BCG VAKCINACE
MUDr. Jiří Wallenfels Národní jednotka dohledu nad tuberkulózou, FN Na Bulovce
BCG vakcinace – struktura přednášky • • • • • • •
Epidemiologie TBC v ČR a v Evropě Fakta o BCG vakcíně BCG vakcinace v Evropě BCG vakcinace v ČR Zvýšený výskyt komplikací po BCG v ČR Budoucnost BCG vakcinace v ČR Zhodnocení období neočkování (1986 – 1993)
TBC V ČR 2000 - 2005
ROK
TBC DÝCH. ÚSTROJÍ
OSTATNÍ
CELKEM
2000
1244
198
1442
2001
1185
165
1350
2002
1037
163
1200
2003
1011
151
1162
2004
909
148
1057
2005
896
111
1007
/100 000 OBYVATEL
14,0 13,1 11,8 11,4 10,4 9,8
NOTIFIKACE TBC V ČR 1958 - 2005 20000
15000
10000
5000
0 1958 1962 1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
TBC podle věkových skupin na 100 000 obyvatel, ČR 2005 MUŽI
40
20
0 0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+
TBC podle věkových skupin na 100 000 obyvatel, ČR 2005 ŽENY 40
20
0 0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+
TBC - CIZINCI – ČR, 1997 - 2005
Rok
Počet
% z celk. hláš. onem.
1997
108
5,89
1998
110
6,09
1999
135
8,28
2000
143
9,92
2001
193
14,30
2002
164
13,67
2003
126
10,84
2004
149
14,10
2005
130
12,91
Vývoj počtu zemřelých a úmrtnosti na TBC z Registru TBC, ČR 2000 - 2005 ROK
ZEMŘELÍ
/100 000 OBYVATEL
1983
144
1,4
2000
88
0,9
2001
71
0,7
2002
74
0,7
2003
56
0,5
2004
52
0,5
2005
56
0,5
BCG vakcinace •
BCG (Bacille Calmette Guerin) – živý, oslabený kmen odvozený od M. bovis, po 13 letech a 231 pasážích poprvé podána (perorálně) člověku v r. 1921
•
V současnosti existuje ve světě několik kmenů, např.: silnější kmeny - Pasteur 1173 P2, Copenhagen 1331 (používaný v Evropě) slabší kmeny - Glaxo 1077, Tokyo 172
•
Do EPI programu zahrnuta v r. 1974, aplikována (obvykle i.d.) krátce po narození v současnosti ve více než 100 zemích světa
•
BCG je jediná dostupná vakcína proti TBC, na vývoji nových vakcín se pracuje
•
Z běžně používaných vakcín patří mezi vakcíny nejvíce reaktogenní
•
BCG je jedna z nejvíce kontroverzních vakcín, pokud se jedná o její účinnost
•
Je to vakcína levná, stačí 1 dávka (návštěva)
•
Poskytuje určitou míru ochrany i proti lepře, vředu Buruli a ostatním mykobakteriózám
•
BCG jako nespecifický imunostimulans
BCG vakcinace - účinnost •
Tuberkulinová alergie indukovaná BCG vakcinací nekoreluje s ochranným účinkem vakcíny! (U tuberkulin negativních po BCG vakcinaci zjištěna stejná míra protekce jako u tuberkulin pozitivních po BCG vakcinaci!!!)
•
Účinnost vakcíny u TB plic dospělých: 0 – 80 % Důvody rozdílných výsledků účinnosti: 1) zeměpisná šířka (čím dále od rovníku, tím účinnější) - různá míra expozice environmentálním mykobakteriím 2) metodologické rozdíly mezi studiemi 3) různé BCG vakcíny 4) rozdíly ve virulenci geneticky odlišných kmenů M. tuberculosis 5) rozdílná vnímavost populací vůči TBC 6) další faktory
•
Délka ochrany – zpravidla udáváno ne déle než 15 roků
•
Význam BCG vakcinace je v prevenci těžkých forem dětské TBC (TBC meningitida a miliární TBC), ochrana se zde pohybuje kolem 80 %
BCG Vaccine SSI •
•
• •
Složení: 0,05 ml rekonstituované vakcíny obsahuje Mycobacterium bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin), Dánský kmen (Copenhagen) 1331, živý oslabený, 1 - 4 x 105 cfu Dávkování: děti do 12 měs. 0,05 ml ostatní 0,1 ml Způsob podání: i. d., nad distální úpon deltového svalu levé paže Kontraindikace: - pozitivní tuberkulinový test - TBC v anamnéze - imunosupresivní léčba (cytostatika, kortikoidy…) - osoby s nedostatečnou buněčnou imunitou - hemoblastózy - těžká alergická reakce na některou složku vakcíny - dočasná KI je porodní hmotnost novorozenců pod 2 500 g - těhotenství - akutní horečnaté onemocnění
BCG Vaccine SSI – nežádoucí účinky •
Ulcerace nebo absces v místě očkování velikosti 10 mm a více (novorozenci) 20 mm a více (školní děti)
•
Kolikvace nebo zvětšení LU nad 10 mm – axilárních, supraklavikulárních nebo na levé straně krku
•
Vznik keloidní jizvy
•
Osteomyelitis
•
Diseminovaná BCG infekce
•
BCG meningitis
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
• EuroTB
• 30 zemí
• BCG – národní doporučení, vč. roku poslední aktualizace a event. plánované aktualizace • ostatní (proočkovanost, MOTT, BCGitis, atd.)
