wilden wij achterhalen wat de attitudes en eigen effectiviteitsverwachtingen van de longartsen zijn ten aanzien van deze problematiek. In vergelijking met soortgelijk onderzoek is de behaalde respons van 69% als vrij hoog te beschouwen. Het terugsturen van de vragenlijst werd blijkbaar gestimuleerd door het herhaaldelijk benaderen van non-respondenten door middel van herinneringsbrieven. 42 persisterende non-respondenten reageerden nadat zij met de derde herinneringsbrief een verkorte versie van de vragenlijst hadden ontvangen. Van de 260 longartsen die een vragenlijst terugstuurden rookten 19 (7%). In deze groep longartsen is de prevalentie rokers veel lager dan het landelijke gemiddelde van 31% waardoor het lijkt dat relatief minder longartsen roken. Het kan echter niet worden uitgesloten dat onze bevinding veroorzaakt is door selectieve respons. Het is mogelijk dat rokende longartsen minder geneigd zijn een vragenlijst over stoppen-metroken in te vullen, wat zou betekenen dat de gevonden prevalentie rokers onder de longartsen een onderschatting is. De overige bevindingen van deze studie zullen bediscussieerd worden aan de hand van de vijf onderzoeksvragen (zie inleiding).
Ad 1)
Wat is de mening en het gedrag van longartsen met betrekking tot de registratie,
de advisering en de begeleiding van patiënten die (willen stoppen met) roken? Longartsen vinden het rookgedrag van hun patiënten een belangrijk probleem. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door het feit dat veel van de klachten warmee hun patiënten op consult komen gerelateerd zijn aan roken. De meeste longartsen zijn daarom actief in het achterhalen van de rookstatus van de patiënt. Dit wordt door een groot deel van de longartsen in de meeste gevallen uitgevoerd tijdens het eerste bezoek van de patiënt. De meeste longartsen controleren tevens de rookstatus tijdens vervolgconsulten. Registratie vindt plaats in het dossier van de patiënt waarin echter niet altijd de besproken aspecten ten aanzien van het (stoppen-met-) roken worden genoteerd. Longartsen vinden het belangrijk rokers te adviseren te stoppen met roken, waarschijnlijk omdat roken een belangrijke oorzaak is voor het ontstaan van luchtwegklachten en een ongunstig effect heeft op het beloop van deze klachten. Longartsen zijn niet van mening dat met dit advies gewacht moet worden totdat de patiënt er zelf over begint. Reeds tijdens het eerste consult wordt door een groot deel van de longartsen meestal tot altijd het advies gegeven
19
om te stoppen-met-roken. Verder vinden zij dat een ongemotiveerde patiënt overtuigd moet worden om te stoppen-met-roken. Deze attitudes impliceren dat de longarts een actief gedrag vertoond met betrekking tot de advisering van patiënten die roken. Het lijkt echter dat het soort advies dat door longartsen wordt gegeven uiteen loopt. De meeste longartsen vinden dat de patiënt van de ene op de andere dag geheel moet stoppen met roken terwijl sommige longartsen het advies geven eerst minder te gaan roken. Hoewel longartsen het belangrijk vinden de rookstatus van de patiënt te registreren en de patiënt te adviseren te stoppen met roken, zien veel longartsen het niet als een onderdeel van hun rol om patiënten zelf te begeleiden tijdens een stoppoging. Zij vinden dit eerder een taak van de longverpleegkundige of de huisarts.
Ad 2)
Welke van de bestaande hulpmiddelen voor stoppen-met-roken worden door
longartsen voorgeschreven en/of aanbevolen en hoe vaak wordt dit gedaan? Bupropion wordt door longartsen het meest voorgeschreven als hulpmiddel voor stoppen-metroken. Daarnaast wordt het gebruik van nicotinepleisters en nicotinekauwgom aanbevolen. Ruim tweederde van de longartsen had gedurende de vier weken voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst bupropion voorgeschreven aan gemiddeld vier tot vijf patiënten. Ervan uitgaande dat longartsen in dezelfde periode ongeveer 20 rokers hadden geadviseerd om te stoppen met roken, betekent dit dat een groot deel van de longartsen bij elke vierde roker die wil stoppen met roken bupropion voorschrijft. Hoe is deze populariteit van bupropion te verklaren? Mogelijk zijn de longartsen van mening dat bupropion het meest effectieve hulpmiddel is om te stoppen met roken. Een andere verklaring is dat het voorschrijven van pillen minder tijd van de longarts vraagt dan persoonlijke begeleiding. Persoonlijke begeleiding door de longarts in de vorm van counseling vindt relatief weinig plaats. Slechts 27% van de respondenten had in de vier weken voorafgaande aan de vragenlijst de L-MIS (minimale interventiestrategie voor de longarts) toegepast. Een groot deel van de longartsen (70%) had in dezelfde periode een roker doorverwezen naar de longverpleegkundige. Blijkbaar heeft de persoonlijke begeleiding van rokers die willen stoppen met roken geen prioriteit voor de longarts, maar schakelen zij hiervoor specialistische hulp in. Taken die door de longarts worden gedelegeerd zijn vooral het voorbereiden van een stoppoging, het vastleggen van een stopdag en het bespreken van (gebruik van) farmacotherapie.
20
Ad 3)
Hoe denken longartsen over de effectiviteit van hun advies?
Meer dan de helft van de longartsen acht zich niet in staat patiënten voldoende te begeleiden tijdens een stoppoging. Dit zou ermee te maken kunnen hebben dat longartsen belemmeringen ervaren ten aanzien van de begeleiding van patiënten zoals tijdgebrek en ontbrekende motivatie bij de patiënt. Een andere oorzaak is waarschijnlijk dat slechts 40% van de longartsen de benodigde vaardigheden denkt te bezitten om patiënten actief te kunnen ondersteunen tijdens een stoppoging. Het lijkt dus alsof longartsen de effectiviteit van hun advies over het algemeen niet hoog inschatten.
