Roken en Stoppen-met-roken in de Eerste en Tweede Lijn van de Gezondheidszorg Attitudes, gedrag en eigen effectiviteit van huisartsen, longartsen en cardiologen Resultaten van een vragenlijstonderzoek
Deel 1: De Huisarts
Universiteit Maastricht Care and Public Health Research Institute (CAPHRI) Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde November 2003
1
November 2003 Auteurs:
D. Kotz E.J. Wagena
Adres:
Universiteit Maastricht Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Postbus 616 6200 MD Maastricht Telefoon 043-3882893 E-mail:
[email protected]
2
INHOUDSOPGAVE
1. Inleiding................................................................................................................5 2. Methode................................................................................................................7 2.1. Onderzoekspopulatie, opzet en gehanteerde procedure........................7 2.2. Ontwikkeling en inhoud van de vragenlijst ..............................................9 3. Resultaten............................................................................................................11 3.1. Respons .......................................................................................................11 3.2. Kenmerken van de onderzoekspopulatie .................................................11 3.3. Werkwijze .....................................................................................................13 3.4. Bevorderende en belemmerende factoren voor het bespreken van (stoppen-met-)roken .........................................................15 3.5. Attitudes ten aanzien van stoppen-met-roken .........................................17 4. Discussie en conclusie ......................................................................................19
3
4
1. INLEIDING Het Partnership Stop met Roken is een samenwerkingsverband tussen partijen uit de publieke en de private sector die zich in het begin van 2001 hebben verenigd. Het gezamenlijk doel van het Partnership is om te werken aan het reduceren van het aantal rokers en de door het roken veroorzaakte schade. Het Partnership is met name gericht op het optimaliseren van de behandeling van tabaksverslaving door het vergroten van de beschikbaarheid, betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van ondersteuning voor stoppen met roken. Twee belangrijke doelstellingen van het Partnership zijn de ontwikkeling van ‘evidence based’ nationale richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving voor het Nederlandse gezondheidszorgsysteem en de implementatie van deze richtlijnen. Aangezien de richtlijnen worden ontwikkeld voor de zorgverleners in de eerste en tweede lijn heeft het Partnership opdracht gegeven aan het onderzoeksinstituut CAPHRI van de Universiteit Maastricht het gedrag en de meningen van deze zorgverleners te onderzoeken. Met behulp van de onderzoeksresultaten wordt ernaar gestreefd de bruikbaarheid van de richtlijnen en de kans op implementatie te maximaliseren. In dit rapport zullen de resultaten van het onderzoek onder de Nederlandse huisartsen worden gepresenteerd. De primaire doelstelling van deze studie was te achterhalen welke werkwijzen en interventies door huisartsen worden toegepast om rokers te ondersteunen tijdens een stoppoging. Bovendien wilden wij achterhalen wat de attitudes van de huisartsen zijn ten aanzien van deze problematiek en welke problemen zij tegenkomen wanneer zij (stoppen-met-)roken met hun patiënten ter sprake brengen. De volgende onderzoeksvragen zullen in dit rapport worden beantwoord: 1. Wat is de mening en het gedrag van huisartsen met betrekking tot de registratie, de advisering en de begeleiding van patiënten die (willen stoppen met) roken? 2. Wat is de rookstatus en het rookgedrag van de huisartsen? 3. Welke van de bestaande hulpmiddelen voor stoppen-met-roken worden door huisartsen voorgeschreven en/of aanbevolen en hoe vaak wordt dit gedaan? 4. Wat zijn bevorderende dan wel belemmerende factoren voor huisartsen wanneer zij roken en stoppen-met-roken met hun patiënten ter sprake brengen? 5. Wat is de mening van huisartsen over de vergoeding van hulpmiddelen voor stoppen-metroken?
5
6
2. METHODE
2.1.
Onderzoekspopulatie, opzet en gehanteerde procedure
In mei 2002 werd een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder een landelijke aselecte steekproef van Nederlandse huisartsen. Het Nederlands instituut voor onderzoek in de gezondheidszorg (NIVEL) stelde een elektronisch bestand ter beschikking met de namen en adressen van alle op dat moment geregistreerde huisartsen in Nederland (in totaal 7,540 mannen en vrouwen). Met behulp van SPSS 11.0 voor Windows werden willekeurig 2,000 namen en adressen voor het onderzoek geselecteerd. Om een hoge respons te bereiken werd samen met de vragenlijst een gepersonifieerde inleidende brief opgestuurd en een portbetaalde antwoordenvelop. Daarnaast konden huisartsen die niet deel wilden nemen aan het onderzoek hun redenen daarvoor aangeven op een bijgevoegde antwoordkaart. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat huisartsen over het algemeen geneigd zijn om vragenlijsten niet in te vullen. Daarom werd een relatief grote steekproef getrokken om voldoende rokers, ex-rokers en nooit-rokers bij het onderzoek te kunnen betrekken. Ongeveer vier maanden na het versturen van de vragenlijst werd aan een willekeurige steekproef van 100 huisartsen, die in eerste instantie niet hadden gereageerd, een tweede, kortere vragenlijst gestuurd met vragen over hun rookgedrag. Tevens werd een cadeaubon ter waarde van EUR 5,- meegestuurd. Aan de huisartsen die ook deze kortere vragenlijst niet retourneerden werd na ongeveer vier weken een herinneringsbrief met een nieuwe vragenlijst gestuurd. Het versturen van deze kortere vragenlijst werd onder andere gedaan om te achterhalen of de respons van de huisarts beïnvloed werd door zijn/haar eigen rookgedrag. De gevolgde stappen van het onderzoek zijn weergegeven in figuur 1.
