R.J. Schim van der Loeff-van Veen redactie: Drs. IJ.D. Jüngen. Geriatrie. Niveau 4

R.J. Schim van der Loeff-van Veen redactie: Drs. IJ.D. Jüngen

Geriatrie Niveau 4

11

Ouderen zijn anders ziek dan jongere volwassenen 2.1

Lichamelijke veranderingen door het ouder worden – 12

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9

Hersenen en zenuwcellen – 12 Hart en bloedvaten – 14 Luchtwegen – 15 Bewegingsapparaat – 15 Huid – 16 Zintuigen – 17 Spijsvertering – 18 Hormoonstelsel – 19 Weerstand tegen ziekten – 19

2.2

Andere uiting van ziekten – 19

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

Symptoomverandering – 19 Cascade breakdown – 20 Comorbiditeit – 21 Herkennen van klachten door de oudere zelf – 22 Verschil in reservecapaciteit van organen en een andere lichaamssamenstelling – 22 Een andere gevoeligheid voor medicijnen – 23

2.2.6

Literatuur – 23

2

12

2

Hoofdstuk 2 • Ouderen zijn anders ziek dan jongere volwassenen

Oudere mensen reageren vaak anders op ziekten en medicijnen. Dat komt onder meer omdat ze, doordat hun lichaam ouder is, ook een andere lichaamssamenstelling hebben. Bovendien uiten ze hun ziekten ook nog eens op een andere manier. Dit is heel belangrijk om te weten, want hoe eerder je de symptomen van een ziekte goed herkent, hoe minder risico er is op nadelige gevolgen van deze ziekte.

2.1

Lichamelijke veranderingen door het ouder worden

Auto’s of huishoudelijke apparaten hebben een vooraf berekende mechanische levensduur. Op een gegeven moment is de tijd verstreken waarop er gemiddeld gezien gebreken zullen ontstaan. Toch hangt de levensduur ook af van andere eigenschappen. De kwaliteit van bijvoorbeeld de auto, de rijeigenschappen van de chauffeur, hoeveel er is gereden, of de auto altijd buiten staat, in weer en wind, of in een verwarmde garage, bepalen mede de levensduur. De levensverwachting die mensen hebben, verschilt hiervan niet zo veel. Menselijke levensduur wordt bepaald door onze genen, waar we wonen, wat we eten, hoeveel we bewegen en de verdere gewoonten die we erop nahouden. Het prestatieniveau van onze organen staat dus onder invloed van de tijd. Dit heeft in geen enkel opzicht met ziekten te maken. Zo weinig als de kindertijd een ziekte is, is dit ook met de ouderdom het geval. De fysieke signalen van veroudering zie je aan de rimpels in de huid van het gezicht en het lichaam, aan haar dat grijs en dunner wordt, en aan de lichaamshouding en bewegingen die minder snel en soepel verlopen. Biologische verandering door veroudering heeft met name ook gevolgen voor de inwendige orgaanfuncties van de mens. Deze zijn niet meteen zichtbaar, maar kunnen wel merkbaar zijn, zoals het geval is bij de hierna beschreven orgaanfuncties.

2.1.1

Hersenen en zenuwcellen

Tussen het 20e en 90e levensjaar verliezen de hersenen 5 tot 10% van hun gewicht. Dit komt onder andere door het verlies van met name de zenuwcellen (neuronen). Het gaat vooral om de zenuwcellen van het prefrontale gebied, dat is het voorste gebied van de frontale (voorste) kwabben van de hersenen. Dit verlies van hersencellen heeft weinig gevolg als het gaat om het handelen op basis van routines en ervaring. Denk aan fietsen op je eigen fiets in een bekende omgeving, of het bellen naar bekende nummers via een vaste telefoonverbinding. Anders is het als de oudere nieuw gedrag wil aanleren, zoals ‘what’s-appen’. Het aanleren van deze vaardigheid zal ouderen meer tijd en moeite kosten. Ook is het voor ouderen lastiger om afleidende prikkels te onderdrukken (twee dingen tegelijkertijd doen). Een oudere die tijdens het lopen iets wil zeggen, houdt de pas in, om tijdens het praten zelf uiteindelijk even stil te staan.