Ad 4)
Tegen welke problemen lopen longartsen aan wanneer zij roken en stoppen-met-
roken bij hun patiënten ter sprake brengen? Lage motivatie om het rookgedrag te veranderen is het belangrijkste probleem voor longartsen wanneer zij roken en stoppen-met-roken ter sprake brengen bij een patiënt. Voor 56% van de longartsen is er naast ontbrekende motivatie bij een patiënt geen andere reden om stoppen-metroken niet te bespreken. Van de overige longartsen is naast het gebrek aan motivatie, tijdgebrek het belangrijkste probleem. Gezien de grote vraag naar specialistische zorg die tot uitdrukking komt in wachtlijsten, laat het primaire takenpakket van de longarts weinig ruimte over voor de aanpak van roken. Voor een deel van de longartsen speelt onvoldoende scholing echter ook een rol. Dat betekent dat zij onvoldoende kennis en vaardigheden bezitten om patiënten goed te kunnen adviseren en te kunnen begeleiden met betrekking tot het (stoppen-met-) roken. In tegenstelling tot tijdsdruk en een ongemotiveerde patiënt is het ontbreken van kennis en vaardigheden een probleem dat relatief makkelijk op te lossen is. De resultaten geven aanleiding te veronderstellen dat longartsen voor zichzelf toch een belangrijke rol zien weggelegd, aangezien ongeveer een kwart van de longartsen in de twaalf maanden voorafgaande aan de vragenlijst na- of bijscholing hadden gevolgd met betrekking tot stoppen-met-roken. Dit is een aanzienlijk deel van de longartsen, aangezien zij zich ook op velerlei andere aandachtsgebieden moeten bijscholen. Uitgaande van het eerder beschreven probleem van selectieve respons is het mogelijk dat het gevonden percentage longartsen dat na- of bijscholing volgt een overschatting betreft.
21
Ad 5)
Wat verwachten longartsen van richtlijnen voor de behandeling van
nicotineverslaving en welke belemmeringen verwachten zij wat betreft de implementatie? Het overgrote deel van de longartsen (90%) vindt de ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling van nicotineverslaving zinvol. Dit is hoopgevend met betrekking tot de implementatie van de richtlijnen die momenteel worden ontwikkeld. Wat de inhoud van de richtlijnen betreft is het merendeel van de longartsen het erover eens dat het monitoren van de rookstatus van de patiënt van belang is en dat tijdens elk consult elke roker geadviseerd dient te worden om te stoppen met roken. Wat de begeleiding van rokers die willen stoppen-met-roken betreft, vinden de meeste longartsen dat de longverpleegkundige een belangrijkere rol zou moeten spelen. Ongeveer de helft van de longartsen vindt dat elke roker begeleid dient te worden tijdens een stoppoging. Ten aanzien van de ondersteuning tijdens een stoppoging vinden veel longartsen het gebruik van hulpmiddelen belangrijk: 75% van de longartsen is het ermee eens dat hulpmiddelen en methoden om te stoppen met roken vooraf duidelijk besproken dienen te worden.
Conclusie Roken en stoppen-met-roken wordt door longartsen als een belangrijk probleem gezien. Zij zijn zelf actief in het registreren en monitoren van het rookgedrag van de patiënt en in het bespreken van de gezondheidsrisico’s veroorzaakt door roken. De begeleiding van patiënten die willen stoppen met roken heeft voor longartsen geen prioriteit. Hiervoor wordt specialistische hulp ingeschakeld, vooral die van een longverpleegkundige. In veel gevallen wordt volstaan met het voorschrijven van bupropion. Longartsen hebben een lage effectiviteitsverwachting ten aanzien van hun advies over stoppen-met-roken. Dit heeft vooral te maken met het feit dat de patiënten die zij zien niet gemotiveerd zijn om te stoppen met roken en er bovendien tijd ontbreekt voor adequate begeleiding. De ontwikkeling van richtlijnen voor nicotineverslaving wordt door longartsen ondersteund waardoor de kans op implementatie toeneemt.
Aanbevelingen voor de bruikbaarheid en de implementatie van de richtlijn Wat betreft de inhoud van de richtlijn dient eenduidigheid te worden geschapen over het soort advies dat gegeven wordt. De longarts heeft duidelijke informatie nodig hoe verschillende doelgroepen patiënten het meest effectief benaderd kunnen worden. Het is bijvoorbeeld
22
belangrijk om te weten of een patiënt geadviseerd dient te worden om eerst minder te gaan roken of in een keer geheel te stoppen met roken. Daarnaast moet de longarts kunnen beslissen wanneer welke patiënt doorverwezen kan worden voor verdere begeleiding tijdens een stoppoging. Meer kennis over de bestaande infrastructuur voor de behandeling van nicotineverslaving is daarvoor noodzakelijk. Een belangrijk aandachtspunt voor de implementatie van de richtlijn is de haalbaarheid van het gedrag dat van de longarts verwacht wordt. Om deze te verhogen dient rekening te worden gehouden met belangrijke belemmeringen die de longartsen ervaren ten aanzien van het bespreken van stoppen-met-roken. Dit is vooral een (structureel) gebrek aan tijd. Daarnaast moet een richtlijn handvaten bieden over het omgaan met een ongemotiveerde patiënt. Om de kans op succesvolle implementatie te maximaliseren is het aanbieden van na- of bijscholing over de inhoud en de toepassing van de richtlijn wenselijk.
23