7
Nederlandse huisartsen n = 7,540
X
Inleidende brief + vragenlijst + antwoordkaart n = 2,000
Non-respons n = 1,076
Respons antwoordkaart: n = 138 vragenlijst: n = 758
Uitval n = 28
X
Herinneringsbrief 1 + korte vragenlijst n = 100
Herinneringsbrief 2 + korte vragenlijst
verzending Respons n = 76
reactie
Figuur 1. Steekproeftrekking (X), versturing vragenlijsten en herinneringsbrieven
8
2.2.
Ontwikkeling en inhoud van de vragenlijst
Een eerste versie van de vragenlijst werd getest door 6 huisartsen en 5 onderzoekers. Het invullen van de definitieve vragenlijst duurde tot 10 minuten. De vragenlijst bestond uit de volgende onderdelen: Deel 1 bevatte vragen over demografische kenmerken van de huisartsen. In deel 2 werd aan de huisartsen gevraagd welke van de bestaande farmacotherapeutische en/of gedragsmatige interventies zij in de voorafgaande vier weken hadden gebruikt om hun patiënten te helpen bij het stoppen-met-roken en hoeveel rokers zij hadden geadviseerd om te stoppen. In het derde deel konden huisartsen aan de hand van open vragen aangeven welke situaties in hun praktijk aanleiding geven tot het bespreken van (stoppen-met-)roken en wat de redenen zijn om met rokers niet over (stoppen-met-)roken te praten. In het vierde deel werd aan de hand van een aantal stellingen achterhaald wat de attitudes van huisartsen zijn ten aanzien van de advisering en registratie van rokers, de vergoeding van bestaande hulpmiddelen voor stoppen-met-roken en de rol die huisartsen spelen in het terugdringen van het aantal rokers. In het laatste deel werden de huisartsen vragen gesteld over hun eigen rookstatus. Op basis van de antwoorden konden de huisartsen ingedeeld worden in drie groepen: “huidige rokers” waren diegenen die dagelijks of af en toe rookten, “ex-rokers” waren diegenen die in het verleden hadden gerookt en “nooit-rokers” diegenen die nooit hadden gerookt. De korte vragenlijst die aan 100 willekeurig geselecteerde non-respondenten werd gestuurd bevatte vragen over demografische kenmerken en over hun rookgedrag.
9
10
3. RESULTATEN
3.1.
Respons
Van de 2,000 huisartsen die werden benaderd stuurden 758 (38%) een ingevulde vragenlijst terug. 28 vragenlijsten (1%) werden ongeopend geretourneerd omdat de geadresseerde persoon verhuisd was. In totaal stuurden 138 huisartsen (7%) een ingevulde antwoordkaart terug om aan te geven niet deel te willen nemen aan het onderzoek. De totale respons betrof daarmee 45% (n = 896). In tabel 1 is een overzicht weergegeven van de vier meest genoemde redenen voor het niet deel willen nemen aan deze studie. Tabel 1. Belangrijkste redenen voor huisartsen om niet deel te nemen aan het onderzoek n
(%*)
1.
Geen tijd
66
(41.0)
2.
Te veel verzoeken om deel te nemen aan een enquête
20
(12.4)
3.
Geen financiële vergoeding voor de geïnvesteerde tijd en energie
16
(10.0)
4.
Gestopt met het werken als huisarts
9
(5.6)
*de huisartsen konden meerdere redenen aangeven; het percentage heeft betrekking op het totaal aantal genoemde redenen (n = 161)
3.2.
