Současný pohled na očkování proti varicelle MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. FN Na Bulovce Infekční klinika
Plané neštovice - varicella ► rozšířené celosvětově
(60 mil. případů za rok) ► v ČR nejčastěji hlášené
infekční onemocnění ► i u zdravých jedinců může
vést k nepředvídatelným komplikacím ► léčba symptomatická
ev. virostatika ► možnost očkování
Původce onemocnění a způsob přenosu ► virus ze skupiny
herpetických virů varicella zoster virus ► vnímavý jedinec po
nákaze onemocní planými neštovicemi ► virus přetrvává v
gangliích nervové tkáně a snadno se aktivuje v podobě pásového oparu
1 virus způsobuje 2 nemoci
Virus planých neštovic - varicella zoster virus ► Varicella
- plané neštovice ► Vysoce infekční
onemocnění (95%) ► Přenáší se vzduchem ► Inkubace 14-21 dnů ► Několikadenní výsev
provázený horečkou
► Herpes zoster
- pásový opar ► Zdrojem je sám nemocný ► Infekčnost malá -
kazuistika těhotná žena a její manžel ► Dlouhodobé potíže -
neuralgie a poruchy citlivosti
Varicella přenos - 3 cesty Varicella přenos1
Inhalace viru 2,3
Přímý přenos člověkčlověk z kožních lézí Transplacentární přenos
1. Gershon A, Takahashi M, Seward J. Pennsylvania: W.B. Saunders, 2004: 783−823. 2. Chen J et al. Cell 2004; 119: 915−26. 3. Whitley RJ. In: Braunwald E, ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, 2005.
Výskyt v ČR - nejčastější infekční onemocnění (abs. počty) 60000
50000
40000
30000
20000
10000
0 1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
VIII.07
Reference: SZÚ, EPIDAT, 08/2007
Věková distribuce výskytu varicelly v ambulanci pediatra v ČR 700 600
5,76
500 400 300 200 100 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Varicella není banální onemocnění
Komplikace u dětí a dospělých
Varice lla Varicella
Zoster
Neonatální varicela
Imuno kompromitovaní Imunokompromitovaní jedinci
Komplikace varicelly ► Kožní - sekundární infekce z okolí ► Nervové - zánět mozku (mozečku)
- epilepsie - zánět míchy - toxoinfekční encefalopatie - Reyův syndrom ► Plicní - zánět plic ► Jaterní ► Orgánová forma ► Krvácivá forma ► Poruchy krevních destiček
Nejčastější komplikace u hospitalizovaných dětí ► Nejčastěji diagnostikované komplikace u jinak zdravých dětí
(0−16 let) hospitalizovaných s varicellou v %:1 2
1 5 111
Kožní infekce
22
Infekce měkkých tkání
4
Invazivní infekce CNS dysfunkce
6
Dehydratace
3
5
Bolest Koagulopatie Keratokonjunktivitida Pneumonitida
12
12
Stres pro rodinu Kongenitální infekce Hepatitida Nefropatie
25 1. Bonhoeffer J et al. Eur J Pediatr 2005; 164: 366−70.
Další komplikace
Komplikace pásového oparu ► Kožní ► Nervové
- zánět mozku a mozkových blan - závratě ► Poškození rohovky ► Poškození sluchu ► Postherpetická neuralgie (trvá i řadu let)
Ohrožené skupiny ► Osoby s těžkým onemocněním
- nádory, leukémie, porucha imunity (HIV) ► Těhotné ženy – nebezpečí pro ženu:
potrat, předčasný porod ► Nebezpečí pro dítě – kongenitální
malformace (2%), nákaza v době porodu
Komplikace v těhotenství a kolem porodu ► Kongenitální varicella z
u 2% novorozenců, pokud matka onemocní mezi 13.-20. týdnem těhotenství
z
těžké poškození plodu
z
zvýšené riziko výskytu pásového oparu v dětství
► Neonatální varicella z
matka infikována 14 dní před porodem
z
infekce 5 dní do a 2 dny po porodu - až 30% mortalita
1. Enders G et al. Lancet 1994; 343: 1548−51. 2. NACI. Can Commun Dis Rep 2004; 30: 1−26. 3. Gershon AA. Adv Pediatr Infect Dis 1995; 10: 93−124. 4. Nathwani D et al. J Infect 1998; 36 Suppl 1: 59−71.
Neonatální varicella
Studie v ČR 1997-2001 ► Komplikace VARICELLA 1997-2001 CELKOVÉ KOMPLIKACE U HOSPITALIZOVANÝCH N=569 jiné 173 30,4%
atypická pneumonie 21 3,7% cerebellitida/ encefalitida 104 18,3%
hepatopatie 156 27,4%
bakteriální komplikace 115 20,2%
Reference: Marešová V., Malý M., Kyncl J.Varicella and its complications: a 5-year long retrospective analysis of hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2004, 10(Supl.3):669.