• • • • • •
25 zemí EU Andora Bulharsko Norsko Rumunsko Švýcarsko
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
BCG – národní doporučení • 12 zemí – všechny děti při narození nebo mladší 12 měsíců (všech 12 očkuje novorozence!!!) • 5 zemí – všechny děti v pozdějším věku • 10 zemí – děti z různě definovaných rizikových skupin • 7 zemí – neočkuje
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
BCG – národní doporučení Rizikové skupiny • 5 zemí – původ (země s vysokou incidencí TBC) • 5 zemí – kontakt (rodinná historie TBC) • 3 země – cesta (do země s vysokou incidencí TBC) • 1 země – HIV pozitivní matka • 1 země – „risk environment“
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
BCG – národní doporučení Revakcinace • jen ve 4 zemích – ČR, Slovensko, Polsko, Bulharsko • ČR – PPD-, 11 let • Slovensko – PPD-, 11 – 13 let • Polsko – 7 let a PPD-, 12 let • Bulharsko – 7 – 11 měs., 7, 11 a 17 let
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
BCG – národní doporučení Změny, aktualizace • 19 zemí – aktualizace v r. 2000 či později • 12 zemí – zvažuje aktualizaci • Žádná ze zemí, které proti TBC neočkují, neuvažuje o změně svých doporučení!!!
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
BCG – národní doporučení Změny, aktualizace • 4 země - přechod z plošné vakcinace na vakcinaci dětí z rizikových skupin • 1 země – ukončení vakcinace školních dětí, posílení vakcinace novorozenců v riziku • 1 země – definování politiky pro cestovatele • 1 země – definování politiky pro děti HIV+ matek
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
BCG – národní doporučení Změny, aktualizace • 1 země - ukončení vakcinace dětí v riziku • 1 země – ukončení vakcinace novorozenců ve vybraných oblastech • 1 země – ukončení revakcinace • 1 země – snížení počtu revakcinací • 1 země - nespecifikováno
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
Proočkovanost • vysoká v zemích, kde se plošně očkují všichni novorozenci (83,0 % - 99,8 %), • v ČR v r. 2003 - 98,8 % • nižší v zemích, kde očkují děti z rizikových skupin • často není znám BCG status dítěte s TBC
BCG VAKCINACE V EVROPĚ, 2005
Některé závěry • vysoká variabilita a dynamika vývoje BCG politiky v Evropě • jednoznačné doporučení nerevakcinovat!!! „Given the lack of evidence to its efficacy, revaccination should be discouraged, regardless of TB incidence.“ • důležité monitorovat proočkovanost u dětí z rizikových skupin, BCG status u dětských případů TBC a MOTT, AEFI (BCGitis), výskyt MOTT
Historie BCG vakcinace v ČR - legislativa •
•
• • •
•
1948 - první zmínka o očkování v legislativě „…Ministerstvo zdravotnictví…může naříditi povinné ochranné očkování proti tuberkulose“ 1953 - zahájení plošného očkování proti TBC „Základní očkování …nejdříve čtvrtého dne po narození… nejpozději do šesti týdnů po narození…“ „Přeočkování … šestý, desátý, patnáctý, devatenáctý, dvacátýpátý a třicátý rok života…podle výsledků provedených zkoušek.“ „Dodatečné očkování …osoby narozené po 31. prosinci 1922…“ 1959 - zahájení očkování pracovníků vybraných profesí v riziku TBC - v legislativě v různé podobě až do r. 2000 Postupná redukce počtu přeočkování až na dnešní 1 přeočkování 1986 – 1993 – experiment zrušení očkování proti TBC u nerizikových dětí ve vybraných krajích (STČ, VČ, JČ a (JM)) - neočkované děti postupně doočkovány po r. 1993 2001 - Vyhl. MZ ČR č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, v platném znění
Současnost BCG vakcinace v ČR - legislativa •
Vyhl. MZ ČR č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, v platném znění Základní očkování - 4. den až 6. týden - po 3 – 4 měsících přešetření místa vpichu a regionálních uzlin, pokud žádná lokální reakce, provede se přeočkování zpravidla po skončení základního očkování proti ostatním infekčním nemocem u Mx II negat. - pokud nelze základní očkování provést v daném termínu, odloží se až po provedení všech ostatních základních očkování prováděných v rámci pravidelného očkování dětí, jen Mx II negat. - výjimka: kojenci patřící do dispenzární skupiny kontaktů s aktivní tuberkulózou - očkují se přednostně Přeočkování – 11-letí Mx II negat. SPC BCG Vaccine SSI U novorozenců HBsAg pozitivních matek, kteří nejsou ve zvýšeném riziku tuberkulózní infekce, se aplikuje nejprve vakcína proti hepatitidě B v předepsaných intervalech a BCG vakcinace se provede mezi 7. a 12. měsícem života na základě předchozí negativní tuberkulinové reakce.