Kenmerken van de onderzoekspopulatie
In tabel 2 is een overzicht gegeven van de demografische kenmerken van de onderzoekspopulatie. De gemiddelde leeftijd van de 758 huisartsen bedroeg 46 jaar. De leeftijdsverdeling van deze respondenten kwam sterk overeen met de verdeling binnen de totale populatie van 7,540 huisartsen (χ2=9.93, df=8, p=0.27). 69% van de respondenten was man (n = 525), ongeveer hetzelfde percentage als binnen de totale populatie (χ2=3.58, df=1, p=0.06). De gemiddelde omvang aan praktijkwerkzaamheden bedroeg 0.8 fte (voltijd-equivalenten). Dit zou overeenkomen met een gemiddelde werkweek van 32 uur (uitgaande van 1 fte = 40 uur). 273 huisartsen (36%) werkten in een solo-praktijk, 270 (36%) in een duo-praktijk en 208 (27%) in een groepspraktijk of een gezondheidscentrum. Volgens de jaarlijkse peiling van het NIVEL werkten in 2002 40% van de Nederlandse huisartsen in een solopraktijk, 33% in een duo-praktijk en 27% in een groepspraktijk. Deze verdeling kwam overeen met de verdeling onder de respondenten van dit vragenlijstonderzoek (χ2=4.20, df=2, p=0.12).
11
Tabel 2. Demografische kenmerken onderzoekspopulatie gemiddelde of n
(sd of %*)
45.9
(7.3)
vrouw
229
(30.2)
man
525
(69.3)
Full time equivalent (fte) gemiddelde (sd)
0.8
(0.2)
solo-praktijk
273
(36.0)
duo-praktijk
270
(35.6)
groepspraktijk
136
(17.9)
gezondheidscentrum
72
(9.5)
Leeftijd gemiddelde (sd) Geslacht n (%)
Type praktijk n (%)
*in verband met missende waarden tellen de kolompercentages niet op tot 100%
In tabel 3 wordt de rookstatus en het rookgedrag van de respondenten weergegeven. Van de 758 huisartsen die een vragenlijst invulden, waren 62 (8%) huidige rokers, 224 (30%) ex-rokers en 467 (62%) nooit-rokers. Vijf huisartsen (1%) gaven geen antwoord op de vraag naar hun rookstatus. Van de huidige rokers rookten 27 (44%) dagelijks en 35 (57%) af en toe. Aan de (ex-)rokers werd gevraagd hoeveel sigaretten en/of shag zij gemiddeld per dag roken/rookten. Door 257 huisartsen (34%) werd hierop antwoord gegeven. Deze groep huisartsen rookte gemiddeld 13 sigaretten en/of shag (standaarddeviatie 9.0). De hoge spreiding werd veroorzaakt door een aantal extreme scores (het minimum aantal was 1, het maximum aantal 50 sigaretten en/of shag per dag). In plaats van het gemiddelde kan in dit geval beter de mediaan worden gehanteerd omdat deze niet gevoelig is voor extreme scores. De mediaan is de waarde van de waargenomen variabele waaronder en waarboven evenveel waarnemingen liggen. De mediaan van het aantal sigaretten en/of shag dat de (ex-)rokers roken/rookte was 10. De gemiddelde leeftijd waarop de (ex-)rokers waren begonnen met roken was 18 jaar. Tabel 3. Rookstatus en rookgedrag van de huisartsen gemiddelde of n
(sd of %*)
Rookstatus n (%) huidige roker
62
(8.2)
ex-roker
224
(29.6)
nooit-roker
467
(61.6)
Rookgedrag van huidige en ex-rokers gemiddelde (sd) hoeveel sigaretten en/of shagjes rookt(e) u per dag?
12.7
(9.0)
op welke leeftijd bent u begonnen met roken?
17.9
(4.0)
*in verband met missende waarden tellen de kolompercentages niet op tot 100%
12
Om ondanks de lage respons een betrouwbare schatting te kunnen maken van het aantal rokende huisartsen werd aan een aselecte steekproef van 100 personen uit de groep nonrespondenten een korte vragenlijst gestuurd over hun rookstatus. 76 huisartsen stuurden deze vragenlijst ingevuld terug. Deze groep bestond uit 12 huidige rokers (16%), 28 ex-rokers (37%) en 36 nooit-rokers (47%). De prevalentie (ex-)rokers was dus binnen de steekproef uit de groep non-respondenten groter dan binnen de groep van 758 huisartsen die op de eerste vragenlijst hadden gereageerd.
3.3.