Studie v ČR 1997-2001 ► Intenzivní péče VARICELLA 1997-2001 INTENZIVNÍ A RESUSCITAČNÍ PÉČE ARO 3 0.2%
JIP lůžko 138 10.5%
standardní lůžko 1176 89.3%
Reference: Marešová V., Malý M., Kyncl J.Varicella and its complications: a 5-year long retrospective analysis of hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2004, 10(Supl.3):669.
Studie v ČR 1997-2001 ► Rizikové faktory a komplikovaný průběh varicelly
Reference: Marešová V., Malý M., Kyncl J.Varicella and its complications: a 5-year long retrospective analysis of hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2004, 10(Supl.3):669.
Závěry studie
►Nebyl prokázán statisticky
významný rozdíl v počtu komplikací mezi zdravými a primárně oslabenými jedinci !!!
Kazuistika ► dívka 8,5 roku, zdravá ► 21. 2. - 3. 3. 04 byla na zájezdu v Egyptě,
před odjezdem byla nachlazená
► ve škole se vyskytly plané neštovice ► 27. 2. začala vyrážka, horečka, během
2 dnů začala kašlat, stav se postupně zhoršoval,
► 2. 3. schvácená, přestala komunikovat,
ihned z letiště převezena na naši kliniku
Kazuistika pokračování ► Přivezena v těžkém stavu, nízký krevní tlak,
výrazná klidová dušnost, masivní výsev neštovic, dostala léčbu protivirovou i protibakteriální, podán kyslík, monitorace, 4. 3. mírně zlepšena, ale 5. 3. opět výrazné zhoršení dušnosti, které si vyžádalo umělou plicní ventilaci v trvání 5 dnů ► Další komplikace střevní bakterie v oběhu
- předpokládáno postižení střeva při neštovicích ► Zvracení - krmena sondou
Kazuistika pokračování ► Dg: Plané neštovice
Plicní zánět jako komplikace neštovic Plicní nedostatečnost Sepse - zdroj pravděpodobně střevo ► Hospitalizace trvala 23 dnů ► Další 4 týdny domácí rekonvalescence
Atypická pneumonie
Atypická pneumonie
Varicella u pacienta s m.Hodgkin
Varicella v plošné vakcinaci Kanada: UMV od roku 20057
Německo: UMV od roku 20045 Japonsko Indie další asijské státy
Španělsko
USA: UMV od roku 19951
Sicílie: UMV od roku 20034
Korea: UMV od roku 2004
Taiwan: UMV since 20046 Katar: UMV since 20013
Brazílie Uruguay: UMV since 19992 1. ACIP. MMWR 1999; 48: 1−5. 2. Quian DJ et al. Arch Perdatr Urug 2003; 74: 259−67. 3. WHO. Available from: http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ ScheduleResult.cfm . 4. Cirimina S. ESPID, Finland, 26−28 May 2004.
Austrálie: UMV since 20058 5. Robert Koch-Institut. Epidemiol Bulletin 2004; 30: 235−50. 6. CDC, department of health Taiwan, Available from: http://203.65.72.83/En/di/ShowPublication.ASP?RecNo=480#Varicella 7. NACI. Can Commun Dis Rep 2004; 30: 1−26. 8. Macartney K et al. Varicella vaccination in Australia. J Paediatr Child Health 2005; 41: 544−52.
Mýty o onemocnění a očkování proti varicelle ► Varicella je benigní onemocnění ► Distribuce varicelly se bude přesouvat do
vyšších věkových skupin
► Výskyt h. zosteru bude vyšší ► Vakcinace nepřináší dostatečný finanční efekt ► Vakcína není dostatečně účinná ► Imunitní odpověď na očkování proti varicelle
nepřetrvává dostatečně dlouhou dobu
► Vakcína není bezpečná
Pro koho je očkování vhodné? ► Vnímavé jedince od 12. měsíce života ► Adolescenty (přednostně dívky) ► Ženy ve fertilním věku s negativní anamnézou
(KI těhotenství 3 měsíce po očkování)
► Rizikové diagnózy ► Osoby v častém kontaktu s dětmi
(např. profesním,..)
► Post-expoziční profylaxe do 72 h
(nejde o schválenou indikaci)
Možnosti prevence - očkování ► Děti od 12. měsíce věku
- Novinka roku 2008 - kombinovaná tetravalentní vakcína proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím a planým neštovicím – Priorix-Tetra - 1. dávka - v 15. měsíci věku - 2. dávka - v 21.-25. měsíci věku ► Děti od 13ti let ► Adolescenti a vnímaví dospělí
– 2 dávky Varilrixu v odstupu 6 týdnů
Kontraindikace očkování ► Přecitlivělost na neomycin ► Primární nebo sekundární imunodeficit ► Nízký počet bílých krvinek ► Těhotenství (neotěhotnět 3 měsíce po
očkování) ► Probíhající onemocnění (i rýma, kašel….)
Přínosy očkování proti varicelle ► Varicella není banální onemocnění ► Varicella může vést ke komplikacím ► Varicella sebou přináší socioekonomickou
zátěž pro rodinu i stát
► Očkování je účinná forma prevence ► Proč mají děti onemocnět varicellou, pokud
existuje účinná a bezpečná vakcína?
DĚKUJI ZA POZORNOST !