2.1 • Lichamelijke veranderingen door het ouder worden

13

Prikkeloverdracht Over het algemeen doen ouderen wat langer over de taken die het dagelijks leven vragen. De snelheid van de zenuwgeleiding neemt af, waardoor de reactiesnelheid vermindert. Dit uit zich bijvoorbeeld in trager wordende reflexen (zoals het opvangen van een glas dat omvalt), of het snel overzicht krijgen als er zich een nieuwe situatie voordoet die om planning of een beslissing vraagt. Er is nog een andere factor die meespeelt bij de afname van de reactiesnelheid. Als gevolg van een verminderde beschikbaarheid van het aantal boodschapperstoffen (neurotransmitters) neemt ook de snelheid van de prikkeloverdracht af. Neurotransmissie In de hersenen zijn chemische stoffen actief die boodschappen verzenden. Ze doen dit via de zenuwcellen. De boodschappen zijn nodig om juist wel, of juist niet te kunnen reageren op een prikkel. Deze chemische boodschapperstoffen heten neurotransmitters. Mensen hebben verschillende soorten neurotransmitters. Met een neurotransmitter kan een boodschap worden verzonden. Om deze boodschap te kunnen ontvangen, heeft een zenuwcel de beschikking over een supergevoelige plek, een receptor, die de boodschap van een specifieke neurotransmitter kan ontvangen. Bij ouderen verandert zowel de hoeveelheid neurotransmitters als het aantal receptoren. Als de acetylcholineproductie licht daalt, ontstaan er lichte geheugenproblemen. Iets minder dopamine, ook een neurotransmitter, zal leiden tot minder snel kunnen plannen, beslissingen nemen, eigen gedrag corrigeren en vermindering van motorische flexibiliteit.

Plasticiteit (aanpassen en vormen) Verlies van zenuwcellen en veranderde prikkeloverdracht hoeft geen probleem te zijn, zolang de oudere maar lichamelijk en geestelijk in beweging blijft. Het centraal zenuwstelsel kan namelijk nieuwe zenuwcellen aanmaken en het beschikt ook over plasticiteit. Plasticiteit betekent dat hersenen zich kunnen aanpassen aan beschadigingen. Dit is weliswaar niet genoeg om de totale beschadiging ongedaan te maken, maar voldoende om zich aan te passen aan de veranderde omstandigheden. De hersenen moeten hiertoe wel worden aangezet; vandaar dat de uitspraak ‘rust roest’ voor ouderen helemaal van toepassing is, net zoals de uitdrukking ‘use it, or lose it’. Verminderde reactiesnelheid en wat langer over een taak doen, wil nog niet zeggen dat oudere hersenen minder goed werken. Veel oudere mensen pieken juist op hogere leeftijd. Ze kunnen door hun levenservaring vaak beter reflecteren en zijn emotioneel stabieler dan jongere volwassenen. Veel ouderen (> 65 jaar) voelen zich gelukkiger dan op middelbare leeftijd. Zie . figuur 2.1.

2

14

Hoofdstuk 2 • Ouderen zijn anders ziek dan jongere volwassenen

7.0 6.8

2

6.6 6.4

z

6.2

1821

2629

3437

4246

5053

5861

6169

7477

8285

leeftijd . Figuur 2.1 Leeftijdsverdeling en het zelfgerapporteerde niveau van psychologisch welzijn op een schaal van 1 tot 10. Stone, 2010.

2.1.2

Hart en bloedvaten

Ook de werkkracht van de hartspier verandert als mensen ouder worden. De hartwanden verliezen hun jeugdige soepelheid; het hart vult zich daardoor wat langzamer met bloed. Ook neemt de elasticiteit van de wanden van de slagaders af: de wanden worden dikker en stugger en reageren daardoor niet altijd efficiënt op de verschillende hoeveelheden bloed die het hart erdoorheen moet pompen, zoals bij inspanning, of tijdens het slapen.

Bloeddruk Als de aortawand aan elasticiteit verliest, zal deze stugger worden en daardoor zal met  name  de systolische bloeddruk (als de hartkamers zich samentrekken) stijgen. Dit geldt ook voor de wanden van zowel het hart als van de bloedvaten. Ouderen hebben ook nogal eens last van bloeddrukschommelingen. Deze ontstaan door houdingsveranderingen die onder invloed staan van de zwaartekracht, zoals gebeurt als de oudere opstaat na het liggen, bijvoorbeeld als de oudere ’s nachts naar het toilet moet. Dit heet orthostatische hypotensie. Als de oudere gaat staan na een tijdje gelegen te hebben, daalt de bloeddruk. De drukreceptoren in de wand van de arteria carotis registreren de drukverandering en geven deze door aan het centrum in de hersenstam waar de bloeddruk wordt geregeld. Het sympathisch zenuwstelsel zal hierop reageren door de vaatwanden samen te trekken, waardoor de bloeddruk zal stijgen. Bij ouderen verloopt deze regulatie alleen vaker vertraagd. Overigens is er bij het meten van de bloeddruk bij ouderen regelmatig een verschil merkbaar tussen beide armen. Dit kan te maken hebben met verschillende diktes van de bloedvatwanden die zijn ontstaan als gevolg van atherosclerose. Bij ouderen is het daarom verstandig om voor de eerste keer de bloeddruk aan beide armen te meten en verschillen te noteren en daarna alleen nog de bloeddruk te meten aan de arm waar de hoogste waarde is gemeten.