Werkwijze
Aan de huisartsen werd gevraagd hoeveel rokers zij gedurende de vier weken voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst hadden geadviseerd om te stoppen met roken. Door 728 huisartsen (96%) werd hierop antwoord gegeven. Deze groep huisartsen had gemiddeld 9 rokers (standaarddeviatie 9.4) in die 4 weken geadviseerd om te stoppen met roken. Vanwege de hoge spreiding is de mediaan de betrouwbaardere centrummaat. De mediaan van het aantal rokers dat geadviseerd werd om te stoppen met roken was 6. In tabel 4 wordt weergegeven hoeveel huisartsen in de voorafgaande vier weken farmacotherapeutische hulpmiddelen voor stoppen-met-roken hadden voorgeschreven en/of aanbevolen en hoe vaak zij dit hadden gedaan. Bupropion werd het vaakst voorgeschreven, namelijk door 495 huisartsen (65%). Daarnaast werd door 139 huisartsen (18%) het gebruik van nicotinepleisters aanbevolen. Tabel 4. Voorschrijven en/of aanbevelen van farmacotherapie voor stoppen-met-roken gedurende voorafgaande 4 weken Farmacotherapeutisch middel zo ja, aantal keren voorgeschreven en/of aanbevolen voorgeschreven en/of nee
ja
aanbevolen
n
(%*)
n
(%*)
gemiddelde
(sd)
Niotinepleister
604
(79.7)
139
(18.3)
1.7
(1.5)
Nicotinekauwgum
663
(87.5)
72
(9.5)
1.9
(1.8)
Nicotinezuigtablet
718
(94.7)
8
(1.1)
2.4
(3.4)
Nicotinesublinguaaltablet (microtab)
722
(95.3)
4
(0.5)
4.0
(5.2)
Nicotineinhaler
721
(95.1)
5
(0.7)
5.0
(4.6)
Bupropion (Zyban™)
258
(34.0)
495
(65.3)
1.8
(1.5)
Nortriptyline
675
(89.1)
35
(4.6)
1.8
(1.6)
*in verband met missende waarden tellen de rijpercentages niet op tot 100%
13
In onderstaande figuren wordt grafisch weergegeven hoeveel huisartsen hoe vaak in de vier weken voorafgaande aan de vragenlijst bupropion hadden voorgeschreven of nicotinepleisters hadden aanbevolen.
Figuur 2: Frequentie voorschrijven bupropion
Figuur 3: Frequentie aanbevelen nicotinepleister
Naast farmacotherapie kunnen huisartsen gebruik maken van gedragsmatige interventies om rokers te ondersteunen tijdens een stoppoging. In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van gedragsmatige interventies die huisartsen in de vier weken voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst hebben toegepast. De meest toegepaste interventies waren: het meegeven van zelfhulpmateriaal (n = 366, 48%), het toepassen van de Minimale Interventie Strategie (n = 243, 32%) en het doorverwijzen van een roker naar een (andere) hulpverlener of instelling voor nicotineverslaving (n = 152, 20%). Tabel 5. Toepassen van gedragsmatige interventies voor stoppen-met-roken gedurende voorafgaande 4 weken Gedragsmatige interventie
toegepast
zo ja, aantal keren voorgeschreven en/of
nee n
aanbevolen
ja (%*)
n
(%*)
gemiddelde
Zelfhulpmateriaal
387
(51.1)
366
(48.3)
2.9
(2.5)
Telefonische counseling
677
(89.3)
76
(10.0)
2.2
(1.8)
Minimale Interventie Strategie (MIS)
507
(66.9)
243
(32.1)
2.6
(2.6)
NHG-DKB-cahier
685
(90.4)
51
(6.7)
2.4
(2.2)
Doorverwezen naar (long)verpleegkundige
665
(87.7)
85
(11.2)
2.5
(2.8)
Doorverwezen naar andere instelling
598
(78.9)
152
(20.1)
1.9
(2.0)
*in verband met missende waarden tellen de rijpercentages niet op tot 100%
14
(sd)
Huisartsen hadden gemiddeld ongeveer drie keer in de voorafgaande vier weken zelfhulpmateriaal aan een rokende patiënt meegegeven. Ongeveer even vaak hadden zij de MIS toegepast. In onderstaande figuren wordt grafisch weergegeven hoeveel huisartsen hoe vaak zelfhulpmateriaal mee hadden gegeven of de MIS toe hadden gepast.
Figuur 4: Frequentie meegeven zelfhulpmateriaal
3.4.
Figuur 5: Frequentie toepassen MIS
Bevorderende en belemmerende factoren voor het bespreken van (stoppen-met-)roken
Aan de hand van twee open vragen werd achterhaald welke factoren voor de huisartsen aanleiding geven tot het bespreken van (stoppen-met-)roken en wat redenen zijn om het niet met rokers over een stoppoging te hebben. De meest genoemde antwoorden op de eerste vraag worden in tabel 6 gepresenteerd. 587 huisartsen (31% van het totaal aantal antwoorden) gaven aan het roken ter sprake te brengen wanneer een patiënt klachten heeft die aan roken gerelateerd zijn. 581 huisartsen (30%) gaven aan roken ter sprake te brengen wanneer de patiënt tot een risicogroep behoort (bijvoorbeeld COPD). Een patiënt die gemotiveerd is om te stoppen met roken was voor 334 huisartsen (17%) een aanleiding om stoppen-met-roken te bespreken. 9 huisartsen (1%) bespreken (stoppen-met-)roken bij elke nieuwe patiënt die blijkt te roken.
