Mykotické infekce na ICU: závažný problém !? Novák I
JIP I. Interní kl. FN Plzeň
Terapeutický management Priority 1.
Hemodynamická stabilizace a kapilární recruitment
2. Kontrola infekce a antimikrobiální léčba 3. Kontrola homeostázy a hemostázy
4. Nutriční intervence 5. Minimalizovat iatrogenní poškození v rámci podpory
nebo náhrady orgánových funkcí
Kde je problém u kriticky nemocných s antimikrobiální léčbou ?
1.Adekvátnost ATB léčby 2.Včasnost ATB léčby 3.Dávka ATB (fixní dávka?????)
Antimikrobiální léčba na JIP Adekvátní iniciální léčba
Antimikrobiální léčba není nutná
Invazivní infekce
Kolonizace
Rozhodování o léčbě Infekční agens (komunitní vs nozokomiální), fokus,dostupnost pro antimikrob. látky
versus SIRS - neinfekční
Inzult, délka jeho trvání, fyziologické rezervy, léčba
Retrospectively determined for 5,715 pts with septic
shock in 3 countries 1.The appropriateness of initial antimicrobial therapy 2.The clinical infection site 3.Relevant pathogens
1. Therapy with appropriate antimicrobial agents was initiated in
80.1% of cases. Overall,the survival rate was 43.7%
2. The survival rates after appropriate and inappropriate
initial therapy were 52.0% and 10.3%, 3. The in survival with inappropriate initial therapy ranged from 2.3-fold for pneumococcal infection to 17.6-fold with primary bacteremia. 4. After adjustment for APACHE II score, comorbidities, hospital
site, and other potential risk factors, the inappropriateness of initial antimicrobial therapy remained most highly associated
with risk of death (OR, 8.99; 95% CI, 6.60 to 12.23).
Crit Care Med 2008; 36:2967–2972
• 245 pts with Candida BSI who received antifungal therapy were identified • 111 pts (45.3%) pts in ICU
Factors: 1. retention of a CVC 2. inadequate initial fluconazole dosing 3. antifungal therapy delayed beyond 48 hrs
Crnich CJ, et al. CID. 2002;34:1232-1242
Crit Care Med 2008; 36:2967–2972
mortality 40 pts (36.0%) mortality 72 pts (29.4%),
incidence podíl C. nalb spp.
Among the 4010 patients with completed case reports of IFIs, 2019 pts (50.3%) with proven candidemia
1.The incidence of candidemia by non–Candida albicans - 54.4% 2.The incidence of candidemia caused by C. albicans 45.6% 3.The overall, crude 12-week mortality rate was 35.2%.
Potenciální zdroj kandidóz
GIT
1.Tranlokace – dysfunkce GIT 2.Instrumentální přenos – CRI,DRI, intraabdominální chirurg.výkon 3.Aspirace do dýchacích cest 4. Multifokální kolonizace ICAAC 2009
Colonization of GI tract CFU/ml Stomach
101 – 103
Duodenum
101 – 103
Jejunum
104 – 107
Colon
1011 – 1012
Bariérové funkce GIT jsou ovlivněny: 1. Perfuse SBF 2.Substráty GLU, GLN starvace 3.Inflamace zánětlivé mediátory
Treatment Guidelines for Candidiasis CID 2009:48 (1 March)
Candidemia in Nonneutropenic Patients Fluconazole (loading dose of 800 mg [12 mg/kg], then 400 mg [6 mg/kg] daily) or an echinocandin (caspofungin: loading dose of 70 mg, then 50 mg daily; micafungin: 100 mg daily; anidulafungin: loading dose of 200 mg, then 100 mg daily) is recommended as initial therapy for most adult patients (AI)
The Expert Panel favors an echinocandin for: patients with moderately severe to severe illness or for patients who have had recent azole exposure (A-III). Fluconazole is recommended for patients who are less critically ill and who have had no recent azole exposure (A-III)
CAVE: for pts with chemotherapy-induced neutropenia, FLU (400 mg [6 mg/kg} daily) (A-I), POSA (200 mg 3 times daily) (A-I), or CASPO (50 mg daily) (BII) is recommended during induction chemotherapy for the duration of neutropenia.