2.1 • Lichamelijke veranderingen door het ouder worden

15

Prikkelgeleiding Veel ouderen krijgen te maken met atriumfibrilleren (boezemfibrilleren). Bij atriumfibrilleren trekken de hartspiervezels zich zeer snel en ongecoördineerd samen. De efficiëntie van de pompfunctie van de atria verloopt dan minder effectief. Door de ongelijkmatige bloedstroom is er een verhoogd risico op een bloedstolsel (trombus) dat zich vastzet aan de binnenkant van het atrium. Wanneer een stolsel van hieruit losschiet (embolus) kan er een afsluiting van een hersenslagader ontstaan (cerebrovasculair accident (CVA), ofwel een beroerte). Inspanningsvermogen Verminderde werkkracht van de hartspier heeft invloed op het inspanningsvermogen, maar dit wil nog niet wil zeggen dat ouderen minder fit zijn. De kans dat oudere topsporters hun persoonlijk record gaan verbeteren, is niet meer zo groot, maar ze kunnen tot op hoge leeftijd hun sport intensief blijven beoefenen.

2.1.3

Luchtwegen

De longen van oudere mensen zijn minder goed in staat om zuurstof op te nemen, vanwege vermindering van elasticiteit (emfyseem) en afname van de longcapillairen. Dit komt door de afname van elastische vezels en vermindering van het totale oppervlakte van het slijmvlies dat de binnenkant van de luchtwegen bekleedt. Het aantal trilharen en de natuurlijke slijmvorming nemen af. Om deze reden zullen ouderen bevattelijker zijn voor het opdoen van luchtweginfecties; het lichaam heeft meer moeite om zich te ontdoen van ziektekiemen. Hierbij speelt nog wat anders mee, namelijk de afname van de spierkracht bij met name het hoesten. Om te kunnen ademhalen en hoesten gebruiken mensen hun tussenribspieren en de spieren van de buikwand en het middenrif. Diep ademhalen en ophoesten is ook voor veel ouderen lastiger omdat veel van hen een kromme lichaamshouding krijgen. Hierdoor hebben de longen minder ruimte om uit te kunnen zetten.

2.1.4

Bewegingsapparaat

Spieren Niet alleen de spiermassa en spierkracht van de ademhalingsspieren nemen af. Deze afname voltrekt zich over het gehele lichaam. Dit gebeurt al als mensen de dertig zijn gepasseerd. Vanaf deze leeftijd neemt de productie van groeihormonen geleidelijk af. Vermindering van de omvang (atrofie) van de spieren is aan de buitenkant van het lichaam goed te zien. De ledematen zien er dunner uit, de bewegingen zijn minder snel en soepel en niet meer zo vloeiend als daarvoor. Oudere mensen ervaren van deze afname regelmatig nadelige gevolgen, zoals atrofie van de bekkenbodemspier. Door krachtverlies kan een verzakking van de baarmoeder en/of incontinentie voor urine en ontlasting optreden. Bovendien is het krachtverlies van de spieren regelmatig een oorzaak van vallen.

2

16

2

Hoofdstuk 2 • Ouderen zijn anders ziek dan jongere volwassenen

Spierverlies gaat razendsnel als er sprake is van perioden van bedrust en verminderd bewegen (immobiliteit). De gevolgen van tien dagen bedrust zijn vergelijkbaar met die van vijftien jaar fysieke achteruitgang door veroudering (Kortebein, 2008). Door lichaamsbeweging en oefeningen kan het spierkrachtverlies aanzienlijk worden vertraagd.