15
Tabel 6. Belangrijkste aanleidingen tot het bespreken van (stoppen-met-)roken met patiënten Aanleidingen
n
(%*)
1.
Patiënt heeft aan roken gerelateerde klachten
587
(30.7)
2.
Patiënt behoort tot een risicogroep
581
(30.3)
3.
Patiënt is gemotiveerd om een stoppoging te willen ondernemen
334
(17.4)
4.
Patiënt heeft kleine kinderen
106
(5.5)
5.
Huisarts heeft het vermoeden dat de patiënt roker is
73
(3.8)
6.
Patiënt gebruikt orale anticonceptiva
73
(3.8)
7.
Patiënt is zwanger of wil zwanger worden
62
(3.2)
8.
Nieuwe patiënt
9
(0.5)
*de huisartsen konden meerdere redenen aangeven; het percentage heeft betrekking op het totaal aantal genoemde redenen (n = 1,915)
In tabel 7 staan de meest genoemde belemmeringen ten aanzien van het bespreken van (stoppen-met-)roken met de patiënt. Gebrek aan tijd was de meest genoemde reden (n = 301, 26% van het totaal aantal antwoorden), gevolgd door het vermoeden (of het inzicht) dat de patiënt niet goed genoeg gemotiveerd is om te stoppen met roken (n = 148, 13%). 112 huisartsen (10%) gaven aan het rookgedrag niet te bespreken omdat het beïnvloeden van het rookgedrag weinig resultaat oplevert. 107 huisartsen (9%) gaven aan geen poging tot het bespreken van rookgedrag meer te ondernemen wanneer eerdere adviezen bij een patiënt niet vruchtbaar zijn geweest. 9 huisartsen (1%) gaven aan (stoppen-met-)roken niet te besreken omdat zij te weinig kennis over het onderwerp hebben. Tabel 7. Belangrijkste belemmeringen voor het bespreken van (stoppen-met-)roken met patiënten Belemmering
n
(%*)
1.
Gebrek aan tijd
301
(26.3)
2.
Patiënt is niet (goed genoeg) gemotiveerd om te stoppen
148
(12.9)
3.
Beïnvloeden van het rookgedrag levert weinig resultaat op
112
(9.8)
4.
Eerdere vruchteloze adviezen en pogingen
107
(9.4)
5.
Patiënt staat niet open voor advies
72
(6.3)
6.
Stoppen-met-roken is de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt
60
(5.2)
7.
Gebrek aan personele ondersteuning
45
(3.9)
8.
Bespreken heeft negatieve effecten voor de relatie met de patiënt
35
(3.1)
9.
Patiënt vertoont psychosociale / psychiatrische co-morbiditeit
36
(3.1)
10.
Huisarts heeft te weinig kennis over het onderwerp
9
(0.8)
*de huisartsen konden meerdere redenen aangeven; het percentage heeft betrekking op het totaal aantal genoemde redenen (n = 1,143)
16
3.5.
Attitudes ten aanzien van stoppen-met-roken
Om de attitudes te achterhalen ten aanzien van (stoppen-met-)roken werd aan de huisartsen een aantal stellingen voorgelegd. In tabel 8 staan de antwoorden van de huisartsen weergegeven op stellingen ten aanzien van de registratie en de advisering van rokende patiënten. 40% van de respondenten (n = 303) gaf aan dat zij van alle patiënten registreert of ze rokers zijn. 69% (n = 513) was het ermee eens in het algemeen rokers te adviseren om te stoppen, ongeacht de klachten waarvoor zij komen. Nagenoeg alle huisartsen (n = 754, 99.5%) gaven aan rokers te adviseren om te stoppen wanneer deze klachten rapporteren die aan roken gerelateerd zijn. Tabel 8. Attitudes van huisartsen ten aanzien van registratie en advisering van rokende patiënten Stelling
mee eens
mee oneens
geen mening
n
(%*)
n
(%*)
n
(%*)
Van al mijn patiënten registreer ik of ze rokers zijn.