Pappas et al Guides, CID 2009
A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Ruiz-Santana S et al, Crit Care Med 2006
Patient group Neither colonized, nor infected, n=719
Nonsurvivors No. 239
Mortality rate 33.2%
Candida spp. colonization, n=883
Samples: 1. Urine 2. Trachea
Unifocal, n=388
103
26.5%
Multifocal, n=495
252
50.9%
Candida spp. infection, n=97
56
57.7%
3. Stomach
A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Ruiz-Santana S et al, Crit Care Med 2006
Nonsurvivors
Patient group
No.
Mortality rate
Neither colonized, nor infected, n=719
239
33.2%
Unifocal, n=388
103
26.5%
Multifocal, n=495
252
50.9%
Candida spp. infection, n=97
56
57.7%
Candida spp. colonization, n=883
A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Ruiz-Santana S et al, Crit Care Med 2006
Nonsurvivors
Patient group
No.
Mortality rate
Neither colonized, nor infected, n=719
239
33.2%
Unifocal, n=388
103
26.5%
Multifocal, n=495
252
50.9%
Candida spp. infection, n=97
56
57.7%
Candida spp. colonization, n=883
Rizikové faktory kandidémie 1. prolongovaná léčba širokospektrými ATB dysmikrobie 2. Ztráta integrity kůže a sliznic 3. Chirurgický výkon (zejména intraabd.)
4. TPN 5. AKI a ARF, hemodialýza 6. Léčba imunosupresivy, Tx nemocní
Blumberg HM et al Risk factors for candidal BSI in surgical ICU patients: the NEMIS prospective multicenter study. Clin Infect Dis 2001 Dimopoulos G et al Candidemia in immunocompromised and immunocompetent critically ill patients: a prospective comparative study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007
Rizikové faktory kandidémie 7. Critically ill status (severity on APACHE II score)
8. Antacida 9. Umělá plicní ventilace 10.LOS > 7 to 10 dnů
11. Vícečetná kolonizace Pittet D, Wenzel RP Nosocomial bloodstream infections. Secular trends in rates, mortality, and contribution to total hospital deaths. Arch Intern Med 1995 Pelz RK et al Double-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 2001, 233:542-548.
M.D. 17 let Diabetes mellitus trvale dekompenzovaný (glykémie >20mmol/l, HbA1c 13%) Přijat dne 30.9.2009 na dětské odd. nemocnice pro Salmonelovou enteritidu s minerálovým rozvratem a dehydratací. Pro septický šok s MODS přeložen dne 5.10.2009 na JIP I.IK FN Plzeň. Vstupní hodnoty zánětlivých markerů: CRP 232 mg/L, leuko 23, PCT více 100 um/L ATB: Ciprofloxacin Meronem + Vankomycin + Flukonazol
Etiologie septického šoku: HAP s pozitivními HK (Ent.cloacae, E.coli)
Multifokální kolonizace C. albicans – moč, žaludek, sputum, krk
Progrese septického šoku 1. ARDS (OI = 95) 2. Septická kardiomyopatie LVEF 30% (TTE) s oběhovou nestabilitou – potřeba KA 3. AKI (urea 12,8, kreatinin 132 mol/L)
4. GIT selhání – paralytický ileus, průjmy 5. DIC – trombocytopenie 37000
Antimikrobiální léčba: 1.Kultivační nálezy: MR E. coli 2.Přetrvává multifokální kolonizace C.albicans
Otázka: je čas na úpravu antimikrobiální léčby léčby při perzistujícím šokovém stavu s multiorgánovém selhání? Antifungální léčba doplněna o echinokandin ANDF - preemptivně
Při uvedené úpravě, kontrole tekutinové bilance, protektivní UPV a při kortikoterapii (metylprednisolon 1mg/kg t. hm./den, celkem 7 dní) došlo k
poměrně rychlé rezoluci plicního postižení i dalších orgánových dysfunkcí AKI si nevyžádalo náhradu funkce ledvin Rezoluce infektu Deeskalace antimikrobiální terapie
19.10.2009 dimise
Terapie invazivních mykotických infekcí echinokandiny, triazoly i polyeny u invazivních kandidóz 2. vorikonazol, L-amphotericin B – první volba u invazivní aspergilózy 3. echinokandiny a triazoly jsou výhodné pro empirickou antimykotickou léčbu 4. Kombinovaná léčba pro non-neutropinické nemocné ????? 1.
ICAAC 2009
Souhrn na cestu domů Epidemiologický screening Znát rizikové faktory Unifokální vs multifokální kolonizace Preemptivní léčba vs profylaxe Deeskalace
Děkuji za pozornost !