Steun- en bindweefsel, botten en gewrichten Oudere botten zijn brozer en zullen daardoor gemakkelijker breken. Dit komt doordat de botdichtheid vermindert, ofwel osteoporose. Osteoporose komt vooral voor bij vrouwen na de laatste menstruatie (postmenopauze). Ouder gewrichtskraakbeen zal ook in kwaliteit achteruitgaan. Vaak kunnen ouderen hun gewrichten minder soepel bewegen (osteoartrose). Ook de tussenwervelschijven van de wervelkolom worden minder soepel en verliezen aan veerkracht. Alle factoren bij elkaar zorgen voor een vermindering van de lichaamslengte en een krommere lichaamshouding. Op sommige plekken in het lichaam is het proces van opbouw en afbraak van elastisch kraakbeen niet in evenwicht. Het gaat om de neus en oren van met name oudere mannen. Die gaan groeien, waardoor zij in verhouding grotere oren en een langere neusbrug hebben. Het is vervelend dat de steunkracht van dit weefsel niet toeneemt, maar juist slapper wordt. Daardoor hebben met name oudere mannen nogal eens last van een verstopte neus.

2.1.5

Huid

Opperhuid (epidermis) Met het toenemen van de leeftijd wordt de opperhuid dunner; dit komt omdat het aantal cellagen afneemt. Door verandering van de hormoonhuishouding is er bovendien sprake van een verminderde aanmaak van huidsmeer (talg), waardoor de oudere huid droger is. Niet alleen de hormoonhuishouding verandert, ook de vethuishouding en het vochtgehalte nemen af. Door droogheid van de huid laten oppervlakkige hoorncellen los (schilfervorming). Een droge huid komt vooral voor als de omgeving droog is. Dit is het geval als het buiten vriest en in centraal verwarmde ruimten (instellingen), of als de oudere elke dag volledig wordt ingezeept en een te hete douche neemt. Een droge huid veroorzaakt vaak jeuk. Lederhuid (dermis) Niet alleen de opperhuid, maar ook de lederhuid wordt dunner. Dit geldt met name voor het bindweefsel als onderdeel van de lederhuid. Dit bindweefsel bevat bloedvaten, lymfevaten en zenuwen en geeft de huid steun. Bovendien zorgt het bindweefsel voor elasticiteit van de huid. In deze bindweefsellaag bevinden zich ook de zenuwen (tastwaarneming, temperatuurgevoel en pijnwaarneming). Door vermindering van het aantal haarvaten vermindert de doorbloeding. Tegelijkertijd neemt de omvang af van de vetlaag die onder de dermis ligt (subcutaan). De vetcellen die zich in deze laag bevinden, verliezen geleidelijk hun functionaliteit en krimpen, totdat ze verdwijnen. Met het verdwijnen van deze vetlaag, verdwijnt ook de natuurlijke isolatie van het lichaam en de stootkussenfunctie van

2.1 • Lichamelijke veranderingen door het ouder worden

17

de huid. Een oudere huid is dus droger, minder elastisch, dunner en daardoor kwetsbaar voor bijvoorbeeld decubitus en ulcera.

Huidskleur Naast de structuur, verandert ook de kleur van de huid. Door vermindering van de huiddoorbloeding oogt de huid bleker. De lederhuid kan (plaatselijk) geel verkleuren (en zo op littekens lijkende verkleuringen veroorzaken). Er kan plaatselijk te veel of te weinig pigment ontstaan door invloeden van het zonlicht. Deze huidvlekken heten levervlekken. Ook kunnen ouderen wratten krijgen, in meerdere kleurschakeringen. Deze wratten zijn meestal onschuldig en laten zich makkelijk (door een specialist) verwijderen. Overigens zijn ouderdomsvlekken en wratten niet altijd onschuldig.

2.1.6

Zintuigen

De zintuigen bezorgen mensen de informatie die ze nodig hebben in het leven. Ze geven prikkels door aan bepaalde gedeelten van de hersenen. Al vanaf middelbare leeftijd zullen veranderingen van de werking van de zintuigen merkbaar zijn. De kwaliteit van het zien, horen, proeven, ruiken en tasten zal gaan verminderen. Ouderen die te maken hebben met achteruitgang van zintuiglijke functies, krijgen automatisch te maken met achteruitgang van de informatievoorziening.