303
(40.0)
406
(53.6)
43
(5.7)
In het algemeen adviseer ik rokers om te stoppen,
513
(67.7)
214
(28.2)
27
(3.6)
754
(99.5)
3
(0.4)
0
-
ongeacht de klachten waarvoor zij komen. Rokers met aan roken gerelateerde klachten adviseer ik te stoppen met roken. *in verband met missende waarden tellen de rijpercentages niet op tot 100%
In tabel 9 staan de antwoorden van de huisartsen weergegeven op stellingen ten aanzien van de vergoeding van hulpmiddelen voor stoppen-met-roken. 132 huisartsen (n = 17%) waren het ermee eens dat hulpmiddelen voor alle rokers vergoed zouden moeten worden. 286 huisartsen (n = 38%) waren het ermee eens dat hulpmiddelen alleen voor rokers vergoed zouden moeten worden die ook gemotiveerd zijn om te roken. 174 huisartsen (n = 23%) antwoordden bevestigend op de stelling dat het vergoeden van hulpmiddelen beperkt dient te worden tot rokers die (een verhoogd risico op) een aan roken gerelateerde ziekte hebben.
Tabel 9. Attitudes van huisartsen ten aanzien van de vergoeding van hulpmiddelen voor stoppen-met-roken Voor welke rokers zouden hulpmiddelen voor stoppenmet-roken volgens u vergoed moeten worden?
mee eens
mee oneens
geen mening
n
(%*)
n
(%*)
n
(%*)
Alle rokers.
132
(17.4)
523
(69.0)
55
(7.3)
Allen rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken.
286
(37.7)
357
(47.1)
49
(6.5)
Alleen rokers met (een verhoogd risico op) een aan roken
174
(23.0)
449
(59.2)
47
(6.2)
gerelateerde ziekte. *in verband met missende waarden tellen de rijpercentages niet op tot 100%
17
In tabel 10 staan de antwoorden van de huisartsen weergegeven op stellingen ten aanzien van hun eigen rol met betrekking tot (stoppen-met-)roken. 708 huisartsen (93%) waren van mening dat het de verantwoordelijkheid van de patiënt is om te besluiten of hij/zij stopt met roken. 63 huisartsen (8%) gaf aan zich niet te willen bemoeien met het besluit van een patiënt om wel of niet te stoppen met roken. 123 huisartsen (16%) waren van mening dat stoppen-met-roken op grote schaal aangepakt moet worden en dat de individuele huisarts daarop weinig invloed heeft. Tabel 10. Attitudes van huisartsen ten aanzien van hun rol met betrekking tot (stoppen-met-)roken Stelling
Het is de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt om te
mee eens
mee oneens
geen mening
n
(%*)
n
(%*)
n
(%*)
708
(93.4)
39
(5.1)
7
(0.9)
63
(8.3)
658
(86.8)
32
(4.2)
123
(16.2)
559
(73.7)
64
(8.4)
434
(57.3)
229
(30.2)
90
(11.9)
besluiten of hij/zij stopt met roken. Als huisarts wil ik mij niet bemoeien met het besluit van een patiënt om wel of niet te stoppen met roken. Stoppen-met-roken moet je op grote schaal aanpakken, daarop heb ik als individuele huisarts weinig invloed. Rokende huisartsen zouden eerst zelf het goede voorbeeld moeten geven, voordat zij hun patiënten adviseren te stoppen met roken. *in verband met missende waarden tellen de rijpercentages niet op tot 100%
18
DISCUSSIE EN CONCLUSIE In 2002 is in opdracht van het Partnership Stop met Roken door het onderzoeksinstituut CAPHRI van de Universiteit Maastricht een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder een willekeurige steekproef van 2,000 Nederlandse huisartsen. Het doel van deze studie was tweeledig. In de eerste plaats wilden wij beschrijven welke werkwijzen en interventies huisartsen toepassen ter behandeling van nicotineverslaving. Ten tweede wilden wij achterhalen wat de attitudes van de huisartsen zijn ten aanzien van deze problematiek en welke problemen zij tegenkomen wanneer zij (stoppen-met-)roken bij hun patiënten ter sprake brengen. De behaalde respons van 38% is relatief laag. Huisartsen worden regelmatig benaderd om deel te nemen aan een enquête maar hebben vaak geen tijd om een vragenlijst in te vullen. Desondanks was waarschijnlijk een hogere respons bereikt indien de non-respondenten herhaaldelijk waren benaderd door middel van herinneringsbrieven. De groep huisartsen die wel gereageerd had bleek echter op de demografische kenmerken leeftijd, geslacht en praktijkvorm een goede afspiegeling te zijn van de totale populatie Nederlandse huisartsen. De resultaten van deze studie zullen bediscussieerd worden aan de hand van de vijf onderzoeksvragen (zie inleiding).