BCG ČR - Vakcíny • • • •
1948 1950 1980 1994
• 2000
dánská vakcína česká vakcína ruská vakcína německá vakcína (Dánský kmen Copenhagen 1331) dánská vakcína
BCG – komplikace, situace v ČR •
SÚKL není oprávněn poskytnout data
•
Zvýšený výskyt postvakcinačních komplikací – od konce r. 2001
•
Nárůst hlášených komplikací mezi lety 2001 – 2004 – 3,4 x
•
Nárůst počtu uzlinových reakcí
•
Věkové rozložení komplikací má 2 vrcholy: – Do 7 týdnů (reakce bezprostředně související s primovakcinací) – Ve věku 3 měsíců (časová souvislost s podáním další vakcíny) • Druhotné komplikace vznikají po všech užívaných vakcínách, vč. hexavakcíny
Zdroj: Neonatologické listy, 11/2005, číslo 2
BCG – komplikace, možné příčiny •
Vliv jiného očkování
•
Povědomí o nežádoucích reakcích mohlo zvýšit počet hlášení
•
Věk očkovaných
•
Druh a dávka vakcíny
•
Technika aplikace
•
Neznámé faktory
BCG – komplikace, možná řešení 1)
Zrušení plošné BCG vakcinace (a revakcinace), přechod k selektivní vakcinaci rizikových osob
2)
Úplné zrušení BCG vakcinace
3)
Posun primovakcinace mezi 7. a 12. měsíc věku dítěte
4)
Změna vakcíny (hexavakcína) – neřeší primární komplikace
BCG – komplikace, možná řešení 1)
Zrušení plošné BCG vakcinace (a revakcinace), přechod k selektivní vakcinaci rizikových osob
Výhody: 1) 2) 3)
Výrazná redukce nákladů spojených s očkováním Výrazná redukce výskytu nežádoucích reakcí po BCG vakcinaci Do budoucna snazší interpretace tuberkulínových testů
Nevýhody: 1) 2) 3)
Nutnost vymezit rizikové skupiny a udržet jejich vysokou proočkovanost Pravděpodobný výskyt aviárních mykobakterióz u dětí Pravděpodobný nárůst incidence TBC u dětí, ta však zřejmě zůstane i tak velmi nízká, závažné formy TBC (TBC meningitida, miliární TBC) raritní
Mezinárodní kritéria pro zrušení neselektivní BCG vakcinace •
Mezinárodní unie proti tuberkulóze a plicním nemocem (IUATLD), 1993
ČR
•
země má dobře fungující notifikační systém A BUĎ
ANO
•
průměrná roční notifikace mikroskopicky pozitivní plicní TBC je 5/100 000 nebo méně během posledních 3 let, NEBO
ANO
•
průměrná roční notifikace TBC meningitidy u dětí mladších 5 let je nižší než 1/10 000 000 během posledních 5 let, NEBO
ANO
•
průměrné roční riziko infekce TBC je 0,1 % nebo méně
ASI ANO
Hlášená incidence TBC na 100 000 obyvatel podle původu a věkových skupin, 2004*
Belgie Dánsko Finsko Francie Island Německo Nizozemí Norsko Rakousko Slovinsko Švédsko Švýcarsko Velká Británie ČR
Domácí
Cizinci
0-4
5-14
15-24
0-4
5-14
15-24
3,5 0,9 0,7 2,5 0,0 2,8 1,2 0,7 2,5 2,3 0,9 0,6 3,6 0,4
1,0 1,1 0,0 1,5 0,0 0,7 2,0 0,5 1,4 1,6 0,3 0,0 2,1 0,4
2,7 2,0 0,5 3,2 0,0 1,9 3,2 0,2 3,0 4,7 0,6 1,1 3,7 1,9
60,1 153,4 57,5 38,3 0,0 17,6 13,4 67,2 15,7 0,0 17,5 4,8 46,0 0,0
27,4 62,9 0,0 23,6 0,0 6,7 27,8 42,9 18,5 0,0 18,0 2,7 29,8 0,0
141,3 80,5 23,2 104,1 54,2 35,1 169,1 121,0 95,4 28,3 54,0 33,2 139,3 56,2
