Imunoprofylaxe RSV infekce M.Čihař, K.Liška¹, K.Klenková Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce ¹Neonatologické oddělení , VFN, Praha
RSV - RNA (objeven 1956) - Skupina paramyxoviridae - 2 skupiny (povrchové antigeny G a F) - F glykoprotein společný (průnik, fúze - syncytium) - Protilátky proti F- ochrana proti oběma skupinám
RSV - epidemiologie • Sezónní charakter • Do 2 let onemocní téměř všechny děti (68,8% v 1. roce, 82,6% do 2 let) • Maximum výskytu 2. - 5. měsíc • Imunita krátkodobá (2 - 3 měsíce) • RSV příčina 75% bronchiolitid a 40% pneumonií do věku 3 let • Závažnější u chlapců (1,5 : 1)
• 40% primárních infekcí LRTI • Závažnost klesá s věkem • USA - 100 000 hospitalizací, 4000 úmrtí ročně • WHO 12 milionů úmrtí dětí na LRTI, (1/3 Haemophilus influenzae)
1/3 RSV
Rizikové faktory pro závažný průběh • Nezralost - anatomie dýchacích cest - horší imunitní odpověď • Chronická plicní onemocnění (BPD-CLD, cystická fibróza) Riziko závažného průběhu LRTI u dětí s BPD a nezralých 10x vyšší - 10% • CHD (L-P zkrat) • Poruchy imunity (imunodeficity, HIV, onkologičtí pacienti)
Klinický obraz • Pharyngitis , laryngitis, bronchitis, bronchiolitis, bronchopneumonie (apnoické pauzy) • 40% primárně infikovaných LRTI • Respirační selhání: - obstrukce (bronchiolitis) - restriktivní parenchymatózní změny (pneumonie)
Pozdní morbidita RSV bronchiolitida příčina zvýšené bronchiální reaktivity • v 5 letech 6x častěji bronchodilatační terapie (33 v. 5,5%) 3x častěji epizody spastického dýchání (43 v. 15%) • V 6 letech 40 - 50% astma
Terapie • • • • • • •
Neexistuje kauzální terapie Symptomatická Ventilační podpora NO, ECMO Ribavirin ? Kortikoidy ? Bronchodilatancia ? Imunoglobuliny ? PREVENCE
Očkovací látka • Vývoj složitý • Aplikace novorozenci, nízká odpověď na glykoproteiny • Očkovací kalendář • USA - varování 1964 • Nejdříve za 10 let
Prevence Hyperimunní globulin RespiGam - 15 ml/kg v infuzi - 6 hodin, 1x měsičně - interference s očkováním
SYNAGIS (Palivizumab) • Specifická monoklonální protilátka • Imunoglobulin třídy G • Neutralizace RSV vazbou na antigen F • 1998 USA, 1999 EU, 2000 ČR
Neutralizace viru
Struktura Synagisu
Synagis • Dávka: 15 mg/kg i.m. (hladina nad 40ug/ml) -30 dnů plná ochrana, dalších 30 dnů částečná ochrana - 5 dávek
Indikační kriteria American Academy of Pediatrics Guidlines for the use of Synagis
Doporučení AAP 1. Děti s BPD do věku 24 měsíců, pokud ještě vyžadují léčbu 2. Děti narozené před 32. týdnem do věku 6 měsíců 3. Děti narozené před 28. týdnem do 12. měsíce věku
Indikační kriteria ČNeoS (2003) 1. Novorozenci narození ve 28. gestačním týdnu a dříve, u kterých byla diagnostikována BPD / CLD 2. Novorozenci narození i ve vyšším gestačním věku, u kterých byla rentgenologicky potvrzena emfyzematózně-bulózní forma BPD. 3. Pro všechny tyto pacienty platí věkový limit 1 rok nebo 12 měsíců od propuštění z perinatologického centra
Podmínky VZP 1. Vytvoření centrálního registru pacientů Koordinační pracoviště FN Na Bulovce 2. Follow-up
Praxe 1. Indikování pacienta v Perinatologickém centru 2. Schválení ČNeoS (registr, garance) 3. Aplikace Synagisu (první dávka v centru) 4. Další sledování pacientů
Výsledky Od roku 2000 celkem 474 dětí 2000 - 30, 2001 - 53, 2002 - 63, 2003 – 81, 2004 – 113, 2005 – 134, 2006 - 142 Porodní hmotnost 830g Gestační týden 26,2 Chlapci 58% Žádné dítě neonemocnělo RSV infekcí Nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky
• Novorozenci hospitalizovaní na jednotkách intenzivní či intermediární péče ohrožení nozokomiální RSV infekcí
Pokud se na oddělení, které pečuje o nezralé novorozence, prokáže RSV infekce, potom bude pacientům, kteří byli ošetřováni na stejném boxe jako nemocný, aplikována jedna dávka Synagisu
Závěry 1. Český model imunoprofylaxe s výraznou regulací počtu indikovaných pacientů se ukazuje v našich podmínkách optimální jak z hlediska odborného, tak z hlediska limitovaných finančních zdrojů.
Závěry
2. Bohužel se dosud nepodařilo zařadit do indikačních kriterií důležitou problematiku nosokomiálních infekcí na novorozeneckých JIP. (Nutno využít rezervy – není hrazeno)
Závěry
3. Perspektivně lze uvažovat o zařazení dětí s některými závažnými vrozenými srdečními vadami Pro tyto děti má Synagis licenci od roku 2003.
Závěry 4. Dosud nebyla vyvinuta očkovací látka ani kauzální lék proti RSV a nelze je v dohledné době očekávat. Jedinou cestou imunoprofylaxe 5. V budoucnu bude pravděpodobně registrován preparát na bazi palivizumabu se zvýšenou účinností. Jedná se o přípravek Numax který má mít až 100 x vyšší účinnost která byla docílena výměnou některých aminokyselin ve vazebné části imunoglobulinu (CDR segmentu).