Reuk en smaak Reuk- en smaakverlies ontstaan bij ouderen door afname van het aantal reukreceptoren en smaakpapillen. Veel ouderen hebben ook te kampen met een droge mond door verminderde speekselproductie. Van de smaak komt 70% tot stand via de reuk. Wie niet goed kan ruiken, proeft minder van wat hij eet. Ook chronische verstopping van neus- en bijholten is een veelvoorkomende oorzaak van niet kunnen ruiken. Bij ouderen ontstaat zo’n verstopping doordat het kraakbeen in de neus bij het ouder worden aan steunkracht verliest. De neusdoorgang kan hierdoor vernauwen. Door zowel een vermindering van de bloedtoevoer als vermindering van het aantal slijmvormende klieren, wordt ook het slijmvlies van de neus droger. In een droge neus kan gemakkelijker korstvorming ontstaan, die vervolgens de neusdoorgang blokkeert. Deze korstvorming is nog groter als sprake is van toename van stugge haargroei in de neus. Ook dit is een verschijnsel dat zich bij oudere mannen vaak voordoet. Ogen en oren In het oog treedt als gevolg van veroudering vetafzetting op in de hoornvlieswand. De ooglens wordt stugger en minder helder. Door verminderde traanvochtproductie zijn de ogen droger en daarmee gevoeliger voor ontstekingen. De traanbuis kan het traanvocht dat er wél is niet altijd goed meer afvoeren, wat leidt tot tranende ogen. Daarnaast verslapt het onderste ooglid, waardoor de rand van het ooglid naar buiten kan gaan krullen (ectropion). De ogen kunnen dan niet meer helemaal gesloten worden, waardoor het hoornvlies

2

18

2

Hoofdstuk 2 • Ouderen zijn anders ziek dan jongere volwassenen

bloot komt te liggen en kan beschadigen. Of het bovenste of onderste ooglid is naar binnen gekruld (entropion), met als gevolg dat het ooglid tegen de oogbol drukt. Bovendien kan de voorste oogkamer kleiner worden, wat leidt tot een toenemende oogdruk. Er ontstaat vaker nachtblindheid doordat de kwaliteit van het netvlies vermindert. In het oor krijgt het binnenoor te maken met het verlies van haarcellen. Dit kan leiden tot duizeligheid en ouderdomsslechthorendheid.

2.1.7

Spijsvertering

Slokdarm en maag De spieren van slokdarm en maag zullen minder in staat zijn om actief te bewegen. Toch zal dit de voedselpassage meestal niet belemmeren. Sommige ouderen voelen lichte druk achter het borstbeen als gevolg van deze tragere passage. De maagontlediging zal bij ouderen langer duren dan bij jongeren, doordat het transport van het voedsel naar de darm langer duurt. Door afname van elastische vezels rekt de maag minder gemakkelijk uit. Darmen en lever In de darmen kan sprake zijn van verminderde absorptie als gevolg van een afgenomen bloedtoevoer en verandering van de absorberende bekleding van de darm. De opname van calcium in de dunne darm verloopt bij ouderen minder goed. Ook in de dikke darm kan de veranderde beweeglijkheid gevoeligheid voor obstipatie veroorzaken, zeker bij mensen die weinig vocht en vezels gebruiken, weinig drinken en niet mobiel zijn. Ook de bloedtoevoer naar de lever zal veranderen naarmate mensen ouder worden. Dit heeft effect op de manier waarop het lichaam zich van afvalstoffen zal ontdoen. Nieren De nieren spelen onder andere een rol bij het handhaven van het zuur-base-evenwicht in het lichaam. Bij het handhaven van dit evenwicht lopen de waarden bij ouderen minder ver op, noch naar de zure noch naar de basische kant. Niet alleen de doorbloeding van de nier vermindert, ook de filtercapaciteit neemt af, door een afname van het aantal nefronen, waardoor de totale nieromvang kan afnemen met 25 tot 34%. De meeste ouderen kunnen deze veranderingen prima opvangen; de nieren blijven goed genoeg functioneren om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. Blaas Ook de blaasinhoud wordt kleiner. De urine kan na het voelen van aandrang meestal niet  zo lang meer worden vastgehouden als op jongere leeftijd. Dit leidt ertoe dat veel ouderen ’s nachts een aantal keer gebruik moeten maken van het toilet. Oudere vrouwen zijn gevoeliger voor een blaasontsteking. Dit komt omdat de urethra korter wordt, waardoor bacteriën sneller in de blaas kunnen komen, en omdat er na het urineren vaker wat urine in de blaas achterblijft. De oorzaak daarvan zijn de neurologische veranderingen, alsook de zwakkere blaasspieren.

2.2 • Andere uiting van ziekten

19

Bij mannen kan er sprake zijn van prostaatvergroting. De vergrote prostaat kan de afvloed van urine gaan belemmeren doordat de urethra gedeeltelijk wordt dichtgedrukt.

2.1.8

Hormoonstelsel

De afname van de productie van groeihormoon en testosteron leidt tot afname van spiermassa. Door afname van oestrogeen worden eierstokken en baarmoeder kleiner. Het weefsel van de vagina wordt droger en minder elastisch. Cellen in de pancreas zullen, doordat ook hier het weefsel veroudert, minder insuline aanmaken. Ook reageert het lichaam minder gevoelig op de insuline. De afname van spiermassa (spieren benutten glucose als energiebron) kan leiden tot een hoger glucosegehalte in het bloed. Als gevolg van deze verschuiving kan diabetes type 2 ontstaan.

