Riziko infekce při stavebních pracích MUDr.Jaroslav Jirouš Ved.oddělení epidemiologie FN Plzeň Mikulov, 15.-16.4.2010
Úvod - legislativa
Vyhláška 195/2005 Sb., §10, odst.7: „V objektech zdravotnického zařízení, popřípadě jeho organizačních či provozních složkách, pro které byl samostatně zpracován a schválen provozní řád, se nesmějí za provozu provádět stavební práce.“
Úvod - praxe Je v praxi reálné pro stavební práce, opravu, renovaci, rekonstrukci, přestavbu….uzavřít „provozní složku“ ? Ve FN Plzeň tomu tak zcela není ?→ Jaké je vlastně riziko získání infekce v souvislosti se stavebními pracemi ? ?→ Jaká opatření v prevenci získání infekce přijímat ?
Riziko získání infekce Za posledních 35 let jsem dohledal 58 epidemií, které souvisely s aerogenním přenosem v souvislosti se stavebními pracemi. Zachycená agens:
Aspergilus Aspergilus Aspergilus Aspergilus Jiná
fumigatus flavus niger sp.
21 16 9 19 20
Riziko získání infekce
Zaznamenané epidemie v provozních složkách: Hematoonkologie
22 Transplantace KD 9 Transplantace ledvin 4 JIP 4 OS, KCH,CHIR 2 Neo, popáleninové, AIDS, pediatrie, oční, ortop.,bronchoskopie… 1
Rizikové faktory
Rizikové faktory uváděné v souvislosti s epidemickým výskytem:
Nesprávná/nedostatečná činnost ventilačního systému Kontaminace ventilačního systému Polétavý prach Nesprávné proudění vzduchu Otevřené okno Neefektivní bariéry Uvolňování prachu z podhledů stropů Ostatní ve vztahu k ventilaci
8 6 5 5 4 4 4 5
Shrnutí rizik spojených se stavebními pracemi
Největší riziko související se stavebními pracemi je infekce aspergilem na hematoonkologické jednotce při poruše ventilačního systému (ovšem při dodržení ostatních bariér)
Aspergilus Nejčastěji se vyskytující vláknitá houba v klinické praxi (NN), incidence výskytu postupem času narůstá (Infekce aspergilem je definována jako nozokomiální, vznikne-li 1 týden po přijetí a méně než 2 týdny po propuštění.) Více než 180 druhů, jenom 20 z nich jsou však patogenní pro člověka
Aspergilus
Vyvolává invazivní, toxické nebo alergické poškození napadeného organizmu Invazivní (IPA)- postihuje pacienty s vysokým stupněm imunosuprese, mortalita je vysoká (až 90%), vzniká přímou inhalací aspergilových spór Neinvazivní (ABPA)- alergická reakce na spóry a může mít formu těžkého astmatického poškození (SAFS)
Aspergilus Výskyt je ubikvitérní, vyskytují se v půdě, prachu, potravinách, zelenině, ale především v nahnilých/uschlých částech rostlin V nemocničním prostředí je nejčastějším rezervoárem/zdrojem narušení vnitřních povrchů, ke kterým dochází právě při stavebních úpravách
Aspergilus Koncentrace spór ve venkovním vzduchu se pohybuje od 0,2 -15,0 spór/m³. Závislost mezi koncentrací spór v ovzduší a onemocnění: většina se přiklání k přímé závislosti a množství spór větší než 1 /m³ je považováno za významné pro imunokompromitované pacienty
Rizikové faktory IPA u A.G.
Prolongovaná neutropenie Cytotoxická chemoterapie Transplantace KD Orgánové transplantace Imunodeficit (vroz./získaný) Hematologické malignity Renální selhávání Diabetes melitus Širokospektré ATB APACHE score (nízké)
Ano (opakované relapsy) Ano (kombinovaná) Ano (nepříbuzenská) Získaný Lymfom 7/2007 Sekundární s nutností inzulinot Protipseudomonádová+vanko
Doporučení pro kontrolu infekce (Upraveno dle Guidelines CDC 2003)
A. Před započetím stavebních prací Ustanovit
multidisciplinární tým (epidemiolog), který přijímá preventivní opatření (musí vyhovovat požárním směrnicím). Preventivní opatření musí odpovídat stanovené míře rizika Požadavky prevence včlenit (včetně sankcí) do smluv o stavebních pracích Vysvětlit stavebníkům, ale i zdravotníkům význam zaváděných opatření a význam následných kontrol Zajistit smlouvu o úklidu s úklidovou firmou
Doporučení pro kontrolu infekce Stanovení míry rizika/preventivních opatření A.