Ad 1)
Wat is de mening en het gedrag van huisartsen met betrekking tot de registratie, de
advisering en de begeleiding van patiënten die (willen stoppen met) roken? De huisartsen die een vragenlijst terugstuurden hadden in de vier voorafgaande weken gemiddeld ongeveer negen rokers geadviseerd om te stoppen met roken. Dit is relatief weinig gezien het grote aantal huisartsen dat aangaf rokers te adviseren om te stoppen met roken wanneer zij klachten hebben die aan roken gerelateerd zijn. Meer dan tweederde van de huisartsen geeft dit advies, ongeacht de klachten waarvoor de patiënt komt. Aangezien ongeveer eenderde van de Nederlandse bevolking rookt en roken gepaard gaat met het voorkomen van gezondheidsklachten, is het waarschijnlijk dat het percentage rokers onder patiënten die de huisarts consulteren hoog is. De resultaten lijken er dus op te wijzen dat de Nederlandse huisarts niet elke rokende patiënt tijdens elk consult adviseert om te stoppen met roken. Waarschijnlijk bespreken huisartsen het rookgedrag van elke (nieuwe) patiënt maar zullen ze dit, wanneer zij op weerstand van de patiënt stoten, niet tijdens vervolgconsulten herhalen. De huisartsen zijn over het algemeen wel actief in het registreren van het rookgedrag van de patiënt en het adviseren van rokers. Een aanzienlijk deel van de huisartsen (40%) registreert de rookstatus van hun patiënten. Bijna alle huisartsen zijn het ermee eens dat het de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt is om te besluiten of hij/zij stopt met roken.
19
Dit betekent echter niet dat zij zich niet met het rookgedrag van de patiënt willen bemoeien. Veel huisartsen vinden dat zij een rol (kunnen) spelen met betrekking tot stoppen-met-roken.
Ad 2)
Wat is de rookstatus en het rookgedrag van de huisartsen?
Van de 758 huisartsen die een vragenlijst terugstuurden rookten slechts 62 huisartsen (8%). De prevalentie rokers onder huisartsen is daarmee veel lager dan het landelijke gemiddelde van 31% waardoor het lijkt dat relatief minder huisartsen roken. Het kan echter niet worden uitgesloten dat onze bevinding veroorzaakt wordt door selectieve respons. Het is mogelijk dat rokende huisartsen minder geneigd zijn een vragenlijst over stoppen-met-roken in te vullen, wat zou betekenen dat de gevonden prevalentie rokers onder de huisartsen een onderschatting is. Een aanwijzing hiervoor is dat de prevalentie rokers onder de steekproef van de 100 nonrespondenten aanzienlijk hoger was, namelijk 16%. De resultaten betreffende de rookstatus en het rookgedrag van de huisartsen zijn daarom waarschijnlijk niet representatief voor alle huisartsen in Nederland.
Ad 3)
Welke van de bestaande hulpmiddelen voor stoppen-met-roken worden door
huisartsen voorgeschreven en/of aanbevolen en hoe vaak wordt dit gedaan? Van de bestaande farmacotherapeutische hulpmiddelen voor stoppen-met-roken is bupropion onder de huisartsen het meest populair. Ruim tweederde van de respondenten had in de vier weken voorafgaande aan de vragenlijst bupropion voorgeschreven aan een patiënt. Daarnaast wordt het gebruik van nicotinepleisters en nicotinekauwgom aanbevolen. De populariteit van bupropion is mogelijk te verklaren door het feit dat veel huisartsen overtuigd zijn van de effectiviteit van dit hulpmiddel. Een andere verklaring is dat het voorschrijven van pillen minder tijd van de huisarts vraagt dan persoonlijke begeleiding. Persoonlijke begeleiding door de huisarts in de vorm van counseling vindt relatief weinig plaats. Slechts 32% van de respondenten had in de vier weken voorafgaande aan de vragenlijst de Minimale Interventie Strategie (MIS) toegepast. De verschillende gedragsmatige interventies worden door grotere aantallen huisartsen toegepast dan farmacotherapeutische interventies. Ruim de helft van de huisartsen had in de voorafgaande vier weken zelfhulpmateriaal aan een patiënt meegegeven. Ten opzichte van farmacotherapeutische interventies werden de gedragsmatige interventies frequenter toegepast (gemiddeld ongeveer 3 keer ten opzichte van 2 keer in de voorafgaande vier weken).
20
Mogelijk vinden huisartsen de effectiviteit van andere farmacotherapeutische middelen dan bupropion niet overtuigend. De resultaten impliceren dat het gedrag van de patiënt door de huisartsen als belangrijk aangrijpingspunt wordt gezien met betrekking tot een stoppoging. Op deze manier wordt er door de huisartsen een beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt.