2.1.9

Weerstand tegen ziekten

Door de veranderde verhouding tussen de verschillende lymfocyten wordt aangenomen dat de weerstand van ouderen tegen infectieziekten afneemt. Bij veel ouderen komen in het bloed auto-antistoffen voor, meestal zonder dat er sprake is van een duidelijke autoimmuunziekte.

2.2

Andere uiting van ziekten

2.2.1

Symptoomverandering

De 88-jarige mevrouw Sneijder (casus 1.2,  7  par.  1.3) kreeg, zonder dat ze dit in de gaten had, een urineweginfectie. Omdat ze dacht dat de urine-incontinentie te maken had met een ‘oude vrouwenkwaal’ en ze zich hiervoor schaamde, vertelde ze het tegen niemand. In plaats daarvan ging ze minder drinken en ontstonden er vervolgens razendsnel meervoudige ernstige problemen. Een urineweginfectie is een klassiek voorbeeld van hoe een aandoening zich als een dief in de nacht kan aandienen. Ouderen met een urineweginfectie hebben meestal geen koorts. Dat komt omdat bij het ouder worden het lichaam meer moeite krijgt om de lichaamstemperatuur te regelen. Ook hebben ouderen bij een blaasontsteking meestal geen pijn bij het plassen, wat bij jongeren een klassiek symptoom is. Plotselinge incontinentie komt veel vaker voor; ongelukkig genoeg zien zowel ouderen als jongeren incontinentie nog veel te vaak als een normaal gevolg van het ouder worden. Zo kan een urineweginfectie ongemerkt verergeren en een urosepsis of een delier veroorzaken. Symptoomveranderingen kunnen zich op meerdere gebieden voordoen. Eulderink et al. (2008) formuleren in hun boek Inleiding gerontologie en geriatrie de volgende symptoomveranderingen:

2

20

2

Hoofdstuk 2 • Ouderen zijn anders ziek dan jongere volwassenen

4 Symptoomverarming, met als voorbeeld dat een acuut myocardinfarct niet de acute symptomen heeft die bij jongeren optreden en bij ouderen ook stil kan verlopen, met hooguit wat maagpijn of een licht drukgevoel op de borst. Ook krijgen ouderen die een infectie hebben lang niet altijd koorts. Dat komt omdat op oudere leeftijd de thermoregulatie verandert. 4 Symptoomverschuiving, waarvan bovenstaand geschetste urineweginfectie een voorbeeld is. Regelmatig verloopt een gezondheidsverstoring heel langzaam progressief en vrijwel asymptomatisch, om vervolgens plotseling razendsnel zodanig te escaleren dat er sprake is van een levensbedreigende situatie, bijvoorbeeld als bij een infectie een hypo-, of hyperglykemie ontstaat. 4 Symptoomomkering, waarbij juist de tegenovergestelde symptomen optreden, zoals het geval kan zijn bij hyperthyreoïdie. In plaats van gejaagdheid en onrust kan een hyperthyreoïdie bij ouderen zich juist uiten in apathie. 4 Symptoomvermeerdering, die ontstaat door een optelsom van symptomen die voortkomen uit meerdere chronische ziekten en elkaar versterken. Wat ook nog voorkomt, zijn de symptomen die hetzelfde lijken, maar passen bij verschillende aandoeningen. Cognitieve stoornissen en verminderde aandacht kunnen zowel bij een delier, bij depressie als bij het dementieel syndroom voorkomen. Pijn in de maagstreek kan te maken hebben met een myocardinfarct, met angina pectoris, maar ook met gastrointestinale aandoeningen.