B.
Typ stavební práce Neinvazivní aktivity, prohlídky (malování a
jakékoliv práce na omítce nevytvářející větší množství prachu, nadzvedávání stropních podhledů)
Malý rozsah, krátké trvání, minim.odpad (opravy omítky, řezání/vrtání s odsáváním)
C.
Práce, které produkují přiměřené množství odpadu (broušení omítky před malováním, stavba nových stěn, odstraňování stropních podhledů)
D.
Velké demolice a rekonstrukce
Doporučení pro kontrolu infekce Stanovení míry rizika pro jednotlivá pracoviště
Rizikové skupiny pacientů Nízké
riziko
Kanceláře, pracovny, sklady
Střední
Jednotky interního typu a komplementu
Vysoké
riziko riziko
ARO/emergency, chirurgické obory, neonatologie, dětské odd. a lékárna
Nejvyšší
riziko
OS, CS, JIP, onkologie,popál.odd.,(+všechny jednotky s imunokompromitovanými pacienty)
Doporučení pro kontrolu infekce Stanovení míry rizika/preventivních opatření
Riziko
A
B
C
D
nízké
I
II
II
III
střední
I
II
III
IV
vysoké
I
II
III-IV
IV
nejvyšší
II
III-IV
III-IV
IV
Doporučení pro kontrolu infekce
A. Základní preventivní opatření pro stavební firmy Vyčlenit
vstupy, cesty, schodiště, výtahy (tak, aby se nekřížily s cestami zdravotníků, pacientů, zdr.materiálu) Vyčlenit základní vybavení – toalety, mytí, občerstvení (automaty) Určit ochranné pomůcky pro pohyb v pacientské zóně (návleky, roušky atd.)
Doporučení pro kontrolu infekce
B. Během stavebních prací Provádět
surveillance vzduchem přenášených infekcí – aspergilových Provádět kontroly stavebních prací (kontrolní list)
Vzduchotechnického systému Neporušenosti bariér Monitorovat úroveň znečištění prachem (indikátor kvality stanovených bariér) Chování stavebních pracovníků Úrovně úklidů
Doporučení pro kontrolu infekce
B. Během stavebních prací Rutinní
mikrobiologické vyšetřování vzorků zevního prostředí není doporučováno Vyskytne-li se případ aspergilózy (související s pracovní činností), pátrat po zdroji a příp.dalších případech, vyšetřovat vzorky zevního prostředí (aeroskop), přehodnotit zavedená opatření a úroveň jejich dodržování
Doporučení pro kontrolu infekce
B. Během stavebních prací - základní
preventivní opatření pro stavební firmy Prostor stavebních prací (a místo vstupu) uklízet Pomůcky, které opouští pracovní zónu otřít na vlhko Překrytí vyváženého stavebního odpadu (odvoz v igelitových pytlích) Před vstup umístnit lepivou rohožku (anebo alespoň vlhkou tkaninu)
Doporučení pro kontrolu infekce
B. Během stavebních prací – opatření vzhledem k pacientům (imunokompromitovaným) Vytvořit
zónu chráněného prostředí Minimalizovat vystavení imunokompromitovaných pacientů expozici spórám aspergilů (minimalizovat dobu pobytu těchto pacientů mimo zónu chráněného prostředí)
Ochrana
respiračního traktu při jakémkoliv opuštění zónu chráněného prostředí
Doporučení pro kontrolu infekce
C. Po ukončení stavebních prací Bariéry
odstranit až po provedeném řádném úklidu a dezinfekci Zkontrolovat ventilační systém (vyčistit / vyměnit filtry) Obnovit pravidelnou ventilaci (nastavení požadované vlhkosti) Vyšetřování vzorků zevního prostředí se rutinně nedoporučuje
Diskutované otázky
Měření vzorků vzduchu na přítomnost spór během stavebních prací Uváděny
i epidemie IPA při negativních výsledcích odběrů Dlouhá, ne zcela jednoznačná inkubační doba
Profylaxe antifungálními antibiotiky (varikonazol,posakonazol)
Vysoká
cena, nutno zvážit dle klinického /laboratorního obrazu
Závěr Stavební práce ve ZZ(renovace,přestavby,atd.) a počet rizikových pacientů(imunokompromitovaných) má kontinuálně narůstající trend ZZ by měla mít vypracované směrnice (doporučení) pro tyto situace a tyto směrnice by měly být podkladem pro širokou komunikaci mezi zdravotníky, managementem ZZ a stavebními firmami