Ad 4)
Wat zijn bevorderende dan wel belemmerende factoren voor huisartsen wanneer zij
roken en stoppen-met-roken met hun patiënten ter sprake brengen? De belangrijkste aanleidingen voor het bespreken van (stoppen-met-)roken zijn klachten van de patiënt die aan roken gerelateerd zijn of wanneer de patiënt tot een risicogroep behoort. Het bespreken van het rookgedrag wordt door weinig huisartsen standaard bij elke (nieuwe) patiënt gedaan. Mogelijk vinden huisartsen het weinig effectief om het rookgedrag van hun patiënten zonder directe aanleiding ter sprake te brengen. Klachten van de patiënt die aan roken gerelateerd zijn kunnen daarentegen aanleiding vormen voor het uitvoeren van een interventie. Schijnbaar is het verband tussen gezondheidsklachten en roken een belangrijk uitgangspunt om advies te geven. Een gebrek aan tijd vormt de belangrijkste belemmering voor huisartsen wanneer zij roken en stoppen-met-roken met hun patiënten ter sprake brengen. Naast het beantwoorden van de primaire hulpvraag van de patiënt blijft er weinig tijd over voor adequate advisering en begeleiding van patiënten. Behalve een gebrek aan tijd wordt ontbrekende motivatie bij de patiënt om te stoppen met roken door de huisartsen als belemmering ervaren. Het beïnvloeden van het rookgedrag wordt bij dergelijke patiënten extra bemoeilijkt. Eerdere vruchteloze adviezen en pogingen om het rookgedrag te veranderen zijn voor veel huisartsen aanleiding om het niet meer met een patiënt over roken te hebben. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het relatief lage aantal rokers dat door huisartsen geadviseerd werd om te stoppen met roken (zie beantwoording van de eerste onderzoeksvraag). Een roker wordt niet bij elk bezoek op zijn/haar rookgedrag aangesproken wanneer dit in het verleden al (meerdere keren) is gebeurt. Uit de genoemde belemmeringen kan afgeleid worden dat huisartsen het moeilijk vinden om het rookgedrag van hun patiënten te beïnvloeden en dat zij de effectiviteit van hun advies als relatief laag inschatten. Een gebrek aan kennis over het onderwerp stoppen-met-roken lijkt voor de meeste huisartsen echter geen probleem te zijn.
21
Ad 5)
Wat is de mening van huisartsen over de vergoeding van hulpmiddelen voor
stoppen-met-roken? Het merendeel van de huisartsen (69%) is tegen een vergoeding van hulpmiddelen voor stoppenmet-roken voor alle rokers. Dit heeft mogelijk ermee te maken dat zij het gebruik van hulpmiddelen alleen effectief achten onder bepaalde voorwaarden. Meer dan eenderde van de huisartsen vindt motivatie om te stoppen met roken een voorwaarde voor het vergoeden van hulpmiddelen. Deze voorwaarde schijnt belangrijker te zijn dan een aan roken gerelateerde ziekte.
Conclusie Huisartsen zien het als onderdeel van hun rol om patiënten te helpen bij het stoppen-met-roken. In de meeste gevallen wordt advies gegeven om te stoppen, ongeacht de klachten waarvoor zij komen. De verantwoordelijkheid om wel of niet te stoppen met roken ligt primair bij de patiënt zelf. Huisartsen lijken met name te interveniëren wanneer een patiënt gemotiveerd is om te stoppen met roken. Huisartsen zijn tegen een vergoeding van hulpmiddelen voor alle rokers. Voor veel huisartsen is een belangrijke voorwaarde voor vergoeding van hulpmiddelen een patiënt die gemotiveerd is om te stoppen.
Aanbevelingen voor de bruikbaarheid en de implementatie van de richtlijn Wat betreft de inhoud van de richtlijn dient de rol van de huisarts als hulpverlener met betrekking tot stoppen-met-roken duidelijk te zijn. De huisarts heeft informatie nodig hoe verschillende doelgroepen patiënten op de meest effectieve manier geadviseerd en begeleid kunnen worden. Daarnaast moet de huisarts kunnen beslissen wanneer welke patiënt doorverwezen kan worden voor verdere begeleiding tijdens een stoppoging. Meer kennis over de bestaande infrastructuur voor de behandeling van nicotineverslaving is daarvoor noodzakelijk. De behandeling van een patiënt met nicotineverslaving dient beter tussen de verschillende zorgverleners (waaronder huisartsen, longartsen, cardiologen en longverpleegkundigen) afgestemd te worden. Een belangrijk aandachtspunt voor de implementatie van de richtlijn is de haalbaarheid van het gedrag dat van de huisarts verwacht wordt. Om deze te verhogen dient rekening te worden
22
gehouden met belangrijke belemmeringen die huisartsen ervaren ten aanzien van het bespreken van stoppen-met-roken. Dit is vooral een (structureel) gebrek aan tijd. Daarnaast moet een richtlijn handvaten bieden over het omgaan met een ongemotiveerde patiënt. Om de kans op succesvolle implementatie te maximaliseren is het aanbieden van na- of bijscholing over de inhoud en de toepassing van de richtlijn wenselijk.
23