2.2.2

Cascade breakdown

Cascade breakdown wil zeggen dat er een kettingreactie ontstaat van elkaar ontsporende gezondheidsproblemen. Dit kan in korte tijd van kwaad tot erger gaan. Het voorbeeld van hoe een urineweginfectie kan leiden tot een delier kan nog verder worden doorgevoerd. Een urineweginfectie kan een delier veroorzaken, een delier kan leiden tot een valincident waarbij de patiënt een heup kan breken, hierdoor een aantal dagen het bed moet houden, pijn heeft, minder eetlust krijgt, geconstipeerd raakt enzovoorts. De neerwaartse spiraal kan door een kleine oorzaak worden ingezet en grote gevolgen hebben (zie . figuur 2.2). Ouderen die graag onder de mensen zijn, willen zich liever geen zorgen maken over incontinentie, duizeligheid of de angst om de ander niet goed te kunnen verstaan en begrijpen. Problemen op lichamelijk of psychisch gebied kunnen grote invloed hebben op de activiteiten die iemand onderneemt. Pijn, bezorgdheid, verdriet en nog heel veel andere problemen kunnen de aanleiding zijn om de deur niet meer uit te gaan, niet meer gestimuleerd te worden en in isolement te geraken. Door een psychisch probleem kan de oudere minder gemotiveerd raken of vergeten om goed voor zichzelf te zorgen. Misschien vergeet hij om gezonde voeding te kopen, deze verantwoord te bewaren en te gebruiken of om trouw te zijn aan de therapeutische voorschriften die de beste conditie voor een aandoening nastreven. Bovendien kan een gevoel van eenzaamheid, bijvoorbeeld als gevolg van het verlies van dierbare anderen, leiden tot verdriet en een gebrek aan eetlust. De oudere kan dan vermin-

21

2.2 • Andere uiting van ziekten

incontinentie

verlies van contacten

depressie

bedlegerigheid

delier

te schaam

g amin vereenz g rlozin verwaa

bitus decu

bijkomende infectie val n ver algemee

dood

. Figuur 2.2 Verwevenheid op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied: neerwaartse spiraal bij een geriatrische patiënt. Bron: Van Swaay-Butter & Waterlander, 1999.

de wereld

de persoon

de persoon

sociale systemen

psychologische systemen (gedrag en ervaring)

biologische systemen (genen en fysiologie)

• de maatschappij

• de cognitie

• organen

• de samenleving, gezondheidszorg

• emotie

• weefsels

• familie, vrienden mantelzorg, vrijwilligers

• motivatie

• cellen

. Figuur 2.3

De wisselwerking van systemen in het biopsychosociaal model. Naar: Health Psychology.

derd initiatief tonen om activiteiten te ondernemen. Veel ouderen hebben te maken met verlies. Denk aan een oudere die wordt gedwongen te aarden in een andere woonomgeving, omdat het huis waarin zich een groot gedeelte van het leven heeft afgespeeld niet was aangepast aan de functionele beperkingen die zijn opgetreden (zie . figuur 2.3).

2.2.3

Comorbiditeit

Naast de verwevenheid is er nog een dimensie die meespeelt. Er is een grote kans dat de patiënt meerdere chronische aandoeningen tegelijkertijd heeft, ofwel er is sprake van comorbiditeit. Chronische aandoeningen kunnen zowel op somatisch, psychisch als sociaal

2

22

2

Hoofdstuk 2 • Ouderen zijn anders ziek dan jongere volwassenen

gebied voor problemen zorgen. Denk aan de oudere die hartfalen heeft, bij wie conditieverlies optreedt als gevolg van immobiliteit en chronische pijn heeft. Of de oudere die de ziekte van Parkinson heeft en daarnaast ook diabetes mellitus, of de oudere met osteoporose, COPD, reuma, artrose en kanker. Bij comorbiditeit, dit wil zeggen dat de oudere meerdere aandoeningen heeft, is het de kunst om uit te zoeken welke prioriteit er geldt bij problemen. ‘Treat first what kills first’ geldt zeker ook bij ouderen, maar bij ouderen is het extra van belang om bij de afweging van de behandelopties de context van de patiënt te betrekken. Hierbij moeten de wensen van de patiënt en de zin van het medisch handelen als uitgangspunten worden genomen. Het gaat daarbij in eerste instantie niet alleen om het verlengen van het leven, maar om het nastreven van welzijn en autonomie.

2.2.4

Herkennen van klachten door de oudere zelf

Ouderen herkennen de symptomen van een acute ziekte soms minder goed of slaan er geen acht op. Dat komt omdat met het toenemen van de leeftijd de pijnwaarneming en de thermoregulatie veranderen. De oudere (of naastbetrokkenen van de oudere) verwacht pijn en koorts als alarmsymptomen. Als die dus in veel mindere mate optreden, zullen ze niet worden herkend als spoedeisend. Infectieziekten kunnen om deze reden langere tijd onopgemerkt en onbehandeld blijven en aanleiding geven tot complicaties. Sommige ouderen kunnen niet vertellen wat er speelt omdat ze te maken krijgen met uitingsproblemen. Dit is het geval bij afasie of dysartrie. Uitingsproblemen treden ook op bij ouderen met stemmingsproblemen of cognitieve stoornissen bij het dementieel syndroom of bij depressie.