*Incidence se může rok od roku výrazně lišit v určitých věkových skupinách v zemích s nízkou náloží TBC. Velikost populace (jmenovatel) hlásí samy země a může se vztahovat k roku před rokem 2004 Zdroj (kromě dat za ČR): EuroTB
=
Země
Plošné očkování novorozenců, Slovinsko do r. 2004
ČR data za r. 2005
Hlášená incidence TBC meningitidy a miliární TBC na 1 000 000 obyvatel podle původu a věkových skupin, 7 zemí*, 2004
Věk. skupina 0-4 5-14 15-24 ČR 0-24
Domácí 0,8 0,1 0,3 0,0
Cizinci 8,3 4,0 10,2 0,0
ČR – data za r. 2005 *Belgie, Island, Německo, Norsko, Rakousko, Slovinsko, Švýcarsko Incidence se může rok od roku výrazně lišit vzhledem k velmi nízkému počtu případů. Velikost populace (jmenovatel) hlásí samy země a může se vztahovat k roku před rokem 2004 Zdroj (kromě dat za ČR): EuroTB
Celkem 34 případů
BCG – IV/1986 – 1993
(1)
Neočkováno téměř 200 000 dětí Roční incidence onemocnění tuberkulózou a jinou mykobakteriózou (na 100 000 dětí) u neočkovaných a očkovaných dětí
Děti BCG vakcinované ne
ano
Tuberkulóza incidence u dětí celkem
5,95
1,02
v kontaktu s tbc
2,4
0,8
Mykobakterióza
4,1
-
Celkem onemocnělo TBC z BCG nevakcinovaných 48 dětí: 41 dětí – plicní forma, většinou minimálního rozsahu 6 dětí – TBC podkožních krčních uzlin 1 dítě – zemřelo na bazilární meningitidu Celkem onemocnělo mykobakteriózou z BCG nevakcinovaných dětí 33 dětí.
BCG – IV/1986 – 1993 • Protektivní účinek BCG vakcinace • Protektivní účinek BCG vakcinace při kontaktu s TBC zdrojem • Průměrné roční riziko infekce • Nejvyšší nemocnost ve věkové skupině 24 – 35 měsíců
(2)
80 % 65 % 0,04 % 9,4/100 000 dětí a rok
Závěr: Z medicínského hlediska není hromadná BCG vakcinace všech dětí za uvedené situace, zejména hned po narození, opodstatněná. Cílená vakcinace dětí ohrožených tuberkulózou je však nutná. Současná situace tuberkulózy (1994) je v ČR na rozhraní možnosti přejít na selektivní systém BCG vakcinace. Zdroj: Daňková D., Trnka L., Švandová E.: Projekt přerušení BCG vakcinace nonorozenců na vybraném území České republiky. Souhrnná zpráva za roky 1986 – 1993. Stud. Pneumol. Phtiseol., 55, 1995, č. 4, s. 281 - 292
Srovnání situace v období IV/1986 – 1993 a v současnosti: • Notifikace TBC/rok 2553 – 1864 př. vs. • Vakcína ruská • Podíl cizinců na notifikaci TBC nízký • Politický systém, zdravotnictví
1007 př. dánská 10 – 15 %
BCG – komplikace, možná řešení 3)
Posun primovakcinace mezi 7. a 12. měsíc věku dítěte
Výhody: 1) 2) 3) 4)
Vymizí druhotné BCG komplikace Vymizí riziko očkování dětí s vrozeným defektem imunity Vymizí výskyt kostních komplikací Vymizí problémy s technikou aplikace na porodnicích
Nevýhody: 1) 2) 3) 4) 5)
V plošné podobě se nikde v zahraničí neprovádí Potenciální riziko rozvolnění a snížení proočkovanosti Z hlediska protektivity je lépe vakcínu aplikovat bezprostředně po narození Nutnost provádět před očkováním tuberkulinový test Stejně bude nutné očkovat rizikové děti v nejnižším věku
DĚKUJI ZA POZORNOST