2.2.5

Verschil in reservecapaciteit van organen en een andere lichaamssamenstelling

Doordat de organen veranderen (onder meer atrofie en verminderde doorbloeding), omdat het lichaam ouder wordt, ontstaat er ook minder reserve om decompensatie op te vangen. Deze verminderde reservecapaciteit zal gevolgen hebben voor het herstel na een doorgemaakte ziekte, maar ook voor de manier waarop lever en nieren medicatie en toxische stoffen kunnen verwerken. Tegelijkertijd verandert de lichaamssamenstelling. De vetmassa neemt toe (verdubbeling van de hoeveelheid vetweefsel vanaf het einde van de adolescentie tot ongeveer 75-jarige leeftijd) en de skeletspiermassa neemt af, terwijl de hoeveelheid bindweefsel toeneemt. Als gevolg van de afname van de spiermassa daalt de ruststofwisseling. Het lichaamsgewicht dat na de middelbare leeftijd aanvankelijk nog wat toeneemt ten opzichte van de jongere jaren, daalt weer rond het zestigste levensjaar. De lengte neemt met enkele centimeters af, omdat (vooral bij vrouwen) het volume van de tussenwervelschijven afneemt. Dit komt door een verminderde botdichtheid en een lager vochtgehalte in de tussenwervelschijven. Overigens neemt de totale hoeveelheid lichaamsvocht af met 10 tot 14%.

Literatuur

2.2.6

23

Een andere gevoeligheid voor medicijnen

De verminderde reservecapaciteit, in samenhang met de veranderde lichaamssamenstelling heeft ook gevolgen voor de werking van medicatie. Kort samengevat leiden al deze veranderingen ertoe dat veel ouderen risico lopen als het gaat om medicijngebruik. Ze gebruiken meestal meerdere medicijnen (polyfarmacie), want ze hebben ook vaak meerdere chronische ziekten. Deze middelen kunnen onderling op elkaar reageren. Ouderen hebben toch al vaak lagere doseringen nodig. Het is bovendien niet zo eenvoudig om de werking van medicijnen te beoordelen. Immers, als de symptomen aanhouden, hoeft dit nog niet te betekenen dat de medicijnen niet werken; de symptomen kunnen ook voortkomen uit een andere, tegelijkertijd spelende aandoening.

Literatuur Beers M. Merck Manual. Leeftijd en Gezondheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. Bosma H, Boxtel MPJ van, Hooren SAH van. Effect of a structured course involving goal management training in older adults: A randomised controlled trial. Elsevier Patient Education and Counseling. 2007;65:205–13. Chew ML, Mulsant BH, et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. Journal of American geriatric society 2008;56:1333–41. Eling P, Deelman B, Haan E de. Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom; 2008. Ellis G, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients Britisch. Medical Bulletin 2005;71:45–59. Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL. Inleiding gerontologie en geriatrie. Vierde herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. Gezondheidsraad. Ouderdom komt met gebreken. Den Haag: Gezondheidsraad; 2008. Groot CPGM de, Staveren WA van. Veranderingen in de energiebehoefte van ouderen: een veelvoorkomende oorzaak van voedingstekorten en fragiliteit. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 1998;142:2400–4. Kalat JW. Biological Psychology. Ninth ed, student Ed. Thomson Wadsworth; 2007. Santrock JW. A topical approach to life-span development. New York: McCraw-Hill; 2007. Sarafino EP. Health Psychology, Biopsychosocial Interactions. Sixth Edition: Wiley 2008. Schim van der Loeff-van Veen RJ. Geriatrie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2012. Schim van der Loeff-van Veen RJ. Zorg voor de kwetsbare oudere: Bohn Stafleu van Loghum; 2010 Sternberg R. Journal of Cognitive Psychology, Chapter 5. Memory: An Integrative Model: Working Memory, 2009. Wadsworth Cengage Learning, 189-97. Stone AA, Schwartz JE, Broderick JE, Deaton A. A snapshot of the age distribution of psychological well-being in the United States. Source Department of Psychiatry and Behavioral Science, Stony Brook University, USA. Vingerhoets RW, Marum RJ van, Jansen PAF. De Beers-lijst als hulpmiddel om ernstige geneesmiddelbijwerkingen bij ouderen te voorkomen. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2005;149:2099–103. Websites 7 www.apotheek.nl 7 www.fk.cvz.nl/ Farmacotherapeutisch Kompas, inleiding farmacologie /geneesmiddelen bij ouderen

2